enfermera gestora de casos [modo de compatibilidad] · los residentes de efyc conozcan qué es una...
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ENFERMERA GESTORA DEENFERMERA GESTORA DE CASOSCASOS
María Gil MarchenaMaría Gil MarchenaR2 EFYCComisión Docencia EFYC. Área Salud
Badajoz. Enero 2014
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOSOBJETIVOS
DESARROLLO
CONCLUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
Comisión Docencia EFYC. Área Salud Badajoz. Enero 2014
¿Enfermera¿Enfermera de
¿Enfermera Familiar y ¿Enfermera de
Atención Primaria?
Comunitaria? Distrito?Primaria?
¿Enfermera ¿Enfermera? Gestora de
Casos?
¿Enfermera?¿Enfermera
¿Enfermera de Salud Pública?
Casos? visitadora?
Salud Pública?
¿Enfermera de¿Enfermera de APD ¿Enfermera de la práctica
d ?
¿Enfermera de APD (asistencia pública
avanzada?domiciliaria? Comisión Docencia EFYC. Área Salud Badajoz. Enero 2014
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
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En la bibliografía española no existe g punanimidad para seleccionar cuál es el término que debe emplearse para referirse a la enfermeríaque debe emplearse para referirse a la enfermería que presta el servicio a la comunidad.
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Enfermeros que prestan servicios a la comunidad
FEDERACIÓN RUSA ENFERMERO ESPECIALIZADO
FILANDIAPROFESIONALES ESPECIALISTAS (SALUD PÚBLICA, EDUCACIÓN PARA LA SALUD, ATENCIÓN PRIMARIA, ASISTENCIA SANITARIA)
IRLANDA ENFERMERO DE SALUD PÚBLICA
REINO UNIDO ENFERMERAS VISITADORAS
ESTADOS UNIDOS ENFERO DE SALUD PÚBLICA
ESPAÑA ENFERMERO DE FAMILIAR Y COMUNITARIO ENFERMERO DE FAMILIAR Y COMUNITARIO
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E E ñEn España...
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E E ñEn España...
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OBJETIVOSOBJETIVOS
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GENERAL.GENERAL.
Los residentes de EFYC conozcan qué es una enfermera gestora de casos.
ESPECÍFICOESPECÍFICO
Los residentes además de sus competencias y funciones como EFYC incorporan las funciones defunciones como EFYC, incorporan las funciones de ENFERMERO/A GESTOR/A DE CASOS a su práctica h bit lhabitual
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DesarrolloDesarrollo
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Enfermera Gestora de Casos
¿Qué es?
¿Por qué surge la necesidad?
¿A qué población va dirigida?¿ q p g
¿Cuáles son sus funciones?¿Cuáles son sus funciones?
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¿Qué es?¿Qué es?
La gestión de casos se define como “Un proceso de valoración, planificación,proceso de valoración, planificación, colaboración y asesoramiento donde la
f di t f i lenfermera se coordina con otros profesionales, servicios y recursos y ejerce de referente y y j
para los pacientes con procesos de dependencia y/o alta complejidad y de susdependencia y/o alta complejidad y de sus cuidadores, con el objetivo de promover
resultados de calidad asistencial y efectivos respecto al coste”respecto al coste .Comisión Docencia EFYC. Área Salud
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¿Por qué?¿Por qué?Reestructuración de los servicios sanitarios yReestructuración de los servicios sanitarios y sociales
Aumento de la esperanza de vida
I t d l l i d f d dIncremento de la prevalencia de enfermedades crónicas, comorbilidad y discapacidad
Aumento de la actividad hospitalaria, el t i t d l t i h it l iacortamiento de las estancias hospitalarias
Implicación en el cuidado de mayor número deImplicación en el cuidado de mayor número de profesionales y de recursos
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¿A qué población va dirigida?¿A qué población va dirigida? ComorbilidadComorbilidad, múltiples ingresos hospitalarios yComorbilidadComorbilidad, múltiples ingresos hospitalarios y urgencias.
Enfermedades o procesos de baja pre alencia peroEnfermedades o procesos de baja prevalencia pero que precisan un abordaje específico y diferenciado
Mayores en situación de alta fragilidad que necesitan acceder a diferentes dispositivos.PACIENTES
Pobre soporte familiar y con poca capacidad de autocuidado.
