SISTEMA RENALDANIELA DIAZ LOPEZ

COD 102081141

HISTORIA CLINICA• Fecha de ingreso: 22 de Octubre de 2010.• Nombre: Yeison Andrade Bandera.• Documento de identidad: 97071211506• Edad: 13 años.• Sexo: Masculino.• Raza: Mestiza.• Estado civil: Soltero.• Religión: Católica.• Régimen de seguridad social: Subsidiado.• Entidad: Caprecom.• Natural: Cartagena – Bolívar.• Procedencia: Mompox – Bolívar.• Residencia: Mompox – Bolívar.• Escolaridad: Tercero de bachillerato.• Profesión: Ninguna.• Ocupación: Estudiante.• Fuente de información: Mama de nombre Lorena Bandera.• Credibilidad: 90%.• Iniciativa: Madre del Paciente.• Lugar: UCI del Hospital Materno Infantil.• Refencia: Hospital de Monpox.

• MOTIVO DE CONSULTA: “ Me duele en la parte de atrás por el riñon”

Enfermedad Actual:Paciente cuyo cuadro clínico inició el día lunes 15 de Octubre del

presente año por presentar edema facial al despertarse, acompañado de dolor lumbar, nauseas, vomitos en cantidad de 5, escalofríos, oliguria, hematuria, fiebre alta no cuantificada que mejoraba con acetaminofen automedicada. Posteriormente durante los siguientes 3 días el edema fue progresando hacia cuello, miembros superiores, abdomen y miembros inferiores, razón por la que fue llevado al hospital de Mompox el día 18 de octubre. Refiere que le suministraron drogas no conocidas para mejorar el cuadro. La madre del paciente refiere que el niño permaneció hospitalizado durante 3 días sin presentar mejoría, por lo que fue remitido a la UCI del Hospital Materno Infantil para ser evaluado por especialistas. Aquí el paciente fue recibido en desfavorable estado general con los síntomas antes mencionados y además presentaba deshidratación de las mucosas oral y conjuntival, movimientos tónicos generalizados, hemesis y diarrea no descritos, luego se atendió suministrándole cefriaxona, furosemida, dipirona, metrocloprofamida y omeprazol. Tratamiento con el cual el paciente evolucionó favorablemente desapareciendo la fiebre, la anasarca, la hemesis, diarrea, y reestableciendose la presión arterial. Pero por persistir la oliguria el paciente se encuentra actualmente en la UCI del Hospital Materno Infantil

Antecedentes Personales:

• Enfermedades de la infancia: Paciente refiere varicela, rubeola, gastroenteritis, faringoamigdalitis, niega roséola, parotiditis, sarampión, litiasis renal, piodermitis.

• Enfermedades de la adolescencia: Paciente refiere faringoamigdalitis, gastroenteritis, niega apendicitis, artritis, fiebre tifoidea.

• Quirúrgicos: Paciente niega haberse realizado algún procedimiento quirúrgico.

• Hospitalizaciones: Paciente refiere haber sido hospitalizado por gastroenteritis severa y la hospitalización actual.

• Traumas: paciente niega haber tenido traumas.• Alergias: Paciente niega alergias a

medicamentos, alimentos o sustancias químicas.

• Transfusiones: Paciente niega haberse realizado transfusiones.

• Medicamentos: Paciente niega consumir medicamentos.

Psico- sociales y socio-económicos:

• Hábitos alimentarios: Paciente refiere ingerir carnes rojas, pollo, pescado esporádicamente, embutidos, fritos, granos, leche y sus derivados. Refiere no consumir verduras, alcohol, tabaquismo ni drogas.

• Estilo de vida: Paciente refiere vivir en casa de tablas. Con su abuela, madre y dos hermanos. Paciente refiere tener servicios de luz, niega agua, gas y alcantarillado.

• Medio ambiente: Paciente refiere que cerca de su vivienda hay presencia de aguas estancadas y criaderos de roedores e insectos.

• Historia laboral: Paciente niega tener historia laboral.

Antecedentes familiares:• Paciente refiere que su abuelo paterno

tuvo cáncer. Niega que sus demás familiares hayan presentado hipertensión, diabetes, enfermedades infecciosas.

Revisión por sistemas

Síntomas generales• Paciente refiere fiebre, debilidad, adinamia,

fatiga, astenia hace un mes, disminución de peso. Paciente niega escalofríos.

Piel y faneras• Paciente refiere palidez, resequedad de la piel y el

cabello, prurito, niega manchas, petequias, erupciones, equimosis, hiperhidrosis, hematomas, pápulas, tumoraciones, fragilidad de uñas y cabello.

Órganos de los sentidosOjos:• Paciente refiere agudeza visual normal. Niega

miopía, ictericia, fotofobia, inflamación, diplopías, epifora, dolor ocular, uso de gafas y/o lentes, hipermetropía, enrojecimiento, prurito, escotomas, secreciones.

Oídos:• Paciente refiere capacidad auditiva normal,

niega otalgia, otorragia, otorraquia, tinnitus, vértigo, prurito, hipoacusia.

