enquête en languedoc-roussillon
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novembre 2004
EEnnqquuêêttee eenn LLaanngguueeddoocc--RRoouussssiilllloonn
CITATION PROPOSEE
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« Sandrine Domecq, Anne Marie de Sarasqueta, Philippe Michel Etats Généraux de la Douleur : la prise en
charge de la douleur dans les établissements de santé - Enquête en Languedoc-Roussillon. Bordeaux :
CCECQA ; 2004. »
COORDONNEES
Dr Patrick Ginies
Coordonnateur régional
CHU Montpellier - Hôpital Saint Eloi
Centre Anti-Douleur
34 295 Montpellier Cedex 5
Tél. : 04 67 33 70 70 - Consultation : 04 67 33 78 47
Mél : [email protected]
Comité de Coordination de l’Evaluation
Clinique et de la Qualité en Aquitaine
(CCECQA)
Hôpital Xavier Arnozan
33 604 Pessac Cedex
Tél. : 05.57.65.61.35
Fax : 05.57.65.61.36
Mél : [email protected]
URL : www.ccecqa.asso.fr
REMERCIEMENTS
A l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du Languedoc-Roussillon,
A la DRASS,
Aux membres du Comité de Pilotage Régional,
Au coordonnateur régional Dr Patrick Ginies,
Aux enquêtrices, Mmes Catherine Bella et Samirah Bendjeddou,
A tous les professionnels de santé et aux personnes relais des établissements participants :
• Dr Brun Luc, Centre Hospitalier Beziers
• MadameCantet-Bailly, Centre Hospitalier Beziers
• Monsieur Robert Jean-Paul, Centre Hospitalier d'Ales
• MadameFond-Thurial Michèle, Centre Hospitalier de Bagnols sur Ceze
• MadameLarousse Bahia, Centre Hospitalier de Carcassonne
• Dr JacobAlain, Centre Hospitalier de Lezignan
• MadameBosc Françoise, Centre Hospitalier de Narbonne
• Dr Métadier de Saint Denis Dominique, Centre Hospitalier de Narbonne
• MadameCluzel Sylvie, Centre Hospitalier du Bassin de Thau
• MadameGuibert Martine, Centre Hospitalier Mende
• Monsieur Sauviat Alain, CHU Montpellier
• Monsieur Delpech Serge, Clinique Saint Pierre
• MadameDupuis Brigitte, Clinique Saint-Michel
• MadameMaranges Cathy, Clinique Saint-Michel
• MadameTavan Elizabeth, Clinique de Rochebelle
• MadameLannoy Lydia, Clinique du Dr Marchand
• Monsieur Terrier Philippe, Clinique Médicale - Maison de Repos
• Monsieur Descamps Loïc, Clinique Médicale du Mas de Rochet
• Monsieur Cabanel Philippe, Clinique Saint Pierre
• MadameGéraud, Clinique Saint Pierre
• MadameBergonnier Christine, Hôpital Local du Vigan
• MadameCavalier, Hôpital Local du Vigan
• MadameOliveras Anne-Marie, Hôpital Local Saint-Pons
• MadameMontbrun Martine, Hôpital Local Uzes
• MadameMarti Marie-Pierre, La Roussillonnaise
• MadameToutant Catherine, Polyclinique des 3 Vallées
• MadameToutant Catherine, Polyclinique Pasteur
• Monsieur Daudé Nicolas, Polyclinique Saint-Privat
• MadamePrimot Séraphine, Polyclinique Saint-Roch
• MadameBorderie Sabine, Hôpital Local Prades
• Monsieur Ripart Jacques, CHU Nîmes
• MadameFortier Marie-Renée, Clinique Clementville
• MadameLaures Alberte, Hôpital Local Clermont l'Hérault
• Dr Kahn Catherine, Clinique Al Sola
• Dr Bassoul Bruno, Clinique Médico-Chirurgicale "Beau Soleil"
• MadameMartinez Rose-Marie, Languedoc Mutualité Clinique St-Louis
• Dr Brunet Sophie, Languedoc Mutualité Clinique St-Louis
• Madame Takhedmit, Maison de Repos Montvaillant
1
SOMMAIRE
OBJECTIFS......................................................................................................................................5
MÉTHODE........................................................................................................................................7
DESCRIPTION DE L’ÉTUDE ..........................................................................................................................7POPULATION D’ÉTUDE ...............................................................................................................................7ECHANTILLON D’ÉTUDE..............................................................................................................................7RECUEIL DES DONNÉES............................................................................................................................ 10ANALYSE DES DONNÉES ........................................................................................................................... 11
LES PARTICIPANTS À L’ENQUÊTE ................................................................................................13
DANS LES SERVICES DE CHIRURGIE ET GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE ...............................................15
PATIENTS ADULTES POUVANT S’AUTO-ÉVALUER ........................................................................16
PRÉVALENCE DE LA DOULEUR ET OPINION SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ................................................ 17Prévalence de la douleur ................................................................................................................. 17Opinion sur la prise en charge de la douleur..................................................................................... 18
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS À L’ADMISSION DANS LE SERVICE.................................................................. 19Information .................................................................................................................................... 19Support d'information ..................................................................................................................... 19
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’ÉQUIPE SOIGNANTE............................................................ 20Caractéristiques de la douleur.......................................................................................................... 20Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante.............................................................. 21Epidémiologie de la douleur............................................................................................................. 22
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE .............................................................................................. 23Traitement des patients douloureux (au seuil à 4) ............................................................................ 23Connaissance de l’existence d’un traitement ..................................................................................... 23
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT ...................................................................... 25Niveau de soulagement apporté par le traitement♦ ........................................................................... 25Information et compréhension sur le traitement ............................................................................... 26
LES PATIENTS NE POUVANT PAS S’AUTO-ÉVALUER ....................................................................27
L’ÉQUIPE SOIGNANTE ..................................................................................................................28
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS À L’ADMISSION DANS LE SERVICE.................................................................. 28Connaissance de l'existence de supports par l'équipe soignante......................................................... 28
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’ÉQUIPE SOIGNANTE............................................................ 29Outils de diagnostics ....................................................................................................................... 29Contexte de l’évaluation de la douleur physique................................................................................31Traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le service..................................................................... 32Evaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique ..........................................................................33Utilisation de l'évaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique..................................................... 33
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT...................................................................... 34Participation des médecins et des soignants à l’information des patients ............................................ 34
PROTOCOLES DE PEC DE LA DOULEUR ET PRESCRIPTIONS ANTICIPÉES ................................................................. 35Existence dans le service................................................................................................................. 35Connaissance de l'équipe soignante ................................................................................................. 36
DANS LES SERVICES DE MÉDECINE .............................................................................................37
PATIENTS ADULTES POUVANT S’AUTO-ÉVALUER ........................................................................38
PRÉVALENCE DE LA DOULEUR ET OPINION SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ................................................ 39Prévalence de la douleur ................................................................................................................. 39Opinion sur la prise en charge de la douleur..................................................................................... 40
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS À L’ADMISSION DANS LE SERVICE.................................................................. 41
2
Information .................................................................................................................................... 41Support d'information ..................................................................................................................... 41
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’ÉQUIPE SOIGNANTE............................................................ 42Caractéristiques de la douleur.......................................................................................................... 42Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante.............................................................. 43Epidémiologie de la douleur............................................................................................................. 44
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE .............................................................................................. 45Traitement des patients douloureux (au seuil à 4) ............................................................................ 45Connaissance de l’existence d’un traitement ..................................................................................... 45
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT ...................................................................... 47Niveau de soulagement apporté par le traitement............................................................................. 47Information et compréhension sur le traitement ............................................................................... 48
LES PATIENTS NE POUVANT PAS S’AUTO-ÉVALUER ....................................................................49
PRÉVALENCE DE LA DOULEUR .................................................................................................................... 49Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante.............................................................. 50Epidémiologie de la douleur............................................................................................................. 50
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE .............................................................................................. 51
L’ÉQUIPE SOIGNANTE ..................................................................................................................52
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS À L’ADMISSION DANS LE SERVICE.................................................................. 52Connaissance de l'existence de supports par l'équipe soignante......................................................... 52
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’ÉQUIPE SOIGNANTE............................................................ 53Outils de diagnostics ....................................................................................................................... 53Contexte de l’évaluation de la douleur physique................................................................................55Traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le service..................................................................... 56Evaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique ..........................................................................57Utilisation de l'évaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique..................................................... 57
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT...................................................................... 58Participation des médecins et des soignants à l’information des patients ............................................ 58
PROTOCOLES DE PEC DE LA DOULEUR ET PRESCRIPTIONS ANTICIPÉES ................................................................. 59Existence dans le service................................................................................................................. 59Connaissance de l'équipe soignante ................................................................................................. 60
DANS LES SERVICES DE SOINS DE SUITE ET DE LONGUE DURÉE ...............................................61
PATIENTS ADULTES POUVANT S’AUTO-ÉVALUER ........................................................................62
PRÉVALENCE DE LA DOULEUR ET OPINION SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ................................................ 63Prévalence de la douleur ................................................................................................................. 63Opinion sur la prise en charge de la douleur..................................................................................... 64
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS À L’ADMISSION DANS LE SERVICE.................................................................. 65Information .................................................................................................................................... 65Support d'information ..................................................................................................................... 65
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’ÉQUIPE SOIGNANTE............................................................ 66Caractéristiques de la douleur.......................................................................................................... 66Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante.............................................................. 67Epidémiologie de la douleur............................................................................................................. 67
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE .............................................................................................. 68Traitement des patients douloureux ................................................................................................. 68Connaissance de l’existence d’un traitement ..................................................................................... 68
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT ...................................................................... 70Niveau de soulagement apporté par le traitement♦ ........................................................................... 70Information et compréhension sur le traitement ............................................................................... 70
LES PATIENTS NE POUVANT PAS S’AUTO-ÉVALUER ....................................................................71
PRÉVALENCE DE LA DOULEUR .................................................................................................................... 71Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante.............................................................. 72Epidémiologie de la douleur............................................................................................................. 73
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE .............................................................................................. 74
3
L’ÉQUIPE SOIGNANTE ..................................................................................................................75
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS À L’ADMISSION DANS LE SERVICE.................................................................. 75Connaissance de l'existence de supports par l'équipe soignante......................................................... 75
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’ÉQUIPE SOIGNANTE............................................................ 76Outils de diagnostics ....................................................................................................................... 76Contexte de l’évaluation de la douleur physique................................................................................78Traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le service..................................................................... 79Evaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique ..........................................................................80Utilisation de l'évaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique..................................................... 80
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT...................................................................... 81Participation des médecins et des soignants à l’information des patients ............................................ 81
PROTOCOLES DE PEC DE LA DOULEUR ET PRESCRIPTIONS ANTICIPÉES ................................................................. 82Existence dans le service................................................................................................................. 82Connaissance de l'équipe soignante ................................................................................................. 83
POLITIQUE ÉTABLISSEMENT .......................................................................................................85
RÉFÉRENCE I - IL EXISTE UN ENGAGEMENT DES INSTANCES DÉCISIONNELLES DE L'HÔPITAL CONCERNANT LA PRISE ENCHARGE DE LA DOULEUR .......................................................................................................................... 86
Formation déclarée par l’équipe soignante........................................................................................ 87RÉFÉRENCE II – UN TRAVAIL PLURIPROFESSIONNEL EN RÉSEAU EST ORGANISÉ AU NIVEAU DE L'HÔPITAL POUR ASSURER LAQUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR........................................................................................... 88
Personnes ressources - connaissance de l’existence par les professionnels ......................................... 88RÉFÉRENCE III – LE PROJET D'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EST ÉVALUÉ ........ 89
SEUILS ET DÉFINITIONS..............................................................................................................91
ANNEXE 1. QUESTIONNAIRE PATIENT 1- RÉSULTATS COMPLÉMENTAIRES...............................95
EN SERVICE DE CHIRURGIE OU GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE ..................................................................................... 95Moments de la journée les plus douloureux : événement précisé par les patients ............................... 95Douleur la plus intense ressentie depuis le début de l’hospitalisation : occasion précisée par les patients..................................................................................................................................................... 95
EN SERVICE DE MÉDECINE ........................................................................................................................ 96Moments de la journée les plus douloureux : événements précisés par les patients ............................ 96Douleur la plus intense ressentie depuis le début de l’hospitalisation : occasion précisée par les patients..................................................................................................................................................... 96
REMARQUES FORMULÉES PAR LES PATIENTS .................................................................................................. 97
ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRES MÉDECIN, INFIRMIER ET SERVICE - REMARQUES ....................99
ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE ETABLISSEMENT – REMARQUES DES PERSONNES RELAIS .......103
ANNEXE 4 : LES QUESTIONNAIRES............................................................................................111
5
OBJECTIFS
Décrire les modalités de la prise en charge pour toutes les étapes du processus.
Décrire les résultats de la prise en charge des patients douloureux.
Décrire les pratiques déclarées par les soignants.
Les pratiques déclarées et observées sont décrites selon les étapes habituelles du processus :
InformationDiagnostic
etcommunication
TraitementSuivi et
information surle traitement
7
METHODE
DESCRIPTION DE L’ETUDE
C’était une enquête descriptive transversale, de type « un jour donné » par service dans les établissements
de santé tirés au sort de la région Languedoc-Roussillon, publics et privés. Elle concerne les services
d’hospitalisation. Les principes de la méthode utilisée, testée au CHU de Bordeaux en 2000, puis dans 12
autres établissements d'Aquitaine en 2001, a été publiée*.
POPULATION D’ETUDE
La population d’étude comportait :
d’une part, l’ensemble des patients adultes, à partir de 15 ans, hospitalisés depuis au moins 12h dans les
services de médecine, de chirurgie ou gynéco-obstétrique, de soins de suite et de longue durée des
établissements de la région Languedoc-Roussillon, présents dans le service lors du passage de
l’enquêteur ;
d’autre part, les personnels soignants (médecins et infirmiers) en charge des patients le jour de
l’enquête.
ECHANTILLON D’ETUDE
Un échantillon stratifié en grappe à deux degrés a été réalisé, avec tirage au sort des établissements puis
des unités d’hospitalisation afin de tenir compte de la diversité des patients, des établissements et des
activités :
Les établissements ont été regroupés en trois catégories en fonction de leur statut : les CHU, les
autres établissements sous budget global (Centres Hospitaliers et établissements Participant au Service
Public Hospitalier) et les établissements sous objectif quantifié national (Cliniques privées).
Trois types d’activité ont été définis : la médecine, la chirurgie-gynéco-obstétrique (hors salles de
surveillance post-interventionnelles) et les services de soins de suite et de longue durée.
Le tirage au sort a été réalisé en deux temps :
Les établissements ont été tirés au sort dans chaque strate d’activité à partir de la liste complète des
établissements de santé de la région, transmise par la DRASS. L’accord préalable des établissements
était demandé à la suite de ce tirage au sort. En cas de refus, une liste complémentaire
d’établissements, construite par tirage au sort, était prévue pour remplacer les établissements ne
donnant pas leur accord.
* Michel P, de Sarasqueta AM, Cambuzat E, Henry P, CLUD. Evaluer la prise en charge de la douleur dans un CHU : méthode etprincipaux résultats. Presse Med 2001;30:1438-44.
8
Dans chaque établissement tiré au sort et ayant donné son accord, une ou plusieurs unités
d’hospitalisation (selon le nombre de patients à inclure) ont été tirées au sort dans la strate d’activité
le concernant. Les bases de sondage pour le tirage au sort des services étaient établies par la
« personne relais » désignée au sein de chaque établissement (personne référent de l’établissement
durant le déroulement de l’enquête).
Le tirage au sort a été fait de façon centralisée par le CCECQA à l’aide d’une table de nombres au hasard. La
répartition des établissements et des patients de l’échantillon a été faite par allocation proportionnelle, en
fonction de la répartition du nombre de lits de chaque type d’activité par statut d’établissement.
L’échantillon d’étude était donc l’ensemble des patients interrogés de façon exhaustive dans les unités
d'hospitalisation tirées au sort.
Les critères d’exclusion étaient :
Les patients hospitalisés des services de pédiatrie et de néonatalogie, des services de soins intensifs, des
salles de surveillance post-interventionnelles (SSPI) et des services d’urgences
Les patients entrant depuis moins de 12h dans l’unité d’hospitalisation ;
Le refus du patient ;
Les enfants de moins de 15 ans ;
Les patients âgés entre 15 et 65 ans et ayant des troubles de la vigilance, de la compréhension ou de
l’élocution.
9
Questionnaire Cible Description
Patient 1 Patient pouvant s'auto-évaluer Caractéristiques sa douleur, sa perception sur la PEC de sa douleur physique, sa satisfactionOutil : échelle numérique
Patient 2 Patient ne pouvant pas s'auto-évaluer Outil : échelle Doloplus2
InfirmierAuprès de l'infirmier en charge des patients interrogés
Caractérisitiques de la douleur de ses patients, modalités et organisation de la PEC au sein du service
MédecinAuprès du médecin en charge des patients interrogés
Caractérisitiques de la douleur de ses patients, modalités et organisation de la PEC au sein du service
Service Auprès du cadre de soins du service Modalités et organisation de la PEC au sein du service
Etablissement Rempli par la personne relais Politique de PEC de la douleur au sein de l'établissement
Tableau 1. Questionnaires et outils d'évaluation utilisés.
10
RECUEIL DES DONNEES
Le recueil s’est déroulé selon la même méthode dans chaque établissement de santé par trois enquêteurs
externes† formés au préalable par le CCECQA.
Auprès de chaque patient, les informations ont été recueillies en utilisant des questionnaires différents en
fonction de leur âge et de leur capacité à évaluer leur douleur, et comportant des outils d’évaluation de la
douleur adaptés :
Questionnaire Patient 1 : patients pouvant s’auto-évaluer � échelle numérique ;
Questionnaire Patient 2 : patients âgés de plus de 65 ans et ne pouvant pas s’auto-évaluer � échelle
d’hétéro-évaluation Doloplus2© (excepté dans les services de Moyen et Long Séjour où l’échelle
Doloplus a été utilisée pour tous les patients, quel que soit leur profil).
Chaque infirmier et chaque médecin en charge de ces patients, ont été interrogés sur la douleur et le
traitement de leurs patients ainsi que sur les modalités et l’organisation de PEC au sein de leur service.
Le cadre de soins de chaque service visité a également été interrogé sur l’organisation de PEC au sein de
son service, servant ainsi de référence aux réponses données par les infirmiers et les médecins.
Enfin, un questionnaire sur la politique de PEC de la douleur instaurée par l’établissement a été renseigné
par la « personne relais » de l’établissement. Ce questionnaire reprend les trois premiers critères au niveau
de l’hôpital du référentiel élaboré par l’AP-HP.
†Mme Samirah Bendjeddou, Mme Catherine Bella - Psychologues au Centre Anti-Douleur du CHU de Montpellier
11
ANALYSE DES DONNEES
Les caractéristiques de l’échantillon d’étude (nombre d’établissements participant, de patients, de soignants
interrogés) et les raisons d’exclusion sont présentées.
Une analyse descriptive des questions contenues dans les différents questionnaires a été réalisée par strate
d’activité : services de médecine, services de chirurgie ou gynéco-obstétrique et services de soins de suite et
de longue durée.
A l’intérieur de chaque strate, les résultats sont présentés selon les étapes du processus de PEC de la
douleur :
Chez les patients pouvant s’auto-évaluer (prévalence instantanée de la douleur, au moment de
l’enquête, perception de la douleur par les patients et par les soignants) ;
Chez les patients âgés de plus de 65 ans et ne pouvant pas s’auto-évaluer (prévalence
instantanée de la douleur, au moment de l’enquête, perception de la douleur par les patients et par les
soignants).
Les modalités et moyens de la prise en charge, diagnostiques et thérapeutiques, perçues par les
soignants.
Une analyse comparative entre statut des établissements a été réalisée sur certains résultats (test du Chi2
ou test de Fisher si un des effectifs théoriques inférieur à 5). Le degré de significativité est donné au risque
de première espère de 5%.
Enfin, les éléments de politique et l’organisation de PEC de la douleur sont décrits.
Les seuils de douleur, de satisfaction, de soulagement et les définitions des notions abordées lors de cette
analyse figurent p.91. Les termes définis sont indiqués par le signe « ◆ ».
L’analyse détaillée des questions ouvertes figure également en annexe.
12
13
LES PARTICIPANTS A L’ENQUETE
32 établissements ont participé à cette étude, 80 unités d'hospitalisation ont été visitées.
Le taux de participation des patients était de 68,4%.
Sur les 1050 patients participants :
° 802 patients étaient capables d’évaluer eux-mêmes leur douleur (auto-évaluation) ;
° 248 patients qui avaient des difficultés d’auto-évaluation ont eu leur douleur évaluée à l’aide
d’une échelle d’hétéro-évaluation.
217 soignants, en charge des patients lors du passage de l’enquêteur dans le service, ont été
interrogés : 84 médecins, 124 infirmiers et 9 sage-femmes.
65 cadres de soins‡ des services ont été interrogés.
Parmi les 32 établissements ayant accepté de participer : 2 CHU, 17 centres hospitaliers ou établissements
Participant au Service Public Hospitalier (CH/PSPH) et 13 établissements privés.
Après la procédure de remplacement, 7 établissements n’ont pas répondu ou ont refusé de participer : 2
CH/PSPH et 5 établissements privés.
Au final, le taux de participation des établissements était de 89,5% pour les CH/PSPH et de 72,2% pour les
privés.
Sur 1655 patients adultes listés dans le service le jour du passage de l’enquêteur, 120 ont été exclus selon
les critères définis dans la méthode (âge < 15 ans, ayant des troubles de la vigilance et de la compréhension
et âgé < 65 ans…).
Sur les 1535 patients pouvant être interrogés, 485 (31,6%) ont été exclus au moment de l'enquête (refus -
18,3% -, examen en dehors du service - 19,2% -, sortant du jour n’ayant pas voulu attendre, déjà participé
dans un autre service, questionnaires Patient 2 non remplis car patients non connus du soignant…).
Sur les 84 médecins interrogés :
Fonctions Spécialités
29 praticiens hospitaliers
28 internes
19 médecins libéraux
2 chefs de clinique
2 assistants
Médecine : 48
Chirurgie : 21
Anesthésie – réanimation : 9
Rééducation fonctionnelle : 2
‡ ou faisant fonction de cadre
15
DANS LES SERVICES DE CHIRURGIE
ET GYNECO-OBSTETRIQUE
Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique Les patients pouvant s’auto-évaluer
16
PATIENTS ADULTES POUVANT S’AUTO-EVALUER
Sur 438 patients interrogés :
° 45% étaient des hommes ;
° la moyenne d’âge était de 56 ans, la médiane était de 58 ans, de 15 ans à 96 ans.
