epatite b. la realtà ligure dalla epidemiologia alla terapia edoardo g. giannini, md, phd cattedra...
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Epatite B. La realtà Ligure dalla
epidemiologia alla terapia
Edoardo G. Giannini, MD, PhD
Cattedra di GastroenterologiaDipartimento di Medicina InternaUniversità di GenovaGenova, Italia
XII Congresso Trisocietario Ligure di Gastroenterologia. Genova, 24 novembre 2012XII Congresso Trisocietario Ligure di Gastroenterologia. Genova, 24 novembre 2012
Agenda
Epidemiologia dell’infezione da HBV in LiguriaEpidemiologia dell’infezione da HBV in Liguria
1. Infezione cronica da HBV: la dimensione del problema.
2. Quanti e “quali” sono in pazienti con infezione cronica da
HBV in Liguria? Come sono gestiti?
3. Esistono criticità migliorabili?
La Dimensione del Problema
Prevalenza HBsAg +
> 8% - Elevata 2-8% - Intermedia< 2% - Bassa
MMWR, 2008
Popolazione mondiale 6 miliardi
HBc+ 2 miliardi (33%)
HBsAg+
350 milioni (6%)
Decessi x anno
600,000 (0.01%)
Distribuzione geografica dell’infezione da HBV
Nelle aree ad elevata prevalenza di infezione da HBV, il rischio di carcinoma epatocellulare è circa 100 volte maggiore nei soggetti infetti rispetto ai soggetti non infetti.
WHO Collaborative Centre, University of Antwerp , WHO/EURO and Publications
0.0
0.6
1.8
2.0
Pre
va
len
za d
i H
Bs
Ag
(%
)
Francia
0.65
0.2
1.0
0.4
1.4
1.2
1.6
0.8
Germania Italia Spagna Grecia
0.4-0.8
1.5 1.7
2.1
Zarski JP et al. J Hepatol. 2006; 45:355-360
D’Amelio R et al. Am J Epidemiol. 1992; 135:1012-1018
Sola R et al. Med Clin (Barc). 2002; 119:90-95
Gogos CA et al. Eur J Epidemiol. 2003; 18:551-557
>8% 2-8% 1-2% <1% 2.2
La prevalenza di HBsAg in Europa è generalmente
bassa ma è più alta nelle aree del Sud e dell’Est
Tassi annuali di incidenza (/100.000) di epatite acuta
B in Italia, per età ed anno (SEIEVA 1991-2008)
- - 3,341 casi notificati 2003 - 2008
- - 76% sesso maschile
- - 70% età 25-55 anni
Tassi annuali di incidenza (/100.000) di epatite acuta
B in Italia, per età ed anno (SEIEVA 1991-2008)
Rapporti occasionali non protetti,
Convivenza con persone HBsAg+,
Fattori di rischio rilevanti
Trattamenti con esposizione percutanea,
Esposizione nosocomiale
Ruolo marginale
Uso di droghe per via e.v.
Emotrasfusioni
Stroffolini T, et al. Digest Liver Dis 2004; 36: 829-33.
Epatopatia cronica HBV in Italia
Stroffolini T, et al. Digest Liver Dis 2004; 36: 56-60.
44
34
9
(501 casi) (608 casi) (6,210 casi)
14
47
(1,179 casi) (1,829 casi) (2,185 casi)
Epatiti croniche Cirrosi
10% casi incidenti
90% casi prevalenti
HB
sAg
pre
vale
nce
(%
)H
BsA
g p
reva
len
ce (
%)
Ruolo relativo di infezione cronica da HBV
nello sviluppo di HCC in Italia
Giannini EG, et al. Liver Int 2010; 31:192-6.
26.7%20.1%
15.9% 14.7%
ITA.LI.CA , HCC: n = 2,042
P = 0.0005
Other causesHBV
Portatori cronici di HBV in Italia
10 20 30 40 50 60 70 80
Età
Nuovi pazienti “Vecchi” pazienti
- Immigrati
- Casi HBeAg+
- Età < 35 anni
- Genotipi non D
- HIV/HCV coinfetti frequenti
- Molti naïve
- Italiani
- 95% HBeAg -
- Età > 55 anni
- Genotipo D
- Alcuni coinfetti (HIV/HCV/HDV)
- Malattia avanzata
- Precedentemente trattati
Potenziali pazienti
I Dati di HBV in Liguria
Studio Clinico-Epidemiologico del portatore
cronico del virus dell’Epatite B (HBV) in Liguria
Raccolta dati relativi al periodo 1/1/2010 - 31/12/2010.
– Obiettivo primario: valutare le caratteristiche epidemiologiche
e cliniche dei portatori cronici di HBsAg in Liguria afferenti ad
ambulatori specialistici dedicati di U.O. di Gastroenterologia,
Malattie Infettive, Medicina Interna a orientamento Epatologico.
– Obiettivo secondario: valutare l’efficacia di eventuali terapie
antivirali pregresse o in atto.
Criteri di Inclusione
Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti cronicamente
HBsAg positivi residenti in Liguria afferenti ai Centri partecipanti
allo studio nel periodo 1/1/2010 - 31/12/2010 e di cui si
disponeva di dati certi.
Con dati certi si intende una condizione di afferenza routinaria
al Centro o sufficiente a dare un quadro clinico reale e completo
del paziente.
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Portatori cronici di HBsAg (n = 641)
Infezione Cronica da HBV in Liguria (2006-2010)
Numerosità
Por
tato
ri cr
onic
i di H
BsA
g (n
)
445
641
+ 44%
Infezione Cronica da HBV in Liguria
25.3%
Italia Estero
Provenienza
Nazione n %
Albania 60 9.4
Romania 18 2.8
Senegal 17 2.6
Cina 13 2.0
Egitto 11 1.7
Ecuador 4 0.6
Marocco 4 0.6
16.6%
Infezione Cronica da HBV in Liguria
HIV = 64 (10.0%)
HDV = 26 (4.1%)
HCV = 68 (10.6%)
anti-HIV +
61%
48%
Co-infezioni
Non testati n %
HIV 190 29.6
HDV 187 29.2
HCV 34 5.3
Infezione Cronica da HBV in Liguria
HBe antigen status
2006 2010
83.5%
15.3%1.2%
Dato nazionale 2001
- HBe Ag- 83.4%
- Hbe Ag+ 16.6%
HBe Ag +HBe Ag -
N.D.
86.1%
2.2%
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Stadio clinico di malattia
97
219278
322
60
92
10
7
- Portatori inattivi + 126%- Cirrosi + 53%- HCC - 30%
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Terapia
HBV, n = 505
Portatori inattivi, n = 187 (37.0%)
Epatiti croniche, n = 240 (47.5%)
Cirrosi, n = 71 (14.1%)
HCC, n = 7 (1.4%)
Trattati, n = 264 (52.3%)
n = 0 (0%)
n = 188 (78.3%)
n = 71 (97.2%)
n = 7 (100%)
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Terapia
(solo HBV)
LAM, n = 165
ADV, n = 97
ETV, n = 87
TDF, n = 57
LdT, n = 9
Infezione Cronica da HBV in Liguria
IFN/PEG-IFN, n = 90LAM, n = 49
ADV, n = 31
ETV, n = 21
TDV, n = 13
LdT, n = 1
Cosa si Può Fare?
Dove eravamo
“Another important consideration is that only a limited number of patients
with HBsAg are referred for complete evaluation and treatment. According
to the current estimate of patients with HBsAg in Northern Italy (1.3% of the
total population), this study reports on 2.2% alone of the expected figure
(445 out of the expected 20,438 patients). Hence, it is reasonable to
consider that few potential infectious or treatable patients are reported to
referral centers.”
Torre F, et al. J Med Virol 2009; 81:1882-6.
Da Villa G, et al. Vaccine 2007; 25: 3133-6.
13.4% (66.9%)
0.9% (7.6%)
Cardinale F, et al. Giorn It Mal Inf 2005; 11 (Suppl 1): S80.
245 donne immigrate in Liguria:
- Prevalenza di HBsAg = 1%
- Pregressa esposizione ad HBV = 23%
Afragola, n = 2,690 (1978) e 1,540 (2006)
(anti-HBc)
Alcune considerazioni
Alcune considerazioni
Chiaramonte M, et al. Epidemiol Infect 1998; 121: 179-83.
Popolazione straniera residente in Liguria, regolarmente immigrata, al 01/01/2007: ~ 80.000 unità.
Alcune considerazioni
Nazionalità Prevalenza HBV (nazione di origine)
Ecuador 32.3 < 2.0%
Albania 12.6 7.9%
Marocco 9.0 < 2.0%
Perù 5.5 ~ 8.0%
Romania 3.5 ~ 5.0%
Cina 3.0 ~ 10.0%
Senegal 2.4 ~ 12.0%
Sri Lanka 2.4 < 2.0%
Ucraina 2.1 ~ 4.0%
Tunisia 1.6 6.5%
Nazionalità Prevalenza HBV (nazione di origine) HBV osservati/attesi
Ecuador 32.3 < 2.0% 0.8%
Albania 12.6 7.9% 7%
Marocco 9.0 < 2.0% 0.5%
Perù 5.5 ~ 8.0% 0.3%
Romania 3.5 ~ 5.0% 12%
Cina 3.0 ~ 10.0% 5.4%
Senegal 2.4 ~ 12.0% 7%
Sri Lanka 2.4 < 2.0% N.D.
Ucraina 2.1 ~ 4.0% 4.5%
Tunisia 1.6 6.5% 1.2%
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Stadio clinico di malattia
97
219278
322
60
92
10
7
- Portatori inattivi + 126%- Cirrosi + 53%- HCC - 30%
Dove eravamo
Giannini EG, et al. J Clin Gastroenterol 2009; 43:1001-7.
“We observed that roughly half of the untreated HBV patients were potential candidates for treatment (59/116 patients, 51%), and only a minority of them had contraindications to treatment (3/59 patients, 5%), … However, what can be considered the main finding of our study is that the majority of patients who were potential candidates for and had no contraindications to antiviral therapy were not being treated (41/49 patients, 84%), whereas treatment had been planned in 16% of the patients alone (8/49 patients).”
Cohen C, et al. J Viral Hep 2011; 18: 377-83.
10-15%
~25%
Alcune considerazioni
Infezione Cronica da HBV in Liguria
Terapia
HBV, n = 505
Portatori inattivi, n = 187 (37.0%)
Epatiti croniche, n = 240 (47.5%)
Cirrosi, n = 71 (14.1%)
HCC, n = 7 (1.4%)
Trattati, n = 264 (52.3%)
n = 0 (0%)
n = 188 (78.3%)
n = 71 (97.2%)
n = 7 (100%)
Alcuni numeriAlcuni numeri
— Popolazione Ligure = 1,616,788 abitanti
— Prevalenza stimata di infezione da HBV = 0.8%
— Prevalenza stimata di soggetti HBV+ = 12,934
— Soggetti HBV+ osservati nel 2010 = 641
— Percentuale di soggetti HBV+ osservati/stimati = 5.0%
— Popolazione Ligure = 1,616,788 abitanti
— Prevalenza stimata di infezione da HBV = 0.8%
— Prevalenza stimata di soggetti HBV+ = 12,934
— Soggetti HBV+ osservati nel 2010 = 641
— Percentuale di soggetti HBV+ osservati/stimati = 5.0%
— In una survey condotta da MMG in Liguria (36,000 pazienti),
solo il 50% dei pazienti con transaminasi alterate avevano
eseguito il test per infezione da HCV/HBV
— In una survey condotta da MMG in Liguria (36,000 pazienti),
solo il 50% dei pazienti con transaminasi alterate avevano
eseguito il test per infezione da HCV/HBV
Razionale per “case-finding” in HBV
1. L’epatopatia cronica da HBV è associata a sequele
gravi come la cirrosi epatica e l’epatocarcinoma.
2. La terapia attuale è in grado di modificare
drasticamente la prognosi dei pazienti con HBV.
3. La modificazione della storia naturale della malattia
associata a infezione cronica da HBV ha un
favorevole rapporto costo-efficacia.
Conclusioni
E’ verosimile che il numero di pazienti osservati presso
Centri qualificati che si occupano di HBV sia realmente
inferiore all’atteso.
E’ altrettanto possibile che l’epidemiologia locale sia
drammaticamente differente rispetto a quanto stimato.
L’incremento di pazienti riferiti ai Centri negli ultimi 4
anni, sebbene significativo, riguarda prevalentemente
portatori cronici inattivi.
Conclusioni
L’atteggiamento terapeutico è positivamente mutato,
forse anche per la maggiore disponibilità di farmaci
altamente efficaci.
E’ necessaria una attenta valutazione epidemiologica al
fine di delineare con maggiore precisione le dimensioni
dell’infezione cronica da HBV in Liguria.