enero/febrero 2014 volumen 21 nÚmero 1 … · revista colombiana de cardiología enero/febrero...

revista colombiana de

cardiologíaENERO/FEBRERO 2014

VOLUMEN 21 NÚMERO 1

• Una nueva etapaA new stage

• La Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular a mediano y largo plazo. El punto de vista de su presidente actual The Colombian Society of Cardiology and Cardiovascular Surgery in the medium and long term. The point of view of its current president

• Evaluación del puntaje de sangrado “CRUSADE” como prueba diagnóstica para determinar sangrado mayor en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST Evaluation of “CRUSADE“ bleeding score as a diagnostic test for major bleeding in patients with acute coronary syndrome without ST elevation

• Validación del puntaje “CRUSADE” en Colombia: una cruzada para disminuir el riesgo de sangrado asociado con la intervención del síndrome coronario agudo sin elevación del STValidation of the “CRUSADE” Score in Colombia: a crusade to reduce the risk of bleeding associated with the intervention of acute coronary syndrome without ST elevation

• Diferencias de género en el tratamiento de la falla cardíaca Gender differences in the treatment of heart failure

• ¿Es diferente la falla cardiaca en las mujeres? Is heart failure different in women?

• Mecanismos celulares y moleculares de la aterotrombosis Cellular and molecular mechanisms of atherothrombosis

• Cierre percutáneo de fístulas coronario-pulmonares en el adulto Percutaneous closure of coronary-pulmonary fi stula in the adult

• Bradicardia y convulsiones: una relación multicausal Bradycardia and seizures: a multi-causal relationship

• Tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosa Surgical treatment of infective endocarditis

• Endocarditis: una patología para actuar con decisiónEndocarditis: a pathology to act with decision

• Evaluación ecocardiográfi ca de prótesis valvulares en población pediátrica Echocardiographic assessment of valve prostheses in the pediatric population

• Drenaje venoso pulmonar anómalo parcial del pulmón izquierdo. Corrección mediante toracotomía sin circulación extracorpórea Partial anomalous pulmonary venous drainage of the left lung. Correction through thoracotomy without extracorporeal circulation

órgano oficial de la

(ISSN 0120-5633)

www.revcolcard.org


cardiologíaEDITORJorge León Galindo, MD.

CO-EDITORDarío Echeverri Arcila, MD.

COMITÉ EDITORIALJorge León Galindo, MD.Alberto Barón Castañeda, MD.Jaime Calderón Herrera, MD.Mauricio Duque Ramírez, MD.Darío Echeverri Arcila, MD.Gilberto Estrada Espinosa, MD.Jaime Franco Rivera, MD.Armando Gómez Ortiz, MD.Patricio López Jaramillo, MD., PhD.Hernando Matiz Camacho, MD.Dora Inés Molina de Salazar, MD.Alejandro Orjuela Guerrero, MD.Ana Cristina Palacio Eastman, MD.Gustavo Restrepo Molina, MD.Néstor Sandoval Reyes, MD.Adolfo Vera Delgado, MD.

COMITÉ DE ARBITRAJEAna Cristina Palacio Eastman, MD.Darío Echeverri Arcila, MD.Néstor Sandoval Reyes, MD.John Bustamante Osorno, MD., PhD., Nicolás I. Jaramillo Gómez, MD.Dagnovar Aristizábal Ocampo, MD.Mauricio Duque Ramírez, MD.

COMITÉ PÁGINA WEB RCCAlejandro Orjuela Guerrero, MD.Jorge León Galindo, MD.Darío Echeverri Arcila, MD.Gilberto Estrada Espinosa, MD.Efraín Gómez López, MD.

COMITÉ DE INDEXACIÓNJorge León Galindo, MD.Darío Echeverri Arcila, MD.Patricio López Jaramillo, MD., PhD.Carlos Morillo Zárate, MD.John Bustamante Osorno, MD., PhD.José Guillermo Diez, MD.Hernando Matiz Camacho, MD.

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN: Adriana Cortés C. y Terry Stelle M.CORRECCIÓN DE TEXTO Y ESTILO: Adriana M. Jaramillo Castro, Lic. Lenguas ModernasIMPRESO POR: Editorial Kimpres

COMITÉ CIENTÍFICOLuisa Fernanda Bohórquez, MD., MSc., ColombiaJuan Carlos Briceño, PhD., Ing. Biomédico, ColombiaJohn Bustamante Osorno, MD., PhD., ColombiaJohn Duperly Sánchez, MD., PhD., ColombiaPedro Rafael Moreno, MD., EUACarlos Morillo Zárate, MD., CanadáMónica Rincón R., MD., ColombiaKenny Rodríguez, MD., PhD., SueciaStephen Schroeder, MD., PhD., AlemaniaHéctor R. Villarraga Ramón, MD., EUA

COMITÉ DIRECTIVOJorge León Galindo, MD.Darío Echeverri Arcila, MD.Manuel Urina Triana, MD.Jaime Calderón Herrera, MD.Fernando Manzur Jattin, MD.Daniel Charria García, MD.

DIRECTORA ADMINISTRATIVA RCCAdriana Cruz Prieto

EDITORES ASOCIADOSHarry Acquatella, MD., VenezuelaJoaquín Arciniegas, MD., EUAJosé A. Bernal Ramírez, MD., EUALiliana C. Chaves Brenes, MD. CostarricaJorge Cheirif Berkstein, MD., EUAAntonio Gotto M. Jr., MD., EUAJosé F. Guadalajara, MD., MéxicoFred E. Husserl, MD., EUABijoy K. Khandheria, MD., EUAJoseph Kisslo, MD., EUAVicente Lahera, MD., EspañaJoseph F. Malouf, MD., EUAFranz Messerli, MD., EUAJoseph Murgo, MD., EUAHéctor O. Ventura, MD., EUAJuan Verdejo Paris, MD., México Juan Vlásica, MD., PerúHumberto J. Vidaillet, Jr., MD., EUA

ÁRBITROSClaudia Anchique, MD., ColombiaDagnóvar Aristizábal, MD., ColombiaAlvaro Avezum, MD., BrasilJosé R. Azpiri, MD., MéxicoCésar Barrera, MD., ColombiaDaniel Berrocal, MD., ArgentinaRicardo Bohórquez, MD., ColombiaJuan C. Briceño, PhD., Ing. Biomédico, ColombiaAndrés F. Buitrago, MD., ColombiaJohn Bustamante, MD., PhD., ColombiaJaime Cabrales, MD., ColombiaVíctor Caicedo, MD., ColombiaLina M. Caicedo, MD., ColombiaJaime Camacho, MD., ColombiaPaul A. Camacho, MD., Colombia

Marisol Carreño, MD., ColombiaCarlos A. Carvajal, MD., ColombiaGabriel Cassalett, MD., ColombiaMauricio Cassinelli, MD., UruguayIris Castro, RN., ColombiaRoque A. Córdoba, MD., ArgentinaJuan R. Correa, MD., ColombiaGina Cuenca, MD., ColombiaJosé de Ribamar Costa Jr., MD., BrasilJuan A. Delgado, MD., ColombiaGabriel Díaz, MD., ColombiaMónica Duarte, MD., ColombiaJohn Duperly, MD., PhD., ColombiaMauricio Duque, MD., ColombiaMartha Fontanilla, MD., ColombiaSergio Franco, MD., ColombiaArgemiro Fragozo, MD., ColombiaDiego García, MD., ColombiaRonald García, MD., ColombiaJuan E. Gómez, MD., ColombiaGermán Gómez, MD., ColombiaMabel Gómez, MD., ColombiaCesar Hernández, MD., ColombiaEdgar Hernández, MD., ColombiaAndrés Iñiguez, EspañaDaniel Isaza, MD., ColombiaSamuel Jaramillo, MD., ColombiaNicolás I. Jaramillo, MD., ColombiaJuan S. Jaramillo, MD., ColombiaAlejandro Jiménez, MD., ColombiaVicente Lahera, MD., EspañaFernando Lizcano, MD., ColombiaCarlos A. Luengas, MD., ColombiaFernando Manzur, MD., ColombiaFernando Marín, MD., ColombiaJorge E. Marín, MD., ColombiaEnrique Melgarejo, MD., Colombia

Iván Melgarejo, MD., ColombiaOscar A. Mendiz, MD., ArgentinaCarolina Monroy, RN., ColombiaJorge Mor Dale, MD., ColombiaGuillermo Mora, ColombiaCesar Moris, EspañaPedro R. Moreno, MD., EUACarlos Morillo, MD., CanadáSolon Navarrete, MD., ColombiaPilar Navas, Ing., ColombiaFederico J. Nuñez, MD., ColombiaPaula L. Páez, ColombiaNelson Pérez, MD., ColombiaJairo A. Rendón, ColombiaJorge Reynolds, Ing. Elec., ColombiaFanny Rincón, RN., ColombiaMónica Rincón, MD., ColombiaCamilo Roa, MD., ColombiaNubia L. Roa, MD., ColombiaDiego Rodríguez, MD., ColombiaNohora I. Rodríguez, MD., ColombiaMiguel Ronderos, MD., ColombiaFernando Rosas, MD., ColombiaÁlvaro Ruíz, MD., ColombiaNelson A. Pérez, MD., ColombiaFederico Saaibi, MD., ColombiaPilar Serrano, ND., ColombiaAlberto Suárez, MD., ColombiaAdriana Torres, MD., ColombiaWilliam Uribe, MD., ColombiaMiguel Urina, MD., ColombiaEdgar Varela, MD., ColombiaDiego Velásquez, MD., ColombiaJorge E. Velásquez, MD., ColombiaSebastián Vélez, MD., ColombiaRicardo Zalaquett, MD., Chile

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

JUNTA DIRECTIVA 2012-2014

Presidente: Efraín Gómez López, MD.

Primer Vicepresidente: Roberto Díaz Del Castillo Náder, MD.

Segundo Vicepresidente: Mauricio Zárate González, MD.

Secretario: Gustavo Restrepo Molina, MD.

Tesorero: Alberto José Negrete Salcedo, MD.

Fiscal Médico: Jaime Smith Motta, MD.

Seccional Antioquia: Clara Inés Saldarriaga Giraldo, MD.

Seccional Atlántico: Jannes Buelvas Herazo, MD.

Seccional Bolívar: Carlos García Del Río, MD.

Seccional Central: Nohora Inés Rodríguez Guerrero, MD.

Seccional Eje Cafetero: Diego Hernán Hoyos Ballesteros, MD.

Seccional Magdalena Grande: Rafael Marulanda Brito, MD.

Seccional Morrosquillo: Adalberto Quintero Caraballo, MD.

Seccional Santanderes: Carlos Chacón Villamizar, MD.

Seccional Sur Occidente: Juan Estebán Gómez Mesa, MD.

Capítulo de Cirugía Cardiovascular: Javier Darío Maldonado Escalante, MD.

CORRESPONDENCIA:JORGE LEÓN GALINDO, MD. (Editor)

Revista Colombiana de CardiologíaSociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Avenida Calle 127 No. 16A-76 Of. 502, Bogotá, ColombiaTeléfonos y Fax: (571) 523 1640 - 523 0012 - 5231646

Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.revcolcard.org - www.scc.org.co

La Revista Colombiana de Cardiología está indexada en: • PUBLINDEX (Colciencias) - Categoría A2

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cardiología

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

La Revista Colombiana de Cardiología (RCC), es la publicación oficial de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, que se encarga de divulgar artículos originales clínicos y experimentales sobre enfermedades cardiovasculares, reportes sobre terapéutica médica y quirúrgica, cardiología pediátrica, estudios coo-perativos, epidemiología, estudios de medicamentos, métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor y editoriales, así como resúmenes de investigaciones originales presentadas en los congresos organizados por la Sociedad.En caso de que el manuscrito sea aceptado para publicación, el autor cede los de-rechos de copia, lo cual implica que ninguna parte del material publicado puede ser reproducida sin permiso escrito del Editor.Las instrucciones para los autores de la Revista Colombiana de Cardiología se basan en las directrices establecidas por los «Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: redacción y preparación de una publicación biomédica», prepa-radas por el ICMJE1 y a las directrices dadas por la Revista Española de Cardiología.

EVALUACIÓN POR PARESLos trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la RCC, donde se someten a evaluación por pares en el grupo de Árbitros, quienes presentan la evaluación al Editor de Sección, Coeditor y Editor para su aceptación y publicación.

INDICACIONES GENERALESTodos los artículos se adecuarán a las normas de publicación definidas por la RCC.Sólo se admitirán artículos inéditos o que no estén sometidos a consideración por cualquier otra publicación médica nacional o internacional. Se aceptará como publi-cación previa la edición, en cualquier otro medio, de los mismos datos metodológicos, resultados y conclusiones incluidos en el trabajo.En el caso de presentarse publicaciones secundarias que se puedan considerar como aceptables, se seguirán los lineamientos descritos en los «Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: redacción y preparación de una publicación biomédica»1.

ENVÍO DEL MANUSCRITOLos manuscritos se enviarán al correo electrónico [email protected] con una carta de presentación del artículo incluyendo el párrafo: “Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente y no se encuentra en la actualidad en consideración para la publicación en otro medio. Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquier clase, excepto resúmenes de 400 palabras o menos”.Se deben adjuntar los siguientes documentos que puede descargar en la página web de la RCC2:- Declaración de la responsabilidad de autoría y cesión de derechos a la Revista

Colombiana de Cardiología.- Formulario uniforme de declaración de posibles conflictos de intereses.- Formulario para inscripción de artículos.

CONSIDERACIONES ÉTICASLas opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinci-den necesariamente con las de los directores o editores de la Revista Colombiana de Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

• Certifi caciónLos autores de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el ICMJE1 firmando la «Declaración de la responsabilidad de autoría y cesión de derechos a la Revista Colombiana de Cardiología»2 .

• Consentimiento informadoLos manuscritos no contendrán información que permita la identificación de las per-sonas incluidas en el estudio. No se publicarán fotografías y datos genealógicos que faciliten esta identificación a menos que esta información sea imprescindible para los objetivos científicos y se haya obtenido del paciente (o de sus padres o tutores) el correspondiente Consentimiento Informado por escrito para su publicación. En estos casos, a la persona o personas afectadas se les mostrará previamente una copia del manuscrito remitido para su publicación en la RCC, tanto en la edición en papel como en formato electrónico.Asimismo, los autores son responsables de obtener los permisos oportunos para reproducir material (texto, tablas o figuras) publicado previamente. Estos permisos deben solicitarse tanto al autor como a la editorial que ha publicado dicho material.

• Confl ictos de interesesLa RCC ha adoptado el proceso de declaración de conflictos de intereses de acuerdo con las normas del ICMJE1. Todos los autores del artículo deberán diligenciar el «For-mulario uniforme de declaración de posibles conflictos de intereses»2.

PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO

Formato Microsoft Word, fuente Times New Roman, tamaño 12 puntos, a doble espacio.

El artículo se ordenará de la siguiente manera.1. Página de identificación.2. Resumen y palabras clave en Español e Inglés.3. Texto

I. Introducción.II. Materiales y métodos o caso clínico.III. Resultados.IV. Discusión.V. Conclusiones.VI. Reconocimientos y agradecimientos, si los hay.VII. Conflictos de intereses.VIII. Bibliografía.IX. Figuras y tablas.

Las páginas se deben enumerar a partir del número 1 incluida la página del título.

1. Página de identifi caciónLa página de título incluirá la siguiente información:- Título del artículo: los títulos cortos son de fácil lectura; sin embargo, aquellos de-

masiado cortos pueden resultar confusos. Evitar en lo posible incluir instituciones en el título, para así resaltar el mensaje netamente académico y evitar interpretaciones erróneas de intereses comerciales

- Nombres y apellidos de autores, grado académico más alto(s) y filiaciones institu-cionales.

- Nombre del departamento(s) e institución(es) a los que se atribuye el trabajo, incluyendo ciudad y país.

- Abstenciones.- Datos de correspondencia del autor responsable que serán publicados con el artículo:

Nombre, dirección de correspondencia, teléfono y correo electrónico.- Fuente(s) de apoyo en forma de subsidio, equipo, medicamentos u otros.- Recuento de palabras: reporte el número de palabras del texto principal del ma-

nuscrito (excluyendo el resumen, los agradecimientos, las leyendas de las figuras y la bibliografía) y recuento diferenciado del número de palabras del resumen.

2. Resumen y palabras claveResumen: deberá tener versión en Español y en Inglés, siendo ambas de idéntico contenido. Cada versión se presentará en hoja individual y comprenderá entre media y una hoja. Deberá redactarse de tal forma que pueda comprenderse el mensaje del trabajo, incluyendo los principales datos clínicos o de investigación y los hallazgos, pero excluyendo especulaciones. Comprenderá cuatro parágrafos separados: Objetivo (fundamentos), Métodos (diseño), Resultados y Conclusiones. Evitar emplear abreviaturas en el resumen exceptuando las de uso universal.Deberá ser concreto y poco descriptivo y estar escrito en estilo impersonal (no usar “nosotros” o “nuestro”).Palabras clave: después del resumen debe incluirse una lista de tres a cinco palabras clave, las cuales deben ser seleccionadas de la lista publicada en la página web de la RCC2. Dicha lista se ha realizado con los términos MeSH3 adoptados por la Revistas Española de Cardiología y Circulation.

3. TextoEl texto deberá seguir el orden que se indica: introducción, métodos, resultados, discusión y conclusiones.No se usarán abreviaturas como ECG, HVI o IAM; en cambio se escribirá la palabra correspondiente, en este caso electrocardiograma, hipertrofia ventricular izquierda o infarto agudo del miocardio.Se podrán abreviar solamente las unidades de medidas (mm, Kcal…), según lo reco-mendado en los «Requisitos de Uniformidad para los manuscritos enviados a revistas biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica»1.Los medicamentos se mencionarán exclusivamente por su nombre genérico, citándose, entre paréntesis, sólo el nombre comercial la primera vez que aparezca en el texto.Cada referencia, figura o tabla se citará en el texto en orden numérico teniendo en cuenta que el número de la cita bibliográfica debe ir entre paréntesis.En el texto se indicarán los sitios de las figuras y tablas.Los reconocimientos se escribirán al final del texto, antes de la bibliografía.

I. IntroducciónPermitirá identificar el estado del tema de estudio, señalando la hipótesis o definiendo el problema para el que se planeó la investigación. Será concisa y breve, limitándose a las partes pertinentes y afines al trabajo. Relacionará el estudio con conceptos e investigaciones previas, pero omitiendo una revisión extensa de la bibliografía o reproducciones de otros textos.

II. MétodosSe incluirá sólo la información disponible cuando se diseñó el proyecto o protocolo del estudio. Describirá el diseño experimental con suficiente detalle como para que pueda valorarse el estudio o reproducirse el procedimiento y los resultados del trabajo. Detallará el diseño del trabajo indicando si el estudio es aleatorio o doble ciego y si los datos son retrospectivos o prospectivos. Narrará los procedimientos quirúrgicos y las mediciones efectuadas.• Selección y descripción de los participantesSe describirá claramente el proceso de selección de los sujetos de observación o experimentales (pacientes o animales de laboratorio, incluyendo los controles), los criterios de inclusión y exclusión de dichos sujetos y su población de origen. El objetivo


cardiología

1 ICMJE (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas) www.icmje.org2 Disponible en: www.revcolcard.org3 Términos MeSH (Medical Subject Headings) de la National Library of Medicine,

disponibles en: www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html

fundamental es exponer con la máxima claridad cómo se llevó a cabo el estudio y por qué se hizo así. Cuando se utilicen variables como raza o etnia, se definirá cómo se midieron tales variables y se justificará su relevancia en el estudio. Las personas deberán caracterizarse apropiadamente (sexo, edad, raza, enfermedad…) para poder valorar la homogeneidad de los grupos de experimentación y control. En la experimentación animal y en el uso de cultivos y tejidos, se especificará, en detalle, todas aquellas características que pudieren influenciar los resultados. En el caso de ensayos clínicos o de investigación humana, se incluirá la manifestación expresa de haber obtenido el consentimiento informado de los participantes en el experimento y de haber seguido la normativa vigente en los trabajos de este tipo, expresada en la Declaración de Helsinki de la World Medical Association4. En las investigaciones realizadas en animales de experimentación, deberá especificarse la aceptación de los principios de mantenimiento y cuidados de aquéllos de acuerdo con las directrices propuestas por el National Institutes of Health (N° 85-23, revisión de 1985)5.• Información técnicaSe identificarán métodos, aparatos (con nombre y dirección del fabricante entre pa-réntesis) y procedimientos con suficiente nivel de detalle como para permitir que otros investigadores reproduzcan los resultados. Se incluirán sólo referencias bibliográficas para las técnicas conocidas, incluyendo los métodos estadísticos, y en el caso de métodos publicados pero no conocidos de forma general, una descripción breve de éstos además de las referencias pertinentes. Deberán describirse los métodos nuevos o modificados considerablemente, justificando las razones para utilizarlos y valorando sus limitaciones. Todos los fármacos y sustancias químicas utilizadas se identificarán de manera exacta, incluyendo nombres genéricos, dosis y vías de administración.En los trabajos de revisión se incluirá una sección en la que se describan los métodos utilizados para localizar, seleccionar, extraer y sintetizar los datos. Tales métodos también deberán sintetizarse en el resumen.Si se emplea un método estadístico deberá ser definido y se describirá con el detalle suficiente para permitir un completo acceso al lector a los datos originales a fin de confirmar los resultados reportados. Se definirán términos estadísticos, abreviaturas y la mayoría de los símbolos, así como se especificará el software que se usó.Cuando sea posible, se cuantificarán hallazgos y se presentarán con indicadores apropiados de certeza o error de medida (tales como intervalos de confianza).

III. ResultadosSe presentarán siguiendo una secuencia lógica en texto, tablas e ilustraciones; los resultados principales o más importantes deberán aparecer en primer lugar. No se repetirán en el texto todos los datos incluidos en tablas o ilustraciones; será suficiente con destacar o resumir sólo los resultados más relevantes.Se incluirán sólo datos y material de ilustración pertinentes al tema del trabajo. Las conclusiones deducidas de datos numéricos se fundamentarán en una breve descrip-ción de los criterios estadísticos aplicados, expresándose correctamente según las normas estadísticas.

IV. DiscusiónSe destacarán los aspectos novedosos y relevantes del estudio y las conclusiones que se deriven de ellos. En el caso de estudios experimentales, resulta útil empezar la discusión con un breve resumen de los principales resultados y a continuación explorar los posibles mecanismos o explicaciones para dichos resultados, comparar y contrastar los resultados obtenidos con los de otros estudios relevantes, presentar las limitaciones del estudio y, por último, comentar las implicaciones del estudio para futuras investigaciones y para la práctica sanitaria.

V. ConclusionesConstituirá una exposición escueta de las conclusiones derivadas de los datos expuestos. Podrá exponerse brevemente cualquier inferencia lógica de los hallazgos que pueda ser de utilidad en futuros trabajos.

VI. Reconocimientos y agradecimientosEl reconocimiento se referirá a la financiación u otras ayudas obtenidas para la reali-zación del trabajo. Los agradecimientos, en el caso de existir, aludirán a aquellos que apoyaron de alguna manera en el trabajo, ya sea por contribución con pacientes, traducciones, análisis estadístico, equipos u otros. El autor será responsable de la obtención o no de la autorización de las personas o entidades reconocidas al poderse inferir que éstas respaldan las conclusiones del trabajo.

VII. Confl icto de interesesRedacte un párrafo manifestando si tiene o no conflictos de intereses, acorde con lo declarado en el «Formulario uniforme de declaración de posibles conflictos de intereses».

VIII. BibliografíaLas referencias se identificarán en el texto con números arábigos entre paréntesis (1) y en orden consecutivo de mención.En la sección de referencias no se citarán comunicaciones personales, manuscritos en preparación y otros datos no publicados; éstos, sin embargo, podrán mencionarse en el texto colocándolos entre paréntesis.

Si el texto de la referencia es un resumen, se citará la palabra «resumen» entre paréntesis. Si es una carta, entre paréntesis se escribirá la palabra «carta».Las abreviaturas de los nombres de las revistas se escribirán de acuerdo con el Index Medicus de la National Library of Medicine6.La forma y la puntualidad de las referencias seguirá el formato de las Normas de Vancouver7, algunos ejemplos:

Revistas: Seis primeros autores, et al. Nombre del artículo. Nombre de la revista que publica. Año; volumen (número): páginas.

Ejemplo: Kugler JD, Danford DA, Deal BJ, Gillette PC, Perry JC, Silka MJ, et al. Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents. The Pediatric Electrophysiology Society. N Engl J Med. 1994; 330 (21): 1481-7.

Libro: Autores. Nombre del artículo. Edición. Ciudad (estado): Casa editorial; año.Ejemplo: Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of the Heart and Great Vessels. 8th ed. Boston (Massachusetts): Little, Brown; 1979.

Capítulo de un libro: Autores. Título del capítulo. En: Editores. Título del libro. Edición. Ciudad (estado): Casa editorial; año. páginas.

Ejemplo: Smith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conduction abnor-malities. In: Hurs JW, editor. The Heart. New York: McGraw-Hill; 1982. p. 557-575.

IX. Figuras y tablasFigurasSe enviará una versión de las figuras apropiada para imprimir, tomada de manera profesional o editada como calidad fotográfica, en formato JPG, GIF o TIFF. No se dará inicio al proceso de revisión hasta que se reciban todas las figuras.En lugar de dibujos originales, radiografías u otro tipo de material, se remitirán foto-grafías en blanco y negro, con brillo y trazos marcados, idealmente de 127 * 173 mm. Las letras, números y símbolos deben ser claros y de un tamaño suficiente para que cuando se reduzcan para su publicación sean legibles. Los títulos y las explicaciones detalladas se incluirán en el pie de figura y no en las ilustraciones. Se usará tinta negra en todos los dibujos. Los números, líneas, signos…, estarán escritos en negro intenso para su mejor reproducción.Las microfotografías llevarán marcadores de escala internos. Los símbolos, flechas o letras utilizadas en las microfotografías deberán contrastar con el fondo de las mismas.Si se utilizan fotografías de personas, éstas no podrán ser identificables o, en su defecto, las fotografías irán acompañadas del permiso correspondiente para su utilización.Las figuras irán numeradas consecutivamente de acuerdo con el orden de su primera aparición en el texto. Si una figura ya ha sido publicada, se deberá reconocer la fuente de origen y se remitirá un permiso escrito de reproducción por parte del poseedor del Copyright.El título de la ilustración aparecerá en la leyenda y no en la figura.Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se identificarán en orden alfabético al final de cada leyenda.

TablasNo deben enviarse como imagen sino digitadas en word o excel.Las tablas serán claras y los resultados no se deberán duplicar en el texto y en la figura. Deberán numerarse de acuerdo con el orden en el que aparecen por primera vez en el texto y se asignará un título breve a cada una. El nombre de las tablas, los cuadros o las figuras se escribirá en la parte superior, al margen izquierdo.Cada columna llevará un título escueto o abreviado. Todas las abreviaturas no estándar que se usen en las tablas, se explicarán en notas a pie de página. Para dichas notas se utilizarán los símbolos siguientes, en el orden que se muestra:*, †, ‡, ¶, **, ††, ‡‡…Se identificarán las medidas estadísticas de dispersión tales como desviación estándar y error estándar de la media. Cada tabla se mencionará en el texto.En caso de utilizar información de cualquier fuente, publicada o no, es preciso obtener permiso de la misma y expresar el agradecimiento correspondiente.

TIPOS DE ARTÍCULOSLa RCC acepta los siguientes tipos de artículos para su publicación:

Editoriales: todos los editoriales deben contener máximo 1.500 palabras y diez referencias.

Artículos originales: deben contener máximo 5.000 palabras (incluidas las referencias); únicamente se excluyen las tablas. El título completo debe ser menor a 150 caracteres. El resumen debe contar con una extensión máxima de 250 palabras. Sólo se pondrán máximo cincuenta referencias.

Revisiones: no deben exceder las 5.000 palabras. El título completo debe llevar menos de 150 caracteres. El resumen debe tener una extensión máxima de 250 palabras. Se aceptan máximo cincuenta referencias; si se envían más referencias la lista será publicada sólo en Internet.

Presentación de casos: el resumen debe contener máximo 200 palabras, y el texto estará compuesto por un máximo de 2.500 palabras y tres figuras. Máximo cinco autores y diez referencias.

Presentación de imágenes: el título debe contener menos de ocho palabras, máximo tres autores. El texto explicativo debe contener máximo 250 palabras.

Cartas al Editor: son comentarios cortos con una extensión máxima de 800 palabras. No deben tener más de cuatro autores, máximo dos figuras y ninguna tabla.

La Revista es una publicación bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional - ISSN 0120-5633. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser producida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

4 Declaración de Helsinki www.wma.net/es/20activities/10ethics/10helsinki/5 National Institutes of Health www.grants.nih.gov/6 Index Medicus www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals7 Normas de Vancouver www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html


cardiologíaENERO/FEBRERO 2014 VOLUMEN 21 NÚMERO 1

Editorial

Una nueva etapaA new stageJorge León-Galindo, MD., FACC .................................................................................................................................. 1

Notas del Presidente

La Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular a mediano y largo plazo El punto de vista de su presidente actual The Colombian Society of Cardiology and Cardiovascular Surgery in the medium and long term 1The point of view of its current presidentEfraín A. Gómez, MD. .................................................................................................................................................. 9

Cardiología del adulto

Artículos originalesEvaluación del puntaje de sangrado “CRUSADE” como prueba diagnóstica para determinar sangrado mayor en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST Evaluation of “CRUSADE“ bleeding score as a diagnostic test for major bleeding in patients with acute coronary syndrome without ST elevation Fernán Mendoza, MD.; Claudia Jaramillo, MD.; Camilo Ardila, MD. ............................................................................ 13

Comentario editorialValidación del puntaje “CRUSADE” en Colombia: una cruzada para disminuir el riesgo de sangrado

asociado con la intervención del síndrome coronario agudo sin elevación del STValidation of the “CRUSADE” Score in Colombia: a crusade to reduce the risk of bleeding associated with the intervention of acute coronary syndrome without ST elevation Ricardo Bohórquez, MD. ............................................................................................................................................ 24

Diferencias de género en el tratamiento de la falla cardíaca Gender differences in the treatment of heart failure Clara Saldarriaga, MD.; Nathalia González, MD.; Alejandra Ávila ............................................................................... 27

Comentario editorial¿Es diferente la falla cardiaca en las mujeres? Is heart failure different in women? Mónica López, MD. .................................................................................................................................................. 33

Revisión de temasMecanismos celulares y moleculares de la aterotrombosis Cellular and molecular mechanisms of atherothrombosis Eliana C. Portilla, Biol.; Wilson Muñoz, MD.; Carlos H. Sierra, PhD. .............................................................................. 35


cardiologíaENERO/FEBRERO 2014 VOLUMEN 21 NÚMERO 1

Presentación de casosCierre percutáneo de fístulas coronario-pulmonares en el adulto Percutaneous closure of coronary-pulmonary fi stula in the adult Pedro Trujillo, MD.; Ariel Durán, MD. .......................................................................................................................... 44

Bradicardia y convulsiones: una relación multicausal Bradycardia and seizures: a multi-causal relationship Julián D. Valencia, MD.; Douglas E. Rodríguez, MD.; Jaime F. Valdés, MD.; Yuli A. Russi, MD.; Guillermo Mora, MD. ................................................................................................................................................ 48

Cirugía cardiovascular del adulto

Artículos originalesTratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosa Surgical treatment of infective endocarditis Alain Eusse, MD.; Mauricio Atehortúa, MD.; Luis Vélez, MD.; Víctor Bucheli, MD.; Carlos Dallos, MD.; Gerardo Flores, MD.; Ana M. Herrera, MD.; Sergio Franco, MD. ................................................................................. 52

Comentario editorialEndocarditis: una patología para actuar con decisiónEndocarditis: A Pathology to Act with Decision Oscar Velásquez, MD. ............................................................................................................................................... 58

Cardiología pediátrica

Revisión de temasEvaluación ecocardiográfi ca de prótesis valvulares en población pediátrica Echocardiographic assessment of valve prostheses in the pediatric population Iván F. Quintero, MD.; Raúl D. Santos, MD.; Claudia Guerrero, MD.; Walter Mosquera, MD.Jaiber Gutiérrez, MD.; Jairo Sánchez, MD.; Juan G. Echeverri, MD. ............................................................................. 60

Cirugía cardiovascular pediátrica

Presentación de casosDrenaje venoso pulmonar anómalo parcial del pulmón izquierdo Corrección mediante toracotomía sin circulación extracorpórea Partial anomalous pulmonary venous drainage of the left lung. Correction through thoracotomy without extracorporeal circulation Gustavo Brochet, MD.; Fabián Giraldo, MD.; Javier Manrique, MD.; Fredy López, MD.Oscar Fernández, MD.; Francisco Manrique, MD.; Piedad Sarmiento, MD. ................................................................... 68

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UNA NUEVA ETAPA

La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) ha recorrido un largo camino en la historia de nuestra cardiología desde noviembre de 1985 cuando la vimos nacer naturalmente casi sin sospechar su gestación. Se desarrolló como una mutación espontánea en la práctica médica y en nuestra investigación naciente. Apareció como un recién nacido pidiendo a gritos su alimentación con la ciencia que el país producía en ese entonces. Nació para organizar y para dejar impresa la historia científica de nuestra cardiología y para contribuir poco a poco en la formación de nuestros investigadores en este campo. Fue creciendo y desa-rrollándose bajo la confianza y credibilidad de los miembros de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular y demás médicos que la apadrinaron con el envío de cientos de artículos valiosos de variados temas en cardiología que la nutrieron hasta llegar al estado actual. La RCC adquirió en su camino un gran reconocimiento nacional al igual que en América Latina. En su recorrido por la vía científico-literaria se topó con múltiples inconvenientes y dificultades, siempre solucionadas con la ayuda de las diferentes Juntas Directivas de la Sociedad. Pero aquella publicación en embrión que nació en aquel noviembre, siempre tuvo en su mente un objetivo fijo y hasta obsesivo, llevar nuestra cardiología, nuestra experiencia clínica y nuestra ciencia al conocimiento mundial, dando a conocer nuestra investigación y nuestros autores. Gran responsabilidad sintió el Editor desde el inicio de la Revista por responder a la confianza de los autores al enviar para publicación sus pensamientos y experiencias clínicas. Siempre se sintió incómodo al circunscribir este conocimiento a nuestras fronteras y a nuestro idioma español. Aunque desde el primer número de la Revista se tradujo al Inglés el resumen de los artículos, su sueño era y es, que el contenido completo salga por la autopista del conocimiento en dos idiomas, Español e Inglés, a todos los rincones del mundo, y que la cardiología colombiana tome la posición que le corresponde por su calidad, su seriedad y su evidencia. Pudiendo exponerle al mundo su contenido en una red con reconocimiento internacional en estos idiomas, los médicos del mundo entero nos podrán leer e intercambiar ideas, compartir resultados, y de esta forma traeremos a nuestro terruño el conocimiento y la ciencia de los principales investigadores del mundo. Desde hace un poco menos de quince años la RCC entró a índices latinoamericanos como Scielo (Scientific Library on Line) y Lilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud), y desde el año 2000 a Publindex, el índice de publicaciones científicas del país, desarrollado por COLCIENCIAS, en donde se ubica en la ca-tegoría A2. Mientras nuestra publicación no tenga acceso a índices internacionales nuestra difusión estará limitada al ámbito iberolatinoamericano. El estar afiliada la RCC a la empresa editora más importante del mundo y que posee uno de los sistemas más amplios y sofisticados en informática del planeta, le traerá valiosísimos frutos científicos al país. Con esta conexión el intercambio científico se abre, las ideas florecen y los resultados se verán pronto. Los grandes avances y las facilidades en las comunicaciones son la mayor revolución en la humanidad en este siglo y en el milenio; las distancias se acortan y las fronteras se abren en el mundo del conocimiento.

Por estas razones, hace aproximadamente cuatro años se hizo contacto con la Editorial Elsevier pues vimos que a través de ella la RCC podía despegar hacia cielos lejanos. Ese sueño, se ha hecho realidad. En este punto quiero, en nombre del Coeditor y del Comité Editorial, agradecer a la actual Junta Directiva y en especial a su Presidente el Dr. Efraín Gómez por creer en la Revista brindándole apoyo y sintiendo confianza en el proyecto. Ellos han compartido con nosotros este sueño. Gran responsabilidad y un gran reto tienen el Editor, el Coeditor y el Comité Editorial en lograr el despegue en la nueva etapa de nuestra publicación. Por los estudios de factibilidad considero que superaremos el reto de hacer viable nuestro proyecto.

Quiero hacer algunas anotaciones sobre Elsevier pues sus servicios son amplios y podríamos beneficiarnos

Correspondencia: Dr. Jorge León-Galindo, correo electrónico: [email protected]

Recibido: 03/03/2014. Aceptado: 03/03/2014.

EDITORIAL

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en varias áreas. Esta organización editorial tiene una larga vida; se fundó en 1880 en Amsterdam en donde tiene su oficina principal. Es una compañía multinacional y es la editorial líder en la información científica, técnica de productos de información y en servicios médicos. Elsevier le entrega información a más de 30 millones de científicos, a estudiantes y a profesionales de la salud a nivel mundial. Está asociada con 7.000 editores de revistas, con 70.000 miembros de comités editoriales, con 300.000 árbitros y con 600.000 autores, todo esto para ayudar a sus lectores y clientes a avanzar en el conocimiento de la ciencia y en el cuidado de la salud entregando información (world class information). Tiene más de 7.000 empleados en 24 países. En países en desarrollo ha aportado recursos para publicaciones y para dar acceso gratis o a bajo costo en ciencia y tecnología en el campo de la salud a profesionales y a instituciones en esos países.

La fortaleza de Elsevier se encuentra en la publicación de revistas científicas y en la de libros en los que ellos han apadrinado el proceso de arbitraje por más de 130 años.

Elsevier ofrece servicios tales como Science Direct dando acceso al texto completo de los artículos arbitra-dos a través de SciVerse, en más de 2.500 revistas y también en capítulos de cerca de 20.000 libros. Scopus es el índice médico más grande del mundo en cuanto a resúmenes de artículos arbitrados y citaciones de la literatura médica; es una herramienta importante para buscar, analizar y visualizar la investigación. Tiene servicios a los cuales el profesional se puede afiliar con un costo, como QUOSA, que maneja la literatura disponible en ciencias de la salud. ClinicalKey es un motor de búsqueda recientemente creado por medio del cual el médico se puede informar y actualizar de la mayor parte de las publicaciones mundiales, de las mejores revistas indexadas y de los mejores libros publicados. Reaxys’ provee las respuestas para las decisiones clínicas en todo lo relacionado con la investigación en el campo de la química y da a conocer la actualidad de los descubrimientos de los últimos medicamentos en los diferentes campos médicos. MD Consult, responde consultas, recomienda libros y revistas y realiza revisiones de artículos. Tiene una sección para la educación de los pacientes. Cuenta con una sección que da información sobre medicamentos, guías de manejo clínico; además ofrece imágenes y las últimas noticias en el Pathway Studio. Ayuda a entender la enfermedad, su mecanismo, predice su pronóstico y da información sobre la interacción medicamentosa. El SciVal, establece, ejecuta y evalúa las estrategias de las investigaciones, al igual que presta otros servicios adicionales.

La misión de Elsevier es entregar información al mundo (world class information). Como se comentó anteriormente, es el líder mundial en información médica y en salud, provee tecnología y aporta soluciones para mejorar la calidad de la salud junto con una filosofía de reducción de costos. Por medio del Soporte de Decisiones Clínicas (CDS, Clinical Decision Support), Elsevier contribuye con orientación sobre diferentes tópicos en salud, entregando información con datos y brindando soluciones a los prestadores de servicios, a la industria farmacéutica y a los usuarios de estos servicios. Con el world class information y con las so-luciones por medio de la tecnología de point-of-care, optimiza las decisiones para mejorar la calidad, la seguridad y el resultado del costo-efectividad en el cuidado médico.

El CDS alerta sobre complicaciones potenciales que se puedan presentar y que son informadas por los proveedores. Esta herramienta ayuda a los médicos a encontrar la ayuda que requieran, ya sea en su práctica médica, en un proceso de aprendizaje de un procedimiento médico, si están revisando la última evidencia o si están buscando soporte para un plan de tratamiento. El CDS cada vez es más utilizado por hospitales, por médicos en su práctica, por las farmacias, las agencias gubernamentales o por los seguros.

La tecnología y la investigación constantemente están impactando la práctica médica. El reto consiste en mantener el acceso a la mayor parte de la información dando el soporte al cuidado médico basado en la evidencia, y aportando las herramientas para estandarizar la enseñanza en la práctica clínica y en el desarrollo de las habilidades prácticas (practical skills).

Esta compañía trabaja en colaboración (partnership) con compañías de reconocimiento mundial en ciencia y en salud en la publicación de más de 2.000 revistas, incluyendo Lancet y Cell, y en cerca de 20.000 títulos de libros, en alianza con compañías como Mosby y Saunders. Elsevier, con soluciones en línea, tiene a SciVerse Science Direct, SciVerse Scopus, Reaxys, MD Consult y Nursing Consult, SciVal suite

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y MEDai’s Pinpoint Review, que ayudan a los investigadores y a las instituciones que trabajan en el cuidado de la salud. Con estas herramientas los médicos y las instituciones hospitalarias han mejorado su práctica y sus resultados, e incluso la relación costo-eficiencia.

Publicación centífi ca

A través de las revistas científicas se quiere trasmitir el conocimiento, lo que quiere decir que deseamos difundirlo no solo en el medio inmediato sino globalizarlo para que todas las culturas se enteren en qué estamos trabajando y qué estamos desarrollando. Pero el concepto no sólo se extiende a la difusión de nuestro conocimiento sino a que en otros ámbitos lo entiendan, lo apliquen y se pueda convertir en piedra angular para el desarrollo de nuevas tecnologías.

Las publicaciones científicas se han convertido en el gestor del conocimiento de la ciencia. La gran re-volución del conocimiento se produjo en los 80 del siglo pasado cuando la National Science Foundation de los Estados Unidos entregó recursos, junto con recursos provenientes del sector privado, para crear la columna vertebral de un sistema virtual llamado “Internet”, el cual se dedicó inicialmente a la academia. Luego, en los 90, este sistema en red se extendió al mundo entero y se inició su comercialización, lo cual garantizó su sostenibilidad y su éxito. Con la introducción en el mundo de este sistema democrático, cada habitante de este planeta Tierra tiene el derecho y la posibilidad de entrar y conectarse virtualmente con cualquier persona o institución que esté conectada al sistema. Desde entonces el sistema se convirtió en algo fundamental para la vida humana. En junio de 2012 más de la tercera parte de la población mundial (más de 2.400 millones de personas) utilizaba el servicio de Internet. Este sistema aumentó, o mejor, disparó las comunicaciones en forma exponencial nunca esperada. Su utilización en la comunicación por voz y por video, facilitó y abarató las comunicaciones en la educación y en el campo comercial. Cambió las costumbres de la mayoría de los habitantes en el mundo. Esto se convirtió en la mayor revolución tecnológica jamás esperada por la humanidad. Pero este cambio o revolución, tocó y cambió la trasmisión del conocimiento en forma radical, por el ahorro inconmensurable del tiempo en la difusión del conocimiento de la ciencia, de su intercambio y la pronta utilización de los resultados de los trabajos científicos. Las vías terciarias de las comunicaciones por medio físico como las cartas, disminuyeron radicalmente y el sistema se sustituyó casi totalmente por autopistas virtuales de altísima velocidad que permiten una comunicación en tiempo real sin importar las distancias o las dificultades geográficas y físicas en donde se encuentre la persona. Es decir, el acceso al conocimiento es inmediato.

Impacto y visibilidad de los artículos científi cos

Luego del inicio de la RCC a partir de los años 90, se comenzó la digitalización del contenido de la pu-blicación. A través de la digitalización de la revista se garantizó por vía Internet el acceso al contenido de la publicación, lo que significó la “socialización” de la misma facilitando su difusión. Esta visibilidad motiva a los autores a publicar en ella pues estando en la red aumentaría la difusión del conocimiento de su trabajo científico. Viene la pregunta del cómo saber y medir esta difusión, su visibilidad. La respuesta es que se puede medir de varias maneras, como con el tiraje de la revista, o su presencia en catálogos y bibliotecas, o en los directorios de publicaciones periódicas, su presencia en las bases de datos o en los servicios de acceso a los artículos completos como por medio de Science Direct de Elsevier. Esta presencia puede avalar la calidad. El indicador más referenciado en el ámbito internacional para medir la visibilidad de una publicación es el “factor de impacto”, creado por el Institute for Scientific Information (ISI) de los Estados Unidos, el cual lo reporta cada dos años. El factor de impacto mide la repercusión que ha tenido determinada revista en la literatura científica a partir del análisis de las citaciones que han recibido los artículos que se han publicado en ella. Permite la comparación entre revistas, establece rankings en función y refleja la relevancia relativa de cada publicación. Si sumamos otro sueño del Editor de la RCC, fuera de tener el factor de impacto de nuestra publicación, es el que sea aceptada en la Biblioteca Nacional de Medicina en Washington e incluida en Medline. Con la vinculación con Elsevier, estos sueños se vuelven más cercanos.

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El factor de impacto se calcula de la siguiente manera: A= es el número de veces en que los artículos publicados en una revista X en el periodo de los dos años anteriores (ej. 2011-2012) hayan sido citados por publicaciones que se encuentran en el ISI, a las que se les da un seguimiento a lo largo del año siguiente (ej.: 2013).

B= es el número de artículos publicados en la revista X durante este periodo de dos años (ej.: 2011-2012).

C= es el factor de impacto de la revista X en el período de dos años.

C= A/B.

Cada dos años en el Journal Citation Report (JCR) el ISI publica el factor de impacto de las revistas; es el indicador indirecto de la calidad científica de la revista. Sin embargo, el ISI anota que el número de citacio-nes (factor cuantitativo) de un artículo no debe reemplazar la evaluación cualitativa hecha por “revisión de expertos” o por opiniones de especialistas. El factor de impacto como indicador de visibilidad es aceptado ampliamente en la actualidad, no obstante, se debe tener en cuenta que este factor presenta importantes variaciones según la disciplina, su ritmo de crecimiento, el tamaño de la comunidad científica, los hábitos de publicación, etc.

Existen pros y contras del factor de impacto (1). Dentro de los pros se encuentra que hay una cobertura a nivel internacional con más de 8.400 publicaciones en 60 países; que los resultados son publicados y están disponibles gratuitamente y que el factor de impacto es fácil de utilizar y de entender. Dentro de los contras está que el número de citas no mide realmente la calidad pero sí la cantidad de las publicaciones, que el periodo de cálculo base de dos años para obtener las citas es muy corto, y que hay artículos importantes que son citados frecuentemente aún después de décadas.

Aunque el método de medir el factor de impacto de una revista no es perfecto, sí ayuda en la valoración de una publicación y es la forma actual para evaluarla internacionalmente. En un par de años la RCC ten-drá un factor de impacto al aumentar su visibilidad, y el reto para el cuerpo editorial directivo va a ser muy grande para mejorarlo en el tiempo. El número de revistas publicadas en idioma diferente al Inglés son muy escasas en el Journal Citation Report, es por eso que debemos hacer un esfuerzo importante para traducir nuestra revista a ese idioma, para que sea citada, lo que quiere decir que sea leída.

El esfuerzo que ha hecho la Revista ha sido inmenso a través de los años. Esto para cumplir con su misión fundamental: ayudar.

Jorge León-Galindo, MD., FACC.Editor, Revista Colombiana de Cardiología

Bibliografía

1. Bruynooghe M. Theory and practice of logic programming and the ISI web of knowlwedge. Association for Logic Programming Newsletter, November 2005.

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A NEW STAGE

The Revista Colombiana de Cardiologia (RCC) has come a long way in the history of our cardiology since November 1985 when we saw its birth, almost of course, without suspecting her pregnancy. It was developed as a spontaneous mutation in medical practice and in our nascent research. It appeared as a newborn crying to be fed with the science that the country produced then. It was born to organize and to leave printed the scientific history of our cardiology and gradually contribute to the formation of our researchers in this field. It was growing and developing under the trust and credibility of the members of the Colombian Society of Cardiology and Cardiovascular Surgery and other doctors who patronized it by sending hundreds of valuable articles on various topics in cardiology that nurtured it up to the current state. The RCC acquired in his way a great recognition in the nation and in Latin America. In his tour by the scientific- literary way it encountered many problems and difficulties, always solved with the help of the different Boards of Directors of the Society. But this embryo of publication born in that November, always had in his mind a fixed and even obsessive target: take our cardiology, clinical experience and our knowledge to the global science, publicizing our research and our authors. The editor felt great responsibility since the beginning of the Journal to respond to the confidence of the authors who send their thoughts and clinical experiences for publication, and felt always uncomfortable at circumscribing this knowledge to our borders and our Spanish language. Although from the first issue of the journal the summary of the articles was translated into English, his dream was and is, that the entire contents may come out on the freeway of knowledge in two languages, Spanish and English, to all corners of the world, so that Colombian cardiology can take the position that corresponds to its quality, reliability and evidence. Being able to expose its content to the world in a network with international recognition in these languages, doctors around the world will be able to read it and exchange ideas, share results, and thus bring to our homeland the knowledge and science of the world’s leading researchers. From a little less than fifteen years the RCC entered the Latin American indexes such as SciELO (Scientific Library on Line), and Lilacs (Latin American Literature in Health Sciences), and from 2000 to Publindex, the rate of scientific publications of the country, developed by COLCIENCIAS, where it is located into the category A2. While our publication has no access to international indexes, our circulation will be limited to Iberian and LatinAmerican field. Being the RCC affiliated to the world’s largest publisher that has one of the most extensive and sophisticated computer systems in the world, it will bring valuable scientific fruits to the country. With this connection, scientific exchange opens, ideas flourish and the results will be seen soon. Breakthroughs and communications facilities are the biggest revolution in humanity in this century and the millennium; distances shorten and borders open in the world of knowledge.

For these reasons, about four years ago a contact with Elsevier was made, as we saw that through it the RCC could take off for distant skies. That dream has come true. At this point, I want on behalf of the Co-Editor and Editorial Committee, thank the current Board and especially its President Dr. Efrain Gomez for believing in RCC, providing support and feeling confidence in the project . They have shared with us this dream. Great responsibility and a great challenge share the Editor, the Co-Editor and the Editorial Committee to achieve takeoff in the new stage of our publication. Through feasibility studies, I believe that we will overcome the challenge of making our project feasible.

I want to make some notes on Elsevier, because their services are extensive and could benefit us in se-veral areas. This editorial organization has a long life; was founded in 1880 in Amsterdam where it has its principal office. Is a multinational company and is the leading publisher of scientific information, technics in information products and medical services. Elsevier delivers information to more than 30 million scientists,

Correspondencia: Dr. Jorge León-Galindo, correo electrónico: [email protected]


EDITORIAL

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students and health professionals worldwide. It is associated with 7,000 journal editors, 70,000 members of editorial boards, with 300,000 referees and 600,000 authors, all to help his readers and customers to advance in the knowledge of science and the health care providing information (world class information). It has more than 7,000 employees in 24 countries. In developing countries has contributed with resources for publications to provide free or low cost access to science and technology in the field of health to professionals and institutions in these countries.

Elsevier’s strength lies in the publication of scientific journals and in the books in which they have spon-sored the arbitration process for over 130 years.

Elsevier offers services such as Science Direct giving access to full text articles referred through SciVerse in over 2,500 journals and chapters of about 20,000 books. Scopus is the world’s largest medical index in terms of peer-reviewed abstracts of articles and citations of medical literature; it is an important tool for searching, analyzing and visualizing the research. It has services to which the professional can enroll at a cost, such as QUOSA, which manages the available literature on health sciences. ClinicalKey is a newly created search engine through which the doctor can inform and update most of the world’s publications, from top magazines indexed and the best books published. Reaxys ‘ provides answers to clinical decisions in everything related to research in the field of chemistry and reveals the present of the recent discoveries of drugs in the different medical fields. MD Consult, answers questions , recommend books and magazines and performs article reviews. It has a section for patient education and a section that gives information on medicines and guides of clinical management, and offers pictures and the latest news on the Pathway Studio. It helps to understand the disease, its mechanism, predicts prognosis and gives information about the drug interaction. The SciVal establishes, implements and evaluates the strategies of research, and also provides additional services.

Elsevier’s mission is to deliver information to the world (world class information). As discussed earlier, is the global leader in medical information and health, provides technology and provides solutions to improve the quality of health along with a philosophy of cost reduction. Through the Clinical Decision Support (CDS , Clinical Decision Support ), Elsevier contributes with guidance on various topics in health, giving information on data and providing solutions to service providers, the pharmaceutical industry and the users of these ser-vices. With the world class information and solutions through point- of-care technology, optimizes decisions to improve the quality, the safety and the results of the cost-effectiveness in health care.

The CDS alerts on potential complications that may occur and that are reported by providers. This tool helps doctors find the help they need, either in their medical practice in a learning process of a medical pro-cedure, if they are reviewing the latest evidence or are looking for support for a treatment plan. The CDS is increasingly used by hospitals, by physicians in their practice, pharmacies, government agencies or insurance.

Technology and research are constantly impacting medical practice. The challenge is to maintain access to most of the information giving support to health care based on evidence, and providing the tools to stan-dardize teaching in clinical practice and the development of practical skills (practical skills).

This company works in partnership with globally recognized companies in science and health, publishing more than 2,000 journals, including Lancet and Cell, and close to 20,000 book titles, in partnership with companies such as Mosby and Saunders. Elsevier, with online solutions , has SciVerse ScienceDirect , SciVerse Scopus, Reaxys, MD Consult and Nursing Consult, SciVal suite and MEDai ‘s Pinpoint Review, which help researchers and institutions working in health care. With these tools, physicians and hospitals have improved their practice and their results, and even cost-effectiveness ratio.

Scientifi c publication

The transmission of knowledge is attempted through scientific journals, which means we want to spread it not only in the immediate environment but to globalize it so that all cultures find out what we’re working and what we are developing. But the concept extends not only to the dissemination of our knowledge but also that it be understood and applied in other environments, and may become a cornerstone for the deve-lopment of new technologies.


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Scientific publications have become the manager of the knowledge of science. The great knowledge revolution occurred in the 80s of the last century, when the National Science Foundation of the United States delivered resources along with resources from the private sector to create the backbone of a virtual system called “Internet”, which initially devoted to academia. Then in the 90s, this net system was extended to the whole world and the marketing began, ensuring its sustainability and success. With the introduction in the world of this democratic system, every inhabitant of this planet Earth has the right and ability to enter and connect virtually with any person or institution that is connected to the system. Since then the system became fundamental to human life. In June 2012 more than a third of the world population (over 2,400 million people) used the Internet service. This system increased communications abruptly in a never expected exponential way. Its use in voice communication and video facilitated and cheapened communications in education and in the commercial field. It changed the habits of most people in the world. This became the biggest technological revolution, never expected for humanity. But this change or revolution, touched and changed in a radical form the transmission of knowledge, saving immeasurable time in spreading the knowledge of science, its exchange and early use of the results of scientific work. Tertiary communication roads through physical media such as letters, decreased dramatically and the system is almost completely replaced by virtual high -speed highways that allow real-time communication regardless of distance or geographical and physical difficulties in any area where the person may be. That is, access to knowledge is immediate.

Impact and visibility of scientifi c articles

After the start of the RCC from the 90s, digitization of the content of the publication began. Through the magazine scanning, access via Internet to the contents of the publication was guaranteed, which meant its “socialization“ facilitating its dissemination. This visibility motivates authors to publish on it because being in the network the dissemination of knowledge of their scientific work is increased. Then the question arises of how to determine and measure this diffusion and visibility. The answer is that it can be measured in several ways , as with the circulation of the magazine, or its presence in catalogs and libraries, directories of periodical publications, its presence in databases or in access services to full articles as by Elsevier Science Direct. This presence can guarantee the quality. The more internationally referred pointer to measure the visibility of a publication is the “impact factor“ created by the Institute for Scientific Information (ISI ) of the United States, which reports it every two years. The impact factor measures the resonance that a particular journal has had in the scientific literature from the analysis of the citations that have received the items that have been published on it. It allows comparison between journals, provides ranking functions and reflects the relative relevance of each publication. If we add another dream of the RCC Editor, besides that of having the impact factor of our publication, is that it be accepted in the National Library of Medicine in Washington and be included in Medline. By linking with Elsevier, these dreams become closer.

The impact factor is calculated as follows:

A = the number of times articles published in journal X in the period of the previous two years (ie 2011-2012) have been cited in publications that are in the ISI, which are given a followup over the next year (e.g. 2013).

B = the number of articles published in the journal X during this two-year period (ie 2011-2012).

C = the impact factor of the journal X in two years.

C = A / B.

Every two years in the Journal Citation Report (JCR) the ISI publishes the impact factor of the journals; it is the proxy indicator of the scientific quality of the journal. However, the ISI notes that the number of citations (quantitative factor) of an article should not replace the qualitative assessment made by “peer review“ or expert opinion. The impact factor as an indicator of visibility is widely accepted today; however, it should be noted that this factor has significant variations depending on the discipline, its growth rate, the size of the scientific community, publishing habits, etc.

There are pros and cons of the impact factor (1). Among the pros we find that there is an international coverage with over 8,400 publications in 60 countries, that the results are published and are available for

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free and that the impact factor is easy to use and understand. Among the cons is the fact that the number of citations does not really measure the quality but the quantity of publications, that the base calculation period of two years to obtain the citations is very short, and that there are important articles that are frequently cited even after decades.

Although the method of measuring the impact factor of a journal is not perfect, it does help in the evaluation of a publication and is the current way to assess it internationally. In a couple of years the RCC will have an impact factor by increasing its visibility, and the challenge for the editorial board will be great for improving it over time. The number of journals published in language other than English is very scarce in the Journal Citation report ; that is why we must make a major effort to translate the magazine into that language, in order to be cited, which means that it be read.

The effort made by the review has been immense over the years. This is to fulfill its fundamental mission: to help.

Jorge León-Galindo, MD., FACC.Editor, Revista Colombiana de Cardiología

Bibliography

1. Bruynooghe M. Theory and practice of logic programming and the ISI web of knowlwedge. Association for Logic Programming Newsletter, November 2005.

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LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA

CARDIOVASCULAR A MEDIANO Y LARGO PLAZO EL PUNTO DE VISTA DE SU PRESIDENTE ACTUAL

La Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular se fundó en el laboratorio de Car-diología y Endocrinología del Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, el 18 de septiembre de 1943, por invitación del doctor Ramón Atalaya. En aquel momento, esta entidad se conformada con la finalidad de dedicarse al estudio de los problemas de la fisiología, patología, fisiopatología y terapéutica del sistema vascular en Colombia. Así, pues, su creación fue motivada por el deseo de instaurar un grupo dedicado al estudio conjunto de las enfermedades cardiovasculares en el país.

Con el tiempo y gracias al impulso, desarrollo, trabajo conjunto y amor por dicha entidad, ésta fue cre-ciendo y así mismo su finalidad se fue ampliando hacia el estudio de las enfermedades cardiovasculares más allá del entorno de sus asociados, a la difusión de ese conocimiento por medio de congresos, simposios y cursos, y a través de la revista, su órgano oficial de difusión a los demás miembros de la sociedad médica y paramédica local.

Todos estos adelantos llevaron a constituirla en un referente nacional en educación médica, a ganar y mantener un inmenso prestigio en el ámbito académico y profesional y a generar siempre expectativas sobre la producción en el campo del conocimiento y de la enseñanza.

Nuestra sociedad ha forjado en su revista un baluarte muy respetado de expansión del conocimiento y de la investigación científica del país, y ha tenido en estos últimos años un crecimiento y desarrollo notables en cabeza de los doctores Jorge León y Darío Echeverri, quienes le han dado un impulso y un cambio que serán fundamentales para el progreso de la misma.

En consecuencia, es de vital importancia, para su crecimiento a mediano y largo plazo, la contribución decidida y activa de todos sus asociados a fin de que este proceso la convierta en la publicación más im-portante del país y la proyecte, posteriormente, como un referente internacional de la Cardiología. Todo ello requiere, además, de un estímulo constante para que sus asociados continúen publicando en ella, se propicie la investigación médica en el área cardiovascular, y de esta forma se genere una mayor producción científica y académica de la misma. En otras palabras, todos estamos llamados a aportar en favor de nuestro órgano oficial de difusión científica.

De igual forma, otro aspecto que hace parte del objetivo misional de la Sociedad, es engrandecer, fortalecer y volver altamente atractivo y necesario nuestro proceso de educación médica continuada. Estos proyectos deberían buscar, a través de todos los medios de difusión académica disponibles, lograr abarcar la mayor cantidad de asociados para alcanzar y mantener nuestro desarrollo académico al más alto nivel de la cardiología del país. Con ese logro, sin duda alguna, se impactaría y se contribuiría a la reducción de la mortalidad cardiovascular, que sigue siendo la primera causa de muerte en Colombia.

En ese orden de ideas, se han hecho esfuerzos para buscar esos medios de educación médica a través de nuestra muy robusta página web donde se ha implementado el curso de Cardiología clínica, en convenio con ASCOFAME, dirigido a cardiólogos clínicos, cardiólogos pediatras y cirujanos cardiovasculares, y muy pronto, en convenio con la Sociedad Española de Cardiología, la Universidad Católica de San Antonio de Murcia (UCAM) en España, y el apoyo irrestricto de laboratorios Menarini y Biotoscana se dará inicio al Máster en Cardiología clínica, programa dirigido a cardiólogos clínicos, que permitirá una actualización completa en dicha área, y que brindará desde ya herramientas que a futuro facilitarán la aplicación a un proceso voluntario de recertificación médica.

Correspondencia: Dr. Efraín Gómez; correo electrónico: [email protected]


NOTAS DEL PRESIDENTE

La Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular . . .Gómez

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Adicionalmente, se ha trabajado en cursos asequibles vía web para la educación en aspectos puntuales de la Cardiología clínica; tal es el caso reciente del curso de insuficiencia cardiaca, cuyo éxito significativo alentó el desarrollo de otros de esta misma magnitud, como los cursos de insuficiencia cardiaca aguda, fibrilación auricular e hipertensión arterial, entre otros, que están en proceso de preparación para este año.

Es preciso anotar que los proyectos de educación médica continuada planteados en esta presidencia, han contado con el apoyo unánime de la Junta directiva, gracias al convencimiento de que por esta vía se alcanza a favorecer a un mayor número de asociados.

Otro punto importante en este sentido es motivar a los diferentes capítulos y consejos a propiciar es-trategias propias de educación que permitan aumentar el desarrollo de esos grupos, lo cual multiplicaría el conocimiento de lo que se viene haciendo en diferentes campos del saber cardiovascular (por ejemplo, nuevas técnicas en cirugía cardiovascular aprendidas, discutidas y trabajadas para la mejoría común de esos procedimientos, nuevas técnicas y desarrollos en hemodinámica, o nuevos medicamentos, y mejores formas de implementación con mayores beneficios para los pacientes, entre otros).

Todos estos proyectos de engrandecimiento de las estrategias en pro del gran objetivo misional de la Sociedad, requieren cambios de actitud y de optimización de los recursos, y por tanto de dar prioridad al desarrollo de éstos eliminando algunos beneficios que no cumplen con el logro del objetivo educacional.

Nuestra proyección a futuro se debe fortalecer en el crecimiento de los procesos de educación médica continuada, en el estímulo al desarrollo de la investigación en Colombia, en la obtención de registros clínicos para generar análisis con conclusiones que permitan proponer cambios en políticas públicas en salud, y en el incremento de la producción académica convirtiéndola en referente para el país.

Esto no se logra sin el decidido concurso unánime de todos nuestros asociados y sin tener presente en todo momento una frase conocida que reza: “No digas qué debe hacer la sociedad por tí, sino qué puedes hacer tú por tu sociedad”.

Con respeto hacia todos los asociados, pido siempre rodear a los próximos presidentes y juntas a fin de engrandecer cada vez más nuestra amada Sociedad.

Efraín A. Gómez Presidente

Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

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THE COLOMBIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY AND CARDIOVASCULAR

SURGERY IN THE MEDIUM AND LONG TERM

THE POINT OF VIEW OF ITS CURRENT PRESIDENT

The Colombian Society of Cardiology and Cardiovascular Surgery was founded in the laboratory of Car-diology and Endocrinology, San Juan de Dios Hospital in Bogota on September 18, 1943, at the invitation of Dr. Ramon Atalaya. According to that historic moment, this entity was constituted in order to be dedicated to the study of the problems of physiology, pathology, pathophysiology, and therapy of vascular system in Colombia. Thus, its creation was motivated by the desire to create a group dedicated to the study of cardio-vascular diseases in the country.

Over time and thanks to the impulse, development, joint work and love for this organization, this was growing and its purpose was also extended to the study of cardiovascular diseases beyond the environment of its partners, to the dissemination of that knowledge through congresses, symposia and workshops, and through the magazine, its official publication to the other members of the local medical and paramedic society.

All these developments led to constitute it a national benchmark in medical education, to gain and maintain an immense prestige in the academic and professional environment and to generate always expectations in the field of knowledge and teaching.

Our society has built in his magazine a very respected bastion of knowledge expansion and scientific research of the country, and has had in these last years a remarkable growth and development headed by Dr Jorge León and Dr Dario Echeverri, who have given it a drive and a change that will be fundamental for its development.

Consequently, it is vital for its growth in the medium and long term the determined and active contribution of all partners so that this process may turn it into the nation’s most important publication and project it later as an international Cardiology reference. This requires also a constant stimulus so that its associates continue publishing in it, propitiating medical research in the cardiovascular area, and thus generating more scientific and academic production. In other words, we all are called to provide for our body of scientific dissemination.

Similarly, another aspect that is part of the missionary objective of the Society is to magnify, strengthen and turn highly attractive and necessary our process of continuing medical education. These projects should search through all available means of academic dissemination achieve to take in the largest number of as-sociates to achieve and maintain our academic development at the highest cardiology level of the country. This achievement, without any doubt would impact and contribute to the reduction of cardiovascular mortality, which remains the leading cause of death in Colombia.

In that line of thought, efforts have been made to find these means of medical education through our robust website where the course of clinical cardiology has been implemented in convention with ASCOFAME, addressed to clinical cardiologists, pediatric cardiologists and cardiovascular surgeons and soon, in convention with the Spanish Society of Cardiology, the Catholic University San Antonio of Murcia ( UCAM ) in Spain, and the full support of the Menarini and Biotoscanase laboratories, will start the Masters in clinical Cardiology, program for clinical cardiologists that will allow a complete upgrade in that area , and will provide from now tools which in the future will facilitate to apply to a voluntary process of medical recertification.

Correspondencia: Dr. Efraín Gómez; correo electrónico: [email protected]


NOTAS DEL PRESIDENTE

The Colombian Society of Cardiology. . .Gómez

Vol. 21 No. 1ISSN 0120-5633

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Additionally, work has been done in affordable courses via the web for education on specific aspects of clinical cardiology: such is the recent case of the course of heart failure, whose significant success encouraged the development of others of the same magnitude such as the courses of acute heart failure, atrial fibrillation and hypertension, among others which are being prepared for the current year.

It should be noted that projects of continuing medial education set in this presidency have had the unanimous support of the Board, thanks to the conviction that in this way a greater number of associates can be favored.

Another important point in this regard is to motivate the different chapters and councils to promote own education strategies that may enable to increase the development of these groups, which would multiply the knowledge of what is being done in different fields of cardiovascular knowledge (e.g., new techniques in cardiovascular surgery, learned, discussed and worked for the common improvement of those procedures, new techniques and developments in hemodynamics, or new drugs, and better ways of implementation with greater benefits for patients among other things).

All these projects of enlargement of the strategies for the great missionary objective of the Society require changes in attitude and optimization of resources, and therefore in giving priority to the development of these, eliminating some benefits that do not meet the goal of educational achievement.

Our projection for future should be strengthened in the growth of the processes of continuing medical education, the stimulus to the development of research in Colombia, in the obtainment of medical records to generate analysis with conclusions that may allow to propose changes in public health policies and to increase the academic production turning it into a benchmark for the country.

This is not achieved without the strong unanimous support of all our associates and without considering at all times the known phrase that says: “Do not say what society should do for you, but what you can do for your society“.

With my respect to all partners, I always ask to surround the next presidents and boards in order to enlarge more and more our beloved Society.

Efraín A. Gómez

PresidentColombian Society of Cardiology and Cardiovascular Surgery

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(1) Departamento de Cardiología Clínica, Fundación Clínica Shaio. Bogotá, Colombia.(2) Programa de Cardiología Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.(2) Fundación Clínica Shaio. Bogotá, Colombia.

Departamento de Cardiología clínica y Medicina Interna, Fundación Clínica Shaio.

Correspondencia: Dr. Fernán Mendoza, Fundación Clínica Shaio, Diagonal 115 A, No. 70C-75. Bogotá, Colombia. Tel.: (57-1) 253 3822, correo electrónico: [email protected]


CARDIOLOGÍA DEL ADULTO – ARTÍCULO ORIGINAL

Evaluación del puntaje de sangrado “CRUSADE” como prueba diagnóstica para determinar sangrado mayor en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del STEvaluation of “CRUSADE“ bleeding score as a diagnostic test for major bleeding in patients with acute coronary syndrome without ST elevation

Fernán Mendoza, MD.(1, 2); Claudia Jaramillo, MD.(3); Camilo Ardila, MD.(3)

Bogotá, Colombia.

INTRODUCCIÓN: las complicaciones relacionadas con el sangrado constituyen un problema importante en los pacientes que ingresan con síndrome coronario agudo, pues se asocian con morbilidad y mortalidad importantes. El puntaje “CRUSADE”, estudiado y validado, identifi ca ocho predictores de sangrado mayor en el hospital y constituye una herramienta útil para comprobar el riesgo de sangrado.

OBJETIVO: establecer las características operativas del puntaje de sangrado “CRUSADE” para de-terminar el riesgo de sangrado mayor en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Establecer cual es el mejor punto de corte del puntaje “CRUSADE” en nuestro medio, con base en la curva de características operativas del receptor (ROC).

MATERIALES Y MÉTODOS: se agruparon pacientes desde el 1º. de julio de 2011 hasta el 30 de no-viembre del mismo año, detallando diferentes variables. Se realizó la curva ROC y se determinó: punto de corte, sensibilidad, especifi cidad, valores predictivos positivos y negativos y razones de verosimilitud.

RESULTADOS: se presenta el análisis de 330 pacientes, con edad promedio de 66,5 años, 68,4% de género masculino. El promedio de puntaje “CRUSADE” fue de 27,9; el 18,18% presentó sangrado mayor, el 56,9% angina inestable y el 43,0% infarto agudo del miocardio sin elevación del ST. Se determinó el área bajo la curva cuyo resultado fue 0,8114 (IC 95%; 0,75 – 0,87). Utilizando un punto de corte mayor o igual a 35, los resultados aportaron una sensibilidad del 70% (IC 95%; 55,57 – 82, 43), una especifi cidad del 77,41% (IC 95%; 72,23 – 82,58), un valor predictivo positivo de 40,78% (IC 95%; 30,80 – 50,75), un valor predictivo negativo de 92,07% (IC 95%; 88,34 – 95,81), una razón de verosimilitud positiva 3,10 (2,35 – 4,08) y una razón de verosimilitud negativa 0,39 (0,26 – 0,57).

CONCLUSIONES: el punto de corte para el puntaje “CRUSADE” propuesto, es mayor o igual a 35. Dada la importancia de realizar una estratifi cación del riesgo de sangrado, estos resultados sirven para recomendar la implementación sistemática del puntaje de sangrado “CRUSADE”, y si este es mayor o igual a 35, establecer las recomendaciones para disminuir el riesgo de sangrado, y por ende, la morbilidad y la mortalidad.

PALABRAS CLAVE: hemorragia, síndrome coronario agudo sin elevación del ST, disfunción renal, tratamiento anticoagulante, anemia.

INTRODUCTION: the bleeding-related complications are a major problem in patients admitted with acute coronary syndrome because they are associated with signifi cant morbidity and mortality. “CRUSADE” score, studied and validated, identifi es eight predictors of major bleeding in the hospital and is a useful tool to verify the risk of bleeding.

Vol. 21 No. 1ISSN 0120-5633

14 Evaluación del puntaje de sangrado “CRUSADE” . . .Mendoza y cols.

OBJECTIVE: to establish the operational characteristics of the bleeding “CRUSADE” score to determine the risk of major bleeding in patients with acute coronary syndrome without ST elevation. Establish which is the best “CRUSADE” score cutoff in our environment, based on the curve of the receiver operating characteristics (ROC).

MATERIALS AND METHODS: patients were grouped from July 1, 2011 to November 30, 2011, detailing different variables. The ROC curve was calculated and cut point, sensitivity, specifi city, positive and negative predictive values and likelihood ratios were determined.

RESULTS: the analysis of 330 patients with mean age 66.5 years and 68.4% of male gender is presented. The average “CRUSADE” score was 27.9. 18.18% had major bleeding, 56.9% unstable angina, and 43.0 % acute myocardial infarction without ST elevation. The area under the curve was determined and the result was 0.8114 (95% CI; 0.75 to 0.87). Using a cutoff point greater than or equal to 35, the results provided a sensitivity of 70 % (95% CI, 55.57 to 82.43), a specifi city of 77.41% (95% CI, 72.23 to 82.58), a positive predictive value of 40.78% (95% CI; 30.80 to 50.75 ), a negative predictive value of 92.07% (95% CI; 88.34 to 95.81), a positive likelihood ratio 3.10 (2.35 to 4.08) and a negative likelihood ratio 0.39 (0.26 to 0.57).

CONCLUSIONS: the cutoff point for the proposed “CRUSADE” score is greater than or equal to 35. Given the importance of conducting a risk stratifi cation of bleeding, these results serve to recommend the systematic implementation of the “CRUSADE” bleeding score and if this is greater than or equal to 35, es-tablish recommendations to reduce the risk of bleeding and consequently morbidity and mortality.

KEYWORDS: hemorrhage, acute coronary syndrome without ST elevation, renal dysfunction, anticoagulant treatment, anemia.

Rev Colomb Cardiol 2014; 21(1): 13-23.

Introducción

Las complicaciones relacionadas con el sangrado constituyen un problema importante en los pacientes que ingresan al servicio de urgencias con un síndrome coronario agudo; estas complicaciones no isquémicas se asocian con morbilidad y mortalidad significativas (1-3).

La frecuencia de hemorragia mayor está entre el 2% al 9%, pero puede incrementarse hasta el 30% depen-diendo de variables como: tipo de tratamiento utilizado, instituciones donde se recibe la atención, realización o no de intervención coronaria percutánea y toma o no de todos los tipos de sangrado (1-3).

El puntaje CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score, estudiado y validado en un número inicial de 71.277 pacientes y luego en 17.857 pacientes en 485 sitios de Estados Unidos, identificó ocho predictores de sangrado mayor en el hospital: género, historia de diabetes, enfermedad vascular previa, signos de falla cardíaca, frecuencia cardiaca al ingreso, presión ar-terial sistólica al ingreso, hematocrito y depuración de creatinina. Luego de realizado el puntaje se clasifican los pacientes en: muy bajo riesgo, bajo riesgo, mode-rado riesgo, alto riesgo y muy alto riesgo (1, 11, 20, 25) (tablas 1 y 2).

La definición de sangrado mayor por CRUSADE incluye: hemorragia intracraneal, sangrado retroperitoneal, des-censo del hematocrito mayor o igual al 12%, transfusión de glóbulos rojos cuando el hematocrito es mayor o igual al 28% o transfusión cuando el hematocrito es menor al 28% y el sangrado es evidente.

El objetivo principal del estudio fue establecer las características operativas del puntaje de sangrado “CRUSADE” para determinar el riesgo de sangrado mayor en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, que consultan al servicio de urgencias y son hospitalizados.

Materiales y métodos

Constituye un estudio de pruebas diagnósticas en el que se utilizó el puntaje de sangrado “CRUSADE” como prueba diagnóstica, para lo cual se revisaron las historias clínicas de 330 pacientes desde el 1º de julio de 2011 hasta el 30 de noviembre del mismo año. Se detallaron las siguientes variables: edad, género, presión arterial al ingreso, frecuencia cardíaca, peso, hemoglobina inicial, creatinina, depuración de creatinina (fórmula de Cockcroft – Gault), signos y síntomas de falla cardíaca, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, puntaje CRUSADE, presencia de sangrado mayor, clasificación de sangrado GUSTO, tipo de sangrado, mortalidad hospitalaria, días de estancia, medicamentos utilizados y realización de procedimientos de intervención percutánea.


Vol. 21 No. 1ISSN 0120-5633

Criterios de inclusión

Sujetos con edad mayor o igual a 18 años y que cumplieran los siguientes criterios de síndrome coro-nario agudo sin elevación del ST: dolor torácico de características anginosas, en reposo, de al menos diez minutos de duración dentro de las 24 horas previas a la hospitalización y al menos uno de los siguientes criterios (25, 26):

• Cambios electrocardiográficos en al menos dos derivaciones contiguas caracterizadas por cualquiera de las siguientes características: nueva o presumiblemente nueva depresión del ST ≥ 0,1 mv o elevación transitoria (≤ 30 minutos) del ST ≥ 0,1 mv, o cambios de la onda T que sugirieran isquemia subepicárdica.

• Detección del aumento y del descenso de biomar-cadores cardíacos (troponina I o T o fracción MB de la CK – MB.

Con base en el estudio CRUSADE bleeding score (Circulation. 2009; 119: 1873 – 1882), se determinó el número de sujetos que sangraron, de acuerdo con la clasificación de riesgo: muy bajo riesgo ≤ 20 (3,1%), bajo riesgo 21 – 30 (5,5%), moderado riesgo 31 – 40 (8,6%), alto riesgo 41 – 50 (11,9%) y muy alto riesgo > 50 (19,5%). Luego se elaboró una tabla de 2 X 2, teniendo en cuenta dos grupos, grupo 1: pacientes de muy alto riesgo, alto riesgo y moderado riesgo de san-grado, y grupo 2: pacientes de bajo riesgo y de muy bajo riesgo de sangrado; con esos datos se realizó el cálculo de sensibilidad (85%) y especificidad (55%). A través del programa Epidat 3.1 para el cálculo del tamaño de la muestra y las siguientes variables: sensibilidad del 85%, especificidad del 55% y prevalencia de sangrado de 20% (ésta se tomó de un análisis preliminar que se realizó en la institución y una evaluación de expertos), se obtuvo un tamaño de muestra de 501 pacientes. Para las variables continuas se utilizaron medidas de tendencia central y medidas de dispersión y para las variables categóricas tablas de frecuencia y porcentajes. Se estableció el mejor punto de corte, luego de elaborar la curva de caracte-rísticas operativas del receptor, realizando cálculos de sensibilidad y especificidad, valores predictivos positivos y negativos y razones de probabilidad para un estudio positivo y negativo. Para el análisis de los datos se utilizó el programa Stata 11.1 (serial number 30110578562).

Tabla 1.PUNTAJE “CRUSADE”.

Predictor Puntaje

Hematocrito de base

< 31 931 – 33,9 734 – 36,9 337 – 39,9 2≥ 40 0

Depuración de creatinina (fórmula de Cockcroft – Gault, mL/min)

≤ 15 3916 – 30 3531 – 60 2861 – 90 1791 – 120 7> 120 0

Frecuencia cardíaca

≤ 70 071 – 80 181 – 90 391 – 100 6101 – 110 8111 – 120 10≥ 121 11

Género

Hombre 0Mujer 8

Signos de falla cardíaca a la presentación

No 0Si 7

Enfermedad vascular previa

No 0Si 6

Diabetes mellitus

No 0Si 6

Presión arterial sistólica (mm Hg)

≤ 90 1091 – 100 8101- 120 5121 – 180 1181 – 200 3≥ 201 5

Tabla 2. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DEPENDIENDO DEL PUNTAJE

“CRUSADE”.

Puntaje total (rango 1 – 100) Riesgo de sangrado (%)

≤ 20 (muy bajo) 3,1

21 – 30 ( bajo) 5,5

31 – 40 (moderado) 8,6

41 – 50 (alto) 11,9

> 50 (muy alto) 19,5

Vol. 21 No. 1ISSN 0120-5633


ResultadosSe presentó un análisis de 330 pacientes, con edad

promedio de 66,5 años, 68,4% de género masculino, promedio de presión sistólica al ingreso 131,0 mm Hg, frecuencia cardiaca 73 latidos por minuto, peso promedio 70,4 kg, hemoglobina y hematocrito inicial 14,7 g/dL y 43, 39% respectivamente. No se presentaron sangra-dos intracerebral ni intra–abdominal; hubo seis casos de hemorragia gastrointestinal, hematoma inguinal en 8,1%, pseudoaneurisma 1,2% y equimosis 10,3%. El diagnóstico del tipo de síndrome coronario agudo fue 56,97% para angina inestable y 43,03% para infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (tabla 3).

El nivel promedio de creatinina fue de 1,04 y la depuración de creatinina por la fórmula de Cockcroft – Gault fue de 74,87 mL/min. El 13,64% de pacientes tuvo signos y síntomas de falla cardiaca y el 33,61% padecía diabetes; el promedio del puntaje “CRUSADE” fue de 27,91. El 18,18% de los sujetos presentó sangra-do mayor según la clasificación “CRUSADE”; con base en la clasificación “GUSTO”, el 12,02% tuvo sangrado moderado - severo.

Se registraron cuatro muertes (1,21%) por falla ven-tilatoria, sepsis pulmonar y arritmia.

Respecto al empleo de medicamentos, se utilizó enoxaparina en el 97,58% de los pacientes, fondapa-rinux en el 1,21%, clopidogrel en el 70,61% y aspirina en el 97,88%.

El sangrado mayor fue de 18,18%.

Se determinó el área bajo la curva cuyo resultado fue 0,8114 (IC 95%; 0,75 – 0,87) (figura 1).

Utilizando un punto de corte de 35, los resultados aportaron un sensibilidad del 70% (IC 95%; 55,5 – 82, 4), una especificidad del 77,4% (IC 95%; 72,2 – 82,5), un valor predictivo positivo de 40,7% (IC 95%; 30,8 – 50,7), un valor predictivo negativo de 92,0% (IC 95%; 88,3 – 95,8), una razón de verosimilitud positiva de 3,1 (2,3 – 4,0) y una razón de verosimilitud negativa de 0,39 (0,2 – 0,5) (tabla 4).

En la tabla 5 se describe la frecuencia de pacientes con relación al puntaje.

Al comparar el porcentaje de pacientes en las dife-rentes categorías de riesgo de nuestro estudio con los resultados de los estudios “CRUSADE” y de una cohorte española, se determinó que el porcentaje de pacientes con puntaje alto y muy alto fue mayor en los registros “CRUSADE” y en la cohorte (tabla 6).

Se describió la distribución porcentual de sangrado mayor según la categoría de puntuación de “CRUSA-DE”, y se encontró que los pacientes clasificados con un puntaje alto y muy alto presentaron más episodios de sangrado mayor; los sujetos con un puntaje alto tuvieron un sangrado mayor del 51,2% y en los pacientes con un puntaje muy alto el sangrado mayor fue del 64% (figura 2).

Tabla 3. CARACTERÍSTICAS BASALES DE PACIENTES CON SÍNDROME

CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST.

Características Pacientes n= 330

Edad (años) 66,5 (36 – 96)Hombres 226 (68,48%)Peso (kg) 70,4 (38 – 140)Frecuencia cardiaca (lpm) 73,0 (40 – 155)Presión arterial sistólica (mm Hg) 131,0 (74 – 224)Creatinina (mg/dL) 1,04 (0,5 – 11,7)Depuración de creatinina (mL/min) 71,87 (7,9 – 192,73)Hematocrito inicial (%) 43,39 (23,2 – 54,5)Hemoglobina inicial (g/dL) 14,71 (7,5 – 19,7)Diabetes mellitus (%) 111 (33,64% )Enfermedad vascular periférica (%) 11 (3,33%)Signos y síntomas de falla cardiaca (%) 45 (13,64%)Puntaje CRUSADE 27,9 (1 – 69)Angina inestable 188 (56,97%)Infarto agudo del miocardio sin elevación del ST 142 (43,03%)Promedio de días de hospitalización (mediana) 7,3 ( 2 – 28) mediana = 6Sangrado mayor (“CRUSADE”) 60 (18,18%)Mortalidad hospitalaria 4 (1,21%)

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

0,00 0,25

Área bajo la curva ROC= 0,8114

Sens

ibili

dad

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Figura 1. Curva de características operativas del receptor para predecir sangrado mayor intrahospitalario con el puntaje “CRUSADE”.


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Tabla 4. VALORES DE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO

POSITIVO Y NEGATIVO Y RAZONES DE VEROSIMILITUD.

Características Valor IC 95%

Sensibilidad 70,0 57,5 – 82,4Especificidad 77,4 72,2 – 82,5Valor predictivo positivo 40,7 30,8 – 50,7Valor predictivo negativo 92,0 88,3 – 95,8Razón de verosimilitud positiva 3,1 2,3 – 4,0Razón de verosimilitud negativa 0,39 0,2 – 0,5

Tabla 5. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DEL PUNTAJE “CRUSADE” EN

LA POBLACIÓN DE ESTUDIO.

Clasifi cación Frecuencia Porcentaje

Muy bajo (menor o igual a 20) 108 32,73Bajo (21 a 30) 96 29,09Moderado (31 a 40) 62 18,79Alto (41 a 50) 39 11,82Muy alto (mayor a 50) 25 7,58Total 330 100

Tabla 6.DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DEL PUNTAJE “CRUSADE” EN

LA POBLACIÓN DE ESTUDIO, COMPARADO CON OTROS ESTUDIOS.

Clasifi cación de riesgo Shaio CRUSADE Cohorte – (%) (%) España

Muy bajo 32,7 28 33,6 (menor o igual a 20)Bajo (21 a 30) 29,09 18 17,6Moderado (31 a 40) 18,79 16,5 16,5Alto (41 a 50) 11,82 15,7 14,1Muy alto (mayor a 50) 7,58 21,8 18,2Total 100 100 100

70

60

50

40

30

20

10

0< 20

(muy bajo)21 a 30(bajo)

31 a 40(moderado)

41 a 50(alto)

> 50(muy alto)

Figura 2. Distribución porcentual de sangrado mayor entre los cinco grupos.

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

0,00 0,25

Sensi

bili

dad

0,501-especificidad

0,75 1,00

Hombres AUC: 0,8061

Referencia

Mujeres AUC: 0,8057

Figura 3. Curva de características operativas del receptor para predecir sangrado mayor respecto al género.

Se realizó una curva de características operativas del receptor en la que se compararon hombres y mujeres; de acuerdo con ésta el puntaje “CRUSADE” tiene buena capacidad discriminatoria para ambos. No se encon-traron diferencias significativas; el área bajo la curva ROC para hombres fue de: 0,80 (IC 95%; 0,72 – 0,88) y para mujeres fue de 0,80 (IC 95%; 0,70 – 0,90) p = 0,9958 (figura 3). Además se analizó con la edad, clasificando a los pacientes en mayores o iguales a 75 años y menores de 75 años permaneciendo la misma capacidad discriminatoria; para menores de 75 años el área bajo la curva ROC fue de 0,78 (IC 95%; 0,70 – 0,85) y para mayores de 75 años o de esa edad, fue de 0,89 (IC 95%; 0,83 – 0,95) p = 0,0229; esto mostró diferencias estadísticamente significativas, teniendo mejor capacidad discriminatoria en los pacientes mayores o iguales a 75 años (figura 4).

En cuanto a la utilización o no de antitrombóticos los pacientes se clasificaron en aquellos que utilizan dos o menos antitrombóticos y los que usan más de dos antitrombóticos; en ambos casos la prueba tuvo capa-cidad discriminatoria, sin establecerse una diferencia significativa. Para dos o menos antitrombóticos, el área bajo la curva ROC fue de 0,73 (IC 95%; 0,59 – 0,86) y para más de dos antitrombóticos fue de 0,85 (IC 95%; 0,79 – 0,91) p = 0,117 (figura 5, tabla 7).

La mediana de días de hospitalización fue de seis días (2 – 28).

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Con relación a los tipos de sangrado, ninguno pre-sentó sangrado intracerebral ni intraabdominal; seis (1,82%) tuvieron sangrado gastrointestinal, dos (0,61%) hematuria, siete (2,12%) epistaxis, 27 (8,18%) hematoma inguinal, cuatro (1,21%) pseudoaneurisma inguinal y 34 (10,30%) equimosis en el sitio del cateterismo. Respecto a otros tipos de sangrado se encontraron: hematoma por catéter para diálisis, sangrado en herida de safenec-tomía, herida en implante del marcapaso, hemotórax y sangrado por tubo mediastinal.

Discusión

Las complicaciones relacionadas con el sangrado constituyen un problema importante en los pacientes que ingresan al servicio de urgencias con síndrome coronario agudo; estas complicaciones no isquémicas se asocian con morbilidad y mortalidad considerables (1, 3, 8, 11).

Existen diferentes modelos para estratificar a los pacientes que tienen más riesgo de sangrado; éstos se describen en los estudios: GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), STEEPLE (Safety and Efficacy of Enoxaparin in PCI Patients, an International Rando-mized Evaluation), REPLACE (Randomized Evaluation in Percutaneous Coronary Intervention Linking Angiomax to Reduced Clinical Events), el puntaje basado en los estudios ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Inter-vention Triage strategY) y HORIZONS – AMI (Harmonizing Outcomes with RevasculariZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction) y el puntaje del registro CRUSADE (Can rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score. Los tres últimos han establecido escalas cuantificadas para estratificar a los pacientes entre muy bajo, bajo, moderado, alto y muy alto riesgo de sangrado intrahospitalario y esto se correlaciona con la morbimortalidad (1, 3, 8, 9, 10, 18, 19).

De manera rutinaria en las instituciones no se aplica ningún puntaje de riesgo y en evaluaciones iniciales se observan problemas con el manejo de anticoagulantes, antiagregantes y episodios de sangrado, principalmente en la población de alto riesgo; de manera adicional las definiciones de sangrado mayor o menor, varían de acuerdo con los diferentes estudios y autores.

En lo que respecta a la edad de los pacientes, en el estudio “CRUSADE”, el promedio fue de 67 años, en la cohorte de España de 66,5 años y en el estudio de Mendoza y colaboradores fue de 66,5 años. En el “CRUSADE”, 39,8% fueron mujeres, en la población Española 26,7% (diferencia significativa) y en nuestro medio 31,52% (1, 21) (tabla 3).

Las complicaciones de sangrado son las complica-ciones no isquémicas más observadas en el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo (1, 2). De acuerdo con todas las limitaciones con relación a las definiciones de sangrado (definición de TIMI, GUSTO, CRUSADE), se estima que la frecuencia de sangrado mayor está entre el 2% al 8% y es del 30% para cualquier

1,00

0,75

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0,00

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Sensi

bili

dad

0,501-especificidad

0,75 1,00

<75 años AUC: 0,7805

Referencia

> 75 años AUC: 0,8967

Figura 4. Curva de características operativas del receptor para predecir sangrado mayor respecto a la edad.

1,00

0,75

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Sensi

bili

dad

0,00 0,25 0,501-especificidad

0,75 1,00

2 antitrombóticos AUC: 0,7327

Referencia

> 2 antitrombóticos AUC: 0,8532

Figura 5. Curva de características operativas del receptor para predecir san-grado mayor con relación a la utilización de medicamentos antitrombóticos.


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tipo de sangrado; así mismo depende del tipo de trata-miento usado, la realización de procedimientos invasivos, el tipo y la dosis de antitrombóticos y antiplaquetarios, entre otros (1, 2).

En este estudio el porcentaje de sangrado mayor estuvo en el 18,18%, cifra que concuerda con las de análisis previos, donde se había determinado que el porcentaje de sangrado en nuestro medio era mayor; en el “CRU-SADE” fue de 9,4% en el grupo total y de 9,6% en la cohorte de validación, y en la cohorte española fue de 9,5% (1, 21). Varias razones pudieran explicar por qué el porcentaje de sangrado es mayor en nuestro medio, principalmente aquellas que están relacionadas con las características propias de la población como: bajo peso, falta de listas de chequeos para seguir la dosificación de antiagregantes y anticoagulantes, desconocimiento del tema y la no utilización sistemática de un puntaje para determinar riesgo de sangrado.

La mortalidad en nuestra población fue de 1,21% comparado con 2,7% en el estudio “CRUSADE” y 5,1% en la cohorte de España.

Se determinó el área bajo la curva, cuyo resultado fue 0,8114 (95% IC; 0,75 – 0,87) (figura 1). En la pobla-ción española fue de 0,82 (95% IC; 0,770 – 0,867) p < 0,001 y en el estudio “CRUSADE” fue un estadístico “C” de 0,72 para la población total y de 0,71 para la cohorte de validación. El estadístico “C” es equivalente al área bajo la curva ROC (características operativas del receptor), y se considera que un modelo con un estadístico “C” mayor de 0,7 tiene buena capacidad discriminatoria.

Se evaluaron los diferentes valores del puntaje “CRU-SADE” en la población y se definió un punto de corte mayor o igual a 35, como el valor que brinda el mejor equilibrio entre sensibilidad y especificidad. Sensibilidad del 70% (IC 95%; 55,57 – 82, 43), especificidad del 77,41% (IC 95%; 72,2 – 82,5), valor predictivo posi-tivo del 40,7% (IC 95%; 30,8 – 50,7), valor predictivo negativo del 92,07% (IC 95%; 88,3 – 95,8), razón de verosimilitud positiva 3,10 (2,3 – 4,0) y razón de vero-similitud negativa 0,39 (0,2 – 0,5) (tabla 4).

Si se hubiera tomado un punto de corte mayor o igual a 40, la sensibilidad habría disminuido al 63,33%, aunque la especificidad hubiese aumentado al 88,89%. El porcentaje de clasificados correctamente sería de 84,24% con una razón de verosimilitud positiva de 5,7 y de verosimilitud negativa de 0,41. Se considera, pues,

que al tratarse de un puntaje que estratifica riesgo de sangrado y si este ocurre, hay complicaciones potenciales para los pacientes (cinco veces riesgo de infarto, cuatro veces de muerte y tres veces de ataque cerebrovascular), de ahí que sea mejor un punto de corte más bajo que tiene una mejor sensibilidad para poder instaurar las medidas tendientes a disminuir este riesgo; además al tener un porcentaje de sangrado mayor de 18,18% en nuestro estudio, tomar el punto de corte de 35 aportaría un mejor balance entre sensibilidad y especificidad, con lo que a un mayor número de pacientes se le ofrecerían medidas de seguridad para disminuir este riesgo con una adecuada capacidad discriminatoria.

El promedio del puntaje “CRUSADE” fue de 27,91 y la clasificación del sangrado con relación a la magnitud fue la siguiente: el número de pacientes con puntaje muy bajo fue de 108 (32,73%), el bajo fue de 96 (29,09%), el moderado de 62 (18,79%), el alto de 39 (11,82%) y el muy alto de 25 (7,58%) (tabla 5).

Cuando se comparó con el registro “CRUSADE” y con la cohorte española, la diferencia más importante se observó en los grupos de bajo riesgo, donde el porcentaje fue mayor en la población del estudio y en el grupo de muy alto riesgo en el que el porcentaje fue mayor en las poblaciones del “CRUSADE” y en la cohorte española. El aspecto a tener en cuenta es que a pesar de que en el registro “CRUSADE” y en la cohorte española el porcentaje de pacientes con clasificación de sangrado alto y muy alto es mayor que en nuestra población (alto riesgo: 15,7% y 14,1% respectivamente vs. 11,82 y muy alto riesgo: 21,8% y 18,2% respectivamente vs. 7,58%), el porcentaje de sangrado mayor fue menor, posible-mente por las estrategias que se siguen para disminuir este riesgo (tabla 6).

De otra parte, se realizó una curva de características operativas del receptor en la que se compararon hombres y mujeres; se encontró que el puntaje “CRUSADE” tiene buena capacidad discriminatoria para ambos géneros y no se hallaron diferencias significativas entre ambos; el área bajo la curva ROC para hombres fue de 0,80 (IC 95%; 0,72 – 0,88) y para mujeres de 0,80 (IC 95%; 0,70 – 0,90) p = 0,9958; en el registro español no se encontraron diferencias por género (figura 3).

Además se analizó con la edad al clasificar a los pacientes en mayores o iguales a 75 años y menores de 75 años permaneciendo la misma capacidad discrimi-natoria; para menores de 75 años el área bajo la curva ROC fue de 0,78 (IC 95%; 0,70 – 0,85) y para mayores

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o iguales a 75 años de 0,89 (IC 95%; 0,83 – 0,95) p = 0,0229; con diferencias significativas. Así, entonces, para pacientes mayores o iguales a 75 años, se concluyó que tiene mejor capacidad discriminatoria, resultados de esperar por lo que se describe en los diferentes estudios donde la edad es una variable independiente asociada con el riesgo de sangrado (1, 3, 20, 21) (figura 4).

En cuanto a la utilización o no de antitrombóticos, los pacientes se clasificaron entre los que utilizan dos o menos antitrombóticos y los que utilizan más de dos antitrombóticos. En ambos casos la prueba tiene una capacidad discriminatoria, sin establecerse una diferencia significativa; para dos o menos antitrombóticos, el área bajo la curva ROC fue de 0,73 (IC 95%; 0,59 – 0,86) y para más de dos antitrombóticos fue de 0,85 (IC 95%; 0,79 – 0,91) p = 0,117 (figura 5, tabla 7).

En la cohorte española encontraron que para pa-cientes que usan dos o más antitrombóticos y han sido sometidos a intervención coronaria percutánea, el puntaje tiene mejor capacidad discriminatoria, 0,80 (IC 0,742–0,852), pero cuando no se realizó cateterismo la capacidad discriminatoria de la prueba no fue buena, 0,56 (IC 0,210 – 0,915).

El impacto del sangrado sobre el pronóstico se describe en el registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) donde se presentó una asociación significativa con la muerte intrahospitalaria (OR ajustada de 1,64). En registros y estudios de más de 30.000 pacientes, el sangrado mayor se asoció, durante el primer mes, con tres veces el riesgo de ataque cerebrovascular (ACV), cuatro veces el de muerte y cinco veces el de infarto (1, 3, 20).

Los predictores independientes de sangrado mayor en el registro GRACE fueron: edad (OR 1,22 con incre-mento cada 10 años p = 0,0002), género femenino (OR 1,36, p = 0,0116), historia de sangrado (OR 2,18, p = 0,014), uso de intervención coronaria percutánea (OR

1,63, p= 0,0005), historia de insuficiencia renal (OR 1,53, p= 0,0062), uso de inhibidores de la GP IIb/IIIa (OR 1,86, p= 0,0001), entre otros (1, 3).

Presentar sangrado durante un síndrome coronario agudo tiene gran impacto sobre el pronóstico. El sangrado mayor en el registro GRACE se asoció con incremento del riesgo de muerte hospitalaria (OR 1,64, 95% 1,18 – 2,28, p < 0,001). En el estudio OASIS – 5, el riesgo de eventos isquémicos a treinta días se relacionó fuertemente con la aparición de sangrado mayor. El porcentaje de muerte fue 12,9% vs. 2,8%, el de infarto 13,9 vs. 3,6% y el de ataque cerebrovascular de 3,6 vs. 0,8%, para aquellos que tuvieron sangrado en comparación con los que no. La disfunción renal desempeña un papel crítico, de ahí que deba realizarse un cálculo de la depuración renal (fórmula de Cockcroft – Gault o por la fórmula de MDRD) y reajustar los medicamentos correspondientes.

Los siguientes son factores que contribuyen a peor pronóstico asociado con sangrado (3, 7, 8, 11, 23):

1. Falla renal asociada a las complicaciones hemo-dinámicas del sangrado.

2. Anemia, hipotensión, hipoperfusión y disminución del aporte a un corazón con antecedentes de angina o infarto.

3. Potencial efecto adverso de la transfusión (incre-mento de mediadores inflamatorios, alta afinidad del oxígeno a la hemoglobina por disminución del ácido 2,3 difosfoglicérico, alteraciones del eritrocito en la sangre almacenada, depleción de óxido nítrico y alteración de la vasodilatación para mejorar la oxigenación tisular).

4. Activación de un estado pro-trombótico (estimu-lación de la antiagregación plaquetaria y del sistema renina-angiotensina-aldosterona) y pro-inflamatorio durante el sangrado.

5. Incremento del riesgo de eventos isquémicos por el efecto de rebote que ocurre al retirar los medicamentos antiplaquetarios y antitrombóticos.

La prevención del sangrado ha llegado a ser una meta tan importante como la prevención de episodios isquémicos. En el estudio OASIS-5, la diferencia en mortalidad entre los dos grupos fue casi totalmente asociada, en el grupo de fondaparinux, con la reducción del sangrado. Por tanto, el médico debe establecer el riesgo trombótico – isquémico y el de complicaciones hemorrágicas.

Tabla 7. CAPACIDAD DISCRIMINATORIA DEL PUNTAJE “CRUSADE” RES-

PECTO A GÉNERO, EDAD Y UTILIZACIÓN DE ANTITROMBÓTICOS.

Población n Área bajo la IC 95% Chi² curva ROC

Hombres 226 0,80 0,72 – 0,88 Mujeres 104 0,80 0,70 – 0,90 0,995≥ 75 años 92 0,89 0,83 – 0,95 <75 años 238 0,78 0,70 – 0,85 0,0229≤ 2 antitrombóticos 82 0,73 0,59 – 0,86 > 2 antitrombóticos 248 0,85 0,79 – 0,91 0,1117


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El sangrado menor no requiere la interrupción del tratamiento del síndrome coronario agudo, pero en casos de sangrado mayor, como gastrointestinal, retro-peritoneal, hemorragia intracraneal o pérdida severa de sangre, es indispensable la interrupción y neutralización del tratamiento antiplaquetario y antitrombótico. En la práctica clínica el riesgo de suspender el tratamiento antiplaquetario y antitrombótico debe balancearse contra el riesgo de un evento trombótico, en particular si el paciente ha sido sometido a revascularización percutánea e implante de stent. El riesgo de eventos trombóticos agudos después de suspender el tratamiento antiplaquetario y antitrombótico es máximo después de cuatro a cinco días pero persiste por treinta días o más.

En algunos casos de sangrado es necesaria la trans-fusión de glóbulos rojos, proceso que está asociado con mayor riesgo de muerte, infarto e isquemia recurrente (3, 7, 8, 11, 23).

Adicionalmente, se ha reconocido que durante la práctica clínica rutinaria los médicos pueden utilizar dosis excesivas de anticoagulantes y antiplaquetarios, hecho que se reporta como una causa frecuente de sangrado.

En reportes del registro “CRUSADE”, se informó al menos un error en la dosis de heparina no fraccionada o de heparina de bajo peso molecular o de los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, usada para el manejo de los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST, en el 45% de los pacientes; y de igual forma, 15% de los eventos de sangrado se atribuyó a errores en las dosis. Por ello se recomienda que las instituciones cuenten con listas de chequeo, evaluación y seguimiento a la aplicación de las guías para disminuir estos episodios, y llevar a los médicos a ser más estrictos en la selección del tratamiento, la dosificación de los antitrombóticos y la elección de las estrategias invasivas. Por ejemplo en el uso de anticoagulantes como la bivalirudina (con una estrategia invasiva) y el fondaparinux (en estrategia conservadora), se reportaron resultados similares en efi-cacia anti-isquémica cuando se comparó con la terapia estándar (heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada), pero con tasas de sangrado menores; igualmente, el antiplaquetario prasugrel en el estudio TRITON – TIMI 38, demostró superioridad en eficacia anti-isquémica pero mayores tasas de sangrado cuando se comparó con clopidogrel.

Las siguientes estrategias ayudan a disminuir el riesgo de sangrado en pacientes con un puntaje de sangrado “CRUSADE” mayor o igual a 35:

1. Pesar al paciente.

2. Calcular la depuración de creatinina por medio de la fórmula de Cockcroft – Gault, mL/min) o MDRD.

3. Reajustar los medicamentos de acuerdo con la edad y el cálculo de la depuración de creatinina.

4. Usar heparina no fraccionada para pacientes en diálisis o con depuración de creatinina menor a 15 mL/min, pues es la que ofrece mejor seguridad.

5. Tener presente que el fondaparinux es una opción en reemplazo de la enoxaparina en pacientes de alto riesgo de sangrado con síndrome coronario agudo, con base en el estudio OASIS-5. No utilizar si la depuración de creatinina es menor a 30 mL/min.

6. Si no hay otra indicación para la anticoagulación, suspender este tratamiento o utilizarlo el menor tiempo posible.

7. Realizar cateterismo radial en pacientes con síndrome coronario agudo que ameriten cateterismo cardiaco y tengan alto riesgo de sangrado.

8. Utilizar dispositivos de cierre vascular luego del procedimiento de hemodinamia. El uso de dispositivos de cierre vascular es razonable con el propósito de obtener una hemostasia rápida y una deambulación temprana comparado con la compresión manual (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B).

9. En caso de ser necesario, la terapia triple de aspirina, una tienopiridina (clopidogrel) y warfarina, debería ser utilizada el menor tiempo posible; con niveles de INR entre 2,0 y 2,5, y la dosis de aspirina debe oscilar entre 81 y 100 mg.

10. Utilizar stents convencionales en el grupo de pacientes con alto riesgo de sangrado y necesidad de anticoagulación a largo plazo (ejemplo fibrilación auri-cular permanente).

11. Evaluar el riesgo de sangrado gastrointestinal y utilizar un inhibidor de la bomba de protones si el paciente lo amerita.

12. Controlar el sangrado, en caso de que éste ocu-rra, con medidas hemostáticas específicas para retirar el tratamiento antiplaquetario en el menor tiempo posible.

13. Tratar las hemorragias menores preferiblemente sin interrumpir los tratamientos activos.

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14. Efectuar transfusión de sangre sólo en caso de deterioro hemodinámico o cuando el hematocrito sea menor al 25% o la concentración de hemoglobina menor a 7 g/dL.

15. Encargar al grupo de enfermería la elaboración de una lista de chequeo donde se identifique el cum-plimiento y la vigilancia de varios puntos incluyendo la presencia de sangrado, la correcta utilización del no-mograma cuando se emplea heparina no fraccionada, la vigilancia de las pruebas de coagulación, entre otras.

16. Establecer un sistema de alerta en los pacientes con un puntaje “CRUSADE” mayor o igual a 35.

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan determinar el puntaje de riesgo para san-grado “CRUSADE” en conjunto con el riesgo isquémico (GRACE) en pacientes con síndrome coronario agudo (Recomendación clase I, nivel de evidencia B) (25).

Limitaciones del estudio

La definición de sangrado mayor, que no está unifi-cada y varía de acuerdo con series y autores, debe ser revisada; además, en el análisis deberían incluirse otros tipos de sangrado menor que tienen importancia clínica.

Igualmente, se debe evaluar y validar este puntaje de sangrado en la población de síndrome coronario agudo con elevación del ST puesto que se tomó sólo aquella con síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

El cálculo del tamaño de la muestra fue de 501 pa-cientes, pero finalmente se presentó el análisis de 330 pacientes; la explicación se basa en que se había realizado un análisis a priori con 150 pacientes donde se encontró que el punto de corte del puntaje “CRUSADE” fue 35, y este resultado aportaba una especificidad mayor a la utilizada para el cálculo del tamaño de muestra; luego al realizar el análisis con 330 pacientes permanecieron los resultados de sensibilidad y mayor especificidad, con buena capacidad discriminatoria. De manera adicional, en la población de estudio se encontró un porcentaje de sangrado mayor que el reportado en la literatura, y teniendo en cuenta que los resultados no variaban de manera significativa, se consideró importante para beneficio de los pacientes, reportar los resultados con 330 participantes, para que en la institución se iniciara la utilización sistemática del puntaje. Esto condujo a implementar en la historia clínica el uso obligatorio

del puntaje, con el punto de corte de 35, y aplicar las estrategias mencionadas para disminuir el sangrado en estos pacientes.

Conclusiones

El punto de corte para el puntaje “CRUSADE” pro-puesto para nuestra población es mayor o igual a 35. Dada la importancia de realizar una estratificación de riesgo de sangrado, este estudio sirve para implementar de manera sistemática en nuestra institución el puntaje de sangrado “CRUSADE”, y si este es mayor o igual a 35, establecer las recomendaciones para disminuir el riesgo de sangrado y con ello la morbilidad y la mortalidad.

Esta estrategia debe incluirse en las políticas institu-cionales de seguridad para el paciente.

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24

COMENTARIO EDITORIAL

(1) Departamento de Medicina Interna, Unidad de Cardiología, Pontificia Universidad Javeriana - Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia.

Correspondencia: Dr. Ricardo Bohórquez, correo electrónico: [email protected]


VALIDACIÓN DEL PUNTAJE “CRUSADE” EN COLOMBIA: UNA CRUZADA PARA DISMINUIR EL RIESGO DE SANGRADO ASOCIADO CON LA INTERVENCIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL STVALIDATION OF THE “CRUSADE” SCORE IN COLOMBIA: A CRUSADE TO

REDUCE THE RISK OF BLEEDING ASSOCIATED WITH THE INTERVENTION OF

ACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST ELEVATION

Ricardo Bohórquez, MD. (1)

En años recientes, el tratamiento intensivo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST se ha enfocado en disminuir de manera significativa las principales complicaciones isquémicas, a través de la implementación del uso de gran número de moléculas y terapias antitrombóticas con las cuales, si bien se han alcanzado los objetivos cardinales, paralelamente se ha documentado aumento en los riesgos de san-grado y complicaciones relacionadas. Autores como Anderson, concluyen que el manejo médico agresivo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST se asocia con un incremento del riesgo de sangrado mayor y que sería recomendable implementar herramientas que evalúen dicho riesgo al ingreso, frente a los riesgos isquémicos (1).

Directrices y guías internacionales plasmadas en documentos de 2011 como: ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non - ST-Elevation Myocardial Infarction, (2) o ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (3), recomiendan buscar un balance adecuado entre la utilización de las diversas terapias antitrombóticas y el intervencionismo, dado el riesgo consecuente de generar complicaciones secundarias al sangrado. Así mismo, se insiste en el hecho de identificar y prestar especial atención en poblaciones de alto riesgo incluyendo mujeres, ancianos, y ante anemia al ingreso o compromiso significativo de la función renal, entre otros (4).

Datos consolidados de los diferentes estudios reportan eventos de sangrado mayor entre el 2% y el 8% para casos de síndrome coronario agudo sin elevación del ST como en su momento lo mostró el estudio CRUSADE: Can Rapid risk stratificaction of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines (5). El score de sangrado CRUSADE publicado en 2009 por Subherwal, Bach y colaboradores fue desarrollado en 71.277 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST de alto riesgo y posteriormente validado en 17.857, logrando identificar ocho predictores basales independientes de sangrado mayor hospitalario en pacientes de la comunidad tratados por síndrome coronario agudo sin elevación del ST. El score de sangrado CRUSADE varía de 1 a 100 puntos y permitiría establecer puntos de corte en puntajes para identificar nivel de riesgo de sangrado dentro de poblaciones previamente estratificadas.

Estudios como el CRUSADE y registros como el GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events (5, 6), reportan que la presencia de eventos de sangrado mayor se relaciona con incrementos de hasta cuatro veces riesgo de muerte, cinco veces recurrencia de infarto y tres veces aumento de evento cerebrovascular dentro del primer mes de ocurrido el síndrome coronario agudo (4, 6, 7).


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En el estudio publicado en este número de la Revista por Mendoza y colaboradores, se observan los resultados de un interesante trabajo en el cual evalúan el puntaje de sangrado “CRUSADE” como prueba diagnóstica para determinar sangrado mayor en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST en una institución colombiana. Los autores buscaron establecer las características operativas del puntaje en mención, con el objetivo de determinar riesgo de sangrado mayor en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST y establecer el mejor punto de corte del puntaje “CRUSADE” para nuestro medio con base en la curva de características operativas del receptor (ROC).

Partiendo de los resultados del estudio CRUSADE, se determinó el número de sujetos que sangraron, los cuales fueron clasificados previamente según grupos de riesgo basados en los grupos originales del “CRUSADE”: muy bajo riesgo ≤ 20 (3,1%), bajo riesgo 21 – 30 (5,5%), moderado riesgo 31 – 40 (8,6%), alto riesgo 41 – 50 (11,9%) y muy alto riesgo > 50 (19,5%) y se comparó con la aparición de los diferentes tipos de sangrado en la población en estudio.

Se presentó un análisis de 330 pacientes, con promedio de edad de 66,5 años, 68,4% hombres, puntaje promedio de “CRUSADE” de 27,91, y se documentó sangrado mayor según la clasificación “CRUSADE” en 18,18% de los sujetos. La distribución de frecuencias del puntaje “CRUSADE” en la población de estudio muestra una mayoría en los grupos clasificados como bajo riesgo así: muy bajo (menor o igual a 20) 108 pacientes (32,7%), bajo (21 a 30) 96 (29%), moderado (31 a 40) 62 (18,8%), alto (41 a 50) 39 (11,8%) y muy alto (mayor a 50) 25 (7,6%).

Llama la atención que a pesar de tener una población más amplia de pacientes en las categorías de bajo riesgo comparativamente con la población del CRUSADE, fue más alto el número de casos de sangrado mayor. El porcentaje de sangrado mayor encontrado, que fue del 18,18%, concuerda con el de análisis pre-vios, donde se había determinado que el porcentaje de sangrado en nuestro medio era mayor. En el estudio “CRUSADE” el sangrado mayor fue de 9,4% en el grupo total y de 9,6% en la cohorte de validación (5); entre las razones que explicarían el más alto porcentaje de sangrado mayor en nuestro medio, se postulan principalmente las relacionadas con las características propias de la población: bajo peso, falta de listas de chequeo antes de la administración de antiagregantes y anticoagulantes, desconocimiento del tema y la no utilización de sistemas de escalas para determinar riesgo de sangrado.

Así mismo, se evaluaron diferentes valores del puntaje “CRUSADE” en la población y se definió un punto de corte mayor o igual a 35 como el valor que brinda el mejor equilibrio entre sensibilidad y especificidad; sensibilidad del 70%; IC 95% (55,57 – 82,43), especificidad del 77,41% IC 95% (72,2 – 82,5), valor pre-dictivo positivo 40,7%; IC 95% (30,8 – 50,7), valor predictivo negativo 92,07%; IC 95% (88,3 – 95,8), razón de verosimilitud positiva 3,10 (2,3 – 4,0) y razón de verosimilitud negativa 0,39 (0,2 – 0,5).

Finalmente, los autores determinan que podría disminuirse la frecuencia de episodios de sangrado mayor en pacientes con puntaje “CRUSADE” mayor o igual a 35, siguiendo estas recomendaciones:

• Pesar al paciente.

• Calcular la depuración de creatinina por medio de la fórmula de Cockcroft – Gault o MDRD.

• Reajustar los medicamentos de acuerdo con la edad y el cálculo de la depuración de creatinina.

• Usar heparina no fraccionada en pacientes en diálisis o con depuración de creatinina menor a 15 mL /min ya que ofrece mayor seguridad.

• Emplear fondaparinux como una opción de reemplazo de la enoxaparina, para pacientes de alto riesgo de sangrado con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, de acuerdo con el estudio OASIS-5.

• Suspender la anticoagulación o utilizarla el menor tiempo posible si no hay otra indicación para ello.

• Realizar cateterismo radial en pacientes con síndrome coronario agudo que ameriten cateterismo cardiaco y tengan alto riesgo de sangrado.

• Utilizar dispositivos de cierre vascular luego del procedimiento de hemodinamia. El uso de dispositi-vos de cierre vascular tiene el propósito de agilizar la hemostasia y facilitar la deambulación temprana en comparación con la compresión manual.

Validación del puntaje “CRUSADE” en Colombia . . .Bohórquez

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• Utilizar, de ser necesaria, la terapia triple de aspirina, una tienopiridina (clopidogrel) y warfarina; esta debería usarse el menor tiempo posible, con niveles de INR entre 2,0 y 2,5; la dosis de aspirina debe estar entre 81 y 100 mg.

• Utilizar stents convencionales en el grupo de pacientes con alto riesgo de sangrado y necesidad de anticoagulación a largo plazo (ejemplo: fibrilación auricular permanente).

• Evaluar el riesgo de sangrado gastrointestinal y utilizar inhibidores de la bomba de protones en caso de requerirlo.

• Controlar episodios de sangrado con medidas hemostáticas específicas, para retirar el tratamiento antiplaquetario en el menor tiempo posible.

• Tratar las hemorragias menores preferiblemente sin interrumpir los tratamientos activos.

• Realizar transfusión de sangre sólo en caso de deterioro hemodinámico o hematocrito menor al 25% o concentración de hemoglobina menor a 7 g/dL.

• Diseñar una lista para el grupo de enfermería en la que se incluya un chequeo donde se identifique el cumplimiento y la vigilancia de varios aspectos como: presencia de sangrado, utilización correcta del nomograma cuando se emplea heparina no fraccionada, vigilancia de las pruebas de coagulación, entre otros.

• Establecer un sistema de alerta en los pacientes con un puntaje “CRUSADE” mayor o igual a 35.

Como se deduce claramente, sólo la adopción de protocolos concisos que aseguren la implementación de escalas de riesgo de sangrado junto con una cuidadosa aplicación de las guías de práctica clínica para asegurar la intervención más óptima y oportuna, garantizarán un balance favorable entre beneficio – riesgo en la población.

CONFLICTO DE INTERESES: el autor manifiesta no tener conflicto de intereses.

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(1) Clínica CardioVID. Medellín, Colombia.(2) Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.(3) Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.

Correspondencia: Dra. Clara Inés Saldarriaga. Clínica CardioVID. Calle 78 B # 75-21. Teléfono: (571) 4 45 40 00. Medellín, Colombia. Correo electrónico: [email protected]


CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - ARTÍCULOS ORIGINALES

Diferencias de género en el tratamiento de la falla cardíacaGender differences in the treatment of heart failure

Clara Saldarriaga, MD.(1, 2, 3); Nathalia González, MD.(1); Alejandra Ávila(3)

Medellín, Colombia.

INTRODUCCIÓN: la falla cardíaca representa un problema creciente de salud con una alta prevalencia en el sexo femenino; sin embargo, no se han reportado estudios en población de mujeres latinoameri-canas que permitan identifi car si existen diferencias de género tanto en la presentación clínica como en el tratamiento de esta patología.

OBJETIVO: evaluar si existen diferencias tanto en las características clínicas y epidemiológicas como en el manejo farmacológico en función del género, en una serie de pacientes con falla cardíaca atendidos en un centro de referencia cardiovascular en Colombia.

METODOLOGÍA: estudio observacional, descriptivo, que evaluó a todos los pacientes hospitalizados por síndrome de falla cardiaca como diagnóstico principal durante julio de 2009 y julio de 2010 en un centro de referencia cardiovascular colombiano.

RESULTADOS: se incluyeron 204 pacientes, 36,7% de sexo femenino, cuya edad promedio fue mayor en las mujeres; la fracción de eyección promedio fue similar. Las mujeres tenían falla renal con mayor frecuencia. Se encontró menor uso de betabloqueadores, así como de implante de cardiodesfi brilador.

CONCLUSIÓN: para la población estudiada se encontró que existen diferencias entre ambos sexos tanto en las variables demográfi cas como clínicas. A pesar de presentar mayores comorbilidades, las mujeres con falla cardiaca reciben con menor frecuencia terapias como los betabloqueadores y el car-diodesfi brilador implantable que han demostrado disminuir la mortalidad. Es necesario ampliar el cono-cimiento de las diferencias de género mediante la creación de un registro multicéntrico latinoamericano que permita incidir en la toma de decisiones clínicas propias para la región.

PALABRAS CLAVE: falla cardiaca, mujer, epidemiología.

INTRODUCTION: heart failure is a growing health problem with a high prevalence in females; howe-ver, there are no studies reporting if there are gender differences in both the clinical presentation and treatment of this pathology in Latin-American women.

OBJECTIVE: to assess whether there are differences in both clinical and epidemiological characteristics and pharmacological management in terms of gender, in a series of patients with heart failure treated at a cardiovascular referral center in Colombia.

METHODS: observational descriptive study, which evaluated all patients hospitalized for heart failure syndrome as the primary diagnosis between July 2009 and July 2010 in a Colombian cardiovascular referral center.

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28 Diferencias de género en el tratamiento de la falla cardíacaSaldarriaga y cols.

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar en las causas de morbilidad y mortalidad tanto en Colombia como en los países desarrollados y se estima que explican hasta una de cada tres muertes en la po-blación general (36%) (1, 2). El aumento progresivo en la expectativa de vida y la mejoría de la supervivencia gracias a los avances en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares como el infarto agudo del miocardio, han generado un incremento en la prevalencia de la falla cardiaca; así, se estima que esta enfermedad afecta al menos 5 millones de personas en los Estados Unidos, de las cuales 50% son mujeres (2, 3). Debido a que los datos epidemiológicos emergentes revelan una creciente prevalencia en el sexo femenino y tomando en cuenta que las mujeres han tenido una pobre representación en los estudios clínicos que han evaluado el tratamiento de la falla cardiaca, es de suma importancia identificar las diferencias que se dan en cuanto a factores de riesgo, etiología, fisiopatología, respuesta al tratamiento y des-enlaces en ambos sexos (4), en especial porque existen reportes previos de inequidad en salud entre géneros para otras enfermedades cardiovasculares como los síndromes coronarios agudos donde se ha demostra-do que aún en países con un alto nivel de desarrollo económico las mujeres reciben con menor frecuencia terapias como tratamiento intervencionista temprano, anticoagulantes y antiplaquetarios (5). Aunque este tipo de evidencia sugiere que el sesgo del médico contribuye a estas disparidades, no está clara la naturaleza real de dichas diferencias y hasta la fecha no se conocen estudios que evalúen, desde un enfoque de género, la población latinoamericana con falla cardíaca. Puesto que tanto dentro de los países como entre éstos, las brechas de inequidad entre géneros se amplían en los niveles

de ingresos más bajos, se hace necesario evaluar en la población colombiana si lo reportado por otros autores es replicable en el ámbito local. Por esta razón este estudio tiene como objetivo evaluar en una serie de pacientes con falla cardíaca atendidos en un centro de referencia cardiovascular en Colombia, si existen diferencias en las características clínicas y epidemiológicas, y en el manejo farmacológico óptimo según las guías internacionales de práctica clínica, en función del género.

Metodología

Estudio observacional, descriptivo, que evaluó a todos los pacientes hospitalizados por síndrome de falla cardiaca como diagnóstico principal, durante julio de 2009 y julio de 2010 en un centro de referencia cardiovascular colombiano. Todos los datos referentes a las variables demográficas, clínicas, ecocardiográfi-cas y de laboratorio fueron consignados en la historia clínica y luego consultados de modo retrospectivo. Se incluyeron todos los registros de pacientes mayores de 18 años, hospitalizados por falla cardíaca sistólica con fracción de eyección menor o igual a 40% cuantificada por ecocardiografía bidimensional y sin cambios en el último trimestre. Se excluyeron aquellos con fracción de eyección mayor a 40% y antecedente de síndrome coronario agudo en los últimos tres meses.

El análisis estadístico se hizo con el programa SPSS versión 19. Las variables cualitativas se reportan mediante frecuencias relativas, y las cuantitativas con medidas de tendencia central acompañadas de las correspondientes medidas de dispersión de los datos. Para evaluar la exis-tencia de diferencias tanto en las características clínicas y epidemiológicas como en el manejo farmacológico en función del sexo, se hicieron comparaciones bivaria-

RESULTS: 204 patients were included, 36.7% were females. Mean age was higher in women; the mean ejection fraction was similar in both groups. Women had more frequently renal failure. Lower use of beta blockers, as well as of cardiac defi brillator implant was found in women.

CONCLUSION: in this study population we found that there are gender differences in both demographic and clinical variables. Despite presenting more comorbidities, women with heart failure less frequently receive the therapies that have shown to reduce mortality such as beta blockers and implantable cardio-verter defi brillator. It is necessary to expand our knowledge of gender differences through the creation of a Latin American multicenter registry that effectively enable to infl uence the clinical decision making proper for the region.

KEYWORDS: cardiac failure, woman, epidemiology.



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das mediante pruebas de chi cuadrado para los datos categóricos y t de Student o U de Mann-Whitney para las continuas, según tuviesen o no distribución normal. Además, previa comprobación de los supuestos de nor-malidad y homocedasticidad, se hizo ANOVA con el fin de comparar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes según la etiología de la falla. En todos los casos se consideraron estadísticamente significativos aquellos resultados con valores de p <0,05.

El trabajo cumple con los principios básicos de inves-tigación proclamados en la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial así como en las guías de buena práctica clínica de junio de 1996, y se considera sin riesgo según la resolución 8430 de 1993 (6-7).

Avalada por el comité de ética de investigaciones institucional, la clínica cuenta con el consentimiento de los pacientes para que sus datos sean utilizados con fines de investigación y docencia.

Resultados

Se incluyeron 204 pacientes con falla cardiaca sis-tólica, de los cuales 36,7% eran de sexo femenino. Al comparar las variables demográficas y clínicas (Tabla 1), se encontró que la edad promedio al momento del diagnóstico fue mayor en las mujeres, en tanto que no hubo diferencias en cuanto a los promedios del índice de masa corporal ni de fracción de eyección. Las mujeres con mayor frecuencia tenían falla renal definida como depuración de creatinina menor a 60 mL/min (66,7 vs. 51,9%; p=0,004).

La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial, seguida por la falla renal y la diabetes mellitus. Los medicamentos más utilizados en ambos sexos fueron los diuréticos y los betabloqueadores. Al analizar las diferencias en el tratamiento de la falla cardiaca por sexos (Tabla 2) se encontró que a las mujeres con menor

Tabla 1.VARIABLES CLÍNICAS SEGÚN GÉNERO

Variable Femenino Masculino Prueba* Valor p

Edad al diagnóstico Media 69,09 65,49 1,99 0,04 Mediana 71,00 68,00 Fracción de eyección Media 23,75 23,17 0,62 0,53 Mediana 21,25 22,5 IMC Media 28,96 25,61 0,8 0,42 Mediana 24,07 25,3 Depuración de creatinina Media 54,00 67,00 2,77 0,01 Mediana 47,00 60,00

* T de Student.

Tabla 2.VARIABLES DE COMORBILIDADES Y TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DEL GÉNERO

Variable Femenino (%) Masculino (%) Prueba* Valor p

Comorbilidades HTA 62 82,70 99 76,7 1 0,31 DM 27 36,00 36 27,9 1,45 0,22 FA 16 21,30 27 20,9 0,005 0,94 Falla renal 50 66,7 67 51,9 4,2 0,04 Anemia 28 37,3 43 33,3 0,33 0,56 Anemia cardio/renal 22 29,3 24 18,6 3,1 0,07Medicamentos IECA 39 52 68 52,7 0,01 0,99 IECA indicado 73 97,3 121 93,8 1,27 0,26 ARA II 16 21,3 25 19,4 0,11 0,73 IECA/ARA II 55 73,3 93 72,1 0,037 0,84 Betabloqueador 41 54,7 80 62 1,06 0,3 Furosemida 43 57,3 81 62,8 0,59 0,44 Espironolactona 21 28 36 27,9 0 0,99Cardiodesfibrilador 7 9,3 19 14,7 1,24 0,26 implantable

*Chi cuadrado.

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frecuencia se les administraron betabloqueadores así como cardiodesfibrilador implantable, aunque dichas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Tanto en hombres como en mujeres, la causa más común de falla cardíaca fue la isquemia miocárdica (Tabla 3).

Al analizar las variables clínicas según las causas etio-lógicas de la falla cardíaca, se encontró que el promedio de edad de los pacientes con falla cardíaca de origen congénito es menor que el de los pacientes con falla cardíaca de origen hipertensivo y que la depuración de creatinina es menor en los pacientes con falla cardíaca de origen hipertensivo y mayor en aquellos con falla cardíaca de origen valvular (Tabla 3).

Discusión

Estudios previos como el registro ADHERE y la Encuesta Europea de Falla Cardíaca ilustran las diferencias clínicas que existen entre hombres y mujeres en esta población (8). Los resultados del estudio que aquí se publica coin-ciden con los reportados en ambos registros en cuanto a la edad mayor de presentación de la enfermedad en las mujeres; sin embargo, a diferencia de los registros anotados, al comparar la fracción de eyección para los dos grupos se encontró que tanto hombres como mujeres tenían disfunción ventricular severa definida

como fracción de expulsión menor a 30%. Este hallaz-go puede explicarse por un sesgo de referencia, pues la población que se estudió fue evaluada en un centro especializado de cardiología y en el estudio sólo se incluyeron pacientes con disfunción sistólica. Otras de las razones que podrían explicar estos hallazgos inclu-yen las barreras para el acceso al sistema de salud en las mujeres de los países en vía de desarrollo, en parte explicadas por su desconocimiento en cuanto a los sín-tomas de la enfermedad. Este fenómeno ha alertado a la comunidad médica mundial pues estudios poblacionales de la percepción de la salud y la enfermedad en las mujeres, han demostrado que existe desconocimiento casi total acerca de la enfermedad cardiovascular, prin-cipalmente del infarto agudo del miocardio como causa principal de muerte en mujeres (9). En América Latina no existen trabajos que hayan reportado la percepción de las mujeres sobre la magnitud del problema de la enfermedad coronaria ni de la falla cardiaca y por esta razón es importante realizar estudios que alerten a los entes gubernamentales acerca de la importancia de implementar campañas de educación en salud para la población femenina.

También existen diferencias respecto a la comorbilidad de las mujeres con insuficiencia cardiaca, pues es más común que la población femenina tenga antecedente de hipertensión arterial (10-14). Los resultados del presente

Tabla 3.DISTRIBUCIÓN VARIABLES CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS SEGÚN CAUSAS DE FALLA CARDÍACA

Causa de la Falla Cardíaca

Variable Desconocida Isquémica Valvular Hipertensiva Congénita Cor pulmonale Prueba Valor P

No. % No. % No. % No. % No. % No. %

Sexo F 34 45,3 27 36 11 14,6 3 4 0 0 0 0 4,79* 0,44 M 65 50,3 48 37,2 13 10 1 0,7 1 0,7 1 0,7

Desconocida Isquémica Valvular Hipertensiva Congénita Cor pulmonale

Edad al Dx 2,59° 0,027 Prome(DE) 66,6 (11,7) 68,4 (9,6) 60,4 (16,1) 75 (12,3) 50 - - - Fracción Expulsión 1,96° 0,086 Prome(DE) 22,1 (9,8) 25,8 (8,7) 23,5 (8,1) 20 (4,08) - - - - IMC 0,093° 0,993 Prome(DE) 28,02 (34,05) 26,1 (4,4) 25,6 (5,1) 23,5 (6,7) - - - - Depuración Creatinina 2,22° 0,05 Prome(DE) 57,4 (29,2) 67,1 (32,2) 70,4 (32,2) 39,4 (20,8) - - - - Hemoglobina 0,58° 0,713 Prome(DE) 13,5 (2,1) 13,3 (2,2) 13,2 (1,9) 13,05 (1,6) - - - - Hematocrito 0,50° 0,774 Prome(DE) 40,8 (5,6) 40,3 (6,1) 40,2 (5,4) 38,8 (4,2) - - - -

*Chi cuadrado Pearson, ° ANOVA


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estudio muestran además que la insuficiencia renal es una comorbilidad muy importante y de mayor frecuencia en las mujeres, lo cual implica un peor pronóstico de la enfermedad, ya que estudios previos como el registro ADHERE reportan que existe una disminución en la su-pervivencia de los pacientes con falla renal (15), la cual a su vez es una limitación para el uso de medicamentos que han demostrado disminuir la mortalidad en falla cardiaca como los inhibidores del receptor de angiotesina II (ATII), los inhibidores de la ECA y los antialdosterónicos que están contraindicados en las mujeres con creatinina mayor a 2 mg/dL (16).

Uno de los objetivos del manejo de la enfermedad es recibir el tratamiento apropiado para la falla cardiaca, con medicamentos que han demostrado disminuir la mortalidad y las hospitalizaciones y a su vez mejorar la calidad de vida; sin embargo, los estudios clínicos de medicamentos para la falla cardiaca han incluido una minoría de mujeres que no supera el 20% al 30% de la población total (17-19) y pocos estudios han realizado análisis del beneficio del tratamiento farmacológico en las mujeres. Para el caso específico de los betabloqueadores, el estudio CIBIS II analizó un subgrupo de mujeres con falla cardiaca en quienes disminuyó la mortalidad (20); a pesar de esta evidencia el presente estudio encontró un uso limitado de betabloqueadores en la población femenina y es de resaltar que este medicamento es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la enfermedad por su disminución en el riesgo de muerte súbita arrítmica (21), razón que amerita realizar un seguimiento de las mujeres en unidades especializadas de falla cardiaca donde se detecte si el pobre uso de estos medicamentos corresponde o no a las barreras en el acceso a los sistemas de salud.

El uso de los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (ARA II-IECA) hace parte de las recomendaciones de las sociedades internacionales para el tratamiento de la falla cardiaca por su efecto en la morbilidad y la mortalidad (22, 23). Dos meta-análisis evalúan el efecto de los IECA en mujeres y encuentran una tendencia a disminuir la mortalidad, con intervalos de confianza amplios y poco precisos (24, 25). Por su parte, los ARA II, específicamente candesartán, han sido evaluados en la población de mujeres del estudio CHARM, en el cual se halló disminución en el desenlace compuesto de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por falla cardiaca (26). El presente estudio encontró un uso bajo de ARA II – IECA tomando en cuenta que toda la población del estudio tenía indicación para

recibirlos, sin embargo el porcentaje de pacientes que recibió la terapia es superior al que reportan registros internacionales como el ADHERE en el cual sólo el 53% de la población recibió el medicamento (8).

Los dispositivos han sido una alternativa para el tratamiento de los pacientes con disfunción ventricular; entre ellos el cardiodesfibrilador implantable ha mostrado disminuir la mortalidad (27-28), sin embargo los estudios que avalan su uso incluyeron un número limitado de mu-jeres y en los análisis del subgrupo femenino del estudio MADIT II se observó tendencia a la disminución de la mortalidad explicada por el escaso número de mujeres que se incluyeron en el estudio (29). Estos resultados revelan un uso muy limitado de cardiodesfibrilador en mujeres vs. hombres a pesar de que no existían diferen-cias en la fracción de expulsión entre ambos grupos. Este resultado debe cuestionar acerca de la existencia de diferencias en el acceso de la población femenina a las terapias para falla cardiaca.

Conclusiones

En este grupo de pacientes con falla cardiaca atendi-dos en un centro de referencia colombiano, se encontró que las mujeres, al igual que lo reportan los registros europeos y americanos, tienen mayor edad, una carga de comorbilidades más alta que incluye alta prevalen-cia de falla renal, etiología isquémica menos frecuente comparativamente con la población masculina y mayor incidencia de cardiopatía hipertensiva o valvular. Adicio-nalmente, con menor frecuencia se les ofrecen terapias que han demostrado disminuir la mortalidad en falla cardiaca como los betabloqueadores y el cardiodesfi-brilador implantable. Es necesario incluir más mujeres en los estudios que evalúan las terapias de utilidad para falla cardiaca y llevar un registro multicéntrico latinoame-ricano de este problema de salud que genere políticas gubernamentales claras para garantizar el acceso de la población femenina a la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.

CONFLICTO DE INTERÉS: las autoras manifiestan no tener conflictos de interés; la investigación se llevó a cabo con recursos propios.

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33


(1) Servicio de falla cardiaca y trasplante, Fundación Cardioinfantil, Bogotá, Colombia.

Correspondencia: Dra. Mónica López; correo electrónico: [email protected]


¿ES DIFERENTE LA FALLA CARDIACA EN LAS MUJERES?IS HEART FAILURE DIFFERENT IN WOMEN?

Mónica López, MD.

A partir de 1986 comenzaron a resaltarse las diferencias entre géneros en lo que respecta a la enfermedad cardiovascular, más específicamente, a la enfermedad isquémica del corazón. En cuanto a la falla cardiaca, sin embargo, su abordaje por géneros data de 1999, año en el que Petrie publicó en Circulation un esbozo desde los puntos de vista epidemiológico y etiológico, así como de diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

De acuerdo con el primero, la falla cardiaca afecta aproximadamente a 5 millones de personas en Es-tados Unidos, de los cuales 2.7 millones corresponde a mujeres, y contribuye con el 35% de la mortalidad femenina de etiología cardiovascular (1). En lo concerniente a la etiología subyacente a la falla cardiaca, si bien la enfermedad coronaria es más frecuente en hombres, las enfermedades valvulares y la hipertensión tienen mayor prevalencia entre las mujeres, pero, en contraste, es más probable que en ellas se observe mayor fracción de eyección, mayor edad de presentación y mejor sobrevida (2).

Pese a estas diferencias, las guías de manejo clínico (3) son iguales para hombres y mujeres, dado que las investigaciones tienden a no contar con representación femenina suficiente (en promedio sólo se incluyen cerca del 25% de mujeres en los estudios clínicos) (4) y no se han realizado estudios prospectivos específicamente diseñados con base en el género.

Así pues, es cierto que las comorbilidades son comunes para ambos grupos pero se expresan de modo diferente en cada uno. Por ejemplo, en las mujeres son más usuales la hipertensión arterial y la enfermedad tiroidea que en los hombres, en quienes predominan el tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad vascular periférica, la insuficiencia renal y la enfermedad coronaria. Sobra anotar que la miocardiopatía periparto es propia del sexo femenino (5-8).

Igualmente, se ha observado que las mujeres tienen menores índices de calidad de vida, mayor depre-sión y mayor alteración de la capacidad funcional pero mejor sobrevida, y aunque no son claras las causas de esta diferencia de mortalidad, se cree que la etiología no isquémica y la mayor fracción de eyección desempeñan un papel contributivo.

Existen, además, diferencias en cuanto a la forma en que se aplican las terapias recomendadas para falla cardiaca en las mujeres. Los medicamentos que tienen niveles de evidencia en disminución de mortalidad y morbilidad, tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, han obtenido esta evidencia de estudios iniciales en donde la participación femenina estuvo subrepresentada, y por tanto no es tan claro su beneficio específico en ese grupo. Similar fenómeno ocurre con la mayoría de recomendaciones, que se han obtenido de análisis post hoc. Hay un metanálisis (4), donde se sugiere que las mujeres sintomáticas se benefician más que las asintomáticas. Con relación a los inhibidores ARA2, los estudios indican que el candesartán y el valsartán parecen ofrecer mayores beneficios en las mujeres (7).

Por su parte, los betabloqueadores están indicados en pacientes con disminución de la fracción de eyección con ventajas comprobadas en cuanto a morbilidad y mortalidad. En mujeres, también se han demostrado beneficios en cuanto a mejoría de sobrevida con el carvedilol, evidenciados en el US carvedilol, así como con el bisoprolol (CIBIS II) (8) mas no con el metoprolol succinato (MeritHF) (9) pese a que arrojó buenos resultados en lo relacionado con la disminución de hospitalización en el subgrupo femenino.

¿Es diferente la falla cardiaca en las mujeres?López

Vol. 21 No. 1ISSN 0120-5633

34

En los análisis post-hoc de los estudios RALES y EPHESU, los antagonistas de aldosterona demostraron un beneficio de mortalidad en el grupo de mujeres. Entre tanto, en el estudio DIG, donde se estudió la digoxina, se halló un aumento de la toxicidad en mujeres, lo que aparentemente explicó el incremento de la mortalidad observada en dicho grupo poblacional.

En lo concerniente a terapias como la de resincronización o al uso de cardiodesfibrilador, la evidencia se ha derivado de estudios multicéntricos, aleatorizados, pero no específicamente orientados por sexo, y no obstante, ha sido extrapolada al género femenino pese a su poca participación (CAREHF, MADIT).

Ante este panorama surge la necesidad imperiosa de llevar a cabo estudios específicamente dirigidos a mujeres, que cuenten con su participación masiva, y que incluyan aspectos relacionados con etiología, pro-nóstico, comportamiento y tratamiento de la falla cardiaca, de manera tal que las terapias puedan indicarse con precisión para su posterior aplicación en un contexto real.

En consonancia con lo anterior, el trabajo de Saldarriaga y colaboradores constituye una primera aproxi-mación al conocimiento del comportamiento del grupo de mujeres en nuestro medio, así como también a la obtención de datos objetivos aplicables.

En éste encontraron algunas coincidencias en cuanto a la epidemiologia de las mujeres con falla car-diaca, relacionadas con mayor edad y tipo de comorbilidades, que concuerdan con datos disponibles en la literatura mundial. Es conveniente resaltar que en este estudio no se incluyeron pacientes con fracción de eyección preservada, cuya mayor prevalencia la ostenta el género femenino; por tanto no es posible hacer un análisis al respecto.

Es sumamente preocupante, así mismo, que las mujeres no tengan acceso al uso óptimo, tanto de me-dicamentos como de dispositivos recomendados por las guías, hecho que da pie a varios interrogantes: ¿tienen las mujeres menor acceso a las terapias? (como lo sugiere la autora), ¿tienen menor adherencia a los tratamientos?, ¿es posible que sean tratadas de forma diferente por los profesionales médicos? ¿tal vez son menos tolerantes a algunas terapias?

Independientemente de la razón, los datos objetivos son relevantes porque permiten efectuar cambios favorables para el grupo femenino y, en este aspecto este trabajo ofrece un acercamiento a futuros com-promisos que facilitarán el manejo más racional de la falla cardiaca, tanto en el área preventiva como terapéutica, en esta población específica.

CONFLICTO DE INTERESES: el autor manifiesta no tener conflicto de intereses.

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35

(1) Grupo de Investigación en Genética Humana Aplicada. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.

(2) Unidad Vascular, Popayán, Colombia.(3) Fundación InnovaGen, Popayán, Colombia.

Correspondencia: Dr. Carlos H. Sierra, Laboratorio de Genética Humana, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Calle 5 No. 4-70, Popayán, Colombia. Telefax: (572) 8 20 98 72. Correo electrónico: [email protected]


CARDIOLOGÍA DEL ADULTO – REVISIÓN DE TEMAS

Mecanismos celulares y moleculares de la aterotrombosis Cellular and molecular mechanisms of atherothrombosis

Eliana C. Portilla, Biol.(1); Wilson Muñoz, MD.(1,2); Carlos H. Sierra, PhD.(1,3)

Popayán, Colombia.

La aterosclerosis es el resultado de la alteración en la función del endotelio arterial, desencadenada

por la exposición continua de este tejido a fenómenos circulatorios turbulentos. La presencia de facto-

res de riesgo cardiovascular promueve la sobre-expresión de moléculas proinfl amatorias que inician la

cascada infl amatoria al interior del vaso. Una vez las células inmunes, como monocitos y macrófagos,

ingresan a la arteria, se inicia una serie de eventos que incluye la internalización de partículas lipídicas

en el macrófago y la formación de las células espumosas y estrías grasas. Posteriormente, la respuesta

infl amatoria se agudiza y continúa la formación del núcleo lipídico y el desarrollo de la placa de ateroma.

El proceso infl amatorio modula la sobre-expresión de mecanismos protrombóticos que actúan en res-

puesta a la ruptura o erosión de la placa aterosclerótica y desencadena eventos trombóticos o embólicos.

El objetivo de esta revisión es presentar evidencia acerca de los mecanismos celulares y moleculares

involucrados en los procesos de disfunción endotelial, infl amación y trombosis que subyacen el inicio y

la progresión de la aterosclerosis.

PALABRAS CLAVE: radicales libres, endotelio, infl amación, coagulación, aterosclerosis, enfermedad

cardiovascular

Atherosclerosis results from an altered arterial endothelial function, triggered by the continuous exposure

of this tissue to turbulent circulatory phenomena. The presence of cardiovascular risk factors promotes

the overexpression of proinfl ammatory molecules that initiate the infl ammatory cascade within the vessel.

Once immune cells such as monocytes and macrophages have entered the artery, these initiate a series of

events that include the internalization of lipid particles in the macrophage and the formation of foam cells

and fatty streaks. Subsequently, the infl ammatory response is exacerbated and the lipid core formation

and development of atheromatous plaque continues. The infl ammatory process modulates the overex-

pression of prothrombotic mechanisms that act in response to the rupture or erosion of the atherosclerotic

plaque and triggers thrombotic or embolic events. The aim of this review is to present evidence about the

cellular and molecular mechanisms involved in the processes of endothelial dysfunction, infl ammation

and thrombosis that underlie the initiation and progression of atherosclerosis.

KEYWORDS: oxidative stress, endothelial dysfunction, infl ammation, coagulation, atherosclerosis,

cardiovascular disease.


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36 Mecanismos celulares y moleculares de la aterotrombosis Portilla y cols.

Introducción

Actualmente, las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte y discapacidad a largo plazo (1). Según reportes epidemiológicos del año 2008, alrededor de 7 millones de personas murieron a causa de infarto agudo del miocardio y 6,15 millones a causa de accidente cerebrovascular, constituyendo el 23,6% de mortalidad mundial atribuible a este tipo de enfermedades (2). En Colombia las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte no violenta; de éstas la enfermedad isquémica es responsable de 83,7 defunciones por cada 100.000 habitantes y la enfermedad cerebrovascular de 42,6 muertes/100.000 habitantes (3).

La aterosclerosis es la principal causa de enfermeda-des cardiovasculares, caracterizada principalmente por la acumulación de células inflamatorias, lipoproteínas y tejido fibroso en la túnica íntima arterial (4). La enferme-dad inicia en la niñez y progresa en un estado subclínico, y eventualmente se manifiesta pasada la cuarta década de la vida (5). El engrosamiento progresivo de la pared arterial debido a la formación de placas ateroscleróticas, conlleva complicaciones cardiovasculares a causa de la formación de trombos en las placas, y ocasiona así la estenosis de la luz vascular y la consecuente necrosis del tejido afectado (6, 7).

Los procesos fisiopatológicos que conducen a la ate-rosclerosis son desencadenados por factores de riesgo cardiovasculares modificables, tales como la diabetes mellitus, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la dis-lipidemia y la hiperhomocisteinemia, y no modificables como la edad, el género, la historia familiar y la suscep-tibilidad genética (8). Adicionalmente, la identificación de características como los niveles de lipoproteína anormal y fibrinólisis, ejerce un papel importante en el inicio y la progresión de la aterosclerosis (9). Los factores de riesgo median los mecanismos moleculares y celulares asociados a estrés oxidativo, inflamación y coagulación, principales vías patológicas precursoras de la enfermedad aterosclerótica (10). Además, la interacción de factores intrínsecos (i.e. susceptibilidad del individuo) y extrínse-cos (i.e. medio ambiente) determinan la aparición de la enfermedad y posibilitan la identificación de fenotipos asociados a la progresión de la enfermedad (11, 12).

A pesar del problema de salud pública que repre-senta la aterosclerosis dada la carga de enfermedad, el conocimiento existente acerca de las causas o factores

involucrados en su desarrollo es poco concluyente. Sin embargo, durante la última década se ha podido de-mostrar que los eventos tempranos de la enfermedad están asociados con una disfunción en el endotelio vascular, seguida por la formación de la estría grasa y la aparición posterior de procesos aterotrombóticos (13). El objetivo de esta revisión es presentar evidencia actualizada de los principales mecanismos celulares y moleculares que ejercen un rol crítico en el inicio y esta-blecimiento de fenómenos aterotrombóticos. Se plantean como vías patológicas precursoras de la aterosclerosis el estrés oxidativo asociado a disfunción endotelial, la inflamación asociada a la formación y progresión de la placa de ateroma y la coagulación relacionada con la aparición de eventos trombóticos cardiovasculares.

Estrés oxidativo y disfunción endotelial

El endotelio arterial libera diversas sustancias que mantienen la función arterial controlando mecanismos de relajación y contracción vascular, trombogénesis y fibrinólisis, y la activación e inhibición de mecanismos inflamatorios (14, 15). El balance hemostático mantiene el tejido endotelial en un estado quiescente caracteriza-do por adhesión leucocitaria baja, niveles de radicales superóxido bajos, biodisponibilidad de vasodilatadores significativa y permeabilidad baja (16). Cuando el control del tejido endotelial se ve afectado por la presencia de flujos turbulentos y concentraciones elevadas de especies reactivas de oxígeno (EROs), su función se altera permi-tiendo la sobre-producción de radicales superóxido, la baja disponibilidad de óxido nítrico (ON) y la expresión de mecanismos pro-apoptóticos y pro-trombóticos (17, 18).

El estrés oxidativo se reconoce como un regulador clave de procesos fisiológicos y fisiopatológicos de las células vasculares como la oxidación lipídica y de proteí-nas en la pared del vaso arterial (19, 20) y por ende, es considerado un evento temprano en la aterogénesis. El estrés oxidativo promueve la reducción de ON y la sobre-expresión de moléculas inflamatorias (21). Además, la producción de radicales H2O2 media la proliferación de células del músculo liso vascular inducido por el factor de crecimiento derivado de plaquetas (22). Las EROs son igualmente importantes en la activación de las plaquetas en la respuesta trombótica temprana a la injuria vascular, representando mecanismos claves en el inicio de fenómenos aterotrombóticos (23).

Las EROs tienen múltiples efectos en la señalización, la modificación de moléculas y los daños a los sistemas biológicos, basados en su capacidad de interactuar con


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componentes celulares específicos (24). Así, la función del estrés oxidativo en los diferentes procesos fisiopato-lógicos de la enfermedad aterosclerótica, lo convierten en un blanco importante para la implementación de estrategias de prevención (e.g. manejo de factores de riesgo) y el desarrollo de nuevos fármacos.

Óxido nítrico y disfunción endotelial

El ON es el vasodilatador más importante producido por el endotelio arterial. Se forma a partir de la L-arginina vía acción enzimática de la óxido nítrico sintasa (eNOS) y cofactores como la tetrahidrobiopterina y la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) que facilitan su síntesis (25, 26) (figura 1). La disfunción endotelial se origina a partir de la pérdida del ON y la sobreproducción de vasoconstrictores, que desencadenan la regulación afectada de mecanismos proinflamatorios e incrementan la permeabilidad arterial, el crecimiento celular en la pared arterial y el estado hipercoagulante (27).

La alteración en la funcionalidad endotelial es el resultado de la apoptosis y el estado protrombótico de la célula endotelial, eventos originados a partir de la exposición constante del tejido arterial a elevadas

concentraciones de EROs (28, 29). La sobreproducción de EROs es promovida por la presencia de factores de riesgo cardiovascular, principalmente tabaquismo, hiperhomocisteinemia, dislipidemia y diabetes mellitus, que contribuyen al daño continuo en la pared arterial (30) y establecen un estado constante de estrés oxidativo (figura 2).

Figura 1. Producción de ON por células endoteliales. El ON es sinte-tizado a partir de la acción del eNOS sobre el sustrato L-arginina y la participación de cofactores como tetrahidrobiopeterina y nicotinamida adenina dinucleótido fosfato. Las concentraciones elevadas de Ca++ en respuesta a las fuerzas de cizallamiento desplazan el inhibidor caveolina de la calmodulina, activando eNOS. El ON se difunde hacia el tejido de células del músculo liso vascular causando relajación por activación de la GC incrementándose los niveles intracelulares de cGMP. CaM= calmodulina, NADPH= nicotinamida adenina dinucleótido fosfato, BH4 =tetrahidrobiopterina, eNOS= óxido nítrico sintasa, ON= óxido nítrico, GTP= guanosín trifosfato, GC= guanilato ciclasa, cGMP= monofosfato de guanosina cíclico. Tomada y modificada de: Davignon y colaboradores (25).

Figura 2. Acción de factores de riesgo cardiovascular sobre la disminución en la síntesis de ON. La sobreproducción de EROs y el establecimiento del estrés oxidativo se considera la principal causante de inhibición en la acción de la enzima óxido nítrico sintasa, disminución en la síntesis de ON y subsecuente disfunción del endotelio vascular. eNOS = óxido nítrico sintasa, ON = óxido nítrico, NADPH = nicotinamida adenina dinucleótido fosfato. Tomado y modificado de Grover et al (5).

El tabaquismo promueve la producción de EROs debido a que compuestos como los hidrocarbonos aro-máticos policíclicos y la nicotina, reducen la producción y disponibilidad del ON (31). En pacientes con hiperho-mocisteinemia, la concentración elevada de homocisteína afecta la biodisponibilidad del ON debido al agotamiento del vasodilatador ya constituido, a causa de su reacción con homocisteína para formar S-nitrosohomocisteína (32). Por otro lado, los niveles elevados de colesterol y triglicéridos, observados en pacientes dislipidémicos, median la sobre-regulación de la enzima NADPH oxidasa y la producción de radicales O2- (33).

En personas diabéticas se ha observado la sobre-regu-lación de la inflamación y la sobreproducción de EROS que incrementan la peroxidación lipídica, inhibiendo la acción de la eNOS y la producción de ON y reduciendo la respuesta en tejidos blanco (27). La hiperglicemia promueve la sobreproducción de EROs, resultado de la glicación de lípidos y proteínas intra y extracelulares que lideran la generación de productos finales de glicación (AGEs, su sigla en inglés) (24). Los AGEs se unen a sus receptores RAGEs situados en macrófagos, monocitos y células del músculo liso vascular, amplificando la res-puesta inflamatoria, el incremento de la permeabilidad

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vascular y el estrés oxidativo (34). La disminución en la producción de ON observada en pacientes diabéticos obedece a la activación de la proteína quinasa C, cuya expresión reduce la actividad enzimática de eNOS y el incremento en la producción de vasoconstrictores como la endotelina-1 (35). Igualmente, la proteína quinasa C mejora la expresión de moléculas de adhesión a la pared del vaso, mediando así procesos de activación del endotelio arterial (36).

Activación del endotelio e inicio de la formación de la placa

La activación del endotelio involucra la expresión de moléculas de adhesión celular como la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1) y la molécula de adhesión vascular endotelial-1 (VCAM-1) (37), faci-litando el reclutamiento de células inflamatorias y la deposición constante de lípidos en la capa íntima de la arteria. Además, la permeabilidad de la pared arterial media la retención de partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) químicamente modificadas (38). Las modificaciones químicas de las LDL ocurridas en el espacio subendotelial arterial, corresponden principal-mente a procesos de acetilación y oxidación (39). La oxidación de las LDL se asocia con procesos aterogénicos que median el reclutamiento de monocitos a la íntima arterial; mejoran la tasa de captura de lipoproteínas y favorecen la continuidad del proceso inflamatorio y la expresión de mecanismos protrombóticos (figura 3) (40, 41). Adicionalmente, las oxLDL, la constante expresión de moléculas de adhesión y la retención y oxidación de partículas de LDL, promueven la expresión de citoquinas, quimiocinas y selectinas, mediando procesos infla-matorios en la pared arterial (42, 43), agudizando así la respuesta inmune y conformando el inicio de estrías grasas, que constituyen la primera lesión visible de la enfermedad aterosclerótica.

Mecanismos infl amatorios y formación de la placa

Cascada de adhesión leucocitaria y transmigración al espacio subendotelial

La cascada de adhesión leucocitaria tradicional involucra la captura, el rodamiento, la activación, la adhesión y la migración transendotelial (44). Cada uno de estos pasos en la cascada de adhesión está mediado por moléculas de adhesión, las cuales están divididas en cuatro grandes familias: 1) selectinas,

2) ligandos de selectinas, 3) inmunoglobulinas (ICAM-1 y VCAM-1), y 4) integrinas (45). La unión de selectinas (expresadas en la pared del vaso) y ligandos de selectinas (presentes en las células inmunes) median la atracción y el rodamiento de las células, mientras que las moléculas pertenecientes a la familia de las inmunoglobulinas y las integrinas están involucradas en la adhesión y migración leucocitaria al interior del vaso (46, 47).

La migración de los leucocitos se genera en res-puesta a la acción de quimiocinas como la proteína quimioatrayente de monocitos (MCP-1) y los ligandos 5 y 2 de quimiocina y fractalquina (39). La diapédesis de leucocitos al interior de la pared vascular requiere un gradiente quimiotáctico ejercido por concentración de quimiocinas; igualmente, la expresión de las mismas modula las características adhesivas de las integrinas y apoya el reclutamiento de leucocitos (48).

El ingreso de monocitos al espacio subendotelial de la arteria, alienta la producción del factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF), el cual promueve la conversión de monocitos en macrófagos (49). La di-ferenciación de los monocitos puede darse igualmente en células dendríticas, pero depende de las condicio-nes microambientales, así como del contenido y la composición de las citoquinas presentes en la placa en formación (50).

Algunos subconjuntos de monocitos (principalmente CD14+CD16-CCR2+ y CD14-CD16+CX3CR1+) que ingresan en la íntima arterial en estados inflamatorios agudos, se observan dentro de la placa aterosclerótica

Figura 3. EROs, oxLDL y expresión de moléculas proinflamatorias. La activa-ción del endotelio y la expresión de moléculas de adhesión celular, median la captura de monocitos, los cuales, al migrar al espacio de la íntima arterial, se transforman en macrófagos seguido de la internalización de oxLDL y la for-mación de células espumosas. La formación constante de células espumosas desencadena la formación de la estría grasa (47). VCAM-1= molécula de adhesión celular vascular-1, ICAM-1= molécula de adhesión intercelular-1, oxLDL= LDL oxidadas.


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y presentan diversos marcadores y comportamientos durante la inflamación (51, 52). Recientemente se ha descubierto que estas células tienen papeles comple-mentarios durante la progresión de la AR (53). Hasta el momento, altas concentraciones del subconjunto monocitario CD14+CD16-CCR2+ se han asociado de manera significativa con un espesor incrementado de la íntima-medial carotídea y con una alta vulnerabilidad de placas ateroscleróticas coronarias (54).

Otras células inflamatorias, como las células dendríti-cas y los linfocitos T al interior de la placa, se distribuyen mayormente en áreas de neovascularización, la cual representa el crecimiento de la vasa vasorum dentro de la arteria, característico de placas susceptibles de rup-tura (50, 55). Adicionalmente, la continua interacción de linfocitos T con células presentadoras de antígenos y la participación en procesos de inmunidad adaptativa (figura 4), abre nuevos horizontes para la identificación y validación de biomarcadores propios de este proceso (56), fenómeno que permitiría la estratificación del riesgo en las poblaciones e incluso el desarrollo de vacunas para blancos moleculares que facilitarían la prevención primaria de eventos cardiovasculares (57).

Formación de células espumosas y núcleo lipídico necrótico

Los macrófagos expresan en su superficie celular una serie de receptores específicos para oxLDL denominados receptores “basurero”; incluyendo los receptores CD36, CD68 y el receptor 1 de lipoproteína de baja densidad oxidada (58). A causa que los fosfolípidos oxidados, principales componentes estructurales de las oxLDL, que son ligandos de estos receptores, el colesterol es internalizado hacia los macrófagos, y las enzimas lipolíticas degradan el colesterol a ésteres de coles-terol (59). Estos últimos son hidrolizados al interior citoplasmático de los macrófagos para liberar el colesterol no esterificado y se transfieren al colesterol de la lipoproteína de alta densidad por medio del casete transportador unido a adenosín trifosfato y a la proteína de transferencia de colesterol, mecanismo conocido como transporte reverso del colesterol (60).

La continua internalización de oxLDL desencadena la formación de cuerpos apoptóticos y la interacción de AGEs con células inflamatorias- en el caso del paciente diabético agudizan la respuesta inflamato-ria con la sobreexpresión del factor nuclear kappa-B (NF-kB) (61), el cual regula la producción y expresión

de citoquinas proinflamatorias, principalmente factor de necrosis tumoral (TNF-α) (62), interferón γ e interleuquinas (IL) 1, 6 y 18, que alteran la distribución de complejos caderina-catenina del endotelio vascular, al tiempo que reestructuran las uniones intercelulares, permeabilizan el tejido endotelial y facilitan el ingreso de mayor cantidad de partículas de LDL y la adhesión-transmigración de leucocitos (63). La destrucción de las células espumosas está acompañada por la acumulación de lípidos y de oxLDL que pueden causar daño extenso en el ADN y perpetuar la muerte celular (64).

La acción del NF-kB también influye en la regulación genética del ciclo de las células del músculo liso vascu-lar, promoviendo un fenotipo proliferativo y migratorio de la capa media de la arteria hacia la capa íntima, rodeando el núcleo lipídico necrótico y conformando el fibroateroma (65). Adicionalmente, la acción del NF-kB promueve la expresión de metaloproteinasa-1, potente colagenasa implicada en la degradación de colágeno, componente de la matriz extracelular, y le confiere una alta susceptibilidad de ruptura a una placa ateroscleró-tica inestable (66).

Mecanismos de coagulación y trombosis arterial

La morfología de la placa es clave en el desarrollo de la trombosis arterial y en la aparición de enfermedades cardiovasculares (67). Las lesiones ateroscleróticas típicas están compuestas por un núcleo lipídico rodeado de una capa fibrosa compuesta principalmente por células del

Figura 4. Inmunidad adaptativa en la aterosclerosis. El linfocito T al entrar en contacto con moléculas de oxLDL configura un fenotipo TH-1de modalidad inflamatoria sobre la pared del vaso generando “memoria inmunológica”. La interacción entre la célula presentadora de antígeno y el complejo TH-1 proporciona una respuesta mejorada a posteriores encuentros con partículas de oxLDL, facilitando su rápida eliminación (41).

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músculo liso vascular y colágeno que le da resistencia e impide la ruptura de la placa y los posibles eventos trombóticos subsecuentes (68).

Se ha descrito que la vulnerabilidad de la placa a la ruptura depende de características como el tamaño y la consistencia del núcleo ateromatoso, los niveles de colágeno reducidos y la capa fibrosa delgada, así como la inflamación al interior de la placa y la “fatiga” de la cubierta fibrosa (69). Las placas estables se caracte-rizan por presentar mayor disfunción y permeabilidad endotelial, mayor activación plaquetaria y reclutamiento leucocitario y mejor remodelado vascular. Las placas inestables presentan más procesos relacionados con angiogénesis, mayor estrés oxidativo y apoptosis, así como mayores tasas de proteólisis e inflamación (70).

La trombosis arterial constituye un proceso patológico dinámico, resultado de una alteración en las funciones del endotelio arterial, el cual adopta un fenotipo va-soconstrictor, procoagulante, activador plaquetario e inhibidor de procesos anti-fibrinolíticos (71). Los procesos inflamatorios subsecuentes a la activación del endotelio incrementan la expresión de moléculas protrombóticas como el factor tisular, inhiben la actividad fibrinolítica y alteran las propiedades antiagregantes y vasodilatado-ras del endotelio (72). La interacción molecular de vías patológicas de trombosis y fibrinólisis, media el inicio y la progresión de un evento agudo trombótico dentro de lesiones aterotrombóticas

Hemostasia vascular y mecanismos protrombóticos

El sistema hemostático vascular es ejecu-tado a través de una red de procesos que incluyen sistema plaquetario, coagulación y vías anticoagulantes y fibrinolíticas (70). Las plaquetas interactúan con el tejido endote-lial vascular y están ligadas a mecanismos inflamatorios, trombosis y enfermedades cardiovasculares a través de interacciones moleculares entre receptores del tejido en-dotelial, plaquetas y leucocitos (73). Luego de la ruptura y el daño en la pared arterial, proteínas de la matriz extracelular altamente reactivas a plaquetas, incluyendo colágeno, factor Von Willebrand (vWF), fibronectina y laminina, al ser expuestas al torrente sanguí-neo, mejoran la expresión de receptores en la superficie plaquetaria (74, 75) (figura 5).

La producción de factor tisular es dependiente de IL-6, angiotensina II, oxLDL y TNF-α, y constituye un paso importante en la generación de trombina (76), que actúa suprimiendo dos péptidos de bajo peso molecular del fibrinógeno, dando lugar a monómeros de fibrina que se aglomeran conformando y estabilizando el retículo del trombo (64, 77). Adicionalmente y subsecuente a la inducción del factor tisular, las citoquinas proinflamatorias (principalmente IL-1 y TNF-α) y los neutrófilos activados afectan las vías anticoagulantes naturales (antitrombina, sistema de proteína C e inhibidor de la vía del factor tisular) (78).

La trombina es uno de los estimuladores más poten-tes de activación plaquetaria a través de los receptores plaquetarios activados por proteasas, específicamente las clases 1 y 4 en plaquetas humanas (79), moléculas que también participan en la respuesta pro-inflamatoria observada en la AR y la restenosis. Además, la acción de la trombina incrementa la expresión de IL-8, MCP-1 y E-selectina en células endoteliales que al unirse con receptores plaquetarios activados por proteasas clase 2, conllevan sobrerregulación de la respuesta inflamatoria, mayor producción de EROs, así como expresión de otras moléculas de adhesión celular (80).

Los fenómenos de activación y agregación plaquetaria continúan con el proceso trombótico. Uno de los facto-res relacionados con la susceptibilidad de eventos es la disfunción plaquetaria relacionada a la hiperreactividad de las plaquetas, fenómeno observado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y acción defectuosa de la insulina (81). En los diabéticos, la adhesión y la agrega-

Figura 5. Activación y agregación plaquetaria. La acción del colágeno de la matriz extra-celular y el factor tisular contenido en el núcleo lipídico altamente trombogénico, inician la adhesión y agregación plaquetaria. Igualmente, las plaquetas representan un puente de unión entre procesos trombóticos e inflamatorios, fundamentales en el desarrollo de la aterosclerosis (75).


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ción plaquetaria ocurre más fácilmente y los niveles de fibrinógeno son más elevados en comparación con los no diabéticos, de ahí que la enfermedad se considere como un estado hipercoagulante (82).

Activación, adhesión y agregación plaquetaria

La activación de las plaquetas es seguida por pro-cesos de atracción, rodamiento y adhesión en la pared arterial dañada, donde la interacción de la plaqueta con el colágeno de la matriz extracelular, es mediada por la glicoproteína VI e integrina α2β1 (83). La adhesión es-pecífica de las plaquetas es regulada por la interacción entre el receptor de la glicoproteína Ib/V/IX en la super-ficie plaquetaria y el vWF y entre la glicoproteína VI y el colágeno expresado en los sitios de injuria vascular (84).

Una vez adheridas, las plaquetas liberan el contenido de los gránulos plaquetarios y sobre-regulan la función de ciertas moléculas adhesivas como la integrina αIIbβ3, molécula que se une a múltiples ligandos entre ellos el vWF, el fibrinógeno, la fibrina y la fibronectina (85) indispensables para la formación estable de agregados plaquetarios; además, secretan otros mediadores ate-rogénicos como citoquinas, quimiocinas, factores de crecimiento, moléculas de coagulación y factores de la coagulación (70), mejorando la respuesta inflamatoria y protrombótica, característica de los fenómenos ate-rotrombóticos.

Conclusiones y perspectivas

La aterosclerosis se considera como una enfermedad multifactorial originada a partir de la interacción entre factores de riesgo que contribuyen a la aparición tempra-na de la misma, aumentando la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular. Adicionalmente, la al-teración de ciertos mecanismos moleculares y celulares promueve el desarrollo del proceso obstructivo arterial. Es evidente que el entendimiento de las interacciones entre los factores intrínsecos y extrínsecos y las rutas celulares y moleculares que contribuyen al desarrollo de estas patologías, generará nuevas avenidas de investigación para el conocimiento del origen, el inicio y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Se esperarían, entonces, nuevas estrategias de prevención avaladas en una mejor estratificación del riesgo en poblaciones afectadas a través del uso de biomarcadores (86), y a la vez, nuevos fármacos diseñados para controlar o modular blancos moleculares importantes involucrados en el proceso aterogénico (87).

Recientemente, se ha establecido la presencia de diversas proteínas del secretoma vascular que no son encontrados en el plasma y aún permanecen sin carac-terizar. Estas sustancias específicamente se sintetizan al inicio de procesos de injuria y activación endotelial. La identificación de estas proteínas y la determinación de su expresión en arterias coronarias, pueden servir como herramienta para la realización de un posible diagnóstico temprano y posibilitarían la creación de estrategias en-torno a la inhibición de mecanismos de daño endotelial, en poblaciones bajo riesgos significativos (88).

Las células endoteliales se encuentran expuestas continuamente a estímulos mecánicos y químicos que alteran su comportamiento y desencadenan su feno-tipo disfuncional, cuya característica patológica más relevante corresponde a una disminución del ON. Las moléculas involucradas en la activación de las células endoteliales son críticas en el reclutamiento de linfocitos y se encuentran asociadas a inestabilidad y ruptura de la placa; además, son útiles como biomarcadores para la identificación de poblaciones en riesgo. La subsecuente inflamación en la pared arterial se halla promovida por inmunidad innata e inmunidad adaptativa, caracterizán-dose por la presencia de agregados celulares y citoqui-nas específicas que pueden ser encontrados en placas humanas o de modelos experimentales. Las estrategias basadas en vacunación serían capaces de promover la respuesta celular específica del antígeno, al usar como blanco la entrega de citoquinas anti-inflamatorias/anti-aterogénicas en la placa, y reducir potenciales efectos secundarios (56).

La placa de fibroateroma está compuesta por mate-rial lipídico, células inflamatorias y componentes de la matriz extracelular como colágeno y elastina. Aunque se ha abordado el papel de estas últimas en procesos de trombogénesis y características morfológicas de la placa, la información es escasa y poco concluyente. Sumado a ello, conocer ampliamente todos los meca-nismos subyacentes alrededor de las múltiples funciones de estas moléculas y la formación de la parte fibrosa de la placa, brindará herramientas para facilitar la identi-ficación de placas vulnerables y evitar complicaciones posteriores (89).

La expresión de metaloproteinasas en el endotelio vascular, está involucrada en remodelar o digerir cual-quier componente extracelular del vaso. Sin embargo, las metaloproteinasas derivadas de las células endoteliales reciben menos atención que aquellas producidas por el

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tejido del músculo liso, constituyéndose en un blanco atractivo en futuras investigaciones, con la finalidad de esclarecer su función en procesos inflamatorios tempranos y tardíos de la enfermedad (90).

Agradecimientos

Los autores expresan su agradecimiento a la Univer-sidad del Cauca, a la Vicerrectoría de Investigaciones y a los Departamentos de Ciencias Fisiológicas y Ciencias Quirúrgicas de la Facultad de Ciencias de la Salud por su apoyo en la ejecución de este proyecto.

CONFLICTO DE INTERÉS: los autores declaran no tener conflicto de intereses.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO: esta investigación fue financiada con recursos del Programa Nacional de Salud de Colciencias (Cod. 110351929119).

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Servicio de Hemodinamia de adultos, Instituto de Cardiología Infantil-Médica Uruguaya. Montevideo, Uruguay.Servicio de Hemodinamia, Centro Cardiovascular Universitario Hospital de Clíni-cas. UDELAR. Montevideo, Uruguay.

(1) Centro Cardiovascular Universitario, UDELAR. Servicio de Hemodinamia de adultos, Instituto de Cardiología Infantil-Médica Uruguaya.

Correspondencia: Dr. Pedro Trujillo, Servicio de Hemodinamia de adultos, Instituto de Cardiología Infantil-Médica Uruguaya. 8 de Octubre 2519 bis, Montevideo, Uruguay. Telefax: 24872737. Correo electrónico: [email protected]


CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - PRESENTACIÓN DE CASOS

Cierre percutáneo de fístulas coronario-pulmonares en el adultoPercutaneous closure of coronary-pulmonary fistula in the adult

Pedro Trujillo, MD.(1); Ariel Durán, MD.(1)

Montevideo, Uruguay.

El cierre percutáneo de las fístulas coronario-pulmonares con implante de “coils” es efi caz y pueden

realizarlo los cardiólogos intervencionistas de adultos. Se presentan tres casos clínicos de cierre percu-

táneo exitoso de fístulas coronario-pulmonares con implante de “coils”.

PALABRAS CLAVE: fístula, cierre percutáneo, embolización.

Percutaneous closure of coronary-pulmonary fi stula with “coils” implant is effective and may be accom-

plished by adult interventional cardiologists. We present three cases of successful percutaneous closure

of coronary-pulmonary fi stula with implant of “coils”.

Keywords: coronary-pulmonary fi stula, coils.


Introducción

Las fístulas coronarias son anomalías congénitas infrecuentes. Su importancia clínica en los adultos está vinculada a las complicaciones que éstas presentan: isquemia miocárdica, falla cardiaca, arritmias, endocar-ditis infecciosa y ruptura. Se exponen tres casos clínicos de cierre percutáneo de fístulas coronario-pulmonares con implante de “coils”.

Caso 1

Mujer de 63 años, con diagnóstico de miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardiaca y angina atípica clase funcional II. La ecocardiografía evidenció dilatación de las cuatro cavidades cardiacas, disfunción sistólica

severa e hipertensión pulmonar leve. En la angiografía coronaria se diagnosticó fístula coronario-pulmonar con origen en la arteria descendente anterior proximal y que desembocaba en la arteria pulmonar (Figura 1). Clíni-camente se discutió que la causa de la miocardiopatía podría corresponder a un fenómeno de robo coronario evolucionado al igual que la angina. La imagen angio-gráfica de la arteria descendente anterior no evidenció gran dilatación ni obstrucción, como tampoco se observó degeneración de la fístula, por lo que era poco probable que ésta fuera la causa de la miocardiopatía. El cálculo del shunt sería un dato adicional de importancia. La indicación de cierre de la fístula es aliviar el ángor y evitar futuras complicaciones de la misma. La evolución posterior en el seguimiento trimestral en la policlínica de insuficiencia cardiaca evidenció: ausencia de ángor e insuficiencia cardiaca compensada y sin cambios significativos en la ecocardiografía de control.

Caso 2

Mujer de 79 años, con angina atípica y disnea de esfuerzo CFI (clase funcional I). Se presentó con ángor, insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión arterial. El ecocardiograma mostró cavidades cardiacas no dila-tadas e hipertrofia ventricular izquierda sin alteraciones de la contractilidad global y sectorial. En la angiografía


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coronaria se diagnosticó fístula coronario-pulmonar de origen en la arteria coronaria derecha proximal y que desembocaba en el tronco de la arteria pulmonar (Figura 2). Clínicamente se consideró que la fístula era una causa de ángor en la paciente. La indicación de cierre de la fístula es aliviar el ángor y evitar futuras complicaciones de la misma. En el seguimiento clínico se observó ausencia de ángor durante el primer año post-cierre de la fístula.

Caso 3

Hombre de 57 años, con ángor típico y disnea clase funcional II, cuyo ecocardiograma evidenció cavidades cardiacas no dilatadas y estenosis aórtica moderada; sin alteraciones de la contractilidad sectorial. El estudio hemodinámico diagnosticó fístula coronario-pulmonar de origen en la arteria descendente anterior media; se

Figura 1. Caso 1. A. Proyección caudal izquierda de la coronaria izquierda. Se identifica la fístula coronario-pulmonar y la microguía en el tercio distal de la fístula. B. La flecha señala el “coil” luego del cierre.

Figura 2. Caso 2. Proyección OAD de la coronaria derecha. A. La flecha señala la fístula. B. La flecha señala el “coil” postcierre percutáneo.

A

A

B

B

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46 Cierre percutáneo de fístulas coronario-pulmonares en el adulto . . .Trujillo y Durán.

dividía en dos ramos que se abocaban en el tronco de la arteria pulmonar (Figura 3). Se constató gradiente transvalvular aórtico de 20 mm Hg. Clínicamente se consideró que la estenosis aórtica no tenía significan-cia hemodinámica y que el ángor podía deberse a la fístula. La indicación de cierre de la fístula es aliviar el ángor y evitar futuras complicaciones de la misma. En la evolución en el primer año postcierre de la fístula, reingresó por disnea de esfuerzo sin angina. Se realizó nueva angiografía coronaria que confirmó el cierre de-finitivo de la fístula y se planteó que la estenosis aórtica de alta impedancia y bajo gradiente era la responsable de los síntomas.

Procedimientos

En dos casos el procedimiento intervencionista se realizó por abordaje femoral y en el restante por abor-daje radial. Se anticoaguló con heparina sódica 5.000 unidades intravenosa. En los tres casos se cateterizaron las arterias coronarias involucradas con catéteres tera-péuticos de 6 Fr y posteriormente las fístulas con una guía hidrofílica 0,014´´(Whisper MS). Inmediatamente se deslizaron microcatéteres 2,7 Fr dentro de las fístulas. Luego se retiró la guía y se liberaron los “coils” (Gugliel-mi Detachable Coils–GDC). En el caso 1 se liberaron sucesivamente tres “coils”, en el caso 2 se liberó uno y en el caso 3 se liberaron dos, uno en cada rama de división de esta fístula. En todos los casos se observó un enlentecimiento inmediato del flujo de la fístula y posterior oclusión de las mismas.

Se indicó tratamiento antiplaquetario con ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/día durante tres meses. No se realizó tratamiento profiláctico de la endocarditis bacteriana.

Discusión

El objetivo de reportar estos casos es mostrar la efec-tividad y la relativa sencillez del cierre percutáneo de las fístulas coronario-pulmonares del adulto con el uso de “coils” por parte de los cardiólogos intervencionistas, pues están familiarizados con la anatomía coronaria, el uso de guías hidrofílicas y microcatéteres, así como con la prevención y el manejo de posibles complicaciones vinculadas al procedimiento.

Las fístulas coronarias son anomalías habitualmente congénitas infrecuentes, cuya incidencia es de 0,1 a 0,3% (1). Pueden observarse luego de cirugía cardiaca, biopsia endomiocárdica o trasplante cardiaco (2, 3). Se originan en el 52% de los casos en la arteria coronaria derecha, 30% en la arteria descendente anterior y 18% en la arteria circunfleja (3). Más del 90% de las fístulas drenan en las cavidades derechas, ventrículo derecho, aurícula derecha y arteria pulmonar (1).

Las opciones de tratamiento incluyen la ligadura quirúrgica y el cierre percutáneo. Este último incluye la embolización con “coils” y el uso de balones despren-dibles y stents recubiertos (4, 5). El cierre percutáneo de las fístulas coronarias viene realizándose desde 1980.

Figura 3. Caso 3. Proyección craneal derecha de la coronaria izquierda. A. La flecha señala la fístula. B. La flecha señala los “coils” luego del cierre.

A B


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Una revisión de 45 pacientes con fístulas coronarias en quienes se realizó cierre percutáneo, mostró que en el seguimiento clínico e imaginológico, el 91% de las fístulas continuaban cerradas y el 93% de los pacientes permanecían asintomáticos (6).

Los aspectos más relevantes del procedimiento a dis-cutir sobre los casos presentados se refieren a identificar un catéter coronario con buen apoyo y al manejo de las dificultades propias del uso de una guía hidrofílica, en el sentido de evitar disecciones y pérdida de la posición ganada por retirada espontánea de la guía. Se debe, además, dedicar tiempo de manipulación y cambios de guía eventuales, hasta alcanzar una posición suficien-temente distal en el trayecto fistuloso. En este sentido, el uso de microcatéteres permite asegurar una posición ganada y realizar un cambio en la angulación de la guía o cambiar por otro tipo de guía. El lugar donde liberar los “coils” depende de la anatomía particular pero debe ser lo suficientemente distal como para evitar la migra-ción hacia la luz coronaria y previo a la emergencia de ramos de bifurcación. La longitud y cantidad de los “coils” elegidos depende de la cantidad de material que se pueda acomodar en la fístula. No se debe esperar un cierre inmediato de la fístula; por el contrario, éste es progresivo, y se realiza una angiografía diferida al-

gunos minutos, una vez identificado un enlentecimiento del flujo. Una característica particular de los “coils” de tipo Gugliemi, es la liberación mediante electrólisis, que adicionalmente favorece la trombosis y por ende el cierre de la fístula.

Conclusión

Lo casos expuestos ejemplifican que el cierre percu-táneo de fístulas coronarias con “coils” en adultos es un tratamiento efectivo y realizable por los cardiólogos intervencionistas cuando la anatomía es favorable.

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Cardiología, Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

(1) Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. (2) Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá,

Colombia.

Correspondencia: Dr. Guillermo Mora, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: [email protected]


CARDIOLOGÍA DEL ADULTO – PRESENTACIÓN DE CASOS

Bradicardia y convulsiones: una relación multicausalBradycardia and seizures: a multi-causal relationship

Julián D. Valencia, MD.(1); Douglas E. Rodríguez, MD.(1); Jaime F. Valdés, MD.(1); Yuli A. Russi, MD.(1); Guillermo Mora, MD.(2)

Bogotá, Colombia.

La disfunción del nodo sinusal consiste en una alteración en la generación del impulso en el nodo

sinusal. Su principal causa es la degeneración fi brosa del tejido sinusal. Los casos asociados a convul-

siones son multicausales y se deben a los efectos cardiodepresores de los anticonvulsivantes o de sus

diluyentes; así mismo se pueden presentar casos de bradicardia y asistolia inducidos por las descargas

epilépticas.

Se expone el caso de una paciente con status epiléptico tratada con fenitoína endovenosa, quien

recibía previamente carbamazepina y desarrolló disfunción del nodo sinusal considerada como un efecto

secundario tóxico de su medicación anticonvulsivante.

PALABRAS CLAVE: nodo sinoatrial, arritmias, sistema nervioso, Farmacología.

Sinus node dysfunction is an alteration in the impulse generation in the sinus node. Its main cause is

the fi brous degeneration of the sinus tissue. Cases associated with seizures have multiple causes and

are due to the cardio-depressant effects of anticonvulsants or its diluents. Likewise, there may be cases

of bradycardia and asystole induced by epileptic discharges.

Here is presented the case of a female patient with status epilepticus who was treated with intravenous

phenytoin and was previously receiving and developed sinus node dysfunction which was considered as

a toxic side effect of her anticonvulsant medication.

KEYWORDS: sinoatrial node, arrhythmia, nervous system, pharmacology.


Introducción

Con frecuencia se observan arritmias cardiacas en pacientes con convulsiones; la más común es la taqui-cardia sinusal, que ocurre en más del 90% de los casos y usualmente no tiene ninguna consecuencia. Las bradia-rritmias son menos frecuentes y se han relacionado con

el desarrollo de muerte súbita inesperada en epilepsia (SUDEP, su sigla en inglés). Se presenta un caso de síndrome convulsivo relacionado con disfunción sinusal y se describen las diversas posibilidades diagnósticas.

Descripción del caso

Paciente de género femenino, de 82 años de edad, quien ingresó a urgencias con doce horas de evolución de cuatro episodios convulsivos tónicos generalizados, sin recuperación completa del estado de conciencia entre los mismos. Tenía antecedentes de epilepsia en tratamiento con carbamazepina 200 mg VO/día cada 12 horas, hipertensión arterial tratada con amlodipino 5 mg VO/día e hidroclorotiazida 12,5 mg VO/día; diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina NPH 7 UI cada noche, enfermedad coronaria (infarto agudo del miocardio diez meses) en tratamiento con clopidogrel 75 mg VO/día,


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lovastatina 20 mg/VO día y aspirina 100 mg VO/día, y antecedente de bloqueo aurículoventricular de tercer grado tres meses antes, de origen farmacológico (se desconoce medicamento causal). Ingresó a urgencias con presión arterial: 139/74, FC: 144 lpm, FR: 20, T°: 36,8, SatO

2 92% FiO

2 al 21%, y peso: 55 kg.

Se consideró status convulsivo y se inició dosis de impregnación de fenitoína endovenosa (1 g IV, 18 mg/kg, para pasar en 40 minutos). De manera concomitante con la administración del medicamento, se documentó fibrilación auricular paroxística con respuesta ventricular rápida (figura 1), la cual se autolimitó con líquidos endo-venosos. Posterior a la administración de la fenitoína, se

tornó hipotensa y bradicárdica (figuras 2 y 3) y se decidió suspender la infusión del medicamento. Los siguientes son los resultados de los laboratorios de ingreso: calcio 9,68 mg/dL, sodio 134,8 meq/L, potasio: 4,02 mmol/L, cloro 89,5 mmol/L, creatinina 0,93 mg/dL, BUN: 12,2 mg/dL, glucemia: 191 mg/dL, proteínas totales 7,14 g/dL, albúmina 3,6 g/dL, ALT 20 U/L, AST 23 U/L, bilirrubina total 0,66 mg/dL, bilirrubina directa 0,02 mg/dL, bilirrubina indirecta 0,64 mg/dL. Hemograma: leucocitos 20.600, neutrófilos 16.800, Hb: 15,9 g/dL, Hto: 48,7%, plaquetas: 402.000. Troponina I: (0,015 ng/mL) negativa. PCR negativa. Tiempo de protrombina: 14,9 segundos (control normal 14), TTP: 24,2 segundos (control normal 29,6).

Figura 1. Fibrilación auricular con respuesta ventricular no controlada.

Figura 2. Ritmo regular, con complejo QRS estrecho, con onda P retrógrada, 55 latidos minuto; compatible con ritmo de la unión con conducción VA.

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50 Bradicardia y convulsiones: una relación multicausal . . .Valencia y cols.

El ecocardiograma reveló hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo con función sistólica conservada; FEVI 60%. El Holter mostró fibrilación auricular paroxística, extrasistolia auricular y ventricular frecuentes y taquicardia auricular no sostenida frecuente. No se evidenciaron cambios de disfunción sinusal.

Discusión

La disfunción del nodo sinusal incluye diversos trastornos que afectan la generación del impulso en el nodo sinusal y su transmisión en las aurículas. Se puede presentar como bradicardia sinusal persistente, pausas o paradas sinusales, bloqueo sinoauricular, incompetencia cronotrópica y síndrome de bradicardia-taquicardia. La edad promedio de aparición es de 68 años, afecta a ambos sexos por igual y representa el 50% o más de los implantes permanentes de marcapaso en los Estados Unidos (1).

La fibrosis degenerativa del tejido sinusal es la causa más común. Ciertas enfermedades como la amiloido-sis, las colagenopatías, la enfermedad de Chagas y la hemocromatosis son algunas de las causas intrínsecas. Una causa extrínseca común, aunque posiblemente su-bregistrada, es la disfunción del nodo sinusal secundaria a medicamentos como digitálicos, bloqueadores de ca-nales de calcio no dihidropiridínicos, betabloqueadores, agentes simpaticolíticos y múltiples medicamentos anti-arrítmicos (2). En los pacientes con síndrome convulsivo

y bradiarritmias existen varias posibilidades diagnósticas que incluyen efectos secundarios de medicamentos anticonvulsivantes o bradicardia ictal, la menos común.

La infusión intravenosa de fenitoína puede causar arritmias, hipotensión y colapso cardiovascular, aun a velocidades de infusión recomendadas. Es un potente medicamento antiarrítmico de la clase IB, que puede tener efectos proarrítmicos al igual que el resto de blo-queadores de canales de sodio. Existen reportes en la literatura médica que asocian el uso de fenitoína a casos de bradiarritmias fatales y no fatales, con dosis variables del medicamento (3). Se conoce, mediante estudios electrofisiológicos de pacientes con disfunción del nodo sinusal, que la fenitoína intravenosa induce prolonga-ción de la longitud del ciclo espontáneo y del tiempo de recuperación del nodo sinusal, los cuales pudieran explicar los efectos depresores sobre el nodo sinusal y la aparición de bradiarritmias en pacientes predispuestos (4). Sin embargo hay pacientes con disfunción del nodo sinusal, que no presentan estas alteraciones a pesar de la administración del medicamento. La paciente del caso presentó el evento de disfunción del nodo sinusal luego del inicio de fenitoína, el cual fue tan severo que obligó a suspender la medicación. Existen factores metabólicos, tales como hiponatremia, hiperbilirrubinemia e hipoal-buminemia, que pueden favorecer la alteración en la conducción del impulso eléctrico inducido por la fenitoína (5). En la paciente no se detectaron tales anormalidades.

Figura 3. Ritmo regular, con complejo QRS estrecho, con onda P negativa que precede cada QRS, 66 latidos minuto; compatible con ritmo nodal alto.


Vol. 21 No. 1ISSN 0120-5633

Algunos autores han considerado que gran parte del efecto depresor del nodo sinusal está más influenciado por los diluyentes que por la misma fenitoína. Hay varios preparados farmacéuticos del medicamento para uso parenteral; el más utilizado en nuestro medio es la Feni-toína sódica, la cual tiene como excipientes etanol 10%, propilenglicol, hidróxido sódico y agua. Al respecto, se ha demostrado que la infusión rápida de propilenglicol produce bradicardia, hipotensión y bloqueo del sistema nervioso simpático y por ello se ha considerado a este agente como el principal responsable de la toxicidad cardiovascular a la fenitoína (4). Estudios en animales han demostrado que las preparaciones endovenosas de ésta producen efectos depresores cardíacos transitorios (1-4 minutos) tales como asistolia, hipotensión arterial y disminución del flujo pulmonar y de las arterias renales (6). En humanos no hay estudios al respecto.

Pero, no solo la fenitoína puede producir disfunción del nodo sinusal. Los efectos adversos cardiovasculares de la carbamazepina, algunos de los cuales pueden ser fatales, incluyen falla cardiaca congestiva, hipertensión, hipotensión, síncope, edema, tromboflebitis, tromboem-bolia venosa, agudización de la enfermedad coronaria, arritmias y bloqueo AV (7). Se han reportado también efectos antiarrítmicos y supresión de la automaticidad del nodo sinusal y de la conducción AV en algunos casos. La bradicardia sinusal es una complicación mayor de la carbamazepina, que compromete principalmente a los individuos con disfunción del nodo sinusal latente (8). El mecanismo de alteración de la conducción inducido por la carbamazepina, se atribuye a sus acciones elec-trofisiológicas combinadas. Sus efectos cronotrópicos y dromotrópicos negativos pueden producir síntomas, especialmente en mujeres ancianas (8). En algunos casos la infusión intravenosa de fenitoína ha demostra-do que puede agravar el bloqueo AV inducido por la carbamazepina. El bloqueo AV completo, la bradicardia sinusal y la bradicardia nodal, se han reportado en pacientes que reciben carbamazepina para neuralgia del trigémino a dosis de 400 mg, 1.000 mg y 800 mg respectivamente (8). También se ha reportado un caso de síncope cardiogénico por disfunción del nodo sinusal inducido por carbamazepina prescrita para epilepsia psicomotora (9). La paciente del caso recibía carbamazepina de manera crónica, hecho que pudo haber influido en el desarrollo de disfunción del nodo sinusal con la infusión de fenitoína y eventualmente pudo interactuar en el diagnóstico previo de posible bloqueo AV completo.

Finalmente, cabe mencionar el síndrome de bradi-cardia ictal, el cual es un diagnóstico infrecuente, en el que la bradicardia es consecuencia de descargas epi-lépticas generalmente originadas en el lóbulo temporal. La respuesta simpática predomina durante la mayoría de las crisis epilépticas produciendo taquicardia. Las alteraciones electrocardiográficas relacionadas con crisis epilépticas ocurren en el 40%; la mayor parte son taqui-cardias sinusales (90%), aunque también se describen extrasístoles auriculares y ventriculares, bradicardias, pausas sinusales y asistolia. La bradicardia ictal es rara y ocurre en menos del 5% de los casos; en su mayoría se origina por activación de la corteza temporal. Si bien se ha descrito una predominancia del hemisferio izquierdo, se han reportado casos de bradicardia por activación del hemisferio cerebral derecho y también bilateral. La asistolia ocurre entre 0,3% y 2,4% de los pacientes con epilepsia refractaria (10). Como consecuencia lógica, en estos pacientes se debe evitar el uso de fenitoína, carbamazepina, barbitúricos y benzodiacepinas. En el caso expuesto este diagnóstico es menos probable ya que el evento de bradicardia no coincidió con convulsiones sino con la administración de fenitoína.

Conclusión

Se presentó el caso de una paciente tratada con fenitoína endovenosa, que recibía previamente carba-mazepina y desarrolló disfunción del nodo sinusal, hecho que fue considerado como un efecto secundario tóxico de su medicación anticonvulsivante.

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52

1. Departamento de Cirugía Cardiovascular, Clínica Medellín. Medellín, Colombia.Postgrado de Cirugía Cardiovascular, Facultad de Medicina, Universidad CES, Medellín, Colombia.

2. Departamento de Epidemiología y Ciencias Básicas, Facultad de Medicina, Universidad CES, Medellín, Colombia.

Correspondencia: Dr. Sergio Franco. Calle 7 B # 27 – 30. Medellín. Teléfono: 310 424 48 84. Correo electrónico: [email protected]


CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DEL ADULTO – ARTÍCULO ORIGINAL

Tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosaSurgical treatment of infective endocarditis

Alain Eusse, MD.(1); Mauricio Atehortúa, MD.(1); Luis Vélez, MD.(1); Víctor Bucheli, MD.(1); Carlos Dallos, MD.(1); Gerardo Flores, MD.(1); Ana M. Herrera, MD.(2); Sergio Franco, MD.(1)

Medellín, Colombia.

OBJETIVO: describir las características epidemiológicas y los resultados del tratamiento quirúrgico temprano de los pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa intervenidos en el Departamento de Cirugía Cardiovascular de la Clínica Medellín, Colombia.

MÉTODOS: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de todos los pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa tratados mediante cirugía en la Clínica Medellín, entre enero de 2003 y enero de 2010.

RESULTADOS: se incluyeron en total 54 pacientes, 37 (68,5%) de ellos de género masculino. La mediana de la edad fue 57,5 años (9 - 76 años). El 77,7% tenía algún factor de riesgo para desarrollar endocarditis infecciosa; entre los más destacados insufi ciencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis (18,5%) y prótesis valvulares cardiacas (18,5%). El 66,7% de los hemocultivos fue positivo. Staphylococcus aureus fue el principal germen aislado en el 40,7% del total de pacientes. El 81,4% de las válvulas com-prometidas eran nativas con predominio de la válvula mitral (44,5%) y el 7,5% presentaba compromiso de dos válvulas. En el 68,5% el motivo de consulta fue falla cardiaca y 35,3% presentaron fenómenos embólicos como manifestación inicial o asociada (cerebral 16,7%, pulmonar 13%, esplénica 5,6%). En el 83,3% de los casos se realizó cirugía temprana; 66% recibieron válvulas mecánicas. La mortalidad total a tres meses fue del 13% (muerte intraoperatoria 3,7%, mortalidad a 30 días, 9%). La mediana en el tiempo de estancia hospitalaria fue de 36 días (7 a 130 días).

En este estudio se reporta una mortalidad total que se encuentra en el límite inferior de lo reportado en el mundo. Una de las razones atribuibles a este hallazgo es el manejo quirúrgico temprano que se protocoliza en el servicio.

PALABRAS CLAVE: endocarditis, cirugía cardiaca, embolización, ecocardiografía.

OBJECTIVE: to describe the epidemiological characteristics and the results of early surgical treatment of patients diagnosed with infectious endocarditis who underwent surgery in the Department of Cardio-vascular Surgery in the Medellin Clinic, Colombia.

METHODS: observational, descriptive, retrospective study of all the patients diagnosed with infective endocarditis treated by surgery in the Medellin Clinic between January 2003 and January 2010.

RESULTS: a total of 54 patients were included. 37 (68.5%) were male. Mean age was 57.5 years (9-76 years). 77.7% had a risk factor for developing infective endocarditis; among the most prominent risk factors were chronic renal failure (CRF), patients on hemodialysis (18.5%) and heart valve prostheses (18.5%). 66.7% of the blood cultures were positive. Staphylococcus aureus was the main germ isolated


Vol. 21 No. 1ISSN 0120-5633

Introducción

Pese a la mejoría en el diagnóstico y el tratamiento en las últimas décadas, la endocarditis infecciosa es una entidad clínica asociada a altas tasas de complicacio-nes, con una mortalidad operatoria a 30 días, cercana al 30% (1). Esta patología presenta un aumento en la incidencia mundial, pasando de 3,5/100.000 personas año en los años 70 a cerca de 6,8/100.000 hoy día. En Colombia se estima una incidencia relativamente baja de 2,5/100.000 personas año; sin embargo esto se traduce en aproximadamente 500 nuevos casos año (2).

Los hombres son afectados con mayor frecuencia que las mujeres en una relación de 3:2 y existe un predominio en los mayores de 70 años, alcanzando picos de inciden-cia tan altos como 14,5 casos/100.000 personas año, mientras que en menores de 70 años sólo se reportan de 1,6 a 6,2 casos/100.000 personas año (3, 4).

El tratamiento se basa en un régimen antibiótico guiado por hemocultivos o en esquemas empíricos que cubran los gérmenes predominantes según los estudios epidemiológicos (en los casos de cultivos negativos, que pueden ser hasta de un 10%), asociado al tratamiento quirúrgico oportuno, necesario en aproximadamente el 25% al 50% de los casos durante la infección aguda y en el 20% a 40% en las fases subaguda y crónica (1, 5). La piedra angular del tratamiento quirúrgico es la exéresis radical del tejido necrótico e infectado y el reparo de los defectos anatómicos y funcionales causados por la destrucción del tejido (4).

No existe suficiente literatura en nuestro medio que muestre el comportamiento de la endocarditis infecciosa desde el punto de vista epidemiológico, clínico y de re-sultados posquirúrgicos. Por ello, es necesario ampliar la investigación que oriente hacia la adopción de nuevas y

mejores estrategias en profilaxis, diagnóstico y tratamiento ajustadas a las características de la población colombia-na. No obstante, la tendencia mundial en centros de alta experiencia es realizar tratamiento quirúrgico precoz, el cual está asociado con una disminución estadísticamente significativa en la mortalidad total a 30 días.

Materiales y métodos

Estudio observacional retrospectivo, en el cual se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa (diagnosticados a través de los criterios de Duke) tratados mediante cirugía en el servicio de Cirugía Cardiovascular de la Clínica Medellín, en el periodo comprendido entre enero de 2003 y enero de 2010. El objetivo primario consistió en describir las características epidemiológicas y los resultados del tratamiento quirúrgico de esta entidad en el servicio.

Se obtuvo información (parámetros demográficos, clínicos, eocarcardiográficos y desenlace) a través de las historias clínicas. Ésta se almacenó en una base de datos de Microsoft Excel® y fue procesada en el paquete estadístico SPSS versión 18®. Se calcularon las medi-das de distribución de frecuencias para las variables cualitativas, así como de tendencia central y dispersión para las cuantitativas. Se realizó análisis bivariado con pruebas de t de Student, Chi cuadrado y test de Fisher, buscando diferencias o relaciones entre algunas varia-bles demográficas y etiológicas con las complicaciones que se presentaron; se utilizó un valor de p<0,05 para definir la significancia estadística.

Resultados

Se analizó un total de 54 pacientes, 68,5% de sexo masculino, con una mediana de edad de 57,5 años (desviación estándar 17,2, rango de 9 – 76). La mediana

in 40.7% of patients. 81.4% of the involved valves were native, with mitral valve predominance (44.5%) and 7.5% had involvement of two valves. In 68.5% the reason for the consultation was heart failure and 35.3% had embolic phenomena as the initial manifestation or associated (16.7% cerebral, pulmonary 13%, spleen 5.6%). In 83.3 % of cases early surgery was performed: 66% received mechanical valves. The three-month total mortality was 13% (3.7% intraoperative death, mortality at 30 days 9%). The median length of hospital stay was 36 days (7-130 days).

In this study the total mortality reported is at the lower limit of the reported in the world. One of the reasons attributed to this fi nding is the early surgical management that is the protocol in the service.

KEYWORDS: endocarditis, cardiac surgery, embolization, echocardiography.


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54 Tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosaEusse y cols.

del tiempo de evolución de la enfermedad al momento de la intervención fue de 9 días (3 - 120 días). El 77,7% de los pacientes tenían al menos un factor de riesgo identificado para desarrollar endocarditis infecciosa, como se muestra en la tabla 1. Fiebre, soplo cardiaco y disnea fueron los signos más comunes, mientras que falla cardiaca el más frecuente de los síntomas (tabla 2). El 66,7% de los hemocultivos fue positivo; Staphylococcus aureus fue el principal germen aislado en el 40,7% del total de pacientes (corresponde al 61,1% de los cultivos positivos) (tabla 3).

El 81,4% de los casos se presentó en válvulas nativas con predominio del compromiso mitral (figura 1).

La mediana del Euroscore II, fue de 34, 27% (con un rango del 4% al 52%), el 30% de los procedimientos quirúrgicos se realizó de manera emergente, 20% ur-gente y 50% electiva. La principal indicación quirúrgica fue falla cardiaca descompensada refractaria al manejo médico. En el 83,3% se realizó reemplazo valvular, con prótesis mecánicas en 66% de los casos, biológicas en 24% y homoinjertos en 8,8%. Se logró un seguimiento del 74,1% a tres meses, en el que se halló el 80% de los pacientes en clase funcional NYHA I y el 95% en clase I – II. La incidencia de complicaciones postoperatorias se reporta en la tabla 4. La mortalidad intraoperatoria fue del 3,7%; a 30 días fue del 9% y a 3 meses del 13%. La mediana en el tiempo de estancia hospitalaria fue de 36 días (con un rango de 7 a 130 días).

En el análisis bivariado se encontró una relación entre el sexo y la presencia de embolia pulmonar (figura 2) (p=0,027) siendo ésta más frecuente entre las mujeres. Del mismo modo y bajo este análisis, se observó una diferencia estadísticamente significativa en las medias de la edad entre los pacientes que desarrollaron o no el evento de embolia pulmonar, con mayor asiduidad en

Tabla 1. INCIDENCIA SEGÚN EL FACTOR DE RIESGO.

Factor de riesgo n Porcentaje (%)

IRC en hemodiálisis 10 18,5Prótesis valvulares 10 18,5Insuficiencia mitral 9 16,7Insuficiencia aórtica 7 13Catéter central 6 11,1Drogas intravenosas 4 7,4Electrodo endocárdico 2 3,7

Tabla 2.INCIDENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS.

Signos y síntomas n Porcentaje (%)

Fiebre 41 75,9Disnea 41 75,9Soplo cardiaco 39 72,2Embolia cutánea 13 24,1Falla cardiaca 35 68,5Embolia cerebral 9 16,7Embolia pulmonar 7 13Embolia esplénica 3 5,6

Tabla 3. INCIDENCIA SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO.

Germen n Porcentaje (%)

Estafilococos 22 40,7Estreptococos 6 11,1Gramnegativos 5 9,3Candida albicans 3 5,6No identificado 18 33,3Total 54 100

Figura 1. Porcentaje según la válvula comprometida.

Tabla 4. INCIDENCIA DE COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS.

Complicación n Porcentaje (%)

ISO 2 3,7Reintervención por sangrado 4 7,4Mediastinitis 0 0Infarto agudo del miocardio 1 1,9Bloqueo auriculoventricular 3 5,6Accidente cerebrovascular 0 0


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pacientes jóvenes (14,29 vs. 29,4 años, p=0,009) (figura 3). Se encontró también relación entre el Estafilococo como agente etiológico de la endocarditis y la presencia de catéter venoso central (p=0,044). En el análisis no se hallaron diferencias o relaciones estadísticamente significativas entre mortalidad y sexo, clasificación del germen ni tamaño de la vegetación. Tampoco se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las medias de edad de los pacientes que desarrollaron embolia cerebral con aquellos que no lo hicieron.

de riesgo para endocarditis infecciosa; el 38% de éstos, corresponde a una alteración estructural cardiaca, lo cual concuerda con lo reportado en la literatura (9, 10).

El Staphylococcus aureus fue el germen preponderante (40,7% del total de pacientes), incidencia contraria a la que halló en otros estudios que muestran predomi-nio del Streptococcus viridans en Suramérica (11). Al analizar este hallazgo, es importante resaltar que en la población colombiana existe una alta prevalencia de insuficiencia renal crónica en fase dialítica (18,5%), uso de medicamentos intravenosos (13%) y endocarditis valvular protésica temprana (9,25%), factores que han sido identificados como de riesgo para endocarditis in-fecciosa por Staphylococcus aureus (12), de ahí que sea indispensable tener en mente estos datos siempre que se evalúe un paciente con síndrome febril de origen por esclarecer y con factores que predispongan al desarrollo de endocarditis infecciosa. El porcentaje de hemocultivos negativos fue de 33,3%, elevado comparativamente con lo que se reporta en el mundo (hasta del 10%). El 67% de los hemocultivos fueron positivos, por debajo de lo que se informa en publicaciones internacionales (alrededor del 81,5%). Sólo el 8,3% de los cultivos de espécimen quirúrgico fueron positivos y todos estos en pacientes con hemocultivos positivos (10, 11). Esta cifras pueden explicarse por el uso de antibióticos previos a la recepción del paciente en la Institución y, por tanto, a la toma de los hemocultivos (5, 12). Existió mayor mor-talidad operatoria en quienes el cultivo del espécimen quirúrgico fue positivo (RR 3,2).

El 35,2% desarrolló fenómenos embólicos preope-ratorios (predominio cerebral en 16,6%) más frecuente en aquellos con infección por Estafilococo, en contraste con lo reportado en otros estudios, donde el riesgo de embolización fue mayor para el Enterococo (26% vs. 49%) (12). Se sabe que algunos factores como el inicio de la terapia antibiótica (en las dos primeras se-manas), el tamaño de la vegetación mayor de 10 mm (en especial si hay crecimiento a pesar del tratamiento antibiótico adecuado), el compromiso valvular mitral (valva anterior) y el antecedente de embolia previo son factores de riesgo para eventos embólicos (13, 14). Estos hallazgos y la falla cardiaca motivaron la cirugía cardiaca de manera emergente en el Servicio. Llama la atención como en este estudio la combinación de sexo femenino y edad temprana (mediana de edad de 14,9 años), son importantes factores que predisponen al desarrollo de embolia pulmonar, dato relevante que no ha sido reportado en otras investigaciones (14, 15).

Discusión

Se analizaron en total 54 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, con una mediana de edad de 57,5 años. Del total, el 14,8% correspondía a pacientes mayores de 60 años, contrario a lo reportado en la lite-ratura para poblaciones de países desarrollados como Estados Unidos y Europa, en donde más del 50% de la endocarditis infecciosa se presenta en este grupo etáreo (6-8). El 77,7% de la población del estudio tenía factores

Figura 2. Incidencia de embolia pulmonar según el sexo.

Figura 3. Incidencia de embolia pulmonar según la edad.

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56 Tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosaEusse y cols.

La mortalidad global fue de 13%; cinco de siete muertes se asociaron con severo compromiso valvular aórtico, sin demostrarse asociación estadísticamente sig-nificativa, posiblemente debido al número de la muestra. La mortalidad postoperatoria (30 días), fue del 9%, cifra inferior a la reportada en la literatura mundial (16%). Está demostrado que la mortalidad operatoria global encontrada en este estudio (13%) es estadísticamente menor a la reportada en el mundo frente al tratamiento médico (50%), en el paciente que cumple una o más de las siguientes características: falla cardiaca, vege-taciones mayores de 10 mm, insuficiencia aórtica o mitral aguda y severa, falta de respuesta al tratamiento médico y endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus. Adicionalmente, la cirugía temprana evita em-bolias sistémicas y compromiso del estado general, con lo cual se disminuye la mortalidad global causada por esta entidad.

Como dato aislado, uno de los pacientes tuvo cuadro de endocarditis infecciosa valvular nativa mitral, posterior a un procedimiento odontológico, en quien se aisló en sangre el germen Cedacea lapagei; hasta el momento de la publicación de este artículo, no se encontró en la literatura médica otro caso reportado por el mismo organismo. Una vez sometido a cirugía, evolucionó de manera satisfactoria.

La endocarditis infecciosa es una enfermedad des-tructiva, multisistémica, significativamente mórbida, con cifras altas de mortalidad secundarias a la destrucción valvular cardiaca, que generan compromiso multior-gánico. La principal causa de muerte, encontrada en este estudio y reportada en la literatura mundial, es la falla cardiaca refractaria al manejo médico, situación clínica que continúa siendo de tratamiento quirúrgico emergente. La mejoría en los métodos diagnósticos, especialmente la mayor sensibilidad y especificidad de la ecocardiografía, la cual permite cuantificar con exactitud el tamaño, la localización y el comportamiento de las vegetaciones, así como el compromiso funcio-nal del corazón, sumado a la realización temprana de hemocultivos, seguimiento de laboratorio y valoración clínica continua, han permitido disminuir las cifras de morbimortalidad por esta patología en las dos últimas décadas. Es claro que la intervención quirúrgica precoz disminuye las complicaciones y la mortalidad secundaria a la endocarditis infecciosa; en nuestro grupo se sigue la conducta de cirugía urgente en todo paciente con endocarditis valvular protésica (temprana o tardía), pa-ciente con vegetaciones izquierdas mayores de 10 mm

de longitud, compromiso destructivo y agudo del sistema valvular, abscesos intracardiacos, identificación de hon-gos y de gérmenes fastidiosos y presencia de bloqueo aurículoventricular nuevo, así como cirugía emergente en caso de descompensación cardiaca y/o agudización de los síntomas por falla terapéutica.

Conclusiones

La endocarditis infecciosa es una enfermedad de manejo quirúrgico, en la que es fundamental definir el momento óptimo del mismo, ya sea de manera inme-diata (falla cardiaca o riesgo embólico principalmente) o tardía (secuelas sobre las válvulas cardiacas). El tra-tamiento médico agresivo, la tipificación del germen, la ecocardiografía precoz y la monitorización continua de parámetros infecciosos han disminuido la mortalidad global en un tercio de los pacientes; sin embargo, la conducta quirúrgica precoz, que evita la descompensa-ción cardiaca y corrige la patología funcional aguda, ha demostrado disminuir dramáticamente la mortalidad por esta entidad patológica en más del 50% de los pacientes cuando se compara con el tratamiento médico. Seguirá siendo un reto para el grupo cardiovascular el paciente con embolia cerebral reciente (menos de siete días) e indicación de cirugía cardiaca, en donde la balanza de riesgo/beneficio deberá motivar la decisión quirúrgica o el manejo expectante.

Finalmente y con base en la experiencia propia y en los reportes mundiales, actualmente es clara la reco-mendación del manejo quirúrgico precoz del paciente con endocarditis infecciosa, con el fin de disminuir la mortalidad global y las secuelas secundarias.

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58


(1) Hospital Universitario San Vicente Fundación. Medellín, Colombia.

Correspondencia: Dr. Oscar Velásquez, [email protected]


ENDOCARDITIS: UNA PATOLOGÍA PARA ACTUAR CON DECISIÓNENDOCARDITIS: A PATHOLOGY TO ACT WITH DECISION

Oscar Velásquez, MD.(1)

La endocarditis se ha convertido en una entidad con grandes retos tanto para el clínico como para el cirujano, por motivos como variación etiológica con resistencias cambiantes, compromiso infeccioso de nuevos dispositivos y tecnologías, además de mayores comorbilidades que demandan pericia. Su incidencia es de 3 a 9 casos por cada 100.000 personas con factores de riesgo como enfermedad valvular, prótesis, enfermedad reumática, diabetes, inmunosupresión, uso de drogas intravenosas, hemodiálisis, edad (>65 años), entre otros; la ausencia de enfermedad valvular conocida se presenta en el 50% de los casos (1).

El 80% de los casos de endocarditis son producidos por estreptococo y estafilococo, pero este último es ahora en muchos centros el organismo causal más frecuente (1, 2), de acu erdo con lo que reportan Eusse y colaboradores.

De otra parte, las complicaciones cerebrales (8%-15% de los pacientes) (3), son las manifestaci ones extracardíacas más comunes y tienen repercusión en el pronóstico (16,7% en el reporte). Hasta el 50% de los pacientes con accidente cerebrovascular embólico pueden sufrir transformación hemorrágica. Aunque algunos grupos describen buenos resultados con cirugía temprana (4), la mortalidad logra un descenso del 20% a menos del 1% luego de cuatro semanas del evento isquémico (5).

Los datos ecocardiográficos reflejan factores de riesgo de embolia. El tamaño de la lesión, su movilidad y las válvulas comprometidas son criterios fundamentales; otros parámetros como la disfunción ventricular y los cambios en la evolución de la lesión (6), también deben ser descritos para su análisis y posible influencia en el desenlace final, lo cual no está reportado en el artículo.

Así mismo, es importante especificar las causas de mortalidad y asociarlas con los factores de riesgo ya descritos; ésta se atribuye hasta en 40% al estafilococo. El porcentaje en el reporte es bajo en comparación con la literatura mundial (7, 8) lo cual pudiera deberse a varios factores, inc l uso la intervención temprana, y sería importante discriminarla por germen, compromiso valvular y comorbilidades.

Las guías europeas de endocarditis (6) indican de nuevo el momento de intervención quirúrgica así:

• Cirugía emergente (realizada en las primeras 24 horas) en endocarditis aórtica y mitral con insuficiencia severa u obstrucción valvular que causa edema pulmonar o shock cardiogénico severo o fístula (nivel de evidencia B, recomendación clase I).

• Cirugía urgente en compromiso valvular descrito, con falla cardíaca persistente o pobre tolerancia hemodinámica, infección no controlada, absceso y/o vegetaciones mayores a 10 mm con uno o más epi-sodios embólicos (nivel de evidencia B, recomendación clase I).

Por lo tanto, es importante determinar el tiempo entre el diagnóstico y la cirugía en el trabajo. Los abscesos o fístulas también indican pobre pronóstico y se benefician de una intervención rápida, pero en el estudio analizado no hay reportes de esta complicación.


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El impacto en la mortalidad hospitalaria y en el seguimiento debido a falla cardíaca y embolización, disminuye significativamente luego de una intervención temprana como lo sugiere el artículo de Eusse; sin embargo, el diseño para determinar dicha intervención como causa de la baja mortalidad, requiere un gru-po comparativo y establecer con claridad el objetivo primario, teniendo en cuenta las causas de la misma.

De igual forma, se han descrito parámetros específicos que demuestran cambiar la mortalidad en inter-vención temprana (3, 5-7). Las grandes vegetaciones, la falla cardíaca y los pacientes jóvenes con infección por Staphylococcus aureus, son el subgrupo que se beneficia en mayor medida. En el estudio de Lalani y colaboradores se describe una reducción de la mortalidad (12,1 vs. 20,7%), en el subgrupo de complicaciones peri-valvulares, embolización sistémica, endocarditis nativa por Staphylococcus aureus y lesión cerebral (9). Por tanto, si bien no toda la población evidencia un beneficio absoluto en interv ención temprana o urgente, esta es una estrategia adecuada.

Uno de los posibles efectos adversos de la intervención temprana es la dificultad quirúrgica y la recaída o disfunción protésica tardía (8%) (10), que pudiera servir para plantear un nuevo estudio mediante el se-guimiento de los pacientes a lar go plazo.

En nuestra experiencia la intervención quirúrgica temprana en endocarditis es un acierto por la severidad de complicaciones observadas con el tratamiento expectante, incluso la muerte. La decisión conlleva riesgos como accidente cerebrovascular por transformación hemorrágica, falla cardíaca y respuesta inflamatoria generalizada, además de una complejidad quirúrgica elevada por friabilidad tisular, pero que es superada por una disminución en la mortalidad.

CONFLICTOS DE INTERESES: el autor manifiesta no tener conflictos de intereses.

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CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA – REVISIÓN DE TEMAS

Evaluación ecocardiográfica de prótesis valvulares en población pediátricaEchocardiographic assessment of valve prostheses in the pediatric population

Iván F. Quintero, MD.(1, 2); Raúl D. Santos, MD.(1, 3); Claudia Guerrero, MD.(1, 3); Walter Mosquera, MD.(1, 3); Jaiber Gutiérrez, MD.(1, 3); Jairo Sánchez, MD.(1, 2); Juan G. Echeverri, MD.(2, 4)

Cali, Colombia.

En niños con insufi ciencia o estenosis valvular signifi cativa, la intervención de la válvula, ya sea valvuloplastia o reemplazo valvular, suele ser inevitable. El seguimiento de estos pacientes puede ser complejo; los síntomas iniciales de disfunción valvular protésica son inespecífi cos y en ocasiones es difícil diferenciar entre los efectos de la disfunción valvular, las patologías no cardíacas, la disfunción ventricular y la hipertensión pulmonar. Aunque el examen físico puede alertar al clínico acerca de alteraciones, se requieren otros métodos diagnósticos para evaluar la función de la prótesis. La ecocardiografía Doppler es el método de elección no invasivo para estudiar la función valvular y pese a que muchas de las me-diciones y parámetros de normalidad y anormalidad son extrapolados de estudios en adultos, se han tratado de defi nir estándares en pacientes pediátricos. Este documento ofrece una revisión acerca de las técnicas usadas en el estudio de las válvulas protésicas con base en literatura científi ca, consensos internacionales y opiniones de expertos.

PALABRAS CLAVE: cardiología, prótesis valvular, ecocardiografía.

In children with signifi cant valvular insuffi ciency or stenosis, valve surgery, either valvuloplasty or valve replacement is usually inevitable. The monitoring of these patients can be complex, the initial symptoms of prosthetic valve dysfunction are nonspecifi c and sometimes diffi cult to differentiate between the effects of valvular dysfunction, non-cardiac pathologies, ventricular dysfunction and pulmonary hypertension. Although physical examination may alert the clinician about alterations, other diagnostic methods to as-sess the function of the prosthesis is required. Doppler echocardiography is the noninvasive method of choice to study valvular function and although many of the measurements and parameters of normality and abnormality are extrapolated from adult studies have been attempted to defi ne standards in pediatric patients. This document provides an overview about the techniques used in the study of prosthetic valves based on scientifi c literature, international consensus and expert opinion.

KEYWORDS: cardiology, valvular prosthesis, Echocardiography.


Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia.

(1) Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia.(2) Universidad CES. Cali, Colombia.(3) Universidad ICESI. Cali, Colombia.(4) Clínica DIME. Cali, Colombia.

Correspondencia: Dr. Iván Quintero, Fundación Valle del Lili. Av. Simón Bolívar. Cra. 98 # 18-49. Cali. Colombia. (057) (2) 3 31 90 90. Ext. 4122. Correo electrónico: [email protected]



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Introducción

La implantación de prótesis valvulares en población pediátrica es infrecuente; no obstante, la mejoría en los diagnósticos en etapa fetal, los avances en técnicas qui-rúrgicas, la circulación extracorpórea y las estrategias de manejo perioperatorio, hacen posible que la población infantil sea candidata a un reemplazo valvular como última medida luego de que se haya realizado un reparo valvular no exitoso o en el caso de que se contraindique el mismo (1-3).

El método de elección para la evaluación de prótesis valvulares es la ecocardiografía, aunque existen otras técnicas consideradas como complementarias, como la cinefluoroscopia, la tomografía computarizada y la resonancia magnética.

Al evaluar mediante ecocardiografía una prótesis valvular se puede observar que ésta funcione de manera adecuada o inadecuada; además existe la posibilidad de que aunque la prótesis funcione correctamente, haya una alteración de la relación entre el orificio valvular protésico efectivo y el orificio valvular nativo en relación con la superficie corporal del paciente, situación conocida como desigualdad prótesis-paciente o “patient-prothesis missmatch”, condición que puede desencadenar re-percusiones hemodinámicas y deterioro clínico en los pacientes a mediano y largo plazo (4).

La desigualdad prótesis-paciente, es una de las prin-cipales complicaciones al emplear prótesis valvulares en población pediátrica, pues el individuo aumentará su superficie corporal y el tamaño de las cámaras cardiacas, llegando a quedar pequeña la prótesis valvular en algún momento, en relación con las necesidades fisiológicas del organismo en constante crecimiento, situación que se agrava en los casos de estenosis aórtica o mitral donde, de base, existe hipoplasia del anillo valvular (5).

Dado que la evidencia científica para la evaluación de prótesis valvulares en Pediatría es escasa, este artículo tiene como objetivo describir las técnicas y los métodos ecocardiográficos, con base en recomendaciones de las guías americanas de ecocardiografía (6), las cuales han sido modificadas y adaptadas a la población pediátrica.

Evaluación general

Se debe realizar una evaluación integral a fin de establecer una adecuada correlación entre los datos relacionados con el implante, el estado clínico y los ha-llazgos ecocardiográficos, con el objetivo de efectuar una aproximación clínica al estado de la válvula protésica.

Datos clínicos

Al iniciar la valoración de las prótesis valvulares, es conveniente indagar por información clínica relevante, especialmente datos de fecha e indicación del implante, tipo y tamaño de la válvula, síntomas o hallazgos clí-nicos relacionados, así como datos de presión arterial y frecuencia cardiaca, peso, talla y superficie corporal.

Evaluación ecocardiográfi ca bidimensional

Mediante una evaluación rigurosa se mide el tamaño de las cámaras cardiacas, el grosor de las paredes, el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo en mesosístole y de los anillos valvulares en telediástole, así como el diámetro de la aorta ascendente en telediás-tole. Igualmente, se hace una estimación de la presión sistólica en la arteria pulmonar; todas las mediciones llevadas a cabo se comparan con los valores Z respec-tivos, lo cual permite realizar una valoración objetiva y reproducible (7, 8).

De igual manera se evalúan los movimientos de apertura y cierre de las partes de la prótesis valvular, al igual que la presencia de calcificaciones valvulares, ecodensidades anormales o engrosamiento de la pró-tesis, características del anillo de sutura y movimientos de separación o rotación anormales durante el ciclo cardiaco (9).

Ecocardiografía Doppler

Las mediciones a través de la técnica Doppler se llevan a cabo en ritmo sinusal y con una frecuencia cardíaca dentro de los rangos normales para el paciente, y trata de evitarse la toma de éstas bajo llanto, fiebre, anemia y otras situaciones que producen un estado hiperdinámico, que altere los resultados obtenidos en el ecocardiograma (7).

Mediante Doppler continuo se determinan velocidades y gradientes a través de las prótesis valvulares, mediciones que son dependientes del tamaño, del tipo de la válvula y del flujo a través de la misma.

El cálculo del gradiente transvalvular, nativo o proté-sico, se realiza mediante la ecuación de Bernoulli sim-plificada, donde el gradiente equivale a 4 x V2, siendo V la velocidad pico del flujo transvalvular en metros por segundo (10).

Es por eso que el gradiente transvalvular sobrestima gradientes en situaciones donde se presentan velocidades de flujo elevadas, como en desigualdad prótesis-paciente, gasto cardiaco elevado y en prótesis de diámetro pe-queño (11, 12).

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62 Evaluación ecocardiográfica de prótesis valvulares en población pediátrica . . .Quintero y cols.

De igual manera, es indispensable tener en cuenta el tipo de prótesis valvular, pues existen diferencias en el flujo y, por supuesto, en el gradiente transvalvular. Como se observa en la figura 1, en las bioprótesis la velocidad del flujo aumenta al pasar a través de la válvula; no obstante, este incremento se produce de manera simétrica, a diferencia de la prótesis mecáni-ca con doble hemidisco, donde la velocidad del flujo aumenta en mayor proporción en la región central que en la periférica. Por esto las mediciones de Doppler transvalvular a través de prótesis mecánicas de doble hemidisco, sobreestiman gradientes con relación a las bioprótesis (13-15).

Funcionamiento normal de una prótesis

Se puede concluir que una prótesis tiene una función normal si cumple los siguientes parámetros:

• Presencia de movimiento adecuado de las partes de la prótesis y sin engrosamiento del anillo o de las válvulas.

• Área de orificio efectivo protésico adecuado para la superficie corporal del paciente.

• Ausencia de signos de repercusión hemodinámica, como aumento en el tamaño de las cámaras o disfunción sistólica y/o diastólica de los ventrículos.

• Flujos Doppler normales a nivel de las válvulas protésicas, sin estenosis ni insuficiencia patológica; sin embargo, es importante destacar que las prótesis valvu-lares mecánicas poseen jets de lavado con características similares a los de insuficiencia valvular, y corresponden a componentes protectores que actúan como mecanismo antitrombótico, y se diferencian de la insuficiencia pato-lógica por ser dos jets centrales y dos laterales delgados de baja velocidad y confluentes (6) (figura 2).

Funcionamiento anormal

Es un estado en el cual se identifica movimiento inadecuado de las válvulas, estenosis o insuficiencia valvular, engrosamiento del anillo y de las válvulas, o ambos, dilatación de las cámaras, signos de dehiscencia de suturas, trombosis, tromboembolia, pseudoaneurisma, endocarditis y tejido neoformado conocido como pannus el cual invade y causa disfunción protésica (6).

Desigualdad prótesis-paciente

Situación determinada por una prótesis valvular normofuncionante con mecanismos de oclusión y cierre adecuados, pero pequeña para las necesidades hemo-dinámicas en relación con la composición corporal del paciente, es decir, con alteración entre la relación del

Figura 1. Patrones de flujo en bioprótesis (A) y prótesis mecánica de doble hemidisco (B).

Figura 2. Jets de lavado en prótesis mecánica en posición mitral. A. Sístole: jets de insuficiencia leve fisiológica; uno central correspondiente al orificio de bisagra central y dos laterales correspondientes al espacio entre los hemidiscos y el anillo de inserción en posición cerrada. B. Diástole: jets de entrada al ventrículo izquierdo; uno central correspondiente al orificio de bisagra central y dos laterales correspondientes al espacio de los hemidiscos en posición abierta.

A B


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área efectiva del orificio protésico y el orificio valvular normal nativo de acuerdo con la superficie corporal. De esta manera hace que un mismo volumen pase a través de un orificio más pequeño (16).

La desigualdad prótesis-paciente es causada por el crecimiento normal del corazón y del paciente en relación con la prótesis implantada, con lo cual se produce un aumento de las velocidades de flujo transvalvular y, por tanto, de los gradientes, comportándose muy similar a un estado de estenosis valvular residual (17).

El impacto en la población pediátrica de la condición de desigualdad prótesis-paciente aún no está establecido, y la evidencia de esta condición sobre el desenlace clínico en la población adulta es controversial; sin embargo, se ha asociado con mejoría pobre de la clase funcional, menor regresión de la hipertrofia y sobrevida disminuida a corto y mediano plazo, especialmente si hay disfunción ventricular (18-22).

El área efectiva del orificio es la herramienta para establecer si existe o no desigualdad prótesis-paciente, la cual se calcula a partir de la ecuación de continuidad mediante el método Doppler. Una vez obtenida la medi-ción se correlaciona con los valores Z correspondientes a la superficie corporal; si ésta es menor de Z -2 se pro-pone como diagnóstico desigualdad prótesis-paciente.

Es importante destacar que el diámetro interno del anillo, estipulado por las casas productoras de la válvula, sobrestiman el orificio efectivo, y por ello no se tiene en cuenta este valor (6).

Cálculos hemodinámicos en prótesis aórticas

Velocidad pico y gradiente de presión transvalvular

El gradiente transvalvular depende de la velocidad del flujo captado por Doppler continuo, y equivale, según la fórmula de Bernoulli simplificada, a cuatro veces el cuadrado de la velocidad pico medida, menos la velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) al cuadrado:

∆P = 4 x (V2AoV – V2 TSVI)

En la mayoría de los casos, los valores de velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo al cuadrado son insignificantes comparados con la velocidad máxima aórtica y la ecuación de Bernoulli puede ser simplificada a:

∆P = 4 x V2 AoV

Por lo tanto, se recomienda no usar la ecuación de Bernoulli simplificada cuando las velocidades de TSVI excedan de 1,5 m/s.

Cálculo del área efectiva del orifi cio (AEO)

Se obtiene con base en el principio de ley de conser-vación de masa, donde el volumen de sangre en el tracto de salida del ventrículo izquierdo es igual al volumen en la aorta; dicho volumen se mide a través de la ecuación de continuidad:

AEO x VTI PrV = DTSVI 2π(radio TSVI)2 x VTI TSVI

AEO= volumen latido / VTI PrV

Donde:

DTSVI: corresponde al área de corte transversal proxi-mal a la válvula, es decir, en el tracto de salida medido a 0,5 cm del anillo aórtico y equivale a: 2π(radio TSV)2 o (Diámetro TSVI) x 0,786.

VTI PrV: integral velocidad tiempo medida por Doppler continuo a través de la prótesis.

VTI TSVI: integral velocidad tiempo medida por Doppler pulsado en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (figura 3).

El volumen latido equivale a: DTSVI x VTI TSVI

Se recomienda no usar el área de la válvula protésica pues normalmente existe discordancia entre esta medida y el área del tracto de salida (6).

Vistas ecocardiográficas para evaluar la válvula aórtica

Ecocardiografía transtorácica.• Apical 5 cámaras• Eje largo de la válvula aórtica

Ecocardiografía transesofágica• Transgástrico profundo• Eje largo medio esofágico de la válvula aórtica

Figura 3. Ángulo de interrogación del Doppler continuo.*Ubicar eje de interrogación del Doppler continuo sobre la válvula aórtica lo mejor alineado posible para mantener un ángulo teta cercano a 0 grados. *Posición de interrogación del volumen de muestra del Doppler pulsado (PW).

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Para realizar un cálculo adecuado y un análisis del área del orificio protésico efectivo se identifica o descarta la presencia de cortocircuitos que pueden afectar el flujo transvalvular, tal como sucede en la comunicación interauricular donde hay disminución del flujo a través de la válvula aórtica y mitral; por el contrario, el ductus arterioso persistente aumentaría dicho flujo. Se debe tener en cuenta que la medición del área del tracto de salida del ventrículo izquierdo, al ser estimada por presunciones de geometría circular, no puede valorarse en pacientes con obstrucciones a este nivel (15).

Estenosis valvular de la prótesis aórtica

Se identifica por la presencia de velocidad de flujo y gradiente transvalvular elevados, mayor duración de la sístole, pico de velocidad sistólico retrasado, tiempo de aceleración prolongado, contorno redondo simétrico del área bajo la curva del Doppler continuo y trastorno en la relación de integrales (23-27) (tabla 1).

Cada uno de estos hallazgos se intensifica con el aumento de la estenosis, a diferencia de un escenario con disfunción ventricular, donde una ligera elevación del gradiente puede indicar estenosis significativa.

Un parámetro interesante y de importancia especial en la población pediátrica, es la relación de integrales. Su valor corresponde a la integral velocidad tiempo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo medido a través de Doppler pulsado y dividido por la integral velocidad tiempo del flujo transvalvular aórtico medido con Doppler continuo (24). Esta relación, a diferencia de los otros parámetros, no está afectada por condi-ciones de alto flujo a través de la válvula, que como se mencionó anteriormente, son situaciones frecuentes en el paciente pediátrico.

Desigualdad prótesis-paciente en válvula aórtica

Se caracteriza por elevación de velocidades y de gradientes, área de orificio efectivo menor que Z -2, movimientos adecuados de apertura y cierre de las partes de la prótesis valvular, tiempo de aceleración no prolongado e índice de integrales mayor que 0,25 (6).

Cabe resaltar que el diagnóstico de desigualdad prótesis-paciente es difícil de diferenciar de una situación funcional de alto flujo y de un patrón combinado con estenosis valvular protésica (28).

Insufi ciencia valvular aórtica protésica

La insuficiencia valvular moderada a severa se ca-racteriza por un jet de insuficiencia que ocupe más de la tercera parte del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo e integral velocidad tiempo del flujo diastólico reverso en la aorta descendente mayor a 15 cm (6).

Métodos tales como tiempo de hemipresión, fracción y volumen regurgitante, los cuales son empleados co-múnmente en la población adulta, no están avalados en la evaluación de valvulopatías y por tanto de prótesis valvulares en Pediatría (7).

Es importante destacar que los hallazgos ecocardio-gráficos deben correlacionarse con la situación clínica y con la presencia o no de trastornos anatómicos y/o fun-cionales de las cámaras cardiacas, tales como dilatación de cavidades y trastorno de la función sistodiastólica.

Evaluación de prótesis mitral

Estenosis mitral

La estenosis mitral se identifica mediante la elevación de la velocidad pico, gradiente medio y la integral ve-locidad tiempo mediante Doppler continuo a través del flujo transvalvular protésico (tabla 2).

De igual manera, se evalúa el área efectiva del orificio protésico de acuerdo con la ecuación de continuidad, estableciendo que el volumen latido, que fue calculado por la válvula aórtica, es similar al volumen que pasa a través de la válvula mitral, claro está, sin que haya trastornos anatómicos o funcionales que afecten la infe-rencia de esta medición, tal como la insuficiencia valvular mitral o aórtica significativa, así como la comunicación interventricular (24).

El gradiente medio transvalvular normal es menor de 5 a 6 mm Hg; sin embargo, en la población adulta se han reportado gradientes hasta de 10 a 12 mm Hg como normales en válvulas mecánicas tipo Starr-Edwards y St. Jude respectivamente (29), situación que también ha sido descubierta en la evaluación de nuestros pacien-tes pediátricos con prótesis mecánicas, donde se han encontrado estos gradientes, probablemente explicados por los cambios de velocidad transvalvular previamente descritos en la figura 1. No obstante, en estos pacientes se encuentran con índice de integrales normales y sin


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repercusión hemodinámica, evidenciada por ausencia de dilatación de cavidades o cambios en la velocidad de las venas pulmonares.

Cálculo del área efectivo del orifi cio protésico en posición mitral: volumen latido / VTI PrMV

Equivale a la relación entre el volumen latido del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la relación de integrales velocidad tiempo a través de la prótesis mitral (30).

Evaluación de la relación de integrales de prótesis en posición mitral= VTI PrMV/ VTI TSVI

En esta ocasión y a diferencia de la evaluación de la prótesis aórtica, la integral de la prótesis mitral corres-ponde al numerador mas no al denominador. Es impor-tante destacar que la relación de integrales es el mejor parámetro en población pediátrica y en condiciones de alto gasto cardiaco, pues no es tan afectada por estas situaciones como sí sucede con las otras mediciones (31).

Insufi ciencia mitral

Se identifica mediante la presencia en el Doppler continuo de un jet regurgitante denso con onda sistólica máxima temprana, importante flujo de convergencia sis-tólico en el ventrículo izquierdo, aumento de la relación de integrales (VTI PrMV/ VTI LVOT) e incremento de la presión en la arteria pulmonar (32).

Medidas tales como área de orificio regurgitante, vena contracta, fracción regurgitante y radio de pisa no son medidas avaladas para definir la severidad de las lesiones valvulares en la población pediátrica y por tanto de la disfunción valvular protésica en este mismo grupo de pacientes (7).

Desigualdad prótesis-paciente en válvula mitral

Se identifica por un área efectiva menor que Z -2, las partes de la prótesis valvular con movimientos ade-cuados de apertura y cierre, tiempo de aceleración no prolongado e índice de integrales menor que 2,5 (33).

No obstante, el diagnóstico de desigualdad prótesis-paciente es difícil de diferenciar de una situación funcional de alto flujo y de un patrón combinado con estenosis valvular protésica (34).

Pruebas complementarias para diferenciar entre desigualdad prótesis–paciente y disfunción

valvular protésica

Uno de los retos de la evaluación integral de las prótesis valvulares es diferenciar entre desigualdad prótesis-paciente y disfunción valvular protésica; incluso definir si hay una mezcla de estos dos estados, llega a ser un evento desafiante.

Tabla 1. DATOS NORMALES Y DE ESTENOSIS VALVULAR PROTÉSICA AÓRTICA.

Parámetro Normal Posible estenosis Estenosis signifi cativa

Pico de velocidad sistólico <3 m/s 3-4 m/s > 4 m/s

Gradiente medio (mm Hg) < 20 mm Hg 20-35 >35

AOE – valor Z > Z (-2) Z (-2) a (-3) < Z (-3)

Contorno de velocidad jet a través de la prótesis Triangular con pico temprano Triangular a redondo Redondo de contorno simétrico

Relación de integrales (VTI TSVI /VTI PRVAO) >0,3 0,29 – 0,25 < 0,25

Tabla 2.

DATOS NORMALES Y DE ESTENOSIS VALVULAR PROTÉSICA MITRAL.

Parámetro Normal Posible estenosis Estenosis signifi cativa

Velocidad pico (m/s) < 1,9 1,9-2,5 ≥ 2,5

Gradiente medio (mm Hg) ≤ 5 6-10 >10

VTI prMv/VTI LVO <2,2 2,2-2,5 > 2,5

AOE – valor Z > (-2) (-2) a (-3) < (-3)

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La cinefluoroscopia, el cateterismo cardiaco, la to-mografía y la resonancia magnética son herramientas menos precisas, aunque complementarias, respecto a los métodos ecocardiográficos en la evaluación de prótesis valvulares (35).

La cinefluoroscopia permite visualizar la movilidad del mecanismo oclusor, así como también la tomografía, siendo esta última de gran utilidad además para evaluar pannus (36).

El cateterismo cardiaco permite la medición directa de presiones, gradientes y flujo. No obstante, el cálculo del gradiente transmitral requiere del uso de la presión en cuña de la arteria pulmonar, situación que conduce a sobreestimación de gradientes e infraestimación del área valvular efectiva (37).

¿Qué decisiones tomar respecto a la disfunción valvular protésica o la desigualdad prótesis-

paciente?

Si la disfunción valvular o la desigualdad prótesis-paciente son catalogadas como severas, sin ninguna duda se debe realizar el cambio valvular; sin embar-go, siempre es preciso evaluar de manera integral la repercusión hemodinámica de esta condiciones para poder sustentar la toma de una decisión quirúrgica en condiciones de afectación leves a moderadas.

Conclusión

La ecocardiografía Doppler es el método de elección para la evaluación y el seguimiento de la función de las válvulas cardíacas protésicas. La imagen Doppler con y sin color y las modalidades espectrales desempeñan un papel central en el análisis de la función protésica y cardíaca, permitiendo la identificación temprana de disfunción valvular y su repercusión hemodinámica. El paciente pediátrico impone retos particulares, para los cuales son indispensables la valoración completa, que incluye el estudio de la velocidad pico y el gradiente del flujo transvalvular, el área efectiva del orificio, la relación de integrales, el análisis de las características del jet valvular, la cuantificación de cámaras cardíacas y la determinación de la función ventricular.

Es importante recordar que las mediciones deben llevarse a cabo en condiciones cercanas a las basa-les, pues los parámetros se alteran en estados híper e hipodinámicos, y toda aquella intervención o manejo

expectante en cuanto a la disfunción valvular protésica o desigualdad prótesis-paciente, requiere una evalua-ción integral.

CONFLICTOS DE INTERESES: los autores manifiestan no tener conflictos de intereses

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(1) Instituto del Corazón. Bucaramanga, Colombia.(2) Clínica Materno Infantil San Luis. Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Dr. Fabián Giraldo, Instituto del Corazón, Calle 40 # 27A-22 Piso 8. Bucaramanga. Teléfono: (7) 6 32 92 91. Correo electrónico: [email protected]


CIRUGÍA CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICA – PRESENTACIÓN DE CASOS

Drenaje venoso pulmonar anómalo parcial del pulmón izquierdo.Corrección mediante toracotomía sin circulación extracorpóreaPartial anomalous pulmonary venous drainage of the left lung. Correction through thoracotomy without extracorporeal circulation

Gustavo Brochet, MD.(1); Fabián Giraldo Vallejo, MD.(1); Javier Manrique, MD.(1); Fredy López, MD.(1);Oscar Fernández, MD.(1); Francisco Manrique, MD.(1); Piedad Sarmiento, MD.(2)

Bucaramanga, Colombia.

Se describen dos casos de drenaje venoso pulmonar anómalo parcial del pulmón izquierdo a la vena

vertical, la cual drena a su vez a la vena innominada, en dos niños de 6 y 8 años respectivamente. Se

exponen el cuadro clínico, los hallazgos del cateterismo, la evolución clínica y el resultado postquirúrgico;

adicionalmente, se hace una revisión de la literatura.

PALABRAS CLAVE: cardiopatía congénita, circulación extracorpórea, cirugía cardiaca.

Two cases of partial anomalous pulmonary venous drainage of the left lung to the vertical vein, which

in turn drains to the innominate vein, are described in two 6 and 8 year old children. The clinical picture,

catheterization fi ndings, clinical course and postoperative outcome are discussed and a review of the

literature is made in addition.

KEYWORDS: congenital heart disease, lung bypass, heart surgery.


Introducción

El drenaje venoso anómalo parcial de venas pulmo-nares se debe a una falla en la conexión de una o varias venas pulmonares con la aurícula izquierda durante el desarrollo fetal (1). Esta anomalía está asociada en más del 80% con otros defectos cardiacos, siendo el más frecuente la comunicación interauricular (2).

De los tipos de drenaje venoso pulmonar anómalo parcial (DVPAP) el más común es el drenaje de los lóbulos pulmonares superior y medio derechos en la vena cava superior o en la unión cavo atrial. Entre los

menos frecuentes están el drenaje anómalo parcial mixto de ambos pulmones y el drenaje anómalo del pulmón izquierdo (1).

Presentación de casos

Caso 1

Paciente de 6 años de edad, de género masculino, previamente asintomático, practicante de patinaje, quien tenía controles por cardiopatía congénita en otra institución y fue remitido a la nuestra para valoración especializada y estudios complementarios. El ecocar-diograma reportó drenaje venoso anómalo parcial de una vena pulmonar a la vena innominada y estenosis leve de las ramas pulmonares. La radiografía de tó-rax mostró cardiomegalia a expensas del ventrículo derecho. Se realizó angiografía que reportó conexión venosa anómala pulmonar parcial de dos venas pul-monares a una vena vertical con drenaje de ésta a la vena innominada, sin obstrucciones, Qp/Qs de 2.3:1


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y presiones pulmonares normales; se descartó estenosis de las arterias pulmonares (figuras 1 y 2). Fue enviado a cirugía para realizarle toracotomía lateral izquierda (figura 3); se identificaron y disecaron venas pulmonares izquierdas, vena vertical y vena innominada, y se hizo anastomosis termino-terminal del extremo distal de la vena vertical con la orejuela izquierda (figura 4). Ingresó a la unidad de cuidado intensivo donde se vigiló por dos días y posteriormente fue trasladado a piso; luego se le dio de alta en buenas condiciones.

Caso 2

Paciente de género femenino, de 8 años de edad, en quien se detectó soplo cardiaco en un examen de rutina por parte de Pediatría. Realizaron ecocardio-grama extra institucional que reportó conexión venosa anómala pulmonar parcial de las venas pulmonares a la vena vertical y de ésta a la vena innominada sin mecanismo de obstrucción; aceleración en la velocidad de flujo transvalvular pulmonar con gradiente de 9 mm Hg, secundario a hiperflujo, dilatación leve del tronco

Figura 1. Drenaje venoso anómalo donde se observan las venas pulmo-nares (a, b) confluyendo a la vena vertical (1) que a su vez drena a la vena innominada (2).

Figura 2. Arteriografía donde se descartó estenosis de las ramas pulmonares.

Figura 3. Toracotomía lateral izquierda (se observa vena vertical aún sin disecar).

Figura 4. Anastomosis de la vena vertical a la auriculilla izquierda (se observa vena vertical y afluentes esqueletizadas).

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70 Drenaje venoso pulmonar anómalo parcial del pulmón izquierdo . . .Brochet y cols.

pulmonar secundaria, e insuficiencia tricúspide trivial que permitió calcular una presión sistólica del tronco pulmonar de 25 mm Hg.

Se indicó cateterismo que reportó conexión anómala parcial de las venas pulmonares izquierdas a una vena vertical que a su vez drena a la vena innominada, Qp/Qs de 1.8:1, y presión pulmonar normal de 29/11/19 mm Hg. Resistencia pulmonar arterial normal con 1,6 unidades Wood (figuras 5 y 6).

Fue enviada a cirugía a fin de realizar toracotomía lateral izquierda (figura 7). Se identificaron venas pul-monares, vertical e innominada, y se realizó anastomosis

Ingresó a la unidad de cuidado intensivo pediátrico donde permaneció por tres días; posteriormente pasó a piso y se dio de alta en el sexto día postoperatorio, sin complicaciones.

Discusión y revisión de la literatura

El drenaje venoso anómalo pulmonar izquierdo pue-de ser de todo el pulmón o solo del lóbulo superior y suele drenar a la vena innominada a través de una vena vertical. Más raramente puede drenar a la vena cava superior o directamente a la aurícula derecha.

De acuerdo con el volumen del cortocircuito izquierda-derecha, los pacientes con drenaje venoso anómalo parcial serán sintomáticos o no, siendo la intolerancia

Figura 5. Drenaje venoso anómalo donde se observa la confluencia de las venas pulmonares izquierdas a la vena vertical (1) y drenaje a la vena innominada (2).

Figura 6. Toracotomía lateral izquierda.

termino-terminal entre el extremo distal de la vena verti-cal y el extremo de la auriculilla izquierda, asegurando uniones amplias sin obstrucción (figuras 8 y 9).

Figura 7. Reparo de la vena vertical asegurando uniones amplias.

Figura 8. Anastomosis de la vena vertical a la auriculilla izquierda.


Vol. 21 No. 1ISSN 0120-5633

al ejercicio y el déficit en el crecimiento los síntomas predominantes. La cianosis no es frecuente excepto en casos de hipertensión pulmonar debido a la larga evolución de grandes cortocircuitos (2).

El ecocardiograma es el método diagnóstico estándar para el drenaje anómalo del pulmón derecho, pero para la confirmación de los drenajes del pulmón izquierdo o los mixtos, es útil realizar estudios complementarios como la angiografía o la angiorresonancia (3).

El tratamiento definitivo es la corrección quirúrgica, cuyo objetivo es redirigir el drenaje anómalo hacia la aurícula izquierda; los defectos del drenaje del pulmón derecho y mixtos se corrigen mediante circulación ex-tracorpórea (CEC), los del pulmón izquierdo que no tengan defectos cardiacos asociados pueden corregirse a través de toracotomía izquierda y sin circulación ex-tracorpórea (4, 5).

De otra parte, los resultados quirúrgicos y el pronós-tico a largo plazo de la corrección del drenaje venoso pulmonar anómalo parcial, son excelentes (6, 7).

Aunque puedan surgir dudas técnicas acerca de la posibilidad de realizar la corrección del DVPAP del pul-món izquierdo al estar desprovistos de la seguridad que brinda la CEC, es posible decir que dicha corrección es un procedimiento seguro y reproducible a través de toracotomía izquierda, ya que ofrece mejor exposición quirúrgica y a su vez facilita la técnica de corrección, en comparación con el abordaje a través de esternotomía y el uso de CEC.

Muy probablemente el abordaje por toracotomía disminuye la posibilidad de acodamiento de la vena vertical al realizar la anastomosis de ésta a la orejuela izquierda. Para evitar dicho acodamiento, es clave la esqueletización de la vena vertical así como de sus venas tributarias.

Así mismo, se recomienda la heparinización (a dosis bajas) durante el tiempo de pinzamiento de la vena ver-tical al realizar la anastomosis con la aurícula izquierda.

Conclusiones

El DVPAP del pulmón izquierdo es una entidad rara dentro de la gama de drenajes venosos pulmonares anómalos, y usualmente se diagnostica como hallazgo incidental.

La indicación de corrección quirúrgica históricamente se asemeja a aquella de la comunicación interauricular en la cual se aconseja operar a pacientes con una relación de flujo pulmonar/sistémico o Qp/Qs de 1,5 o mayor.

Una vez se ha tomado la decisión de operar, puede decirse que el procedimiento a través de toracotomía izquierda sin CEC, es seguro, reproducible y arroja excelentes resultados.

Bibliografía

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2. Caldarone C. Surgical considerations in pulmonary vein anomalies. En: Del Nido P. Editor. Sabiston and Spencer Surgery of the Chest. 7th. ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p. 1949-61.

3. Hijii T, Fukushige J, Hara T. Diagnosis and management of partial anomalous pulmonary venous connection. Cardiology. 1998; 89: 148-51.

4. Göksel OS, Torlak Z, El H, Alkara U, Tireli E, Dayioğlu E. Isolated partial ano-malous pulmonary venous connection of the left lung. Heart Surgfórum. 2009; 12 (3): E 182-3.

5. El Bardissi AW, Dearani JA, Suri RM, Danielson GK. Left-sided partial anomalous pulmonary venous connections. Ann Thorac Surg. 2008; 85 (3): 1007-14.

6. Alsoufi B, Cai S, Van Arsdell GS, Williams WG, Caldarone CA, Coles JG. Outcomes after surgical treatment of children with partial anomalous pulmonary venous connection. Ann Thorac Surg. 2007; 84 (6): 2020-6.

7. Ban T, Sakata R, Hirata K. Surgical treatment of partial anomalous pulmonary venous connection of the left lung. J Card Surg. 1987; 2 (3): 369-73.

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