Discipline
CHU 194 44,3CH / PSPH* 91 20,8OQN** 153 34,9* Centre Hospitalier / établissement Participant au Service Public Hospitalier** établissement sous Objectif Quantifié National
Effectifs %
Tableau 2. Répartition des évaluations par statut d'établissement.
Réponses aux questions de dépistage (parmi l’ensemble des patients adultes) :
160 (36,5%) ont été hospitalisés pour des douleurs physiques ;
114 (26,0%) ont été hospitalisés pour une maladie s’étant déjà traduite par des douleurs physiques ;
308 (70,3%) ont ressenti des douleurs physiques depuis le début de leur hospitalisation.
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique
17
PREVALENCE DE LA DOULEUR ET OPINION SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR
50,9% des patients étaient douloureux♦♦♦♦ (intervalle de confiance IC95%[46,2-55,6] ; étendue de
39,1% à 77,3% selon l’établissement).
8,4% d’entre eux considéraient la prise en charge de leur douleur mauvaise♦♦♦♦ .
Prévalence de la douleur
Pas de douleur[0-1]
Légère[2-3]
Modérée[4-5]
Forte[6-10]
% % % %
49,1 20,5 17,1 13,2
Tableau 3.Niveaux de douleur (n=438).
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 194 patients interrogés, 92 (47,4%) ont déclaré être douloureux ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 91 patients interrogés, 46 (50,6%) ont déclaré être
douloureux ;
Dans les établissements privés, sur 153 patients interrogés, 85 (55,6%) ont déclaré être douloureux.
Pas de différence significative entre les différents statuts (p=0,321).
0102030405060708090
100
CHU CH / PSPH Privé
Ce graphe montre la grande variabilité entre les établissements en fonction de leur statut.
Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique Les patients pouvant s’auto-évaluer
18
Opinion sur la prise en charge de la douleur
Prise en charge
Chez tous les patients (n=360) 50,3 43,1 5,6
Chez les patients douloureux uniquement (n=215)* 43,7 46,0 8,4
* patients se percevant douloureux au moment de l'enquête
Tableau 4. Satisfaction sur la prise en charge de la douleur.
% %
Excellente ettrès bonne
MauvaiseBonne
%
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Chez tous les patients (ayant ressenti au moins une douleur depuis le début de leur hospitalisation) :
• Dans les services des CHU, sur 157 patients interrogés, 81 (51,6%) ont déclaré excellente ou très
bonne la PEC de la douleur, 67 (42,7%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;
• Dans les établissements publics (hors CHU), sur 74 patients interrogés, 41 (55,4%) ont déclaré
excellente ou très bonne la PEC de la douleur, 27 (36,5%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;
• Dans les établissements privés, sur 129 patients interrogés, 59 (45,7%) ont déclaré excellente ou
très bonne la PEC de la douleur, 61 (47,3%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur.
Pas de différence significative de la satisfaction des patients entre les différents statuts mise en évidence
(p=0,578).
Chez les patients douloureux :
• Dans les services des CHU, sur 92 patients interrogés, 41 (44,6%) ont déclaré excellente ou très
bonne la PEC de la douleur, 42 (45,6%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;
• Dans les établissements publics (hors CHU), sur 45 patients interrogés, 23 (51,1%) ont déclaré
excellente ou très bonne la PEC de la douleur, 17 (37,8%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;
• Dans les établissements privés, sur 78 patients interrogés, 30 (38,5%) ont déclaré excellente ou très
bonne la PEC de la douleur, 40 (51,3%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur.
Pas de différence significative entre les différents statuts des établissements (p=0,678).
L’analyse des réponses de la question ouverte « Si vous n’êtes pas satisfait de la prise en charge de votre
douleur physique, expliquez pourquoi s’il vous plaît. » du questionnaire Patient 1 figure en annexe p. 97.
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique
19
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS A L’ADMISSION DANS LE SERVICE
81,3% des patients considéraient avoir été encouragé à signaler leur douleur.
75,8% des infirmiers et 90% des médecins déclaraient encourager tous leurs patients à signaler
leur douleur de façon systématique.
Information
Oui
%
Patients 81,3
médecins (n=30) 90,0
infirmiers (n=62) 75,8
Tableau 5. Signalement de la douleur.
Equipesoignante
"J'encourage tous mes patients àsignaler leurs douleurs physiques"
"J'ai été encouragé à signaler mes douleurs physiques"(n=434)
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 191 patients interrogés, 80,1% ont déclaré avoir été encouragé à
l'admission ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 91 patients interrogés, 83,5% ont déclaré avoir été
encouragé à l'admission ;
Dans les établissements privés, sur 152 patients interrogés, 81,6% ont déclaré avoir été encouragé à
l'admission.
Pas de différence significative entre les différents statuts (p=0,896).
Support d'information
Sur 256 patientsξ, 35,2% ont déclaré avoir pris connaissance du contrat d'engagement contre la douleur
contenu dans le livret d'accueil.
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 110 patients, 32,7% ont déclaré avoir pris connaissance du contrat ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 42 patients, 16,7% ont déclaré avoir pris connaissance
du contrat ;
Dans les établissements privés, sur 104 patients interrogés, 45,2% ont déclaré avoir pris connaissance
du contrat.
La différence entre statut était significative (p=0,005).
ξ Patients hospitalisés dans les établissements ayant un contrat d'engagement écrit présent dans le livret d'accueil
Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique Les patients pouvant s’auto-évaluer
20
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE
Pour près de la moitié des patients, le moment le plus douloureux était la nuit.
La gêne occasionnée par la douleur physique était plus fréquente sur le sommeil que sur le moral.
46,6% des douloureux♦♦♦♦ ont été diagnostiqués comme non douloureux à la fois par les infirmiers et
les médecins (sur 133).
Les patients souffraient le plus fréquemment de douleurs aiguës post-opératoires et de douleurs
dues à une maladie aiguë évolutive.
Caractéristiques de la douleur
Moment le plus douloureux de la journée
Moments (n=220)
Au cours de la journée * 16,8Au cours de la nuit** 45,0Lors d'un événement uniquement (examen, toilette, visite…) 35,9Aucun moment 2,3* matin et/ou après midi, avec ou sans événement** la nuit peut être associée à d'autres moments de la journée, avec ou sans événement
%
Tableau 6. Moments de la journée les plus douloureux.
La nature des événements figure en annexe p. 95.
Gêne occasionnée par la douleur physique
RetentissementPeu ou pas de gêne
%Gêne notable
%Gêne majeure
%
Sur le moral (n=220) 41,4 32,7 25,9
Sur le sommeil (n=220) 44,5 26,8 28,6
Tableau 7. Gêne occasionnée par la douleur physique.
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique
21
Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante
Les médecins ont déclaré, pour 2 patients douloureux, ne pas savoir si leurs patients étaient douloureux.
Les infirmiers ont déclaré, pour 3 patients douloureux, ne pas savoir si leurs patients étaient douloureux.
Comparaison entre les différents statuts des établissements de la perception commune de la douleur par les
infirmiers et les médecins :
Dans les services des CHU, sur 63 patients douloureux, 10 (15,9%) ont été diagnostiqués douloureux et
24 (38,1%) ont été diagnostiqués non douloureux ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 28 patients douloureux, 3 (10,7%) ont été
diagnostiqués douloureux et 19 (67,9%) ont été diagnostiqués non douloureux;
Dans les établissements privés, sur 42 patients douloureux, 13 (30,9%) ont été diagnostiqués
douloureux et 19 (45,2%) ont été diagnostiqués non douloureux.
La différence entre les différents statuts était significative (p=0,008).
Sur 256 patients*
53,1% patients diagnostiqués nondouloureux à la fois par les
infirmiers et les médecins
• 15,3% patients diagnostiqués douloureuxà la fois par les infirmiers et lesmédecins
• 17,4% patients diagnostiqués nondouloureux par les infirmiers etdouloureux par les médecins
• 14,3% patients diagnostiqués douloureuxpar les infirmiers et non douloureux parles médecins
28,6% patients diagnostiqués nondouloureux à la fois par lesinfirmiers et les médecins
• 31,4% patients diagnostiqués douloureuxà la fois par les médecins et lesinfirmiers
• 17,1% patients diagnostiqués nondouloureux par les infirmiers etdouloureux par les médecins
• 22,9% patients diagnostiquésdouloureux par les infirmiers et nondouloureux par les médecins
* patients pour lesquels nous avions simultanément les réponses des médecins et des infirmiers
98 patientsayant une douleur
légère ou modérée♦♦♦♦
35 patientsayant une douleur
forte♦♦♦♦
Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique Les patients pouvant s’auto-évaluer
22
Epidémiologie de la douleur
Les médecins ont caractérisé l’origine des douleurs des patients qu’ils considéraient comme douloureux.
Plusieurs réponses ont pu être données pour un même patient.
Douleur aiguëPost-opératoire 53 67,1Post-acte diagnostique 2 2,5Post-traumatique 4 5,1Maladie aiguë évolutive 10 12,7Total 69 87,3
Douleur chronique symptomatiqueCancer 1 1,3Maladie musculo-articulaire 4 5,1Artérite et autres affections vasculaires 1 1,3Polyarthropathie inflammatoire 2 2,5Polyarthropathie dégénérative 2 2,5Douleur d'origine cutanée (escarre…) 0 0,0Céphalée et douleur oro-faciale 0 0,0Autre 5 6,3Total 15 19,0
Douleur chronique neuropathiqueCentrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale...) 1 1,3Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…) 0 0,0Total 1 1,3
Douleur chronique liée à une pathologie psychiatrique diagnostiquée 0 0,0
Douleur inclassable par le médecin 0 0,0
* patients déclarant être douloureux et perçus comme tel par le médecin
Tableau 7. Epidémiologie de la douleur chez les patients douloureux.
Cause(s) de la douleur (douleur classée par le médecin au moment de l'enquête)
Effectifs n=79*
%
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique
23
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE
70,9% des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte étaient traités♦ .
La moitié des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et non traités♦ pensaient avoir un
traitement antalgique.
19,7% des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et traités♦ pensaient ne pas avoir
de traitement antalgique.
Traitement des patients douloureux (au seuil à 4)
L’existence d’un traitement a été étudiée chez les patients souffrant d’une douleur modérée ou forte♦♦♦♦ et
pour lesquels nous avions la réponse sur l’existence d’un traitement des médecins ou des infirmiers en
charge de ces patients.
%
D'après les médecins (n=86) 70,9
D'après les infirmiers (n=122) 82,8* intensité de la douleur supérieure ou égale à 4
Tableau 9. Proportion de patients douloureux* traités.
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 39 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte♦ , 25 (64,1%)
étaient traités ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 15 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte ♦ ,
12 (80%) étaient traités ;
Dans les établissements privés, sur 32 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte ♦ , 24 (75%)
étaient traités.
La différence n’était pas significative (p=0,489).
Les médecins et les infirmiers étaient en accord pour déclarer que 48 patients souffrant d’une douleur
modérée ou forte étaient traités et que 8 patients douloureux n’étaient pas traités.
Connaissance de l’existence d’un traitementParmi les patients non douloureux ou souffrant d’une douleur légère♦ au moment du passage de l'enquêteur
et non traités, 43 avaient ressenti une douleur♣ depuis le début de leur hospitalisation.
Parmi les patients non douloureux ou souffrant d’une douleur légère ♦ au moment du passage de l'enquêteur
et traités, 78 avaient ressenti une douleur depuis le début de leur hospitalisation.
♣ Réponse à la question "Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux la douleur physique la plus intense (forte) que vous ayez ressentiedepuis votre admission" : score supérieur ou égal à 4.
Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique Les patients pouvant s’auto-évaluer
24
11 pensaient être
non traités(44%)
13 pensaient
être traités(52%)
1 ne savaient pas
47 non réponses61
traités
12 pensaient être
non traités(19,7%)
46 pensaient
être traités(75,4%)
3 ne savaient pas
(4,9%)
25 non traités
116 non réponsesou NSP
111 traités
32pensaient être
non traités(28,8%)
73pensaient
être traités(65,8%)
6ne savaient pas
(5,4%)
78 non traités
2pensaient être
non traités(2,6%)
28pensaient
être traités(35,9%)
48ne savaient pas
(61,5%)
438 patientsselon les patients
selon les médecins
133 douleur modérée ou forte
305 pas de douleur
ou légère
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique
25
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT
17,4% des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et traités n’étaient pas soulagés♦ .
76,9% des patients traités♦ et pensant avoir un traitement déclaraient avoir reçu une information
sur leur traitement.
90,9% d’entre eux avaient compris cette information.
Niveau de soulagement apporté par le traitement♦♦♦♦
Non soulagés Modérément soulagés
% %
Patients traités et ayant ressenti une douleur*(n=101)
10,9 53,5
Patients traités et douloureux** (n=46) 17,4 52,2
Tableau 10. Niveau de soulagement apporté par le traitement.
* depuis le début de leur hospitalisation et intensité de la douleur supérieure ou égale à 4** intensité de la douleur supérieure ou égale à 4 sur l'échelle numérique
Le niveau de soulagement a été étudié chez les patients traités♦ et ayant ressenti une douleur depuis le
début de leur hospitalisation♣.
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 46 patients traités, 3 (6,5%) n'étaient pas soulagés, 17 (37%) étaient
modérément soulagés ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 18 patients traités, 2 (11,1%) n'étaient pas soulagés, 5
(27,8%) étaient modérément soulagés;
Dans les établissements privés, sur 37 patients traités, 6 (16,2%) n'étaient pas soulagés, 12 (32,4%)
étaient modérément soulagés.
La différence n’était pas significative (p=0,686).
♣ Réponse à la question "Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux la douleur physique la plus intense (forte) que vous ayez ressentiedepuis votre admission" : score supérieur ou égal à 4.
Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique Les patients pouvant s’auto-évaluer
26
Information et compréhension sur le traitement
La compréhension des patients de l’information du traitement a été étudiée chez les patients traités, pensant
avoir un traitement, ayant été informés de ce traitement et ayant donné une réponse sur la compréhension.
41 patients pensaient avoir un traitement alors qu’ils n’en avaient pas. Parmi ces patients, 29 (72,5%)
déclaraient avoir été informés de leur traitement et 27 (93,1%) disaient avoir compris totalement cette
information.
Sur 117 patients*, 76,9% considéraient avoir reçu une information
90,9% considéraientavoir compris
7,9% considéraientavoir comprispartiellement
* patients traités et pensant avoir un traitement
Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique
27
LES PATIENTS NE POUVANT PAS S’AUTO-EVALUER
Un seul patient a fait l’objet d’une hétéro-évluation, hospitalisé dans un service d’orthopédie d’un
établissement privé : il s’agissait d’un homme âgé de 94 ans.
Il a été évalué douloureux (un score égal à 9 obtenu sur l’échelle Doloplus) et il était traité.
Le médecin n’a pas répondu aux questions concernant le traitement et la perception de la douleur
du patient.
L’infirmier a déclaré ne pas savoir si le patient était douloureux mais connaissait l’existence d’un
traitement antalgique.
Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique L’équipe soignante
28
L’EQUIPE SOIGNANTE
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS A L’ADMISSION DANS LE SERVICE
Sur 29 services, il existait un support d'information écrit sur la douleur pour le patient, spécifique
au service dans 5 services.
Connaissance de l'existence de supports par l'équipe soignante
Dans les 5 services où il existait un support écrit, 4 infirmiers (sur 7) et 1 médecin (sur 5) en
connaissaient l'existence.
Dans les autres services, sur 39 infirmiers, 20,5% et sur 17 médecins, 17,6% pensaient qu'il existait un
support écrit.
L’équipe soignante Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique
29
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE
Sur 62 infirmiers et sur 30 médecins, 95,6% ont déclaré évaluer la douleur physique de leurs
patients.
La moitié des médecins et 80% infirmiers déclaraient utiliser un outil d’évaluation (réglette,
échelle d’hétéro-évaluation, échelle numérique, grille d’évaluation spécifique au service).
La moitié des médecins et 73,34% des infirmiers déclaraient évaluer de façon systématique la
douleur physique de tous leurs patients.
Outils de diagnostics
Dans le service
Sur 30 services, des outils d'auto-évaluation étaient à disposition du personnel dans 28 services (échelle
visuelle analogique (EVA) dans 25 services, échelle numérique dans 7 services). Des modalités écrites
d'utilisation de ces outils existaient dans 10 services.
Sur 29 services, des outils d'hétéro-évaluation étaient à disposition du personnel dans 3 services
(réglette). Des modalités écrites d'utilisation de ces outils existaient dans les 3 services.
L'équipe soignante
56,7% des médecins (sur 30) et 83,9% des infirmiers (sur 62) déclaraient posséder personnellement
une réglette (ou Echelle Visuelle Analogique - EVA) ou un autre outil d’évaluation.
La moitié des médecins et 82,3% des infirmiers déclaraient avoir été formés sur les modalités
d'utilisation des outils d'auto-évaluation.
27,6% des médecins et 32,2% des infirmiers déclaraient avoir été formés sur les modalités d'utilisation
des outils d'hétéro-évaluation.
Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique L’équipe soignante
30
2 médecins et 1 infirmier ont déclaré ne pas évaluer la douleur de leurs patients. Un infirmier n’a pas
répondu à cette question.
Types d'outils utilisésInfirmiers
(n=60)Médecins(n=28)
% %
Réglette (échelle visuelle analogique) 70,0 35,7
Echelle numérique 50,0 25,0
Echelle d'hétéro-évaluation 16,7 7,1
Tableau 11. Outils de diagnostics de la douleur.
La moitié des médecins (sur 28) et 80% des infirmiers (sur 60) déclaraient utiliser une outil d'évaluation.
Types de moyens utilisésInfirmiers
(n=60)Médecins(n=28)
% %
Interrogatoire simple 96,7 96,4
Observation ou examen clinque 90,0 89,3
Echelle verbale simple 85,0 64,3
Tableau 12. Autres moyens de diagnostics de la douleur.
Parmi les pratiques au sein de l’équipe soignante vis-à-vis de l’évaluation de la douleur physique des
patients, un médecin a répondu qu’il considérait l’avis de la famille ou des proches.
Infirmiers(n=60)
Médecins(n=28)
% %
Outil identique que les collègues* 76,7 89,3
Prise en compte des caractéristiques du patient** 98,3 89,3* pour un meme patient** pour le choix de l'outil ou du moyen d'évaluation
Tableau 13. Choix de l'outil d'évaluation.
L’équipe soignante Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique
31
Contexte de l’évaluation de la douleur physique
"J'évalue la douleur physique…"Infirmiers
(n=60)Médecins(n=28)
% %
Pour tous les patients 73,3 50,0
Dans certaines conditions uniquement* 26,7 46,4* lors de la plainte du patient ou à la demande de l'infirmière pour le médecin ou sur prescription pour les soignants.
Tableau 14. Contexte de l'évaluation.
Parmi les 13médecins évaluant la douleur physique dans certaines conditions uniquement :
• 9 affirmaient évaluer la douleur lors de la plainte du patient uniquement ;
• 2 à la demande de l’infirmière uniquement ;
• 1 lors de la plainte du patient ou à la demande de l’infirmière.
Parmi les 16 infirmiers évaluant la douleur dans certaines conditions uniquement :
• 4 déclaraient évaluer la douleur lors de la plainte uniquement du patient ;
• 4 en fonction uniquement de la situation clinique du patient ;
• 1 sur prescription médicale uniquement ;
• 1 lors de la plainte ou sur prescription médicale ;
• 3 lors de la plainte ou en fonction de la situation clinique du patient ;
• 2 lors de la plainte, en fonction de la situation clinique du patient ou sur prescription médicale ;
• 1 non-réponse.
Les pratiques déclarées chez les infirmiers :
• 65% évaluaient la douleur de leurs patients systématiquement à l'admission (sur 60) ;
• tous évaluaient la douleur de leurs patients algiques plus d'une fois par jour pendant l'hospitalisation
(sur 59).
Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique L’équipe soignante
32
Traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le service
Existence dans le service
Dans 28 services, il existait un emplacement spécifique pour enregistrer les résultats de l’évaluation de la
douleur : les résultats étaient notés essentiellement sur les feuilles de transmission, quelques fois sur les
feuilles de température ou sur un document spécifique ; ils étaient également notés sur la feuille de
planification des soins dans 18,7% des services ; plus rarement, ils pouvaient être notés sur d’autres
supports (feuille de surveillance (6), feuille de réveil (7) ou de réanimation (3), planification de soins (6),
fiche d’anesthésie (2)).
Services (n=28) %
Feuille de transmission 71,4
Feuille de température 17,9
Document spécifique 14,3
* il peut exister plusieurs supports dans un service identique
Tableau 15. Supports de traçabilité de l'évaluation*
Connaissance de l'équipe soignante
Dans les 20 services où la feuille de transmission était un support de traçabilité de l'évaluation, 24,1%
des infirmiers (sur 29) et la moitié des médecins (sur 6) ne connaissaient pas l'existence de ce support.
Dans les 5 services où la feuille de température était un support de traçabilité de l'évaluation, 4
infirmiers (sur 5) et tous les médecins (sur 3) ne connaissaient pas l'existence de ce support.
Dans les 4 services où il existait un document spécifique, 2 médecins (sur 6) ne connaissaient pas
l'existence de ce support.
Dans les 2 services où il n'existait pas d'emplacement spécifique pour noter l'évaluation de la douleur, la
moitié des infirmiers et des médecins (au total, 6) ont déclaré qu'il existait un emplacement spécifique.
L’équipe soignante Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique
33
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE
90,3% des infirmiers et 73,3% des médecins ont déclaré évaluer l’efficacité du traitement
antalgique de façon systématique.
Evaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique
L’étude de l’utilisation d’un outil d’évaluation a été faite chez les médecins et infirmiers ayant déclaré qu’ils
évaluaient l’efficacité des traitements antalgiques.
Parmi les 62 infirmiers, 1 a déclaré évaluer l’efficacité du traitement plusieurs fois systématiquement puis
lors de la plainte du patient et 1 lors de la plainte du patient et en fonction des précisions dans
protocoles ou prescriptions.
Parmi les 27 médecins, 1 a déclaré évaluer l’efficacité du traitement en fonction des précisions dans
protocoles ou prescription uniquement et 1 une seule fois systématiquement puis lors de la plainte du
patient ou en fonction des précisions dans protocoles ou prescriptions.