Nariz: • Paciente refiere capacidad olfativa normal,

niega secreciones nasales, epistaxis, obstrucción nasal, masa, prurito, dolor.

Boca: • Paciente refiere capacidad gustativa normal.

Paciente niega gingivorragia, ulceras, glositis, disfagia y dificultad para abrir la boca, uso de protesis.

Sistema respiratorio• Paciente niega dolor, tos, expectoración, disnea, dolor en

punta de costado, sudoración nocturna, cianosis. Paciente combe negativo.

Sistema cardiovascular• Paciente refiere palpitaciones. Niega disnea, ortopnea,

disnea paroxística nocturna, dolor, cianosis, claudicación intermitente, dilataciones venosas, ulceras de miembros inferiores, edema de miembros inferiores.

Sistema digestivo• Paciente refiere hemesis y diarrea no descritos, distensión

abdominal. Niega dolor abdominal, ictericia, meteorismo. Paciente niega masas aparentes en abdomen y zona inguinal, flatos anormales, nauseas, hematemesis, diarrea, dispepsia, melena, pirosis, pujo, tenesmo, heces asintadas, hematoquexia, rectorragía, hipo.

Sistema genito-urinario• Paciente refiere oliguria, hematuria, refiere

disminución de la intensidad y calibre del chorro, dificultad para iniciar la micción. Niega disuria, nicturia, dolor, poliuria, polaquiuria, coluria, anuria.

Sistema nervioso• Paciente refiere cefalea generalizada, somnolencia.

Niega dificultad para rotar la cabeza, pérdida de la conciencia, nauseas ni vómitos en proyectil. Niega paraparesia, alucinaciones, convulsiones, trastornos el habla, temblores, tic, espasmos, parestesias, anestesias, plejías, fosfenos, lipotimias, sincope, trastornos de la marcha y el equilibrio.

Sistema locomotor• Paciente niega dolor articular, chasquidos, edema de

articulaciones, impotencia funcional, dolor en la columna, artrosis, calambres, deformidades, traumas, artritis reumatoide, claudicación, rugidos articulares.

Sistema hematopoyético• Paciente refiere palidez de piel y conjuntivas, niega

petequias, hemorragias, equimosis, adenopatías.

Sistema psiquiátrico• Paciente niega irritabilidad, nerviosismo, depresión,

ansiedad, insomnio, disminución de la concentración, alteración del pensamiento, y alteración de la memoria.

Sistema endocrinoTiroides: • Paciente niega sensibilidad a la temperatura,

sudoración, temblores, exoftalmos, palpitaciones, cambios en la piel y el cabello, nerviosismo, insomnio, cambios emocionales, cambios de peso, letargo.

Adrenales:• Paciente niega pigmentación en la piel, sudoración,

lipotimias, estrías en la piel, cambios del tono de la voz, precocidad o retardo en del desarrollo genital.

Hipófisis: • Paciente niega acromegalia, cambios en la

configuración de la cara, cambios en el tamaño de las manos y los pies, ausencia de vello púbico, fatiga extrema, alteración de la función sexual.

Páncreas: • Paciente niega polifagia, poliuria, polidipsia, pérdida

de peso, mareos.

Examen fisico

• Signos vitales:• Pulso radial: 87 pulsaciones/ minuto.• Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/

minuto.• Frecuencia cardiaca: 90 /minuto.• Presión arterial: 120/80 mmHg.• Temperatura: 36ªC.

Apariencia general• Paciente consiente, ubicado en las 3 esferas, que no

presentas alteraciones del lenguaje, que no emana malos olores, con vestimenta adecuada a la situación, de regulares condiciones generales, de malas condiciones musculo –nutricionales, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica. Paciente que aparenta enfermedad aguda, con actitud sentada indiferente, con fascie abotagada y de biotipo morfológico normolineo, con actitud decúbito dorsal indiferente.

Cabeza• A la inspección el cráneo normocéfalo, que guarda

relación con el resto del cuerpo, sin presencia de deformidades, ni lesiones descamativas, ni soluciones de continuidad, Buena implantación del cuero cabelludo, sin presencia de fragilidad ni sequedad del cabello. Cara simétrica de buen tamaño, redonda sin deformidades, con edema palpebral leve. A la palpación no se hallan zonas algésicas ni hundimientos. A la auscultación de la apófisis mastoides y la asteria temporal anterior no se escuchan soplos.

Ojos• A la inspección, cejas y pestañas simétricas bien

implantadas, sin signos de descamación, cuya apertura palpebral se encuentra completa, con buena movilidad de los parpados, con presencia de edema palpebral leve, sin presencia de ptosis, endoprión, ectoprión, dacriocistitis, abscesos, lagoftalmos, exoftalmos. Parpadeo simétrico, con palidez conjuntival, sin presencia de pterigion, ni de ictericia, sin presencia de pinguécula ni hemorragias. Cornea integra sin ulceraciones. Pupilas isocóricas, normoreactivas y normosensibles a la luz, con reflejos fotomotor y consensual normales, sin presencia de miosis ni midriasis. Con movimientos oculares normales, sin presencia de extrabismo, ni fotofobia, ni inflamaciones, sin presencia de arco senil.

• Fondo de ojo: Retina de color normal, sin presencia de exudado ni hemorragias. Distribución vascular normal, venas y arterias normales, sin congestión u obstrucción. Papila color crema con borde café oscuro ovalada, sin presencia de edema.

• A la palpación no hay presencia de dolor ocular, con consistencia del globo ocular normal. A la auscultación no se escuchan soplos.

Oídos• A la inspección orejas simétricas, bien implantadas, sin

presencia de deformidades ni masas. Pabellón auricular a la altura del ángulo externo de los ojos, sin lesiones, con presencia de todos los relieves, permeables. A la otoscopia no presenta obstrucción se visualiza en ambos conductos la presencia de cerumen abundante de color ocre adherido a las paredes y vellosidades, membranas timpánicas de color gris perla, integras, de morfología normal, sin ulceraciones ni enrojecimientos.

Nariz• A la inspección se encuentra nariz bien implantada de

tamaño y forma normal, sin desviación del tabique nasal, con presencia de vibrisas, sin presencia de obstrucción por masas, cuerpo extraño ni acumulación de secreción. Mucosa nasal de color y aspecto normal, húmeda, con fosas nasales permeables. Cornetes inferiores sin inflamación ni enrojecimiento. A la palpación no hay presencia de dolor en senos frontales, paranasales y etmoidales.

Boca• A la inspección se encuentran labios simétricos de buen

grosor, con comisuras labiales intactas, sin presencia de cianosis, ni inflamación. Mucosa oral pálida, húmeda. Lengua sin inflamación, de color blanquecino, de apariencia saburral, con movimientos normales. En las paredes laterales se encuentra desembocadura del conducto de Stenon normal, glándula sublingual de buen tamaño. Sin presencia de gingivorragias. Piezas dentarias completas sin presencia de prótesis. Sin presencia de calzas ni caries. Amígdalas en posición normal, de tamaño normal sin inflamación y con palidez. Paladar duro normal. Úvula de tamaño, posición y color normal. Pared posterior de la faringe de color rosado pálido, sin ulceraciones. Pilares anteriores y posteriores con movimientos normales.

Cuello• A la inspección cuello simétrico que guarda relación con el

resto del cuerpo, de tamaño normal, sin presencia de masas, quistes braquiales, ni deformidades, ni protrusiones, sin desviación de la columna cervical. Sin presencia de adenopatías, danza arterial ni circulación colateral. A la palpación sin respuesta dolorosa. Se encuentra tiroides de tamaño normal, indolora, sin adenopatías, ni masas. Signo de Moore negativo, se hallan apófisis de las vertebras cervicales normales. En la auscultación sin presencia de soplos carotideos.

TóraxSistema respiratorio• A la inspección tórax simétrico, que guarda relación

con el resto del cuerpo, sin deformidades, de forma cónica. Sin presencia de anomalías esqueléticas aparentes, sin presencia de panículo adiposo, adenopatías ni masas aparentes. Sin circulación colateral. No se encuentra desviación del esternón, ni inflamaciones. Movimientos respiratorios simétricos, rítmicos, de amplitud y ritmo normal. Respiración de tipo toracoabdominal de 20 respiraciones/minuto. No hay presencia de hipo ni tirajes. A la palpación hay hipertermia, no se encuentran zonas álgicas ni hipersensible o hiposensibles. No se palpan ganglios en región supraclavicular, infraclavicular, ni axilar. Con respiración simétrica, movimientos toráxicos simétricos, con expansión pulmonar sin alteraciones, sin frémitos pectorales ni vibraciones vocales. Con buena expansibilidad y distensibilidad toráxica. A la percusión se escucha claro pulmonar en vértices, en el plano anterior y posterior, en bases pulmonares, y en región axilar y lateral. Matidez en región precordial. A la auscultación se escucha murmullo vesicular, sin ruidos agregados ni estertores crepitantes o subcrepitantes.

Sistema cardiovascular• A la inspección no hay presencia de danza

carotidea, ni ingurgitación yugular, ni pulsación en unión esternoclavicular, ni se observa choque ni desviación del ápex. A la palpación se encuentran vibraciones cardiacas en región paraesternal baja, precordial media, apical, epigástrica, pulmonar, aortica y estrnoclavicular. Ni hay frémito, ni choque de punta. Pulsos arteriales rítmicos. A la percusión área precordial con matidez delimitada por borde paraesternal izquierdo y 3er espacio intercostal izquierdo, 5to espacio intercostal izquierdo hasta la línea medio-clavicular. A la auscultación se encuentra 1er y 2do ruido, rítmicos, sin presencia de desdoblamientos, galope, clics, retumbe, chasquidos, 3er y 4to ruido, frotes o roces, reforzamientos, extrasístoles. No se encuentran soplos carotideos.

