generalitati gastroenterologia

Download Generalitati Gastroenterologia

Post on 02-Jan-2016

259 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Generalitati Gastroenterologia

Capitolul 1. TULBURRI GENERALE SISTEMICEConcret, n cazul unui bolnav, modificarea valorii LA poate avea urmtoarele semnificaii: modificri cantitative ale anionilor sau cationilor plasmatici nedozai; aport sau pierdere de ap, n sau din patul vascular; eroare analitic n dozarea Na+, K+, Cl sau HCO3. Utilitatea cunoaterii LA const n aprecierea rapid a magnitudinii modificrilor cationilor i anionilor nedozai. De asemenea, n contextul clinic, aceasta orienteaz dozarea altor constitueni biochimici sanguini necesari diagnosticului pozitiv i constituie o metod rapid, eficient i ieftin de monitorizare a eficienei protocoalelor terapeutice aplicate.

Valorile obinute n urma dozrii electroliilor pot fi valorificate mai eficient n scop de diagnostic, prognostic i chiar n modularea fluidoterapiei, prin calcularea osmolaritii, care servete aprecierii obiective a raportului dintre ap i particulele osmotic active (ioni, molecule), ceea ce n final permite formularea unei terapii raionale n diferite stri patologice (ex. deshidratarea, hiperhidratarea, disproteinemiile). Prin urmare, n calculul osmolaritii vom utiliza valorile celor mai active particule osmotice. Dintre acestea, sodiul este constituentul plasmatic cu cea mai important pondere n valoarea acestui parametru. Alte substane cum ar fi glucoza, azotul ureic, clorul i bicarbonatul influeneaz mai puin osmolaritatea deoarece furnizeaz mai puine particule osmotic active, iar unele (glucoza, ureea) penetreaz foarte uor membranele celulare. Acesta constituie principalul motiv pentru care, osmolaritatea efectiv cu importan in vivo rezult n special din substanele dizolvate pentru care permeabilitatea membranei este cea mai redus (ex. sodiu). Totui, dup unii autori, osmolalitatea poate fi calculat mai precis cnd sunt cunoscute valorile natremiei, kalemiei, glicemiei i uremiei, utiliznd urmtoarea formul: osmolalitatea (mOsm/kg) = [1,86 (Na+ + K+)] + glicemia + uremia + 9. n formul, valorile constituenilor vor fi trecute n uniti S.I. (mmol/l). Se recomand calculul osmolalitii serice dup aceast formul n cazul pacienilor afectai de sindroame de o gravitate deosebit (ex. ocul, cetoacidoza diabetic, uremia acut). Cnd nu se dispune dect de valoarea natremiei, iar starea clinic a pacientului o permite, se poate calcula osmolaritatea dup urmtoarea formul: osmolaritatea (mOsm/l) = 2 [Na+] + 15.

Osmolaritatea seric poate fi msurat i direct cu osmometre (metoda crioscopic), valorile obinute fiind ns cu ceva mai reduse dect cele obinute prin calcul. Diferena rezid din interaciunea dintre ioni, asociat cu reducerea activitii osmotice a unor electrolii n prezena proteinelor serice. Valorile normale ale osmolaritii serice variaz n funcie de specie: cabaline (295-313), bovine (297-310), cine (298-312), pisic (297-312).

n diferite stri patologice (ex. ocul, deshidratarea, insuficiena urinar acut, diabetul zaharat, intoxicaiile grave) aceast diferen se accentueaz datorit creterii n snge a unor substane osmotic active (ex. acidul lactic, proteinele totale, ureea, fosfaii i sulfaii anorganici, glucoza, nitraii, etilenglicolul etc.). Astfel, diferena dintre valoarea msurat a osmolaritii i cea calculat poart denumirea de deficit (lacun) osmolar. Osmolaritatea calculat, cea msurat i deficitul osmolar constituie mijloace de explorare paraclinic foarte obiective pentru diagnostic, prognostic i monitorizarea eficienei terapeutice n cazul bolilor marcate de alterri grave ale balanei hidrominerale i acidobazice. Creterea osmolaritii presupune un fluid extracelular hiperton, scderea un fluid hipoton, iar echilibrul se traduce printr-un fluid izoton.

Evaluarea echilibrului acidobazic este realizabil cu ajutorul unor analizoare automate care utilizeaz ca material biologic snge venos sau arterial, dozndu-se pH-ul, presiunile pariale ale O2 i CO2, TCO2, excesul de baz i bicarbonatul actual. Semnificaia primilor trei parametri fiind n bun msur cunoscut, va fi descris pe scurt semnificaia celorlali. Astfel, TCO2 reprezint o sum a bicarbonatului actual (HCO3) adunat cu produsul dintre presiunea parial a CO2 i factorul 0,03. Avnd n vedere c aproape 97% din TCO2 este reprezentat de HCO3, clinicianul trebuie s interpreteze TCO2 ca o cantitate total de bicarbonat sau ca rezerva alcalin. Excesul de baz este un parametru care evalueaz doar componenta metabolic (nu i respiratorie) a unui dezechilibru acidobazic. Excesul (sau deficitul) de baz reprezint cantitatea de acizi sau de baze care ar putea restabili echilibrul acidobazic ntr-un litru de snge, la o pCO2 de 40 mmHg. n aceste condiii, vorbim de un exces de baz n strile de alcaloz metabolic i de un deficit de baz n strile de acidoz metabolic. Bicarbonatul actual reprezint cantitatea de bicarbonai din sngele pacientului la pCO2 actual. Calcularea necesarului de bicarbonat ce urmeaz a fi administrat se face dup formula (utilizabil i pentru calculul necesarului de Na+, K+ i Cl): deficit HCO3 (mEq/l) = m.c. x 0,3 x (HCO3 normal HCO3 pacient).

