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POLITRAUMATIZADO
DEFINICION:
Se define como politraumatizado al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida.
Mortalidad calculada año 2000
Entre los 15 y 64 años en Chile, de un total de 30.242:
Causa traumática 7.770 • Tumores 6.550 • Cardiovasculares 5.534 • Digestivas 4.057 • Respiratorias 1.149 • Infecciosas 680
Mortalidad por trauma
Causas más frecuentes:Accidentes de tránsito............................ 49%
Caída de altura ...................................... 16%
Herida de bala.........................................10%
Herida por arma blanca .......................... 9%
Aplastamiento .......................................... 5%
Otros ....................................................... 11%
RECORDAR: La mortalidad en los pacientes sigue una distribución característica. Etapas del trauma
• Primera etapa• Segunda etapa• Tercera etapa
Primera etapa
La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos de ocurrido el traumatismo , de tal forma que el paciente fallece casi instantáneamente.
Segunda etapa
La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo.
Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles” con una atención rápida y eficiente.
Tercera etapa
• La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo
• Casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.
EVALUACION RAPIDA
La valoración inicial requiere de pocos minutos:
Impresión del rescatista: mirar, escuchar
Evaluación primaria propiamente tal: Identificar problemas que amenazan la vida.
EVALUACION PRIMARIA
Evaluar:A: Vía aéreaB: VentilaciónC: Circulación
D: Daño neurologicoE: Exposición y exámen
VIA AEREA
Permeabilidad de la vía aérea
Buscar signos de obstrucción: estridor, traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal o presencia de cuerpo extraño
Si habla: Via Aérea permeable
CIRCULACIÓN
Presencia de pulso: carotídeo, radial
Presencia de grandes hemorragias externas o sospecha de hemorragias internas.
Daño neurológico
El daño neurológico se evalúa rápidamente por medio de AVDI:
A: alertaV: Respuesta VerbalD: Respuesta al dolorI : Inconsciente
Exposición y examen
Examinar al paciente quitando las ropas, dependiendo del tipo de lesión y condiciones encontradas.
El paciente debe ser expuesto idealmente en un ambiente tibio ( dentro de la ambulancia), para evitar la hipotermia.
En el politraumatizado, estas medidas van acompañadas de la estabilización y control de la columna, especialmente la columna cervical.
LESIONES
De acuerdo a la jerarquía de las lesiones se procederá a:
Establecer vía aérea permeableSoporte de la ventilaciónControl circulatorioInmovilizar fracturas
Consideraciones generales
Todo paciente inconciente presenta mala oxigenación, hasta demostrar lo contrario.
En todo politraumatizado hay un aumento del consumo de oxígeno.
Para lograr buena oxigenación es indispensable una vía aérea permeable.
La cianosis es un signo muy tardío en aparecer.
Manejo de la vía aérea obstruida
Apertura de la vía aérea con control de columna cervical:
Elevación de la mandíbulaElevación del mentónColocación de una vía aérea mecánicaAspiración de contenido orofaríngeo.
Soporte de la ventilación
Ventilación asistida: Boca a boca o bolsa y mascarilla.
Cubrir heridas abiertas de tóraxPosicionar al paciente en decúbito
lateral, inmovilizado, si es necesarioSoltar ropa y cinturonesAdministrar oxigenoterapia lo antes
posible
Control circulatorio
Reconocer PCR e iniciar RCPControl de las hemorragias externas: - Compresión directa - Elevación de extremidad ( si es posible) - Presión de zonas arteriales - Torniquete ( caso extremo en amputación)OxigenoterapiaRestitución de volúmen.Abrigue al paciente
Inmovilizar fracturas
Las fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor, prevenir daño secundario de partes blandas, vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos
Cubrir fracturas expuesta e inmovilizar como se encuentran.
Inmovilizar fracturas cerradas.
Utilizar: Métodos improvisados o fabricados.
