ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

PRESENTACION DE UN CASO

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: Nibia Esther Valencia Bolívar DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 22485724 EDAD: 45 años SEXO: Femenino LUGAR DE REALIZACION: Hospital CARI Alta

Complejidad FECHA-HORA DE INGRESO AL HOSPITAL

CARI: 28/04/11 6:37 pm FECHA-HORA DE REMISION: 28/04/11 12 am

MOTIVO DE CONSULTA

Cuadro clínico 1 a 5 meses de evolución caracterizado por infección urinaria a repetición antibioticoterapia con realización de examen que manifiesta absceso riñón derecho, hospitalización por 37 días en Clínica San Rafael por drenaje absceso por 24 días persiste drenaje.

ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades del adulto: Hipertensión con tratamiento con Losartan 50mg cada 12hrs, insuficiencia renal, mas de 1-2 años, manejo de diálisis, acido fólico 1 dosis cada 12hrs, sulfato ferroso cada 12 hrs, carbamato de calcio 1 dosis diaria.

  Hospitalizaciones: Ha sido hospitalizada 5 veces anteriores por

ulcera péptica.

Traumatismos o lesiones: Diálisis 3 veces por semana

Alergias: Dipirona

Antecedente gineco-obstétricos: Menarquía a los 12 años, inicio de relaciones sexuales a los 16, citología hace 2 años 4 embarazos, 3 partos, 1 aborto, ninguna cesárea, hijos vivos 3.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas Generales: refiere astenia, adinamia, niega anorexia, fiebre, pérdida de peso.

Piel y Faneras: refiere dilataciones venosas, palidez, prurito, presencia de edema grado 1, manchas, fragilidad de uñas, caída del cabello, resequedad, hiperhidrosis, petequias, equimosis, hematomas faciales.

Visión: refiere tener buena agudeza visual, Niega fosfenos, fotofobia, diplopía, escotomas, hipermetropía, miopía, lentes

Audición: refiere tener buena capacidad auditiva, niega vértigo, hiperacusia, tinnitus, autofonia, paracusia, hipoacusia.

Olfato: refiere tener buena capacidad olfatoria, niega parosmia, anosmia, cacosmia, hiposmia, hiperosmia.

Gusto: refiere tener buena capacidad del gusto, niega parageusia, disgeusia, ageusia.

Sistema respiratorio: Niega tos, cianosis, disnea paroxística nocturna, prurito nasal, estornudos frecuentes, desviación del tabique, obstrucción nasal, trepopnea, bradipnea, taquipnea.

Sistema Cardiovascular: Niega dilataciones venosas en miembros inferiores, claudicación intermitente, disnea, ortopnea, dolor torácico, palpitaciones, edemas.

Sistema Digestivo: Niega hematemesis, melena, pirosis, eructos excesivos, gingivorragia, odontalgia, disfagia, halitosis, reflujo gastroesofagico, xerostomía, nauseas, estreñimiento, gases intestinales, anorexia, pujo, tenesmo, rectorragia, prurito rectal, heces incoloras.

Sistema Genito-Urinario: presenta nefrolitiasis multiple bilateral, niega disuria, poliuria, hematuria, incontinencia, anuria, tenesmo vesical, nicturia, orina turbia, dificultad para iniciar la micción, oliguria

Sistema Nervioso: Activa, niega somnolencia cefaleas, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, temblores, convulsiones, sincope, tics, espasmos, pérdida de conocimiento, parecias, parestesias.

Sistema Locomotor: Niega dolor cervical, impotencia funcional, deformidades, rugidos articulares, calambres nocturnos.

Sistema Hematopoyético: refiere palidez en piel y conjuntival, niega sangrados anormales, equimosis, petequias, adenopatías.

Sistema Endocrino:

Tiroides: niega hipersensibilidad a la temperatura, sudoración, temblores, exoftalmos, cambios en el cabello, oleadas de calor, nerviosismo.

Adrenales: Niega cambios en la pigmentación de la piel, sudoración, lipotimias, estrías en la piel, hirsutismo, cambios en el tono de voz.

Hipófisis: Niega cambios en la configuración de la cara, aumento del tamaño de manos y pies, fatiga extrema.

Páncreas: Niega polifagia, poliuria, polidipsia, lipotimias.

Aspectos Psiquiátricos: refiere agotamiento nervioso, niega ansiedad, capacidad de concentración, cambios en el pensamiento, memoria, insomnio.

EXAMEN FISICO Paciente en posición decúbito dorsal, consiente,

con lenguaje coherente, alerta, orientado en las tres esferas: tiempo, lugar y persona, con buen estado músculo-nutricional, edad cronológica concordante con edad aparente, con vestimenta apropiada para la situación en la que se encuentra, no desprende malos olores, presenta fascie compuesta. Paciente con venoclisis en dorso de mano izquierda, paciente con envergadura de 1.58 cm se utilizo un metro para realizar la prueba, paciente normolineo

SIGNOS VITALES

Presión Arterial: 120/80 mmHg Pulso Radial Derecho: 67 lat/min Pulso Radial Izquierdo: 67 lat/min Frecuencia Cardiaca: 86 lat/min Frecuencia Respiratoria: 18/min Temperatura: 36.4°C Talla: 1.60 cm Peso: 58 kg

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Creatinina: 4.62 mg/ dl Nitrogeno ureico: 30.7 mg/dl Sodio serico: 140 mmol/l Potasio serico: 4.48 mmol/l Cloro serico: 10.4 mmol/l Glicemia basal: 91 mg/dl Magnesio serico: 1.9 mg/dl Plaquetas: 321 mmol/l Tiempo de protrombina: 9.4 segundos

Urocultivo: Tipo de muestra: orinaCelulas epiteliales: escasasBacterias : ++Leucocitos: incontablesHematíes: 10-12x campoUrocultivo negativo a las 48 horas de incubación

Coloración de gran y antibiograma: Coco bacilos gran (-) ++PMN aumentadosGermen aislado: Pseudomona Aeureginosa en

abundante crecimiento.Sensibilidad al Imipenem, Meropenem

TAC Abdominal con reconstrucción tridimensional (UROTAC) Alteración de la densidad de la grasa perirrenal derecha, con

engrosamiento de su fascia de Gerota, y de los tejidos blandos retroperitoneales posteriores en donde se observa un catéter de drenaje percutáneo. Engrosamiento de planos musculares de la pared abdominal porsterolateral derecha con pequeña colección residual de 3cm de diámetro, catéter derivativo por pielocistostomia bilateral; múltiples pequeñas adenopatías retroperitoneales, derrame pleural basal posterior bilateral. Hidronefrosis derecha Riñón derecho atrófico Nefrolitiasis múltiple bilateral de apariencia coraliforme en el lado

izquierdo Presencia de catéteres dobles en topografía ureterales bilaterales Se observa aumento de la grasa perirrenal derecha y capsula

perirrenal (perinefritis derecha)

TRATAMIENTO

Losartan 50mg cada 12hrs Diálisis Imipenem Acido fólico 1 dosis cada 12hrs Sulfato ferroso cada 12 hrs Carbamato de calcio 1 dosis diaria.

EVOLUCION

Evolución satisfactoria se ve a la paciente en buen estado. Probable salida de hospitalización en CARI Alta Complejidad el día 18 de mayo de 2011, a la espera de resultados de exámenes.

MARCO TEORICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

DEFINICION La enfermedad renal crónica (ERC),

anteriormente conocida como insuficiencia renal crónica (IRC), es una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2.

Como consecuencia, los riñones pierden su capacidad para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos en la sangre.

EPIDEMIOLOGIA Se ha estimado que al menos 8 millones de

estadounidenses tienen una velocidad de filtración glomerular (VFG) disminuida en grado leve a moderado (fases 3 y 4 con una VFG 30-59 y 15-29 mL/min/1,73 m² respectivamente). En Estados Unidos, se ha encontrado que la prevalencia de la enfermedad renal crónica abarca aproximadamente a un 13% de la población general, y que aumenta con la edad. La prevalencia de una baja velocidad de filtración glomerular suele ser más baja entre mexicanos viviendo en los Estados Unidos que la población blanca.

El retardo de crecimiento y el desarrollo puberal muy tardío siguen siendo uno de los serios problemas de los niños con insuficiencia renal crónica.

ETIOLOGIA Las causas más comunes de ERC son la nefropatía diabética, hipertensión

arterial, y glomerulonefritis. Juntas, causan aproximadamente el 75% de todos los casos en adultos. Ciertas áreas geográficas tienen una alta incidencia de nefropatía de HIV.

En la práctica clínica, la mayoría de las nefropatías progresan lentamente hacia la pérdida definitiva de la función renal. Históricamente, las enfermedades del riñón han sido clasificadas según la parte de la anatomía renal que está implicada:

Vascular, incluye enfermedades de las grandes vasos sanguíneos, como estenosis de la arteria renal bilateral, y enfermedades de los vasos sanguíneos pequeños, como nefropatía isquémica, síndrome urémico hemolítico y vasculitis

Glomerular, abarcando a un grupo diverso y subclasificado en: Enfermedad glomerular primaria, como glomeruloesclerosis focal y segmentaria

y nefropatía por IgA Enfermedad glomerular secundaria, como nefropatía diabética y nefritis lupus Tubulointersticial, incluyendo enfermedad poliquística del riñón, nefritis

tubulointersticial crónica inducida por drogas o toxinas, y nefropatía de reflujo Obstructiva, por ejemplo con piedras del riñón bilaterales y enfermedades de la

próstata

CUADRO CLINICO Inicialmente no tiene síntomas específicos y

solamente puede ser detectada como un aumento en la creatinina del plasma sanguíneo. A medida que la función del riñón disminuye:

La presión arterial está incrementada debido a la sobrecarga de líquidos y a la producción de hormonas vasoactivas que conducen a la hipertensión y a una insuficiencia cardíaca congestiva

La urea se acumula, conduciendo a la azoemia y en última instancia a la uremia (los síntomas van desde el letargo a la pericarditis y a la encefalopatía)

El potasio se acumula en la sangre (lo que se conoce como hiperpotasemia), con síntomas que van desde malestar general a arritmias cardiacas fatales

Se disminuye la síntesis de eritropoyetina (conduciendo a la anemia y causando fatiga)

Sobrecarga de volumen de líquido, los síntomas van desde edema suave al edema agudo de pulmón peligroso para la vida

La hiperfosfatemia, debido a la excreción reducida de fosfato, asociada a la hipocalcemia (debido a la deficiencia de vitamina D3) y al hiperparatiroidismo, que conduce a la osteoporosis renal y a la calcificación vascular

La acidosis metabólica, debido a la generación disminuida de bicarbonato por el riñón, conduce a respiración incómoda y después al empeoramiento de la salud de los huesos

Los pacientes de ERC sufren de aterosclerosis acelerada y tienen incidencia más alta de enfermedades cardiovasculares, con un pronóstico más pobre.

En las etapas iniciales de la ERC, cuando las manifestaciones clínicas y resultados de laboratorio son mínimas o inexistentes, el diagnóstico puede ser sugerido por la asociación de manifestaciones inespecíficos por parte del paciente, tales como fatiga, anorexia, pérdida de peso, picazón, náuseas o hemólisis, la hipertensión, poliuria, nicturia, hematuria o edema. Los principales síntomas son: nicturia, poliuria u oliguria, edema, hipertensión arterial, debilidad, fatiga, anorexia, náuseas, vómito, insomnio, calambres, picazón, palidez cutánea, xerosis, miopatía proximal, dismenorrea y/o amenorrea, atrofia testicular, impotencia, déficit cognitivos o de atención, confusión, somnolencia, obnubilación y coma.

DIAGNOSTICO En muchos pacientes con ERC, ya son conocidas enfermedades

renales previas u otras enfermedades subyacentes. Un número pequeño presenta con ERC de causa desconocida. En estos pacientes, ocasionalmente una causa es identificada retrospectivamente.

Es importante distinguir la ERC de la insuficiencia renal aguda (IRA) porque la IRA puede ser reversible. Comúnmente es realizado el ultrasonido abdominal, en el cual se mide el tamaño de los riñones. Los riñones en la ERC usualmente son más pequeños que los riñones normales (< 9 cm), con excepciones notables por ejemplo en la nefrología diabética y en la enfermedad del riñón poliquistico. Otra pista de diagnóstico que ayuda a diferenciar la ERC de la IRA es un aumento gradual de la creatinina del suero (sobre varios meses o años) en comparación con un aumento repentino en la creatinina del suero (de varios días a semanas). Si estos niveles no están disponibles (porque el paciente ha estado bien y no ha tenido ningún análisis de sangre), ocasionalmente es necesario tratar a un paciente brevemente como si tuviera IRA hasta que se establezca si el empeoramiento renal es irreversible.

En los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con diálisis estándar se van acumulando numerosas toxinas urémicas (ver el enlace). Estas toxinas muestran varias actividades citotóxicas en el suero, tienen diversos pesos moleculares y algunas de ellas están enlazadas a otras proteínas, primariamente a la albúmina. Tales sustancias tóxicas, ligadas a proteínas, están recibiendo la atención de los científicos interesados en mejorar los procedimientos estándar hoy usados para la diálisis crónica.

Velocidad de Filtración Glomerular

Todos individuo con una velocidad de filtración glomerular (VFG) <60 ml/min/1.73 m2 durante 3 meses se clasifica dentro de una enfermedad renal crónica, independientemente de la presencia o no de daño renal. La justificación para la inclusión de estas personas es que la reducción de la función renal con estos valores o aún inferiores representa la pérdida de la mitad o más de la función renal normal de un adulto, que puede estar asociada con varias complicaciones.

Igualmente, todos los pacientes con daño renal se clasifican dentro de una enfermedad renal crónica, independientemente del nivel de tasa de filtración glomerular. La justificación para la inclusión de personas con una VFG de 60 ml/min/1.73 m2 es que la VFG puede ser sostenida en niveles normales o aún inferiores a pesar de daño renal y que los pacientes con daño renal tienen mayor riesgo de las dos principales complicaciones de la enfermedad renal crónica: pérdida total de la función renal y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

La pérdida de proteínas en la orina es considerada como un marcador independiente de empeoramiento de la función renal y enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, ciertas directrices como la británica añaden la letra "P" a la etapa de enfermedad renal crónica, si existe una importante pérdida de proteínas.

TRATAMIENTO La meta de la terapia es retrasar o parar la

progresión, de otra manera implacable, de ERC a IRCT. El control de la presión arterial y el tratamiento de la enfermedad original, siempre que sea factible, son los amplios principios de dirección. Generalmente, son usados los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), o el antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II), dado que se ha encontrado que ellos retardan la progresión a IRCT.

Etapa 1

Los pacientes en el estadio 1 suelen ser asintomáticos. El plan de acción clínica se centra en el diagnóstico y el tratamiento de la causa subyacente de la nefropatía crónica, por ejemplo, diabetes o hipertensión arterial, el tratamiento de las enfermedades concomitantes, las intervenciones para ralentizar la progresión y la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.

Etapa 2 Los síntomas clínicos relativos a la

disfunción renal siguen siendo poco habituales durante la etapa 2. El plan de acción clínica se centra en la evaluación y la prevención de la progresión de la enfermedad. La tasa de progresión de la IRC es variable y depende de la causa subyacente del daño renal. Generalmente, la reducción de la TFG se produce durante un período de varios años.

Etapa 3

A partir de la etapa 3, los pacientes pueden presentar signos y síntomas clínicos relacionados con las complicaciones de la insuficiencia renal (por ejemplo, anemia y trastornos en el metabolismo mineral); en esta fase, el plan de acción comprende la evaluación y el tratamiento de las complicaciones causadas por la IRC.

Etapa 4 y 5

Los pacientes de la etapa 4 pueden presentar anomalías de laboratorio y clínicas significativas relacionadas con la disfunción renal. El plan de acción de la fase 4 comprende la preparación del paciente para el tratamiento de sustitución renal, es decir, diálisis o trasplante renal.

Las personas que requieren diálisis se consideran pacientes con nefropatía en fase terminal.

Reemplazo Renal A medida que un paciente va aproximándose a la

insuficiencia renal, deberán irse evaluando las opciones de tratamiento de sustitución renal. Dichas opciones son la diálisis y el trasplante. Las opciones de diálisis son:

Hemodiálisis (uso de un riñón artificial), que es la forma más habitual de diálisis. Se realiza normalmente en un centro de diálisis 3 veces a la semana durante 3-5 horas por sesión

Diálisis peritoneal: es el uso del revestimiento abdominal como filtro natural, que suele aplicarse a diario en el hogar del paciente

Trasplante El trasplante renal restituyen la función renal sin necesidad de

diálisis, aunque muchos candidatos a trasplantes comienzan su tratamiento de sustitución renal con diálisis mientras esperan un trasplante.

Se ha documentado una mayor calidad de vida y una mayor supervivencia a largo plazo con la opción del trasplante frente a la diálisis.

La cirugía de trasplante renal implica la colocación de un nuevo riñón en la pelvis sin extraer los que están fallando. Algunos pacientes necesitan un período de diálisis antes de que el nuevo riñón comience a funcionar.

La tasa de supervivencia a 10 años para los pacientes sometidos a tratamiento de sustitución renal es del 64% para los pacientes tras un primer trasplante renal y de tan solo el 11% para los pacientes dializados.

PRONOSTICO El pronóstico de pacientes con enfermedad crónica del riñón vistos

como datos epidemiológicos han demostrado que todos causan aumentos de la mortalidad a medida que la función del riñón disminuye (índice de mortalidad total). La causa principal de muerte en pacientes con enfermedad crónica del riñón es por enfermedades cardiovasculares, sin importar si hay progresión a IRCT.

Mientras que las terapias de reemplazo renal pueden mantener a los pacientes indefinidamente y prolongar su vida, la calidad de vida es severamente afectada. El trasplante renal aumenta significativamente la supervivencia de los pacientes con IRCT cuando se compara a otras opciones terapéuticas. Sin embargo, es asociado a una mortalidad incrementada a corto plazo (debido a las complicaciones de la cirugía). Apartando el trasplante, la hemodiálisis doméstica aparece estar asociada a una supervivencia mejorada y a una mayor calidad de vida, cuando se compara a la hemodiálisis convencional de tres veces a la semana y a la diálisis peritoneal.

COMPLICACIONES A medida que progresa la enfermedad renal, el trastorno de las

funciones excretoras y reguladoras de los riñones da lugar a complicaciones que afectan prácticamente a todos los sistemas orgánicos. Las complicaciones más frecuentes asociadas a la IRC son hipertensión, anemia, dislipidemia, osteopatía, malnutrición, neuropatía, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, trastornos funcionales y una reducción del bienestar del paciente.

La prevalencia y la gravedad de las complicaciones normalmente aumentan con una TFG <60 ml/min/1,73 m2, es decir, a partir de la IRC etapa 3. No obstante, algunas complicaciones, incluyendo la hipertensión arterial y la anemia, pueden manifestarse relativamente pronto en el curso de la enfermedad renal. La prevención y el tratamiento de las complicaciones es esencial para ralentizar la progresión de la IRC y mantener la calidad de vida de los pacientes.

HISTOLOGIA RENAL

El aparato urinario está constituido por los riñones, uréteres, vejiga y uretra. El riñón es un órgano doble (hay dos) que elabora la orina con la que se elimina agua y desechos del organismo, además de regular la presión sanguínea y estimular la formación de la sangre. Su peso medio suele oscilar en unos 150 gramos y sus medidas aproximadas son de 11,5 cm de largo , 6 cm de ancho y 3,5 de grosor. Ambas estructuras tienen en su porción superior la glándula suprarrenal.Los riñones elaboran la orina a partir de la depuración de la sangre filtrándola a sus cavidades denominadas cálices los cuales confluyen en la pelvis renal que se continua con el uréter. La cantidad diaria de orina es aproximadamente de un litro y medio diario y su cantidad suele estar condicionada por la ingesta de líquidos y las pérdidas por sudor, heces y la transpiración a través de la piel.El uréter es un órgano par que une cada riñón con la vejiga desembocando en un orificio en esta última denominado meato ureteral