Cuidadoras principales de pacientes de alta complejidadcomplejidad
Trastornos mentales severos y otros que también incluyen niños de alto riesgo. Comisión Docencia EFYC. Área Salud
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FuncionesFunciones
Valoración deValoración de la persona y el entorno
Análisis de la Resolución del casoAnálisis de la situación
Resolución del caso.
Pacto de terapéutico
Plan de intervenciónintervención
Coordinación de profesionales y Nivel máximo de de profesionales y
recursos saludComisión Docencia EFYC. Área Salud Badajoz. Enero 2014
¿Y la enfermera de enlace...?¿Y la enfermera de enlace...?
“Acompaña a la persona frágil o en situación de complejidad y a sus familiares en el proceso decomplejidad y a sus familiares en el proceso de transición desde el centro asistencial (hospital,
t i it i ) d i ilicentro sociosanitario…) a su domicilio.
Valora las necesidades al alta, preparando los recursos para facilitar el retorno al domicilio, se coordina con los profesionales de los centros de salud”
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Funciones
Identifica necesidades
de salud
SeguimientoSeguimiento de los
cuidados enCoordinación de los recursos humanos ycuidados en
todas las etapas de la
recursos humanos y materiales disponiblesetapas de la
vida y en su entorno
disponibles
entorno Atiende a enfermos crónicos,
con discapacidad, de riesgo de enfermar y de fragilidad.Comisión Docencia EFYC. Área Salud
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Enfermera de familia y comunitariaEnfermera de familia y comunitaria
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IDENTIFICAR AL PACIENTE
MEDIO GRADO DE COMPLEJIDAD
MEDIO GRADO DE COMPLEJIDAD
ALTO GRADO DE COMPLEJIDAD
Promoción y prevención de Atención al individuo Gestión de Casosprevención de
la salud / familia Gestión de Casos
C I
- Modificación de losestilos de vida
CI
Crónicos complejos
I
- Cribados-E. Autocuidado-Escuela de pacientes -PAE
R i i
-Crónicos complejos- Dependientes
-Programas-Asociaciones-Agentes de salud
-Revisiones.-Coordinación -Atención urgente u emergenteu emergente
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Paciente complejoPaciente complejo> 65 años
Cuatro o más patologías crónicas
Cinco o más fármacos o psicofármacos de forma continua
Proceso terminal
Índice de Barthel< 55 puntos
Demencia o deterioro cognitivo moderado o grabe>5Demencia o deterioro cognitivo moderado o grabe>5
Dos o más ingresos no planificados en el hospital por exacerbación en los últimos 12 meses
Tres o más visitas a urgencias hospitalarias en los últimos 12 meses
Vivir solo o con un cuidador con capacidad limitada (>75años o dependiente para hacer lasVivir solo o con un cuidador con capacidad limitada (>75años o dependiente para hacer las tareas instrumentales de la vida diaria)
4 o más criterios indican complejidad4 o más criterios indican complejidad. Comisión Docencia EFYC. Área Salud Badajoz. Enero 2014
ComunidadComunidad
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Mejorar la salud de las personasOBJETIVOOBJETIVO Mejorar la salud de las personas
La población se involucre en la toma de decisión
OBJETIVOOBJETIVO
La población se involucre en la toma de decisión,hay que dar responsabilidad en el cambio.
Modificación de los- Modificación de losestilos de vida
- CribadosE A toc idado-E. Autocuidado
-Escuela de pacientes -ProgramasA i i-Asociaciones
-Agentes de salud
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Cambios en el estilo de vida.
Obj tiObj ti Fomento de hábitos de vida saludableObjetivoObjetivo Fomento de hábitos de vida saludable
Educación para la SaludpJornadasPublicidad
Entrevista MotivacionalMétodo precede-procede
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Escuela de PacientesEscuela de Pacientes
“Proveer de información, conocimientos y habilidades en procesos de salud y de enfermedad a pacientesen procesos de salud y de enfermedad a pacientes, cuidadores y ciudadanos, con el fin de mejorar su calidad de ida potenciar s participación seg racalidad de vida y potenciar su participación segura
en las decisiones sobre sus procesos, así como facilitar el conocimiento del funcionamiento de los
servicios sanitarios para contribuir a un uso eficiente de ellos, para ello cuenta con una red de
profesionales y formadores expertos.”p y p
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Cribado de la poblaciónCribado de la población“Aplicación de procedimientosprocedimientos de selección (cuestionario,
examen físico, test) a la poblaciones aparentemente«sana» con objeto de identificaridentificar en la fase de latencia«sana» con objeto de identificaridentificar, en la fase de latencia,
a personas enfermasa personas enfermas o que presente un riesgo de riesgo de
enfermar enfermar porque presentan un factor de riesgo”
PPrograma Procedimiento utilizadoEnfermedadEnfermedad
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Agente de salud
Obj tiObj ti Promover la salud de las personas entre la
g
ObjetivoObjetivo Promover la salud de las personas entre la población.
