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Enfermedad inflamatoria intestinal en población pediátrica Sergio Castañeda Espinosa1, Fabián Puentes Manosalva2, Lázaro Arango Molano2, 1Unidad de Cirugía Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. 2Gastroenterología Clínica Quirúrgica. Universidad de Caldas. Clínica La Presentación
RESUMEN
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es la denominación con la cual se agrupan la Colitis Ulcerativa (CU), la Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Indeterminada. Se ha presentado incremento en el número de pacientes pediátricos con este diagnóstico con estudios que hablan de una incidencia de 9,54 por 100000 en 1984 a 11,43 por 100000 en 2005. En Colombia no existen datos sobre la incidencia o la prevalencia de la enfermedad. Su etiología es desconocida, pero cerca del 25% de los casos nuevos se presentan en población en edad pediátrica. Es importante el conocimiento de la enfermedad y las características únicas en este grupo de pacientes. Esta revisión abarca todos los campos de diagnóstico, manejo médico y quirúrgico y los puntos importantes en la transición hacia la edad adulta para el adecuado seguimiento.
ABSTRACT Inflammatory bowel disease (IBD) is the name under which the term Ulcerative Colitis (UC), Crohn's Disease (CD) and Indeterminate Colitis are grouped. There are an increased number of pediatric patients with this diagnosis with an incidence of 9.54 per 100,000 in 1984 to 11.43 per 100,000 in 2005. There is no data on the incidence or prevalence of this group of diseases in Colombia. Its etiology remains unknown, about 25% of new cases occur in pediatric population. It is important understand the unique features of this disease in this group of patients. This paper covers all fields of diagnostic, medical and surgical management and major points in the transition to adulthood in order to achieve the proper follow up.
Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn. Colitis. Colitis
Ulcerativa
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Universidad Nacional de Colombia y Universidad de Caldas Información de contacto: Castañeda S, correo electrónico:
[email protected] Recibido: Julio de 2014. Aceptado: Julio de 2014
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es
la denominación con la cual se agrupan la
Colitis Ulcerativa (CU), la Enfermedad de
Crohn (EC) y la Colitis Indeterminada. En la
actualidad se ha presentado incremento en el
número de pacientes pediátricos con este
diagnóstico con estudios que hablan de un
aumento en la incidencia de 9,54 por 100000 en
1984 a 11,43 por 100000 en 2005. En Colombia
no existen datos sobre la incidencia o la
prevalencia de la enfermedad (1).
La etiología se desconoce pero se piensa que es
el resultado de un desequilibrio entre el
sistema inmune intestinal y la flora intestinal
normal en un huésped genéticamente
susceptible (2-4).
Cerca del 25% de los casos nuevos de EII
ocurren durante la infancia, y el pico de
incidencia se da entre la segunda y tercera
década (2). La relación Hombre:Mujer en la
población pediátrica difiere cuando se
compara con los datos encontrados en adultos.
En la EC se encuentra mayor incidencia entre
los hombres en edad prepuberal con una
relación 1.4 – 1.5:1. A diferencia de la
población adulta donde la incidencia es similar
entre los dos géneros e incluso reportes
consideran mayor incidencia en mujeres. En la
CU no se ha demostrado predominio en
ninguno de los géneros. En la presentación
muy temprana de la enfermedad (menores de
8 años) se ha descrito un espectro diferente de
la enfermedad con una mayor incidencia en
población masculina.
La CU y la EC en el niño y el adolescente
tienen características clínicas y psicosociales
particulares que las hacen diferentes,
especialmente lo relacionado con la
repercusión nutricional y el crecimiento. Entre
el 5 y el 40% presentan algún tipo de
compromiso nutricional con mayor afectación
en el grupo de la EC. La estatura baja es
frecuente, existe disminución en la velocidad
de crecimiento, y en más del 80% de los casos
este es el primer signo de la enfermedad antes
del diagnóstico, y hasta el 50% pueden tener
compromiso definitivo en la talla definido por
caída en el percentil mayor a 3 DS/año (4).
No existe ninguna prueba específica para el
diagnóstico de la EII, y al igual que en la
población adulta, los parámetros de
laboratorio alterados son los marcadores
inflamatorios como la Velocidad de
Sedimentación Globular (VSG), el recuento
leucocitario, la caída en los valores séricos de
hierro y en el valor del hematocrito. En todos
los pacientes se debe realizar estudios para
descartar patología infecciosa (Coproscópico,
coprocultivo, toxinas para Clostridium) los
cuales sin embargo no descartan el diagnóstico
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de EII ya que esta puede ser el desencadenante
de la enfermedad. El uso de títulos de
anticuerpos p-ANCA [anticuerpos
anticitoplasma perinuclear de los neutrófilos],
ASCA [anticuerpos anti Saccharomyces
cerevisiae]) son pocos sensibles para el
diagnóstico (55 – 78%) por lo cual el test
negativo no excluye el diagnóstico de EII (4).
Todos los pacientes con sospecha de EII deben
ser llevados a estudios endoscópicos altos y
bajos, idealmente con exploración del íleon
terminal y toma de biopsias de todo el tracto
gastrointestinal (esófago, estómago, duodeno,
íleon, ciego y todos los segmentos colónicos).
El uso de imágenes diagnósticas, como el
tránsito intestinal, está recomendando cuando
la histología no es conclusiva y persiste la
sospecha diagnóstica de EC. En hasta el 90%
de los pacientes con CU se documenta
pancolitis, y en este grupo de edad es frecuente
la preservación del recto por lo que el uso de la
rectosigmoidoscopia no tiene indicación (4).
Características de la EII en la población
pediátrica (3,5-10).
La Enfermedad de Crohn se caracteriza por
inflamación mucosa crónica transmural que
puede comprometer cualquier parte del tracto
gastrointestinal (TGI) desde los labios hasta el
periné, con mayor compromiso encontrado a
nivel del intestino delgado, especialmente el
íleon terminal (3).
La CU difiere de la EC por la presencia de
inflamación confinada a la capa mucosa del
colon. A diferencia de la EC, la CU puede
presentarse en cualquier edad, y cerca del 20%
de los pacientes se presentan antes de los 20
años (5).
Una de las características principales de la EII
en este grupo de edad hace referencia a la
población adolescente donde el compromiso
físico, emocional y psicológico presenta un
verdadero reto en el manejo y el manejo
requiere un modelo integral de cuidado.
Varios estudios han sugerido que la población
pediátrica con EII presenta una mayor
prevalencia de desórdenes psiquiátricos, los
adolescentes presentan mayores niveles de
desórdenes adaptativos y la tasa de depresión
puede llegar al 25% de los casos por los
cambios en la calidad de vida (8,9).
Epidemiología
La mayoría de los datos de la epidemiología y
la historia natural de la enfermedad se toman
de estudios poblacionales realizados en Norte
América sin tener datos claros de la incidencia
y prevalencia en nuestra población y datos
escasos respecto a la presentación en población
pediátrica. La prevalencia de la EC varía entre
26 a 198,5 casos por 100000 habitantes y la
incidencia varía entre 3,1 a 14,6 casos por
100000 habitantes/año. Los datos actuales en
población pediátrica reportan la incidencia
entre 4,56 a 5,4 por 100000 habitantes.
El pico de incidencia se da entre los 15 y 25
años, y cerca del 25 – 30% de los pacientes con
EC desarrollan la enfermedad antes de los 20
años. El tiempo de evolución de los síntomas
hasta el momento del diagnóstico es en
promedio de 5 meses y un 25% de los pacientes
experimentan síntomas por más de un año
antes del diagnóstico. En la CU la mayoría de
los pacientes se presentan entre los 10 y los 18
años. La incidencia varía entre 1,4 a 4,3
casos/100000 pacientes por año.
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Etiología
Factores genéticos.
