epoc 1

EPOC

HOSPITAL JOSE MARIA VELASCO IBARRA

EDGAR GEOVANNY CARDENAS FIGUEROA MEDICINA INTERNA - CARDIOLOGIA

TENA 2014

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG

DISEASE (GOLD): TEACHING SLIDE SET 2014

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo yPrevención de EPOC, 2014:

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Updated 2014

§ Definición y panorama general

§ Diagnóstico y Evaluación

§ Opciones terapéuticas

§ Tratamiento de la EPOC estable

§ Tratamiento de las exacerbaciones

§ Manejo de comorbilidades

§ Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo yPrevención de EPOC, 2014: TEMAS


Updated 2014§ Definición y panorama general§ Diagnóstico y Evaluación






Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

Definición EPOCEnfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación

persistente del flujo aéreo, usualmente progresiva, asociada a respuesta inflamatoria cronica exagerada de las vías aéreas y pulmones a gases o

partículas nocivas.

§

Las exacerbaciones y comorbilidades agraban severidad.§



Mecanismo subyacente: Limitación del flujo aéreo.

Enfermedad de vías aéreas pequeñas Destrucción del Parénquima

Inflamación de las vías respiratorias•

Pérdida de uniones interalveolares•

Fibrosis de las vías respiratorias, taponesluminales

•

Pérdida de la retracción elástica•

Aumento de la resistencia de las víasrespiratorias

•


LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO


Impacto del EPOC§ Causa de morbimortalidad a nivel mundial

§ Se estima un próximo aumento en la prevalencia de laaenfermedad debido a la exposición de

lala población

factores de riesgo y al envejecimiento de misma

§ Fuerte impacto económico



Factores de Riesgo para EPOC

Partículas

Envejecimiento de la Población


Liberación de

proteinasas

Alteraciones en tejido conjuntivo

Adherencia Neu. a cél endotelial

Colonización de via aérea (V y B)

Expansión acinar

destrucción

coalescencia

MACRÓFAGOS LINFOCITOS

• Se activan por el humo del tabaco y otros irritantes inhalados.

• los macrófagos en pacientes EPOC fumadores están más activados que en los no fumadores: liberan más proteínas inflamatorias y tiene mayor capacidad elastolítica[

• CD-8 aumentan tanto en número como en porcentaje convirtiéndose en el subgrupo de células T dominante.

• Incremento cd-8 está asociado a disminución de la función pulmonar.

• Liberan de gramzimas, performinas y de TNF-α,

Apoptosis de neumocitos tipo 1

ventilación total/min.

Impedancia al flujo de aire

Obstrucción respiratoria

trabajo respiratorio

Desequilibrio ventilación/perfusión



Updated 2014


§ Diagnóstico y Evaluación§ Opciones terapéuticas





Historia de expos c ón a Factores de Riesgo

Espirometría


Diagnóstico y Evaluación

DIAGNÓSTICO

Los síntomas de EPOC incluyen

i i


DisneaTos expectoracion


Diagnóstico y EvaluaciónRECOMENDACIONES PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA



Diagnóstico y Evaluación

Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinargravedad de la enfermedad, incluyendo la severidad de

lala

§

obstrucción al flujo aéreo, el impacto en el estado de saluddel paciente, y el riesgo de futuros eventos.

Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes conde

§

EPOC, y debe ser considerado activamente y tratarmanera apropiada si está presente.



Valorar limitación de flujo aéreo: ESPIROMETRÍA

de una dosis§ La espirometríaadecuada de unvariabilidad.

se debe realizar después de la administraciónbroncodilatador inhalado de acción corta para minimizar la

Una FEV1/FVC post-broncodilatador <0.70 confirma la presencia de§

§

con la edad paradeben ser comparados con los valores

limitación del flujo aéreo.

