p. loriga direttore u.o.c. gastroenterologia ed endoscopia digestiva ospedale “ss. trinità” asl...
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P. LorigaDirettore U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia
Digestiva
Ospedale “SS. Trinità”ASL Cagliari
Trattamento endoluminale delle complicanze
CHE RISULTATI !
Endoscopia preoperatoria ?
American Society for GI Endoscopy (ASGE)
“Role of Endoscopy in the bariatric surgery patient”
Gastrointest Endosc 68:1-10; 2008
- EGDS sempre in pazienti sintomatici candidati alla chirurgia bariatrica (2 c)
- EGDS dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti candidati al by pass gastrico con ansa alla Roux (RYGB) indipendentemente dalla sintomatologia (3)
- EGDS nei pazienti asintomatici, candidati al banding gastrico (LAGB), per escludere ernie iatali voluminose che possono far cambiare la tattica operatoria (2 c)
- Nei pazienti asintomatici non candidati alla EGDS eseguire H. Pylori test ed eventuale eradicazione (3)
Complicanze digestive della chirurgia bariatrica
- Deiscenze e Fistole
- Stenosi
- Emorragie
- Ulcere marginali
- Erosioni e “Slippage”
(LAGB)
- Bezoari
- Coledocolitiasi
Deiscenze - Fistole
RYGB : 1 -6 %
Diagnosi precoce : radiologica (contrastrografica-TC)
- Trattamento in acuto : conservativo o chirurgico
Rischio di sepsi – MOF – elevata mortalità (10%)
Gonzalez R. J. Am Coll Surg 2007; 204:47-55Levitzky B. Curr Op Gastroenterol 2010; 26: 632-35
- Deiscenza cronica - Fistolizzazione
TRATT. CHIRURGICO O TRATT. ENDOSCOPICO
- Alternativa meno invasiva alla tradizionale revisione chirurgica
Merrifield BF. GI Endosc 2006: 63, 710-14Eisendroth P. Endoscopy 2007; 39: 625-30
Trattamento endoscopico
- Stent autoespandibili
- Clips
- Trattamento iniettivo (fibrina; cianoacrilato)
- APC
- Ablazione mucosa
- Sutura endoscopica
- Dilatazione di stenosi
- Eseguibile su pazienti clinicamente stabili
TALORA IN COMBINAZIONE
21 pazienti con ampie deiscenze anastomotiche e fistole trattati con posizionamento di endoprotesi metalliche
parzialmente rivestite
Eisendrath P. Endoscopy 2007; 39: 625-30
13/21 (62%) risoluzione in prima istanza
4/21 (19%) risoluzione successiva
- Successo totale 17/21 (81%)
Insuccesso in 4 pazienti tutti trattati con sleeve gastrectomy
- 4 paz. deceduti durante il follow-up per cause non correlate allo stenting
- 2 dei pazienti deceduti dopo il reintervento chirurgico
il successo ottenuto potrebbe giustificare l’uso dell’endoterapia in combinazione con il drenaggio delle raccolte fluide anche precocemente al posto del primo reintervento
CONCLUSIONI
- Il versante gastrico è più ampio rispetto al diametro della protesi per cui questa non si ancora alla parete e non crea una “barriera” a saliva e secrezioni
- La pressione all’interno del tubulo gastrico è più elevata rispetto a quella dello stomaco integro(43+8 versus 34+6)(funzione valvolare di cardias e piloro e pompa peristaltica conservate )
Il perché del fallimento dello stenting nelle fistole dopo sleeve
gastrectomy
Eisendrath P. Endoscopy 2007; 39: 625-30
L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35: 327-30
A. Parodi Giorn Ital End Dig 2011; 34: 47-52
MEGASTENT
L. Magno Giorn Ital End Dig 2012; 35: 327-30
NUOVE PROPOSTE TECNICHE
CLIP OVESCO
(OTSC : Ovesco Endoscopy GmbH–Tubingen)
Diametro (24-28 mm)lunghezza (15-23 cm)
0.9 – 4.4 (RYGB)0.1 (LAGB)
Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91Livingstone EH Am J Surg 2004; 188: 105-10
EMORRAGIE DIGESTIVE
70% insorgono intraoperatoriamente o postoperatoriamente (< 4 ore)73% ematemesi con rischio di inalazione
Sito più comune : anastomosi gastrodigiunale (possono tuttavia manifestarsi ovunque anche nello stomaco escluso)
Altre cause: esofagite – ulcere marginali – ulcere peptiche.
Tratt. endoscopico : iniettivo – meccanico - termico
RYGB in 933 pazienti
Jamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-91
Emorragia acuta in 30 pazienti (3.2%)
EGDS in 27/30 (90%) – 3 trattamento
conservativo
Trattamento Endoscopico in 24/27 (89%) (adrenalina-clips-heater probe)
In 5 (17%) pazienti EGDS per risanguinamento1 decesso per complicanze da inalazione
1 perforazione tardiva trattata con L.E.
Complicanze :
Controllo finale del sanguinamento nel 100% dei pazienti
Nessun ricorso alla chirurgia per controllo di emorragia
- EGDS sicura ed efficace nel controllo delle
emorragie con tecniche standard, pur
richiedendo ulteriori procedure per
risanguinamento.
- È consigliabile trattare i pazienti in sala
operatoria, in anestesia con intubazione oro-
tracheale, per prevenire inalazioni o per
procedere a trattamento chirurgico in caso di
insuccesso endoscopico.
CONCLUSIONIJamil LH Am J Gastroenterol 2008; 103: 86-
91
L A Gastric Band
STENOSI
- Insorge entro il primo anno dopo intervento- Manifestazioni cliniche se anastomosi < 10 mm
Fibrosi reattiva; rotazione; angolazione; adesione
RYGB(4 – 19%)
Ischemia; ulcerazioneStapler circolare vs lineareStapler 21 vs 25
siti- Anastomosi gastro-digiunale- Anastomosi digiuno-digiunale - Tunnel transmesocolico
- dilatazione meccanica o pneumatica progressiva per limitare il rischio di perforazione e precoce restenosi
- è controverso se una dilatazione oltre i 14 mm (15-16) possa indurre uno slargamento del segmento tale da indurre un incremento ponderale
- 72% richiedono più dilatazioni di stenosi anastomotiche
Ukleja A. Surg Endosc 2008
- 93% risoluzioni senza perforazioni o sanguinamenti Peifer KJ. GI Endoscopy 2007
- casi refrattari: stenting – incisione diatermica – terapia iniettiva con steroidi (?)
TRATTAMENTO