AbdomenSistema gastrointestinal• A la inspección se encuentra abdomen simétrico,

ligeramente globoso por edema, sin presencia de cicatrices, con ombligo ubicado en línea media sin eversión ni inversión, sin masas aparentes, ni circulación colateral, ni movimientos peristálticos visibles, ni pulsaciones en epigastrio. A la auscultación 12 ruidos peristálticos/minuto. A la palpación no se encuentra hipertermia ni hipotermia, abdomen sensible, se encuentra abdomen sin rigidez, poco depresible, doloroso en flanco izquierdo, sin presencia de megalias, ni herniaciones, con signo de Blumberg negativo, signo de rousing negativo. Sin presencia de puntos dolorosos. A la percusión se encuentra timpanismo en epigastrio, hipocondrio izquierdo, mesogastrio, flancos derecho e izquierdo, hipogastrio, y fosas iliacas derecha e izquierda, y matidez en hipocondrio derecho.

Sistema urinario• A la palpación bimanual con la técnica de Guyon, de Israel y

la maniobra de Montenegro se encontró el riñón izquierdo doloroso, sin dolor en puntos ureterales superiores, medios e inferiores, pero con la puño-percusión hubo dolor es decir que resulto positivo. A la auscultación no hubo presencia de soplos.

Resumen semiologico

Datos positivos: • Paciente de 10 años de edad con antecedentes de faringoamigdalitis

repetitivas, con dieta inadecuada para su edad, que presentó edema matutino que inicialmente se presentaba en parpados y que posteriormente se extendió hasta el estado de anasarca, con oliguria, hematuria, hipertensión arterial al ingreso de la UCI, fiebre, deshidratación, resequedad de la piel, adinamia, debilidad, fatiga, disuria, polaquiuria, poliuria. A examen físico dolor con las maniobras de palpación renal.

Impresión diagnostica• Pilonefritis • Síndrome nefrótico.• Sindrome nefritico

Exámenes complementarios• Hemograma• Prueba de función renal.• Parcial de orina.• Biopsia

MARCO TEORICO• pielonefritis

•Síndrome nefrítico•Síndrome nefrotico

PIELONEFRITIS

Que es la pielonefritis?

• La pielonefritis es una infección que ataca a los riñones.

• El termino pielonefritis es usado, ya que la pielitis o infección aislada de la pelvis renal no ocurre como tal, ya que realmente lo que se afecta es el parenquima renal constituyendo la nefritis.

Que lo provoca?• La infección está dada por bacterias que llegan al riñón por vía

sanguínea o ascienden a lo largo de un uréter con una válvula ureterovisical deficiente.

• El último mecanismo es con mucho el más frecuente. Se ha demostrado que el reflujo urterovesical se puede presentar durante las cistitis, pero se suspende cuando la infección ha sanado. Esto explica el primer ataque de pielonefritis secundaria.

• El reflujo, estasis obstrucción, aumenta la posibilidad de que las bacterias se instalen y estos factores también contribuyen a que la enfermedad se perpetúe.

• Las mujeres embarazadas hasta en una tercera parte y que presentan pielonefritis es secundaria a reflujo, por tal motivo no es raro encontrar en las mujeres embarazadas bacteriuria, la cual es potencialmente peligrosa.

• Si la unión ureterovesical anatómica y fisiológicamente es del tipo anormal la respuesta a la terapéutica antimicrobiana suele ser lenta.

• Algunos pacientes suelen estar afebriles a pesar de la bacteriuria persistente. Esto representa el estadio asintomático de la pielonefritis crónica.

• Cada infección aguda conduce a la curación con cicatriz y el riñón se hace más pequeño y su borde irregular.

Síntomas

• Al inicio del padecimiento existe dolor intenso (adolorimiento) sobre uno o ambos flancos y región lumbar, debido a la distensión de la cápsula renal, causada por el edema. El dolor puede en ocasiones irradiar al cuadrante abdominal inferior. Posteriormente se presentan síntomas de cistitis como es la polaquiuria, nicturia, urgencia y ardor al orinar. Puede haber ataque al estado general con postración, náuseas y vomito.

• Generalmente el enfermo se le ve decaído, con fiebre, alta intermitente y escalofríos. Cuando la infección es provocada por Escherechia coli el pulso puede ser sólo de 90 por minuto, pero si es por estafilococo el pulso puede llegar a 140 por minuto.

• Cuando se intenta palpar el riñón afectado este no es posible localizarlo, por la hipersensibilidad de la región y por el espasmo muscular.

Diagnostico

• El diagnóstico es con base a la sintomatología y la exploración. Como ya se comentó anteriormente la región lumbar se encuentra dolorida, hipersensible y con espasmo muscular. La percusión con el puño cerrado sobre la región costovertebral es sumamente dolorosa, puede haber distensión abdominal y presentarse hiperalgesia por rebote, sugiriendo lesión intraperitoneal. La auscultación revela un intestino quieto.

