Enfoque clínico y manejo del niño con fiebre

Dr. Mario A. Barrantes GonzálezPediatra

Universidad HispanoamericanaHSVP2012

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Fiebre (1)

• La fiebre se produce cuando el aumento del punto de ajuste termorregulador genera aumento de la temperatura corporal profunda.

• La causa principal en niños es infecciosa principalmente viral.

• Se deben descartar patologías que pongan en riesgo la vida del niño (meningitis, artritis séptica, etc).

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Temperatura normal

• Axilar: 36,4°C (34,7-37,3°C) Oral: 36,6°C (35,5-37,5°C) Rectal: 37,0°C (36,6-37,9°C) Timpánica: 37,0°C (35,7-37,5°C).• La temperatura oscila entre 36°C en la

madrugada (5am) hasta 38°C en la tarde (5pm).

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Fiebre (2)

• 20% consultas urgencias.• 26% consultas privadas.• 20% llamadas telefónicas.• 30% llamadas por entidades asociadas a

fiebre.

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Fiebre (3)

• Percepción de los médicos:65% cree que la fiebre puedes ser peligrosa60% cree que fiebre >40° puede ser peligrosa89% usa antipiréticos con temperaturas de 37,8°17% cree que causa deshidratación10% causa coma y muerte.

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Definiciones

• Fiebre: temperatura rectal >38°, oral >37,8° o axilar >37,2°

• Fiebre sin foco aparente: fiebre, por una semana o menos, en un niño previamente sano, sin que se halle un foco claro que la explique después de realizar una historia clínica y un examen físico completos.

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Fiebre (2)

• Bacteremia oculta: presencia de bacterias en la sangre sin evidencia clínica de infección.

• Infección bacteriana seria: infección que puede poner en peligro la vida del niño (meningitis, etc).

• Fiebre recurrente: enfermedad en la cual la fiebre y otros signos clínicos se atenúan y reaparecen o infecciones febriles repetidas no relacionadas del mismo sistema orgánico.

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Fiebre (3)

• Fiebre de origen oscuro: fiebre > 38,3° de pro lo menos 3 semanas de duración, presente la mayor parte de los días, con diagnóstico incierto, después de 1 semana de evaluación hospitalaria.

• Hiperpirexia: elevación de la temperatura >40° por cambios en el punto de ajuste del centro regulador del hipotálamo.

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Fiebre (4)

• Hipertermia: elevación de la temperatura sin cambios en el ajuste hipotalámico (exceso de ropas, etc).

• Apariencia tóxica: apariencia clínica compatible con sepsis (letargia, palidez, cianosis, polipnea, ataque al estado general, mal aspecto, etc).

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Tipos de fiebre

• Intermitente• Sostenida o remitente• Recurrente.

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Fiebre intermitente

• Elevación diaria de la temperatura basal y retorno a la misma.

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Remitente

• Las fluctuaciones de la temperatura están persistentemente por encima de la temperatura basal.

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Recurrente

• Los ciclos de fiebre duran una semana o más y son seguidos por periodos similares de temperatura normales.

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Termorregulación

• Centro termorregulador en hipotálamo.• Termostato central.• La temperatura aumenta por conservación y

generación del calor.• La temperatura disminuye por mecanismos

que aumentan la pérdida del calor.• Cambios son inducidos por citoquina,

pirógenos, reactantes de fase aguda, interleuquinas, protaglandinas.

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Reactantes de fase aguda

• Leucocitosis.• VES elevada.• PCR.

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Causas de fiebre• Infecciosas• Colágeno vasculares• Neoplasias• Metabólicas• Inflamatorias crónicas• Hematológicas no malignas• Fármacos y vacunas• Intoxicaciones• Enfermedades del SNC• Ficticias.

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Enfoque diagnóstico

• Historia clínica y examen físico completos.• Edad.• Exámenes de acuerdo a posibles causas.• Localización geográfica (paludismo, dengue).• Tipo de fiebre.• Manejo previo (antipiréticos, antibióticos, etc.).• Exámenes y gabinete según orientación clínica.• Hospitalización en caso necesario.

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Niños febriles que requieren mayor investigación

• Menores de 3 meses.• Temperatura >40°C.• Con factores de riesgo.• Con OMA o IVRA cuyo grado de fiebre o

enfermedad es desproporcionado al diagnóstico.• Niño con aspecto séptico.• Historia no acorde con hallazgos clínicos.• Uso de antibióticos previos.

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Estimación de la gravedad según escala de Yale (1)Item a observar 1 Normal 2 Deterioro moderado 3 Deterioro grave

Características del llanto

Fuerte, tono normal o contento, no llora

Sollozante Débil o quejidos

Respuesta al estímulo por los padres

Llanto breve que cesa o contento, no llora

Llanto intermitente Llanto ininterrumpido o apenas responde

Variabilidad del estado

Si está despierto permanece despierto, si está dormido se despierta rápidamente

Breves periodos con los ojos cerrados y se despierta, o se despierta sólo con estimulación prolongada

Se duerme o no responde

Color Rosado Extremidades pálidas o acrocianosis

Pálido o cenizo

Hidratación Piel y ojos normales, mucosas húmedas

Boca ligeramente seca Ojos hundidos y piel seca

Actitudes sociales Sonríe o está atento Sonríe brevemente No sonríe

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Estimación de la gravedad según escala de Yale (2)

• Enfermedad grave puntaje >16.• Puntaje >16 riesgo enfermedad grave 92,3%.• Puntaje <10 riesgo enfermedad grave 2,7%.• Niños con buena apariencia riesgo de

enfermedad seria 2-3%.• Con hallazgos anormales al examen físico

25%.

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Farmacodinamia de los antipiréticos

PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)

IBUPROFENO

Dosis 10-15mg/Kg 5-10mg/Kg

Intervalo de administración 4-6 hrs 6-8 hrs

Tiempo de concentración máxima plasmática

30 minutos 60 minutos

<tiempo hasta disminución máxima de temperatura

2 horas 3 horas

Duración de acción 4-6 hrs 6-8 hrs

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Recomendaciones• El juicio clínico de que un paciente tiene apariencia

tóxica debe conducir a su hospitalización.• Si se decide hacer PL hospitalizar al paciente.• Si el niño recibe antibióticos y no hay mejoría se

debe valorar necesidad de PL.• Niños con convulsión febril descartar meningitis.• OMA en un lactante con fiebre >39,5°C revalora.• La celulitis no ocurre como un elemento aislado.• La causa más importante de fiebre en los niños es

de origen infeccioso, principalmente viral.

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