Siempre que sea posible, los valoresnormales relacionadosEPOC en los ancianos.

evitar el sobrediagnóstico de la


Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención

Espirometría normalde EPO

C

Esp rometr a caracter stica de paciente conEPOC eve a moderado

Estrategia

il

Global para

í

Diagnóstico,

í

Manejo

y

lPrevención

deEPOC



Evaluación del EPOC: Objetivos.Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente yel riesgo de eventos futuros (por ejemplo, exacerbaciones) para guiar la terapia. Tenga encuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:

§Valorar síntomas

§Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)

§Riesgo de exacerbaciones

§Comorbilidades


PUNTUAC ON

TOTAL

I


Eval

uaci

ón

de E

POC


Breathlessness Measurement using the Modified BritishMedical

Research

Council

(mMRC)

Questionnaire


Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo

y Prevención

deEPOC

Evaluación de EPOC

§§

§§

Valorar síntomas

Grado de limitación(espirometría)

al flujo aéreo

Riesgo de exacerbaciones

Comorbilidades


Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de

EPOCClasificación de Severidad del Flujo

aéreo* A partir de FEV1 post broncodilatador


En pacientes con FEV1/FVC post BD < 0.70:

GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del valor de ref

GOLD 2: Moderada 50% < FEV1 < 80% del valor de ref

GOLD 3: Grave 30% < FEV1 < 50% del valor de ref

GOLD 4: Muy grave FEV1 < 30% del valor de ref


Evaluación

deEPOC

§§§

Valorar síntomas

Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)



Utilizar historial de exacerbaciones y la espirometría.

Dos o más exacerbaciones en el último añoo un FEV1 <50% del valor de referencia son

indicadores de alto riesgo.

Una o más hospitalizaciones por exacerbación de EPOC seconsidera de alto riesgo

Estrategia Global para Diagnóstico,

Manejo y Prevención

deEPOC

Evaluación

deEPOC

§§

§

Valorar síntomas

Grado de limitación al flujo(espirometría)


aéreo

§Comorbilidades



Evaluación

EPOC:

Comorbilidades

Comorbilidades frecuentes en EPOC:

Enfermedades cardiovasculares

Osteoporosis

Infecciones respiratorias

Ansiedad y la depresión

Diabetes

Cáncer de pulmón

Bronquiectasias© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

§

§

§

§

§

§

§


Evaluación combinada de EPOC



Evaluación combinada de EPOC

© 2014 Global InitiativeSfloínr tCohmrolncicsObstructive Lung Diseasei[PlulrlNOICiólrn mMRC o CA]'}

Estrategia Global para

Evaluación

Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

combinada de EPOC


• Pacientes Grupo A – Riesgo bajo, síntomas menores normalmente GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitación) y / o 0-1 exacerbaciones por año y MMRC de grado 0-1 o CAT <10

• Pacientes Grupo B - Riesgo bajo, más síntomas que afectan calidad de vida GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitación) y / o 0-1 exacerbaciones por año y MMRC grado ≥ 2 o CAT puntuación ≥ 10

• Pacientes Grupo C – Riesgo alto, síntomas menores GOLD 3 o 4 (grave o muy grave limitación del flujo aéreo) y / o ≥ 2 exacerbaciones por año y MMRC grado 0-1 o CAT puntuación <10

• Paciente Grupo D - Riesgo Alto, más síntomas afectando al paciente GOLD 3 o 4 (grave o muy grave limitación del flujo aéreo) y / o ≥ 2 exacerbaciones por año y MMRC grado ≥ 2 o CAT puntuación ≥ 10.


y Prevención de EPOC

EPOC/ASMADiagnóstico

Diferencial:


Todas las patologías respiratorias que cursan con obstrucción

bronquial. Por ejemplo la sobreposición de patologías,

especialmente cardiovasculares, dificultan evaluar la gravedad

de la condición respiratoria.

a) Asma.

b) Fibrosis pulmonar.

c) Bronquiectasias.

d) Tuberculosis pulmonar.

e) Cardiopatías.

Diagnostico Diferencial


deEPOCPrueba

sadicionales

§RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : Comorbilidades.

§VOLÚMENES PULMONARES Y CAPACIDAD DE DIFUSIÓN.

§OXIMETRÍA Y GASES ARTERIALES: Necesidad de oxígeno suplementario .

§ALFA -1-ANTITRIPSINA : Ascendencia caucásica ˂45 años o historia familiar.

§PRUEBA DE ESFUERZO Y TM6M.

§Otras variables: FEV1 , la tolerancia al ejercicio (distancia máx o consumo

máximo de oxígeno) , pérdida de peso y disminución de la PaO2.


se observa el aplanamiento de las cupulas diafragmaticas, la hiperclaridad pulmonar por el atrapamiento aéreo, horizontalización de las costillas, aumento de los espacios intercostales.

• PACIENTE CON ENFISEMA CENTROLOBULILLAR, APLANAMIENTO Y DESCENSO DIAFRAGMATICO

• ENFISEMA PANLOBULILLAR EN PACIENTE CON DEFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA, TORAX CON SIGNOS DE HIPERINSUFLACION


deEPOCPrueba

sadicionales

Guía GES EPOC 2013



Updated 2014



§ Opciones terapéuticas§ Tratamiento de la EPOC estable




Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOCOpciones

Terapéuticas:

Claves.

ABANDONO DE TABAQUISMO

Manejo de riesgos

Manejo de síntomas y exacerbaciones

Los fármacos no han demostrado reducir de la función pulmonar a largo plazo

Inmunizaciones (Influenza, Pneumococo)

§

§

§

el deterioro§

§



Opciones Terapéuticas: Reducción de Riesgos

Cese del hábito tabáquico (consejerías, sustitutivosnicotínicos)

Prevención de Tabaquismo

Exposición laboral

§

§

§

Contaminación doméstica

Actividad Física

y atmosférica§

§



Opciones Terapéuticas:

y Prevención

deEPOC

Tratamiento Médico de EPOC

Agonistas b2 de acción corta

Anticolinérgicos

Anticolinérgicos de acción larga

Combinación de Agonista b2 de acción larga + Anticolinérgico en un inhalador

Corticoides inhalatorios

Corticoides Sistémicos


Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4

Combinación de Agonista b2 de acción larga + corticoides en un inhalador

Metilxantinas

Combinación de Agonista b2 de acción corta + Anticolinérgico en un inhalador

Anticolinérgicos de acción corta

Agonistas b2 de acción larga

Agonistas b2

Tratamiento Méd co de EPOC

Estrategia Global para Diagnóstico,

Manejo

y Prevención

deEPOCOpciones Terapéuticas:

i



Opciones Terapéuticas: Broncodilatadores

Tratamiento inhalado es el de elección§

La prescripción es “a demanda” o siguiendo una pauta de regulación desíntomas.

§

La elección del broncodilatador es individualizada (Anticolinérgicos, Ago b2,teofilina)

§

Broncodilatadores de acción prolongada reducen las exacerbaciones ytiempo de hospitalización, mejoran los síntomas y el estado de salud.

§

El Tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar.§

Se prefiere la combinación de broncodilatadores a la monoterapia de éstosen altas dosis.

§



Opciones Terapéuticas: Corticoides Inhalados


§ En pacientes con FEV1 < 60% , reduce sintomatología, mejora la función y la calidad de

vida y reduce exacerbaciones.

§ Existe mayor riesgo de neumonia.

§ El abandono puede provocar exacerbaciones en algunos pacientes.



Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4

§

§

EPOC GOLD 3 y 4 mas historia de exacerbaciones y bronquitis crónica.

Roflumilast, reduce las exacerbaciones tratadas con corticoides orales.

Teofilina

Menor efectividad y menor tolerancia que los broncodilatadores de acción larga§

En asociación con el Salmeterol mejora la FEV1 más que el Salmeterol sólo.§

En dosis bajas reduce las exacerbaciones, pero no mejora la función pulmonarposterior al broncodilatador.

§



Opciones Terapéuticas: Otros fármacos

Guía GES EPOC 2013© 2014 Global Initiative i

§Inmunizacion contra la Influenza y el Neumococo: En Chile se

administra en forma anual a mayores de 65 años o portadores de enfermedades crónicas.

§En pacientes menores de 65 años se recomienda con unaFEV1 < 40%

§La vacuna Polisacarida 23 valente, se encuentra disponible enChile para todos los pacientes de 65 y más años, por 1 sola vez.


