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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
NATAN HORMAZA ARTEAGA
MEDICINA INTERNA
GASTROENTEROLOGIA Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA.
DEFINICIÓN ERGE
Síntomas o complicaciones que resultan delreflujo del contenido gástrico en el esófago omás allá, en la cavidad oral (incluyendo laringe)o el pulmón.
A través de una unión gastroesofágicaincompetente.
Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328Expert consensus statment. nature reviews 2017
Es la condición médica más común delestómago y el esófago.
Estimaciones epidemiológicas de laprevalencia se basan principalmente enlos síntomas típicos de la acidez y pirosis
EPIDEMIOLOGÍA
Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)
EPIDEMIOLOGÍA
Basado en síntomas, laprevalencia oscila entre 0,1 y 20%en países industriales.
10 a 20 % en el mundo occidental
menor de 5 %en Asia.
La incidencia en el mundooccidental fue deaproximadamente 5 por 1000.
Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia de los síntomas no cambia con la edad
Sin embargo, la intensidad de los síntomas puededisminuir en mayores de 50 años
El envejecimiento aumenta la prevalencia de esofagitiserosiva, grados C y D (Clasificación de los ángeles)
La prevalencia esófago de Barrett aumenta enhombres de raza blanca mayores 50 años
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EPIDEMIOLOGÍA
ERGE erosiva mas frecuente en hombres
No erosiva mayor en mujeres.
Esófago de Barrett es mas frecuente en loshombres en comparación con las mujeres.
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CLASIFICACION DE MONTREAL
FISIOPATOLOGÍA
Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)
ERGE Es el resultado de anormalidades anatómicas y /o fisiológicas
Equilibrio entre los factores protectores y los mecanismos agresores
FISIOPATOLOGÍA
Rev Col Gastroenterol / 24 (1) 2009Expert consensus statment. nature reviews 2017
FISIOPATOLOGÍA
Esfínter esofágico inferior
Fibras musculares deldiafragma.
Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)
ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR - EEI
Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)
EEI 2 a 4 cm de longitud del esófago distal
Musculo liso circular tónicamente contraído situado en el hiato del diafragma
Genera una presión de reposo mayor que la presión intra-abdominal, normalmente es suficiente para prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago evitando así regurgitación.
FISIOPATOLOGÍA
ERGE se produce cuando hay relajación inadecuado del EEI
Permite la regurgitación de ácido gástrico hacia el esófagodistal durante relajación transitoria del EEI mayor de 10s enausencia de deglución con inhibición del diafragma .
Estimulación de los quimiorreceptores e irritación, queconlleva al desarrollo de los síntomas
Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)
FISIOPATOLOGÍA
Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)
DISPARADORES DE LA ACIDEZ
El alcohol
ajo
cebollas crudas
Los alimentos picantes
chocolate
frutas cítricas
café
DIAFRAGMA
Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)
Los músculos crurales y el EEI están anatómicamente conectados por el ligamento freno esofágico
DIAFRAGMA
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
El diafragma crural forma un canal a través del cual el esófago entra en el abdomen y está anclado al EEI
Dos componentes se superponen anatómicamente, la contracción del músculo estriado del diafragma crural durante la inspiración o esfuerzo ejerce presión sobre el EEI, llevando a un aumento dinámico y de gran alcance en la presión de la UGE
RELAJACIONES TRANSITORIAS EEI
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
Distensión gástrica
Activación de las vías
aferentes vágales
Activación de las neuronas en el núcleo motor dorsal
del nervio vago.
Rápida relajación de
EEI, acortamiento esofágico y la inhibición del
diafragma crural
mecanismo fisiológico
mediante el cual el
estómago permite la
liberación de gas.
HERNIA HIATAL
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
Tipo 1 Hernia con deslizamiento de hiato con la migración hacia arriba de la EEI.
Tipo 2 Hernia hiatal para esofágica – UGE tiene una localización normal- debajo delhiato diafragmático . Migración del fundus gástrico a través del hiato
HERNIA HIATAL
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
Tipo 3 hernia hiatal con combinación de tipo 1 y 2 tanto la UGE y fundus gástricomigran a través del hiato diafragmático.
Tipo 4 hernia hiatal con herniación de otros órganos abdominales como el colon o elbazo
HERNIA HIATAL
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
La tipo 1 en la de mayor frecuencia (90%)
La interrupción del músculo crural y el ligamento frenoesofágico secundaria a la hernia hiatal crea una bolsa proximal en el esófago distal.
Esta bolsa se ha denominado un bolsillo ácido y puede causar un aumento en el ambiente a la exposición al ácido
HERNIA HIATAL
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
Interrumpen los mecanismos anatómicos yfisiológicos normales de EEI
Reducción en la longitud y la presión EEI
Alteran el peristaltismo que puede resultar en unaumento de la exposición al ácido en el esófago distal
Es la capacidad del esófago para eliminar el material refluido.
Tiene dos fases:
Fase de aclaramiento de volumen
➢ Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico.
Fase de aclaramiento del ácido residual
➢ Se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que queda de la fase anterior.