O alt metod de estimare indirect a tulburrilor de echilibru hidromineral este practicarea electrocardiografiei. Anomalii ale traseului EKG sunt ntlnite constant n hipo- i hiperkalemie, datorit alterrii excitabilitii i conductibilitii miocardului; frecvena cardiac este redus att n hipo-, ct i n hiperkalemie. Astfel, la cini n hipokalemie se constat urmtoarele modificri: reducerea amplitudinii undei P n derivaiile Einthoven (D1, D2 i D3) i creterea amplitudinii sale n derivaiile toracice (V1-V6), prelungirea intervalului P-Q i scurtarea duratei QRS, hipervoltajul undei T n D1-D3, AVR, AVL, AVF i hipovoltaj n V1-V6. Tot la cini, dar n hiperkalemie se constat: aplatizarea pn la dispariie a undei P, prelungirea intervalului P-R, reducerea amplitudinii undei R, lrgirea complexului QRS, ascuirea sau depresia undei T. Desigur c aceste modificri nu au aceleai particulariti pe toat durata dezechilibrului, magnitudinea alterrii traseului EKG fiind dependent de valorile kalemiei.

1.2. Dezechilibre hidrice

A. Deshidratarea

n sensul strict al cuvntului, deshidratarea semnific reducerea cantitii de ap din organism. Avnd n vedere eficiena unor mecanisme homeostazice, acest fenomen nu afecteaz concomitent toate esuturile. n plus, sunt foarte rare mprejurrile n care deshidratarea rezult doar ca urmare a unui dezechilibru hidric, fr implicarea unuia hidromineral sau acidobazic.

Tabloul clinic este caracterizat de asocierea dintre simptomele bolii primare (extrem de numeroase) i simptomele proprii deshidratrii. Cele mai frecvente i mai reprezentative simptome asociate sunt sialoreea, vomitrile, diareea, poliuria i hiperhidroza. Fie c aceste simptome sunt relatate de anamnez, fie c sunt depistate la examenul clinic, ele constituie un motiv solid pentru a considera pacientul n cauz un candidat potenial la deshidratare. La pacienii deshidratai se remarc frecvent aspectul zbrcit al feei ca urmare a reducerii elasticitii pielii, simptome caracteristice deshidratrii extracelulare. n stadiile mai avansate este observabil endoftalmia, iar uscciunea mucoasei bucale sugereaz deshidratarea intracelular supraadugat. Xerostomia poate s lipseasc chiar n condiiile acestui tip de deshidratare, la pacienii care prezint sialoree. n deshidratrile acute i supraacute aceste simptome pot s lipseasc, fiind prezente n schimb simptomele ocului hipovolemic nehemoragic. La vacile n lactaie producia de lapte scade semnificativ.

Polidipsia este un simptom foarte comun n deshidratare, dar trebuie subliniat faptul c n deshidratarea hipoton unii pacieni refuz consumul apei. Acest gen de comportament a fost semnalat la caii de curse n aa numitul sindrom de extenuare ecvin, cnd temperatura intern evolueaz n domeniul hipertermiei (40-42oC), nefiind ns vorba de sindrom febril.

Alte simptome sunt inapetena, apoi anorexia, scderea rapid n greutate, slbiciune muscular, depresie i tendin la stare comatoas. Pe acest fond de senzoriu deprimat sunt posibile manifestri de hiperexcitaie cortical (crize epileptiforme, convulsii). Ulterior, pe fondul unei stri comatoase profunde survine decesul. Simptomele nervoase sunt semnalate cu precdere la speciile foarte sensibile la excesul nutriional de sare (suinele i psrile). n condiiile deprivrii de ap, aceste specii pot manifesta simptomele intoxicaiei cu sare, chiar dac n furajul combinat concentraia de sare este normal.

Sindromul umoral n deshidratare este caracterizat de creterea pronunat a hematocritului i a proteinemiei. Pe lng acestea, unele tipuri de deshidratare sunt caracterizate de modificri importante ale balanei electrolitice i acidobazice. Astfel, se poate constata hiper- sau hiponatremie, hiper- sau hipokalemie, hiper- sau hipocloremie. Acest dezechilibru electrolitic implic i alterri ale osmolaritii plasmei, adic hiperosmolaritate (peste 300 mOsm/l) sau hipoosmolaritate (sub 280 mOsm/l). Frecvent la aceste modificri se adaug dezechilibrul acidobazic, mai ales acidoza metabolic. La aceasta din urm, o contribuie important o are uremia prerenal datorat hemoconcentraiei. La examenul urinei se constat reducerea cantitativ a volumului eliminat (oligurie) i creterea densitii lui (hiperstenurie).

Pierderea de mas corporal (%)Endoftalmie, facies suptPersistena pliului (secunde)Hematocritul (%)Volumul fluidelor de nlocuire (ml/kc)

4-6greu detectabil40-4520-25

6-8++2-45030-50

8-10+++6-105550-80

10-12++++20-256080-120

@ Criterii de evaluare a deshidratrii

Diagnosticul pozitiv n deshidratare este uor de stabilit, simptomele clinice i modificrile hematologice fiind suficient de sugestive n acest sens. Mai important (i mai dificil) ar fi stabilirea tipului fiziopatologic de deshidratare, pentru care ns trebuie determinat osmolaritatea plasmei. ntruct alegerea lichidului optim de rehidratare depinde de acest parametru, devine evident importana cunoaterii lui.