Utilisation de l'évaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique
50% des infirmiers ont déclaré que les résultats des évaluations étaient pris en compte par les
prescripteurs pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique de façon systématique.
74,1% des médecins ont déclaré prendre en compte de façon systématique les résultats des évaluations
pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique.
Quand ?
Infirmiers(n=62)
Médecins(n=30)
A quelle fréquence ?
90,3% toujours9,7% parfois
66,1% plusieurs fois systématiquement9,7% une seule fois systématiquement21,0% en cas de plainte du patient
« J’évalue l’efficacité du traitement antalgique… »
73,3% toujours20,0% parfois
48,1% plusieurs fois systématiquement7,4% une seule fois systématiquement37,0% en cas de plainte du patient
Comment ?
68,8% avec unoutil identique
92,6% avec unoutil identique
Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique L’équipe soignante
34
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT
92,4% des infirmiers et des médecins ont déclaré participer à l’information auprès de leurs
patients sur les modalités de prise en charge de la douleur et sur les effets secondaires des
traitements.
Participation des médecins et des soignants à l’information des patients
"Je participe à l'information..."* %
médecins (n=30) 83,3
infirmiers (n=62) 96,8
Tableau 16. Participation de l'équipe soignante àl'information des patients.
* auprès de mes patients sur les modalités de prise en charge de leurs douleursphysiques et les effets secondaires des traitements
L’équipe soignante Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique
35
PROTOCOLES DE PEC DE LA DOULEUR ET PRESCRIPTIONS ANTICIPEES
Il existait au moins un protocole de PEC de la douleur dans 21 services (sur 30) :
o 17,6% des soignants en ignoraient l'existence
Il existait au moins un protocole de PEC préventive des actes et gestes douloureux dans 8
services.
o 57,1% des soignants en ignoraient l'existence
Il existait des prescriptions anticipées de PEC de la douleur dans 21 services.
o 32,1% des soignants en ignoraient l'existence
Existence dans le service
Service (n=30)
Existence de protocoles de PEC de la douleur dans le service
Oui, pour les PCA uniquement 23,3
Oui, adaptés à tous les types d'intervention 26,7
Oui, adaptés à quelques types d'intervention 20,0Aucun 30,0
Existence de protocoles de PEC préventive pour les gestes et actes douloureux dans le service
Oui, pour tous les gestes 0,0
Oui, pour certains gestes 26,7Aucun 73,3
Existence de prescriptions anticipées de PEC de la douleur dans le service
Oui, toujours 40,0
Oui, parfois 30,0
Non 26,7
%
Tableau 17. Protocoles et prescriptions anticipées dans le service.
Dans 11 services les protocoles écrits étaient rangés dans un classeur spécifique.
Dans les services de chirurgie et gynéco-obstétrique L’équipe soignante
36
Connaissance de l'équipe soignante
Dans les 21 services dans lesquels il existait au moins un protocole écrit de PEC de la douleur, 19,4%
des infirmiers (sur 36) et 13,3% des médecins (sur 15) ont déclaré qu'il n'existait aucun protocole.
Dans les 9 services dans lesquels il n'existait aucun protocole écrit de PEC de la douleur, 78,6% des
infirmiers (sur 14) et 60% des médecins (sur 10) ont déclaré qu'il existait au moins un protocole.
Dans les 8 services dans lesquels il existait au moins un protocole écrit de PEC préventive pour les
gestes et actes douloureux, 6 infirmiers (sur 10) et 2 médecins (sur 4) ont déclaré qu'il n'existait aucun
protocole.
Dans les 22 services dans lesquels il n'existait aucun protocole écrit de PEC préventive pour les gestes et
actes douloureux, 21,6% des infirmiers (sur 37) et 45% des médecins (sur 20) ont déclaré qu'il existait
au moins un protocole.
L’analyse de la question ouverte « Avez-vous d’autre remarques ? » des questionnaires Infirmier, Médecin et
Service figure en annexe p.99.
37
DANS LES SERVICES DE MEDECINE
Dans les services de médecine Les patients pouvant s’auto-évaluer
38
PATIENTS ADULTES POUVANT S’AUTO-EVALUER
Sur 343 patients interrogés :
° 55,2% étaient des hommes ;
° la moyenne d’âge était de 69 ans, la médiane était de 71 ans, de 16 ans à 95 ans.
Discipline
CHU 150 43,7CH / PSPH* 151 44,0OQN** 42 12,2* Centre Hospitalier / établissement Participant au Service Public Hospitalier** établissement sous Objectif Quantifié National
Effectifs %
Tableau 18. Répartition des évaluations par statut d'établissement.
Réponses aux questions de dépistage (parmi l’ensemble des patients adultes) :
94 (27,6%) ont été hospitalisés pour des douleurs physiques ;
102 (29,8%) ont été hospitalisés pour une maladie s’étant déjà traduite par des douleurs physiques ;
181 (52,9%) ont ressenti des douleurs physiques depuis le début de leur hospitalisation.
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de médecine
39
PREVALENCE DE LA DOULEUR ET OPINION SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR
39,1% des patients étaient douloureux♦♦♦♦ (intervalle de confiance IC95%[33,9-44,2] ; étendue de
26,3% à 75% selon l’établissement).
24% d’entre eux considéraient la prise en charge de leur douleur mauvaise♦♦♦♦.
Prévalence de la douleur
Pas de douleur[0-1]
Légère[2-3]
Modérée[4-5]
Forte[6-10]
% % % %
60,9 8,5 14,6 16,0
Tableau 19.Niveaux de douleur (n=343).
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 150 patients interrogés, 52 (34,7%) ont déclaré être douloureux ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 151 patients interrogés, 66 (43,7%) ont déclaré être
douloureux ;
Dans les établissements privés, sur 42 patients interrogés, 16 (38,1%) ont déclaré être douloureux.
Pas de différence significative entre les différents statuts (p=0,272).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CHU CH / PSPH Privé
Ce graphe montre la grande variabilité entre les établissements en fonction de leur statut.
Dans les services de médecine Les patients pouvant s’auto-évaluer
40
Opinion sur la prise en charge de la douleur
Prise en charge
Chez tous les patients (n=207) 30,0 51,7 16,4
Chez les patients douloureux uniquement (n=129)* 23,3 50,4 24,0
* patients se percevant douloureux au moment de l'enquête
Tableau 20. Satisfaction sur la prise en charge de la douleur.
% %
Excellente ettrès bonne
MauvaiseBonne
%
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Chez tous les patients (ayant ressenti au moins une douleur depuis le début de leur hospitalisation) :
• Dans les services des CHU, sur 87 patients interrogés, 27 (31%) ont déclaré excellente ou très
bonne la PEC de la douleur, 47 (54%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;
• Dans les établissements publics (hors CHU), sur 98 patients interrogés, 31 (31,6%) ont déclaré
excellente ou très bonne la PEC de la douleur, 45 (45,9%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;
• Dans les établissements privés, sur 22 patients interrogés, 4 (18,2%) ont déclaré excellente ou très
bonne la PEC de la douleur, 15 (68,2%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur.
Pas de différence significative entre les différents statuts (p=0,411).
Chez les patients douloureux :
• Dans les services des CHU, sur 51 patients interrogés, 12 (23,5%) ont déclaré excellente ou très
bonne la PEC de la douleur, 27 (52,9%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;
• Dans les établissements publics (hors CHU), sur 62 patients interrogés, 16 (25,8%) ont déclaré
excellente ou très bonne la PEC de la douleur, 27 (43,5%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;
• Dans les établissements privés, sur 16 patients interrogés, 2 (12,5%) ont déclaré excellente ou très
bonne la PEC de la douleur, 11 (68,7%) ont déclaré bonne la PEC de la douleur.
Pas de différence significative entre les différents statuts des établissements (p=0,518).
L’analyse des réponses de la question ouverte « Si vous n’êtes pas satisfait de la prise en charge de votre
douleur physique, expliquez pourquoi s’il vous plaît. » du questionnaire Patient 1 figure en annexe p.97.
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de médecine
41
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS A L’ADMISSION DANS LE SERVICE
61,1% des patients considéraient avoir été encouragé à signaler leur douleur.
Plus de la moitié des soignants déclaraient encourager tous leurs patients à signaler leur douleur de
façon systématique.
Information
Oui
%
Patients 61,1
médecins (n=43) 65,1
infirmiers (n=56) 55,4
Tableau 21. Signalement de la douleur.
Equipesoignante
"J'encourage tous mes patients àsignaler leurs douleurs physiques"
"J'ai été encouragé à signaler mes douleurs physiques"(n=342)
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 150 patients interrogés, 61,3% ont déclaré avoir été encouragé à
l'admission ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 150 patients interrogés, 61,3% ont déclaré avoir été
encouragé à l'admission ;
Dans les établissements privés, sur 42 patients interrogés, 59,5% ont déclaré avoir été encouragé à
l'admission.
Pas de différence significative entre les différents statuts (p=0,990).
Support d'information
Sur 216 patientsξ, 23,6% ont déclaré avoir pris connaissance du contrat d'engagement contre la douleur
contenu dans le livret d'accueil.
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 95 patients, 25,3% ont déclaré avoir pris connaissance du contrat ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 83 patients, 18,1% ont déclaré avoir pris connaissance
du contrat;
Dans les établissements privés, sur 38 patients interrogés, 31,6% ont déclaré avoir pris connaissance du
contrat.
Pas de différence significative entre statut (p=0,421).
ξ Patients hospitalisés dans les établissements ayant un livret d'accueil
Dans les services de médecine Les patients pouvant s’auto-évaluer
42
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE
Pour près de la moitié des patients, le moment le plus douloureux était la nuit.
42,3% des patients douloureux♦♦♦♦ ont été diagnostiqués comme non douloureux à la fois par les
infirmiers et les médecins (sur 97).
Les patients souffraient le plus fréquemment de douleurs dues à une maladie aiguë évolutive et de
douleurs chroniques inhérentes à un cancer.
Caractéristiques de la douleur
Moment le plus douloureux de la journée
Moments (n=131)
Au cours de la journée * 17,6Au cours de la nuit** 57,3Lors d'un événement uniquement (examen, toilette, visite…) 22,1Aucun moment 3,1* matin et/ou après midi, avec ou sans événement** la nuit peut être associée à d'autres moments de la journée, avec ou sans événement
%
Tableau 22. Moments de la journée les plus douloureux.
La nature des événements figure en annexe p. 96.
Gêne occasionnée par la douleur physique
RetentissementPeu ou pas de gêne
%Gêne notable
%Gêne majeure
%
Sur le moral (n=132) 30,3 29,5 40,2
Sur le sommeil (n=133) 39,8 19,5 40,6
Tableau 23. Gêne occasionnée par la douleur physique.
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de médecine
43
Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante
Les médecins ont déclaré, pour 4 patients douloureux, ne pas savoir si leurs patients étaient douloureux.
Les infirmiers ont déclaré, pour 7 patients douloureux, ne pas savoir si leurs patients étaient douloureux.
Comparaison entre les différents statuts des établissements de la perception commune de la douleur par les
infirmiers et les médecins :
Dans les services des CHU, sur 34 patients douloureux, 12 (35,3%) ont été diagnostiqués douloureux et
11 (32,3%) ont été diagnostiqués non douloureux ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 53 patients douloureux, 16 (30,2%) ont été
diagnostiqués douloureux et 24 (45,3%) ont été diagnostiqués non douloureux;
Dans les établissements privés, sur 10 patients douloureux, aucun n’a été diagnostiqué douloureux et 6
(60%) ont été diagnostiqués non douloureux.
La différence entre les différents statuts n’était pas significative (p=0,355).
Sur 243 patients*
45,9% patients diagnostiqués nondouloureux à la fois par les
infirmiers et les médecins
• 18,0% patients diagnostiqués douloureuxà la fois par les infirmiers et lesmédecins
• 21,3% patients diagnostiqués nondouloureux par les infirmiers etdouloureux par les médecins
• 14,7% patients diagnostiqués douloureuxpar les infirmiers et non douloureux parles médecins
36,1% patients diagnostiqués nondouloureux à la fois par lesinfirmiers et les médecins
• 47,2% patients diagnostiquésdouloureux à la fois par les médecins etles infirmiers
• 11,1% patients diagnostiqués nondouloureux par les infirmiers etdouloureux par les médecins
• 5,6% patients diagnostiqués douloureuxpar les infirmiers et non douloureux parles médecins
* patients pour lesquels nous avions simultanément les réponses des médecins et des infirmiers
61 patientsayant une douleur
légère ou modérée♦♦♦♦
36 patientsayant une douleur
forte♦♦♦♦
Dans les services de médecine Les patients pouvant s’auto-évaluer
44
Epidémiologie de la douleur
Les médecins ont caractérisé l’origine des douleurs des patients qu’ils considéraient comme douloureux.
Plusieurs réponses ont pu être données pour un même patient.
Douleur aiguëPost-opératoire 2 4,9Post-acte diagnostique 0 0,0Post-traumatique 6 14,6Maladie aiguë évolutive 9 22,0Total 17 41,5
Douleur chronique symptomatiqueCancer 7 17,1Maladie musculo-articulaire 5 12,2Artérite et autres affections vasculaires 0 0,0Polyarthropathie inflammatoire 1 2,4Polyarthropathie dégénérative 6 14,6Douleur d'origine cutanée (escarre…) 0 0,0Céphalée et douleur oro-faciale 1 2,4Autre 4 9,8Total 24 58,5
Douleur chronique neuropathiqueCentrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale...) 2 4,9Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…) 0 0,0Total 2 4,9
Douleur chronique liée à une pathologie psychiatrique diagnostiquée 1 2,4
Douleur inclassable par le médecin 1 2,4
* patients déclarant être douloureux et perçus comme tel par le médecin
Tableau 24. Epidémiologie de la douleur chez les patients douloureux.
Cause(s) de la douleur(douleur classée par le médecin au moment de l'enquête)
Effectifsn=41*
%
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de médecine
45
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE
47,4% des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte étaient traités♦♦♦♦ .
Près d’un tiers des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et non traités pensaient
avoir un traitement antalgique.
29,7% des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et traités pensaient ne pas avoir de
traitement antalgique.
Traitement des patients douloureux (au seuil à 4)
L’existence d’un traitement a été étudiée chez les patients souffrant d’une douleur modérée ou forte♦♦♦♦ et
pour lesquels nous avions la réponse sur l’existence d’un traitement des médecins ou des infirmiers en
charge de ces patients.
%
D'après les médecins (n=78) 47,4
D'après les infirmiers (n=95) 49,5* intensité de la douleur supérieure ou égale à 4
Tableau 25. Proportion de patients douloureux* traités.
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 27 patients douloureux, 15 (55,6%) étaient traités ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 44 patients douloureux, 20 (45,4%) étaient traités ;
Dans les établissements privés, sur 7 patients douloureux, 2 étaient traités.
La différence n’était pas significative (p=0,488).
Sur 75 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte♦ , les médecins et les infirmiers étaient en accord
pour déclarer que 28 étaient traités et que 33 n’étaient pas traités.
Connaissance de l’existence d’un traitement
Parmi les patients non douloureux ou souffrant d’une douleur légère au moment du passage de l'enquêteur
et non traités♦ , 41 avaient ressenti une douleur§ depuis le début de leur hospitalisation.
Parmi les patients non douloureux ou souffrant d’une douleur légère au moment du passage de l'enquêteur
et traités♦ , 23 avaient ressenti une douleur depuis le début de leur hospitalisation.
§ Réponse à la question "Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux la douleur physique la plus intense (forte) que vous ayez ressentiedepuis votre admission" : score supérieur ou égal à 4.
Dans les services de médecine Les patients pouvant s’auto-évaluer
46
24 pensaient être
non traités(58,5%)
13 pensaient
être traités(31,7%)
4 ne savaient pas
(9,8%)
27 non réponses37
traités
11 pensaient être
non traités(29,7%)
24 pensaient
être traités(64,9%)
2 ne savaient pas
(5,4%)
41 non traités
64 non réponses40 traités
14pensaient être
non traités(35%)
26pensaient
être traités(65%)
134 non traités
98pensaient être
non traités(73,1%)
20pensaient
être traités(14,9%)
16ne savaient pas
(11,9%)
343 patientsselon les patients
selon les médecins
105 douleur modérée ou forte
238 pas de douleur
ou légère
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de médecine
47
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT
20,8% des patients douloureux et traités n’étaient pas soulagés♦ .
58% des patients traités♦ et pensant avoir un traitement déclaraient avoir reçu une information
sur leur traitement.
86,2% d’entre eux avaient entièrement compris cette information.
Niveau de soulagement apporté par le traitement
Le niveau de soulagement a été étudié chez les patients traités♦ et ayant ressenti une douleur depuis le
début de leur hospitalisation♣.
Non soulagés Modérément soulagés
% %
Patients traités et ayant ressenti une douleur*(n=41)
19,5 34,1
Patients traités et douloureux** (n=24) 20,8 37,5
Tableau 26. Niveau de soulagement apporté par le traitement.
* depuis le début de leur hospitalisation et intensité de la douleur supérieure ou égale à 4** intensité de la douleur supérieure ou égale à 4 sur une échelle numérique
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 18 patients traités, 4 (22,2%) n'étaient pas soulagés, 8 (44,4%) étaient
modérément soulagés ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 30 patients traités, 4 (13,3%) patients n’étaient pas
soulagés, 6 (20%) étaient modérément soulagés;
Dans les établissements privés, sur 2 patients traités, l’un n’était pas soulagé, l’autre l’était modérément.
La différence n’était pas significative (p=0,087).
♣ Réponse à la question "Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux la douleur physique la plus intense (forte) que vous ayez ressentiedepuis votre admission" : score supérieur ou égal à 4.
Dans les services de médecine Les patients pouvant s’auto-évaluer
48
Information et compréhension sur le traitement
La compréhension des patients de l’information du traitement a été étudiée chez les patients traités, pensant
avoir un traitement, ayant été informés de ce traitement et ayant donné une réponse sur la compréhension.
33 patients pensaient avoir un traitement alors qu’ils n’en avaient pas. Parmi ces patients, 24 (72,7%)
déclaraient avoir été informés de leur traitement et 17 (70,8%) disaient avoir compris totalement cette
information.
Sur 50 patients*, 58% considéraient avoir reçu une information
86,2% considéraientavoir compris
13,8% considéraientavoir comprispartiellement
* patients traités et pensant avoir un traitement
Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer Dans les services de médecine
49
LES PATIENTS NE POUVANT PAS S’AUTO-EVALUER
Sur 16 patients évalués♥ :
° 5 étaient des hommes ;
° moyenne d’âge était de 85 ans, médiane était de 87 ans, de 67 à 96 ans.
Discipline
CHU 4 25,0CH / PSPH* 12 75,0OQN** 0 0,0
Tableau 27. Répartition des évaluations par statut d'établissement.
* Centre Hospitalier / établissement Participant au Service Public Hospitalier** établissement sous Objectif Quantifié National
Effectifs %
PREVALENCE DE LA DOULEUR
11 patients étaient douloureux♦♦♦♦ (68,7% - IC95%[41,3-89,0]).
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 4 patients évalués, 2 étaient douloureux ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 12 patients évalués, 9 étaient douloureux ;
Dans les établissements privés, aucune hétéro-évaluation n’a été réalisée.
Aucun établissement ne présentait un effectif suffisamment élevé pour étudier la variabilité entre les
établissements.
♥ Evaluation réalisée à l’aide de la grille Doloplus-2 (questionnaire Patient 2), par le soignant en charge du patient ce jour là.
Dans les services de médecine Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer
50
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE
1 patient douloureux♦♦♦♦ (sur 4) a été diagnostiqué non douloureux à la fois par les infirmiers et les
médecins.
Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, 1 patient douloureux a été diagnostiqué douloureux ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 3 patients douloureux, un patient a été diagnostiqué
non douloureux et un autre a été diagnostiqué douloureux.
Epidémiologie de la douleur
Les médecins ont caractérisé l’origine des douleurs des patients qu’ils considéraient comme douloureux.
Plusieurs réponses ont pu être données pour un même patient.
Pour 2 patients douloureux et diagnostiqués comme tel par le médecin, nous avions l’étiologie de leur
douleur :
L’un souffrait d’une douleur aiguë post-traumatique ;
L’autre souffrait d’une douleur chronique symptomatique (non précisée) et d’une douleur chronique liée
à une pathologie psychiatrique diagnostiquée.
Sur 5patients*
1 patient diagnostiqué nondouloureux à la fois par les
infirmiers et les médecins
• 2 patients diagnostiqués douloureux à lafois par les infirmiers et les médecins
• 1 patient diagnostiqué douloureux parles infirmiers et non douloureux par lesmédecins
4 patientsdouloureux**
Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer Dans les services de médecine
51
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE
3 patients douloureux étaient traités♦♦♦♦ (sur 7) .
L’existence d’un traitement a été étudiée chez les patients douloureux♦♦♦♦ et pour lesquels nous avions la
réponse sur l’existence d’un traitement des médecins ou des infirmiers en charge de ces patients.
effectif
D'après les médecins (n=7) 3
D'après les infirmiers (n=10) 5
Tableau 28. Proportion de patients douloureux traités.
Traitement des patients douloureux en considérant le statut de l'établissement :
Dans les services des CHU, sur 2 patients douloureux, un patient était traité ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 5 patients douloureux, 2 étaient traités.
Dans les services de médecine L’équipe soignante
52
L’EQUIPE SOIGNANTE
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS A L’ADMISSION DANS LE SERVICE
Sur 29 services, il existait un support d'information écrit sur la douleur pour le patient, spécifique
au service dans 7 services.
Connaissance de l'existence de supports par l'équipe soignante
Dans les 7 services où il existait un support écrit, 2 infirmiers (sur 12) et aucun médecin (sur 8) en
connaissaient l'existence.
Dans les autres services, sur 37 infirmiers, 16,2% et sur 30 médecins, 10% pensaient qu'il existait un
support écrit.
L’équipe soignante Dans les services de médecine
53
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE
Sur 56 infirmiers et 43 médecins, 94,9% ont déclaré évaluer la douleur physique de leurs
patients.
75,5% des médecins et infirmiers déclaraient utiliser un outil d’évaluation (réglette, échelle
d’hétéro-évaluation, échelle numérique, grille d’évaluation spécifique au service).
34,8% des infirmiers et des médecins déclaraient évaluer de façon systématique la douleur
physique de tous leurs patients.
