Montessori Arboledas

ENTREVISTA INICIAL Fecha:

Nombre del Nio:

Edad: Sexo: Peso: Altura:

Fecha y lugar de nacimiento:

Direccin:

Telfono: Nombre del Padre:

Ocupacin: Lugar de Trabajo:

Domicilio Laboral: Telfono:

Nombre del Madre:

Ocupacin: Lugar de Trabajo:

Domicilio Laboral: Telfono: En caso de emergencia avisar a:

Nombre: Parentesco:

Telfonos:

Nombre: Parentesco:

Telfonos:

Pediatra: Direccin:

Telfonos: Cmo lleg a Montessori Arboledas?:

Montessori Arboledas

Por qu quiere que su hijo (a) entre a la Comunidad Infantil?:

DESARROLLO GENERAL

Gestacin:

Enfermedades o complicaciones durante el embarazo:

Duracin del embarazo: Tipo de parto:

Estuvo su padre en el alumbramiento?:

Enfermedades que ha padecido:

Hechos Prelingsticos: A que edad:

Sonri: Ri: Balbuceo: Pinza:

Desarrollo Motor Grueso:

Se sent: Gate: Camin Solo:

Desarrollo actual, por favor conteste SI o NO.

Habla: Se viste solo: Patea una pelota: Controla esfnteres:

Permanece sentado: Transporta objetos pesados: Corre:

Recoge objetos del suelo sin caerse: Trasporta una silla:

Salta en dos pies: Puede rotar la cabeza al tiempo que camina:

Come solo: Ayuda en el hogar: Sube escalones con los pies:

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Alimentacin:

Cunto tiempo fue amamantado?: Toma bibern?:

Qu alimentos come?:

Anote a que hora:

Desayuna: Toma colacin matutina: Come: Cena:

Cmo es su apetito?: Alergia a alimentos:

Sueo:

Duerme solo en su recamara?:

Toma bibern para dormir o utiliza objetos de transicin?:

Cul es su ritual para dormirlo?:

A que hora: Hace siesta: Se acuesta: Se levanta:

Cmo es su sueo actualmente?:

Familia

Cmo es su relacin con pap?:

Actividades que realizan juntos:

Tiempo que pasan juntos:

Tipo de disciplina que aplica:

Cmo es su relacin con mam?:

Actividades que realizan juntos:

Tiempo que pasan juntos:

Tipo de disciplina que aplica:

Otras personas con las que convive:

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Hermanos:

Nombre Edad Vive en casa

Cmo es su relacin con ellos?

Qu actividades realiza en casa?

Qu actividades tiene como familia?

Con que frecuencia llora?

Le tiene miedo a algo?

Asisti el padre: Asisti la madre:

Observaciones: