Enfermedad del Segmento Femoro-PopliteoEnfermedad del Segmento Femoro-Popliteo

Andrés Tobón R., M.D.Andrés Tobón R., M.D.

Medicina InternaMedicina Interna

Fellow Angiología Clínica y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular

Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular

Claudicación en los MIs: Claudicación en los MIs: la forma mas común de EAPla forma mas común de EAP

Prevalencia clínica: Prevalencia clínica:

en menores de 60 años: 1.8%en menores de 60 años: 1.8%

entre 60 y 70 años: 3.7%entre 60 y 70 años: 3.7%

en mayores de 70 años: 5.2%en mayores de 70 años: 5.2%

Múltiples segmentos: 20% de pacientes con claudicaciónMúltiples segmentos: 20% de pacientes con claudicación

Claudicación: cinco veces mas frecuente en diabéticos

La mayoría de pacientes, diabéticos o no: asintomáticos

Prevalencia basada en pruebas NO invasivas:

en menores de 60 años: 2.5% (1.8%)

entre 60 y 70 años: 13% (3.7%)

entre 70 y 74 años: 16% (5.2%)

en mayores de 75 años: 22%

El 50% de los pacientes con EAP: compromiso AFS

Si la AFS está permeable con un solo vaso infrapoplíteo:

• Rara la claudicación

• Existe pulso

Si la AFS está ocluida y los vasos infrapoplíteos existen:

• Raro la presencia de pulso

• Existe claudicación

““Para eventos cardiovasculares severos o muerte, el riesgo relativo se Para eventos cardiovasculares severos o muerte, el riesgo relativo se aumenta en 10.2%, por cada 0.1 punto que se disminuya el Índice Tobillo aumenta en 10.2%, por cada 0.1 punto que se disminuya el Índice Tobillo

Brazo”Brazo”

(Arch Intern Med. 2003; 163, 884)(Arch Intern Med. 2003; 163, 884)

Problemas con la arteria femoral superficial:Problemas con la arteria femoral superficial:

• Es larga, con alta resistencia y bajo flujoEs larga, con alta resistencia y bajo flujo

• Impacto de los flujos de entrada y salida Impacto de los flujos de entrada y salida

• Se ocluye mas que estenosarseSe ocluye mas que estenosarse

• Presente enfermedad difusaPresente enfermedad difusa

• Gran capacidad de retroceso elásticoGran capacidad de retroceso elástico

• Mucha calcificaciónMucha calcificación

extensiónextensión

contraccióncontracción

compresióncompresión

torsióntorsión

flexiónflexión

Cómo se tratan los pacientes?Cómo se tratan los pacientes?

Isquemia crítica:Isquemia crítica: tratamiento agresivo tratamiento agresivo

muerte por eventos cardiovasculares:muerte por eventos cardiovasculares:

• A los 6 meses: 9%A los 6 meses: 9%

• Al año: 21%Al año: 21%

• A los dos años: 31.6%A los dos años: 31.6%

Cómo tratar los pacientes?Cómo tratar los pacientes?

Claudicación:Claudicación:

75% de los pacientes mejoran en 6 meses75% de los pacientes mejoran en 6 meses

• Abandono del cigarrilloAbandono del cigarrillo

• Ejercicio monitorizadoEjercicio monitorizado

• Corrección de FRCorrección de FR

25% de los pacientes se deterioran25% de los pacientes se deterioran

• 10% amputados en cinco años10% amputados en cinco años

Objetivos de las Nuevas TerapiasObjetivos de las Nuevas Terapias

Mejorar la calidad de vida:Mejorar la calidad de vida:

1.1. Aumentar la distancia caminadaAumentar la distancia caminada

2.2. Disminuir la isquemia críticaDisminuir la isquemia crítica

Disminuir la reestenosisDisminuir la reestenosis

Disminuir el retroceso elásticoDisminuir el retroceso elástico

Aumentar la permeabilidad a largo plazoAumentar la permeabilidad a largo plazo

Manejo Farmacológico

• 80´s y 90´s con gran auge80´s y 90´s con gran auge

• Solo dos agentes aprobadosSolo dos agentes aprobados

• Pentoxifilina y CilostazolPentoxifilina y Cilostazol

• Pentoxifilina Pentoxifilina

– Aprobado en 1984Aprobado en 1984

– Incrementa la elasticidad de los globulos rojosIncrementa la elasticidad de los globulos rojos

– Disminución de la viscocidadDisminución de la viscocidad

– Varios estudios comparativosVarios estudios comparativos

A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication*1 claudication*1

David L. Dawson MD , a, Bruce S. Cutler MDb, William R. Hiatt MDc, Robert W. David L. Dawson MD , a, Bruce S. Cutler MDb, William R. Hiatt MDc, Robert W. HobsonII MDd, John D. Martin MDe, Enoch B. Bortey PhDf, William P. Forbes, HobsonII MDd, John D. Martin MDe, Enoch B. Bortey PhDf, William P. Forbes, PharmDf and D. Eugene StrandnessJr. MDg PharmDf and D. Eugene StrandnessJr. MDg

Am J Med 109:523-530, 2000

Management of intermittent claudication with pentoxifylline: meta-analysis of randomized controlled trials

S. C. Hood, D. Moher and G. G. Barber Health Analysis and Modelling Group, Social and Economic Studies Division, Statistics Canada, Ottawa, Ont.

Can Med Assoc J 155:1053-1059, 1996

CilostazolCilostazol

• Aprobado para uso en 1999Aprobado para uso en 1999

• Incremento de la fosfodiesterasa tipo 3Incremento de la fosfodiesterasa tipo 3

• VasodilataciónVasodilatación

• Efecto antiplaquetario Efecto antiplaquetario

• Modificación de las lipoproteinas plasmáticasModificación de las lipoproteinas plasmáticas

• Mejoría del 50% en la distancia caminadaMejoría del 50% en la distancia caminada

• Efecto dosis respuestaEfecto dosis respuesta

– 100 mg BID100 mg BID

• Cefalea, palpitaciones y diarreaCefalea, palpitaciones y diarrea

– 15% de abandono de la medicación15% de abandono de la medicación

• Muerte súbita en falla cardiacaMuerte súbita en falla cardiaca

Meta-analysis of results from eight randomized, placebo-controlled trials on the effect of cilostazol on patients with intermittent claudication*1

Paul D. Thompson MD , , a, Richard Zimet PhD, MPHb, William P. Forbes PharmDb and Peter Zhang PhDb

Am J Cardiol 90:1314-1319, 2002

Otros medicamentosOtros medicamentos

• NaftidrofurylNaftidrofuryl– Antagonista de la serotonina (europeos)Antagonista de la serotonina (europeos)

• BlufomedilBlufomedil– Reduce la vasoconstricción alfaReduce la vasoconstricción alfa

• CarnitinaCarnitina

• Prostaglandinas Prostaglandinas

• Factor de crecimiento endotelialFactor de crecimiento endotelial

• L-argininaL-arginina

AngioplastiaAngioplastia

• 4600 angioplastias• Permeabilidad a 5 años del 67%

Radiology 1989;170:921-940

A confidence profile analysis of the results of femoropopliteal A confidence profile analysis of the results of femoropopliteal percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of lower-percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of lower-

extremity ischemiaextremity ischemia

RaphaelRaphael AdarAdar aa, , Gregory C. Gregory C. CritchfieldCritchfield aa and and David M. David M. EddyEddy aa

• Revisión de doce trabajos sobre ATP femoropopliteaRevisión de doce trabajos sobre ATP femoropoplitea• Permeabilidad a cinco años del 60%Permeabilidad a cinco años del 60%

J Vasc Surgery 1989;10:57-67

Angioplastia

Permeabilidad a 5 años con buenos vasos infrapo: 53%Permeabilidad a 5 años con malos vasos infrapo: 31%

Radiology 1992;183:767-771

• Intervencionismo en AFS ocluidasIntervencionismo en AFS ocluidas• Permeabilidad a 5 años con buenos vasos infrapo: 36%Permeabilidad a 5 años con buenos vasos infrapo: 36%• Permeabilidad a 5 años con malos vasos infrapo: 16%Permeabilidad a 5 años con malos vasos infrapo: 16%

Circulation 1991;83:141-147

Manejo QuirúrgicoManejo Quirúrgico

• IndicacionesIndicaciones

– Claudicación Claudicación

– Isquemia Crítica de extremidadIsquemia Crítica de extremidad

• El consenso de la TRANS ATLANTIC INTERSOCIETY CONSENSUS (TASC)ha El consenso de la TRANS ATLANTIC INTERSOCIETY CONSENSUS (TASC)ha

definido diferente tipos de lesiones a nivel Fémoro Poplíteo, que ha servido definido diferente tipos de lesiones a nivel Fémoro Poplíteo, que ha servido

como base para la selección de tratamientos específicos (cirugía o tratamiento como base para la selección de tratamientos específicos (cirugía o tratamiento

endovascular) según el tipo de lesión.endovascular) según el tipo de lesión.

Clasificación TASCClasificación TASC• TASC Tipo A: Lesiones Fémoro Poplíteas

– 1.- Estenosis única < 3 cm (unilateral / bilateral)

• TASC Tipo B: Lesiones Fémoro Poplíteas– 2.- Estenosis única 3 – 10 cm de longitud, no involucrando la arteria Poplítea distal*

3.- Estenosis muy calcificadas de más de 3 cm de longitud 4.- Lesiones múltiples, cada una menor de 3 cm (estenosis u oclusiones) 5.- Ú nica o múltiples lesiones en ausencia de buen runoff Tibial para mejorar el inflow para realizar posteriormente by pass distal.

• TASC Tipo C: Lesiones Fémoro Poplíteas– 6.- Estenosis única u oclusiones más largas a 5 cm *

7.- Estenosis múltiples u oclusiones, entre 3 – 5 cm, con o sin importantes calcificaciones

• TASC Tipo D– 8.- Obstrucción total de arteria Femoral Común, Superficial, Poplítea o de la trifurcación

Infrapatelar

Aterectomia

Atractivo: endarterectomía endovascularAtractivo: endarterectomía endovascular

----------47%47%Dorros **Dorros **

37%37%63%63%Katzen * Katzen *

2 años2 años1 año1 año

% de permeabilidad

*JVIR 1992; 3:39-40**Cath Cardiovasc Diag 1991;22:79-84

AterectomiaAterectomia

Pequeñas series demuestran buenos resultados enPequeñas series demuestran buenos resultados en::

Estenosis de las anastomosis postquirúgicasEstenosis de las anastomosis postquirúgicas79% de permeabilidad a dos años 79% de permeabilidad a dos años (JVIR 1999;22 (Supp 2): S 145)(JVIR 1999;22 (Supp 2): S 145)

Estenosis debidas a válvulas en los injertosEstenosis debidas a válvulas en los injertos

Complicaciones??Complicaciones??

Aterectomia RotacionalAterectomia Rotacional

Thorpe et al. Percutaneus Revascularization TechniquesThorpe et al. Percutaneus Revascularization Techniques(Thieme Med Pub Inc, NY,1993; pag 187-203)(Thieme Med Pub Inc, NY,1993; pag 187-203)

49 lesiones infrainguinales49 lesiones infrainguinales24 arteriotomías24 arteriotomías48% requirieron ATP48% requirieron ATPéxito técnico del 73%éxito técnico del 73%17% de complicaciones17% de complicacionessin seguimiento angiográficosin seguimiento angiográfico

Aterectomia Rotacional

Éxito técnico del 92%Éxito técnico del 92%Permeabilidad a dos años del 12%Permeabilidad a dos años del 12%

(Ann Vasc Surgery 1992;6,272-280)(Ann Vasc Surgery 1992;6,272-280)

Éxito técnico del 89%Éxito técnico del 89%Hemoglobinuria en 65%Hemoglobinuria en 65%Espasmo arterial en el 12%Espasmo arterial en el 12%Perforación arterial en el 8%Perforación arterial en el 8%Cirugía urgente en el 3%Cirugía urgente en el 3%

(AHA Scientific Sessions. 1990(AHA Scientific Sessions. 1990))

LaserLaser

47%47%3434ATPATP

39%39%3434LaserLaser

PermeablesPermeables12 meses12 meses

# pacientes# pacientes

JVIR 1991;2:485-488

CLINICAL TRIAL

Follow-up of conventional angioplasty versus laser thermal angioplasty for total femoropopliteal artery occlusions: results of a randomized trial

AM Belli, DC Cumberland, AE Procter and CL Welsh AM Belli, DC Cumberland, AE Procter and CL Welsh Department of Radiology, Northern General Hospital, Sheffield, EnglandDepartment of Radiology, Northern General Hospital, Sheffield, England.

Laser

66%66%81%81%3232ATPATP

61%61%84%84%3232LaserLaser

PermeablesPermeables12 meses12 mesesÉxito técnicoÉxito técnico# pacientes# pacientes

Radiology 1992; 184: 363-367

StentsStents

Femoropopliteal stent placement: long-term results

MR Sapoval, AL Long, AC Raynaud, BM Beyssen, JN Fiessinger and JC Gaux Department of Cardiovascular Radiology, Hopital Broussais, Paris, France. Radiology 1992;184:833-839Radiology 1992;184:833-839

Treatment of femoropopliteal stenoses by means of self-expandable endoprostheses: midterm results

HP Rousseau, CR Raillat, FG Joffre, CJ Knight and MC Ginestet Department of Radiology, Centre Hospitalier Regional de Toulouse, C.H.U. Toulouse Rangueil, France.

Radiology 1989;172:961-964Radiology 1989;172:961-964

Arterial stent placement with use of the Wallstent: midterm results of clinical experience

CL Zollikofer, F Antonucci, M Pfyffer, F Redha, E Salomonowitz, G Stuckmann, I Largiader and A Marty Department of Radiology, Kantonsspital Winterthur, Switzerland.

Radiology 1991;179:449-456Radiology 1991;179:449-456

Palmaz stent placement in iliac and femoropopliteal arteries: primary and secondary patency in 310 patients with 2-4-year follow-up

M Henry, M Amor, G Ethevenot, I Henry, C Amicabile, R Beron, B Mentre, M Allaoui and N Touchot Cardiology and Interventional Surgery Unit, Polyclinique D'Essey, Essey Les Nancy, France.

Radiology 1995;197:167-174Radiology 1995;197:167-174

Early outcome and intermediate follow-up of vascular stents in the femoral and popliteal arteries without long-term anticoagulation

Geoffrey H. White a, Stephen C. C. Liew a, Richard C. Waugh a, Michael S. Stephen a, John P. Harris a, Jenifer Kidd a, Toos Sachinwalla a, Weiyun Yu a and James May a J Vasc Surg 1995;21:270-279J Vasc Surg 1995;21:270-279

Femoropopliteal artery stent placement: evaluation of long-term success

EP Strecker, IB Boos and D Gottmann Department of Radiology, Diakonissen Hospital, Karlsruhe, Germany.

Radiology 1997;205(2):375-393Radiology 1997;205(2):375-393

StentsStents

58%58%67%67%7.3%7.3%98%98%585585StentStent

24 m24 m12 m12 mComplComplExt técExt técPtes Ptes

(JVIR 1995;6:843-849)(JVIR 1995;6:843-849)

(Endovasc Surg 1995;2(2):150-160)(Endovasc Surg 1995;2(2):150-160)

(Semin Vasc Surg 1997;10(1):8-16)(Semin Vasc Surg 1997;10(1):8-16)

StentsStents

57%57%61%61%69%69%79%79%7878AtpAtp

48%48%56%56%87%87%98%98%7777PalmazPalmaz

24 m24 m12 m12 m6 m6 mExt tcExt tcPtesPtes

JVIR 2001;12:935-941

StentsStents

65%72%84%70ATP

65%77%94%71Palmaz

24 m12 mExt tec# ptes

JVIR 2001;12:23-31

Stents nitinol

83%8.4%88.4%ATP

85.9%1.5%98.3Intracoil

9 mComplicExt tec

(J Invas Cardiol 2004; 16(A):12-14)

Crioplastia (Angioplastia a -10°C)Crioplastia (Angioplastia a -10°C)

Dilatación mas enfriamiento, con alteración de las fibrasDilatación mas enfriamiento, con alteración de las fibrasde elastina y disminución del retroceso elástico.de elastina y disminución del retroceso elástico.

• Éxito técnico del 94%Éxito técnico del 94%• Requirió stent en el 8% de las lesionesRequirió stent en el 8% de las lesiones• ITB inicial el 0.64ITB inicial el 0.64• ITB a los 3 meses de 0.92ITB a los 3 meses de 0.92• Angio a los 14 meses: 83% permeabilidadAngio a los 14 meses: 83% permeabilidad• No se compara con ATPNo se compara con ATP

Cryoplasty for Femoropopliteal Arterial Disease: Late Angiographic Results of Initial Human Experience

Mario Fava, MD, Soledad Loyola, MD, Antonios Polydorou, MD, Prodromos Papapavlou, MD, Adamandia Polydorou, MD, Oscar Mendiz, MD and James D. Joye, DO

Stents Cubiertos

114 lesiones114 lesionesÉxito técnico 100%Éxito técnico 100%Trombosis inicial 4%Trombosis inicial 4%Oclusión a 1 año. 20%Oclusión a 1 año. 20%Permeable a 6m: 90%Permeable a 6m: 90%Permeable a 12m: 79%Permeable a 12m: 79%

Radiology 2000;217Radiology 2000;217

Éxito tecnico 94%Éxito tecnico 94%Permeable a 3m:61%Permeable a 3m:61%Permeable a 9m. 49%Permeable a 9m. 49%Oclusión a 1m: 22%Oclusión a 1m: 22%Oclusión a 9m: 49%Oclusión a 9m: 49%

JVIR 2001;12JVIR 2001;12

Stents Liberadores De DrogaStents Liberadores De Droga

nsns22222222# stents# stents

nsns100%100%100%100%Éxito técÉxito téc

nsns58.8%58.8%53.6%53.6%OclusiónOclusión

0.0020.00246.7%46.7%100%100%CalcioCalcio

nsns88.6 mm88.6 mm82.9 mm82.9 mmLong lsLong ls

PPControlControlSirolimusSirolimus

Stents Liberadores De Droga

J Vasc Interv Radiol 2005; 16:331–338

SIROCCO 6 mesesSIROCCO 6 meses

0.2270.22717.6%17.6%(n=3)(n=3)

0.0%0.0%RestenosisRestenosis(stent)(stent)

0.1030.10323.5%23.5%(n=4)(n=4)

0.0%0.0%RestenosisRestenosis(lesión)(lesión)

1.0001.0005.9%5.9%(n=1)(n=1)

0.0%0.0%OclusionesOclusiones

ValorValor

PP

ControlControl

N = 17N = 17SirolimusSirolimus

N = 16N = 16

Stents Liberadores De Droga

DESTINY TrialDESTINY TrialDDrug rug EEluting luting SStentenTT ININ sfa-fp arter sfa-fp arterYY

Primer trabajo aprobado por la FDAPrimer trabajo aprobado por la FDAStent ZILVER PTX (paclitaxel)Stent ZILVER PTX (paclitaxel)60 pacientes60 pacientesUniversidad de StandfordUniversidad de StandfordJulio 28, 2004Julio 28, 2004

A pesar de todos los datos ………..A pesar de todos los datos ………..

. La mayoría de los pacientes se mejoran solos. La mayoría de los pacientes se mejoran solos

. Es un indicador de riesgo cardiovascular. Es un indicador de riesgo cardiovascular

. Angioplastia sigue por ahora llevando la delantera. Angioplastia sigue por ahora llevando la delantera

. El éxito depende de los vasos infrapopliteos . El éxito depende de los vasos infrapopliteos