Opciones Terapéuticas: Otros fármacos



Opciones Terapéuticas: Rehabilitación

Todo paciente EPOC se beneficia de los programas deentrenamiento, con mejoría en la tolerancia al ejercicio,la disnea y la fatiga.

Programa de rehabilitación pulmonar efectiva es de 6 semanas.

Si la práctica de ejercicio se mantiene en el hogar, el estado de salud también se mantiene.

§

§

§


Vacunación.

Evidencia A.

Evidencia B.

EPOC.

Estrateg a Global para D agnóstico Manejo y Prevención de EPOC

Opc ones Terapéuticas: C rug a

i i ,

i i í

l l



Updated 2014




§ Manejo de la EPOC estable§ Tratamiento de las exacerbaciones




Manejo de EPOC estable: Claves

Reducir factores de riesgo.

Evaluación y manejo individualizados.

Rehabilitación y actividad física.

Terapia farmacológica reduce síntomas, exacerbaciones y la tolerancia al ejercicio.

§

§

§

mejora

§

Agonistas b2recomiendan

de acción prolongada y anticolinérgicossobre los preparados de acción corta.

se§



Manejo de EPOC estable: Claves

Se prefieren los broncodilatadores inhalados.

En pacientes con riesgo alto de exacerbaciones se recomienda la terapia a largo plazo de corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de acción prolongada.

No se recomineda a largo plazo la monoterapia con corticoide oral o inhalado

§

§

§

Roflumilast puede ser usado

para reducir exacerbaciones en pacientes

§

con

FEV1

< 50%,bronquitis

crónica

o exacerbaciones

frecuentes.



Manejo de EPOC estable: Objetivos

§ Disminuír síntomasReduce

§ Mejorar tolerancia al ejercicio Síntomas

§ Mejorar el estado de salud

Reduce§ Prevenir la progresión de laRiesgosenfermedad

§ Prevenir y tratar exacerbaciones

§ Reducir mortalidad© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Manejo de EPOC estable: Todo EPOC

Manejo de factores de riesgo§

-

-

-

Dejar de fumar

Reducir contaminación doméstica

Reducir exposición laboral

Vacunación contra la influenza§



Manejo de EPOC estable: No farmacológico


Manejo de EPOC estable: Farmacológico



Updated 2014




§ Manejo de la EPOC estable

§ Manejo de las exacerbaciones§ Manejo de comorbilidades


Manejo de exacerbac onesEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

i



Manejo de exacerbaciones: Claves

Infecciones virales son la causa mas frecuente

El diagnóstico es exclusivamente clínico, basado en el relato del paciente de un cambio agudo en los síntomas habituales.El objetivo del tratamiento es minimizar el impacto de la exacerbación actual y prevenir exacerbaciones futuras.

§

§

§



Manejo de exacerbaciones: Claves

Se prefieren los agonistas b2 inhalados de accióncorta, asociados o no a anticolinérgicos de accióncorta.

Los antibióticos y los corticoides pueden acortar el tiempo de recuperación, mejorando la función pulmonar (FEV1) y la hipoxemia(PaO2), además de reducir la recaída precóz, la falla del tratamiento y la estadía hospitalaria.

La mayoría de las exacerbaciones pueden prevenirse.


§

§

§


Consecuencias de las exacerbaciones

Impacto Síntomas yen la calidad Función

de vida pulmonar

EXACERBACIONESAceleran

Aumenta elel deterioroCosto

de la función económicopulmonar

Aumentan lamortalidad



Manejo de exacerbaciones: Evaluar gravedad

GSA: PaO2 < 60mmHg con o sin PaCO2 > 50mmHg con oxígenoambiental indica falla respiratoria.

§

Placa radiográfica: excluye otros diagnósticos.§

ECG: cardiopatías asociadas.§

Recuento GR: policitemia, anemia, sangrado.§

Exacerbación con expectoración purulenta es suficiente para indicarATBterapia.

§

Otras pruebas: alteración electrolítica, diabetes, desnutrición.§

Espirometría es poco fiable durante la exacerbación.§



Manejo de exacerbaciones:Antibióticos

Los 3 síntomas cardinales:§

Aumento de disneaExpectoraciones aumentadasExpectoración purulenta aumementada

-

-

-

Todo paciente que requiera VM§



Manejo de exacerbaciones: Opciones terapéuticas

Ventilación NO Invasiva en paciente hospitalizado por exacerbación aguda mejora:

§

§

§

§

§

§

Acidosis respiratoria

Polipnea

Severidad de la disnea

Complicaciones

Estadia intrahospitalaria.

Mortalidad© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Manejo de exacerbaciones:Indicaciones de hospitalización


• Marc:ado incremento de la gravedad de los síntomas

• EPOC grave

• Aparición de nuevos signos Hsic:os

• Ausenc:ia de respuesta terapéutica

• Presencia de c:omorbilidades graves

• Exacerbac:iones frecuentes

• Edad avanzada

• Soporte domiciliorio insuficiente


Indicaciones de hospitalización

EPOC exacerbado si:

§ Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo:neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitusdescompensada, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.

§ Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los síntomas.

§ Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.

§ Hipoxemia progresiva.

§ Hipercapnia progresiva.

§ Deterioro del estado mental de ingreso.

§Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo o Inadecuado cuidadoen el hogar.



Updated 2014





§ Manejo de las exacerbaciones

§ Manejo de comorbilidades§ Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)


Manejo de comorbilidades

§Con frecuencia las EPOC coexisten con otras patologíasque, en general, no debieran afectar el pronóstico si semantienen bien tratadas.§La enfermedad cardiovascular (Enf isquémica, ICC, FA, HTA) es una comorbilidad mas importante y frecuente de EPOC.§El beneficio del uso de betabloqueantes cardioselectivos en la insuficiencia cardiaca es mayor que el riesgo incluso en EPOC grave



Manejo de comorbilidades

Osteoporosis,diagnóstico

ansiedad y depresión empeoran el§

Cáncer de pulmón es la causa más habitual de muerteen pacientes con EPOC moderada

Infecciones graves del árbol bronquial son frecuentes.

§

§

Diabetes y síndrome metabólico son habituales en§

pacientes con EPOC y también revistenpronóstico

impacto en el




Updated 2014







§ Síndrome Overlap EPOC Asma(ACOS)


Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)

Capítulo especial que se publicaráest

eaño

en el lanzamiento

delGIN

A2014



Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)

El síndrome de la enfermedad pulmonar obstruct iva - Asma cr ónica (EPOC )se solapan ( ACOS ) es una ent idad clínica aún vagament e def inido

comúnment e encont r ado . ACOS r epr esent a apr ox imadament e el 15- 25% de

las enf er medades de las vías r espir at or ias obst r uct ivas y los pacient esex per iment an peor es r esult ados en compar ación con el asma o EPOC solo.Los pacient es con ACOS t ienen los f act or es de r iesgo combinados de f umar

y la at opia , son en gener al más j óvenes que los pacient es con EPOC yex per iment an ex acer baciones agudas con mayor f r ecuencia y mayor

sever idad de la EPOC en solit ar io .




Updated 2014







§ Síndrome Overlap EPOC Asma(ACOS)

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo yPrevención de EPOC, 2014: Conclusiones

Prevención de la EPOC es la medida mas costo efectiva.§

Se requiere una espirometría para realizar el diagnóstico de la EPOC, la§

presencia de un post-broncodilatador FEV1/FVC <0.70 confirma la presencia delimitación del flujo aéreo persistente y por lo tanto de la EPOC.

Los efectos beneficiosospuede ser exagerada.

de la rehabilitación pulmonar y la actividad física no§


Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo yPrevención de EPOC, 2014: Conclusiones

Evaluación de la EPOC incluye a los síntomas,exacerbaciones y comorbilidades

grado de LFA, riesgo de§

Evaluación combinada establece la base del manejo.§

Se deben tratar las exacerbaciones de la EPOC.§

BUSCAR y tratar las comorbilidades§


epoc 1

Documents

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