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EPILEPSIAS EXTRATEMPORALES A TRAVES DE LA VIDA
30 Noviembre 2012
SPANISH SIMPOSIUM CHAIRS PATRICIO ABAD - NEUROLOGO
ALVARO IZQUIERDO BELLO - NEUROPEDIATRA
American Epilepsy Society | Annual Meeting
Disclosure
Jannsen- Cilag
Cyberonics
Novartis
Sanofi-Aventis
Grunenthal
American Epilepsy Society | Annual Meeting 2012
Speaker
Help economic like register in congress,
hotel, tickets.
Learning Objectives Simposium
• Actualización referente al estudio, diagnóstico y tratamiento de estas condiciones en niños y adultos.
• Generar estrategias que permitan por clínica y paraclínicas localizar la condición y definir las mejores alternativas de estudio y tratamiento
American Epilepsy Society | Annual Meeting 2012
EPILEPSIAS RELACIONADAS CON LOCALIZACION EXTRA-TEMPORAL
NO hablamos de Epilepsias primarias focales; niños ~ 23%. 15% - 20%.
CFC extratemporal : mesial frontal, opercular, insula, cingulo, orbitofrontal. (1). 50% aura.
≠ temporal - frontal: duración, día-noche, tipo aura; salvas, vocalización; postura, automatismos, tiempo para alt conciencia, localización versión y tiempo de la misma. (2). (1) Kotagal, P. Localization-Related Epilepsies: simple Partial Seizures, complex partial seizures, and Rasmussen Syndrome. Pediatric epilepsy: diagnosis and therapy. Pellock, Blaise, Bourgeois, Ch 27; 377-385. 2008.
(2) 80. Manford M, Fish DR, Shorvon SD. An analysis of clinical seizure patterns and their localizing value in frontal and temporal lobe epilepsies. Brain ,119:17–40. 1996.
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EPILEPSIAS RELACIONADAS CON LOCALIZACION EXTRA-TEMPORAL
Seguimiento a 10.3 años (1)
1 mes: 40.4% (95% IC (30-51)
1 año: 23.5% (95% IC (15-33)
5 años: 14.7% (95% IC (8-23)
Reducción 57% ptes, 20% crisis incapacitantes. (1)
Tellez-Zenteno: 27-46%. Meta-análisis. Frontal 8-90%. Lecturas: 40-50%. (2) (1) McIntosh A. et al. Long term seizure outcome and risk factors for recurrence aflter extratemporal epilepsy surgery. Epilepsia,53(6) 970-978.2012.
(2) Tellez-Zenteno, Long-term seizure outcome following epilepsy surgery: a systematic review and meta-analysis. Brain, 128:1188- 1198.
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PROBABILIDAD LIBRE CRISIS CIRUGIA EXTRA-TEMPORAL
Factores de recurrencia:
1) Displasia cortical focal grado I. HR 1.9; p:0,025. (1,2)
2) Resección incompleta. HR 1.71; p: 0,028 (1,3)
3) Crisis reaparición temprana. HR 4.28 p: 0.00
(1) McIntosh A. et al. Long term seizure outcome and risk factors for recurrence aflter extratemporal
epilepsy surgery. Epilepsia,53(6) 970-978.2012.
(2) Lawson JA, et al. Distinct clinicopathologic subtypes of cortical displasia of Taylor. Neurology. 64: 55-61. 2005.
(3) Zentner 1996, Jansky 2006, Jeha 2007, Kim 2010, Wagner 2011).
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Epilepsias Extratemporales en Niños: Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico
Ignacio Valencia, M.D.
St. Christopher’s Hospital for Children
Philadelphia, PA
American Epilepsy Society | Annual Meeting
Conflictos de Interés
• Investigador Principal para el estudio
ADVANCE: A Study to Evaluate the
Efficacy and Safety of Alglucosidase Alfa
Produced at the 4000 L Scale for Pompe
Disease
– Genzyme.
• Esta actividad menciona terapias no
aprobadas por la FDA
Objetivos de Aprendizaje
• Describir el proceso diagnóstico en las epilepsias de origen extra-temporal en niños.
• Describir diferentes tratamientos disponibles y dar ejemplos de epilepsias extratemporales con buen y mal pronóstico.
