episodio paroxístico asmático

Recomendaciones Basadas en la Evidencia

Dr. Alfredo Pachas Q. Médico Neumólogo

www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html

British Guideline on the Management of Asthma2009

Clin Exp Allergy. 2009 February ; 39(2): 193–202.

EXACERBACIÓN MODERADA

Aumento de síntomas

PEF >50-75%

Ninguna característica de Asma Aguda

Severa

ASMA SEVERA AGUDA

Cualquiera de los siguientes:

PEF: 33-50%

FR >25 ó FC >110

No puede completar frases en una sola

respiración

British Guideline on the Management of Asthma 2009

BRITTLE ASMA

Tipo 1: Gran variabilidad de PEF: > 40% de variación diurna en más de la mitad del tiempo durante más 150 días, a pesar de terapia intensa

Tipo 2: Ataques severos súbitos en pacientes aparentemente bien controlados

RIESGO DE VIDA:

PEF < 33 %

Sat O2 < 92%

pO2 < 60 mmHg

CO2 normal

Tórax silente

Hipotensión

Cianosis

Esfuerzo respiratorio

pobre

Arritmia

Extenuación o

agotamiento

Nivel de conciencia

alterado

ASMA CASI FATAL:

CO2 aumentada y/o

Requiere Ventilación Mecánica con

Presiones altas


Emergency Medicine Australasia (2009) 21, 259–268

Incapacidad para hablar en frases completas

VEF1 <40% o PEF <40% (<25% asma con

peligro de vida)

Saturación de oxígeno <90-92%

PaO 2 <60 mmHg

PaCO 2> 45 mmHg

Uso de músculos accesorios o tiraje traqueal

Pulso paradojal (disminuye > 15 mmHg durante

la inspiración). Con fatiga muscular severa podría

estar ausente

Torax silente

Ortopnea

Cianosis y sudoración

Confusión o disminución del nivel de conciencia

Hipotensión o bradicardia

N. Behbehani,J. M. FitzGerald. Int J Tuberc Lung Dis 10(4):356–364. 2006

Signos Leve Moderada Severa Paro Inminente

Disnea Al caminar, puede acostarse

Al hablar, prefiere sentarse

Al acostarse

Habla Frases Parte de frases Palabras No puede hablar

Nivel de conciencia

Puede estar agitado Usualmente agitado Siempre agitado Somnolencia o confusión

Frec Resp Incrementada Incrementada A menudo > 30 / min

Retracciones NO Usualmente Usualmente Movimientos paradójicos

Sibilancias Moderados, al final de la expiracion

Fuertes Muy fuertes Ausente

FC < 100 100 - 120 > 120 Bradicardia

PEF luego del tratamiento

> 70% 50 – 70 % < 50 % ( < 100 L /min)

Imposible de medir

Kaza et al.Acute severe asthma.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2007, 13:1–7

1. Asma pobremente controlada con síntomas crónicos

2. Exacerbaciones episódicas

3. Obstrucción de las vías respiratorias persistente y variable

4. Requiere continuamente de B2 agonistas de corta acción

a pesar de usar corticosteroides inhalados

5. Requieren cursos o dosis regulares de corticosteroides orales

para control del asma

6. Control del asma no es influenciada por la terapia con

corticosteroides

7. Diagnóstico reconfirmado: características de asma difícil de

tratar y adherencia a la terapia se volvieron a confirmar.

Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 2341–2351, 2000

Kaza et al.Acute severe asthma.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2007, 13:1–7

Urs Frey. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2007, 7:223–230

A. Obstrucción persistente

B. Episodios recurrentes de estrechamiento severo de vías aéreas en minuotss u horas sin triggers

reconocidos (Brittle asthma tipo I).

C. Asma Fatal o casi fatal ( Brittle asthma tipo II)

Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for betaagonist treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for betaagonist treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,

No hay diferencias

entre NBZ y MDI con

aerocámara

Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for betaagonist treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

Los niños que usan MDI con aerocámara demoran menos en la

EMG

Los B2 agonistas inhalados a altas dosis son los agentes de primera línea en asma aguda y deben ser usados tan pronto como sea posible (A).

Reservar β2 agonistas intravenosos para aquellos casos en los cuales la terapia inhalada no pueda ser usada (A).


Travers AA, Jones AP, Kelly KD, Camargo CA, Barker SJ, Rowe BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001

4–8 puffs cada 20 minutos hasta por 4

horas

Luego inhalar cada 1-4 horas según

necesidad . National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007

La evidencia recomienda el uso de NBZ con B2 agonistas de uso continuo

en pacientes con asma aguda severa para incrementar su función pulmonar

y reducir las hospitalizaciones. Es un tratamiento seguro y bien tolerado.

(A)

Deben usarse en aquellos con pobre respuesta a tratamiento inicial con B2

(MDI o NBZ) (A)

Camargo CA, Spooner C, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists for acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003

Primer Consenso Uruguayo para el Manejo del Asma (1998-1999)

Fenoterol 1.25 mg -2.5mg dosis ( 5 -10 gotas) cada 20 min por 3 veces , y luego cada 1-4 horas según necesidad

o NBZ contínua Fenoterol 5 - 7.5 mg / hora

Solución al 5%: 1 gota = 0,25 mg.

National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007


La NBZ contínua diminuye los

valores de PEFR mejor que la NBZ

intermitente

No hay datos de RCT que provean evidencia a

favor o en contra de usar B2 agonistas inhalados

en asmáticos quienes están intubados en VM

Jones AP, Camargo CA, Rowe BH. Inhaled beta2-agonists for asthma in mechanically ventilated patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001

• Usar corticoides dentro de la primera hora de presentación reduce significativamente la necesidad de hospitalización

• Los beneficios son mayores en pacientes con asma más severa y en aquellos que no estaban recibiendo esteroides.

Rowe BH, Spooner C, Ducharme F, Bretzlaff J, Bota G. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001

• Iniciar con Prednisolona 40-50 mg diarios o Hidrocortisona 100 mg cada 6 horas

• Al alta continuar con Prednisolona 40-50 mg diarios por mínimo 5 días o hasta la recuperación total.


Un curso corto de corticoides en una exacerbación de

asma reduce significativamente el número de

recaidas , hospitalizaciones y uso de B2 agonistas de

acción corta sin incrementar los efectos colaterales.

Corticoides orales o parenterales son igual de efectivos

Rowe BH, Spooner C, Ducharme F, Bretzlaff J, Bota G. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.

Smith M, Iqbal SMSI, Rowe BH, N’Diaye T. Corticosteroids for hospitalised children with acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003

Hay insuficiente evidencia que los CI provean

beneficios adicionales cuando son usados en

combinación con terapia corticoide oral estandar , luego

del alta de la EMG por asma exacerbada.

Existe evidencia que CI a dosis altas puede ser tan

efectivo como los Corticoides orales en asmáticos leves

al alta de la EMG.

Edmonds M, Brenner BE, Camargo CA, Rowe BH. Inhaled steroids for acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000

The evidence suggests that ICS, in conjunction with standard treatment, may be

beneficial for the early treatment of acute exacerbations of asthma among adults

and children. Multiple doses should be administered at least half hourly for 90 to

120 minutes.

Inhaled fluticasone or budesonide should be administered to adults and children

with acute exacerbations of asthma at minimum doses of 500 microg every

15 minutes or 800 microg every 30 minutes, respectively, via a

metered-dose inhaler and spacer or nebuliser for 90 to 120 minutes.

Rodrigo G J. Rapid effects of inhaled corticosteroids in acute asthma: an evidence-based evaluation. Chest 2006; 130(5): 1301-1311

In preschool-age children with moderate-to-severe virus-induced wheezing,

preemptive treatment with high-dose fluticasone as compared with placebo

reduced the use of rescue oral corticosteroids.

Treatment with fluticasone was associated with a smaller gain in height

and weight.

Given the potential for overuse, this preventive approach should not be

adopted in clinical practice until long-term adverse effects are clarified.

N Engl J Med 2009;360:339-53.

MJA 2008; 189: 306–310

La combinación de B2 y anticolinérgicos está indicada en asma aguda

severa o con riesgo de vida o en aquellos con pobre respuesta inicial a

B2 agonistas.

La combinación mejora la función pulmonar , reduce en 25% el riesgo

de hospitalización y en 19% la necesidad de uso de broncodilatador

adicional.

Los anticolinérgicos no son necesarios ni beneficiosos en

exacerbaciones leves o luego de la estabilización.

Plotnick L, Ducharme F. Combined inhaled anticholinergics and beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000



NBZ : Ipratropio 500 ug (40 gotas) cada 20 min por 3 veces y luego a necesidad

1 gota = 0.0125 mg de Bromuro anhidro de Ipratropio

Aerosol: 4-8 inhalaciones cada 20 minutos como sea necesario hasta por 3 horas

Cada Inhalación = 20 ug

National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007

La evidencia actual no recomienda uso de rutina

de Sulfato de Magnesio EV en todos los pacientes

con asma aguda.

Sulfato de Magnesio EV es seguro y beneficioso

en pacientes que presentan asma aguda SEVERA.

Rowe BH, Bretzlaff J, Bourdon C, Bota G, Blitz S, Camargo CA. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department.CochraneDatabase of Systematic Reviews 2000

En esta revisión se usó Mg SO4 :

2 gm EV pasados en 20 minutos en adultos y

25 - 100 mg/kg EV en niños

En pacientes con asma aguda SEVERA (PEFR < 25-30% luego de

terapia usual con B2 agonistas y/o no respondedores) mejoran su

función pulmonar y reducen el número de hospitalizaciones

Rowe BH, Bretzlaff J, Bourdon C, Bota G, Blitz S, Camargo CA. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department.CochraneDatabase of Systematic Reviews 2000

Cheuk D K, Chau T C, Lee S L. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma. Archives of Disease in Childhood 2005; 90(1): 74-77

El tratamiento con MgSO4 debe ser considerado en adición

a B2 agonistas inhalados en exacerbaciones de asma

SEVERAS

En asmáticos SEVEROS la mejoría de función pulmonar fue

significativa (SMD: 0.55; 95% CI: 0.12 to 0.98).

Dosis usadas NBZ 135 mg-1152 mg

Blitz M, Blitz S, Beasely R, Diner B, Hughes R, Knopp JA, Rowe BH. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.

Emerg. Med. J. 2007;24;823-830

1. There is insufficient evidence to support the routine use of

aminophylline in the management of acute asthma when

adequate beta-agonist treatment is provided.

2. The development of side effects is significantly higher with

aminophylline treatment than beta2-agonist therapy alone.

Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000.

Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000.

Pacientes con asma casi fatal o con riesgo de

vida con una pobre respuesta a terapia inicial

Aminofilina EV :

Dosis de carga: 5 mg/kg pasados en 20 min .

Luego : 0.5-0.7 mg/kg/hr en infusión


Al momento no existe evidencia que apoyen el

uso de ATB durante el asma aguda

Graham V, Lasserson TJ, Rowe BH. Antibiotics for acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001.

• No existe evidencia que soporte la administración

de Helio-Oxígeno a todos los pacientes con Asma

Aguda

• Evidencia sugiere ciertos beneficios en pacientes

con obstrucción más severa.Sin embargo no es

recomendado para uso de asma aguda.

Rodrigo GJ, Pollack CV, Rodrigo C, Rowe BH. Heliox for nonintubated acute asthma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006.

Changes of FEV1 along with the time course (mean 1 SD).

There was a significant difference between NPPV-H and control group (*: p=0.009). NPPV-H: High pressure group, NPPV-L: Low pressure group

Inter Med 47: 493-501, 2008

Inter Med 47: 493-501, 2008

Changes in the Borg scale along with the time course (mean 1 SD). There were significant differences between NPPV-L and control group (*: p<0.001), and between NPPV-H and control group (**: p=0.023)

There is currently insufficient evidence to support the routine addition of nebulised furosemide to standard beta agonist therapy in acute asthma in adults.

http://www.bestbets.org/bets/bet.php?id=00969

Leve

Moderada aSevera

RespuestaSuboptima

2 Agonista

2 Agonista

2 Agonista+

+

2 Agonista

+Aminofilina

++

InsuficienciaRespiratoria

(Considerar UCI)

EsteroidesSistémicos


+

S. Magnesio

Ipratropio

+

+

Ipratropio


+

IpratropioS. Magnesio

+Heliox ??


+

VNI o VM

+

Emergency Medicine Australasia (2009) 21, 259–268

[email protected]

[email protected]

Gracias Totales !!

episodio paroxístico asmático

Documents