8/17/2019 Entrevista Clínica - Puntos a Evaluar (OSCE Dolor y Fiebre)

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  FECHA DE LA HISTORIA CLÍNICA

HABILIDADES DECOMUNICACIÓN

El alumno saluda al paciente (lo invita a tomar asiento y ponerse cómodo).

El alumno se presenta.

El alumno mira a los ojos al (la) paciente.

El alumno utiliza al menos dos preguntas abiertas.

Investiga la perspectiva o expectativas del paciente (creencias, preocupaciones, temores, necesidades).

Utiliza un lenguaje simple, sin tecnicismos.

Investiga datos demográficos del paciente.

Nombre.

Estado civil.

Sexo.

Edad.

Profesión.Previsión (ISAPRE o FONASA [A, B, C, D]).

Personas con las que vive (esposo(a), hijos, hermanos… ) 

Pregunta por el MOTIVO DE CONSULTA.

Permite al paciente relatar sus síntomas sin interrupción precoz (antes de 30 segundos).

ANAMNESISPRÓXIMA

(caracterizacióndel motivo de

consulta)

DOLOR FIEBRE

Localización Cuantificación de la temperatura (intensidad) y sitio de toma.

Forma de comienzo (súbito o gradual ) Forma de comienzo (súbito o gradual ).

Intensidad (escala EVA). Ritmo circadiano.

Carácter (cólico, urente [como quemadura], sordo [mantenido], opresivo, pulsátil, neuralgia, punzante, fulgurante [como descarga eléctrica],

terebrante [como taladro]).

Irradiación.

Periodicidad (frecuencia de los episodios).Patrón de la fiebre (periodicidad) (séptica, intermitente,remitente, recurrente).

Cambios recientes en las características del síntoma.Dos o más síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, parestesias,sudoración).

Dos o más síntomas del síndrome febril (cefalea, calofríos,compromiso del estado general [CEG], delirio, etc.)

Uno o más factores desencadenantes o agravantes (suspensióntratamiento, ejercicio, estrés).

Uno o más factores atenuantes (reposo, uso de medicamentos). Uno o más factores atenuantes (antipiréticos, frío).

REVISIÓN PORSISTEMAS ENANAMNESIS

PRÓXIMA

Cardiovascular y/o broncopulmonar:  Tos (seca o húmeda). 

  Expectoración (mucosa, mucopurulenta, hemoptoica, hemoptisis , broncorrea, vómica). 

  Descarga por la nariz (rinorrea, mucopurulenta, epistaxis, descarga posterior).

  Sensación de falta de aire al respirar ( disnea , ortopnea, disnea paroxística nocturna).

  Dolor precordial (dolor anginoso (coronario), dolor por costocondritis, por espasmo esofágico, de una pericarditis).

  Dolor costal (dolor pleural [  puntada de costado ], por fractura costal, referidos a un herpes zóster).

Digestivo:  Dolor abdominal.

 

Odinofagia.  Disfagia (lógica, ilógica).

  Anorexia.

  Náuseas.

  Vómitos (alimenticios, biliosos, porráceos, fecaloídeos, hematemesis).

  Defecación (constipación, diarrea, disentería, pujo, tenesmo rectal, deposición lientérica, esteatorrea, hematoquezia, melena).

Nefrourológico:

  Disuria (de esfuerzo, dolorosa).

  Polaquiuria.

  Cambios en volumen de orina ( poliuria, oliguria, anuria, nicturia).

  Cólico renal.

  Características de la orina (hematuria, coluria, orina espumosa [proteinuria], orina turbia [infección / ↑ cantidad de sales en disolución]).

Nervioso:

  Cefalea ( jaquecas, cefalea tensional, cefalea en el contexto de una hipertensión endocraneana, de una hemorragia subaracnoídea).  Vértigo, tinnitus/acúfenos, fotofobia, diplopía, amaurosis, parestesia.

Otros: alteraciones de piel, mucosas, articulaciones y músculos.

ANAMNESISREMOTA

Medicamentos:

  Uso de medicamentos actuales y temporalidad con inicio del síntoma (motivo de consulta, como fiebre).

  Tratamiento médico previo o crónico.

Dos o más antecedentes mórbidos (cáncer, DM, HTA, dislipidemia, alergia).Antecedentes mórbidos-quirúrgicos (hospitalizaciones y/o cirugías).

Historia gineco-obstétrica o urológica ( próstata, cálculos).

Dos o más hábitos:

  Tabaco.

  Alcohol.

  Abuso de sustancias.

Antecedente familiar de cáncer y/o enfermedades crónicas.

Alergias (medicamentos, alimentos, sustancias que están en el ambiente, sustancias que tocan la piel, picaduras de insectos ).