Inmovilización
Si se dispone de tiempo, se efectúa la estabilización cuidadosa de las
fracturas específicas. Pero, si las condiciones del paciente son críticas,
todas las fracturas deben ser estabilizadas en bloque inmovilizando
al paciente sobre una tabla larga.
Valoración y tratamiento inicial
Valoración inicial + reanimación inicial
Si, estabilidad hemodinámica
Valoración secundaria + reanimación contínua
Ambulancia de rescate
Equipada con recursos materiales necesarios para la atención del paciente politraumatizado. Interior amplio.
Identificada como vehículo
de emergencia, provisto de
luces de emergencias y sirena.
Comunicación
Comunicar al Centro Asistencial la llegada del paciente:
Condiciones del pacienteTratamiento administradoTiempo estimado de llegada.
Conducción
Es importante considerar que el traslado terrestre provoca:
VibracionesAceleracionesDesaceleracionesRuidos
Afectan al politraumatizado
Inicio del traslado
Se realiza luego que el paciente es estabilizado:
¿A dónde?: Al centro asistencial más cercano que garantice la atención del paciente.
¿Por dónde?: Por la ruta más fácil, cómoda y segura, que no siempre es la más corta y a velocidad prudente.
Inicio de traslado
¿Cómo?: Con el soporte asistencial que requiere el paciente. Haciendo uso de medios visuales y auditivos (sirena).
¿Cuándo?: Una vez respondidas racionalmente las interrogantes anteriores.
Monitorización y re-evaluación
Durante el traslado se mantiene un control y evaluación permanente de la vía aérea, ventilación, circulación y evolución neurológica del paciente.
Control de signos vitalesRe-evaluación del tratamiento
Entrega del paciente en el Centro asistencial
Aviso de la llegada.Traslado a box de recuperador.Ubicación del paciente en el box recuperador.Traslado de camilla manteniendo técnicas de
movilización e inmovilización.No retirar medios de inmovilización hasta la
evaluación intrahospitalaria.Entrega verbal y escrita del mecanismo y
manejo del trauma.
Importante
La”Hora Dorada” debe ser respetada e incluso disminuída. El personal de rescate dispone de “10 minutos de Oro” para evaluar al paciente críticamente traumatizado y proporcionar el manejo escencial.
No demorar la atención en el sitio del incidente.
Objetivos importantes de la intervención
Evaluación rápida e intervención para manejar Shock e Hipoxemia.
Evaluación rápida de las condiciones que ponen en peligro la vida.
Transporte rápido.
TEMARIO DE HOY
NORMAS DE BIOSEGURIDADEXPLORACION Y ASEO DE HERIDASMANEJO MULTIDISCIPLINARIO
INTRAHOSPITALARIOMANEJO GENERAL EN UTI Y UCI
OBJETIVO
Incorporar Precauciones Standares en los procesos de atención primaria.
Reconocer riesgos de infección accidental.
Reconocer el medio ambiente.
UNIVERSALIDAD
Todo individuo, independiente de la gravedad,
es potencialmente portador de
microorganismos patógenos.
BARRERAS
Elementos que protegen al auxiliador de la transmisión de infecciones.
Se clasifica en:
Inmunización activa: vacunasUso de barreras física: guantes,
mascarillas, anteojos, mascarillas de reanimación.
Guantes
Indicación de uso: OBLIGATORIO.Inspeccionelos, antes y durante su uso. Si se
rompe, CAMBIELOS.Retire los guantes contaminados
eliminándolos en dispositivos de desecho de las unidades móviles u hospitales.
Mascarilla
Uso: cuando se prevee la formación de aerosoles
Cubrir bién nariz y boca.Uso de dispositivos faciales especiales en el
caso de gases tóxicos.
Anteojos
Proteger la mucosa ocularUso: Cuando se prevee formación de
aerosoles y gran cantidad de fluído corporal o sangre.
Deben proteger frontal y lateralmente el ojo.