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• Epilepsias extratemporales
– Diagnóstico
– Tratamiento
– Pronóstico
• Síndromes específicos
Desarrollo
F
P
O
Diagnóstico
Diagnóstico
• Síntomas clínicos: auras ó crisis parciales
• Registro de EEG
• Radiología
• Patología
Síntomas clínicos: auras
• Trabajos de Penfield y Broca en
localización de las funciones cerebrales
• Estimulación de la corteza
• Falta de función después de resección
• Correlación electro-clínica con EEG
Homúnculo motor: Penfield
Auras del Lóbulo Frontal
• Corteza motora
• Corteza motora suplementaria
• Fronto-Polar
• Basal
• Dorso-lateral
• Crisis motoras
• Mioclonía
• Generalización 2º
• Arresto de lenguaje
• Vocalización
• Palilalia
• Postura contralateral
• Movimientos versivos
• Pensamiento forzado
• Versión
• Cambios posturales
• Ausencias frontales
• Automatismos
• Pérdida del contacto
• Inmovilidad
• Posturas complejas
• Crisis tónicas axiales
Bancaud, in Chauvel. Frontal Lobe Seizures and Epilepsies. New York. Raven Press, 1992
McGonigal and Chauvel. Practical Neurology 2004; 4: 26-273
• Opérculo Frontal:
• Contracción facial
• Hipersalivación
Auras del Lóbulo Frontal
• Cíngulo anterior:
• Miedo
• Vocalización con grito
• Automatismos complejos
• Pérdida del contacto
• Hipermotoras, hiperkinética
• Crisis motoras del
miembro inferior
• Postura tónica
• Mioclonus cortical
• Area motora suplementaria:
Postura tónica asimétrica
Fenómenos motores complejos
Bancaud, in Chauvel. Frontal Lobe Seizures and Epilepsies. New York. Raven Press, 1992
McGonigal and Chauvel. Practical Neurology 2004; 4: 26-273
Auras del Lóbulo Frontal
Auras del Lóbulo Parietal
• Síntomas somato-sensoriales:
– hormigueo, dolor
• Trastorno de percepción de la imagen
corporal
• Ilusiones visuales
• Vértigo
• Afasia o síntomas motores
Auras del Lóbulo Parietal
Kim et al. Epilepsia 2004; 45 (6): 641-649
Auras del Lóbulo Occipital
• Alucinaciones elementales, ceguera ictal,
patrones de colores, luces, estrellas.
• Movimientos oculares (Contra>ipsi)
• Alucinaciones visuales complejas
Kawai, et al. Neurology 2006, 67 (8): 1457
Auras del Lóbulo Occipital
Panayiotopoulos C.P. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:536–540
Auras del Lóbulo Occipital
Registro de EEG
• EEG de superficie
• EEG invasivo
EEG: Lóbulo Frontal
P
T
EEG invasivo: Lóbulo Parietal
EEG: Lóbulo Occipital
EEG Invasivo: Lóbulo Occipital
L 1
7
14
10
8
5
9 4
3
2
20
19
15
13
12 17
16 6 11
18
1 7
14
10
8
5
9
4
3
2 20
19
15
13
12
17
16
6
11
18
21
22
23
24
R
Hallazgos Radiológicos y Patológicos
Kutsy RL. Journal of the Neurological Sciences 1999; 166: 1-15
Nuevas tecnicas de Radiología
RMN 3T Tractografía
Madan N. Epilepsia 2009; 50(Suppl. 9):9–18
Etiología de Epilepsia parcial
Jallon, P. Epilepsia 2001; 42 (4): 464-475
• 1016 casos nuevos de epilepsia
• Mediana de edad de inicio: 15 años (7-29)
Genético tumores gliosis
hamartomas displasias granulomas
porencefalia infartos trauma
Sturge Weber meningitis mitocondrial
epilepsia occipital benigna
Ejemplos de Etiología
Etiología
• 80 niños con cirugía para epilepsia
extratemporal analizados.
D'Argenzio L. Developmental Medicine & Child Neurology 2012, 54: 995–1000
Frecuencia de anormalidades en RMN
• 518 niños incluidos
• 82 RMN anormal (15.8%)
– 30 (37%) adquiridos (problemas perinatales)
– 22 (27%) displasia cortical
– 18 (22%) lesiones discretas (p.e. tumores)
– 12 (15%) asociados a condiciones genéticas
Berg, A. Brain 2009: 132; 2785–2797
Tratamiento
Estudio comparativo en monoterapia
• 89 con crisis parciales, prospectivo, randomizado
• Compararon PB, PHT, VPA y CBZ
• 73% sin crisis por 1 año
• Seguimiento de 3 años
• No hubo diferencia entre medicinas
• CBZ y VPA mejor tolerados
De Silva. Lancet 1996 (16);347:709-13.
Lamotrigina en crisis parciales en niños
• 98 en LTG y 101 placebo
• 37 idiopática y 61 sintomática
Duchowny M. Neurology 1999 Nov 10;53(8):1724-31.