Outils de diagnostics
Dans le service
Sur 29 services, des outils d'auto-évaluation étaient à disposition du personnel dans 27 services (échelle
visuelle analogique (EVA) dans 26 services, échelle numérique dans 8 services). Des modalités écrites
d'utilisation de ces outils existaient dans 12 services.
Sur 28 services, des outils d'hétéro-évaluation étaient à disposition du personnel dans 9 services (Doloplus
dans 7 services, échelle ECPA dans 3 services et une échelle gérontologique non précisée dans un service).
Des modalités écrites d'utilisation de ces outils existaient dans 3 services.
L'équipe soignante
65,1% des médecins (sur 43) et 78,6% des infirmiers (sur 56) déclaraient posséder personnellement
une réglette (ou Echelle Visuelle Analogique - EVA) ou un autre outil d’évaluation.
55,8% des médecins et 74,5% des infirmiers déclaraient avoir été formés sur les modalités d'utilisation
des outils d'auto-évaluation.
25,6% des médecins et 38,9% des infirmiers déclaraient avoir été formés sur les modalités d'utilisation
des outils d'hétéro-évaluation.
Dans les services de médecine L’équipe soignante
54
1 médecin et 4 infirmiers ont déclaré ne pas évaluer la douleur de leurs patients.
Types d'outils utilisésInfirmiers
(n=52)Médecins(n=42)
% %
Réglette (échelle visuelle analogique) 71,2 59,5
Echelle numérique 36,5 38,1
Echelle d'hétéro-évaluation 23,1 11,9
Tableau 29. Outils de diagnostics de la douleur.
71,4% des médecins (sur 42) et 78,8% des infirmiers (sur 52) déclaraient utiliser une outil d'évaluation.
Types de moyens utilisésInfirmiers
(n=52)Médecins(n=42)
% %
Interrogatoire simple 94,2 97,6
Observation ou examen clinque 82,7 97,6
Echelle verbale simple 80,8 69,0
Tableau 30. Autres moyens de diagnostics de la douleur.
Parmi les pratiques au sein de l’équipe soignante vis-à-vis de l’évaluation de la douleur physique des
patients :
Chez les médecins : confrontation des observations des membres de l’équipe soignante (IDE, aide-
soignantes, externes…) (1) ;
Chez les infirmiers : questionnaire Saint Antoine (1).
Infirmiers(n=52)
Médecins(n=42)
% %
Outil identique que les collègues* 69,2 69,0
Prise en compte des caractéristiques du patient** 100,0 90,5* pour un meme patient** pour le choix de l'outil ou du moyen d'évaluation
Tableau 31. Choix de l'outil d'évaluation.
L’équipe soignante Dans les services de médecine
55
Contexte de l’évaluation de la douleur physique
"J'évalue la douleur physique…"Infirmiers
(n=52)Médecins(n=42)
% %
Pour tous les patients 26,9 40,5
Dans certaines conditions uniquement* 65,4 57,1* lors de la plainte du patient ou à la demande de l'infirmière pour le médecin ou sur prescription pour les soignants.
Tableau 32. Contexte de l'évaluation.
Parmi les 23 médecins évaluant la douleur physique dans certaines conditions uniquement :
• 9 affirmaient évaluer la douleur lors de la plainte du patient uniquement ;
• 2 à la demande de l’infirmière uniquement ;
• 12 lors de la plainte du patient ou à la demande de l’infirmière.
Parmi les 33 infirmiers évaluant la douleur dans certaines conditions uniquement :
• 3 déclaraient évaluer la douleur lors de la plainte du patient uniquement ;
• 1 sur prescription médicale uniquement ;
• 14 en fonction de la situation clinique du patient uniquement ;
• 9 lors de la plainte ou en fonction de la situation clinique du patient ;
• 6 lors de la plainte, en fonction de la situation clinique du patient ou sur prescription médicale.
Les pratiques déclarées chez les infirmiers :
• 53,2% évaluaient la douleur de leurs patients systématiquement à l'admission (sur 47) ;
• 85,4% évaluaient la douleur de leurs patients algiques plus d'une fois par jour pendant
l'hospitalisation (sur 48).
Dans les services de médecine L’équipe soignante
56
Traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le service
Existence dans le service
Dans 24 services (sur 29), il existait un emplacement spécifique pour enregistrer les résultats de l’évaluation
de la douleur : les résultats étaient notés essentiellement sur les feuilles de transmission ou de température,
moins fréquemment sur un document spécifique ; ils étaient également notés sur la feuille de planification
des soins dans 16,7% des services ; plus rarement, ils pouvaient être notés sur d’autres supports
(diagramme de soins (1), feuille de surveillance (1),feuille EVA (1), feuille post-opératoire (1), fiche
anesthésie (1)).
Services (n=24) %
Feuille de transmission 54,2
Feuille de température 62,5
Document spécifique 20,8
* il peut exister plusieurs supports dans un service identique
Tableau 33. Supports de traçabilité de l'évaluation*
Connaissance de l'équipe soignante
Dans les 13 services où la feuille de transmission était un support de traçabilité de l'évaluation, 1 infirmier
(sur 20) et 5 médecins (sur 8) ne connaissaient pas l'existence de ce support.
Dans les 15 services où la feuille de température était un support de traçabilité de l'évaluation, 3 infirmiers
(sur 22) et 2 médecins (sur 10) ne connaissaient pas l'existence de ce support.
Dans les 5 services où il existait un document spécifique, 1 infirmier (sur 7) et 1 médecin (sur 4) ne
connaissaient pas l'existence de ce support.
L’équipe soignante Dans les services de médecine
57
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE
86% des infirmiers et 89,3% des médecins ont déclaré évaluer l’efficacité du traitement
antalgique de façon systématique.
Evaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique
L’étude de l’utilisation d’un outil d’évaluation a été faite chez les médecins et infirmiers ayant déclaré qu’ils
évaluaient l’efficacité des traitements antalgiques.
Parmi les 54 infirmiers, 1 infirmier a déclaré évaluer l’efficacité du traitement plusieurs fois
systématiquement puis en fonction des précisions dans protocoles ou prescriptions.
Parmi les 41 médecins, 2 ont déclaré évaluer l’efficacité du traitement en fonction des précisions dans
protocoles ou prescriptions.
Utilisation de l'évaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique
32,7% des infirmiers (sur 55) ont déclaré que les résultats des évaluations étaient pris en compte par les
prescripteurs pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique de façon systématique.
83,3% des médecins (sur 42) ont déclaré prendre en compte de façon systématique les résultats des
évaluations pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique.
Quand ?
Infirmiers(n=56)
Médecins(n=43)
A quelle fréquence ?
89,3% toujours 8,9% parfois
59,3% plusieurs fois systématiquement11,1% une seule fois systématiquement27,8% en cas de plainte du patient
« J’évalue l’efficacité du traitement antalgique… »
86,0% toujours11,6% parfois
63,4% plusieurs fois systématiquement12,2% une seule fois systématiquement19,5% en cas de plainte du patient
Comment ?
85,2% avec unoutil identique
80,9% avec unoutil identique
Dans les services de médecine L’équipe soignante
58
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT
Plus de 90% des infirmiers et plus de 80% des médecins ont déclaré participer à l’information
auprès de leurs patients sur les modalités de prise en charge de la douleur et sur les effets
secondaires des traitements.
Participation des médecins et des soignants à l’information des patients
"Je participe à l'information..."* %
médecins (n=43) 81,4
infirmiers (n=56) 91,1
Tableau 34. Participation de l'équipe soignante àl'information des patients.
* auprès de mes patients sur les modalités de prise en charge de leurs douleursphysiques et les effets secondaires des traitements
L’équipe soignante Dans les services de médecine
59
PROTOCOLES DE PEC DE LA DOULEUR ET PRESCRIPTIONS ANTICIPEES
Il existait au moins un protocole de PEC de la douleur dans 16 services (sur 29) :
o 49,1% des soignants en ignoraient l'existence
Il existait au moins un protocole de PEC préventive des actes et gestes douloureux dans 13
services.
o 30,3% des soignants en ignoraient l'existence
Il existait des prescriptions anticipées de PEC de la douleur dans 20 services.
o 43,3% des soignants en ignoraient l'existence
Existence dans le service
Service (n=29)
Existence de protocoles de PEC de la douleur dans le service
Oui, pour tous les types de douleur 41,4
Oui, pour quelques types de douleur 13,8Aucun 41,4
Existence de protocoles de PEC préventive pour les gestes et actes douloureux dans le service
Oui, pour tous les gestes 20,7
Oui, pour certains gestes 24,1Aucun 51,7
Existence de prescriptions anticipées de PEC de la douleur dans le service
Oui, toujours 24,1
Oui, parfois 44,8
Non 31,0
%
Tableau 35. Protocoles et prescriptions anticipées dans le service.
Dans 13 services les protocoles écrits étaient rangés dans un classeur spécifique.
Dans les services de médecine L’équipe soignante
60
Connaissance de l'équipe soignante
Dans les 16 services dans lesquels il existait au moins un protocole écrit de PEC de la douleur, 53,3%
des infirmiers (sur 30) et 44% des médecins (sur 25) ont déclaré qu'il n'existait aucun protocole.
Dans les 12 services dans lesquels il n'existait aucun protocole écrit de PEC de la douleur, 9,1% des
infirmiers (sur 22) et 6,7% des médecins (sur 15) ont déclaré qu'il existait au moins un protocole.
Dans les 13 services dans lesquels il existait au moins un protocole écrit de PEC préventive pour les
gestes et actes douloureux, 31,6% des infirmiers (sur 19) et 28,6% des médecins (sur 14) ont déclaré
qu'il n'existait aucun protocole.
Dans les 15 services dans lesquels il n'existait aucun protocole écrit de PEC préventive pour les gestes et
actes douloureux, 1 infirmier (sur 30) et 30,4% des médecins (sur 23) ont déclaré qu'il existait au moins
un protocole.
L’analyse de la question ouverte « Avez-vous d’autre remarques ? » des questionnaires Infirmier, Médecin et
Service figure en annexe p.99.
61
DANS LES SERVICES DE SOINS DE SUITE
ET DE LONGUE DUREE
Dans les services de soins de suite et de longue durée Les patients pouvant s’auto-évaluer
62
PATIENTS ADULTES POUVANT S’AUTO-EVALUER
Sur 21 patients interrogés :
° 3 étaient des hommes ;
° la moyenne d’âge était de 82 ans, la médiane était de 82 ans, de 66 ans à 92 ans.
La majorité des patients étaient hospitalisés en services de soins de suite.
Discipline
CHU 1CH / PSPH* 20OQN** 0* Centre Hospitalier / établissement Participant au Service Public Hospitalier** établissement sous Objectif Quantifié National
effectifs
Tableau 36. Répartition des évaluations par statut d'établissement.
Réponses aux questions de dépistage (parmi l’ensemble des patients adultes) :
5 ont été hospitalisés pour des douleurs physiques ;
5 ont été hospitalisés pour une maladie s’étant déjà traduite par des douleurs physiques ;
12 ont ressenti des douleurs physiques depuis le début de leur hospitalisation.
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de soins de suite et de longue durée
63
PREVALENCE DE LA DOULEUR ET OPINION SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR
9 sur 21 patients étaient douloureux♦ (42,9% - intervalle de confiance IC95%[19,8-65,9]).
23,4% d’entre eux considéraient la prise en charge de leur douleur mauvaise♦ .
Prévalence de la douleur
Pas de douleur[0-1]
Légère[2-3]
Modérée[4-5]
Forte[6-10]
eff. eff. eff. eff.
12 0 4 5
Tableau 37.Niveaux de douleur (n=21).
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, le patient interrogé a déclaré être non douloureux ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 20 patients interrogés, 9 ont déclaré être douloureux ;
Dans les établissements privés, aucune évaluation n’a été réalisée.
Aucun établissement ne présentait un effectif suffisamment élevé pour étudier la variabilité entre les
établissements.
Dans les services de soins de suite et de longue durée Les patients pouvant s’auto-évaluer
64
Opinion sur la prise en charge de la douleur
Prise en charge
Chez tous les patients (n=12) 3 7 2
Chez les patients douloureux uniquement (n=7)* 1 4 2
* patients se percevant douloureux au moment de l'enquête
Tableau 38. Satisfaction sur la prise en charge de la douleur.
eff. eff.
Excellente ettrès bonne
MauvaiseBonne
eff.
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Chez tous les patients (ayant au moins ressenti une douleur depuis le début de leur hospitalisation) :
• Dans les services des CHU, le patient interrogé a déclaré excellente ou très bonne la PEC de la
douleur ;
• Dans les établissements publics (hors CHU), sur 11 patients interrogés, 2 ont déclaré excellente ou
très bonne la PEC de la douleur, 7 ont déclaré bonne la PEC de la douleur.
Chez les patients douloureux :
• Dans les services des CHU, aucun patient n’était douloureux ;
• Dans les établissements publics (hors CHU), sur 7 patients interrogés, 1 a déclaré excellente ou très
bonne la PEC de la douleur et 4 ont déclaré bonne la PEC de la douleur ;
L’analyse des réponses de la question ouverte « Si vous n’êtes pas satisfait de la prise en charge de votre
douleur physique, expliquez pourquoi s’il vous plaît. » du questionnaire Patient 1 figure en annexe p.97.
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de soins de suite et de longue durée
65
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS A L’ADMISSION DANS LE SERVICE
Plus de la moitié des patients considéraient avoir été encouragé à signaler leur douleur.
Trois quart des médecins et la moitié des infirmiers déclaraient encourager tous leurs patients à
signaler leur douleur de façon systématique.
Information
Oui
%
Patients 55,0
médecins (n=13) 76,9
infirmiers (n=16) 50,0
Tableau 39. Signalement de la douleur.
Equipesoignante
"J'encourage tous mes patients àsignaler leurs douleurs physiques"
"J'ai été encouragé à signaler mes douleurs physiques"(n=20)
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, le patient interrogé a déclaré avoir été encouragé à l'admission ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 19 patients interrogés, 10 ont déclaré avoir été
encouragé à l'admission.
Support d'information
Aucun établissement dans lesquels étaient hospitalisés les 21 patients ne possédait un contrat d'engagement
contre la douleur contenu dans le livret d'accueil.
Dans les services de soins de suite et de longue durée Les patients pouvant s’auto-évaluer
66
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE
Pour tous les patients, le moment le plus douloureux était la nuit.
La gêne occasionnée par la douleur physique était plus fréquente sur le sommeil que sur le moral.
45% des 40 patients douloureux♦♦♦♦ ont été diagnostiqués comme non douloureux à la fois par les
infirmiers et les médecins.
Les patients souffraient le plus fréquemment de douleurs aiguës post-opératoires ou de douleurs
dues à une maladie aiguë évolutive.
Caractéristiques de la douleur
Moment le plus douloureux de la journée
Les 9 patients douloureux ont déclaré avoir eu mal le plus souvent au cours de la nuit (la nuit pouvant être
associée à d’autres moments au cours de la journée ou à un événement particulier).
Gêne occasionnée par la douleur physique
RetentissementPeu ou pas de gêne
eff.Gêne notable
eff.Gêne majeure
eff.
Sur le moral (n=9) 4 4 1
Sur le sommeil (n=9) 6 3 0
Tableau 40. Gêne occasionnée par la douleur physique.
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de soins de suite et de longue durée
67
Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante
Tous les patients douloureux étaient hospitalisés dans des établissements publics (hors CHU). Les résultats
suivant concernent donc ces patients.
Epidémiologie de la douleur
Aucun médecin n’a diagnostiqué douloureux les 9 patients. De ce fait, l’origine des douleurs de ces patients
n’a pas été caractérisé.
Sur 12 patients*
2 patients diagnostiqués nondouloureux à la fois par les
infirmiers et les médecins
• 1 patient diagnostiqué douloureux parles infirmiers et non douloureux par lesmédecins
1 patient diagnostiqué nondouloureux à la fois par lesinfirmiers et les médecins
• 2 patients diagnostiqués douloureux parles infirmiers et non douloureux par lesmédecins
* patients pour lesquels nous avions simultanément les réponses des médecins et des infirmiers
3 patientsayant une douleur
légère ou modérée♦♦♦♦
3 patientsayant une douleur
forte♦♦♦♦
Dans les services de soins de suite et de longue durée Les patients pouvant s’auto-évaluer
68
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE
La moitié des patients souffrant d’une douleur modérée ou forte étaient traités♦♦♦♦ (sur 6).
Un patient souffrant d’une douleur modérée ou forte et non traité pensait avoir un traitement
antalgique (sur 3).
Aucun patient souffrant d’une douleur modérée ou forte et traité ne pensait ne pas avoir de
traitement antalgique (sur 9).
Traitement des patients douloureux
L’existence d’un traitement a été étudiée chez les patients souffrant d’une douleur modérée ou forte♦♦♦♦ et
pour lesquels nous avions la réponse sur l’existence d’un traitement des médecins ou des infirmiers en
charge de ces patients.
eff.
D'après les médecins (n=6) 3
D'après les infirmiers (n=8) 3* intensité de la douleur supérieure ou égale à 4
Tableau 41. Proportion de patients douloureux* traités.
Les 3 patients souffrant d’une douleur modérée ou forte et traités♦ étaient hospitalisés dans des
établissements publics (hors CHU).
Les médecins et les infirmiers étaient en accord pour déclarer que 2 patients souffrant d’une douleur
modérée ou forte étaient traités et que 3 patients douloureux n’étaient pas traités.
Connaissance de l’existence d’un traitement
Parmi les patients non douloureux ou souffrant d’une douleur légère au moment du passage de l'enquêteur
et non traités, un patient avait ressenti une douleur♣ depuis le début de leur hospitalisation.
Parmi les patients non douloureux ou souffrant d’une douleur légère au moment du passage de l'enquêteur
et traités, un patient avait ressenti une douleur depuis le début de leur hospitalisation.
♣ Réponse à la question "Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux la douleur physique la plus intense (forte) que vous ayez ressentiedepuis votre admission" : score supérieur ou égal à 4.
Les patients pouvant s’auto-évaluer Dans les services de soins de suite et de longue durée
69
1 pensait être
non traité
1 pensait
être traité
1 ne savait pas
3 non réponses3
traités
3 pensaient
être traités
3 non traités
5 non réponses4 traités
3pensaient être
non traités1pensait
être traité
3 non traités
1pensait être
non traité 1pensait
être traité
1ne savait pas
21 patientsselon les patients
selon les médecins
9 douleur modérée ou forte
12 pas de douleur
ou légère
Dans les services de soins de suite et de longue durée Les patients pouvant s’auto-évaluer
70
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT
Aucun patient souffrant d’une douleur modérée ou forte et traité n’était pas soulagé♦ (sur 3).
Tous les patients traités♦ et pensant avoir un traitement déclaraient avoir reçu une information
sur leur traitement.
Niveau de soulagement apporté par le traitement♦♦♦♦
Le niveau de soulagement a été étudié chez les patients traités♦ et ayant ressenti une douleur depuis le
début de leur hospitalisation♣.
Non soulagés Modérément soulagés
eff. eff.
Patients traités et ayant ressenti une douleur*(n=4)
0 2
Patients traités et douloureux** (n=3) 0 1
Tableau 42. Niveau de soulagement apporté par le traitement.
* depuis le début de leur hospitalisation et intensité de la douleur supérieure ou égale à 4** intensité de la douleur supérieure ou égale à 4 sur une échelle numérique
Information et compréhension sur le traitement
La compréhension des patients de l’information du traitement a été étudiée chez les patients traités, pensant
avoir un traitement, ayant été informés de ce traitement et ayant donné une réponse sur la compréhension.
Sur 4 patient traités et pensant avoir un traitement, tous considéraient avoir reçu et compris entièrement
une information sur leur traitement antalgique.
Deux patients pensaient avoir un traitement alors qu’ils n’en avaient pas, ils ont déclaré avoir été informés
de leur traitement et disaient avoir compris totalement cette information.
♣ Réponse à la question "Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux la douleur physique la plus intense (forte) que vous ayez ressentiedepuis votre admission" : score supérieur ou égal à 4.
Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer Dans les services de soins de suite et de longue durée
71
LES PATIENTS NE POUVANT PAS S’AUTO-EVALUER
Sur 231 patients évalués♥ :
° 27,7% étaient des hommes ;
° moyenne d’âge était de 84 ans, médiane était de 85 ans, de 66 à 101 ans.
Discipline
CHU 145 62,8CH / PSPH* 53 22,9OQN** 33 14,3
Tableau 43. Répartition des évaluations par statut d'établissement
* Centre Hospitalier / établissement Participant au Service Public Hospitalier** établissement sous Objectif Quantifié National
Effectifs %
PREVALENCE DE LA DOULEUR
36,4% des patients étaient douloureux♦♦♦♦
(IC95%[30,1-42,9] ; étendue de 10% à 100% selon l’établissement).
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 145 patients évalués, 41 (28,3%) étaient douloureux ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 53 patients interrogés, 32 (60,4%) étaient douloureux ;
Dans les établissements privés, sur 33 patients interrogés, 11 (33,3%) étaient douloureux.
La différence entre les statuts était significative (p<0,001).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CHU CH / PSPH Privé
Ce graphe montre une grande variabilité entre les établissements en fonction de leur statut.
♥ Evaluation réalisée à l’aide de la grille Doloplus-2 (questionnaire Patient 2), par le soignant en charge du patient ce jour là.
Dans les services de soins de suite et de longue durée Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer
72
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE
Un tiers des patients douloureux♦ ont été diagnostiqués non douloureux à la fois par les infirmiers
et les médecins (sur 45).
Les patients souffraient le plus fréquemment de douleurs chroniques symptomatiques
(polyarthropathie dégénérative, maladie musculo-articulaire).
Diagnostic de la douleur des patients par l’équipe soignante
Comparaison entre les différents statuts des établissements :
Dans les services des CHU, sur 30 patients douloureux, 12 ont été diagnostiqués non douloureux et 7
diagnostiqués douloureux ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 5 patients douloureux, 3 ont été diagnostiqués non
douloureux et aucun douloureux ;
Dans les établissements privés, sur 10 patients douloureux, aucun n’a été diagnostiqué non
douloureux et 8 ont été diagnostiqués douloureux.
Sur 169patients*
33,3% patients diagnostiqués nondouloureux à la fois par les
infirmiers et les médecins
• 33,3% patients diagnostiquésdouloureux à la fois par les infirmiers etles médecins
• 6,7% patients diagnostiqués nondouloureux par les infirmiers etdouloureux par les médecins
• 26,7% patients diagnostiquésdouloureux par les infirmiers et nondouloureux par les médecins
45 patientsdouloureux**
* patients pour lesquels nous avions simultanément les réponses des médecins et des infirmiers** Score Doloplus supérieur à 4
Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer Dans les services de soins de suite et de longue durée
73
Epidémiologie de la douleur
Les médecins ont caractérisé l’origine des douleurs des patients qu’ils considéraient comme douloureux.
Plusieurs réponses ont pu être données pour un même patient.
Douleur aiguëPost-opératoire 2 9,5Post-acte diagnostique 0 0,0Post-traumatique 4 19,0Maladie aiguë évolutive 1 4,8Total 7 33,3
Douleur chronique symptomatiqueCancer 1 4,8Maladie musculo-articulaire 7 33,3Artérite et autres affections vasculaires 0 0,0Polyarthropathie inflammatoire 0 0,0Polyarthropathie dégénérative 8 38,1Douleur d'origine cutanée (escarre…) 0 0,0Céphalée et douleur oro-faciale 1 4,8Autre 0 0,0Total 17 81,0
Douleur chronique neuropathique
Centrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale...) 2 9,5Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…) 0 0,0Total 2 9,5
Douleur chronique liée à une pathologie psychiatrique diagnostiquée 7 33,3
Douleur inclassable par le médecin 0 0,0
* patients douloureux (score Doloplus supérieur à 4) et perçus comme tel par le médecin
Cause(s) de la douleur(douleur classée par le médecin au moment de l'enquête)
Effectifsn=21*
%
Tableau 44. Epidémiologie de la douleur chez les patients douloureux.
Dans les services de soins de suite et de longue durée Les patients ne pouvant pas s’auto-évaluer
74
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE
68% des patients douloureux étaient traités♦♦♦♦ .
L’existence d’un traitement a été étudiée chez les patients douloureux♦♦♦♦ et pour lesquels nous avions la
réponse sur l’existence d’un traitement des médecins ou des infirmiers en charge de ces patients.
%
D'après les médecins (n=50) 68,0
D'après les infirmiers (n=72) 52,8
Tableau 45. Proportion de patients douloureux traités.
Les infirmiers ont déclaré, pour 4 patients douloureux, ne pas savoir si leurs patients étaient traités.
Traitement des patients douloureux en considérant le statut de l'établissement :
Dans les services des CHU, sur 34 patients douloureux, 21 (61,8%) étaient traités ;
Dans les établissements publics (hors CHU), sur 5 patients douloureux, 3 étaient traités ;
Dans les établissements privés, sur 11 patients douloureux, 10 étaient traités ;
La différence n’était pas significative (p=0,174).
L’équipe soignante Dans les services de soins de suite et de longue durée
75
L’EQUIPE SOIGNANTE
ETAPE INFORMATION AUX PATIENTS A L’ADMISSION DANS LE SERVICE
Sur 7 services, il existait un support d'information écrit sur la douleur pour le patient, spécifique
au service dans 2 services.
Connaissance de l'existence de supports par l'équipe soignante
Dans les 2 services où il existait un support écrit, tous les infirmiers (sur 2) et aucun médecin (sur un)
en connaissaient l'existence.
Dans les autres services, 2 infirmiers (sur 7) et aucun médecin (sur 4) pensaient qu'il existait un support
écrit.
Dans les services de soins de suite et de longue durée L’équipe soignante
76
ETAPE DIAGNOSTIC ET COMMUNICATION AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE
Sur 16 infirmiers et 13 médecins, tous ont déclaré évaluer la douleur physique de leurs patients.
58,6% des médecins et infirmiers déclaraient utiliser un outil d’évaluation (réglette, échelle
d’hétéro-évaluation, échelle numérique, grille d’évaluation spécifique au service).
35,7% des infirmiers et 27,3% des médecins déclaraient évaluer de façon systématique la
douleur physique de tous leurs patients.
Outils de diagnostics
Dans le service
Sur 7 services, des outils d'auto-évaluation étaient à disposition du personnel dans tous les services
(échelle visuelle analogique (EVA) dans 6 services, échelle numérique dans un service). Des modalités
écrites d'utilisation de ces outils existaient dans 5 services.
Sur 7 services, des outils d'hétéro-évaluation étaient à disposition du personnel dans 6 services
(Doloplus (2), échelle ECPA (3), outil propre au service (1)). Des modalités écrites d'utilisation de ces
outils existaient dans 3 services.
L'équipe soignante
76,9% des médecins (sur 13) et 50% des infirmiers (sur 16) déclaraient posséder personnellement une
réglette (ou Echelle Visuelle Analogique - EVA) ou un autre outil d’évaluation.
84,6% des médecins et 50% des infirmiers déclaraient avoir été formés sur les modalités d'utilisation
des outils d'auto-évaluation.
84,6% des médecins et 37,5% des infirmiers déclaraient avoir été formés sur les modalités d'utilisation
des outils d'hétéro-évaluation.
L’équipe soignante Dans les services de soins de suite et de longue durée
77
Aucun médecin et infirmier n’a déclaré ne pas évaluer la douleur de ses patients.
Types d'outils utilisésInfirmiers
(n=16)Médecins(n=13)
% %
Réglette (échelle visuelle analogique) 37,5 53,8
Echelle numérique 12,5 23,1
Echelle d'hétéro-évaluation 37,5 38,5
Tableau 46. Outils de diagnostics de la douleur.
69,2% des médecins (sur 13) et la moitié des infirmiers (sur 16) déclaraient utiliser une outil
d'évaluation.
Types de moyens utilisésInfirmiers
(n=16)Médecins(n=13)
% %
Interrogatoire simple 93,8 100,0
Observation ou examen clinque 100,0 92,3
Echelle verbale simple 62,5 53,8
Tableau 47. Autres moyens de diagnostics de la douleur.
Parmi les pratiques au sein de l’équipe soignante vis-à-vis de l’évaluation de la douleur physique des
patients :
• Chez les médecins : transmissions des aides-soignantes et l’avis de la famille (1), l’échelle ECPA (1);
• Chez les infirmiers : perception visuelle (1), fiche de suivi interne à l’établissement (1).
Infirmiers(n=16)
Médecins(n=13)
% %
Outil identique que les collègues* 75,0 69,2
Prise en compte des caractéristiques du patient** 100,0 92,3* pour un meme patient** pour le choix de l'outil ou du moyen d'évaluation
Tableau 48. Choix de l'outil d'évaluation.
Dans les services de soins de suite et de longue durée L’équipe soignante
78
Contexte de l’évaluation de la douleur physique
"J'évalue la douleur physique…"Infirmiers
(n=14)Médecins(n=11)
% %
Pour tous les patients 35,7 27,3
Dans certaines conditions uniquement* 64,3 72,7* lors de la plainte du patient ou à la demande de l'infirmière pour le médecin ou sur prescription pour les soignants.
Tableau 49. Contexte de l'évaluation.
Parmi les 8 médecins évaluant la douleur physique dans certaines conditions uniquement :
• 3 affirmaient évaluer la douleur lors de la plainte du patient uniquement ;
• 1 à la demande de l’infirmière uniquement ;
• 4 lors de la plainte du patient ou à la demande de l’infirmière.
Parmi les 9 infirmiers évaluant la douleur dans certaines conditions uniquement :
• 4 déclaraient évaluer la douleur lors de la plainte uniquement du patient ;
• 4 en fonction uniquement de la situation clinique du patient ;
• 1 lors de la plainte ou en fonction de la situation clinique du patient.
Les pratiques déclarées chez les infirmiers (sur 14) :
• 8 évaluaient la douleur de leurs patients systématiquement à l'admission ;
• 8 évaluaient la douleur de leurs patients algiques plus d'une fois par jour pendant l'hospitalisation.
L’équipe soignante Dans les services de soins de suite et de longue durée
79
Traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le service
Existence dans le service
Dans 6 services, il existait un emplacement spécifique pour enregistrer les résultats de l’évaluation de la
douleur : les résultats étaient notés essentiellement sur les feuilles de transmissions ou sur un document
spécifique, moins fréquemment sur la feuille de température; plus rarement, ils pouvaient être notés sur
d’autres supports (planification des soins (1), diagramme de soins (1), feuille de surveillance (1)).
Services (n=6) %
Feuille de transmission 83,3
Feuille de température 16,7
Document spécifique 50,0
* il peut exister plusieurs supports dans un service identique
Tableau 50. Supports de traçabilité de l'évaluation*
Connaissance de l'équipe soignante
Dans les 5 services où la feuille de transmission était un support de traçabilité de l'évaluation, tous les
médecins (sur 3) et 1 infirmier (sur 4) ne connaissaient pas l'existence de ce support.
Dans le service où la feuille de température était un support de traçabilité de l'évaluation, le médecin
(sur 1 médecin et 1 infirmier) ne connaissait pas l'existence de ce support.
Dans les 3 services où il existait un document spécifique, 2 infirmiers (sur 3 infirmiers et 2 médecins) ne
connaissaient pas l'existence de ce support.
Dans le service où il n'existait pas d'emplacement spécifique pour noter l'évaluation de la douleur, aucun
médecin et infirmier n’a déclaré qu'il existait un emplacement spécifique dans leur service.
Dans les services de soins de suite et de longue durée L’équipe soignante
80
ETAPE TRAITEMENT DE LA DOULEUR PHYSIQUE
93,7% des infirmiers et 76,9% des médecins ont déclaré évaluer l’efficacité du traitement
antalgique de façon systématique.
Evaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique
L’étude de l’utilisation d’un outil d’évaluation a été faite chez les médecins et infirmiers ayant déclaré qu’ils
évaluaient l’efficacité des traitements antalgiques.
Parmi les 16 infirmiers, 1 a déclaré évaluer l’efficacité du traitement en fonction des précisions dans
protocoles ou prescriptions uniquement.
Parmi les 13 médecins, 1 a déclaré évaluer l’efficacité du traitement plusieurs fois systématiquement et
en fonction des précisions dans protocoles ou prescriptions, 1 en cas de nouvelle plainte du patient et en
fonction des précisions dans protocoles ou prescriptions.
Utilisation de l'évaluation de l’efficacité d’un traitement antalgique
43,7% des infirmiers ont déclaré que les résultats des évaluations étaient pris en compte par les
prescripteurs pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique de façon systématique.
84,6% des médecins ont déclaré prendre en compte de façon systématique les résultats des évaluations
pour d'éventuelles modifications du traitement antalgique.
Quand ?
Infirmiers(n=16)
Médecins(n=13)
A quelle fréquence ?
93,7% toujours6,2% parfois
37,5% plusieurs fois systématiquement6,2% une seule fois systématiquement50% en cas de plainte du patient
« J’évalue l’efficacité du traitement antalgique… »
76,9% toujours23,1% parfois
69,2% plusieurs fois systématiquement7,7% en cas de plainte du patient
Comment ?
93,7% avec unoutil identique
76,9% avec unoutil identique
L’équipe soignante Dans les services de soins de suite et de longue durée
81
ETAPE SUIVI ET INFORMATION DES PATIENTS SUR LE TRAITEMENT
Environ 85% des infirmiers et des médecins ont déclaré participer à l’information auprès de leurs
patients sur les modalités de prise en charge de la douleur et sur les effets secondaires des
traitements.
Participation des médecins et des soignants à l’information des patients
"Je participe à l'information..."* %
médecins (n=13) 84,6
infirmiers (n=16) 81,3
Tableau 51. Participation de l'équipe soignante àl'information des patients.
* auprès de mes patients sur les modalités de prise en charge de leurs douleursphysiques et les effets secondaires des traitements
Dans les services de soins de suite et de longue durée L’équipe soignante
82
PROTOCOLES DE PEC DE LA DOULEUR ET PRESCRIPTIONS ANTICIPEES
Il existait au moins un protocole de PEC de la douleur dans 2 services (sur 7) :
o deux soignants en ignoraient l'existence (sur 3)
Il existait au moins un protocole de PEC préventive des actes et gestes douloureux dans 4
services.
o 3 soignants en ignoraient l'existence (sur 10)
Il existait des prescriptions anticipées de PEC de la douleur dans 4 services.
o 42,9% des soignants en ignoraient l'existence
Existence dans le service
Service (n=7)
Existence de protocoles de PEC de la douleur dans le service
Oui, pour tous les types de douleur 28,6
Oui, pour quelques types de douleur 0,0Aucun 57,1
Existence de protocoles de PEC préventive pour les gestes et actes douloureux dans le service
Oui, pour tous les gestes 28,6
Oui, pour certains gestes 28,6Aucun 42,9
Existence de prescriptions anticipées de PEC de la douleur dans le service
Oui, toujours 42,9
Oui, parfois 14,3
Non 42,9
%
Tableau 52. Protocoles et prescriptions anticipées dans le service.
Dans les 3 services, les protocoles écrits étaient rangés dans un classeur spécifique.
L’équipe soignante Dans les services de soins de suite et de longue durée
83
Connaissance de l'équipe soignante
Dans les 2 services dans lesquels il existait au moins un protocole écrit de PEC de la douleur, aucun
infirmier (sur 1) et tous les médecins (sur 2) ont déclaré qu'il n’existait pas de protocoles.
Dans les 4 services dans lesquels il n'existait aucun protocole écrit de PEC de la douleur, 2 infirmiers (sur
5) et 2 médecins (sur 5) ont déclaré qu'il existait au moins un protocole.
Dans les 4 services dans lesquels il existait au moins un protocole écrit de PEC préventive pour les
gestes et actes douloureux, 1 infirmier (sur 5) et 2 médecins (sur 5) ont déclaré qu'il n'existait aucun
protocole.
Dans les 3 services dans lesquels il n'existait aucun protocole écrit de PEC préventive pour les gestes et
actes douloureux, aucun infirmier et médecin n’a déclaré qu'il existait au moins un protocole (sur 3
médecins et 5 infirmiers).
L’analyse de la question ouverte « Avez-vous d’autre remarques ? » des questionnaires Infirmier, Médecin et
Service figure en annexe p.99.
Politique établissement
85
POLITIQUE ETABLISSEMENT
La prise en charge de la douleur faisait l'objet d'un engagement formel écrit de la part de la
direction de l'hôpital dans 82,1% des établissements (sur 28)
Un Comité de Lutte contre la Douleur était désigné dans l'hôpital dans 57,1% des établissements
Il existait un plan de formation cohérent adapté aux besoins des professionnels de l'hôpital dans
82,1% des établissements
° 40% des infirmiers ont déclaré ne jamais avoir eu de formation sur la douleur physique (ni
initiale, ni continue).
° 15% des médecins ont déclaré avoir eu une formation continue sur la PEC de la douleur
physique.
Les personnes ressources pour les situations très algiques étaient identifiées dans 77,8% des
établissements
° 8,8% des professionnels ne connaissaient pas l’existence de ces personnes
La douleur chronique faisait l'objet d'une organisation spécifique (consultation, équipe mobile…)
dans 34,6% des établissements,
Les soins palliatifs et de fin de vie faisaient l'objet d'une organisation spécifique (consultation,
équipe mobile…) dans 51,8% des établissements
Les résultats suivant présentent pour chaque critère du référentiel, le nombre d’établissements satisfaisant
totalement ou en grande partie aux exigences du critère.
Politique établissement
86
REFERENCE I - IL EXISTE UN ENGAGEMENT DES INSTANCES DECISIONNELLES
DE L'HOPITAL CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
CritèreCHU(n=2)
CH/PSPH(n=14)
Privés(n=12)
1 – La prise en charge de la douleur fait l'objet d'un engagement formel écrit de lapart de la direction de l'hôpital
1 10 12
2 – Cet engagement figure dans le projet d'établissement 1 8 8
3 – Un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) est désigné dans l'hôpital (circulaireDGS/DH N°98/586 du 24 septembre 1999)
2 8 6
4 – Le CLUD élabore un projet écrit d'amélioration de la qualité de la prise en chargede la douleur
1 2 5
5 – Le projet d'amélioration comporte des actions concrètes à mettre en œuvre dansl'hôpital
1 2 5
6 – Ce projet est validé par le CCM, la DSSI et le comité d'évaluation 1 2 4
7 – Il existe un plan de formation cohérent adapté aux besoins des professionnels del'hôpital
2 11 10
8 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens nécessaires pour lesformations
0 10 10
9 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens en termes de personnelsmédicaux et paramédicaux à mission transversale pour la prise en charge de ladouleur
1 2 4
10 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens pour les équipementsspécifiques nécessaires à la prise en charge de la douleur
2 6 11
Tableau 53. Répartition des établissements répondant aux critères de la référence I.
Politique établissement
87
Formation déclarée par l’équipe soignante
Formation(s)
Formation initiale sur la douleur physique 48,5 48,8
Formation continue sur la douleur physique 22,4 15,1
Formation actuelle permettant de prendre en charge la douleurdes patients au quotidien
Oui, toujours 36,0Oui, parfois 55,8
Souhait d'une formation sur la douleur physique 71,6 68,6
Tableau 54. Formation de l'équipe soignante par rapport à la PEC de la douleur
%
Médecins(n=86)
Infirmiers(n=134)
%
Parmi les médecins, 15% ont reçu une formation continue sur la douleur physique et près de la moitié,
une formation initiale. Parmi ceux-ci (sur 45), 51,1% des médecins ont affirmé que leur formation
actuelle leur permettait parfois de faire face à la prise en charge la douleur physique de façon
quotidienne.
Parmi les médecins n’ayant pas eu de formation continue ou initiale sur la douleur physique (sur 41),
22% des médecins ont affirmé que leur formation actuelle leur permettait toujours de faire face à la
douleur physique de leur patient.
17,1% des médecins et 5,6% des infirmiers (sur 54) n'ayant pas eu de formation, ni continue, ni initiale,
ne souhaitaient pas avoir de formation sur la douleur physique.
Politique établissement
88
REFERENCE II – UN TRAVAIL PLURIPROFESSIONNEL EN RESEAU EST ORGANISE
AU NIVEAU DE L'HOPITAL POUR ASSURER LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR
CritèreCHU(n=2)
CH/PSPH(n=14)
Privés(n=12)
11 – Un expert médical qualifié est disponible dans l'hôpital : il a reçu la formationadéquate (capacité douleur)
2 8 10
12 – Les personnes ressources pour les situations très algiques sont indetifiées 1 9 11
13 – La douleur chronique fait l'objet d'une organisation spécifique (consultation,équipe mobile…)
2 6 1
14 – Les soins palliatifs et de fin de vie font l'objet d'une organisation spécifique(consultation, équipe mobile…)
2 8 4
15 – La direction des soins infirmiers valide les protocoles (soins délégués auxinfirmiers) existant pour la prise en charge de la douleur dans l'hôpital (circulaireDGS/DH/DAS N°99/84 du 11/02/99)
1 5 7
16 – Le pharmacien hospitalier valide les protocoles existant pour la prise en chargede la douleur dans l'hôpital (circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11/02/99)
1 5 8
17 – La mise à disposition des molécules de palier III (morphiniques) sur les 24heures, fait l'objet d'une organisation cohérente mise en place dans tous lesservices, et coordonnée par le pharmacien de l'hôpital
2 11 12
18 – La maintenance des pompes d'analgésie auto-contrôlée par l'atelier bio-médicalest organisée dans l'hôpital afin d'assurer la disponibilité de matériel fonctionnel
2 9 9
Tableau 55. Répartition des établissements répondant aux critères de la référence II.
Personnes ressources - connaissance de l’existence par les professionnels
Dans les 21 établissements répondant au critère 12 « Les personnes ressources pour les situations très
algiques sont identifiées », 8,8% des professionnels (médecins, infirmiers et cadres) ont déclaré qu’il
n’existait pas de personnes ressources dans leur établissement, 3,5% ne savaient s’il existait des
personnes ressources.
Dans la majorité des établissements, les personnes ressources étaient des médecins et des infirmiers ou
cadres de santé (seuls ou en équipe). Des aides-soignantes avaient également été désignées comme
personnes ressources dans un établissement, des psychologues dans un autre et des pharmaciens dans
un dernier établissement.
Dans les 8 établissements ne satisfaisant pas totalement ou en grande partie aux exigences de ce
critère, 83% des professionnels pensaient qu’il existait une personne ressource.
Politique établissement
89
REFERENCE III – LE PROJET D'AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN
CHARGE DE LA DOULEUR EST EVALUE
CritèreCHU(n=2)
CH/PSPH(n=14)
Privés(n=12)
19 – Les actions menées dans le cadre de l'amélioration de la prise en charge de ladouleur font l'objet d'évaluations régulières
0 2 5
20 – Un compte-rendu écrit des évaluations et des actions menées est adressé auCCM et à la DSSI
1 2 5
21 – Les moyens ciblés engagés sont évalués (implication sur le terrain des acteursformés, utilisation réelle des matériels dans les services…)
1 3 6
22 – Il existe une évaluation régulière de la satisfaction des patients sur la prise encharge de la douleur
2 9 9
23 – Les plaintes relatives à la prise en charge de la douleur sont systématiquesuivies d'une analyse des dysfonctionnements en cause et de leur amélioration
0 6 10
Tableau 56. Répartition des établissements répondant aux critères de la référence III.
Les remarques formulées par les personnes relais dans le cadre de ce questionnaire figurent en annexe p.
103.
91
SEUILS ET DEFINITIONS
Les niveaux de douleur (chez les patients pouvant s’auto-évaluer) ont été définis à partir d’une échelle
numérique comprise entre 0 et 10. Un patient était classé :
comme non douloureux s’il signalait une douleur dont l’intensité était comprise entre 0 et 1 ;
comme ayant une douleur légère s’il signalait une douleur dont l’intensité était comprise entre 2 et 3 ;
comme ayant une douleur modérée s’il signalait une douleur dont l’intensité était comprise entre 4 et
5 ;
comme ayant une douleur forte s’il signalait une douleur dont l’intensité était comprise entre 6 et 10.
➨ A partir de cette classification :
un patient était qualifié de douloureux s’il était classé comme ayant une douleur légère, modérée ou
forte ;
un patient était qualifié de très douloureux s’il était classé comme ayant une douleur forte .
pour le traitement, le seuil de douleur à partir duquel un patient devait avoir un traitement a été fixé à
4 c’est-à-dire que le patient devait souffrir d’une douleur modérée ou forte.
Le classement de l’opinion des patients sur la prise en charge de leur douleur (chez les patients
pouvant s’auto-évaluer) a été défini à partir d’une question à 5 items. La prise en charge de la douleur était
classée :
comme excellente si le patient déclarait qu’elle était excellente ;
comme bonne s’il déclarait qu’elle était très bonne ou bonne ;
comme mauvaise s’il déclarait qu’elle était mauvaise ou très mauvaise.
