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Enfant fébrile aux urgences
22ièmes CAMU12 février 2014
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OBJECTIFS
• Dépister les enfants à risque• Déterminer les examens complémentaires
utiles• Décider qui hospitaliser• Préciser comment suivre ceux qui ont une
prise en charge ambulatoire
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Critères de gravité
• Les identifier par un examen clinique structuré A – B – C - D
• A libres ou obstruées, sures ou à risque• B Fréquence Travail Volume Oxygène• C Fréquence, Pouls, Pression, Précharge,
Perfusion périphérique• D le plus compliqué certainement
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•• La FRLa FR varie avec l’âge, la fièvre, la douleur et le stress ainsi qu’avec l’insuffisance respiratoire
Age (ans) <1 2-5 5-12 >12Freq Resp 30-40 20-30 20-24 12-20
Monitorer une tendance de FR plutôt que leursvaleurs absolues
Evaluer la FrFrééquencequence
RespiratoireRespiratoire
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• Tachypnée• Tirage• Balancement de la tête• Battement des ailes du
nez• Bruits accessoires• Anxiété• Epuisement
Evaluer le Travail Travail RespiratoireRespiratoire
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Bruits• Stridor: bruit inspiratoire; obstruction
extra-thoracique• Wheezing: bruit expiratoire; obstruction
intra-thoracique• Grunting: bruit expiratoire; tentative
d’augmentation du volume pulmonaire en fin d’expiration (PEEP)
Evaluer les Bruits Respiratoires
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• Volume courant� Voir, Ecouter, Sentir� Comparer un côté à l’autre
� Evaluation subjective: les bruits respiratoires audibles aux deux bases
• Sentir la trach ée : est-elle centrale ?
Evaluer leVolume CourantVolume Courant
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•La cyanose:• L’absence de cyanose n’est pas synonyme de
bonne oxygénation• La cyanose n’est pas un signe fiable d’hypoxie
• La cyanose centrale: l’hypoxie
• La cyanose périphérique: insuffisancecirculatoire
Evaluerll’’OxygOxygéénationnation
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Evaluer l’InsuffisanceCirculatoire : FC + 4PFC + 4P
•• FFrrééquencequence CCardiaque
•• PPressionression AArtérielle
•• Volume des Volume des PPouls
•• PPerfusion PPériphérique
•• PPrécharge
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Evaluerle le RythmeRythme CardiaqueCardiaque
• Varie avec l’âge, la fièvre, l’anxiété ainsiqu’avec l’insuffisance circulatoire
Age >30 jours 5 ans 14 ans
FR 30 20 14
X5 X5
FC 130 100 70
RC et RR normal pour l’ âge
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Evaluer la PressionPression ArtArtéériellerielle
Age
Pression ArtérielleSystolique
(normale) mmHg
Pression ArtérielleSystolique
( limite inférieure) mmHg
0 –1 mois 60 50-60
1 – 12 mois 80 70
1 – 10 ans 90 + 2x âge 70 + 2x âge
> 10 ans 120 90
Variation de la PA systolique en fonction de l’âge
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Evaluer la Pression Artérielle
La PA se maintient par augmentation des RVS au dépend de la perfusion cutanée, rénale et digestive
La PA chute lorsque les mécanismes de compensation s’épuisent. Avant l’arrêt cardiaque, la perfusion chute au niveau du cerveau et du coeur
La Pression Artérielle est normale dans le choc compensé
L’hypotension signe le choc décompensé
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Evaluerle volume desle volume des PoulsPouls
• Comparer les poulscentraux et périphériques� Reflet du volume
d’éjection� Les pouls diminuent plus
rapidement en périphérie qu’en central
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Evaluer la Perfusion Perfusion PPéériphriphéériquerique: Perfusion Cutanée
• Temps de recolorationcapillaire anormal > 2 sec
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• Couleur de la peau� Marbrée� Pâle� Cyanose périphérique� Rash
• Sentir la températurede la peau� Ligne chaud / froid
Evaluer la Perfusion Périphérique: Perfusion Cutanée
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Evaluer la PrPrééchargecharge
• Evaluer la pulsatilité des veinesjugulaires
• Palper le foie (normal jusqu’à 1 cm sousle RC)
• Auscultation pulmonaire
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Décompensée?
• SNC� Diminution de l’état de conscience� Anxiété, hypotonie, diminution d’interaction avec les
soignants
• CARDIORESPIRATOIRE� FC augmentée puis diminution de FC � FR <10 ou >55/min� Diminution brutale de l’effort respiratoire (épuisement)� Pâleur ou cyanose malgré oxygène� Hypotension
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Les états septiques graves de l’enfant
• Mortalité hospitalière globale 10%– Une défaillance d’organe 7%– Quatre défaillances ou plus 53%– Le choc septique 20 à 40%– Les méningococcies 15%
• Les infections en cause– Respiratoires 37%, bactériémies primitives 25%,
génito-urinaires, abdominales, tissus mous, SNC…
• Germes par ordre décroissant– pneumo, méningo B, (haemophilus), strepto A,
infections fongiques de l’immunodéprimé
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DDÉÉFINITIONS PFINITIONS PÉÉDIATRIQUESDIATRIQUES
�� SIRSSIRS = 2 des 4 crit= 2 des 4 critèères suivants (dont Tres suivants (dont T°° ou leucocytose) :ou leucocytose) :
●● TT°° > 38> 38°°5 ou < 365 ou < 36°°CC
●● Tachycardie : FC >2DS pour lTachycardie : FC >2DS pour l’’âgeâge
●● TachypnTachypnééee : FR >2DS pour l: FR >2DS pour l’’âge ou âge ou VentilVentil. M. Méécaniquecanique
●● Hyperleucocytose ou leucopHyperleucocytose ou leucopéénie (>10 % FJ)nie (>10 % FJ)
�� InfectionInfection = syndrome clinique = syndrome clinique éévocateur avec isolementvocateur avec isolement
bactbactéérien (direct, culture, PCR)rien (direct, culture, PCR)
�� SepsisSepsis = SIRS + infection suspect= SIRS + infection suspectéée ou prouve ou prouvééee
�� Sepsis grave Sepsis grave = Sepsis + dysfonction cardio= Sepsis + dysfonction cardio--vasculaire vasculaire
OUOU SDRA SDRA OUOU >2 dysfonctions d>2 dysfonctions d’’organesorganes
�� Choc septiqueChoc septique = Sepsis + dysfonction cardio= Sepsis + dysfonction cardio--vasculairevasculaire
International Consensus International Consensus ConferenceConference on on PediatricPediatric SepsisSepsisGoldstein B. Goldstein B. PediatrPediatr CritCrit Care MedCare Med 2005 ; 6 : 2.2005 ; 6 : 2.
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VALEURS DES SIGNES VITAUX ET DE LA LEUCOCYTOSE VALEURS DES SIGNES VITAUX ET DE LA LEUCOCYTOSE EN FONCTION DE LEN FONCTION DE L’’ÂGEÂGE
< 9O< 9O> 11 ou < 4,5> 11 ou < 4,5> 14> 14NANA> 110> 11013 13 àà < 18 ans< 18 ans
< 83< 83> 13,5 ou < 4,5> 13,5 ou < 4,5> 18> 18NANA> 130> 13066--12 ans12 ans
< 74< 74> 15,5 ou < 6> 15,5 ou < 6> 22> 22NANA> 140> 14022--5 ans5 ans
< 75< 75> 17,5 ou < 5> 17,5 ou < 5> 34> 34< 90< 90> 180> 1801 mois 1 mois àà 1 an1 an
< 79< 79> 19,5 ou < 5> 19,5 ou < 5> 40> 40< 100< 100> 180> 1801 1 semainesemaine àà 1 1 moismois
< 59< 59> 34> 34> 50> 50< 100< 100> 180> 1800 jour 0 jour àà 1 semaine1 semaine
BradycardieBradycardieTachycardieTachycardie
Pression Pression artartéérielleriellesystoliquesystolique((mmHgmmHg))
LeucocytoseLeucocytose(x 10(x 1033/mm/mm33))
FrFrééquencequenceRespiratoireRespiratoire(cycles/min)(cycles/min)
FrFrééquence cardiaquequence cardiaque(battements/min)(battements/min)
AgeAge
NANA : non applicable: non applicable
Goldstein B. Goldstein B. PediatrPediatr CritCrit Care Med Care Med 2005 2005 ; 6 : 2.; 6 : 2.
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CRITCRITÈÈRES DE DRES DE DÉÉFAILLANCE VISCFAILLANCE VISC ÉÉRALE RALE CHEZ LCHEZ L’’ENFANTENFANT
�� CardioCardio--vasculaire :vasculaire :
AprAprèès 40ml/kg/1h :s 40ml/kg/1h :●● HypoTAHypoTA <2DS âge, <2DS âge, ouou●● Agents Agents vasovaso--actifs, actifs, ouou●● 2 des signes suivants :2 des signes suivants :
. TRC >5 s, DT. TRC >5 s, DT°°C >3C >3°°CC
. Lactate x 2, BD >5 mmol. Lactate x 2, BD >5 mmol
. Oligurie <0,5 ml/kg/h. Oligurie <0,5 ml/kg/h
�� Respiratoire :Respiratoire :
●● P/F <300 (<200=SDRA), P/F <300 (<200=SDRA), ou ou ●● PaCOPaCO22 >65 >65 ouou +20 +20 mmHgmmHg//éétat tat
base, base, ouou●● FiOFiO22 >50% => SpO>50% => SpO22 >92 %, >92 %, ouou●● Ventilation mVentilation méécaniquecanique
�� Neurologique :Neurologique :●● GCS <11, GCS <11, ouou●● GCS GCS --3 pts3 pts
�� HHéématologique :matologique :●● PlaqPlaq <80.000/mm<80.000/mm 33
ouou -- 50%/50%/éétat base, tat base, ouou●● INR >2INR >2
�� RRéénale :nale :●● CrCrééatinine x 2 atinine x 2 NleNle
�� HHéépatique :patique :●● Bilirubine >78 Bilirubine >78 µµmol/L, mol/L, ouou●● ASAT/ALAT x 2 ASAT/ALAT x 2 NlesNles
International Consensus International Consensus ConferenceConference on on PediatricPediatric SepsisSepsisGoldstein B. Goldstein B. PediatrPediatr CritCrit Care MedCare Med 2005 2005 ; 6 : 2.; 6 : 2.
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Reconnaissance clinique des infections sévères à méningocoque chez l’enfant
Lancet 2006; 367:397-403Extremity pain and refusal to walk in children withmeningococcal disease. Pediatrics 2002; 110:e3
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Evaluation et prise en charge aux urgencesIdentifier les défaillances d’organe
• B - Respiratoire– FTVO
• C - Hémodynamique– F – 4P’s
• D – Neurologie
• Examens complémentaires
• Mesurer les constantes– oxygène– cristalloïdes
• Score de Glasgow
• AVPU
• Réévaluer
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Dépistage. Apport de la biologie.
• CRP manque de spécificité
• PCT quelle est la valeur seuil (1, 2, 5 ng/ml) ?• NFS Leucocytose, thrombopénie, hémolyse
• TGO, bilirubine• Lactates
• Gaz du sang pH
• HEMOCULTURE
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Stratégie de prise en chargeDéfinir des objectifs ?
• Améliorent la qualité des soins et le pronostic– Stephen Muething J Pediatr 2005
• Améliorent le pronostic du sepsis– Rivers E et al NEJM 2001
– Kern JW et al Crit Care Med 2002 (méta-analyse)
– Sebat F et al Chest 2005
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Quels objectifs ?
• Reconnaître le sepsis à l’accueil et le classer en priorité absolue
• Monitorage non invasif• Oxygénothérapie systématique pour SpO2 > 95%• Prélèvements (biologie, hémoculture) et 2 voies
d’abord• Remplissage vasculaire cristalloïdes 20ml/kg en
10-15 minutes• Réévaluer – renouveler (60ml/kg dans la première
heure). La nécessité d’un troisième remplissage signe la défaillance cardiovasculaire
• Définir la prise en charge avec le réanimateur
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Fièvre aiguë
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Fièvre Nourrisson > 3 mois
• Apprécier la tolérance A B C D (Tout signe neurologique)
• Frissons• Eruption, purpura
• Terrain à risque (drépanocytaire, déficit immunitaire, cardiopathie, splénectomie, IMC,…)
• Contexte social
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Fièvre Nourrisson > 3 mois
• Examen clinique identifie le foyer > 50%
• Les examens complémentaires– Nécessaires seulement pour les fièvres mal tolérées ou
durables
• NFS, CRP, BU (sondage, milieu de jet)• Radiographie du thorax si signes respiratoires
• Hémoculture si fièvre mal supportée (frissons) Attention < 1% de positivité
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Fièvre nourrisson < 3 mois
– N’est jamais un symptôme banal• Epidémiologie
– 2/3 maladies virales
• L ’infection bactérienne la plus fréquente est la pyélonéphrite
• Le risque bactérien est de 5 à 10% , celui de bactériémie de 2%, celui de méningite de 1% quand l’examen clinique est normal
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Fièvre nourrisson < 3 mois
• 2 % ont une bactériémie avec ses risques de complications : méningite ou détermination d'un autre foyer infectieux.
• Le principal facteur de risque d'apparition d'une méningite est la bactérie elle-même : risque x 85 fois pour un méningocoque et x 12 fois pour un HI que pour un pneumocoque
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Sont à haut risque d'IBS les nourrissons fébriles ayant l'un des signes suivants
Feverish illness in children NICE clinical guidelines 2013
• troubles de la vigilance et/ou du tonus et/ou du comportement / bombement de la fontanelle
• anomalies de l'hémodynamique TRC, FC
• anomalies de la coloration pâleur, cyanose• détresse respiratoire Grunting, tirage, polypnée• signes de déshydratation
• signes en faveur d'une infection des parties molles ou du squelette
• Purpura
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Les enfants à bas risque se définissent par
• Absence de signe clinique définissant le haut risque• Pas de foyer infectieux clinique• Né à terme sans complication ni hospitalisation antérieure• Absence de signe biologique en faveur d'une infection
bactérienne : – GB compris entre 5 000 et 15 000 par mm3.– CRP < 20 mg/l et/ou PCT < 0,5 ng/ml (Avant 12 heures
de fièvre une CRP normale n’exclut pas une infection bactérienne ; après 12 heures, elle la rend très peu probable)
– BU négative– Pas d’infiltrat radiologique pulmonaire– LCR normal si la PL est réalisée– Pas de sang dans les selles si diarrhée aiguë
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Conduite à tenir devant une fièvre > 38°C chez un nourrisson de moins de 3 moisInterrogatoire - Examen clinique détaillé+ Etude du comportement
1 signe ou plus de haut risque d’IBS Aucun signe de haut risque d’IBS
et/ou
Age < 1 mois
et/ou
Pathologie cardio-pulmonaire sous-jacente,
terrain à risque
HOSPITALISATIONUHCD et Examens
NFS + plaquettes
CRP/PCTBU ± ECBU
±Thorax± Coproculture
± PL± Hémoculture
ANORMAUXNORMAUX DOMICILE
Traitementspécifique
Si surveillance de qualité possible Revoir dans les 24 heures
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Que dire – Que faire
• Consignes écrites • Traitement antipyrétique• Signes de gravité• Motifs de seconde consultation
– Modification du comportement / inter activité
• Organiser un contrôle si nécessaire• Une observation rédigée exhaustive
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Je vous remercie