Enfermedad inflamatoria intestinal

Una visión Global

Dr. Manuel Alvarez LobosUnidad de Enfermedades IntestinalesDepartamento de GastroenterologíaEscuela de MedicinaP Universidad Católica de Chile

alvarezl@med.puc.cl

Enfermedad Inflamatorias

Intestinales

• Etiología desconocida

• Diagnóstico no siempre fácil

• Presentación polimorfa

• Curso crónico y con complicaciones

• Tratamiento no es óptimo

• Efectividad parcial

• Terapia tiene efectos secundarios

•ENFERMEDAD COMPLEJA

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Crónica - Idiopática

NEJM; 2002

Epidemiología:

0

50

100

150

200

250

300

350

1956-1960 1961-1965 1966-1970 1971-1975 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010

EII

CU

EC

CI

Evolución del diagnóstico de EII por quinquenios

Salas y Cols, Congreso chileno de gastroenterología 2010

Diagnóstico de EII por quinquenios

Intestino

Irritable

Colitis

Microscópica

Colitis

Ulcerosa

Enfermedad de

Crohn

Colitis

No clasificable

Espectro de presentación de las enfermedades intestinales “inflamatorias”

Espectro de las colitis crónica:

CU ECC U E C

Definición:

“Colitis Ulcerosas” & “Enfermedades de Crohn”

Enfermedades heterogeneas

que presentan

algunos rasgos similares

EC

1 23

4

C U

12

3 4

1 2 3

C I

• Síntomas inespecíficosDolor abdominal, anorexia, astenia, compatibles con SII

(criterios de Roma en muchos pacientes).

• No siempre se piensa en ella (el médico)

• Importancia datos epidemiológicos, clínicos, exploración física, laboratorio, endoscopía, histología e imágenes.

Dificultades diagnósticas en EII

.1 .2 5 10

Tabaquismo

Infección gastrointestinal

Apendicectomía

Anticonceptivos

Antibióticos

Antinflamatorios

Alimentación

Eventos estresantes

Lactancia Materna

Micobacterium

Otras Infecciones

Estilo vida occidental

Inflam Bowel Dis 2008, oct; Suppl

100

Antec. Familiares de EII

Factores de Riesgo de Colitis Ulcerosa

Factor de riesgoFactor protector

Factores de Riesgo de Enf. de Crohn

.1 .2 5 10

Tabaquismo

Infección gastrointestinal

Apendicectomía

Anticonceptivos

Antibióticos

Antinflamatorios

Alimentación elemental

Eventos estresantes

Lactancia Materna

Micobacterium

Otras Infecciones

Estilo vida occidental

Inflam Bowel Dis 2008, Oct, Suppl

100

Antec. Familiares de EII

Factor de riesgoFactor protector

EVITAR llegar a esto

Colitis ulcerosaEnfermedad de Crohn

– Evolución Crónica (Recurrente)

– Sin signos sugerentes de otra etiología

HITOS de las EII Crónicas Idiopáticas

Evolución EII

Espontáneo

Act

ivid

ad e

nfe

rme

dad

( Recurrencia )

No toda colitis es EII

Bacteriana Amebiana Viral (CMV)

C. difficile Isquémica “Colitis” Actínica

Cuadros Agudos

N total : 1035 pacientes

Edad diagnóstico: 36,5 años (DS 14,5)

Seguimiento : mediana de 9 años (0-54)

Resultados

Distribución de la edad al diagnóstico según tipo de EII

Edad al diagnóstico de EII

Fenotipo de la Colitis Ulcerosa

Extensión AnatómicaExtensión Anatómica

Proctitis Colitis izquierda

Colitis extensa

Colitis ulcerosa

Afectación sólo de mucosa

(No transmural)

Siempre compromiso rectal

Inflamación continua

No se afecta el intestino delgado

Enfermedad Crohn: Extensión

Tipos Frecuencia

Ileon terminal 40-50%

Ileocólica 20-30%

Sólo Recto 20-25%

Varios (Boca-Ano)

5-10%

70% compromete ID

Compromiso transmural

Puede producir estenosis

Puede producir fístulas

Puede presentar abscesos

Enfermedad de Crohn

• Puede afectar cualquier área del tubo digestivo (Íleon)

• Inflamación segmentaria

• Puede presentar enfermedad perianal

Enfermedad Crohn perianal

Repliegues

cutáneos Fisuras Fistulas-abscesos

Inflamatorio

(No estenosante - No penetrante)

Estenosante

Penetrante

Fenotipos de la Enfermedad de Crohn

• Evaluación del estado general

• Precisar diagnóstico

• Exclusión enfermedades infecciosas

• Evaluar intensidad de la enfermedad

• Evaluar extensión / patrón de la enfermedad

Aproximación frente al paciente

con sospecha de EII

• Antecedentes clínicos y examen fisico

• Exámenes de actividad inflamatoria

• Datos anatómicos

– Características de la lesión

– Extensión y localización

– Complicaciones

Diagnóstico de las EII

Dolor abdominalDiarrea crónica

Heces con sangre mucus pus

Compromiso del estado general

Fiebre

Pujo, tenesmo y urgencia (rectitis)

Síntomas extraintestinales

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Crónica (Temporal) Idiopática

EII: Examen físico

Examen general:

Deshidratación, sepsis, anemia, fiebre, taquicardia

Examen abdominal

Distensión, dolor o signos peritoneales, masa abdominal,

ruidos.

Enfermedad perianal.

Manifestaciones extraintestinales

Planteamiento

clínicoANAMNESIS

Curso crónico

EXPLORACIÓN FÍSICAPalpación abdominal

Manifestaciones extraintestinales

Exploración perianal

Exámenes de laboratorio Clínico

sangre y deposiciones

TAC / RNM

Enteroclisis RNM / TACTránsito Intestino delgado

COLONOSCOPIA

+/- enteroscopía

+ BIOPSIAS

Estrategia diagnóstica en sospecha EII

Tratamiento

Buckell NA. Gut 1986

Nielsen OH. Am J Gastroenterol 2000

• Hemograma-VHS*

• Proteína C reactiva*

• Albumina (NUT / Prealbumina )

• Coprocultivos, parásitológico, C difficile, ¿PCR múltiples? CMV?

• Calprotectina*

• ELP / pH, lactato / función renal

• VIH

• Niveles Vitamina B12 y Vitamina D

• Serología (ANCA, ASCA, Ompc, anti flagelina, etc)

Exámenes Laboratorio Clínico

* Actividad inflamatoria

Examenes para evaluar datos

anatómicos

• Estudios endoscópicos

• Histología

• Radiología

– Convencional

• Rx de abdomen simple (Megacolon-estenosis)

• Transito de intestino delgado con bario

– Enteroclisis por TAC

– TAC

– RNM

– Endosonografía

– Cintigrafía

– Ecografía abdominal

Endoscopia en EII

• La colonoscopia es esencial en la EII:

– Examen sensible (diagnóstico diferencial)

– Valora la extensión con precisión

– Establece intensidad de la inflamación

– Establece patrón de la afectación (Crohn)

– Permite la toma de muestras para:

• Histología: necesaria para diagnóstico diferencial

• Estudios microbiológicos

– Detecta complicaciones (estenosis, cáncer)

– Opción terapéutica (polipectomía, dilataciones)Irvine EAJ, Hunt RH. en Allan RN et al Inflamm Bowel Dis; 1997:273-284

Colitis ulcerosa vs Crohn:

No hay elementos patognomónicos

Colitis de Crohn Colitis Ulcerosa Intensa

Colitis ulcerosa: Colonoscopia

Participación rectal

Lesiones continuas

Pérdida del patrón vascular

Granularidad

Eritema

Friabilidad

Erosiones (ulceraciones)

Vecchin M et al. Review article: diagnosis, monitoring and

treatment of distal colitis. Aliment Pharmacol Ther 2003

Lange T De et al. BMC Gastroenterology 2004

LEVE

- Reducción

patrón vascular

-Friabilidad

--Granularidad

MODERADO

- Erosiones

< 5mm

SEVERO

- Úlceras > 5mm

- Hemorragia

espontánea

Índice Actividad Endoscópica

NORMAL

Enfermedad de Crohn: Colonoscopia

Consenso endoscópico patológico

– Pólipos y EII

Íleitis Enf Crohn

EstenosisColitis Crohn

Estudio Intestino Delgado:

Cápsula Endoscópica y Enteroscopía

Contenidos

Estudio de Intestino DelgadoEnteroscopia en el 2011

Leighton J. Am J Gastroenterology. Octubre 2010

Consenso endoscópico patológico

– Pólipos y EII

Consenso endoscópico patológico

– Pólipos y EII

Enteroscopía (Doble Balón)• Pacientes diagnosticados previamente de afectación

ID (Sospecha de Enf Crohn): Biopsia• Importante rol terapéutico de la E. doble Balón