Le niveau de gêne (chez les patients pouvant s’auto-évaluer) était défini à partir d’une échelle numérique
de 0 (« Ne gêne pas ») à 10 (« Gêne complètement ») :
Peu ou pas de gêne était occasionnée par la douleur si le patient indiquait sur l’échelle un chiffre
compris entre 0 et 3 ;
la gêne était notable s’il indiquait un chiffre entre 4 et 7 ;
la gêne était majeure s’il indiquait un chiffre entre 8 et 10.
Le niveau de soulagement (chez les patients pouvant s’auto-évaluer) était défini à partir d’une échelle
numérique de 0 (« Pas de soulagement ») à 10 (« Soulagement complet »). Le patient était considéré :
comme non soulagé s’il indiquait sur l’échelle un chiffre compris entre 0 et 3 ;
comme modérément soulagé s’il indiquait un chiffre entre 4 et 7 ;
comme soulagé s’il indiquait un chiffre entre 8 et 10.
92
Un patient avait effectivement un traitement (chez les patients - auto-évaluation et hétéro-évaluation)
pour ses douleurs physiques si le médecin, en charge du patient au moment de l’enquête, répondait à
l’aide du dossier du patient qu’il avait un traitement.
Les niveaux de douleur (chez les patients de plus de 65 ans et ne pouvant pas s’auto-évaluer) ont été
définis en fonction du score global obtenu à l’aide de l’échelle Doloplus 2 (questionnaire Patient 2, rempli par
l’infirmier en charge du patient). Un patient était classé :
comme douloureux si le score global était supérieur à 4 ;
comme non douloureux si le score global était compris entre 0 et 3.
93
ANNEXES
95
ANNEXE 1. QUESTIONNAIRE PATIENT 1- RESULTATS
COMPLEMENTAIRES
EN SERVICE DE CHIRURGIE OU GYNECO-OBSTETRIQUE
Moments de la journée les plus douloureux : événement précisé par les patients
Au cours de la journée(n=30)
Uniquement lors d'unévénement (n=78)
Examen 0,0 1,3
Mobilisation* 66,7 55,1
Soins** 6,7 9,0
Problème de position 6,7 7,7Manipulations lors des séances dekinésithérapie
0,0 3,8
Effort*** 13,3 11,5
Evénement médical ou physique° 0,0 5,1
Post-opératoire 6,7 5,1
Autres^ 0,0 1,3
Tableau 57. Moments de la journée les plus douloureux - Evénements précisés.
* +/- mouvement +/- position statique ** +/- mobilisation *** déglutition, toux…° chute, crise… ^ conditions climatiques, contrariété, stress
Douleur la plus intense ressentie depuis le début de l’hospitalisation : occasionprécisée par les patients
n=113 %
Examen 0,9
Mobilisation* 16,8
Soins 7,1
Position 2,7
Evénement médical, chute 9,7
Post-opératoire 37,2Pré-opératoire 6,2A l'admission 6,2Traitement** 3,5Moment de la journée 4,4Autres*** 5,3 * mobilisation, mouvement, effort… ** quand efficacité du traitement s'estompe*** moment au cours de la journée, sans occasion particulière, quand énervement…
Tableau 58. Douleur la plus intense ressentie depuis le début del'hospitalisation - Occasion précisée
96
EN SERVICE DE MEDECINE
Moments de la journée les plus douloureux : événements précisés par les patients
Au cours de la journée(n=21)
Uniquement lors d'unévénement (n=29)
Examen 4,8 10,3
Mobilisation* 57,1 41,4
Soins** 0,0 3,4
Problème de position 19,0 17,2Manipulations lors des séances dekinésithérapie
0,0 0,0
Effort*** 9,5 10,3Evénement médical ou physique° 4,8 3,4Post-opératoire 0,0 3,4Autres^ 4,8 10,3
Tableau 59. Moments de la journée les plus douloureux - Evénements précisés.
* +/- mouvement +/- position statique ** +/- mobilisation *** déglutition, toux…° chute, crise… ^ conditions climatiques, contrariété, stress
Douleur la plus intense ressentie depuis le début de l’hospitalisation : occasionprécisée par les patients
n=36 %
Examen 2,8
Mobilisation* 13,9
Soins 8,3
Position 0,0
Evénement médical, chute 30,6
Post-opératoire 16,7Pré-opératoire 2,8A l'admission 11,1Traitement** 2,8Moment de la journée 0,0Autres*** 11,1
Tableau 60. Douleur la plus intense ressentie depuis le début del'hospitalisation - Occasion précisée
* mobilisation, mouvement, effort… ** quand efficacité du traitement s'estompe*** moment au cours de la journée, sans occasion particulière, quand énervement…
97
REMARQUES FORMULEES PAR LES PATIENTS
« Si vous n’êtes pas satisfait de la prise en charge de votre douleur physique, expliquez pourquoi s’il vous
plaît. »
Remarques formulées par les patients
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Sur
la p
rise
ench
arge
de
la d
oule
uren
gén
éral
Sur
les
moy
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Sur
le t
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Sur
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patie
nt
Effe
ctif
s
Sur la prise en charge de la douleur en général• PEC moyenne (11)• Il faut aussi considérer la souffrance morale (1)• Rien n’est fait de plus que chez moi (1)
Sur les moyens• Réclame des moyens supplémentaires en plus des traitements (ex : massage…) (3)• N’a pas la prise en charge qui était prévue (exemple :PCA, traitement prévue lors de la consultation
d’anesthésie ou de chirurgie et que le patient n’a pas une fois dans le service) (1)• A eu très mal à un moment donné et impossibilité de le calmer (1)• Mauvaise PEC : soins inadaptés ou insuffisants, … (1)
Sur le traitement antalgique• Je ne suis pas soulagé, le traitement est inefficace (vérifier quand traitement) (18)• J’attends que l’on me donne quelque chose (12)• Administration de l’antalgique tardive (soit problème de prescription ou de temps, de personnel, délai
entre administrations trop long…) (4)• Je ne suis pas dans le service compétent pour le traitement de ma douleur (2)• Ne veut pas prendre trop d’antalgiques car prend déjà trop de médicaments pour le diabète, le cœur...
(2)• Très bonne prise en charge de la douleur mais effets secondaires avec les traitements (2)• Le médicament qui me soulagerait n’existe pas dans ce service (1)• J’ai dû moi-même demander un antalgique (1)• « Je suis satisfait de la manière dont on prend en charge mes douleurs, cependant le traitement n’est
pas toujours efficace » (1)• Ne peut pas avoir de ttt à cause des effets secondaires (allaitement par ex…) (1)
98
Sur l'attitude des professionnels• Manque d’intérêt de l’équipe soignante et médicale pour la prise en charge de ma douleur (6)• Les médecins et les infirmières n’écoutent pas (5)• Personnel pas assez disponible (5)• Les infirmières n’écoutent pas (elles savent toujours mieux que les patients) (2)• La douleur n’est pas une priorité, ni pour les médecins, ni pour les IDE (2)• Insuffisance en personnel (moyens et temps) , indisponibilité du personnel car trop occupé… (2)• « On ne me prend pas au sérieux » (2)• La douleur n’est pas une priorité pour les IDE (1)• Souhait d’une meilleure transmission entre services (lors d’un transfert par ex) car PEC très différente
(sur le point traitement…) (1)• Pb de coordination au sein de l’équipe (« tout le monde commande ») (1)• Je n’ai jamais vu de médecin (1)• On ne voit pas assez souvent les médecins, on ne peut parler qu’aux infirmières (1)• On est oublié par les médecins (la douleur de leurs patients ne les intéresse pas) (1)
Sur les compétences des professionnels• On ne sait pas pourquoi j’ai mal (2)• On obtient des réponses contradictoires lorsque l’on demande pourquoi on a mal (1)• On ne cherche pas assez à éviter les gestes, les manipulations qui font mal (pendant réfection
pansement, séances kiné…). (1)
Sur l'information du patient et sur le signalement de sa douleur• Manque d’information par les soignants sur la cause de la douleur, sur le traitement, les examens,
l’opération …. (7)• Je n’ai pas parlé de ma douleur car elle n’avait pas de rapport avec l’hospitalisation (3)• Le personnel ne m’a pas encouragé à signaler mes douleurs (2)
Sur la cause de la douleur• Diagnostic de l’étiologie douloureuse non effectué, pas dévaluation de la douleur. (2)
Sur la souffrance du patient• Il n’y a rien à faire (« fatalité »), on s’habitue à la douleur… (3)• « Je souffre énormément, j’ai trop mal pour faire certaines choses… » (3) « Mon médecin dit que la douleur est inévitable » (1)
Ne sait pas• Ne sait pas, n’arrive pas à l’exprimer (1)• Je me fais mal comprendre (1)
99
ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRES MEDECIN, INFIRMIER
ET SERVICE - REMARQUES
« Avez-vous d’autres remarques ? »
Remarques formulées par les professionnels
0
5
10
15
20
25
30
Sur
la p
rise
en c
harg
e de
la d
oule
ur e
n gé
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l
Sur
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Effe
ctif
s
Sur la prise en charge de la douleur en général• Grande préoccupation de l’ensemble du service et/ou du médecin (5)• PEC de la douleur = une priorité (4)• La prise en charge de la douleur dans le service a fait beaucoup de progrès (3)• La prise en charge de la douleur dans le service est bonne (1)
• La prise en charge de la douleur n’est pas considérée comme une priorité (1)
Sur le moment de douleur - prévention de la douleur• Il faut prévenir la douleur (« Je n’attends pas que le malade appelle ») (1)• Difficulté de mettre en place une PEC préventive (à cause du non respect des horaires de passage pour
les examens…) (1)
Sur le type de douleur• On prend plus facilement en charge la douleur post-opératoire que la douleur chronique (2)• La souffrance morale doit être prise en compte (2)• Douleur chronique et souffrance psychologique sont à améliorer (1)• Existence de plan de soins pour la douleur aiguë et chronique (1)
Sur les catégories de patients• Le temps et l’âge des patients font que la douleur peut être masquée (atonie) (1)• Difficulté de prendre en charge les douleurs faibles (inférieur à 2) (1)
100
Sur la prescription• Insuffisance de traitement (1)• Les opiacés forts sont difficiles à manipuler (effets secondaires importants (1)• Difficulté d’accès aux morphiniques (demandes administratives trop longues) (1)• Sur la perception de la douleur du patient• Encore trop de patients douloureux n’ont pas de traitement antalgique, ne sont pas soulagés (1)
Sur l'évaluation de la douleur
Modalités• La douleur concerne les anesthésistes (en post-opératoire, …) et non le chirurgien (1)
Résultats de l’évaluation• Réactualisation du traitement antalgique après évaluation avec le médecin, le chirurgien ou anesthésiste
(11)• Problème du suivi des actions ou de réévaluation de certaines actions après évaluation de la douleur
(1)• Réadaptation du ttt en fonction des caractéristiques du patient (fonction de la douleur, age, pathologie,
poids…) (1)
Sur les outils d'évaluation de la douleur• Outils inadaptés (hétéro-évaluation, EVA…) (2)• Un outil d’évaluation est systématiquement utilisé mais le support pour reporter l’évaluation ne l’est pas
toujours (2)• Désir de mise à disposition d’outils pour évaluer la douleur (2)
Moyens pour une prise en charge correcte de la douleur
Relationnel - Rôles• Manque de disponibilité des médecins (4)• Difficulté de faire prescrire un antalgique (2)• Importance des IDE dans la PEC de la douleur (1)• Bonne écoute de la part des médecins (1)• Position délicate de l’IDE entre médecin et patient (1)• Douleur gérée par chirurgien, anesthésiste… (1)• Pb de sensibilisation des médecins à la PEC de la douleur (1)
Personnes ressources• Existence d’une équipe mobile soins palliatifs ou une équipe douleur chronique ou centre anti-douleur ou
USPDD (=structure de personnes ressources), consultations spécialisées, … (3)• PEC ponctuelle par équipe mobile ou équipe douleur chronique (=intervention de la structure personnes
ressources) (3)• Existence de référent douleur (IDE, avec DU douleur…) (2)• Appel du médecin du CAD si besoin (2)• Souhait : Développer une unité mobile de prise en charge de la douleur dans l’établissement est
indispensable (1)• Besoin de psychologues (par ex : rattachés à une unité d’orthopédie…), de psychiatres, … (1)• Existence de personnes ressources mais non disponible pour faute de temps (1)
Collaboration - coordination entre les différents acteurs
• Bonne coordination entre service et équipe mobile Soins Palliatifs, entre services, … (1)• Bonne collaboration médecin - paramédicaux au sein du service (1)• Souhait d’une collaboration avec équipe mobile ou équipe douleur chronique (2)• La prise en charge de la douleur doit être pluri-professionnelle pour être optimale (1)• Problème de collaboration - coordination entre médecins et infirmiers ( Douleur dépistée par IDE, pas
d’action du médecin…) (1)• Difficulté de communication et réflexion entre soignants sur la PEC (1)
101
Formation - Information
Général• Désir de formation sur la douleur (5)• Ayant suivi une formation (Soirée de formation, « Améliorer en équipe la PEC de la douleur », …) (5)• La formation sur la douleur est insuffisante (3)• Existence de formation continue (3)• Demande des soignants de former les médecins (sensibilisation…) (2)• Souhait d’une réactualisation de la douleur pour le personnel médical et paramédical (2)• Pas ou peu d’information sur la douleur dans le service (2)• Il faudrait que tout le personnel soignant (IDE, …) soit formé à la prise en charge de la douleur, de
façon systématique (1)• Information aux nouveaux personnels donnée par le cadre du service (1)• Projet de formation sur la douleur dans le service (1)• Formation suffisante (1)• Formation IDE du service (sur matériel…) (1)
Supports de formation - d'information• Finalisation d’un outil d’évaluation spécifique au service + outil pour noter résultats d’évaluation (1)• Informatisation (logiciel de qualité de la PEC de la douleur, protocoles…) (1)
Les protocoles• Mise en place de protocoles dans le cadre de la PEC de la Douleur (8)• Souhait : Il faut mettre en place des protocoles de prise en charge de la douleur (2)• Il n’y a pas de protocole de service, ce sont en fait des protocoles différents pour chaque médecin (2)• Existence de protocoles écrits adaptés, de prescriptions spécifiques personnalisées (au cas par cas) (2)
Sur le questionnaire• Questionnaire non adapté à la spécificité de ce service (ex : Patients hospitalisés dans les services de
neurologie…) (2)
Sur l'enquête• Souhaite avoir les résultats de l’enquête (1)• Re-sensibilisation de l’équipe par le biais de cette enquête (1)
103
ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE ETABLISSEMENT –
REMARQUES DES PERSONNES RELAIS
1 – La prise en charge de la douleur fait l'objet d'un engagement formel écrit de la part de ladirection de l'hôpital
• Projet établissement• Inscrit dans le livret d’accueil et le projet d’établissements (cf. doc joints)• Figure dans le livret d’accueil• Projet établissement : un chapitre est consacré à la PEC de la douleur
Livret d’accueil + carnet douleur• Dans le contrat, objectifs et moyens• Livret d’accueil• Lettre d’engagement du directeur dans manuel qualité de l’établissement• Contrat d’engagement « Lutte contre la douleur » joint au livret d’accueil remis aux patients• Information dans le livret d’accueil• Dans le livret d’accueil
2 – Cet engagement figure dans le projet d'établissement
• Soins Palliatifs, accompagnement, enrichissement des connaissances, formations…• Dans le projet établissement et le projet médical• Le projet doit être réécrit en 2004• Fait partie du projet de soins• En cours de rédaction car restructuration• Le projet établissement existe mais il n’est pas communiqué
3 – Un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) est désigné dans l'hôpital (circulaire DGS/DHN°98/586 du 24 septembre 1999)
• Depuis 2000, un nouveau comité douleur a remplacé le CLUD fondé en 1998• Cf. le PV d’installation et un document relatif à l’actualisation des membres• En cours d’installation après les élections de la CME• Créé le 14/09/2000, il a succédé à une groupe de soignants préalablement formé• Pas de CLUD officiellement constitué mais réunions avec médecins et personnel sur les besoins des
patients et sur les formations• Depuis mars 2003• Il existe un groupe douleur plurisdisciplinaire équivalent du CLUD, animé par un MAR, chef de service
d’anesthésie et de réanimation• En cours avec présence IDE DU Douleur• Existe mais non formalisé - Référents douleur
4 – Le CLUD élabore un projet écrit d'amélioration de la qualité de la prise en charge de ladouleur
• Projet en cours de rédaction• En cours d’élaboration• Rapport annuel. Rédaction de 2 procédures et d’un protocole• Oral pour l’instant• Le projet écrit n’est pas encore complètement formalisé, mais devrait l’être début 2004• Ce groupe de travail élabore des objectifs annuels d’amélioration
5 – Le projet d'amélioration comporte des actions concrètes à mettre en œuvre dans l'hôpital
104
• Actions en cours (DSSI, CME)• Formations des médecins et personnels soignants (journée douleur, sensibilisation…)
Rédaction de protocoles cliniques et soignantsCréation d’une plaquette du bon usage des antalgiques
• Objectifs :- Principal : taux de satisfaction des patients supérieur à 80% pour la prise en charge de la douleur- Fiches techniques- Actions des référents dans les services- Echanges avec les autres établissements
• Etudes du laboratoire sur la PEC de la Douleur. 2004 : réhabilitation précoce opérée• A stipule de manière encore plus précise dans l’année à venir• Ce projet répondra à ces critères• Projet de formation DU, formation 2004 ; investissement en matériel, amélioration du parc• Protocoles douleurs en cours• Formation du personnel par l’anesthésiste 1 fois par an par des soirées organisées (3* 3h)
6 – Ce projet est validé par le CCM, la DSSI et le comité d'évaluation
• Pour la DSSI, le 25 mars 2003• Par la CME ; pas de DSSI, ni comité d’évaluation• En cours• Ce projet sera réalisé par les instances• Comité d’évaluation non connu• Validée par le président de CME et surveillant SI• En cours
7 – Il existe un plan de formation cohérent adapté aux besoins des professionnels de l'hôpital
• Plan de formation - Axes institutionnels : « Soulager la douleur, accompagner la vie jusqu’à la mort »• Formation sur le thème : sensibilisation des soignants à la douleur débutant en janvier 2004• Plan de formation
Ateliers internes, formation à l’utilisation des PCAAteliers Protoxyde d’Azote
• Actions de formation pluri-annuelles et pluri-professionnelles• Chaque salarié a une fiche de demande de formation. Discussion au CE, en CME, CLUD qui donnent un
avis pour la douleur et les demandes spécifiques• Les référents suivent le DU Douleur + congrès sur la douleur• FRAC, cours du référent douleur• Formation mensuelle du personnel paramédical (programme annuel)• En cours de réalisation et applicable en 2004• Formations soins palliatifs et Douleur• Projet de mise en place de formation pour application des protocoles• Nouveaux référents douleur depuis mai 2003 : d’accord pour un plan de formation en 2004• DIU financé par l’établissement pour 1personne par an
8 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens nécessaires pour les formations
• Entretien annuel évaluation agent• Expression individuelle des besoins de formation + projet de formation par service
Mise en œuvre des formations sur 3 niveaux (base - référents - experts)Evaluation
• Oui, 2 DU d’Algologie. Paricipation aux congrès douleur des Médecins, Soins palliatifs, stress…• Dans le cadre du plan annuel de formation• En cours pour l’avenir � surtout personnel para-médical• Des propositions seront faites par le CLUD, des formations (DU et capacité douleur) ont été faites
(médecins et IDE)• 2 IDE avec DU Douleur• Par l’intermédiaire des entretiens d’évaluations
105
9 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens en termes de personnels médicaux etparamédicaux à mission transversale pour la prise en charge de la douleur
• Mission transversale associée au poste de travail IDE, pas de dégagement spécifique prévu• Pas d’infirmier douleur, pas de médecin algologue � dossier de demande déposé à l’ARH en avril 2003• Un IADE titulaire d’un DU Douleur intervient en transversal
Un IDE Soins Palliatifs titulaire DU Douleur intervient également• Besoins identifiés - projet de consultation de la douleur - Actuellement, pas de moyens spécifiques• Seuls les médecins résidents ont reçu la formation• Un binôme IDE - AS à chaque étage, deux médecins algologues, une équipe mobile de soins palliatifs• Les besoins sont identifiés mais les ressources humaines de l’établissement ne permettent pas de
dégager des personnels en mission transversale• IDE relais de la salle de réveil vers les services : remis en place en 2004• En rapport avec la taille de la structure• Personnel de réveil détaché 1 à 2 h par jour auprès des patients et du personne de l’étage
10 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens pour les équipements spécifiquesnécessaires à la prise en charge de la douleur
• Pas de budget pharmacologique pour la douleur• Demande d’équipements en commission du matériel médical
Projets déposés auprès de la Formation des Hôpitaux de France• Moyens pour mesurer la douleur et évaluer le traitement ; pas de PCA• Besoins identifiés. Plan d’équipement fait de façon pluri-annuelle et en cours de réalisation• Besoins identifiés par le CLUD. Acquisition de 3 PCA en 2001 ; 15 pousse seringue utilisés réguilièrement• En pratique• A venir, des PCA• Des propositions seront faites par le CLUD pour le plan d’équipement médical• Seringues électriques• Moyens pour les traitements antalgiques mais pas pour les PCA• PCA à protocoliser (sécurité)
11 – Un expert médical qualifié est disponible dans l'hôpital : il a reçu la formation adéquate(capacité douleur)
• 2 praticiens ont la capacité douleurAucun temps médical n’est dégagé pour le traitement de la douleur
• 2 médecins Anesthésistes sont titulaires de la Capacité Douleur• Médecin DU Douleur présent 3j/7 + un projet d’un inter-CLUD avec Narbonne (où il y a un médecin
titulaire de la capacité douleur)• Un médecin expert est identifié dans l’établissement. Le relais peut être pris par d’autres médecins
détenteurs d’un DU Douleur• Les 2 médecins résidents (formés)• Dr Isabelle Auffret : capacité d’algologie, médecin de l’équipe mobile de soins palliatifs
Dr loïc Descapms : DU d’algologue, DU Soins palliatifs, président du CLUD• 4 ou 5 personnes à avoir la capacité Algologie• DU douleur : le référent + 2 anesthésistes• Un médecin attaché qui a une capacité douleur, un permanent avec DU Douleur et Soins Palliatifs• 2 anesthésistes titulaires d’un DU d’Algologie• Ces personnels existent mais ont beaucoup d’autres tâches• Médecin ayant la capacité mais non disponible car anesthésiste• Dr Loubersac, MAR• Anesthésistes Réanimateur - Algologues
12 – Les personnes ressources pour les situations très algiques sont identifiées
• Ambiguïté entre l’unité de Soins palliatifs, l’unité douleur et l’unité psychologique• IDE titulaire - DU Algologue, IDE titulaire - DU Soins Palliatifs• Sur le plan médical, oui, par contre les IDE ne sont pas connues de tous• Liste dans le classeur « Douleur » dans chaque service
106
• Oui, médecins et infirmiers• Surveillante de SSPI• Un référent IDE par service• Anesthésistes Algologues• IDE formées, médecin référent douleur• IDE relais de la salle de réveil vers les services : remis en place en 2004• Médecin référent du patient et / ou anesthésiste• IDE anesthésiste et DE
13 – La douleur chronique fait l'objet d'une organisation spécifique (consultation, équipemobile…)
• Le comité Douleur milite auprès de l’administration et l’ARH pour la création d’une consultation douleur• Les patients souffrant de douleurs chroniques sont traités au cas par cas par les médecins qui les suivent• A améliorer• Oui, dans le cadre des soins palliatifs• Pas de consultation mais une équipe mobile de soins palliatifs• Avis par médecin établissement et si besoin, les douloureux dans une autre structure• Une consultation (hebdomadaire) pour la douleur chronique• Equipe mobile Soins Palliatifs participe à la PEC des patients chroniques• Formation « PEC de la Douleur » : compte-rendu diffusés pour information aux membres du personnel• Pas de douleur chronique mais plutôt aiguë• Manque de temps et de praticiens lié à la taille de la structure• Service de chirurgie : pas de patient chronique
14 – Les soins palliatifs et de fin de vie font l'objet d'une organisation spécifique (consultation,équipe mobile…)
• Cellule Douleur et Soins Palliatifs existe : se réunit régulièrement ; pas de médecin référent pour l’instant• Il existe une équipe mobile de Soins Palliatifs• Le centre hospitalier dispose d’une équipe mobile pluridisciplinaire parfaitement organisée• Un IDE formé, présent 5j/7, référent de l’équipe mobile du CH de Narbonne + une cession de formation
effectuée en octobre 2003• Equipe mobile de Soins palliatifs, reconnus par l’ARH• Equipe mobile :
- Participation au réseau- 12 lits dédiés aux soins palliatifs- Nombreuses formations- Groupe de parole- Etude PEC de la Douleur : 28/01/2000, 14/02/2000 et 28/09/2001- Traitements des douleurs aiguës et chroniques
• GCS dans le cadre du réseau RSP66• Programme de soins établi par patient : PEC des patients en soins palliatifs en fin de vie avec projets
personnalisés par patient• EMSP• Formation « PEC de la Douleur » : compte-rendu diffusés pour information aux membres du personnel• Pas de lits de médecine mais la PEC peut se faire en chirurgie ; adhésion au réseau de Béziers de PEC -
Soins Palliatifs• Possibilité de contact avec l’unité mobile de soins palliatifs• Manque de temps et de praticiens lié à la taille de la structure• Vu au cas par cas (équipe du service, formation accompagnement des patients)
15 – La direction des soins infirmiers valide les protocoles (soins délégués aux infirmiers)existant pour la prise en charge de la douleur dans l'hôpital (circulaire DGS/DH/DAS N°99/84du 11/02/99)
• Douleur aiguë post-opératoire• Protocoles en cours de diffusion, protocoles cliniques et soignants• La Direction des Soins représentée au CLUD par le Directeur des Soins et un cadre supérieur de santé a
connaissance des protocoles mais ne les valide pas systématiquement
107
• A faire dans le cadre de la mise en œuvre du CLUD et en adéquation avec un plan d’action qualité pilotépar la direction des soins
• Pas pour l’instant : cadre fraîchement en poste, pas de DSSI• En cours dans le cadre du CLUD• Prescriptions nominatives
16 – Le pharmacien hospitalier valide les protocoles existant pour la prise en charge de ladouleur dans l'hôpital (circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11/02/99)
• Le pharmacien, membre du CLUD, a connaissance des protocoles mais ne les valide passystématiquement
• Le pharmacien participe à l’élaboration des protocoles• Il les élabore avec les membres du CLUD• En cours• Prescriptions nominatives
17 – La mise à disposition des molécules de palier III (morphiniques) sur les 24 heures, faitl'objet d'une organisation cohérente mise en place dans tous les services, et coordonnée par lepharmacien de l'hôpital
• Ordonnance sécuriséeRelevé d’administration stupéfiant
• Dotation en morphine dans les unités fonctionnellesGarde de pharmacie 24h/24h
• La procédure de mise à disposition des morphiniques fait l’objet d’une organisation formalisée revuepériodiquement à la demande des chefs de service
• Astreinte pharmacie organisée permettant une délivrance 24h/24h. La délivrance des produitspharmaceutiques est faite quotidiennement sur présentation d’une ordonnance
• Le circuit « des stupéfiants » fait partie du guide pratique de la pharmacie (classeur violet dans chaqueservice). Dotation d’urgence dans chaque service. Régularisation chaque semaine
• Protocoles en place• Excepté, peut-être en pédiatrie !• Dotation par service
18 – La maintenance des pompes d'analgésie auto-contrôlée par l'atelier bio-médical estorganisée dans l'hôpital afin d'assurer la disponibilité de matériel fonctionnel
• La procédure de maintenance existe. La maintenance est assurée annuellement (cf. la fiche detraçabilité)
• Aucune PCA dans le service• Le parc des pompes d’analgésie est géré par l’EMSP et la salle de réveil. La maintenance préventive et
curative est assurée par le biomédical• Par le surveillant responsable de la matériovigilance : contrat de maintenance annuel avec l’atelier
biomédical depuis 2000. Une fiche de surveillance des pousse-seringues électriques est remplie lors dechaque utilisation.
• Biotechnicien disponible en permanence• Pas de PCA. Morphine per os ou injectable au PSE et autres antalgiques niveau III• Ce genre de matériel est jusqu’à présent peu utilisé• Contrat maintenance 1 fois / an• 5 PCA, 15 pousse-seringues• Pompe Vycon à usage unique• Comme tout le matériel de l’établissement
19 – Les actions menées dans le cadre de l'amélioration de la prise en charge de la douleur fontl'objet d'évaluations régulières
• Rien n’est formalisé• Non formalisées• Une démarche qualité de la douleur post-opératoire en chirurgie viscérale• Manque de temps : évaluation faite mais non analysée
108
• Les actions menées dans le cadre de la prise en charge de la douleur chronique sont évalués à travers lebilan annuel d’activité de l’EMSP
• Evaluation de l’EVA dans les dossiers des patients avant chaque réunion du CLUD, idem pour lesprescriptions anticipées d’antalgiques
• De nombreux protocoles en route ; Reprise d’un audit auprès des patients (après accréditation)• Questionnaire de sortie sur la PEC douleur depuis 1998• Pas suffisamment de traces écrites• On peut simplement estimer qu’une action menée en 2000 a été évaluée en 2003• Evaluation du critère porté sur le questionnaire de sortie du patient• Pas formalisé, logiciel APTA, lancement procédure en 2004• Médecin référent récent• Analyse des questionnaires de satisfaction (item spécifique) ; visite quotidienne de la surveillante auprès
du patient
20 – Un compte-rendu écrit des évaluations et des actions menées est adressé au CCM et à laDSSI
• Rien n’est formalisé - informations orales au CSS de ce qui est mis en place par la cellule• Le bilan annuel d’activité est adressé au président de CME et à la direction des soins• Rapport annuel du CLUD présenté à la CME• Compte-rendu des CLUD• Cette évaluation sera soumise aux instances• Tableau / graphique• En cours• Statistiques annoncées par écrit dans la lettre des médecins et de la Clinique
21 – Les moyens ciblés engagés sont évalués (implication sur le terrain des acteurs formés,utilisation réelle des matériels dans les services…)
• En cours• Eléments étudiés dans le bilan d’activité EMSP• Pas d’évaluations spécifiques des binômes IDE - AS responsable dans chaque service mais évaluations
de la PEC de la Douleur avant chaque CLUD. Questionnaires réguliers avant chaque CLUD (enquête)• Pour l’instant, au stade de projet (CLUD)• Plan d’action en cours• L’équipe soignante est sensibilisée
22 – Il existe une évaluation régulière de la satisfaction des patients sur la prise en charge dela douleur
• Questionnaire de sortie• Questionnaire de satisfaction• Dans livret d’accueil, questionnaire de satisfaction• Questionnaire de sortie
Démarche qualité en chirurgie viscérale• Elle se fait au travers des questionnaires et de l’enquête « un jour donné » bi-annuelle• Questionnaire de sortie + questionnaire spécifique• A partir des questionnaires de satisfaction des usagers• Le retour du questionnaire de satisfaction• Questionnaire de satisfaction à la sortie. Analyse de ces questionnaires. Aucune plainte relevée en
commission de conciliation.• Depuis 1998• Livret d’accueil• Questionnaire de satisfaction• Questionnaire de sortie• Une enquête douleur post-opératoire en chirurgie orthopédique• Evaluation du critère porté sur le questionnaire de sortie du patient• Questionnaire satisfaction dans livret d’accueil• IPSOS assure une enquête extérieure et annonce des statistiques tous les 6 mois• Questionnaire de satisfaction
109
• Questionnaires remis aux patients sur une courte durée• En cours. Questionnaire de sortie mis en place depuis octobre 2003.23 – Les plaintes relatives à la prise en charge de la douleur sont systématiquement suiviesd'une analyse des dysfonctionnements en cause et de leur amélioration
• Aucune plainte à ce jour n’a été communiquée à la cellule Douleur et Soins Palliatifs, ni aux personnesréférentes.
• Très peu de plaintes enregistrées• La direction générale centralise les plaintes et convoque la commission de conciliation• Cf. note explicative• Pas de plainte écrite ; pas assez de recul• Un système de gestion des événements indésirables existe. Pas de plainte relevée ni courriers
spécifiques à ce problème de la part des usagers.• Les plaintes sont traitées en temps réel, débattues au CLUD par infirmiers référents• Pas de situations critiques déclarées dans les questionnaires• Au niveau médical, puis relayé en réunion de service• Comme toute plainte dans l’établissement• Non écrit, verbal
111
ANNEXE 4 : LES QUESTIONNAIRES
• Questionnaire Patient 1 : plus de 15 ans pouvant s’auto-évaluer
• Questionnaire Patient 2 : plus de 65 ans ne pouvant pas s’auto-évaluer
• Questionnaire Infirmier
• Questionnaire Médecin
• Questionnaire Service
• Questionnaire Etablissement
ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
1
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Questionnaire Patient 1Autoévaluation de la douleur utilisant une échelle numérique
A utiliser chez les patients de 15 ans et plus pouvant évaluer leur douleur
Identificateur Patient
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Date de l’enquête (jj/mm/aaaa) :
Région (en clair) : ………………………………………………… Code région :
Etablissement (en clair) : …………………………………………. Code établissement :
Service (en clair) : ………………………………………………… Code service :
Unité, aile, ou secteur : ……………………………………………
N° de chambre (ou de lit) :
Initiales du patient (3 pour le nom, 2 pour le prénom) :
Spécialité du service (en clair) : ……………………………………………………………………..
1 – Age : ………….. ans
2 – Sexe : 1. Homme 2. Femme
3 – Etes-vous hospitalisé pour des douleurs physiques ?
1. Oui 2. Non
4 – Etes-vous hospitalisé pour une maladie qui vous a déjà causé des douleurs physiques auparavant ?
1. Oui 2. Non
5 – Avez-vous ressenti des douleurs physiques depuis le début de votre hospitalisation ?
1. Oui 2. Non
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
6 – Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux votre douleur physique en ce moment.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Pas de
douleur
Douleur la plushorrible que vouspuissiez imaginer
Si réponse comprise entre 0 et 1, passez à la question 10
Si réponse comprise entre 2 et 10
7 – A quel moment de la journée souffrez-vous le plus ?
• Le matin (6-12h) 1. Oui 2. Non
• L’après-midi (12-20h) 1. Oui 2. Non
• La nuit (20-6h) 1. Oui 2. Non
• Lors d’un événement (examen, toilette, visite…) 1. Oui 2. Non
Si Oui, lors d’un événement, précisez : ………………………………………………
8 – Montrez le chiffre qui décrit le mieux comment la douleur physique retentit sur votre moral.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ne gêne pas Gêne complètement
9 – Montrez le chiffre qui décrit le mieux comment la douleur physique retentit sur votresommeil.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Ne gêne pas Gêne complètement
10 – Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux la douleur physique la plus intense (forte) que vous ayezressentie depuis votre admission.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Pas de
douleur
Douleur la plushorrible que vouspuissiez imaginer
Si réponse comprise entre 0 et 7, passez à la question 13
Si réponse comprise entre 8 et 10
11 – Avez-vous ressenti ou ressentez-vous cette douleur…
1. Toujours 2. Très souvent 3. Peu souvent 4. Presque jamais (douleur continue)
Si réponse "Toujours" ou "Très souvent", passez à la question 13
Si réponse "Peu souvent" ou "Presque jamais"
12 – A quelle occasion ?
Précisez :…………………………………………………………………………………….
13 – Aujourd'hui, avez-vous un traitement contre la douleur physique (traitement médicamenteux ouautre) ?
1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
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Si réponse négative ou NSP, passez à la question 17
Si Oui
14 – Montrez-moi le chiffre qui décrit le mieux le soulagement que vous apporte ce traitement ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Pas de soulagement Soulagement complet
15 – Vous a-t-on informé de votre traitement contre vos douleurs (type de traitement, effetattendu) ?
1. Oui 2. Non 3. Je ne me rappelle pas
Si réponse négative ou ne se rappelle pas, passez à la question 17
Si Oui
16 – Avez-vous compris cette information ?
1. Oui 2. Partiellement 3. Non
17 – A votre arrivée dans le service, avez-vous pris connaissance du contrat d’engagement contre ladouleur, contenu dans le livret d’accueil ?
1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas 4. Non applicable
18 – Depuis le début de votre hospitalisation, un médecin ou une infirmière vous ont-ils encouragé àsignaler vos douleurs physiques ?
1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas
19 – Comment jugez-vous la prise en charge de votre douleur physique en général ?
1. Excellente prise en charge 4. Mauvaise prise en charge2. Très bonne prise en charge 5. Très mauvaise prise en charge3. Bonne prise en charge
20 – Si vous n’êtes pas satisfait de la prise en charge de votre douleur physique, expliquez pourquoi s’ilvous plaît :……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
21 – Eprouvez-vous une souffrance morale liée à votre état de santé (tristesse, anxiété,…) ?
1. Oui 2. Non
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
2CAUSE(S) DE LA DOULEUR perçue(s) par le médecinA remplir par le médecin
Identificateur Patient : |__| |__||__| |__||__||__| |__||__||__||__|
Initiales du patient : |__||__||__| |__||__| N° de chambre : |__||__||__||__|
Douleur aiguë
• Post-opératoire type d’intervention : ………………………………………………
• Post-acte diagnostique précisez : ………………………………………………………….
• Post-traumatique précisez : …………………………………………………………
• Maladie aiguë évolutive précisez : …………………………………………………………
Douleur chronique symptomatique (d’une affection évolutive)
• Cancer type de cancer : ……………………………………….……………………………..
précisez l’étiologie de la douleur : ……………………..….………………………..
• Maladie musculo-articulaire
• Artérite et autres affections vasculaires
• Polyarthropathie inflammatoire
• Polyarthropathie dégénérative
• Douleur d’origine cutanée (escarre…)
• Céphalée et douleur oro-faciale
• Autre précisez l’étiologie de la douleur : …………………………………………………
Douleur chronique neuropathique (neurogène)
• Centrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale…)
• Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…)
Douleur chronique liée à une pathologie psychiatrique diagnostiquée :
1. Oui 0. Non précisez : …………………………………………………
La douleur est inclassable : 1. Oui 2. Non
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
3PERCEPTION DE LA DOULEUR DU PATIENT
Identificateur Patient : |__| |__||__| |__||__||__| |__||__||__||__|
Initiales du patient : |__||__||__| |__||__| N° de chambre : |__||__||__||__|
Sur cette feuille doit être notée la perception qu’ont l'infirmière et le médecin de l’existence ou de la non existence dela douleur du patient dont ils ont la charge au moment du passage de l’enquêteur.
Ceci correspond à la retranscription des données de la page 2 (grille) des questionnaires « Infirmier » et« Médecin »
1 – Par l’infirmière
Selon vous, le patient :
Est-il douloureux aujourd’hui ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
A-t-il un traitement antalgique aujourd’hui ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
2 – Par le médecin
Selon vous, le patient :
Est-il douloureux aujourd’hui ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
A-t-il un traitement antalgique aujourd’hui ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
Si oui, le traitement antalgique est-il à la demande ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
1
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Questionnaire Patient 2Evaluation comportementale de la douleur utilisant l’échelle “Doloplus ”
A utiliser chez les patients de 65 ans et plus ne pouvant pas évaluer leur douleur
Identificateur Patient
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Date de l’enquête (jj/mm/aaaa) :
Région (en clair) : ………………………………………………… Code région :
Etablissement (en clair) : …………………………………………. Code établissement :
Service (en clair) : ………………………………………………… Code service :
Unité, aile, ou secteur : ……………………………………………
N° de chambre (ou de lit) :
Initiales du patient (3 pour le nom, 2 pour le prénom) :
Spécialité du service (en clair) : …………………………………………………….……………
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
|__||__||__|1 - Age : ………. ans
2 - Sexe : 1. Homme 2. Femme
Retentissement somatiquePlaintes somatiques
0. Pas de plainte1. Plainte uniquement à la sollicitation2. Plainte spontanées occasionnelles3. Plaintes spontanées continues
Positions antalgiques au repos
0. Pas de position antalgique1. Le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle2. La position antalgique est permanente et efficace3. La position antalgique est permanente et inefficace
Protection des zones douloureuses
0. Pas de protection1. Protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins2. Protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins3. Protection au repos, en l’absence de toute sollicitation
Mimique
0. Mimique habituelle1. Mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation2. Mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation3. Mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide...)
Sommeil
0. Sommeil habituel1. Difficultés d’endormissement2. Réveils fréquents (agitation motrice)3. Insomnies avec retentissement sur les phases d’éveil
Sous-total retentissement somatique
Retentissement psychomoteurToilette et / ou habillage
0. Possibilités habituelles inchangées1. Possibilités habituelles peu diminuées2. Possibilités habituelles très diminuées, toilettes et / ou habillage étant difficiles et partiels3. Toilette et / ou habillage impossible(s), le malade exprimant son opposition à toute tentative
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
Mouvements
0. Possibilités habituelles inchangées1. Possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue sonpérimètre de marche)2. Possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue sesmouvements)3. Mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition
Sous-total retentissement psychomoteur
Retentissement psychosocialCommunication
0. Inchangée1. Intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle)2. Diminuée (la personne s’isole)3. Absence ou refus de toute communication
Vie sociale
0. Participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques)1. Participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation2. Refus partiel de participation aux différentes activités3. Refus de toute vie sociale
Troubles du comportement
0. Comportement habituel1. Troubles du comportement à la sollicitation et itératif2. Troubles du comportement à la sollicitation et permanent3. Troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)
Sous-total retentissement psychosocial
Score total
Le questionnaire “Doloplus ©” a pu être rempli ? 1. Oui 2. Non
Si Non, précisez la raison : 1. Patient non connu du soignant 2. Autre
Si Autre, précisez : ……………………………………………………………..…………..
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
2CAUSE(S) DE LA DOULEUR perçue(s) par le médecin
A remplir par le médecin
Identificateur Patient : |__| |__||__| |__||__||__| |__||__||__||__|
Initiales du patient : |__||__||__| |__||__| N° de chambre : |__||__||__||__|
Douleur aiguë
• Post-opératoire type d’intervention : ………………………………………………
• Post-acte diagnostique précisez : ………………………………………………………….
• Post-traumatique précisez : …………………………………………………………
• Maladie aiguë évolutive précisez : …………………………………………………………
Douleur chronique symptomatique (d’une affection évolutive)
• Cancer type de cancer : ……………………………………….……………………………..
précisez l’étiologie de la douleur : ……………………..….………………………..
• Maladie musculo-articulaire
• Artérite et autres affections vasculaires
• Polyarthropathie inflammatoire
• Polyarthropathie dégénérative
• Douleur d’origine cutanée (escarre…)
• Céphalée et douleur oro-faciale
• Autre précisez l’étiologie de la douleur : …………………………………………………
Douleur chronique neuropathique (neurogène)
• Centrale (AVC, atteinte médullaire dont hernie discale…)
• Périphérique (diabète, avulsion plexique, amputation…)
Douleur chronique liée à une pathologie psychiatrique diagnostiquée :
1. Oui 0. Non précisez : …………………………………………………
La douleur est inclassable : 1. Oui 2. Non
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
3PERCEPTION DE LA DOULEUR DU PATIENT
Identificateur Patient : |__| |__||__| |__||__||__| |__||__||__||__|
Initiales du patient : |__||__||__| |__||__| N° de chambre : |__||__||__||__|
Sur cette feuille doit être notée la perception qu’ont l'infirmière et le médecin de l’existence ou de la non existence dela douleur du patient dont ils ont la charge au moment du passage de l’enquêteur.
Ceci correspond à la retranscription des données de la page 2 (grille) des questionnaires « Infirmier » et« Médecin »
1 – Par l’infirmière
Selon vous, le patient :
Est-il douloureux aujourd’hui ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
A-t-il un traitement antalgique aujourd’hui ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
2 – Par le médecin
Selon vous, le patient :
Est-il douloureux aujourd’hui ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
A-t-il un traitement antalgique aujourd’hui ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
Si oui, le traitement antalgique est-il à la demande ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
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QuestionnaireInfirmier
Identificateur Infirmier
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Région (en clair) : ………………………………………………… Code région :
Etablissement (en clair) : …………………………………………. Code établissement :
Service (en clair) : ………………………………………………… Code service :
Unité ou aile : ………… …………………………………………..
Secteur dont s’occupe l’infirmier : ………………………………
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
Identificateur Patient Douloureux Traitement antalgiqueaujourd'hui ? aujourd’hui ?
1. Oui 2. Non 3. NSP 1. Oui 2. Non 3. NSP
Initiales Patient|__||__||__| |__||__|
Nom Prénom|__| |__||__| |__||__||__| |__||__||__||__|
ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
1 – Fonction dans le service
1. I.D.E. 3. Sage-femme 5. Puéricultrice 2. I.A.D.E. 4. Cadre 6. I.B.O.D.E.
2 – Participez-vous à l’information des patients sur les modalités de prise en charge de leurs douleursphysiques et les effets secondaires des traitements ?
1. Oui 2. Non
3 – Encouragez-vous les patients dont vous faites l’admission à signaler leurs douleurs physiques ?
1. Systématiquement, 2. La plupart des patients 3. Quelques patients
TOUS les patients 4 – Existe-t-il un support d’information écrit sur la douleur physique et sa prise en charge pour lepatient (plaquette…) :
• Au niveau de l’établissement ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
• Spécifique au service ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
5 – Avez-vous personnellement une E.V.A ou un autre outil d’évaluation?
1.Oui 2. Non
6 – Avez-vous été formé sur les modalités d’utilisation des outils d'AUTO-évaluation ?
1.Oui 2. Non 7 – Avez-vous été formé sur les modalités d’utilisation des outils d’HETERO-évaluation ?
1.Oui 2. Non
8 – Evaluez-vous la douleur de vos patients ?
1. Oui 2. Non
Si réponse négative, passez à la question 13
Si Oui1. Pour tous les patients 2. Dans certaines conditions uniquement
Si dans certaines conditions uniquement,
1. Lors de la plainte des patients 3. En fonction de la situation clinique du patient2. Sur prescription médicale (protocoles y compris)
9 – Combien de fois évaluez-vous chacun de vos patients ?
A l’admission 1. Systématiquement 2. Parfois 3. Jamais
Pendant l'hospitalisation pour un patient algique1. Plus d'une fois par jour 3. Moins d'une fois par jour2. Une fois par jour 4. Jamais
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
10 – Par quel(s) moyen(s) effectuez-vous l’évaluation de la douleur physique ?
• Interrogatoire simple 1. Oui 2. Non• Observation ou examen clinique 1. Oui 2. Non• Echelle visuelle analogique (réglette) 1. Oui 2. Non• Echelle d’hétéro-évaluation 1. Oui 2. Non• Echelle verbale simple (à l’oral) 1. Oui 2. Non• Echelle numérique 1. Oui 2. Non• Autre 1. Oui 2. Non
Si Autre, précisez : …………………………………………………………………….
11 – Vos collègues du service utilisent-ils le(s) même(s) outil(s) que vous ?
1.Oui 2. Non 3. Ne sait pas
12 – Prenez-vous en compte les caractéristiques des patients pour choisir un outil ou un moyend’évaluation ? (Par exemple, l’âge, la capacité cognitive, la compréhension du patient…)
1.Oui 2. Non
13 – Après la mise en place d’un traitement antalgique, évaluez-vous la douleur de vos patients ?
1. Oui, toujours 2. Oui, parfois 3. Non
Si réponse négative, passez à la question 17
Si Oui
14 – A quelle périodicité effectuez-vous habituellement cette évaluation ? (une seule réponse)
1. Une seule fois systématiquement 3. En cas de nouvelle plainte du malade2. Plusieurs fois systématiquement 4. En fonction des précisions dans protocoles ou
prescriptions 15 – Utilisez-vous toujours le MEME outil d'évaluation dans ce cas ?
1. Oui 2. Non
16 – Les résultats de cette évaluation sont-ils pris en compte par les prescripteurs pourd’éventuelles modifications du traitement antalgique ?
1. Oui, toujours 2. Oui, parfois 3. Non
17 – Existe-t-il un emplacement spécifique pour enregistrer les résultats des évaluations ? 1. Oui 2. Non
Si réponse négative, passez à la question 19 Si Oui 18 – Où notez-vous les résultats de ces évaluations ?
1. Feuille de transmission 3. Document spécifique 5. Autre 2. Feuille de température 4. Planification des soins
Si Autre, précisez : ..……………………………………………………………………
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
19 – Existe-t-il des protocoles écrits de prise en charge de la douleur dans le service ?
En médecine : 1. Oui, pour tous les types de douleur2. Oui, pour quelques types de douleur 3. Aucun
En chirurgie : 1. Oui, pour les PCA 2. Oui, adaptés à tous 3. Oui, adaptés à quelques 4. Aucun les types d’intervention types d’intervention
20 – Existe-t-il des protocoles écrits de prise en charge préventive pour les gestes et actes (diagnostiqueset thérapeutiques) douloureux pratiqués dans le service?
1. Oui, pour tous les gestes 2. Oui, pour certains gestes 3. Aucun
21 – S'il existe des protocoles écrits, sont-ils rangés dans un classeur spécifique ? 1. Oui 2. Non
22 – Existe-t-il des prescriptions anticipées nominatives (datées, signées) de prise en charge de ladouleur dans le service ?
1. Oui, toujours 2. Oui, parfois 3. Non
23 – Existe-t-il dans votre établissement des personnes ressources pour le traitement de la douleur ?
1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
Si réponse négative ou NSP, passez à la question 25
Si Oui
24 – Le service a-t-il déjà fait appel à ces personnes ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
25 – Avez-vous suivi une formation initiale sur la douleur ? 1. Oui 2. Non
26 – Avez-vous suivi une formation continue sur la douleur ? 1. Oui 2. Non
27 – Souhaitez-vous une formation sur la douleur ? 1. Oui 2. Non
28 – Avez-vous d’autres remarques ? ………….…………………………………………………………………………………………………….
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
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QuestionnaireMédecin
Identificateur Médecin
|__| |__||__| |__||__||__| |__||__|Code Région Code établissement Code service N° médecin
Région (en clair) : ………………………………………………… Code région :
Etablissement (en clair) : …………………………………………. Code établissement :
Service (en clair) : ………………………………………………… Code service :
Unité ou aile : ……………………………………………………..
Secteur dont s’occupe le médecin : ………………………………
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
Identificateur Patient Douloureux Traitement antalgiqueAntalgique
aujourd'hui ? aujourd’hui ? à la demande ?1. Oui 2. Non 3. NSP 1. Oui 2. Non 3. NSP 1. Oui 2. Non 3. NSP|__| |__||__| |__||__||__| |__||__||__||__|
Initiales Patient|__||__||__| |__||__|
Nom Prénom
ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
1 – Fonction dans le service :
1. Interne 3. Assistant 5. Médecin libéral2. CCA 4. PH/médecin titulaire
2 – Spécialité :
1. Anesthésie-réanimation 4. Gériatrie 7. Pédiatrie2. Gynéco-obstétrique 5. Autre chirurgie3. Rééducation fonctionnelle et réadaptation 6. Autre médecine
3 – Participez-vous à l’information des patients sur les modalités de prise en charge de leurs douleursphysiques et les effets secondaires des traitements ?
1. Oui 2. Non
4 – Encouragez-vous vos patients à signaler leurs douleurs physiques ?
1. Systématiquement, 2. La plupart des patients 3. Quelques patients TOUS les patients
5 – Existe-t-il un support d’information écrit sur la douleur physique et sa prise en charge pour lepatient (plaquette…) :
• Au niveau de l’établissement ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
• Spécifique au service ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas
6 – Avez-vous personnellement une E.V.A ou un autre outil d’évaluation?
1. Oui 2. Non
7 – Avez-vous été formé sur les modalités d’utilisation des outils d'AUTO-évaluation ?
1.Oui 2. Non
8 – Avez-vous été formé sur les modalités d’utilisation des outils d'HETERO-évaluation ?
1.Oui 2. Non
9 – Evaluez-vous la douleur de vos patients ?
1. Oui 2. Non
Si réponse négative, passez à la question 13
Si Oui1. Pour tous les patients 2. Dans certaines conditions uniquement
Si dans certaines conditions uniquement,1. Lors de la plainte des patients 2. A la demande des infirmières
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
10 – Par quel(s) moyen(s) effectuez-vous l’évaluation de la douleur physique ?
• Interrogatoire simple 1. Oui 2. Non• Observation ou examen clinique 1. Oui 2. Non• Echelle visuelle analogique (réglette) 1. Oui 2. Non• Echelle d’hétéro-évaluation 1. Oui 2. Non• Echelle verbale simple 1. Oui 2. Non• Echelle numérique 1. Oui 2. Non• Transmissions infirmières 1. Oui 2. Non• Autre 1. Oui 2. Non Si Autre, précisez : ………………………………………………………………
11 – Vos collègues du service utilisent-ils le(s) même(s) outil(s) que vous ?
1.Oui 2. Non
12 – Prenez-vous en compte les caractéristiques des patients pour choisir un outil ou un moyend’évaluation ? (Par exemple, l’âge, la capacité cognitive, la compréhension du patient…)
1.Oui 2. Non
13 – Après la mise en place d’un traitement antalgique, évaluez-vous la douleur de vos patients ?
1. Oui, tous les patients 2. Oui, certains patients 3. Non
Si réponse négative, passez à la question 17 Si Oui14 – A quelle périodicité effectuez-vous habituellement cette évaluation ? (une seule réponse)
1. Une seule fois systématiquement 3. En cas de nouvelle plainte du malade2. Plusieurs fois systématiquement 4. En fonction des précisions dans protocoles ou
prescriptions 15 – Utilisez-vous toujours le MEME outil d'évaluation dans ce cas ?
1. Oui 2. Non
16 – Les résultats de cette évaluation sont-ils pris en compte pour d’éventuelles modifications dutraitement antalgique ?
1. Oui, toujours 2. Oui, parfois 3. Non
17 – Existe-t-il un emplacement spécifique pour enregistrer les résultats des évaluations ? 1. Oui 2. Non
Si réponse négative, passez à la question 19 Si Oui 18 – Où notez-vous les résultats de ces évaluations?
1. Feuille de transmission 3. Document spécifique 5. Autre 2. Feuille de température 4. Planification des soins
Si Autre, précisez : ..………………………………………………………………………
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
19 – Existe-t-il des protocoles écrits de prise en charge de la douleur dans le service ?
En médecine : 1. Oui, pour tous les types de douleur2. Oui, pour quelques types de douleur 3. Aucun
En chirurgie : 1. Oui, pour les PCA 2. Oui, adaptés à tous 3. Oui, adaptés à quelques 4. Aucun les types d’intervention types d’intervention
20 – Existe-t-il des protocoles écrits de prise en charge préventive pour les gestes et actes (diagnostiqueset thérapeutiques) douloureux pratiqués dans le service?
1. Oui, pour tous les gestes 2. Oui, pour certains gestes 3. Aucun
21 – S'il existe des protocoles écrits, sont-ils rangés dans un classeur spécifique ? 1. Oui 2. Non
22 – Existe-t-il des prescriptions anticipées nominatives (datées, signées) de prise en charge de ladouleur dans le service ?
1. Oui, toujours 2. Oui, parfois 3. Non
23 – Existe-t-il dans votre établissement des personnes ressources pour le traitement de la douleurphysique ?
1. Oui 2. Non 3. Ne sait pas Si réponse négative ou NSP, passez à la question 25 Si Oui 24 – Avez-vous déjà fait appel à ces personnes ?
1. Oui 2. Non
25 – Avez-vous déjà adressé des patients en consultation spécialisée contre la douleur ?
1. Oui 2. Non
26 – Avez-vous suivi une formation initiale sur la douleur ? 1. Oui 2. Non
27 – Avez-vous suivi une formation continue sur la douleur ?
1. Oui 2. Non
28 – La formation que vous avez vous permet-elle de faire face à la prise en charge de la douleur auquotidien ?
1. Oui, toujours 2. Oui, parfois 3. Non
29 – Souhaitez-vous une formation sur la douleur ?
1. Oui 2. Non
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
30 – Avez-vous d’autres remarques ?
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
Questionnaire ServiceÀ remplir en collaboration avec le cadre du service de soins
Identificateur Service
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Région (en clair) : ………………………………………………… Code région :
Etablissement (en clair) : …………………………………………. Code établissement :
Service (en clair) : ………………………………………………… Code service :
Spécialité du service : ……………………………………………
1 – Existe-t-il un support d’information écrit sur la douleur physique et sa prise en charge pour lepatient (plaquette…) :
• Au niveau de l’établissement ? 1. Oui 2. Non
• Spécifique au service ? 1. Oui 2. Non
2 –Y'a-t-il des outils d'AUTO-évaluation de la douleur dans le service ?
1. Oui 2. Non
Si réponse négative, passez à la question 5.Si Oui,3 – Quel sont ces outils ?
• Echelle visuelle analogique (réglette) 1. Oui 2. Non• Echelle verbale simple (à l’oral) 1. Oui 2. Non• Echelle numérique 1. Oui 2. Non• Autre 1. Oui 2. Non
Si Autre, précisez : …………………………………………………………………….
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
4 – Existe-t-il des modalités écrites d'utilisation de ces outils dans le service ?
1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas
5 –Y'a-t-il des outils d'HETERO-évaluation de la douleur dans le service ?
1. Oui 2. Non
Si réponse négative, passez à la question 8Si Oui6 – Quel sont ces outils ?
Outil 1 : ………………………………………………………………………………………….
Outil 2 : ………………………………………………………………………………………….
7 – Existe-t-il des modalités écrites d'utilisation de ces outils dans le service ?
1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas
8 – Existe-t-il un emplacement spécifique pour enregistrer les résultats des évaluations ? 1. Oui 2. Non
Si réponse négative, passez à la question 10 Si Oui 9 – Où notez-vous les résultats de ces évaluations ?
1. Feuille de transmission 4. Fiche d'anesthésie 7. Autre 2. Feuille de température 5. Document spécifique
3. Feuille de réveil 6. Planification des soins Si Autre, précisez : ..……………………………………………………………………………
10 – Existe-t-il des protocoles écrits de prise en charge de la douleur dans le service ?
En médecine : 1. Oui, pour tous les types de douleur2. Oui, pour quelques types de douleur 3. Aucun
En chirurgie : 1. Oui, pour les PCA 2. Oui, adaptés à tous 3. Oui, adaptés à quelques 4. Aucun les types d’intervention types d’intervention
11 – Existe-t-il des protocoles écrits de prise en charge préventive pour les gestes et actes (diagnostiqueset thérapeutiques) douloureux pratiqués dans le service?
1. Oui, pour tous les gestes 2. Oui, pour certains gestes 3. Aucun
12 – S'il existe des protocoles écrits, sont-ils rangés dans un classeur spécifique ? 1. Oui 2. Non
13 – Existe-t-il des prescriptions anticipées nominatives (datées, signées) de prise en charge de ladouleur dans le service ?
1. Oui, toujours 2. Oui, parfois 3. Non
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
14– Exite-t-il un livret d'information sur la prise en charge de la douleur dans le service pour lesnouveaux personnels ?
1. Oui 2. Non 15 – Informez-vous TOUS les nouveaux personnels concernés des protocoles et des modalités de prise encharge de la douleur dans le service dès leur arrivée ?
1. Oui 2. Non
16 – Exite-t-il des personnes ressources pour le traitement de la douleur dans votre établissement ?
1. Oui 2. Non
Si réponse négative ou NSP, passez à la question 19.Si Oui,17 – Quelles sont leurs fonctions ?
1. Infirmier 2. Médecin 3. Les 2
4. Autres, précisez : …………………………………………………………………………….
18 – Le service a-t-il déjà fait appel à ces personnes ? 1. Oui 2. Non 3. Je ne sais pas
19 – Avez-vous d’autres remarques ?
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ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
Questionnaire EtablissementÀ faire remplir par la personne relais
Identificateur Etablissement
|__| |__||__|Code région Code établissement
Région (en clair) : ………………………………………………… Code région :
Etablissement (en clair) : …………………………………………. Code établissement :
Ce questionnaire est un extrait du référentiel « Evaluation de la qualité de la prise en charge de ladouleur » élaboré par l'AP-HP.Il reprend les trois premières références (au niveau de l'hôpital) et les 23 critères associés à mettre en oeuvre.Un guide d'utilisation est présenté en regard de chaque référence (page de gauche). Ce guide précise pourchaque référence un certain nombre de réflexions générales pour l'amélioration de la qualité, afin d'expliciterles critères et de guider le remplissage du questionnaire..
METHODE DE COTATION
Chaque référence est classée selon le degré d'adéquation aux exigences du critère.
� Cocher :A – si la structure satisfait totalement aux exigences du critèreB – si la structure satisfait en grande partie aux exigences du critèreC – si la structure ne satisfait que partiellement aux exigences du critèreD – si la structure ne satisfait pas aux exigences du critèreNA – si non applicable dans la structure (possibilité d'argumenter dans la colonne
"Justification de la réponse")
� Pour les critères binaires :• Si la réponse est oui, cocher A• Si la réponse est non, cocher D
La conformité de la structure au critère doit toujours s'envisager en tenant compte :• Du caractère complet, adapté, à jour et efficace des éléments mis en place par la structure pour
répondre au critère;• De la connaissance que le personnel a de ces éléments ;• De la mise en œuvre de ces éléments.
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L'engagement de l'hôpital, dans la prise en charge de la douleur, concerne la douleur physique et morale, qu'elle soit aiguë, chronique ou dans le cadre de soins palliatifs.
L'analyse des besoins est une étape indispensable pour l'hôpital qui, dans un premier temps, analysera l'activité liée à la prise en charge de la douleur en distinguant douleur aiguë,
douleur chronique et soins palliatifs. Il sera possible d'établir « qui fait quoi ».
A partir de cette analyse et de l'identification des besoins en personnel, en formation et en matériel, l'hôpital statuera sur les moyens à dégager.
Des obligations de formation doivent être formulées et dans la mesure du possible, une vérification des connaissances est effectuée.
Dans les formations, il est utile d'inviter des intervenants extérieurs travaillant dans des conditions similaires.
Certains thèmes bénéficient d'un « accompagnement au lit du patient » [type mise en œuvre des pompes de PCA (patient controlled analgesia)].
Il existe une procédure de mise à jour de ces formations.
ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
Référence I - Il existe un engagement des instances décisionnelles de l'hôpital concernant la prise en charge de la douleur
Critère A B C D NA Justification de la réponse
1 – La prise en charge de la douleur fait l'objet d'un engagement formel écritde la part de la direction de l'hôpital
2 – Cet engagement figure dans le projet d'établissement
3 – Un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) est désigné dans l'hôpital(circulaire DGS/DH N°98/586 du 24 septembre 1999)
4 – Le CLUD élabore un projet écrit d'amélioration de la qualité de la priseen charge de la douleur
5 – Le projet d'amélioration comporte des actions concrètes à mettre enœuvre dans l'hôpital
6 – Ce projet est validé par le CCM, la DSSI et le comité d'évaluation
7 – Il existe un plan de formation cohérent adapté aux besoins desprofessionnels de l'hôpital
8 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens nécessaires pour lesformations
9 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens en termes depersonnels médicaux et paramédicaux à mission transversale pour laprise en charge de la douleur
10 – L'hôpital identifie les besoins et dégage les moyens pour les équipementsspécifiques nécessaires à la prise en charge de la douleur
CCM : Comité Consultatif Médical DSSI : Direction du Service de Soins Infirmiers
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Il est indispensable d'avoir un ou plusieurs médecins maîtrisant bien les divers aspects du traitement de la douleur et susceptibles de jouer un rôle transversal au niveau de l'hôpital :
- animer un « groupe douleur » inter-services, sorte de staff à vocation pédagogique, multiprofessionnel ;
- créer des groupes de travail inter-services, pour écrire des protocoles en veillant à leur qualité scientifique et à l'homogénéité des prises en charge ;
- soumettre les protocoles au pharmacien, avec lequel il développe des relations permettant l'adaptation continue des protocoles aux progrès thérapeutiques ;
- mener des évaluations, en particulier sur l'efficacité des protocoles.
Ce médecin a en règle générale une activité de conseil et de soins auprès des services. De même, de telles fonctions peuvent être assurées par des « infirmiers douleur ». Les missions de
ces professionnels au niveau de l'hôpital doivent être très précisément définies, dans le cadre du CLUD.
ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
Référence II – Un travail pluriprofessionnel en réseau est organisé au niveau de l'hôpital pour assurer la qualité de la priseen charge de la douleur
Critère A B C D NA Justification de la réponse
11 – Un expert médical qualifié est disponible dans l'hôpital : il a reçu laformation adéquate (capacité douleur)
12 – Les personnes ressources pour les situations très algiques sont identifiées
13 – La douleur chronique fait l'objet d'une organisation spécifique (consultation,équipe mobile…)
14 – Les soins palliatifs et de fin de vie font l'objet d'une organisation spécifique(consultation, équipe mobile…)
15 – La direction des soins infirmiers valide les protocoles (soins délégués auxinfirmiers) existant pour la prise en charge de la douleur dans l'hôpital(circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11/02/99)
16 – Le pharmacien hospitalier valide les protocoles existant pour la prise encharge de la douleur dans l'hôpital (circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du11/02/99)
17 – La mise à disposition des molécules de palier III (morphiniques) sur les 24heures, fait l'objet d'une organisation cohérente mise en place dans tous lesservices, et coordonnée par le pharmacien de l'hôpital
18 – La maintenance des pompes d'analgésie auto-contrôlée par l'atelier bio-médical est organisée dans l'hôpital afin d'assurer la disponibilité de matérielfonctionnel
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Les évaluations sont menées dans un esprit pluriprofessionnel, un seul instrument d'évaluation prend en compte dans la même observation les soins et la
surveillance infirmiers, la prescription médicale initiale et réajustée, et le résultat des actions (fréquence de la douleur, intensité, satisfaction du patient).
Toute dissociation entre actions infirmières et médicales rend ces évaluations inefficaces, voire conflictuelles.
ETATS GENERAUX DE LA DOULEUR : ENQUETES REGIONALES
Référence III – Le projet d'amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur est évalué
Critère A B C D NA Justification de la réponse
19 – Les actions menées dans le cadre de l'amélioration de la prise en charge de ladouleur font l'objet d'évaluations régulières
20 – Un compte-rendu écrit des évaluations et des actions menées est adressé au CCM età la DSSI
21 – Les moyens ciblés engagés sont évalués (implication sur le terrain des acteursformés, utilisation réelle des matériels dans les services…)
22 – Il existe une évaluation régulière de la satisfaction des patients sur la prise en chargede la douleur
23 – Les plaintes relatives à la prise en charge de la douleur sont systématiquementsuivies d'une analyse des dysfonctionnements en cause et de leur amélioration
CCM : Comité Consultatif MédicalDSSI : Direction du Service de Soins Infirmiers
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