Mascarillas de reanimación
Protección: mucosa bucal y vía respiratoria.Uso: Al proporcionar ventilación
asistida y no se disponga de
otro método.Modo de uso: Depende del modelo.
MEDIDAS DE ELIMINACION
Descartar elementos de riesgo patológico protegiendo a los individuos y al medio ambiente.
Eliminación de objetos cortopunzantes.
Eliminación de objetos no cortopunzantes.
Eliminación cortopunzante
Reemplazar los contenedores rígidos por botellas plásticas con tapa, debidamente rotulados como
“ riesgo biológico”.
Las agujas deben ser descartadas, con guantes, no doblar ni reencapsular.
Eliminación no cortopunzante
Eliminar en bolsas plásticas pequeñas, debidamente rotuladas como “riesgo biológico”, que se dejarán en basureros cubiertos con otra bolsa, las cuales se eliminan en los hospitales en los contenedores destinados a material contaminado.
INTRAHOSPITALARIO
Medidas de protección y de bioseguridad:
Lavado de manos antes y después de la atención del paciente.
Uso obligado de guantes, mascarillas, anteojos y ropa impermeable y gorro.
Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes.
INTRAHOSPITALARIO
Manipulación cuidados y adecuada de secreciones, líquidos y lesiones.
Seguridad física: uso de barandas en las camillas, especialmente en pacientes inconsciente o agitado.
EXPLORACION DE HERIDAS TRAUMATICAS
Las heridas traumáticas son exploradas luego que se ha establecido el control de
las lesiones que amenazan la vida del paciente politraumatizado.
Exploración de las heridas
La exploración de las heridas traumáticas incluye:
InspecciónLocalización de la heridaMagnitud de la contaminaciónPalpación
Localización de la herida
Estado de las estructuras adyacentesEdema de tejido circundanteEfecto sobre la función de la parte
dañada (flujo de sangre, nervios, hueso, etc.).
Palpación
Osteo – tendinosa: deformidad ósea, articulación con movilidad afectada, hipersensibilidad.
Circulación: Valoración de pulsos distales y llene capilar
Sensibilidad: ausencia o deficiencia de sensibilidad.
Temperatura de la zona afectada.
Gran urgencia
Trauma que amenaza la vida:
Hemorragia arterial incontrolada.Lesiones con hipovolemia
asociada.Lesiones con compromiso
neurovascular.
Urgencia
Lesiones que requieren sutura.Las heridas infectadas deben ser
debridadas y no siempre suturadas.
MANEJO GENERAL
1.- Heridas con Hemorragia: Reposición de volumen Compresión del sitio sangrante
2.- Dolor : Inmovilización Analgesia prescrita
MANEJO GENERAL
3.- Alteración de la perfusión tisular:Reposición de volumenOxigenoterapiaEvaluación de pulsosInmovilización
4.- Deterioro de la integridad de la piel:Cierre de heridas con sutura.
MANEJO GENERAL
5.- Infección:Limpieza de la heridaProfilaxis para tétanos, según esquemaAntibióticos prescritos.
6.- Deterioro de la movilidad:Inmovilización de la zona lesionadaElevación de la extremidad
LIMPIEZA DE LA HERIDA
Retiro de la ropa que cubre la herida.Irrigar con solución salina.Limpiar la piel antes de realizar suturas.Unir tejido en heridas laceradas.Cubrir con gasa húmeda en heridas de
abdomen con evisceración.Cubrir heridas de tórax.
Recomendación general
Usar gasas humedecidas y no empapadas con SF.
No usar povidona yodada.La irrigación debe ser a presión mediana
usando jeringas de 30 o 50 ml.La solución para irrigar es SF, idealmente
tibio.
Precauciones
1.- Heridas de párpados: Descartar trauma ocular
2.- Heridas de cuello: pueden existir heridas penetrantes que comprometen vía aérea.
