Diego cruz Ruiz

Facultad de medicina

Cirugía clínica

8 mc

Las enfermedades vasculares intestinales, y

fundamentalmente la isquemia intestinal, siguen

siendo un reto actual,

ya que la frecuencia va aumentando conforme:

• El envejecimiento poblacional

• Mejora de las medidas de soporte vital, que permiten supervivencia de pacientes con enfermedades graves

• Mejoría de métodos dx que permiten reconocer enfermedades vasculares intestinales de manera temprana y que antes no se diagnosticaban adecuadamente

• La efectividad del tto depende de un alto grado de la sospecha clínica y de la precocidad de la actuación

Los fx de riesgo de desarrollar una isquemia mesentérica son múltiples: los mas importantes son:

Edad avanzada

Arritmias cardiacas

Bajo gasto cardiaco

Aterosclerosis

Insuficiencia cardiaca congestiva

Patología vascular grave

IAM reciente

Procesos malignos intraabdominales

La isquemia mesenterica puede producirse de manera aguda o cronica, y su origen puede ser arterial o venoso

El compromiso vascular agudo mesenterico puede ser causado por:

Oclusión venosa o (vasoespasmo)

TRONCO CELIACO: se origina en la aorta entre D12-L1 y se divide en 3 ramas: a.hepatica, esplenica, y gastrica izq

A.MESENTERICA SUP: se origina en la aorta 1cm por debajo del tronco celiaco.

Las ramas principales son:

a.pancreaticoduodenal inf,

colica media, colica der,

4-6 ramas yeyunales,

9-13 ramas ileales y la

a.ileocolica

A.MESENTERICA INF: es el vaso mesenterico mas pequeño y se origina en la aorta a 6-7cm por debajo de la AMS.

Irriga la ultima porcion del colon

transverso, el descendente, el sigmoides y

el recto.

Las ramas principales son: a.colica izq,

la sigmoidea, y las hemorroidales

El flujo mesentérico representa del 10 al 35% del volcardiaco (300 a 1200ml/min)

En caso de isquemia mesentérica:

A los 10min se forma un espacio entre las células glandulares y la membrana basal

A los 30min existe un aumento de la permeabilidad intestinal

A la hora hay destrucción completa de las microvellosidades

En 4H es completa la necrosis transmural

Y a las 8-12H se produce un infarto intestinal transmural

Puede producirse por: embolia, trombosis arterial o venosa, o por vasoconstricción esplénica debida a bajo flujo

EMBOLIA MESENTERICA: es la causa mas FRECUENTE

La mayoría de las veces los émbolos se originan en la aurícula o el ventrículo izq, bien por un trombo mural, por patología vascular

El 15% de los émbolos se impactan en el origen de la AMS, mientras que la MAYORIA justo después del origen de la a.colica media

TROMBOSIS ARTERIAL: 25% de causa de IMA, afecta a pacientes de edad avanzada y es sinónimo de obstrucción por aterosclerosis

IMA NO OCLUSIVA: es responsable del 25% de las IMA, se caracteriza por ausencia de obstrucción arterial o venosa demostrable, evidenciándose un vasoespasmo mesentérico, que puede estar inducido por una excesiva actividad simpática durante un shock cardiogenico o una hipovolemia y que representa un mecanismo homeostático para salvaguardar la perfusión cardiaca y cerebral

El dolor abdominal es el síntoma guía: la mayoría de veces es insidioso, de carácter cólico y de localización periumbilical, y progresivamente se hace muy intenso y continuado

El dolor puede asociarse a vómitos y

diarrea

La exploración abdominal al inicio es casi normal, pero puede existir un hiperperistaltismo

Es de GRAN IMPORTANCIA para la sospecha diagnostico esta disociación entre la clínica y los datos de exploración

Posteriormente se produce un silencio intestinal junto a una distensión abdominal progresiva, y si el cuadro progresa, la necrosis se hace transmural, apareciendo peritonitis y defensa muscular.