Los familiares en primer grado de pacientes
afectados con EII tienen un riesgo 4 a 20 veces
mayor de desarrollar la enfermedad que la
población general. El riesgo absoluto entre los
familiares de primer grado es del 7% y
asociado a esto la historia familiar en EC se
asocia con una presentación más temprana de
la enfermedad. Estudios genéticos han
identificado una región en el cromosoma 16,
designado como IBD1, el cual se asocia con la
presentación de EC pero no de CU. El gen
NOD2 en el cromosoma 16 ha sido ligado con
la presentación de la EC. Este gen se encarga
de codificar una proteína citoplasmática
expresada en macrófagos conocida como
CARD15 la cual funciona como un patrón de
reconocimiento para los lipopolisacáridos
bacterianos y regula la activación del Factor
Nuclear κβ (NF κβ) y la apoptosis de
macrófagos. Existe un incremento de cerca de
20 veces en la susceptibilidad a la EC en
pacientes con la variante del NOD2, y en
pacientes pediátricos la presencia del
NOD2/CARD15 se asocia con mayor
compromiso ileal y menor percentil en peso y
talla al momento del diagnóstico. Además del
IBD1 se han encontrado varios genes
relacionados con la EII.
La patogénesis de la CU es desconocida. La
hipótesis más aceptada, al igual que la EC, es
la combinación de factores ambientales y
propios en un individuo genéticamente
susceptible que llevan al inicio y la
perpetuación de una respuesta inmune
intestinal anormal. Existe menor contribución
de la carga genética que en la EC, sin embargo
estudios familiares han sugerido el
compromiso presente a nivel del cromosoma 3,
7 y 12, principalmente este último.
Factores ambientales.
Además de los factores genéticos descritos,
dada la falta de concordancia descrita en
gemelos monocigotos, múltiples factores
ambientales han sido estudiados sin lograr
resultados consistentes. Hasta el momento no
existen componentes específicos en la dieta
que se hayan relacionado como causa de EII.
Los componentes de la dieta pueden alterar la
flora intestinal, lo cual a su vez modifica la
respuesta inmune mucosa en un huésped
susceptible.
El uso de AINE ha sido asociado con un
incremento en el riesgo de desarrollar EII, sin
embargo el mecanismo exacto por el cual se
asocian con el daño intestinal no ha sido
totalmente entendido. La enzima COX-2 se
expresa a nivel de las células epiteliales en la
porción superior de las criptas y en la
superficie de los enterocitos colónicos en
pacientes con EC y CU, y en el epitelio velloso
en la EC con compromiso ileal. Está enzima no
es detectable en el epitelio del íleon o el colon
normal.
No existen datos que permitan asociar algún
patógeno como causa universal de la EII, sin
embargo el papel de los agentes infeccioso es
considerado como un agente desencadenante
en el desarrollo de la EII. La flora bacteriana
comensal es un importante factor etiológico en
la enfermedad, y la flora normal funciona
como modulador de la inflamación fisiológica.
Existe incremento en el número de bacterias
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intracelulares y en la superficie de adherencia
en el epitelio colónico, y la presencia de estos
organismos comensales juegan un papel
importante en el desarrollo y mantenimiento
de la inflamación de la mucosa.
Algunos factores ambientales también pueden
contribuir al desarrollo de la CU. Varios
estudios han sugerido que la exposición a
infecciones en el periodo neonatal puede
contribuir al desarrollo de la enfermedad. La
apendicectomía en edad temprana también se
ha asociado con una disminución en el riesgo
basado en la condición inflamatoria que
precede la enfermedad más que el
procedimiento quirúrgico.
El uso de AINE ha sido relacionado como
desencadenante de la enfermedad. Llevar a la
reactivación desde la fase quiescente o
exacerbar un cuadro en su periodo de
actividad. Se ha postulado que estos
medicamentos pueden empeorar o reactivar el
cuadro por la inhibición en la síntesis de
prostaglandinas colónicas que pueden ejercer
efecto anti-inflamatorio a nivel del colon. Por
lo general se recomienda que en pacientes con
CU es recomendable evitar el uso de AINE.
Los datos acerca de la relación con la dieta son
controversiales, con datos no conclusivos
relacionando la CU con la lactancia materna.
Tampoco existen datos consistentes
relacionando algún agente infeccioso específico
con la presentación o exacerbaciones de la
enfermedad.
Fisiopatología.
La enfermedad inflamatoria intestinal es el
resultado de la respuesta inmune no
controlada a la flora intestinal común. La
respuesta inflamatoria fisiológica exagerada
está presente en la lámina propia del intestino
delgado y el colon. La presencia de un defecto
en función de barrera, en el procesamiento de
antígenos o en la inmunoregulación puede
llevar a la inflamación crónica, proliferación de
linfocitos, liberación de citoquinas,
reclutamiento de neutrófilos y el daño tisular.
La pérdida de tolerancia hacia la flora
bacteriana luminal comensal es un factor
importante en la fisiopatología de la EII. Los
macrófagos activados producen una gran
variedad de citoquinas proinflamatorias
incluyendo el FNT-α, IL-1 e IL-6. En la CU la
lámina propia secreta cantidades aumentadas
de IL-5 e IL-13, además del incremento en la
producción de IgG1 por las célula B sugiriendo
un patrón de respuesta Th2. También existe
incremento en los niveles de IL-8 la cual facilita
en reclutamiento de neutrófilos a través de las
mucosas. Estos neutrófilos producen
prostaglandinas y leucotrienos los cuales están
en relación con la presencia de dolor, diarrea e
inflamación intestinal.
El proceso inflamatorio y la destrucción tisular
del intestino promovido por la generación de
las citoquinas inflamatorias es mediado por
otras citoquinas, quimioquinas, factores de
crecimiento y metabolitos del ácido
araquidónico, y la activación de este proceso
destructivo resulta en la lesión mucosa y las
manifestaciones clínicas de la EII.
Clínica.
La presentación clínica de la EC suele ser sutil,
variable, no específica y fácilmente pasada por
alto. Las características clínicas incluyen dolor
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abdominal, diarrea y desnutrición e implican
compromiso del intestino delgado, el sangrado
rectal y las manifestaciones extraintestinales se
asocian de forma más común con el
compromiso colónico. El retardo en el
crecimiento y el retardo en la maduración
sexual son características especiales en
pacientes pediátricos comprometidos con la
enfermedad. El compromiso puede verse en
cualquier área del tracto gastrointestinal desde
los labios hasta la región perianal. La detención
en el crecimiento, el retraso en el desarrollo
puberal, lesiones perianales, fiebre, palidez y
hematoquecia también pueden presentarse.
Hasta el 30% de los pacientes presentan
enfermedad limitada al íleon terminal, 20%
tienen compromiso colónico exclusivo y el
restante 50% de los pacientes presentan
compromiso ileocolónico. Hasta el 14% de los
pacientes pueden presentar compromiso en el
tracto gastrointestinal superior y puede
presentarse clínicamente como anorexia.
La anemia puede estar presente en hasta el
85% de los casos la cual es secundaria a
sangrado gastrointestinal, malabsorción de
hierro a nivel duodenal y yeyuno debido a la
inflamación y la ingesta inadecuada. La
deficiencia de folato, la cual es causa de
anemia megaloblástica, es secundaria al
problema nutricional de la enfermedad, pero
en pacientes manejados con sulfas existe un
riesgo incrementado de desarrollarla. La
vitamina B12 se absorbe a nivel del íleon y la
deficiencia se relaciona con la falta de
absorción por los cambios inflamatorios,
fibrosis o en casos de resección intestinal.
Las lesiones perianales pueden ser la
característica clínica inicial en la EC.
Frecuentemente es leve pero pueden
desarrollarse complicaciones severas como son
los abscesos perianales y las fístulas. Menos del
5% de los pacientes con EC y compromiso
perianal pueden desarrollar la forma altamente
destructiva de la enfermedad con abscesos
recurrentes y fístulas comprometiendo
genitales o el desarrollo de estenosis a nivel del
recto. Todos los pacientes con abscesos
perianales persistentes, fisuras o fistulas,
excepto en los lactantes, que no respondan al
tratamiento tópico y antibióticos deben ser
evaluados para descartar EC. Las
manifestaciones extraintestinales de la EC
usualmente están asociadas con el compromiso
colónico y pueden preceder los síntomas
gastrointestinales por varios meses.
Los síntomas típicos de la CU incluyen
sangrado digestivo bajo, diarrea y dolor
abdominal. En la CU el colon está
comprometido de forma difusa, continua,
extendiéndose desde el recto hacia proximal.
La CU se clasifica según la extensión en 3
subgrupos: proctitis (enfermedad limitada al
recto), colitis izquierda (enfermedad limitada
hasta el ángulo esplénico) y pancolitis
(compromiso proximal al ángulo esplénico). La
proctitis puede presentarse con urgencia y
tenesmo, además de los cambios en la
deposición con presencia de moco y sangre. La
pancolitis y la colitis izquierda se presentan
con diarrea sanguinolenta y dolor abdominal
difuso.