Transportan la orina mediante movimientos peristálticos regulados por el sistema nervioso autónomo.La vejiga es un órgano único de localización central en la pelvis, de forma esférica que se continúa con la uretra en su porción más inferior. Su función es de almacenaje acomodándose mediante distensión a volúmenes de orina que varían entre 250-500ml. De la misma forma desempeña un papel fundamental en la expulsión de orina al exterior cuando alcanza su límite de capacidad de llenado. Para el proceso de expulsión (micción) la vejiga se contrae utilizando su porción muscular denominado músculo detrusor constituido por fibras musculares lisas de control vegetativo autónomo. Este músculo gracias a sus características elásticas es capaz de distenderse hasta su capacidad máxima sin apenas variar su presión interior, fenómeno conocido como acomodación. En su interior debemos diferenciar una porción denominada trígono de forma triangular limitada por los dos orificios ureterales y el uretral.La uretra es un órgano impar y medio en el que terminan las vías urinarias. Por este conducto se expulsa la orina desde la vejiga al exterior. En el hombre la uretra tiene 4 porciones, uretra prostática, membranosa, bulbar y peneana, a diferencia de la de la mujer que mide sólo unos 4 cm. En el hombre además de conducir la orina también conduce el semen a partir de la uretra prostática durante la eyaculación.Los esfínteres son estructuras funcionales cuya función es por un lado mantener la orina en la vejiga durante el llenado vesical y facilitar su evacuación durante el acto miccional. Existen dos tipos de esfínteres:

•Esfínter liso: Ubicado en el cuello vesical que responde al control del sistema nervioso autónomo, es decir sin control voluntario. •Esfínter estriado o externo: Situado alrededor de la uretra, con fibras musculares circulares con prolongaciones hasta el cuello vesical. Su control es voluntario dependiente del sistema nervioso central.

La unidad morfo-funcional del riñón es la nefrona. En un hombre adulto existen de 1,5 a 2 millones de nefronas repartidas por toda la corteza renal, y en ellas se pueden distinguir dos componentes principales: el glomérulo y el sistema tubular córtico-medular.Las nefronas están situadas en la corteza renal siguiendo un patrón establecido que se repite periódicamente y que se denomina lobulillo renal. Este lobulillo está constituido por la subunidad de corteza comprendida entre dos arterias interlobulillares contiguas, y en el centro presenta un rayo medular que, a modo de eje, aparece surcado por un conducto colector principal que desciende verticalmente hacia las pirámides, recibiendo la orina concentrada en las nefronas situadas a ambos lados del rayo medular.Se reconocen cuatro subdivisiones en la porción tubular de la nefrona: el túbulo proximal, el túbulo intermedio (constituido por una parte de lo que clásicamente se ha denominado como asa de Henle), el túbulo distal y el sistema colector. Cada una de las citadas porciones se subdivide, a su vez, en diferentes segmentos.

Tiene forma esférica y un diámetro de 100 a 150 µm. El lugar por donde entran y salen los vasos en el corpúsculo se denomina polo vascular, localizándose en la zona opuesta el polo urinario, que conecta con el túbulo proximal.El corpúsculo renal está envuelto por la cápsula de Bowman, estructura a modo de copa de doble pared, compuesta por un epitelio externo o parietal. Este epitelio presenta células muy finas y se refleja, a nivel del polo vascular, hacia el interior, originando una capa interna o visceral, cuyas células se aplican íntimamente contra los capilares glomerulares. Las células de esta capa son de mayor tamaño y poseen una estructura con prolongaciones, por lo que se las denomina podocitos. Entre las capas parietal y visceral de la cápsula queda una cavidad estrecha denominada espacio urinario o de Bowman, que está en continuidad y abierto a la luz del túbulo proximal. La capa parietal de la cápsula de Bowman está constituida por un epitelio plano simple compuesto de células poligonales, ricas en organelas, que asientan sobre una membrana basal. La capa visceral se modifica desde los estadios embrionarios hasta el adulto, y sus células son estrelladas con prolongaciones primarias, dirigidas hacia las asas capilares, y que, a su vez, originan prolongaciones secundarias, llamadas pedicelos, que se adosan contra las paredes de los capilares. Estos pedicelos se interdigitan con los de las células vecinas, dejando entre ellos hendiduras de filtración de 25-35 nm, ocupadas por un diafragma de filtración de 4-6 nm, que se extiende desde la membrana de un pedicelo a la de otro en su porción más distal. Morfológicamente, los podocitos presentan un núcleo grande y plegado. En el citoplasma se observa un complejo de Golgi desarrollado, abundante retículo endoplásmico rugoso y ribosomas libres. El citoesqueleto es prominente, y está compuesto por filamentos y microtúbulos que se extienden hasta las prolongaciones. La membrana plasmática posee un glucocáliz muy visible rico en sialoglucoproteínas.

El extremo ciego de la porción proximal del sistema tubular aparece dilatado e invaginado, formando una estructura hueca, de finas paredes epiteliales, denominada cápsula de Bowman. La concavidad externa de dicha cápsula está ocupada por el ovillo capilar glomerular, y el conjunto compuesto por este ovillo más la cápsula de Bowman se conoce como corpúsculo renal, estructura que, junto al sistema tubular, completa la nefrona.

La vegiga urinaria es un órgano hueco músculo-membranoso que forma parte del tracto urinario y que recibe la orina de los uréteres y la expulsa a través de la uretra al exterior del cuerpo durante la micción.La vejiga urinaria cuando está llena tiene una forma esférica, y cuando está vacía se asemeja a un tetraedro con:1. Vértice anterosuperior en el que se fija el uraco.2. Vértice anteroinferior que corresponde al orificio uretral.3. Vértices superoexternos en los que desembocan los uréteres.La capacidad fisiológica de la vejiga urinaria o hasta que aparece el deseo de orinar oscila entre los 300 y 350 centímetros cúbicos. Y puede acumentar de 2 a 3 litros en caso de retención aguda de orina. Esta capacidad se reduce en casos de cistitis hasta los 50 centímetros cúbicos.El interior de la vejiga se visualiza realizando una cistoscopia, que observa la mucosa vesical, los meatos ureterales y el cuello vesical (la unión con la uretraEstos tres puntos delimitan el trígono vesical, que es una porción fija y no distensible del órgano.

La pared de la vejiga está formada por tres capas:Capa serosa: El peritoneo parietal recubre la vejiga es su cara superior y parte posterior y laterales cuando está llena.Capa muscular: Está formada por músculo liso con tres capas:Capa externa o superficial: Formada por fibras musculares longitudinales.Capa media: Formada por fibras musculares circulares.Capa interna o profunda: Formada también por fibras longitudinales.Las tres capas de la muscular forman el músculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina y tiene como antagonistas los esfínteres de la uretra.Capa mucosa: Esta formada por epitelio de transición urinario que es un epitelio estratificado de hasta ocho capas de células, impermeable, en contacto con la orina, y por la lámina propia que es de tejido conjuntivo.

La vegiga urinaria es un órgano hueco músculo-membranoso que forma parte del tracto urinario y que recibe la orina de los uréteres y la expulsa a través de la uretra al exterior del cuerpo durante la micción.La vejiga urinaria cuando está llena tiene una forma esférica, y cuando está vacía se asemeja a un tetraedro con:1. Vértice anterosuperior en el que se fija el uraco.2. Vértice anteroinferior que corresponde al orificio uretral.3. Vértices superoexternos en los que desembocan los uréteres.La capacidad fisiológica de la vejiga urinaria o hasta que aparece el deseo de orinar oscila entre los 300 y 350 centímetros cúbicos. Y puede acumentar de 2 a 3 litros en caso de retención aguda de orina. Esta capacidad se reduce en casos de cistitis hasta los 50 centímetros cúbicos.El interior de la vejiga se visualiza realizando una cistoscopia, que observa la mucosa vesical, los meatos ureterales y el cuello vesical (la unión con la uretraEstos tres puntos delimitan el trígono vesical, que es una porción fija y no distensible del órgano.