Precauciones
3.- Lesiones por arma de fuego: Puede haber destrucción extensa de tejido, a pesar del aspecto benigno del orificio de entrada.
4.- Cuero cabelludo: las laceraciones y fracturas pueden no observarse por la presencia del cabello.
Precauciones5.- Heridas punzantes: Las heridas con arma
blanca u objeto punzante requiere de mayor cuidado. Si la punción fue a través de la ropa, se debe separar para observar la introducción del cuerpo extraño.
CENTRO DE TRAUMA
La adecuada atención del paciente politraumatizado precisa de una organización tanto de los sistemas de rescate como de los centros de atención.
Ambos sistemas deben estar conectados y disponer de recursos físicos y de personal especializado multidisciplinario.
INFRAESTRUTURA
La planta física del Centro de Trauma debe ser amplia, para recibir víctimas múltiples y contar con:
Sala de reanimaciónEstudio por imágenes y laboratorio clinico 24
horasAccesos expeditos a pabellones quirúrgicos
debidamente señalizados.Helipuerto
PERSONAL
Equipo médico multidisciplinario, formado por:
Médicos especialistasPersonal de Enfermería
Kinesiólogos
Médicos especialistas
CirujanosTraumatólogosAnestesiólogos IntensivistasNeurocirujanosRadiólogosObstetraNeonatólogo
OftalmólogoOtorrinolaringólogoCirujano maxilofacialCirujano
cardiovascularEndoscopistaNeurólogo
Personal de Enfermería
EnfermerasTécnicos de enfermería con especialidad en
urgencia.Personal de servicio.
Criterios de traslado a centro de Trauma
Pacientes con:Riesgo vital por compromiso de uno o
más sistemasHeridas cortante y punzante grave en
cara, cuello y tórax.Heridas por arma de fuego en cabeza,
torax y abdomen.Compromiso hemodinámico.
Heridas por proyectil o cortopunzante de extremidades con compromiso neurovascular.
Lesiones importantes de SNC.Amputación traumática total o parcial de
extremidades.Quemaduras de la vía aéreaQuemaduras de más de 20% superficie
corporalQuemaduras faciales, perineales o con
compromiso funcional.
Manejo del paciente
En el Centro de Trauma se reevalua el A, B, C, D y E, del politraumatizado y se determinan conductas médicas definitivas con el equipo multidisciplinario.
El paciente es derivado a: pabellón de especialidad, unidad de tratamiento intensivo, hospital de especialidad ( si lo requiere y previa estabilización).
UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS
El manejo del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos depende del compromiso general del paciente:
1.- Manejo de la vía aérea y oxigenación con ventilación mecánica,
si lo requiere.
UCI
2.- Manejo del estado de shock:Reposición de volumen con soluciones y
transfusiones.Manejo del edema cerebral, si
correspondeUso de drogas vasoactivas.Control de diuresis
UCI
3.- Monitoreo hemodinámico invasivo:Control invasivo de signos vitalesMonitoreo cardiacoMedición de presión venosa centralOtros.
UCI
4.- Procedimientos especiales:Manejo de drenajesCuraciones de grandes heridasMonitoreo intracraneanoAntibioticoterapiaOtros.
Pacientes politraumatizado que ingresan a UCI
TEC abierto o cerradoMonitorización de presión intracraneanaTraumatismo facial graveTrauma sobre la vía aérea superior y traqueaTraumatismo raquimedularTraumatismo de tórax grave, tórax volante
Pacientes politraumatizado que ingresan a UCI
Sospecha o certeza de contusión miocárdica
Cualquier indicación de ventilación mecánica
Monitorización con catéter de arteria pulmonar
Reanimación a tórax abierto
Pacientes politraumatizado que ingresan a UCI
Sospecha de traumatismo abdominal complicado
Vigilancia del trauma esplénico ( bazo) no operado.
Postoperatorio de traumatismo de tórax o abdomen grave.