Los pacientes de riesgo son: los mayores de 50años con ICC, arritmias cardiacas, IAM reciente, hipovolemia, hipotensión o sepsis

La IMA por isquemia no oclusiva se ha relacionado con cirugía cardiaca y hemodiálisis

Deben considerarse los antecedentes de embolia arterial, vasculitis y estados de hipercoagulabilidad

En las fases iniciales, los datos de laboratorio son normales y a medida que el cuadro avanza puede aparecer leucocitosis, acidosis metabolicae hiperfosfatemia

Si se realiza precozmente, la rx no suele mostrar alteraciones, en una fase intermedia existe un grado variable de ileo con dilatacion progresiva de asas, edema de pared,etc

Ya en una fase tardia: los hallazgos pueden ser sugerentes de IMA (gas intramural, intraportal, neumoperitoneo,etc)

La funcion mas importante de la rx es la exclusión de otras causas de dolor abdominal y de patología asociada

ECO-DOPPLER: Tiene elevada especificidad para evidenciar la existencia de obstrucción o estenosis de los vasos asplácnicos

TAC: los hallazgos son similares a los de la rx simple de abdomen, es decir al principio son inespecíficos, y al final inutiles

RESONANCIA MAGNETICA: su empleo ha resultado con éxito en estenosis y obstrucción del tronco celiaco y la AMS

Es el ESTANDAR DE ORO para el dx de IMA, ya que es capaz de evidenciar la existencia de IMA antes de que los cambios intestinales sean irreversibles.

Se debe realizar una aortografia, con el relleno selectivo de las a. mesentéricas y del tronco celiaco

MEDIDAS GENERALES: corregir las alteraciones hemodinamicas y metabolicas, dejar el intestino en reposo, y administrar sueroterapia y cobertura antibiotica adecuada

La utilización de anticoagulantes puede evitar la progresion de la trombosis

La colocacion de una sonda nasogastrica puede ser util para disminuir la presion intestinal y controlar los vomitos

VASODILATADORES: se utiliza la administración continuada de papaverina por via intraarterial a dosis de 30-60mg/h para tratar el vasoespasmo pre y postoperatorio, esta contraindicado cuando existe sospecha de infarto intestinal

TECNICAS ANGIOGRAFICAS: cada dia es mas frecuente la realización de angioplastias para dilatar las estenosis en el origen de la AMS y la colocacion de stents

CIRUGIA: esta indicada en la IMA siempre que existan signos de afectación peritoneal o evolución

desfavorable, pero sobre todo en la IMA secundaria a trombosis y embolia

No hay que olvidar que la finalidad de la cirugía es restaurar el flujo, y aunque con frecuencia es necesario realizar resecciones intestinales mas o menos amplias, si es POSIBLE hay que realizar embolectomía, trombectomia, o técnicas de revascularización

La actitud terapeutica sera ESPECIFICA en cada uno de los casos:

Trombosis venosa mesenterica

Trombosis arterial mesenterica

Embolia arterial mesenterica

Isquemia NO oclusiva

TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA: En caso de no afectacion peritoneal, la actitud puede ser expectante y utilizar heparina para evitar la progresion del trombo y valorar la utilizacion de fibrinoliticos

TROMBOSIS ARTERIAL MESENTERICA: la base principal del tto es la utilizacion continuada intraarterial de papaverina

EMBOLIA ARTERIAL MESENTERICA: se aconseja el uso de vasodilatadores y se ha descrito el efecto beneficioso de los tromboliticos

IMA NO OCLUSIVA: en este caso el objetivo primordial es evitar la vasoconstriccion, lo que exige la administracion de vasodilatadores (perfusion intraarterial continuada de papaverina)

La isquemia mesentérica crónica es un síndrome poco frecuente que afecta sobretodo a mujeres

El 75% de los pacientes son fumadores y mas de 1/3 son hipertensos, o padecen una enfermedad coronaria y/o antecedentes de enf. vasculocerebral o diabetes

Es frecuente que la aterosclerosis mesentérica curse silente

En caso de originar síntomas, el dolor postprandial es el síntoma guía y se localiza en epigastrio.

Se acompaña de perdida importante de peso, que se debe sobre todo a la reducción de la ingesta por el miedo del paciente a comer, ya que la malabsorción prácticamente no influye en el mismo

DIAGNOSTICO: se plantea ante un paciente con dolor abdominal crónico, tomando en consideración fundamentalmente su carácter postprandial y la evidente perdida de peso

TTO: se realizan angioplastias, colocación de stents, sobre todo en pacientes de alto riesgo quirúrgico, ya que en los demás casos se intentaran técnicas de revascularización