ENFERMEDAD DE CHAGAS PARA EL MÉDICO INTERNISTA

María Cecilia Beltrán Sáez1 de marzo de 2016

Universidad de La FronteraDepartamento de Medicina InternaHospital Hernán Henríquez Aravena

Introducción Descrita por primera vez 1909

por Carlos Chagas En América hace más de 9000 años

La OMS la considera una enfermedad tropical olvidada o desatendida

Causa importante morbilidad y mortalidad: 30% de los infectados presenta

discapacidad por daños cardíacos o digestivos

Objetivos Situación epidemiológica Aspectos relevantes de la transmisión de

la enfermedad Manifestaciones clínicas y diagnóstico Actualización sobre tratamiento Conclusiones

Epidemiología Distribución

geográfica: 43º N – 49ºS

En Latinoamérica, se estiman 6 millones de infectados (2010)

Incidencia en América varía entre 28.000 a 41.000 casos/año. N Engl J Med 2015; 373: 456-66

Enfermedad de Chagas en países no endémicos

Lancet 2010; 375: 1388-402

Situación epidemiológica en Chile Prevalencia(2014): 98000

casos XV a VI región

Enfermedad de notificación obligatoria Tasa de notificación (2011):

11,5/100.000 hab Mortalidad (2011):

0,39/100.000 hab

MINSAL, Guía Clínica Enfermedad de Chagas 2011

Boletin ISP, Vol 4, Nº5, Junio 2014

Transmisión Agente causal: Tripanosoma Cruzi Vector:

Triatominos: Triatoma Infestans Mepraia spinolai Mepraia gajardoi

Reservorio: 155 especies de mamíferos

Sinclair Stammers/Science Photo Library

N Engl J Med 2015; 373: 456-66

TRIPANOSOMA CRUZI1. Tripomastigot

e2. Epimastigote3. Tripomastigot

e metacíclico4. Amastigote

Mecanismos de Transmisión1. Vectorial2. Transplacentaria3. Transfusional4. Alimentaria u oral 5. Otras:

Trasplante de órganos Lactancia Materna Accidentes de laboratorio

Caso clínico Mujer 30 años. Con

antecedente de viajes a Antofagasta hace 5 años. 2 hijas de 9 y 7 años.

Derivada al policlínico de Infectología por pesquisa de serología (+) para Tripanosoma Cruzi en Banco de Sangre, confirmada por ISP.

Asintomática ¿Qué hacer?

Manifestaciones clínicas Fase aguda

Enfermedad de Chagas congénita Fase crónica

Indeterminada o asintomática Determinada o sintomática

Cardiopatía Megasíndromes

Inmunocomprometidos: manifestaciones en cualquier fase pueden ser graves

Fase aguda Período de incubación 1 a 2

semanas Parasitemia elevada Habitualmente asintomática Síntomas inespecíficos:

CEG, fiebre, edema, mialgias y artralgias Hepatoesplenomegalia Signos clínicos de puerta de entrada Presentación grave (<1%):

meningoencefalitis o miocarditis (niños, inmunocomprometidos)

Duración total: 4 a 8 semanas Lancet 2010; 375: 1388-402

Enfermedad de Chagas congénita Transmisión del parásito

durante el embarazo Latinoamérica: 25%

infectados por T. Cruzi mujeres en edad fértil

Chile: frecuencia de transmisión madre infectada a hijo está entre 2,1% a 9,8%

La mayoría de los RN nacen asintomáticos (70 a 80%).

Si tratamiento oportuno, la tasa de curación es cercana al 100%.

OPS/HDM/CD/425-2006. Estimación cuantitativa de la Enfermedad de Chagas en las Américas

Fase crónica Indeterminada o

asintomática 70 a 80% de todas las

personas con Enfermedad de Chagas.

Asintomático, con serología positiva

20 a 30% evoluciona a fase crónica determinada o sintomática

Fase crónica Determinada o sintomática

20 a 30% de las personas con Enfermedad de Chagas

Parasitemia baja y fluctuante, con serología positiva

Clínica: cardiopatía, colopatía y esofagopatía

Inmunodeprimidos pueden presentar reactivaciones dentro de la fase crónica

Molina I, Enferm Infecc Microbiol Clin 2016

Diagnóstico Métodos directos:

Observación microscópica al fresco

Gota gruesa Método de concentración

Microstout Xenodiagnóstico

Métodos indirectos Hemaglutinación indirecta ELISA IFI Western Blot

Métodos moleculares PCR

N Engl J Med 2015; 373: 456-66

Caso clínico Mujer 30 años. Con antecedente de viajes a

Antofagaste hace 5 años. 2 hijas de 9 y 7 años. Derivada al policlínico de Infectología por

pesquisa de serología (+) para Tripanosoma Cruzi en Banco de Sangre, confirmada por ISP.

Asintomática Examen físico normal. ECG, Ecocardiograma y

EDA dentro de rangos normales. Hijos serología (-) para T. Cruzi.

Fase Crónica Indeterminada o Asintomática ¿Se trata?

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31(Supl 1):26-34

Indicación de tratamiento Todos excepto:

Embarazadas No se recomienda durante la lactancia Insuficiencia renal o hepática grave Fase crónica sintomática avanzada Discutible en mayores de 55 años con

enfermedad en fase crónica

Grupos que obtienen mayor beneficio del tratamiento

Tratamiento Tripanomicidas clásicos:

Benznidazol Nifurtimox

Otros: adultos fase crónica Azoles: Itraconazol, Posaconazol

Benznidazol Se considera el tratamiento de

elección Derivado nitroimidazólico Dosis: 5-7 mg/kg dividido en 2-3 dosis

diarias por 60 días. EA (40%): dermatológicos, GI,

neuropatía periférica, supresión medular.

Contraindicado en embarazadas, en insuficiencia renal y hepática. No se recomienda durante la lactancia

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 1139-1147

Nifurtimox Unico tripanomicida disponible en

Chile Análogo de nitrofuranos Dosis: 8-10 mg/kg/día durante 60 a

90 días (máximo 700 mg/día) EA (60%): GI, dermatológicos,

neuropsiquiátricos. Contraindicado en embarazadas, en

insuficiencia renal y hepática. No se recomienda durante la lactancia

Otros Se usan en

adultos en fase crónica: Azoles:

Posaconazol, Itraconazol

N Engl J Med 2014; 370:1899-908

N Engl J Med 2015;373:1295-1306

Cardiopatía ChagásicaSe sugiere seguimiento a todas las personas con la infección por T. Cruzi, independiente si han sido tratadas o no:

Control médico anual ECG Ecocardiograma cada 2 a 3 años Estudio según corresponda: Holter ECG, etc

Tratamiento habitual de IC Uso cuidadoso de digoxina o betabloqueadores

N Engl J Med 2015; 373: 456-66

Megasíndromes Tratamiento tripanomicida no tiene

influencia en la evolución de las complicaciones esofágicas ni colónicas de la Enfermedad de Chagas

Seguimiento con control médico anual Tratamiento de las complicaciones no

difiere del tratamiento habitual

N Engl J Med 2015; 373: 456-66

Criterios de cura No hay consenso

Disminución sostenida en el tiempo de los títulos de anticuerpos.

PCR Tripanosoma Cruzi de positivo a negativo.

En cardiópatas, la desaparición permanente de las alteraciones electrocardiográficas, independiente de la serología.

Molina I, Enferm Infecc Microbiol Clin 2016

Caso clínico Mujer 30 años. Con antecedente de viajes a

Antofagaste hace 5 años. 2 hijas de 9 y 7 años. Derivada al policlínico de Infectología por

pesquisa de serología (+) para Tripanosoma Cruzi en Banco de Sangre, confirmada por ISP.

Asintomática. Examen físico normal. ECG, Ecocardiograma y EDA dentro de rangos normales. Hijos serología (-) para T. Cruzi.

Fase Crónica Indeterminada o Asintomática Se inició tratamiento con Nifurtimox. Buena

tolerancia, completó 60 días de tratamiento Pendiente PCR para T. Cruzi solicitada 3 meses

post tto.

Conclusiones Hay aproximadamente 100 mil infectados por

Tripanosoma Cruzi en Chile Importante pesquisa en mujeres con Enfermedad

de Chagas en edad fértil, el tratamiento disminuye la transmisión transplacentaria

Tener en cuenta que hay grupos especiales que obtienen mayor beneficio de un tratamiento oportuno Tratamiento precoz en RN e inmunodeprimidos

Necesario el desarrollo de nuevos esquemas terapéuticos