• El laboratorio reporta leucositosis hasta de 40,000/ml y los neutrofilos están elevados. La orina generalmente es turbia y contiene una gran cantidad de pus, bacterias y proteínas. En ocasiones se pueden encontrar eritrocitos. Los urocultivos son positivos.

• Radiología reporta un borramiento de las sombras renales, debido a edema del riñón y de la grasa perinefritica, lo anterior en una placa simple de abdomen. Pero deberá de buscarse la existencia de calcificaciones.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES

• Deberá de practicarse hemocultivo en todos los pacientes que presenten fiebre y escalofríos con infección del sistema urinario.

• Si este padecimiento no es tratado adecuadamente se corre el riesgo de que la infección se haga crónica.

• De inicio deberá de indicarse un fármaco ligeramente no tóxico y de forma empírica, hasta tener los resultados de microscopia, cultivos y pruebas de sensibilidad. (La orina se recogerá antes de iniciar el tratamiento). Los fármacos de primera instancia pueden ser tetraciclinas o ampicilina.

• Dentro de las medidas generales se deberá de controlar el dolor con analgésicos así como alcalinizar la orina.

• La permanencia en cama está indicada durante la fase aguda de la infección. Así como la ingesta de líquidos en forma adecuada.

SINDROME NEFRITICO

Que es el síndrome nefrítico?

• Inicio súbito con hematuria generalmente acompañada de proteinuria, edema, hipertensión arterial y filtración glomerular reducida y a veces asociada con oliguria.

Caracteristicas

• Hematuria glomerular. • Hipertensión arterial. • Edema. • Congestión circulatoria. • Compromiso de la circulación renal. • Proteinuria de rangos variables.

Etilogia

• Infecciosas. • -Bacterianas: • -> Post Estreptococicas. • -> Post infecciosa no estreptococicas:

Endocarditis infecciosa, sepsis, neumonia por pneumococo, fiebre tifoidea, Brucellosis, etc.

• -Viral: • -> HVB, HVC, Mononucleosis infecciosa. • -Parasitosis: • -> Toxoplasmosis, Malaria.

Enfermedades Multisistemicas. • -> Lupus Eritematoso Sistémico. • -> Púrpura de Schonlein-Henoch. • -> Síndrome de Goodpasture. Glomerulopatia primaria. • -> Glomerulonefritis mesangiocapilar. • -> Glomerulonefritis por IgA. • -> Glomerulonefritis proliferativa

Mesangial.

Fisisopatologia• La caida del FSR y la FG son consecuencias de

la obstrucción de la luz capilar glomerular por celulas inflamatorias infiltrantes y celulas glomerulares que proliferan.

• La función renal se ve mas comprometida por vasoconstricción intrarrenal y contracción de las celulas mesangiales

• La expansión del LEC, el edema y la HTA se desarrollan por alteración de la FG y por la mayor reabsorción tubular de agua y sal.

• La injuria a la pared capilar y glomerular determina hematuria con hematies dismorficos, cilindros hematicos ( patognomónicos de afectación

• glomerular ) , leucocituria, proteinuria < 3,5 g/24h.

Histologia

• Clasico: Glomerulonefritis proliferativa. • La proliferación se inicia con infiltración glomerular con

neutrofilos y monocitos y posteriormente proliferación de celulas mesangiales y endoteliales y puede ser difusa, focal o solo mesangial.

• La glomerulonefritis rapidamente progresiva se caracteriza por la formación de crestas que compromete a la mayoria de glomerulos.

• En ocasiones puede verse proliferación de celulas epiteliales que revisten la cara parietal de la capsula de Bowman.

• -> Habitualmente son una o 2 capas y forman. Semilunas. • -> Mal pronostico, en cuanto a recuperación de la función

renal, sobre todo si las semilunas son circulares y estan esclerosadas.

Plan de trabajo

• Estudios: • -> Orina: Ex. Completo, morfologia eritrocitaria,

proteinuria de 24 h. • -> Bioquimica sanguinea ( G , U , C ,proteinas

totales y fraccionadas ). • -> Otros: Esputo (gram, cultivo secreción

faringea,etc), complemento C3, ELISA HIV, VDRL, serologia Hepatitis B, C, Rx torax, etc.

• Serologia para LES, Ac anti MB, ANCA etc (de acuerdo a cuadro clinico).

• Biopsia renal. • BIOPSIA RENAL

Plan de manejoGN post Estreptococica. • -> Soporte:reposo, dieta hiposodica,

hipoproteica, normocalorica con restricciones de agua.

• -> Antibioticos. • -> Presencia de edema: diureticos Furosemida 1

mg/Kg en bolo o infusión. • -> Vasodilatadores: Calcio antagonistas

Nifedipino, Hidralazina Nitroprusiato. • -> Dialisis: Oliguria severa. GN infecciosa no post Estreptococica y otras: • -> Tto enfermedad de fondo. • -> Soporte: reposo, dieta

hiposodica,hipoproteica, normocalorica con restricciones de agua.

Diagnostico diferencial

La biopsia renal es el GOLD STANDARD diagnóstico. • La microscopia de inmunofluorescencia es

particularmente importante para identificar los 2 patrones del depósito de las inmunoglobulinas que definen 3 categorias diagnosticas:

-> Granular: marcador de glomerulopatias por complejos inmunes.

-> Lineal: Sobre la membrana basal, sugestivos de anticuerpos contra membrana basal.

-> Ausencia de inmunoglobulinas o pauci inmune glomerulo nefritis.

Tres marcadores inmunologicos son utiles para el diagnostico y podrían evitar la biopsia renal:

• -> Niveles de complemento C3. • -> Títulos de anticuerpos contra membrana

basal. • -> Anticuerpos citoplasmáticos antineutrofilo

ANCA. • El riñón es el principal huésped de los

ataques por enfermedades de complejos inmunes. Estos pacientes en forma típica presentanun complemento bajo, y títulos contra membrana y ANCA negativos.

SINDROME NEFROTICO

Que es el síndrome nefrotico?

• Es un grupo de síntomas que comprenden proteína en la orina (más de 3.5 gramos por día), bajos niveles de proteína en la sangre, niveles altos de colesterol y triglicéridos e hinchazón.

Causas• El síndrome nefrótico es causado por diversos trastornos

que producen daño renal, particularmente la membrana basal del glomérulo, lo cual ocasiona de inmediato excreción anormal de proteína en la orina.

• La causa más común en los niños es la enfermedad de cambios mínimos, mientras que la glomerulonefritis membranosa es la causa más común en adultos.

• Esta afección también puede ocurrir como resultado de una infección (como amigdalitis estreptocócica, hepatitis o mononucleosis), uso de ciertas drogas, cáncer, trastornos genéticos, trastornos inmunitarios o enfermedades que afecten múltiples sistemas corporales, incluyendo diabetes, lupus eritematoso sistémico, mieloma múltiple y amiloidosis.

• También puede acompañar trastornos renales, como glomerulonefritis, glomeruloesclerosis segmentaria y focal y glomerulonefritis mesangiocapilar.

• El síndrome nefrótico puede afectar a todos los grupos de edades y, en los niños, es más común entre edades de 2 a 6 años. Este trastorno se presenta con una frecuencia ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres.

Sintomas

La hinchazón (edema) es el síntoma más común y puede ocurrir:

• En la cara y alrededor de los ojos (hinchazón facial)

• En los brazos y las piernas, especialmente en los pies y los tobillos

• En el área abdominal (abdomen inflamado)Otros síntomas abarcan:• Apariencia espumosa en la orina• Aumento de peso (involuntario) por retención de

líquidos• Inapetencia• Hipertensión arterial

Pruebas y examenes

El médico llevará a cabo un examen físico. Asimismo, se harán pruebas de laboratorio para ver qué tan bien están funcionado los riñones. Entre ellas están:

• Examen de creatinina en la sangre• Nitrógeno ureico (BUN)• Depuración de creatinina• Examen de albúmina en la sangre que puede estar baja• Análisis de orina que muestra grandes cantidades de

proteína urinariaCon frecuencia, también hay presencia de grasas en la orina.

Los niveles de colesterol y triglicéridos en la sangre se pueden incrementar.

Se puede necesitar una biopsia del riñón.

Los exámenes para descartar diversas causas pueden abarcar los siguientes:

• Examen de tolerancia de la glucosa• Anticuerpo antinuclear• Factor reumatoideo• Crioglobulinas• Niveles del complemento• Anticuerpos para hepatitis B y C• Serología para VDRL

Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:

• Cilindros urinarios• Electroforesis de proteína en orina• Hierro sérico

Tratamiento

• El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, prevenir las complicaciones y retrasar el daño renal progresivo. Es necesario el tratamiento del trastorno causante para controlar el síndrome nefrótico. El tratamiento se puede requerir de por vida.

• Controlar la presión arterial es la medida más importante para demorar el daño renal. La meta es mantener la presión arterial en o por debajo de 130/80 mmHg. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) son los medicamentos que se emplean con mayor frecuencia en este caso. Los IECA también pueden ayudar a disminuir la cantidad de pérdida de proteína en la orina.

• Se pueden utilizar corticoesteroides y otros fármacos que inhiben o calman el sistema inmunitario.

• Se deben tratar los niveles altos de colesterol para reducir el riesgo de problemas vasculares y cardíacos. Sin embargo, una dieta baja en grasas y colesterol por lo general no es tan útil para las personas con síndrome nefrótico. Igualmente, se pueden necesitar medicamentos para reducir el colesterol y los triglicéridos, con mayor frecuencia las estatinas.

Los medicamentos corticosteroides, inmunodepresores, antihipertensivos y diuréticos pueden ayudar a controlar los síntomas. Asimismo, se puede necesitar antibióticos para controlar las infecciones. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) pueden reducir significativamente el grado de pérdida de proteína en la orina y, por lo tanto, frecuentemente se prescriben para el tratamiento del síndrome nefrótico.

Una dieta baja en sal puede ayudar con la hinchazón en las manos y las piernas. Los diuréticos también pueden ayudar con este problema.