• Hemostasia• Dilataciones y reducción de cirugía• Retiro de CE retenidas

Pasha SF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:671-6

Consenso endoscópico patológico

– Pólipos y EII

Ulceraciones aftoideas

Estenosis inflamatoria

Cápsula Endoscópica: Enf CrohnCápsula Endoscópica en EII

Granulomas

Crohn

Abscesos crípticos

(CU)

Biopsias: Histología

Dilatación exagerada del colon

> 6-8 cm en Rx abdomen en decúbito supino

MEGACOLON TÓXICO:

Situación Grave

Requiere cirugía

Estenosis ileales largas Ileitis

Transito de intestino delgado

con barioEnteroclisis por TAC

Diagnóstico de EC (diagnóstico diferencial)

Extensión anatómica de la EC

Diagnóstico de complicaciones (estenosis, fístulas, recurrencia)

Utilidad en el manejo terapéutico en la práctica clínica:

o Tipo de medicación y pautas de tratamiento.

o Inicio y frecuencia de seguimiento en prevención del cáncer colorectal asocido a EII.

Enfermedad de Crohn

o Edad

o Localización

o Patrón evolutivo

Colitis Ulcerosa

• Extensión

• Gravedad

Silverbeg MS. Can J Gastroenterology 2005;19 (Supl.A):5-36

Clasificaciones en EII (Ej.Montreal 2005)

ACTECCU

Enfermedad de Crohn

Clasificación de Montreal

ACTECCU

Colitis ulcerosa

Clasificación de Montreal

• Extensión

– E1. Proctitis (distal a unión rectosigmoídea)

– E2. Colitis izquierda (distal a a. esplénico)

– E3. Extensa o pancolitis (proximal a a. esplénico)

ACTECCU

E1 E2 E3

Colitis ulcerosa

Clasificación de Montreal

• GravedadS0: en remisión (sin síntomas)

S1: leve (≤4 deposiciones con o sin sangre, sin signos

sistémicos de toxicidad)

S2: moderada (>4 deposiciones con mínimos signos

sistémicos de toxicidad.

S3: grave (> 6 deposiciones con sangre, con signos

sistémicos de toxicidad: fiebre, taquicardia, anemia, ↑VHS)

ACTECCU

Dermatología:

• Pioderma gangrenoso

• Eritema nodoso

• Vasculitis/Psoriasis

• Mayor riesgo de

cáncer de piel

Oftalmología:

• Uveitis

• Epiescleritis

Endocrinología:

• Retardo del crecimiento y Talla baja

• Retardo puberal

• Osteoporosis

• Deficit de vitamina D

Reumatología:

• Artralgia

• Artritis

• Sacro-ileitis / Espondilitis anquilosante

• AR / Lupus / A Psoriática

Clínica Colonoscopía

Histología¿Marcadores

Genéticos,

serológicos?

EII

NO EXISTEN ELEMENTOS PATOGNOMONICOS NI ESPECIFICOS

PARA EL DIAGNOSTICO

Examenes

Sangre/heces

Radiología

¿Cómo se realiza el diagnostico?

Tratamiento:

FARMACOS

ESPECÍFICOS EIIY

COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO

NUTRICIONAL

TTO General

APOYO

PSICOLÓGICO

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO

PACIENTE CON

EII

Estrategia de tratamiento global

del paciente con EII

Inter / multidisciplinario

Enfoque terapéutico clásico

5-ASA Antibioticos

Prednisona Budesonida

AZA/6-MP MTX

Anti TNF

Cirugía

¿Necesitamos una terapia “top-down” ?

...o sólo optimizar terapia convencional” ?

Examenes en Terapia

inmunomoduladora/biológica

• Inmunomoduladora:

– TPMT (tiopurina metiltransferasa)

– Serología VHA y VHB

– Hemogramas / P hepáticas / Amilasa y lipasa

• T Biológica:

– Quantiferon / ELISPOT

– VIH / VHB (VHC)

– Radiografía de Torax

Conclusión

• Cuadro Clínico Inespecífico y Polimorfo

• Tener una alta sospecha clínica

• Iniciar el estudio diagnóstico, actividad, extensión

y/o patrón de la enfermedad

Muchas Gracias