Los pacientes en edad pediátrica se presentan
con compromiso más extenso que los pacientes
adultos con CU. Hasta el 25% de los pacientes
se presentan con pancolitis. Cerca del 5% de
los pacientes tienen evidencia de retraso en el
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crecimiento o pérdida de peso al momento del
diagnóstico, aunque la alteración en el
crecimiento se ve de forma más frecuente en la
EC. Hasta el 50% de los pacientes presentan la
forma leve de la enfermedad caracterizado por
un cuadro insidioso de diarrea y sangrado
digestivo sin dolor abdominal o
manifestaciones sistémicas. El compromiso
moderado se presenta en hasta el 30% de los
casos y se caracteriza por un cuadro más
agudo de sangrado con tenesmo y urgencia
asociado a síntomas sistémicos como son la
pérdida de peso, anemia, fiebre y dolor
abdominal. El 10% de los casos se presenta con
la forma severa de la enfermedad la cual se
caracteriza por seis o más deposiciones
sanguinolentas cada día, fiebre, pérdida de
peso, anemia, hipoalbuminemia y dolor
abdominal difuso. Un porcentaje muy pequeño
de pacientes presenta síntomas
extraintestinales inicialmente sin evidencia
obvia de compromiso intestinal. Las
manifestaciones incluyen artritis axial o
periférica, eritema nodoso, pioderma
gangrenosa o colangitis esclerosante primaria.
Algunos adolescentes pueden ser clasificados
como Colitis Indeterminada, término usado en
los casos en los cuales la distinción entre la CU
y la EC no es clara. Incluso en casos en los
cuales los pacientes son llevados a colectomía y
los hallazgos histológicos no son claros.
Diagnóstico.
Al momento del diagnóstico es importante
descartar otras etiologías como los procesos
infecciosos y distinguir la CU de la EC. Se
requiere un alto índice de sospecha si se desea
realizar el diagnóstico en las fases tempranas
de la enfermedad. Es importante descartar la
EC en todo paciente con episodios de dolor
abdominal a repetición, diarrea crónica,
pérdida de peso, hematoquecia, retardo en el
crecimiento, retraso en el desarrollo puberal,
anemia crónica sin causa clara y enfermedad
perianal. Hasta el 50% de los pacientes pueden
debutar con retraso en el desarrollo antes de
cualquier manifestación gastrointestinal.
Es importante recordar que el diagnóstico
diferencial de la CU varía según el grupo de
edad. En pacientes lactantes la enterocolitis
necrotizante, la enterocolitis asociada a
Hirschsprung y la colitis alérgica son comunes,
y en pacientes escolares y adolescentes la
enteritis infecciosa es un diagnóstico común.
Los hallazgos al momento del examen físico
son útiles para diferencia la CU de otros tipos
de colitis y de la EC. El retraso en el
crecimiento y el compromiso de la región
perianal sugieren el diagnóstico de EC más
que de CU. El uso de anticuerpos séricos para
el diagnóstico ha sido descrito como estudio de
detección en la EII, y fueron expuestos en la
sección de diagnóstico en la EC.
El uso de exámenes de extensión puede ser
útiles y adicionar información para el
diagnóstico, pero en general no son específicos.
Varios marcadores serológicos han sido
reportados para el uso en el diagnóstico de la
EII y distinguir entre EC y CU. En pacientes
pediátricos con EII, un test positivo para P-
ANCA y negativo para ASCA representa
mayor probabilidad diagnóstica de CU,
(Sensibilidad. 57%. Especificidad. 97%), y por
el contrario el test negativo para P-ANCA y
positivo para ASCA favorece el diagnóstico de
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EC (Sensibilidad. 49%. Especificidad. 97%), sin
embargo la baja sensibilidad de estos
marcadores limitan su utilidad clínica.
El examen endoscópico es una herramienta
valiosa para el diagnóstico de EC y la
colonoscopia es el método más efectivo para
determinar el compromiso colónico.
Frecuentemente está respetada la región
rectosigmoidea, pero no es un hallazgo
específico. El compromiso colónico
discontinuo con áreas de apariencia mucosa
normal es una característica clara de la EC. El
patrón endoscópico en la CU varía desde
hallazgos focales leves con ulceraciones
adyacentes a áreas de apariencia normal hasta
las regiones con edema difuso y ulceración que
crea aspecto polipoide dando la apariencia de
mucosa adoquinada. Hallazgos endoscópicos
no específicos pueden encontrarse a nivel
gastroduodenal y los hallazgos histológicos
son más útiles para establecer el diagnóstico.
En las fases iniciales los cambios pueden
semejar los hallazgos de la colitis infecciosa
con infiltración por polimorfonucleares y
distorsión en la arquitectura de las criptas. La
ileitis focal es característica de la EC. El
distintivo patológico de la EC es la inflamación
local con extensión a todas las capas de la
pared intestinal. (Tabla 1)
La evaluación con endoscopia digestiva alta y
baja con ileoscopía con biopsias, y el uso de
estudios imagenológicos como el tránsito
intestinal deben ser realizados para el
diagnóstico y determinar la extensión y
severidad de la CU. Para establecer la
extensión de la enfermedad se recomiendan las
biopsias del íleon terminal y seriadas del colon
en cada uno de los segmentos incluso si no hay
evidencia visible de la enfermedad. Los
hallazgos endoscópicos típicos incluyen el
compromiso difuso y continuo iniciando en el
recto y extendiéndose hacia proximal, sin
embargo en población pediátrica está descrita
la preservación del recto.
La mucosa colónica se observa edematosa,
eritematosa y friable con erosiones
superficiales y ulceraciones. Compromiso más
profundo y asociado con exudado puede
observarse en enfermedad más severa. En los
cuadro de larga evolución pueden observarse
formaciones pseudopolipoides. El estudio del
tracto gastrointestinal superior es fundamental
y debe realizarse en busca de compromiso del
íleon terminal o regiones más proximales que
hagan sospechar un diagnóstico diferente. La
excepción a esto es la llamada “Ileitis de
reflujo” en la cual el íleon se encuentra
edematizado e inflamado y se asocia con los
cuadros de pancolitis.
Utilidad de los estudios de imágenes en el
diagnóstico de EII (12)
El uso de las imágenes diagnósticas en este
grupo de pacientes debe equilibrarse entre lo
exactitud diagnóstica contra los riesgo de
exposición a radiaciones ionizantes y la
tolerancia a la técnica de la imagen. No existe
consenso respecto al tipo de imagen para la
evaluación de la EII, la elección de las
imágenes se basa en la necesidad de analizar la
distribución o la actividad de la enfermedad y
detectar complicaciones extraluminales. Los
pacientes con EC tienen mayor exposición a la
radiación que los pacientes con CU debido a la
distribución de la enfermedad en el TGI
superior y la falta de opción quirúrgica para el
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manejo definitivo. Las imágenes diagnósticas
son una alternativa no invasiva a los estudios
endoscópicos en pacientes que no son
candidatos para estos o en los cuales no es
posible realizar el estudio de forma completa,
y tienen la ventaja de incluir el estudio de las
complicaciones extraluminales.
El estudio de tránsito intestinal con enteroclisis
es uno de los pilares tradicionales en los
pacientes con EC. La sensibilidad y la
especificidad son cercanas al 95%. Las ventajas
incluyen las buenas imágenes que pueden
obtenerse de la mucosa por el tipo de técnica
utilizado y la posibilidad de evaluar la
distensibilidad de las asas, la cual puede
observarse en tiempo real. Las desventajas
incluyen la necesidad de intubación
nasoyeyunal, el tiempo de duración del
examen y la falta de evaluación de las
complicaciones extraluminales. El ultrasonido
tiene la ventaja de ser un estudio no invasivo y
exento de radiación. Con esta técnica es posible
la evaluación del peristaltismo y función de las
asas intestinales. En la EC es posible la
evaluación del grosor de las asas, la rigidez de
las asas, alteraciones en el peristaltismo,
presencia o ausencia de estenosis, abscesos,
fístulas o cambios inflamatorios a nivel del
CU EC
Hallazgos
endoscópicos
Compromiso difuso extendiendose desde el
recto
Lesiones focales.
Compromiso difuso con
aréas de mucosa de apariencia normal.
Recto usualmente está
comprometido
El recto puede estar
comprometido
Ulceraciones múltiples,
pequeñas, superficiales. Ulceraciones profundas
pueden presentarse en casos severos
Lesiones aftosas rodeadas
por mucosa de apariencia normal. Úlceras profundas.
Ulceraciones lineales o serpeginosas
Estenosis son raras Estenosis. Se presentan en
íleon terminal
Pseudopólipos
Hallazgos
histopatológicos
No hay granulomas Granulomas (36%)
Inflamación crónica difusa
limitada a la mucosa. Abscesos crípticos
Inflamación focal crónica.
Compromiso transmural
Puede presentarse alteración en la arquitectura
Tabla 1. Hallazgos endoscópicos en EII. Tomado de (5, 7).
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mesenterio. La sensibilidad y especificidad
reportada está entre 89,7 y 95,6%.
Con respecto al uso de la ultrasonografía la
evaluación Doppler de la vasculatura a nivel
de la pared intestinal puede ayudar a
determinar la presencia de actividad en la EII.
La localización del sigmoide y el recto debido a
su localización pélvica hacen del estudio
menos útil en los pacientes con CU. El uso de
la Enterografía o Enteroclisis por TAC permite
la distensión controlada del intestino delgado
y el análisis de la distensibilidad intestinal y la
presencia de estenosis. Las indicaciones
incluyen identificar y estadificar la EII, analizar
posibles complicaciones como son la presencia
de obstrucción, fístulas o abscesos, y es de
elección en casos de cuadros agudos que
pueden tener complicaciones como son la
perforación, abscesos, estenosis severas con
dilatación asociada y fístulas. Los criterios
diagnósticos en la tomografía son el edema,
engrosamiento y el incremento del realce en la
pared intestinal, depósitos de grasa en la
submucosa y cambios inflamatorios a nivel
meso. La sensibilidad y especificidad son del
84,3% y 95,1% respectivamente. La tomografía
no es tan sensible para la detección de
ulceraciones en la mucosa pero tiene la ventaja,
comparado con la serie de intestino delgado y
la enteroclisis convencional, de permitir
detectar el compromiso extraintestinal, además
de esto el tiempo de adquisición de las
imágenes es más corto y su disponibilidad más
amplia.
La resonancia pélvica es la modalidad de
elección para analizar el compromiso perianal
y las complicaciones perirrectales en la EC. Las
ventajas en su uso incluyen el evitar la
radiación ionizante, la posibilidad de
adquisición dinámica sobre la distensibilidad y
motilidad intestinal, y la buena calidad de las
imágenes obtenidas en los tejidos blandos. Los
nuevos equipos con mayor resolución también
permiten diferenciar los cambios de
inflamación activa y enfermedad inactiva y los
cambios fibróticos. Las desventajas incluyen el
alto costo y la accesibilidad limitada a este tipo
de estudio. La sensibilidad y especificidad es
de 93,0% y 92,8% respectivamente.
Las recomendaciones actuales del Colegio
Americano de Radiología (ACR American
College of Radiology) dan igual evidencia al
uso de la enterografía por TAC o por
Resonancia en pacientes con sospecha de EC
para el estudio inicial. Para paciente con EC
conocida y sospecha de reactivación de la
enfermedad permiten utilizar la CT de
abdomen y pelvis con contraste o la
Enterografía por resonancia para el estudio.
La sensibilidad de la Enterografía por
resonancia es similar a la TAC para la
detección de EII activa, sin embargo la
resolución espacial superior de la TAC la hace
superior a la resonancia para detectar otras
enfermedades; enfermedad celiaca, divertículo
de Meckel, tumor neuroendocrino; que
semejen EII y delinear de forma adecuada el
compromiso intestinal lo cual es útil para
diferenciar la CU de la EC. En los pacientes con
diagnóstico conocido de EII quienes consultan
con cuadro agudo también se recomienda
como primera elección el uso de la TAC sobre
la resonancia por la rápida adquisición de las
imágenes y minimiza los artificios de
movimiento por el peristaltismo intestinal lo
cual es útil para analizar las asas intestinales
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colapsadas o sobredistendidas por la
inflamación activa. En pacientes con
diagnóstico de EII y síntomas de recaída sin
cuadros agudos la enterografía por resonancia
es el estudio de elección dado que permite
evaluar compromiso intra y extraluminal con
adecuada sensibilidad y especificidad sin
exponer el paciente a radiación ionizante, en
este tipo de pacientes el riesgo de exposición
acumulativa a la radiación lleva a evitar el uso
de la tomografía siempre que sea posible.
Manifestaciones Extraintestinales y
complicaciones de la EII en población
pediátrica (3,5)
Como ya fue descrito las manifestaciones
extraintestinales pueden ser el cuadro clínico
inicial en un gran número de pacientes. Hasta
el 35% de los pacientes con EII desarrollan
manifestaciones extraintestinales (5). La
actividad clínica de estas manifestaciones no se
correlaciona con la actividad de la EII y
pueden desarrollarse después del manejo
quirúrgico en algunos pacientes.
En la EC hasta el 85% de los pacientes pueden
tener historia previa de pérdida de peso, la
malnutrición principalmente es secundaria a la
disminución en la ingesta secundaria a la
presencia de inflamación la cual también
puede aumentar el consumo calórico. Como
resultado de la inflamación intestinal existe
una gran variedad de déficit en
micronutrientes, existe déficit de vitaminas
hidrosolubles (Vitamina B12, Ácido Fólico),
liposolubles como la vitamina D y déficit de
minerales.
La malabsorción de sales biliares a nivel del
íleon terminal secundaria a la inflamación
puede llevar a cuadros de diarrea crónica por
incremento en la concentración de sales
biliares en colon. La malabsorción de sales
biliares también incrementa el riesgo de
colelitiasis. Episodios de pancreatitis pueden
desarrollarse por alteración a nivel duodenal o
secundario al consumo de medicamentos como
la azatioprina, mercaptopurina o
medicamentos 5-ASA. La diarrea crónica y la
malabsorción incrementan el riesgo de
nefrolitiasis (Cálculos de oxalato de calcio y
ácido úrico) por alteración en el metabolismo
del oxalato. Hay también riesgo aumentado de
eventos tromboembólicos por
hipercoagulabilidad y trombosis, así como
también elevación del factor V, VII y
disminución de la antitrombina III.
En la CU del 5 al 20% de los pacientes pueden
presentar manifestaciones articulares, las
cuales pueden clasificarse como artropatía
periférica; la cual generalmente es asimétrica,
no deformante y migratoria y afecta las
grandes articulaciones; y artropatía axial.
Exacerbaciones del cuadro articular periférico
están en relación paralela con incrementos en
la actividad de la enfermedad intestinal. La
artropatía axial (espondilitis anquilosante) se
desarrolla de forma independiente con el
cuadro gastrointestinal y puede progresar
hacia la deformidad permanente.
La pioderma gangrenosa y el eritema nodoso
son las dos manifestaciones cutáneas asociadas
con la EII. La pioderma gangrenosa ocurre en
hasta el 5% de los pacientes con CU y
frecuentemente se asocia con enfermedad
activa y compromiso colónico extenso. Cerca
del 40% de los pacientes con CU y pioderma
desarrollan síntomas articulares. El Eritema
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
35
nodoso ocurre de forma más frecuente en la
EC que en la CU. Las manifestaciones cutáneas
pueden preceder el desarrollo de síntomas
gastrointestinales, e incluso la pioderma
gangrenosa puede presentarse después del
manejo quirúrgico. Otras manifestaciones
cutáneas incluyen el Síndrome Sweet
(Dermatosis neutrofílica febril aguda) y las
lesiones orales (Aftas – piostomatitis). 1 al 3%
de los pacientes pueden presentar
manifestaciones oftalmológicas. La uveítis y la
epiescleretis son los desórdenes más
frecuentes.
Las manifestaciones hepáticas han sido
ampliamente descritas y pueden preceder el
cuadro gastrointestinal. 12% de los pacientes
presentan elevación transitoria de la Alanino
aminotransferasa (ALT) lo cual se relaciona
con el tratamiento médico o la actividad de la
enfermedad. 3,5% desarrollan Colangitis
esclerosante, la cual debe sospecharse ante la
elevación persistente de la ALT, y < del 1%
desarrollan Hepatitis crónica.