Las dietas bajas en proteínas pueden o no servir. Se puede recomendar una dieta moderada en proteínas (1 gramo de proteína diario por kilogramo de peso corporal).

Es posible que sea necesario reemplazar la vitamina D si el síndrome nefrótico es crónico y no responde a la terapia.

Se pueden requerir anticoagulantes para tratar o prevenir la formación de coágulos.

Pronostico

• El resultado varía, el síndrome puede ser agudo y a corto plazo, o crónico y sin respuesta a la terapia. La causa y el desarrollo de complicaciones también afecta el resultado.

HISTOLOGIA DEL RIÑÓN

Sistema urinario

• Funciones: – Producir, almacenar y eliminar orina. – Síntesis de eritropoyetina y renina.

• Componentes: – Riñones, Tracto urinario( Pelvis renal,

ureteres), Vejiga, uretra.

Estructura general

• Los riñones – Órgano sólido, retroperitoneal. – Corteza: externa. 1 cm. de espesor – Médula: interna, 10-18 “Pirámides” forma

cónica. – Arterias y venas ingresas y salen ( Hilio)

• El sistema pielocalicial y los uréteres son tubos musculares huecos, revestidos por un epitelio especializado, que es resistente a los efectos perjudiciales causados por la variable osmoralidad de la orina y por la concentración de solutos tóxicos en ella.

• La pared de estos tubos esta formada por musculatura lisa capaz de impulsar el liquido hacia la vejiga mediante contracciones y relajaciones alteradas coordinadas, proceso denominado peristaltismo .

• La vejiga urinaria tiene básicamente la misma estructura que el sistema pielocalicial y los uréteres, pero la disposición de sus fibras musculares es mas compleja, para permitirle actuar como deposito amplio para la orina y, al mismo tiempo, como bomba de expulsión de la orina a través de la uretra, bajo control voluntario.

Estructura del riñon

• Dos zonas diferenciadas: – La corteza

• columnas de Bertin. – La medula

• pirámides medulares • el sistema calicial • papila. Cada riñón contiene 10-18 pirámides

medulares, por lo que hay 10-18 papilas que protruyen en los cálices colectores.

Cada pirámide medular constituye un lóbulo funcional y estructural del riñón.

• Funciones: – Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. – Endocrina: Eritropoyetina, Renina.

• Vascularización – 2 Arterias desde la aorta abdominal -- Hilio – Rama ant. Y post. -- Arterias

interlobulares A. Arciformes(unión córtico medular)

– A. Interlobulillares (Penetran verticalmente hacia la corteza) --Arteriola Aferente --Glomérulo

– A. Eferente.

Nefrona

• Unidad funcional del parénquima renal, tiene dos componentes: – El glomérulo , que se asocia al primer

sistema capilar. (filtración inicial de la sangre).

– Los sistemas tubulares cortical y medular , que se asocian al segundo sistema capilar. ( Control de la concentración y composición química de la sangre).

Glomérulo

• Polo vascular. (Arteriola aferente y eferente) • 5 segmentos no visibles con microscopio óptico en riñón

sano. • Cápsula “Cápsula de Bowman”: Capa interna endotelial,

externa epitelial (planas). • Ovillo: Células endoteliales, fenestradas.

– Células epiteliales grandes, especializadas “podocitos” Barrera de filtración

– Membrana basal gruesa (320nm. Tres capas) glomerular – Mesangio (tallo conjuntivo)

• Espacio urinario: Entre ovillo y la lámina parietal de la cápsula.

• Función: • Filtración de la sangre • Secreción de hormonas por las células mesangiales

(renina).

• Primer componente funcional de la nefrona – La arteriola aferente entra por el polo

vascular Se divide en 5 ramas cortas principales, c/u se subdivide en su propia red capilar, de forma que ambas tienen su propio tallo mesangial .

• EL Tallo mesangial , Se hace evidente en algunas formas de enfermedad glomerular primaria, (p. ej., glomerulonefritis segmentaria).

• La estructura del glomérulo es una red capilar globular dentro de una esfera hueca de células epiteliales, denominada cápsula de Bow-man ,

• Esto significa que el sistema capilar glomerular, que está revestido internamente por células endoteliales , tiene una capa externa de células epiteliales que está en continuidad, al nivel del polo vascular, con las células de revestimiento de la cápsula de Bowman.

• Las células epiteliales de la cápsula de Bowman son planas simples , en la zona próxima a la abertura del sistema tubular adquieren una forma más cúbica y presentan algunas organelas citoplásmicas de las células epiteliales del túbulo contorneado proximal.

• Las células epiteliales que recubren el ovillo capilar; glomerular son de mayor tamaño y tienen una estructura singular y altamente especializada denominada podocitos .

• Al espacio rodeado de epitelio que existe entre la red capilar glomerular y la cubierta parietal de la cápsula de Bowman se lo denomina espacio urinario , y está en continuidad con la luz del sistema tubular largo de la nefrona.