La población le reconoce como un líderlíder unaLa población le reconoce como un líderlíder, una persona que se encuentra a su mismo nivelmismo nivel y que posee conocimiento
Enfermera A Salud
FormarDarle apo o
Enfermera A. Salud
Neighbourhood managersCrear gr pos de agentesDarle apoyo
GuíaSeguimiento
Crear grupos de agentesFormar a otros agentesComunicación efectiva
N id d d tiNecesidades educativas
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Asociacionismo
Obj tiObj ti Proteger la salud de las personas entre laObjetivoObjetivo Proteger la salud de las personas entre la población.
Permite la agrupación de un grupo de personas conPermite la agrupación de un grupo de personas con un mismo problema, darles toda la información y generar de este modo mayor calidad de vida
ScreeningFormación
Apoyo psicológicop y p gApoyo socioeconómicoPertenencia a un grupo
Demanda colectivaDemanda colectivaJornadas, actividades.. .
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Enseñanza de autocuidados
Obj tiObj ti Fomentar la autonomía y mejorar la calidad deObjetivoObjetivo Fomentar la autonomía y mejorar la calidad de vida.
Enseñanza de recursos personales que pondrá enEnseñanza de recursos personales que, pondrá en marcha el individuo sano o enfermo, para consigo o para con otros, incrementando la calidad de vida a lo largo de toda su vidalo largo de toda su vida
- Educación para la salud mediante charlas, ,métodos divulgativos...-Jornadas.
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Individuo / FamiliaIndividuo / Familia
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Crónico/Dependiente/ComplejoCrónico/Dependiente/Complejo
ValoraciónValoraciónValoración Valoración
PAE
Coordinación Prevención Promoción
Atención Continua
Garantizar la atención al pacientes y personas cuidadoras de forma integral, integral, equitativa, continuada, segura y eficienteequitativa, continuada, segura y eficiente, haciendo hincapié en la prevención de
las complicaciones, el deterioro funcional y la dependencia, mejorando el p , y p , jautocuidado y la calidad de vida de las personas.Comisión Docencia EFYC. Área Salud
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CoordinaciónCoo d ac óC O fConsulta – Otros profesionales de EAP Plan individualizado
Atención Primaria – Atención Especializada Plan individualizado
At ió P i i R / S i i O i t ióAtención Primaria – Recursos / Servicios Orientación
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¿Alguna pregunta?pregunta?
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BibliografíaBibliografía. Organización Mundial de la Salud . 56 asamblea Mundial de la Salud ,Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud Alma Ata: 25 Aniversario 2003 (on line) abr desobre Atención Primaria de Salud, Alma Ata: 25 Aniversario, 2003, (on line) , abr. de 2003,punto 14.18 del orden del día provisional A56/27.
Desarrollo competencial en el modelo de gestión de casos del SSPA. Estrategia de Cuidados de Andalucía. Consejería de Salud. [INTERNET]. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=pr_desa_Innovacion14
Abordaje del paciente complejo a través de la gestión de casos. M. Pilar Enseñat Grau. FMC. 2013;20(4):217-21
Medicina preventiva y salud publica. Piédrola Gil. Elsevier. Edición 11. 2008
Community engagement. Quick reference guide. National Institute for Helth and clinical excellence Febrero 2008excellence. Febrero 2008
Guía de promoción de salud para agentes de salud comunitarios. Instituto madrileño de salud. 2010
Luis Arantón Areosa. Escuela de Pacientes. Enfermeria dermatológica. 2010;(9) 54-55.
Ventajas del asociacionismo. A. Almansa Bernal. AV DIABETOL 1999; 16: 104-106j ;
Modelo de Organización para la atención a pacientes crónicos complejos. Manuel Ollero. Consejeria de de Salud. Escuela de Salud pública. Granada 2009
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