La inflamación intestinal crónica puede llevar
a desarrollar cuadros de obstrucción intestinal,
hemorragia, perforación, formación de fístulas,
abscesos intraabdominales y megacolon tóxico.
Las complicaciones de la CU incluyen la
hemorragia masiva, la formación de estenosis
y cáncer de colon. La perforación colónica es la
complicación más peligrosa de la CU. El
megacolon tóxico es una complicación
potencialmente fatal y se caracteriza por la
dilatación segmentaria no obstructiva, por lo
menos 6cms en adultos, asociado con toxicidad
sistémica. En cuadros de CU de larga
evolución pueden presentarse estenosis tanto
benignas como malignas. Las lesiones benignas
se presentan de forma más frecuente en recto y
sigmoides, son secundarias a la hipertrofia del
músculo liso y potencialmente reversible.
Tratamiento (2,3,5-8,11,13)
El tratamiento utilizado en la población
pediátrica sigue los mismos paradigmas
utilizados en la población adulta y muchos de
las estrategias utilizadas se basan en estos
datos.
Los corticoides son usados frecuentemente
para la inducción y la remisión tanto en la EC
como en la CU, pero por lo general son
evitados después de la inducción debido a los
efectos sobre el desarrollo por lo cual no son
recomendados en esta fase de mantenimiento.
Son utilizados para la inducción con
disminución gradual en los primeros dos
meses.
No existen estudios que sugieran el uso de
Aminosalicilatos para la inducción o terapia de
mantenimientos en la población pediátrica.
Estos agentes son bien tolerados con pocos
efectos adversos. En los casos de CU pueden
ser utilizados pero debido a la severidad de la
enfermedad son pocos usados como terapia
única en la inducción por lo cual se
recomienda su uso conjunto con corticoides.
Debe recalcarse que los Aminosalicilatos tienen
mayor eficacia en el compromiso colónico sin
importar si el cuadro es secundario a EC o CU,
por lo que la evidencia actual no recomienda
su uso en los cuadro de EC con compromiso
ileal.
En resumen, los corticoides continúan siendo
el medicamento más efectivo para la inducción
de la remisión y se recomienda un ciclo corto
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
36
debido a los efectos colaterales conocidos
especialmente sobre el crecimiento. La terapia
con medicamentos biológicos continúa siendo
una opción con muy buenos resultados pero se
recomienda para el tratamiento en pacientes
que han tenido falla al manejo con
inmunomoduladores. En la CU el tratamiento
se recomienda más agresivo debido a la
presentación más severa en este grupo de
pacientes y a los reportes de menor tiempo
requerido para definir el manejo quirúrgico.
Los Aminosalicilatos son reservados para las
formas leves de la CU y los
inmunomoduladores son usados de forma
frecuente por la presentación severa de la
enfermedad.
Tratamiento en Enfermedad de Crohn.
El manejo en este grupo de pacientes incluye
además de la terapia médica el soporte
nutricional y psiquiátrico adecuado así como el
manejo quirúrgico en situaciones
seleccionadas. Las guías principales de
tratamiento incluyen el control de la
inflamación y lograr un crecimiento normal
mientras se mantiene una adecuada calidad de
vida.
La terapia nutricional es parte necesaria y
esencial en el tratamiento de los pacientes
pediátricos con EC. La terapia nutricional ha
mostrado ser efectiva en la fase de inducción y
la remisión en pacientes con CU, con menor
eficacia que los corticoides. Esta ha sido usada
como tratamiento primario pero comparado
con el tratamiento con corticoides la recaída es
más frecuente. Encontrar un suplemento
nutricional tolerable es la clave para el éxito de
la terapia nutricional. Los requerimientos
nutricionales diarios se incrementan en los
pacientes con EC, lo cual implica
requerimientos diarios del 130% de lo
recomendado para el peso ideal, lo cual en
términos prácticos corresponde a una ingesta
de 60 a 75 kcal/kg y requerimientos proteicos
de 3 gr/kg. El tratamiento con corticoides en
este grupo de pacientes disminuye la
mineralización ósea al estimular la resorción
ósea por los osteoclastos e inhibir la
proliferación de los osteoblastos. Como parte
de la terapia es fundamental el uso de calcio y
vitamina D; 1300 mg/día y 400UI/día
respectivamente; así como el uso de
suplementos para el reemplazo de vitaminas y
minerales; como el zinc, selenio, vitamina E,
vitamina B12 y folatos; en caso de ser
necesario. La Terapia Enteral Exclusiva (EEN
Exclusive Enteral Nutrition) incluye la
administración de dieta líquida completa junto
con la exclusión de los componentes estándar
de la dieta. El periodo de aplicación de la
terapia nutricional continua siendo difícil por
los problemas con la adherencia dado que se
requieren entre 6 a 8 semanas de nutrición
enteral total, utilizando una fórmula con alta
composición proteica, sin consumir ningún
otro alimento. Al completar el periodo de
tratamiento la dieta normal se reintroduce de
forma gradual en un periodo de 7 – 10 días
introduciendo una comida cada 3 – 4 días
reduciendo de forma gradual el volumen de la
fórmula. La EEN tiene una tasa de 80 – 85% de
inducción de la remisión, y es uno de los pocos
tratamientos médicos actuales que promueve
la curación del compromiso mucoso con tasas
hasta del 74%. Con respecto a la CU no existen
datos que soporte el uso de la Terapia
Nutricional.
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
37
Los aminosalicitalos ejercen su efecto
antiinflamatorio por medio de la inhibición del
efecto 5-ASA en la síntesis de leucotrienos. La
fracción sulfa sirve como un transportador que
facilita la entrega del principio activo (5-ASA)
a nivel del colon. La dosis se situa entre 30 – 60
mg/kg/día. (Tabla 2) Las preparaciones
tópicas (enemas o supositorios) son usados
más comúnmente en pacientes con colitis
ulcerativa o en aquellos pacientes con EC en
los cuales el recto no está respetado.
La terapia con corticoides sistémicos
permanece como una terapia importante y
efectiva en paciente con EC pero el gran
número de efectos sistémicos limita su uso. La
prednisona es usada en pacientes con EC e
inflamación activa que no responden de forma
adecuada al manejo con 5-ASA y antibióticos.
La dosis utilizada es de 1-2 mg/kg/día con un
máximo de 40 – 60 mg/día con destete gradual
una vez se ha establecido la remisión. La
terapia con corticoides sistémicos no se
recomienda, y generalmente no es usada, como
terapia de mantenimiento. El uso de
corticoides tópicos intrarrectales también está
disponible para los pacientes con compromiso
rectal.
El manejo con agentes inmunoreguladores
como Azatioprina, Mercaptopurina y
Metotrexate ha demostrado ser una terapia
efectiva de mantenimiento para el control de la
inflamación intestinal. (Tabla 2) Estos agentes
son usados principalmente en los pacientes
dependientes de corticoides. Deben
considerarse como parte inicial del tratamiento
en pacientes con diagnóstico de novo con
enfermedad moderada – severa como
complemento al manejo inicial con corticoides.
El metotrexate ha demostrado ser efectivo en la
inducción y tratamiento de mantenimiento en
pacientes adultos con EC refractarios y/o
dependientes de corticoides, y en pacientes
pediátricos con EC intolerantes o refractarios al
tratamiento con azatioprina o mercaptopurina.
Los inmunomoduladores (6-Mercaptopurina,
Azatioprina, Metotrexate), debido al tiempo
requerido para la acción, son utilizados de
forma conjunta con corticoides para inducir
remisión con el destete rápido de los
corticoides y no se recomiendan como
monoterapia para la inducción de la remisión.
El factor α de necrosis tumoral (TNF-α) es una
citoquina proinflamatoria producida por
macrófagos activados y se piensa que cumple
un papel importante en la patogénesis y
manifestaciones clínicas de la EII. Varios
agentes han sido desarrollados como terapia
antagonista del TNF-α en el tratamiento de la
EC y han demostrado tener papel en la
inducción y remisión en la enfermedad severa.