• Además del revestimiento epitelial externo (podocitos), la red capilar glomerular tiene otras características destacables, entre ellas, la posesión de una membrana basal inusualmente gruesa (la membrana basal glomerular) y la presencia de un tallo de sostén análogo al mesenterio del intestino delgado, al que se denomina mesangio .

Mesangio El sostén mesangial tiene dos componentes: • Células mesangiales

– Tienen una forma irregular con cierto número de prolongaciones citoplásmicas, que transcurren de una forma aparentemente anárquica por la matriz mesangial extracelular.

– Su núcleo es redondo u ovalado y de mayor tamaño que el núcleo de la célula endotelial.

– El citoplasma contiene filamentos similares a los de miosina y posee receptores para la angiotensina II .

• Matriz mesangial – Es un material acelular producido por la célula

mesangial, a la que engloba en gran parte, pero que es atravesado por las prolongaciones citoplasmáticas de las propias células mesangiales.

Función del mesangio • No se conoce el mecanismo exacto de acción del

mesangio en el ser humano, pero se han propuesto cuatro funciones: – Sostén del sistema de asas capilares

glomerulares. – Posible control del flujo sanguíneo a través del

asa glomerular, mediante el mecanismo de miosina-angiotensina descrito anteriormente.

– Posible función fagocitaria, ya que el material particulado inyectado por vía intravenosa en el animal de experimentación y en los inmunocomplejos circulantes en el hombre aparecen en el mesangio en algunos estados patológicas.

– Posible mantenimiento de la membrana basal glomerular.

Sistema túbulo - colector

• Túbulo contorneado proximal (Cúbicas o cilíndricas, núcleo central, borde luminal con microvellosidades, unión estrecha lateral, ricas en mitocondrias ) --Túbulo recto proximal-- ( Células más pequeñas, cúbicas, menos mitocondrias, unión lateral menos notoria)-- Asa de Henle (Células planas) --Túbulo recto distal --Túbulo contorneado distal (Células cúbicas, Microvellosidades luminales menos desarrolladas y escasas).

• Túbulos colectores de la corteza( Células claras cúbicas o aplanadas y células oscuras intercaladas) --Rayos medulares --Conductos colectores --Sistema pielo

Función: • Túbulo contorneado proximal : Reabsorción de agua,

glucosa, y aminoácidos mediante la bomba Na/K/ATPasa y de moléculas mayores por endocitosis.

• Asa de Henle: Gradiente de hipertonicidad que permite la concentración de la orina en el Sistema de conductos colectores.

• Túbulo distal : Reabsorción de iones Na y HCO3 de la orina, e intercambio por K e H, que son excretados dependientes de la aldosterona.

• Túbulos y conductos colectores : Control final de la concentración urinaria mediante la Reabsorción regulada de agua de la orina bajo la influencia del gradiente de hipertonicidad y de la hormona antidiurética.

Intersticio renal

• Corteza: Ocupado por vasos sanguíneos y linfáticos en su mayor parte.

• Médula: Principalmente material glucoproteico, transparente, glucosaminoglicanos, fibras de colágeno, gotas de lípidos y material similar a la membrana basal.

• Células intersticiales son escasas, de dos tipos, unas presentan citoplasma estrellado con múltiples prolongaciones, otras tipo fibroblastos fusadas, intervienen en la homeostasis hidrosalina.

Aparato yuxtaglomerular

• Está formado por: – Células productoras de renina situadas en

las paredes de las arteriolas aferentes y eferentes en el polo vascular del glomérulo.

– Células lacís. – El área de la mácula densa del túbulo

distal.

Tracto urinario

• Sistema pielocalicial: En el que vierten la orina los grandes conductos colectores de Bellini de las papilas medulares.

• La pelvis renal , Que es el receptáculo existente en el hilio del riñón, al que vierten la orina los diversos cálices.

• Ureter: Tubo muscular que conduce la orina a la vejiga.

• Vejiga: Reservorio muscular principal y aparato expulsor de orina

• Uretra: Conducto de vaciado hacia el exterior.

• Estas vías excretoras tienen, en esencia, la misma estructura física, formada por tubos huecos con paredes musculares.

• Con excepción de una parte de la uretra, todas ellas están revestidas por un epitelio especializado que es capaz de soportar el contacto con un líquido de concentración variable que contiene numerosas sustancias tóxicas.

• Este revestimiento especializado es una forma de epitelio estratificado que se denomina epitelio de transición o, en esta realización, (urotelio).

Urotelio

• Epitelio de múltiples capas que varía de grosor en diversas zonas del tracto urinario inferior.

• En cálices pequeños es sólo de 2-3 capas celulares, mientras que en la vejiga urinaria vacía se observan en general 5 o 6 capas; esto refleja, al parecer, el distinto grado de distensión al que están sujetos habitualmente estos dos componentes.

• Estas células epiteliales tienen la capacidad de distenderse, desplazarse unas sobre otras y aplanarse, en una vesícula distendida puede parecer que el revestimiento está formado por sólo 2-3 capas de células planas y distendidas.