ACLARAMIENTO ESOFÁGICO
Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. SurgEndosc (2014) 28:1753–1773
ACLARAMIENTO ESOFAGICO
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
Cuando el reflujo alcanza el esófago, el aclaramiento está mediado principalmente por el peristaltismo esofágico
Provocada por mecano receptores en la luz esofágica
Bicarbonato salival contribuye aún más a la remoción de ácido neutralizándolo y logrando la normalización del pH esofágico .
El aclaramiento retardado se asocia con el desarrollo de la esofagitis y metaplasia de Barrett. ( Trastornos de la motilidad esofágica)
FUNCIÓN GASTRICA
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)
El retraso en el vaciamiento gástrico puede causar
retención gástrica prolongada de alimentos,
Aumenta la propensión a la ERGE.
Hay un aumento en el gradiente de presión
gastroesofágico, el volumen gástrico, y el volumen de
potencial el reflujo.
MECANISMOS ENDOGENOS DE LA MUCOSA
Barrera “anatomica” antireflujo
Aclaramiento esofágico
Aclaramiento volumétrico
Aclarameinto residual
Barrera fisiológica
Preepiteliales
Epiteliales
Postepiteliales
MECANISMOS ENDOGENOS
Pirosis: sensación de ardor en el área retroesternal , máscomúnmente experimentado en el período postprandial.
La regurgitación: percepción de flujo de contenido gástrico en laboca o la hipofaringe , los pacientes suelen regurgitar materialácido mezclado con pequeñas cantidades de comida sin digerir.
La disfagia, como ajuste de la acidez de larga data comúnmenteatribuible a la esofagitis por reflujo, pero potencialmenteindicativos de una estenosis.
SÍNTOMAS
SINTOMAS
Regurgitación
Acidez
Dolor en el pecho
Dispepsia
EXTRAESOFAGICOSTos crónica – erosiones dentales
Laringitis crónica – Disfonia
Sinusitis
Síntomas atípicos
Epigastralgia,náuseas,
Distensión, eructos
Asma
Disfagia
Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, Surg Clin N Am 95 (2015)
Historia Clínica S+S – RTA AL TTO
Endoscopia AltaPh metría Esofágica de 24 horas
Manometría Esofágica
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIALES
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RECOMENDACIONES
Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328
Diagnostico presuntivo puede ser establecido en elescenario de síntomas típicos de regurgitación y acidez.
Terapia empírica con IBP es recomendado en esteescenario
EVDA NO es requerida ante la presencia de sintomastipicos de ERGE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
• Herramienta para evaluar la mucosaesofágica ante clínica sugestiva de ERGE
• Buena especificidad para el Dx de ERGE antela presencia de esofagitis erosiva
• La mayoría pacientes no tienenerosiones ni esófago de barrett lo quelimita la EVDA como prueba de dxinicial en ERGE
Permite distinguir
• Enfermedad no erosiva por reflujo (NERD)
• Enfermedad erosiva por reflujo (ERD)
• Esófago de Barrett (EB)
HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
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RECOMENDACIONES DE EVDA
Se recomienda en la presencia de síntomasde alarma
Para tamizaje de pacientes con alto riesgo decomplicaciones
Biopsias rutinarias de esófago distal no estánrecomendadas para el diagnostico de ERGE
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ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
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Síntomas de ERGE típicos que persisten a pesar deensayo terapéutico de 4 a 8 semanas con dobledosis de inhibidor de la bomba de protones
Descartar Esófago de Barrett en pacientes con síntomas de larga data
Diagnóstico y grado de severidad de la esofagitis
ENDOSCOPIA DIGESTIA ALTA
Modern diagnosis of GERD: the Lyon consensus. Gut 2018;0:1-12
DIAGNOSTICO DE ERGE POR ENDOSCOPIA.
Esofagitis erosiva grado C-D
Esófago de Barrett reportado enbiopsias
Estenosis péptica.
Los pacientes con esofagitis erosiva severa (clasificación deLos Ángeles grado C y D) deben someterse a una EVDA deseguimiento después de un curso de dos meses detratamiento con IBP para evaluar la curación y descartar elesófago de Barrett.
No esta indicada repetir la EVDA en pacientes sin esofago de Barret en la ausencia de nuevos sintomas
SEGUIMIENTO EVDA
MONITORIZACION PH IMPEDANCIOMETRIA
Es la única prueba que permite determinar lapresencia de la exposición del esófago anormal alácido, frecuencia de reflujo y la asociación de lossíntomas con los episodios de reflujo
Realizado con una capsula con telemetría(normalmente 48 h) o catéter transnasal (24 h)
Pacientes con esofagitis erosiva - SENSIBILIDAD(77– 100%) ESPECIFICIDAD (85 – 100 % )
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MONITORIZACION PH IMPEDANCIOMETRIA
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1- Evaluación de pacientes consíntomas típicos sin esofagitisendoscópica que no responden atratamiento con IBP (Grado derecomendación B).
2- Demostrar reflujo gastro-esofágicoen pacientes con síntomas típicos sinesofagitis endoscópica que vayan a sersometidos a cirugía antirreflujo
1- Síntomas atípicos sin esofagitis endoscópica oextraesofágicos que no responden a IBP a dosis doble.
