épidémiologie et conduite à tenir · la contamination endoluminale devient prépondérante pour...
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Infections liées au cathéterépidémiologie et conduite à tenir
J. YOUSSEF CHU Bordeaux
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Plan
Epidémiologie DiagnosticTraitement
Stratégie Antibiothérapie systémique
Arbre décisionnel
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Sources of infection of a percutaneous intravascular device.Physiopathologie de la contamination des
cathéters
La contamination du C.V.C. par voie cutanée est la plus fréquente (contamination extraluminale). Elle survient lors de la pose ou lors de la colonisation secondaire du site d'insertion. La contamination endoluminale des C.V.C. peut être secondaire aux manipulations septiques des raccords et exceptionnellement à la contamination d'un liquide de perfusion. La contamination endoluminale devient prépondérante pour les C.V.C. laissés en place plus de 3 semaines (2-b). La voie hématogène est rare (2-b).
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Conséquences des ILC
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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
IncidenceIncidenceIncidence des infections locales et/ou générales
environ : 10 % (2% à 35%)
Incidence des bactériémies liées aux CVC en réanimation
environ 5 % (2.5 à 6.5%)
Densité spécifique d’incidence
environ 3 ‰ « jours-cathéters » (<5 ‰).
*MétaAnalyse: 60 études: 94595 jours KT:
ILCV= 2,7‰ Colonisation= 13,5‰Rijnders JA CID 2002; 35: 1053-8
Pittet D J. Chemother 1995 ; 3 : 55 - 66.Raad I Lancet 1998 ; 351 : 893 - 898
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Taux d’incidence et durée de maintien
N=6414 Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT
02468
1012
3-7 jrs 8-10 jrs 11-30 jrs >30 jrs
Tx
Inci
denc
e IL
C
Durée de maintien du KTREACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03
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Profil MicrobiologiqueProfil Microbiologique
Mermel L and al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1729 -1737
Le top-five 22/10/2001 dans CEE (151 hop 26 pays UE):*SCN, SA, Candida spp, Enterococcus spp, Pyo
(Bouza E. ESGNI-005 study CMI 2004;10:838-42)
CG+: 71%BGN: 22%Fungus: 7%
01020304050%
SCN
BG
N
Levures
S. aureus
Entero./Streptoc.
P. aeruginosa
autres
CVC colonisé
Bactériémie surCVC
Pathogènes rares:Corynebactéries (JK) - Bacillus spp - P. cepacia - S. maltophilia -Acinetobacter spp - Nocardia sppMalassezia furfur - Aspergillus spp
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Profil MicrobiologiqueProfil MicrobiologiqueLe type de germe est fonction:
- de la physiopathologie de l ’infection :- contamination directe de la ligne : SCN- colonisation à partir d ’un foyer à distance :
S. aureus, BGN- du terrain
- immunodéprimés : P. aeruginosa, levures*En 10 ans :
-diminution des BGN & SA-augmentation des SCN & Candida-apparition d ’opportunistes (B. cereus, Malassezia)
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Diagnostic¾ des CVC sont enlevés pour rien…A l'exclusion du pus au point de ponction, aucun des signes cliniques ne permet d'affirmer l'infection sur C.V.C. (2-b)La culture qualitative doit être abandonnée. (1-b)Le seuil:
semi-quantitative (> 15 UFC) portion extraluminaleQuantitative (> 103 UFC/ml), portion endo et extraluminale, préférable (2-b).
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Rijnders BJ et al Intensive Care Med 2004; 30: 1073-80
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Rijnders BJ et al Intensive Care Med 2004; 30: 1073-80
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DiagnosticDiagnostic CVC en place
Uniquement Si choc=0, tunnelite=0,endocadite=0
Culture des prélèvements faits sur la peau au site de ponction possède une bonne valeur prédictive négative (1-b) en cas de suspicion d’infection (1-b)
HC CVC/périph >5 (2-b) ou DTP>2 heures (1-b)Se et Sp > 90%Portion endoluminalePour les CVC<14j? (point non résolu)Ne permettent pas de faire le diagnostic des ILC non bactériémiques (2-c)
si Hc (-) et doute persiste => changement sur guide
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DTP for diagnosing CR-BSI
Raad I et al Ann Intern Med 2004; 140: 18-25
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DiagnosticILC non bactériémique (2-c) :
culture de C.V.C. ≥ 10 3 ufc/mlEto Une régression totale ou partielle dans les 48 h ouo Orifice purulent ou tunnelite.
L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par (2-c):L’association d ‘une bactériémie dans les 48 heures
Et o d’une culture du site d’insertion + au même germe ou o d’une culture du C.V.C. ≥ 103 ufc/ml du même germe, ouo d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture
périphérique≥5 ou DTP ≥ 2 heures
consensus SRLF 2002
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Diagnostic L'infection n'est pas liée au C.V.C. si :
Le C.V.C. est stérileLa culture du C.V.C. est positive (souche différente) et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome infectieux ne régresse pas àl'ablation du C.V.C.La culture du C.V.C. et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du C.V.C.
consensus SRLF 2002
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StratStratéégie Thgie Théérapeutiquerapeutique
Dépend de plusieurs facteurs
• type d’infection : locale ou générale• sévérité de l'infection• micro-organismes présumés ou identifiés responsables• type et zone d'implantation du cathéter• type de patient• nécessité ou intérêt du maintien en place du cathéter
•• 75% des CVC sont retir75% des CVC sont retiréés s àà tordtord
Evolution à 24-48h du syndrôme infectieux en fonction del'attitude initiale
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Options Thérapeutiques
Ablation culture du cathéter
Maintien du cathéter en place+ examens bactériologiques prédictifs d'ILC+ antibiothérapie empirique probabiliste
Echange du cathéter sur guide + antibiothérapie probabiliste
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StratStratéégie Thgie Théérapeutiquerapeutique
Faut-il retirer le cathéter?
Oui sans aucune alternative dans les cas suivants (55% des patients suspects)
• syndrome septique sévère ou choc septique, en l'absence d'autre cause évidente d'infection
• sepsis local (cellulite) , endocardite, embols périphériques• suspicion SA, Pyo, Fungus• En cas de bactériémie chez un malade porteur de prothèse
endovasculaire, de valve cardiaque (1-c) ou imunodéprimé (point non résolu).
Discussion cas par cas du changement sur guide du cathéter• uniquement en absence de signe local d’infection• en mettant toujours en culture le cathéter retiré
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StratStratéégie Thgie ThéérapeutiquerapeutiqueFaut-il administrer une antibiothérapie
empirique?Oui sans aucun doute quand• il existe un syndrome septique sévère ou choc septique.• certains germes sont en cause: S. aureus, Pseudomonas sp, BGN, Candida sp.• les patients sont immunodéprimés ou neutropéniques.
Mais pas nécessairement dans les autres cas.En cas d’infection liée au CVC, son simple retrait conduit en général à une apyrexie rapide et stable (surtout lorsqu'un Staphylocoque à coagulase négative est en cause.)
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StratStratéégie Thgie ThéérapeutiquerapeutiqueAntibiothérapie Probabiliste
Fondée sur l'écologie microbienne localeet les données épidémiologiquesGlycopeptide ± Aminoside
± Fosfomycine ou RifampicineStaph. méthicilline résistants
Céphalosporine 3è GChirurgie, immunodépression
Fluoroquinolone anti P.aeruginosa ?
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StratStratéégie Thgie ThéérapeutiquerapeutiqueChangement de cathéter sur guide
En l'absence de signes locaux francs d'ILC
Sous antibiothérapie +++
Si 1er CVC significativement colonisé (≥ 103 ufc/ml): retrait du 2nd CVC et changement de site (saufSCN?) Réduction du risque traumatique / pose en nouveau site
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choc ou sepsis sévère ou pus
(tunnelite).
Ablation du
cathéter
Autresinfections?
Culture de Cathéter- +
Antibiothérapie probabiliste
Si échange sur guide, ablation du C.V.C
HC- +
Amélioration après ablation du C.V.C.?Non Oui
Pas de signesde gravité
Culture du point de ponction
+ - SurveillanceRecherche autre
site infecté (changement sur
guide?)
HC périphérique + centraleRatio quantitatif > 5:1
Délai de positivité > 2 heures Oui Non
Autresinfections?
Echange sur guide
I.L.C. certaine
ou
Probable colonisation Probable I.L.C.
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HC- +
I.L.C. certaine
S. Aureus (ETO obligatoire)Pseudomonas, A.baumanniichampignonsAblation C.V.C + AB 14-21j
Persistance du sepsis > 3 jHC positives > 3 jOui Non
SCN, autre BGNAblation CVC + AB< 7 jouMaintien C.V.C + AB 14-21 j
Amélioration après ablation du C.V.C.?Non Oui
Probable colonisation Probable I.L.C.
- S. aureus, Pseudomonas: AB : 7 j?- SCN, BGN, Candida sp.:Pas d’AB sauf immunodépression oumaladie valvulaireAlternative: Pas d’AB mais surveillance rapprochéeet HC répétée
ETO obligatoire (adulte)Endocardite: AB 4-6 sem.Infection profonde?Thrombophlébites: AB 4-6 sem.Osteomyelite: AB 6-8 sem.
AB 10-14 j