Oxcarbazepina en crisis parciales en niños
• Prospectivo, randomizado: 1 mes a 4 años
• Alta (60 mg/k/d) vs. baja dosis (10 mg/k/d)
• 64 pacientes en cada grupo
• Alta dosis más efectiva que la baja dosis
• Crisis temporales y extratemporales no
fueron diferenciadas
Autores aceptan conflictos de interés
Piña-Garza, JE. Neurology 2005;65:1370–1375
Tratamiento de Epilepsia en Niños:
Opinión de Expertos, 2005
Wheeless, JW et al . Expert Opinion. J Child Neurol 2005 20: S1-S57
• 25 estudios randomizados controlados (1 clase I).
• 1 meta-análisis
• Crisis parciales en niños: oxcarbazepina (nivel A)
• CBZ, PB, PHT, TPM, y VPA posiblemente
efectivos (nivel C). No estudios clase I o II en ERB
• Restrospectivo, 21 niños
• Control completo de las crisis en 10/21
niños después de media de 14 meses
• Pobre control de las crisis frontales
Fármacos nuevos aprobados (FDA)
para uso en crisis parciales en niños
FAE Monoterapia Politerapia
Oxcarbazepina > 4 años > 2 años
Topiramato > 2 años > 2 años
Levetiracetam > 1 mes
Lamotrigina > 16 años > 2 años
http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm
Meta-análisis de cirugia de
epilepsia
Téllez-Zenteno JF. Epilepsy Research 2010; 89, 310—318
Cirugía de Epilepsia
Extratemporal en Niños
• 80 niños
• Etiología: Displasia cortical (37), neoplasia
de bajo grado (22), Esclerosis tuberosa (9),
no específica (12)
• 50% libre de crisis
D’argenzio L. Developmental Medicine & Child Neurology 2012, 54: 995–1000
Otras Terapias • Dieta cetogénica
• Estimulador del Nervio Vago
NATURE MEDICINE 2007; 13, (5): 516
Pronóstico
• 144 pacientes (inicio de epilepsia <16 a)
• Seguimiento promedio de 37 años
Sillanpaa et al. Brain (2006), 129, 617–624
Ann Neurol 2009;65:510–519
Indicadores de mal pronóstico
Geelhoed, et al…Camfield P and C. Epilepsia 2005; 46 (9): 1526-1532
Geelhoed, et al…Camfield P and C. Epilepsia 2005; 46 (9): 1526-1532
Indicadores de mal pronóstico
Wang Z. Pediatric Neurology 2007; 37; (1): 16-20
Indicadores de mal pronóstico:
Crisis parciales en niños
Empleo en adultos con epilepsia de
inicio en la niñez
• 144 pacientes (inicio de epilepsia <16 a)
• Seguimiento > 10 años
Sillanpaa M. Epilepsia 2010; 51(6):1053–1060
Síndromes específicos
Epilepsia frontal nocturna
autosómica dominante: (EFNAD)
• Edad de inicio: Primeras 2 décadas
• Clínica: Crisis hipermotoras nocturnas
• EEG: Frontal, no localizado o normal
• Estudios genéticos:CHRNA4, CHRNB2, o
CHRNA2
Combi R. J Neurol (2004) 251 : 923–934
Combi R. J Neurol (2004) 251 : 923–934
Epilepsia frontal nocturna
autosómica dominante: (EFNAD)
Weiland S. Behavioural Brain Research 2000; 113: 43–56
Epilepsia parcial benigna occipital:
EPBO • Síndrome de Panayiotopoulos:
– 3-6 años, síntomas autonómicos
– > durante el sueño, crisis prolongadas
– Hasta los 10 años, 90% buen pronóstico
• Tipo Gastaut:
– 3-15 años (pico a los 8)
– Alucinaciones visuales, patrones circulares
– > durante vigilia
Síndrome de Panayiotopoulos
• Seguimiento prospectivo de 192 niños
• Edad media de inicio: 5 años
• Síntomas:
– Palidez (94%)
– Vómito ictal (82%)
– Desviación de ojos y cabeza (88%)
– Status (36%)
Caraballo R. Epilepsia, 48(6):1054–1061, 2007
• ERB
• EPBO
• Neoplasia
• Hipoxia
• Displasias corticales
• EFNAD
Conclusiones
• El diagnóstico debe ser basado en una
observación clínica cuidadosa, apoyado
por imagenes y estudios neurofisiológicos.
• Hay una falta general de estudios
controlados en niños.
• El pronóstico es afectado por la etiología y
el tipo de epilepsia.
Gracias!!