La eficacia y seguridad del Infliximab y el
Adalimumab han sido consideradas en niños y
adolescentes. El Infliximab es un anticuerpo
monoclonal compuesto de una región
constante IgG1 y una región variable de unión
de antígenos la cual se une directamente al
TNF-α. Es utilizado como terapia en pacientes
adultos con EC con actividad moderada o
severa resistente al tratamiento con corticoides
y azatioprina/mercaptopurina. También es
efectivo en el tratamiento de pacientes con
fístulas que son refractarios al tratamiento
antibiótico y azatioprina/mercaptopurina. El
régimen recomendado es la administración de
tres dosis a las 0, 2 y 6 semanas seguidas por la
infusión repetida cada 2 meses en aquellos
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
38
pacientes con buena respuesta inicial. La dosis
recomendada en población pediátrica es de 5
mg/kg por dosis. Todos los pacientes deben
recibir estudio para descartar infección por
tuberculosis antes del inicio de la terapia dados
los reportes que existen sobre la reactivación
de la infección como una complicación
potencialmente letal.
El uso de antibióticos en pacientes con EC está
indicado en pacientes con diagnóstico de novo
o en episodios de recaída en pacientes con
fístulas o abscesos perianales. El Metronidazol,
sólo o en combinación con Ciprofloxacina,
tiene papel en el manejo de la EC leve y en el
compromiso perianal y perioral.
Tratamiento en Colitis Ulcerativa
Las metas del tratamiento en pacientes con CU
son lograr el control adecuado de la
enfermedad e inducción de la remisión a largo
plazo con la cirugía reservada para pacientes
con enfermedad severa, enfermedad refractaria
al manejo médico o en paciente que
desarrollan eventos adversos al tratamiento
médico.
Conocer la extensión y la severidad de la
enfermedad permite seleccionar el tratamiento
adecuado para cada paciente. La CU distal (CU
izquierda o proctitis) se caracteriza por
compromiso limitado distal al ángulo
esplénico y puede ser manejada con agentes
tópicos (enemas o supositorios). La CU extensa
se define por el compromiso proximal al
ángulo esplénico y requiere terapia sistémica
con o sin ayuda de agentes tópicos. La
severidad de la enfermedad es usualmente
fácil de analizar y puede determinarse al
determinar la frecuencia y consistencia de la
deposición, dolor abdominal, diarrea nocturna,
hematocrito, albúmina y la tolerancia a la vía
oral. (Tabla 3).
Para el tratamiento de inducción en pacientes
con enfermedad leve – moderada los
Tabla 2. Medicamentos utilizados en EC en población pediátrica. (3)
Dosis Sitio de acción
Aminosalicilatos
Sulfasalazina
40 - 60 mg/kg/día. BID.
Mantenimiento. 30 mg/kg/día QID (máximo
2 gr/día)
Colon
Mesalazina 25 - 50 mg/kg/día.
BID/TID Íleon distal. Colon
derecho
Mesalazina enemas
Enemas. 4gr.
Supositorios. 500mg.
BID
Recto. Colon izquierdo
Inmunomoduladores
Azatioprina 1.5 - 2.5 mg/kg/día Monitoria c/ 3 - 4 semanas. CH. Función
hepática. Amilasa. 6-
Mercaptopurina 1 - 2 mg/kg/día
Tabla 2. Medicamentos utilizados en EC en población pediátrica (3).
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
39
aminosalicilatos son usualmente el tratamiento
de primera línea. Los medicamentos ASA
tienen múltiples efectos inmunológicos. El
mecanismo de acción incluye la inhibición en
la síntesis de Leucotrieno B4 y también inhibir
la activación del NF-κβ. Para disminuir la
aparición de efectos adversos debe iniciarse el
tratamiento con dosis bajas, 10 – 20
mg/kg/día, e incrementar gradualmente hasta
lograr la dosis tope, 50 – 75 mg/kg/día, en un
periodo de 5 – 7 días. (Tabla 4)
Los pacientes con enfermedad modera –
severa son manejados con corticoides orales, 1
– 2 mg/kg/día, de forma ambulatoria. Las
complicaciones a corto plazo incluyen el
incremento del apetito, ganancia de peso,
retención de líquidos, alteraciones en el ánimo,
hiperglicemia, hipertensión, insomnio, acné y
edema facial. El tratamiento a largo plazo (más
de 3 meses) aumento el riesgo de restricción
del crecimiento, osteopenia con fracturas por
compresión y cataratas. Dada la presencia de
todos estos eventos adversos el destete del
tratamiento con corticoides debe iniciarse al
lograr la remisión de la enfermedad. La
recomendación es disminuir la dosis 5 mg cada
semana.
Los pacientes con enfermedad severa (Tabla 3)
requieren manejo con corticoides intravenosos,
metilprednisolona 40 – 60 mg/día en dos
dosis, e ingreso hospitalario para observación
y manejo. En pacientes con tenesmo severo se
recomienda la adición de corticoides rectales o
medicamentos 5-ASA. De manera frecuente se
requiere terapia transfusional, reposición de
albúmina y en casos de requerir reposo
intestinal, por la severidad de la enfermedad,
manejo con soporte con nutrición parenteral.
En adición al uso de corticoides en altas dosis
el uso de antibióticos de forma empírica es
utilizado en ocasiones en los casos severos de
enfermedad aunque la eficacia de este
tratamiento aún no ha sido probada.
Leve
Hasta 4 deposiciones por día
Sangrado ocasional con la deposición
Ausencia de síntomas sistémicos
Moderada
≥ 5 deposiciones cada día
Sangrado diario con la deposición
Puede presentar síntomas sistémicos
Grave
Más de un episodio de sangrado rutilante diario
Temperatura ≥ 38°C
Taquicardia
Hemoglobina ≤ 8 gr/dl
Albúmina sérica ≤ 3,0 gr/dl
Megacolon tóxico
Tabla 3. Gravedad de la CU en población pediátrica. Basado en (5,7).
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
40
El análisis a la respuesta incluye la resolución
de la fiebre, la taquicardia, el dolor abdominal
y el sangrado digestivo bajo asociado. Una vez
se observe la mejoría clínica el manejo con
corticoide endovenoso puede ser cambiado a
tratamiento oral e iniciar el destete gradual. La
mayoría de los pacientes responden de forma
adecuada el tratamiento durante 7 – 10 días. En
caso de no lograr respuesta después del
tratamiento con corticoides debe considerarse
la opción de tratamiento inmunosupresor
intensivo (ciclosporina endovenosa o
tacrolimús oral) o discutir la opción de manejo
quirúrgico. El uso de ciclosporina ha
demostrado ser útil en retrasar el tratamiento
quirúrgico de emergencia hasta lograr
estabilizar el paciente y lograr un mejor estado
general para un procedimiento electivo. En
caso de iniciar manejo inmunosupresor la meta
es lograr la transición a la terapia de
mantenimiento (Azatioprina o
Mercaptopurina) en un periodo de 3 a 6
Grupo Fármaco Dosis Efectos adversos
Aminosalicilatos
Sulfasalazina
50 - 75 mg/kg/día.
BID/QID/TID. (máximo 6 gr/día)
Cefalea. Náuseas. Diarrea. Fotosensibilidad.
Pancreatitis. Azospermia. Anemia hemolítica.
Neutropenia
Mesalazina
50 - 75 mg/kg/día.
BID/TID (máximo
6gr/día) Náuseas. Cefalea. Diarrea.
Pancreatitis. Nefritis. Pericarditis. Pleuritis. Enemas. 2- 4gr c/12 -
24h Supositorios. 500mg.
c/12 - 24h
Corticoides
IV u oral
1 - 2 mg/kg/día
prednisona o equivalente. (máximo 60
mg/día) Síndrome de Cushing.
Retardo del crecimiento. Inmunosupresión.
Hipertensión. Hiperglicemia.
Osteoporosis. Cataratas
Enemas 50 - 100 mg
Hidrocortisona. En la
noche
Supositorio 25 mg Hidrocortisona. En
la noche
Inmunomoduladores
Azatioprina 1.5 - 2.5 mg/kg/día Náuseas. Vómito. Inmunosupresión.
Hepatotoxicidad. Pancreatitis. Mielosupresión
6-Mercaptopurina 1 - 2 mg/kg/día
Ciclosporina Tratamiento para Colitis Fulminante. 4 mg/kg/día
Infusión Continua
Nefrotoxicidad.
Hipertensión. Cefalea. Hirsutismo. Náuseas.
Vómito. Diarrea. Desequilibrio electrolítico.
Tabla 4. Medicamentos utilizados en CU en población pediátrica. Basado en (5).
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
41
meses. Todos los pacientes deben recibir
profilaxis para Candida spp y Pneumocystis
carinni. En pacientes con cuadros agudos debe
evitarse el tratamiento con opioides y
loperamida dado que incrementan el riesgo de
desarrollar megacolon tóxico.
En los pacientes con CU distal (proctitis) el
tratamiento tópico con ASA o corticoides ha
demostrado ser efectivo. El tratamiento con
enemas con Mesalazina es efectivo como
primera línea de terapia para enfermedad leve
o moderada. El tratamiento con enemas o
supositorios con corticoides también puede ser
utilizado como tratamiento de primera línea en
este grupo de pacientes.
La terapia de mantenimiento se utiliza para la
prevención de recaídas después haber logrado
la remisión y debe iniciarse antes de
descontinuar la terapia de inducción.
Usualmente se realiza transición del
tratamiento con corticoides hacia Sulfazalasina
o algún otro agente ASA. La combinación de
tratamiento oral y tópico ha probado ser
efectivo en prevenir los nuevos episodios de
recaída, especialmente en pacientes con
compromiso distal, y algunos trabajos refieren
que el tratamiento con agentes 5-ASA
disminuye el riesgo a largo plazo de neoplasia
colorectal. La duración del tratamiento en este
grupo de pacientes no es clara y no existen
guías formales sobre cuando y como
descontinuar la terapia. El uso de drogas
inmunomoduladoras (Azatioprina / 6-
Mercaptopurina) puede reducir la actividad de
la enfermedad y permite el destete del
tratamiento con esteroides en pacientes
dependientes de estos para el manejo de la
enfermedad, y dada su buena tolerancia son
una opción de manejo en pacientes pediátricos,
y la mayoría de efectos adversos presentados
responden de forma adecuada a la reducción
de la dosis o mejoran de forma espontánea. Al
igual que en el tratamiento con los
medicamentos 5-ASA no hay datos claros que
permitan dar una recomendación sobre cómo o
cuándo descontinuar el tratamiento una vez se
ha logrado la remisión de la enfermedad.
La terapia médica de salvamento debe
reservarse para el tratamiento de la CU aguda
severa antes de tomar la decisión del manejo
quirúrgico en aquellos pacientes con falla al
manejo con corticoides y que no se presentan
con cuadro de abdomen agudo o megacolon
tóxico. El uso de terapia de salvamento ha
reducido la tasa de colectomía del 30% al 10%.
El incremento en el uso de este tipo de terapia
se basa en la alta efectividad y la noción que la
colectomia no es la cura de la enfermedad. La
experiencia con la ciclosporina ha mostrado
una tasa de éxito de hasta el 80%, pero hasta el
50% de los pacientes requerirán manejo
quirúrgico al descontinuar el manejo. La
probabilidad de colectomia se reduce en los
casos en los cuales la ciclosporina es utilizada
como terapia puente al manejo con Tiopurinas.
El otro inhibidor de la calcineurina,
Tacrolimus, ha demostrado ser efectivo como
tratamiento de segunda línea, manteniendo
niveles mayores a 10 – 15ng/ml, tanto en
población adulta como en pacientes
pediátricos.
El tratamiento con agentes anti-TNFα
(Infliximab) aún no ha logrado demostrar
beneficio terapéutico en población pediátrica y
además de esto el tratamiento conlleva riesgo
de reacciones asociadas con la infusión,
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
42
formación de anticuerpos antinucleares y la
presencia de infecciones oportunistas. Algunos
estudios recientes con Infliximab
(5mg/kg/día) han demostrado mejoría a corto
y largo plazo en pacientes con CU moderada a
severa y ser menos efectivos en pacientes
dependientes de esteroides. En pacientes con
CU aguda severa refractaria al manejo con
esteroides, el Infliximab ha demostrado ser
efectivo en hasta el 80% de los pacientes
reduciendo la tasa a corto y largo plazo de
manejo quirúrgico. En pacientes sin respuesta
al manejo con Infliximab el Adalimumab ha
demostrado efectividad antes de considerar la
necesidad de manejo quirúrgico.
Indicación de manejo quirúrgico (3, 5, 7, 8, 12,
13)
La EII representa un reto en el manejo para el
pediatra y el cirujano pediatra. La falta de
tratamiento estandarizado para la guía de
manejo quirúrgico, a diferencia del manejo
médico el cual se encuentra claramente
definido, hace difícil definir las indicaciones.
La principal indicación de manejo quirúrgico
en pacientes con EC es la presencia de
síntomas de difícil manejo a pesar de la terapia
médica como son los cuadros de obstrucción,
abscesos intraabdominales, fístulas refractarias
al manejo médico o los cuadros de sangrado
digestivo intratables. En pacientes con EC bien
localizada con progresión lenta la resección
quirúrgica es una terapia altamente efectiva.
Los beneficios de este manejo incluyen la
rápida mejoría de los síntomas, aumento en el
crecimiento y el desarrollo puberal y mejoría
en la calidad de vida. La recurrencia post-
operatoria de la enfermedad es uno de los
riesgos principales con datos en población
adulta que hablan de incidencia anual del 10%.
La incidencia acumulada de manejo quirúrgico
en este grupo de pacientes es de 20% a los 3
años y 34% a los 5 años (8).
En pacientes con CU la terapia médica
continua siendo la primera línea de
tratamiento y la colectomía está indicada en
paciente en enfermedad severa refractaria al
manejo médico. Las indicaciones para el
manejo quirúrgico incluyen paciente con
cuadro de colitis fulminante o las
complicaciones derivadas de la enfermedad
como son la hemorragia masiva, perforación,
megacolon tóxico, falla del tratamiento
médico, dependencia del manejo con
corticoides con desarrollo de efectos colaterales
y la presencia de displasia colónica. En los
pacientes pediátricos la principal indicación
para la colectomía electiva es la dependencia
crónica al uso con corticoides y en la población
adulta el desarrollo displasia.
Algo que debe tenerse en mente al plantear la
opción de manejo quirúrgico es que la
colectomía no es una cura para la enfermedad
más que un cambio de un gran problema por
un gran número de pequeñas posibles
complicaciones como son la incontinencia
fecal, inflamación del reservorio (pouchitis), el
síndrome de irritación crónica del reservorio,
inflamación del muñón de mucosa anal
(cuffitis), úlcera de la anastomosis o estenosis,
EC de novo o mal diagnosticada, y en mujeres
jóvenes disminución en la fertilidad (11).
No existen predictores tempranos que
permitan determinar que paciente necesitará
manejo quirúrgico. La dependencia de
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
43
esteroides y el compromiso total del colon se
han asociado con un incremento en la
necesidad de manejo quirúrgico, hasta el 73%
de los pacientes con pancolitis dependiente de
esteroides requerirán manejo quirúrgico
dentro de los primeros 3 años de diagnóstico.
Cerca de un tercio de los pacientes pediátricos
con CU experimentaran por lo menos un
episodio de exacerbación severa de la
enfermedad antes de llegar a la edad adulta
(11).
Varios índices de predicción clínica han sido
desarrollados para identificar aquellos
pacientes que requieren terapia de salvamento,
y probablemente manejo quirúrgico, después
de 3 a 5 días de admisión. El índice de Oxford
sugiere que la frecuencia de deposiciones ≥
8/día y el PCR ≥ 45/dL en el día 3 de
tratamiento con corticoides debe ser suficiente
indicación para el inicio de la terapia de
rescate. En población pediátrica un valor ≥45
en la Escala Pediátrica de Actividad en CU
(PUCAI) en el día 3 debe sugerir el inicio de
tratamiento de segunda línea y un valor ≥65 –
70 en el día 5 debe exigir el inicio de la terapia
de forma prioritaria. El Valor predictivo
positivo (VPP) del índice de Oxford en
predecir el fallo en el tratamiento con
corticoides es del 85%, y la PUCAI identifica
de forma adecuada aquellos con alta
probabilidad del fallo al manejo con
corticoides en el 92% de los casos (11).
Una de las primeras preocupaciones antes de
definir el manejo quirúrgico, en situaciones
electivas, es descartar el diagnóstico de EC
dado el alto riesgo de recurrencia de la
enfermedad. Se recomienda el uso de
imágenes, como la serie gastrointestinal
superior con tránsito en intestino delgado, y
los estudios completos endoscópicos alto y
bajo y la revisión cuidadosa de las placas de
patología.
La anastomosis ileo-anal (Proctocolectomia
restaurativa) es el procedimiento más
comúnmente realizado en este tipo de
pacientes. El procedimiento remueve la
totalidad del colon, la mucosa rectal y evita la
necesidad de ileostomía y preserva la función
anorectal. La mayoría de los centros utilizan el
abordaje en dos estadios, en el primero se
realiza la colectomia, se remueve el recto distal
y la mucosa proximal anal y se construye la
bolsa ileal, además de esto se debe realizar una
ileostomía de protección para permitir la
cicatrización adecuada de la bolsa ileal. En un
segundo tiempo el paciente es llevado al cierre
de la ileostomía para restaurar el tránsito
intestinal. En casos de manejo urgente, como es
el caso de la colitis fulminante o el megacolon
tóxico, se recomienda el abordaje en tres
tiempo realizando la colostomía de forma
urgente, posterior a lo cual se da manejo a la
mucosa rectal de forma tópica, en un segundo
tiempo quirúrgico se remueve el recto distal y
la mucosa anal con la formación de la bolsa
ileal y en el tercer tiempo se realiza el cierre de
la ileostomía de protección.
La Pouchitis es la complicación más
significativa de los pacientes con CU que
requieren manejo quirúrgico. La incidencia
reportada es del 45 - 60%, 60% de los pacientes
presentaran episodios recurrentes, y del 5 –
10% de los casos desarrollan cuadros crónicos.
La etiología es desconocida, pero numerosas
teorías han sido desarrolladas como la estasis
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
44
de la materia fecal, sobrecrecimiento
bacteriano, alteración del balance a nivel de las
bacterias intraluminales, déficit nutricional,
isquemia y recaída de la EII. Los síntomas
incluyen diarrea, sangrado rectal, dolor
abdominal, incontinencia y urgencia fecal,
compromiso del estado general y fiebre. Esta
complicación se presenta de forma más
frecuente en pacientes con colangitis
esclerosante primaria y en pacientes con
manisfestaciones extraintestinales. El
diagnóstico definitivo se estable con la
rectoscopia flexible y la toma de biopsias. El
manejo inicial se basa en el uso de antibiótico
de amplio espectro como son el Metronidazol,
Ciprofloxacina, Amoxicilina Clavulanato o
Eritromicina. En caso de no lograr mejoría con
los antibióticos otras opciones incluyen el uso
de enemas con mesalazina y esteroides o la
terapia oral con medicamentos 5-ASA o
esteroides. El uso de probióticos se ha asociado
con la prevención de la pouchitis después del
cierre de la ileostomía y como tratamiento de
mantenimiento en pacientes con compromiso
crónico. Algunos reportes refieren que el
riesgo de displasia a nivel del reservorio es
bajo pero puede estar asociado con el
desarrollo de pouchitis. Otra de las
complicaciones son la incontinencia diurna
reportada en el 7 – 10%, incontinencia
nocturna en 12 – 24%, y la reducción de la
fertilidad que se presenta en hasta el 30% de
las pacientes.
Conteo hematológico completo
Función hepática
Función renal – electrolitos
PCR
Vitamina D - Vitamina B12
Folatos – Hierro
Calcio. Magnesio. Fosfatos
Metabolitos tiopurinas (6-tioguanina
y 6-mercaptopurina) En caso de ser relevante
Edad ósea Carpograma
Densitometría ósea
Historia de fracturas
recurrentes. Desnutrición severa. Uso crónico de
corticoides
Seguimiento estado puberal
Seguimiento estado inmunización
Revisión de la dieta
Seguimiento psicológico
Plan de transición
Tabla 5. Monitoriía en pacientes con EII. Tomado de (8)
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
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Seguimiento y pronóstico (8,15,17)
El análisis clínico continúa siendo vital en el
grupo de pacientes con EII sin embargo e debe
continuar la monitoria bioquímica, el
seguimiento al crecimiento y el análisis del
compromiso mucoso. El seguimiento debe
hacerse con el uso de marcadores
inflamatorios, análisis hematológico, función
hepática junto con la monitoria anual de los
marcadores de absorción. Dado el uso de
corticoides en el manejo de pacientes es útil la
estimación de la edad ósea para el seguimiento
del crecimiento y el desarrollo esquelético
(Tabla 5).
Tabla 6. Escala de Actividad de Colitis Ulcerativa en
Población Pediátrica (PUCAI) (17)
Valor
1. Dolor Abdominal
Sin dolor. 0
Dolor puede ser ignorado 5
Dolor no puede ser ignorado 10
2. Sangrado Rectal
Ninguno 0
Pequeña cantidad. Menos del 50% de los
casos 10
Pequeña cantidad con la mayoria de las
deposiciones 20
Sangrado significativo. >50% del volumen de la deposición 30
3. Consistencia de la deposición
Bien formada 0
Parcialmente formada 5
Diarrea 10
4. Número de deposiciones cada día
0 a 2 0
3 a 5 5
6 a 8 10
> 8 15
5. Deposición nocturna
No 0
Si 10
6. Nivel de actividad
Sin limitación de la actividad 0
Actividad limitada ocasionalmente 5
Restricción severa de la actividad 10
Valor de la escala 0 - 85
Tabla 6.Escala de Actividad de Colitis Ulcerativa en Población Pediátrica (PUCAI). Tomado de (17).
Castañeda S, Puentes F, Arango L; CIRUPED. Vol. 4, No.2.
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La transición desde pacientes adolescentes
hacia la adultez es particularmente difícil por
lo que la meta del tratamiento en este grupo
debe incluir la adquisición de habilidades para
el manejo de la enfermedad, incluyendo la
educación y el conocimiento necesario sobre la
enfermedad, además de lograr la adherencia
adecuada el tratamiento(9).
En pacientes con diagnóstico de EC existen
escalas utilizadas para medir la actividad en
adultos, una de las más usadas es la Crohn´s
Disease Activity Index (CDAI) la cual
permanece como el estándar para la evaluación
a pesar de las limitaciones presentadas como
son la necesidad de 7 días para la evaluación
sintomática y la limitación para el uso en
población pediátrica por lo cual en 1991 se
desarrolló la Pediatric Crohn´s Disease
Activity Index (PCDAI) la cual utiliza
parámetros de la historia clínica, bioquímicos y
hallazgos al examen físico. Los parámetros de
la PCDAI incluyen valores subjetivos (dolor
abdominal, número y consistencia de las
deposiciones, condición general), examen físico
(masa abdominal o sensibilidad abdominal al
examen físico, examen perirrectal,
manifestaciones extraintestinales,
perdida/ganancia de peso y velocidad de
crecimiento), y parámetros de laboratorio
(hematocrito, hemoglobina, albúmina, VSG),
cada ítem se califica en una escala de tres
valores (0 – 5 – 10), excepto para los
parámetros de laboratorio los cuales tienen
menos peso en la escala (0 – 2.5 – 5) obteniendo
valores totales entre 0 (no actividad de la
enfermedad) y 100 (actividad severa) y
considerando a los pacientes con valores
menores de 15 como pacientes en remisión de
la enfermedad. La PCDAI tiene limitaciones
por la baja sensibilidad de laboratorios como
son la albumina, hemoglobina y hematocrito y
la necesidad de medir la velocidad de
crecimiento la cual no es una medida aguda y
es poco probable que presente algún cambio
antes de un periodo de 2 a 4 semanas de
tratamiento (13,14).
En contraste con la EC en la CU no existe una
escala de validación aprobada de forma
general. En pacientes adultos la escala más
aceptada es la Escala de Mayo la cual requiere
la evaluación endoscópica en cada
estadificación. El desarrollo de la escala de
evaluación de CU en la población pediátrica
PUCAI (Pediatric Ulcerative Colitis Activity
Index) ha probado una adecuada correlación
con la escala de Mayo (Tabla 6), y los valores
de la escala han mostrado adecuada
correlación con la inflamación de la mucosa sin
necesidad de seguimiento endoscópico. El
valor de corte < a 10 permite diferenciar de
forma adecuada la actividad de la enfermedad,
y la disminución de por lo menos 20 puntos
permite definir la respuesta al tratamiento (17)
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