2- Documentar la adecuada respuesta a tratamientoanti secretor en pacientes con esófago de Barrett
MONITORIZACION PH IMPEDANCIOMETRIA
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MANOMETRIA ESOFAGICA.
MANOMETRIA ESOFAGICA
Tono EEI reposo : 10 – 30 mm hg
Postprandial: disminuye tono de EEI. Durante la noche : Nivel más bajo
ERGE es posible : si tono EEI <6 mm hg
Ni la disminución en la presión del EEI ni una anormalidad en la motilidad es suficiente para dx ERGE
Antes de la consideración de la cx antireflujo para descartar acalasia o hipomotilidad severa
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TRATAMIENTO
Modificar estilos de vida:
Elevar la cabecera del paciente, decúbito lateral izquierdo
Dejar el cigarillo
Disminuir consumo alcohol
Reducir el volumen de comidas
Evitar las comidas 2 a 3 horas antes de ir a la cama (ERGE Nocturno)
Bajar de peso (el sobrepeso)
TRATAMIENTO
Evitar consumo de:
Chocolate Pimienta y condimentos
Café
Te
Gaseosas
Jugos ácidos y cítricos.
TRATAMIENTO
• Evitar los siguientes medicamentos:
• Anticolinérgicos
• Teofilina
• Diazepam
• Narcóticos
• Antagonistas de canales de calcio
• Agonistas B adrenérgicos (Isoproterenol)
• Progesterona
• Antagonista α-Adrenérgicos (fentolamina)
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• Antiácidos y Alginatos: (efectividad en el 20%) previenen la
acidificación por 90 minutos. No mejoran hallazgos endoscópicos
• Bloqueadores H2: diferente potencia y rapidez (cimetidina, nizatidina,
famotidina, ranitidina). Efectividad en 32 a 82%, duración de 6 a
10Hs. A dosis diarias altas, eficaz en esofagitis III y IV.
TRATAMIENTO
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IBP: control más completo del ácido (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol).
Tiempo: 4 a 8 semanas
70 al 80 % pacientes presentan alivio completo con IBP en esofagitis erosiva
60% de los pacientes con NERD.
TRATAMIENTO
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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Un curso de 8 semanas de IBP es la terapia de elección para alivio de los síntomas y la curación de la esofagitis erosiva
Se debe iniciar una dosificación al día, antes de la primera comida del día
A respuesta parcial al tratamiento con IBP, el aumento de la dosis a dos veces al día o cambiar a un IBP puede proporcionar alivio de los síntomas adicionales
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Se debe administrar en
Pacientes con ERGE que continúan teniendo síntomas después de interrumpir el IBP
En pacientes con complicaciones, como la esofagitis erosiva y el esófago de Barrett s
• 40 a 50% mantendrán remisión con bloqueadores H2 a dosis alta.
• Un 40% requerirán IBP diario.
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
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TERAPIA DE MANTENIMIENTO
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Antagonistas H2 se puede utilizar como mantenimiento en pacientes sin enfermedad erosiva
Antagonistas H2 pueden ser añadidos al tratamiento diurno con IBP en pacientes con ERGE nocturno
Taquifilaxia
ERGE CON SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS
• IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con laringitis – asma secundaria a ERGE
(Recomendación B)
• IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con laringitis – asma en ausencia de ERGE
(Recomendación D)
• IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con tos secundaria a ERGE
(Recomendación Insuficiente)
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO
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Es una opción de tratamiento para la terapia alargo plazo en pacientes con ERGE
El tratamiento quirúrgico generalmente no serecomienda en pacientes que no responden a laterapia con IBP
TRATAMIENTO QUIRURGICO
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El deseo de interrumpir el tratamiento médico
Los efectos secundarios asociados con terapiamédica
La presencia de una gran hernia hiatal
Esofagitis refractaria al tratamiento médico
Síntomas persistentes documentados que escausada por la ERGE refractaria
TRATAMIENTO QUIRURGICO
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
Pacientes con bajo grado deesofagitis I – II y con deficienciamecánica del esfínter (reflujopersistente).
Pacientes con estenosis oulceraciones esofágicas, Esófagode Barrett, o síntomas pulmonaresseveros.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Cirugía de y de roux• Disminuye riesgo de reflujo en obesos.
• Elección en IMC mayor de 35
• LINX – esfínter magnético soporte• Alivio de sintomatología disminución de uso ibp
• Similares resultados con fundoplicatura
Surgical antireflux option beyond fundoplication Curr Gastroenterol Rep 2017 19.35
TRATAMIENTO QUIRURGICO
EndoStim. • Uso mayor de 1 año de innhibidor
de bomba sin mejoria
• Reflujo no erosivo o esofagitis gradoA-C
• No hernia hiatal grande
• ERGE Dx ph metria
• Potenciales :
sintomas extraesofagicos, manga gastrica.
•
Surgical antireflux option beyond fundoplication Curr Gastroenterol Rep 2017 19.35
Guía de práctica clínica para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. 2015 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología