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Enfermedad de la válvula mitral
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Válvulas Cardíacas
Sístole
Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy,
DxR Development Group Inc, 1999.
Diástole
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Válvulas cardíacas• Normofunción valvular:
• Flujo unidireccional
• Ausencia de gradiente diastólico aurículo-ventricular significativo
• Ausencia de gradiente sistólico ventrículo-arterial significativo *
www.iun.edu
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Estenosis Mitral
• Definición
Obstrucción al llenado ventricular a nivel de la válvula mitral. Ocurre como resultado de una anomalía estructural del aparato valvular mitral que evita su apertura durante la fase de llenado diastólico
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Estenosis Mitral
ETIOLOGIA• Generalmente de origen
reumático, 50 % sin antecedentes de FR.
• Predomina en mujeres 2/3• Estrechamiento orificial es
debido a :– Fibrosis valvar y con
depósitos de calcio.– Fusión comisural y
retracción
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Estenosis Mitral
• Gradientes de presión entre:
– Aurícula izquierda
– Ventrículo izquierdo
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Estenosis Mitral
Flujo Turbulento
Válv. Mitral
Válvula
A.I.
V.I.
Art. Pulmonar
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Estenosis Mitral
Fisiopatología
Área normal en adulto: 4 a 6 cm2• Estenosis leve a moderada presión pulmonar normal en
reposo, aumenta al esfuerzo.• Estenosis crítica (área – 1 cm2) sobrecarga de presión
en AI (25 mmHg) lleva a hipertensión capilar y pulmonar (HTP) y DISNEA.
• Hay mala tolerancia a la taquicardia (disminuye el tiempo de llenado VI).
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Estenosis Mitral
• CUADRO CLINICO
Inicio de síntomas tercera a cuarta Inicio de síntomas tercera a cuarta decadas.decadas.Dependen de la severidad de la Dependen de la severidad de la obstrucción:obstrucción: - EM leve a moderada: Disnea - EM leve a moderada: Disnea desencadenada por esfuerzo, anemia, desencadenada por esfuerzo, anemia, embarazo, taquicardia.embarazo, taquicardia. - EM severa: Ortopnea, DPN, EAP- EM severa: Ortopnea, DPN, EAP
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Estenosis Mitral
• EM Severa : Arritmias agudas como fibrilación auricular , EM Severa : Arritmias agudas como fibrilación auricular , o un esfuerzo pueden llevar a edema agudo pulmonar.o un esfuerzo pueden llevar a edema agudo pulmonar.
• Hemóptisis aparece por rotura de venas pulmonares o Hemóptisis aparece por rotura de venas pulmonares o bronquiales. bronquiales.
• ICCD por sobrecarga del VD debido a HTP Riesgo de ICCD por sobrecarga del VD debido a HTP Riesgo de TEP.TEP.
• Embolias sistémicas se originan de trombos en orejuelas Embolias sistémicas se originan de trombos en orejuelas auriculares.auriculares.
• Dolor torácico: por HTP o por isquemia coronaria Dolor torácico: por HTP o por isquemia coronaria asociada.asociada.
CUADRO CLINICO
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Estenosis Mitral
• Radiología
• Cardiomegalia a expensas del VD• Congestión pulmonar
– Redistribución del flujo, edema intersticial (halo perivascular y líneas B de Kerley) y edema alveolar
• Calcificación valvular.
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Estenosis Mitral
• Falta de separación de las
valvas anterior y posterior en diástole.
• Agrandamiento auricular izquierdo
• Engrosamiento y calcificación de las válvulas
ECOCARDIOGRAMA
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Estenosis MitralEcocardiografía
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Estenosis MitralEcocardiografía
• Mediciones cuantitativas mas frecuentemente utilizadas en la valoración de la EM por ecocardiografía
Leve Moderada SeveraAVM > 1,5 cm2 1-1,5 cm2 < 1 cm2
Grad. Medio < 5 mmHg 6-12 mmHg > 12 mmHg
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Estenosis Mitral
Utilidades:• Gradiente de presión entre aurícula y ventrículo
izquierdos.• La angiografía ventricular izquierda descarta
insuficiencia mitral asociada.• Estudia otras lesiones valvulares, coronarias y
función ventricular.
CATETERISMO
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ESTENOSIS MITRAL
Tendencias actuales en el tratamiento
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Estenosis Mitral• Clasificación de las recomendaciones. ACC/AHA
Task Force report:JACC. 1998
Clase I : Condiciones donde hay evidencias y/o acuerdo general de que un procedimiento es útil y efectivo
Clase II: Condiciones donde hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tto.
IIA: Evidencia/opinión a favor de la utilidad/eficacia
IIB: Evidencia/opinión menos establecida en relación a la utilidad
o eficacia.
Clase III: Condiciones donde no hay evidencia/acuerdo general acerca de la utilidad del procedimiento, en algunos casos, inclusive puede ser perjudicial.
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Estenosis Mitral
• NIVELES DE EVIDENCIA
Nivel de evidencia A: Datos derivados de múltiples estudios clínicos randomizados.
Nivel de evidencia B: Datos derivados de un solo estudio clínico randomizado o varios estudios no randomizados
Nivel de evidencia C: Datos derivados de la opinión o consenso de expertos, reporte de casos.
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Estenosis Mitral
Síntomas
Asintomático
Historia,Ex. fisico,Rx torax,Eco
Morfologia favorable para valvuloplastia?
Sintomático
Estenosis Leve
AVM > 1,5cm2
Seguimiento anual
No Si
MANEJO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS MITRAL
Estenosis moderada./ Severa
AVM <1,5cm2
PAP > 50 mmhg.?
No Si
Ejercicio
Pobre tolerancia
O PAPm > 60 mmhg.
O PCP > 25 mmhg.
No Si
Si FA?No
Clase IConsiderar
valvuloplastia
Clase I
Clase IIBACC/AHA Pratices Guidelines.2006
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Estenosis Mitral con síntomas levesEstenosis Mitral Sintomática
NYHA Class II
Historia ,Ex fisico, Rx torax,ECG,Ecodopler 2D
Estenosis Leve
AVM > 1,5 cm2
PSAP > 60 mmhg.
Grad. Mitral > 15 mmhg.
SI
Seguimiento anual
Morfología favorablePara valvuloplastia?
SI NO
Morfología favoragle Para Valvuloplastia?
PAP > 60 mmhg.
SI NO
Considerar comisurotomia
O RVM
Seguimiento a los 6 meses
Est. Moder. o severa
AVM < 1,5 cm2
NO SI
Control a los 6 meses
Considerar valvuloplastia
NO
Ejercicio
Clase IClase IIB
Clase IIA
ACC/AHA Pratices Guidelines.2006
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Estenosis Mitral con síntomas graves
Estenosis Mitral sintomaticoNYMA Clase III -IV
Hist, Ex fisico ,Eco
Estenosis leve AVM > 1,5 cm2
Estenosis moderada a severa
AVM < 1,5 cm2
Ejercicios
PAP > 60 mhg
GRAT MT >15 mhg
PCP > 25 mhg
No Si
Otras etiologías
Clase II B
No Si
Alto riesgo Q x
No Si ClaseIIA
Clase I
Plastia o RVM
Clase I
Considerar
valvuloplastia
Morfologia favorable p/ valvuloplastia
ACC/AHA Pratices Guidelines.2006
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Estenosis Mitral
• Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral.Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase I 1. Pacientes con estenosis mitral moderada a severa, morfologia
valvar favorable en ausencia de trombo en AI e Insuf. Mitral A. Pac. Sintomaticos (NYHA II, III, IV).Nivel de evidencia A B. Pac. Asintomáticos con HP ( PAP 50 en reposo o mayor que 60 mmhg. durante el ejercicio. Nivel de evidencia CClase IIA 1. Pac. con estenosis mitral moderada a severa, con valva
calcificada no flexible, NYHA III – IV , alto riesgo quirúrgico Nivel de evidencia C
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Estenosis Mitral
Clase IIB 1. La valvuloplastia puede ser considerada en los sgtes. pac. en ausencia de
trombo en AI e insuficiencia mitral moderada a sev. a. Pac. asintomáticos con estenosis mitral moderada a severa, morfología favorable para valvuloplastia, nueva FA. Nivel de evidencia C
b. Pac. sintomáticos (NYHA II, III, IV).AV > 1,5 cm2., con EM hemodinámicamente significativa : PAP > 60 mmhg. PCP > 25 mm hg. Gradiente > 15 mmHg. Nivel de evidencia. C c. Pac. con estenosis mitral moderada a severa en clase func. III
o IV, valva mitral calcificada, como alternativa al tratamiento qx. Nivel de evidencia C
•Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
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Estenosis Mitral
• Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis mitral. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase III
1. Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de evidencia C
2. Pac. con estenosis mitral moderada a severa con trombo en AI
Nivel de evidencia C.
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Estenosis Mitral
• Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM) Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase I
1. Cx. está indicada (Plastia de ser posible) en pac. con EM moderada a severa sintomáticos (NYHA III – IV), con riesgo Qx.
aceptable cuando: No disponemos de valvuloplastia percutánea La valvuloplastia está contraindicada por trombo en AI o Insuf. mitral moderada a severa concomitante Morfología valvular desfavorable para valvuloplastia Nivel de evidencia B
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Estenosis Mitral
• Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM)Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase IIA RVM es recomendado en pac. con EM severa con HP severa (PAP > 60 mmHg.) CF I – II no candidatos a valvuloplastia o plastia quirúrgica de la mitral. Nivel de evidencia CClase IIB Plastia quirúrgica (comisurotomía) de la mitral debe ser considerada en pac. con EM
moderada a severa, asintomáticos, con eventos embólicos recurrentes con adecuada anticoagulación y con morfología
valvular favorable para el reparo de la valvula mitral Nivel de evidencia C
Clase III Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de evidencia C
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INSUFICIENCIA MITRAL
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Insuficiencia Mitral
Insuficiencia mitral
Anormalidadesen las valvas Anillo mitral
Cuerdas tendinosas
Músculopapilar
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Insuficiencia MitralEtiología
• Reumática: 50% de los casos– Incompetencia por rigidez y retracción valvar, acortamiento y fusión
de cuerdas tendinosas. Mas frecuente en varones.
• Cardiopatia Isquémica – Rotura o disfunción de músculo papilar, dilatación del VI con o sin
aneurisma.
• Miocardiopatia dilatada
– Ensanchamiento del anillo y desplazamiento hacia fuera de los
musculos papilares.
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Insuficiencia MitralEtiología
• Calcificación del anillo mitral– Principalmente en ancianos.
• Endocarditis bacteriana– IM aguda, afecta valvas o cuerdas
• Comisurotomia inadecuada, dehiscencia protesica.• Síndrome de prolapso mitral
– Por degeneracion mixomatosa y elongacion anormal
de las cuerdas tendinosas
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Insuficiencia valvular mitral Fisiopatologia
• Disminución de la resistencia al vaciado ventricular.
• AI actúa como cámara de descompresión.
• El GC se mantiene al inicio pero al
haber deterioro ventricular, el volumen aumenta y finalmente el GC disminuye.
Función del VI mas importante predictor de sobrevida en IM
(FE - VSFVI)IM
Medtronic.Inc
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Insuficiencia MitralCUADRO CLINICO
• Hemoptisis y EAP son raros excepto si hay IM Aguda• Fatiga y debilidad muscular reflejan bajo gasto y/o
Hipertensión Pulmonar.
Exploración física • Pulso venoso yugular normal si no hay ICC• Latido de punta amplio, desviado afuera y abajo
(sobrecarga de volumen).
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Insuficiencia Mitral Exploración física
• Auscultación:– 1er ruido disminuido, incluido en un soplo
holosistólico de frecuencia alta, en chorro de vapor,
irradiado a axila. – 2do ruido desdoblamiento fisiológico por cierre aórtico
precoz.(IM grave). P2 reforzado si hay H T P . Chasquido
de apertura refleja EM asociada.– 3er ruido debido a llenado rápido VI en la IM grave
asociado a soplo mesodiastólico de hiperflujo.
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Insuficiencia MitralExploración física
Característica del soplo en la IM Severa:
– Sistólico largo de intensidad III/VI o mayor
generalmente acompañado de frémito.
– Irradiación axilar es típica de la IM. Si irradia hacia la base pensar en rotura de cuerdas tendinosas de valva posterior (se puede confundir con EAO)
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Insuficiencia Mitral
SINDROME PROLAPSO VALVULA MITRAL (Enfermedad de Barlow)
• IM de grado variable• Dolores torácicos, arritmias, embolias sistémicas.• Etiologia: degenaración mixomatosa del tejido
valvular, valva posterior, elongación de cuerdas tendinosas .
• Frecuente en mujeres y en el Sd de Marfan.
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Insuficiencia Mitral Radiología
– Dilatación de aurícula y ventrículo izquierdos
– Congestión pulmonar– La IM pura no suele
acompañarse de calcificación valvar.
Aguda Crónica
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Insuficiencia Mitral Ecocardiografia
– Detecta: Crecimiento auricular y sobrecarga de volumen del VI
– Rotura tendinosa con movimiento errático de la valva
– Endocarditis infecciosa presencia de verrugas.
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Insuficiencia Mitral Ecocardiografía
Doppler color
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Insuficiencia MitralCATETERISMO
– Permite cuantificar la IM
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Insuficiencia MitralInsuficiencia mitral severa
Evaluación clínica + eco
Síntomas?
NO
SI
Función VI?
SISI
Plastia mitral
FE >30%DSF <55mm
FE < 30%y/o
DSF >55mm
Nueva FA?HP?
Es factible la preservación cordal?
Plastia mitralo RVM
NONO
NO
Plastia mitral factible?
Control clínico y eco cada 6 meses
Tto médicoCLASE IIA
Función VI?
CLASE I
Disfunción VI
FE < 60%y/o
DSF >40 mm
Función normal
FE > 60%
DSF < 40mm
CLASE I
CLASE IIACLASE IIA
SI
ACC/AHA Pratices Guidelines.2006
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Insuficiencia Mitral
Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia Mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase I
1. Cirugía recomendada en los sgtes. Pac:
a. Pac. sintomáticos con Insuf. Mitral aguda. Nivel de evidencia B
b. Pac. con Insuf. Mitral severa crónica , NYHA I, II, III o IV, en
ausencia de disfunciòn severa del VI (FE > 30% o DSFVI < 55 mm)
Nivel de evidencia B
c. Asintomáticos, Insuf. Mitral severa crónica con leve a moderada dis
función del VI (FE 30 – 60% o DSFVI mayor o igual a 40 mm)
Nivel de evidencia B
2. La plastia de la mitral es preferible al reemplazo valvular en la mayoría
de los pac. con insuf. Mitral severa. Nivel de evidencia C
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Insuficiencia MitralRecomendaciones de cirugía en la Insuficiencia Mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006Clase IIa 1. La plastia mitral es recomendada en pac. asintomàticos con insuf. mitral severa y función del VI preservada (FE > 60% y DSFVI < 40mm) en donde la probabilidad de éxito del procedimiento sin insuf. mitral residual es mayor del 90%. Nivel de evidencia B
2. La cirugía debería considerarse en los sgtes. Pac.: a. Insuf. Mitral severa en asintomàticos con FA o HP (PSAP > 50 em reposo o 60mmhg. durante el ejerc.). Nivel de evidencia C.
b. Insuf. Mitral severa debido a una alteración del aparato mitral, NYHA III o IV y disfunción severa (FE < 30% y/o DSFVI > 55mm) en quienes la plastia mitral es altamente probable. Nivel C.
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Insuficiencia Mitral
Recomendaciones de cirugía en la Insuficiencia mitral severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase III
1. Asintomàticos con Insuf. Mitral severa, con función del VI preserva
da (FE > 60% y/o DSFVI < 40 mm) en quienes existen dudas razo
nables acerca de la factibilidad de la plastia mitral. Nivel C
2. Pac. con Insuf. Mitral leve a moderada.
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Anatomía de la Válvula Mitral
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Insuficiencia MitralPor qué plastia y no reemplazo?
• Mejor preservación de función ventr• Menor mortalidad operatoria• Menor relato de complicaciones valv.• Disminución de requerimientos de
anticoagulación• Mejor sobrevida a largo plazo• Menor prevalencia de endocarditis• Menor costo
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CIRUGÍATécnica Quirúrgica
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CIRUGIA Técnica Quirúrgica
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Muchas Gracias