endovaskulární léčba poporodního krvácení
DESCRIPTION
Endovaskulární léčba poporodního krvácení. Jana Mašková ÚVN Střešovice, Praha. Poporodní krvácení:. Jedna z hlavních příčin porodní mortality, dramatický život ohrožující stav (mortalita až 25%, incidence 2-11% porodů),riziko ztráty dělohy u mladé ženy - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Endovaskulární léčba poporodního Endovaskulární léčba poporodního krváceníkrvácení
Jana Mašková Jana Mašková
ÚVN Střešovice, PrahaÚVN Střešovice, Praha
Poporodní krvácení:Poporodní krvácení:
• Jedna z hlavních příčin porodní mortality, dramatický život ohrožující stav (mortalita až 25%, incidence 2-11% porodů),riziko ztráty dělohy u mladé ženy
• Ztráta více než 500ml krve běhěm 24 hod po porodu, nebo ztráta více než 1500ml,pokles Hb minimálně o 10% mezi příjmem a poporodní dobou
Příčiny:Příčiny:
• Děložní atonie
• Vaginální nebo cervikální trhliny
• Abnormální placentace
• Ruptura dělohy
Léčba:Léčba:
• Léčba šoku• Revize dělohy• Tamponáda dělohy• Uterotonika
• Chirurgická korekce poranění dolních porodních cest
• ligace uterinních tepen nebo hypogastrického plexu
• hysterektomie• Embolizace uterinních tepen
Multidisciplinární přístup:Multidisciplinární přístup:
• Porodník
• Anesteziolog
• Intervenční radiolog
Indikace embolizace:Indikace embolizace:
• Atonie refrakterní k medikamentózní léčbě
• Cervikální nebo vaginální krvácení
• Vaginální trombus
• Cervikální nebo vaginální trhliny krvácející i po chir. ošetření
Fr.ConsensusPanelGuidelines.JObsBiolReprod 2004,33:4S
Indikace embolizace:Indikace embolizace:
• Indikována i u případů DIC
• Měla by být vzata v úvahu u přetrvávajícího krvácení po ligaci nebo hysterektomii
• Měla by být vzata v úvahu u případů abnormální placentace jako prevence hysterektomie
Fr.ConsensusPanelGuidelines.JObsBiolReprod 2004,33:4S
Anatomie pánevních tepen:Anatomie pánevních tepen:
• Vnitřní pánevní tepna – • přední a zadní divize (77%)
• Zadní divize: a.iliolumbalis, a. sacralis lat., a glutea sup.
• Přední divize: obvykle 3 parietální větve (obturatoria, glutea if., pudenda int.) 3 viscerální větve (vesicalis, uterovaginalis, rectalis)
Anatomie pánevních tepen:Anatomie pánevních tepen:
Variety v zásobení dělohy, kolaterály:Variety v zásobení dělohy, kolaterály:
• A.ovarica
• A.ligamentum ovale
– odstup z a. epigastrica inf. nebo a.ilica externa
Embolizace v malé pánvi:Embolizace v malé pánvi:
• Poprvé 1979 Brown et al.• Používaná při zástavě krvácení při
inoperabilních tumorech v malé pánvi gynekol. i negynekol. etiologie
• Od roku 1995 terapeutická embolizace děložních myomů
s výkonem by měl být obeznámený každý intervenční radiolog
Technika embolizace:Technika embolizace:
• Instrumentarium 5F, přístup z P třísla, katétry dle zvyku (RUC, kobra, SIM III)
• Oboustranná embolizace
• Porucha srážlivosti není kontraindikací k výkonu- možnost ponechat sheath
Technika embolizace:Technika embolizace:
• AG nález: 1. Spazmy po podání uterotonik
embolizujeme neselektivně celou přední divizi vnitřní ilické tepny Gelasponem (vstřebatelný do 48 hod.)
2. Leak k.l. Zkušenější operatér- selektivně nevstřebatelnými částicemi 500-900um+ Gelasponové „torpédo“ do přední divize
nezkušený operatér neselektivně Gelasponem
Embolizace po ligaci či hysterektomii:Embolizace po ligaci či hysterektomii:
• Modifikovaná anatomie
• Kolaterály
• Zvýšené riziko necílené embolizace a ischemických komplikací
Embolizace u abnormální placentace:Embolizace u abnormální placentace:
• Prevence hysterektomie
• Embolizace s ponecháním placenty –placenta percreta
• Nebo s následným vybavením placenty
• Profylaktické zavedení balonků
Angiografický obrazAngiografický obraz
Difuzní hyperemie, není vidět jednoznačný zdroj u atonie
Leak k.l., aktivní krvácení
Ruptura dělohy
Po embolizaciPo embolizaci
Technika embolizace:Technika embolizace:
Kombinace nálezu-Difuzní hyperemie + leak v oblasti cervikovaginálních větviček
Po embolizaci
Těhotenství po embolizaci:Těhotenství po embolizaci:
• 1977-2002• 28 žen léčených UAE• 2 hysterektomie pro neúspěch• Follow up 11,7m -6,9 roku• 6 žen se pokusilo otěhotnět• 6 úspěšných těhotenství
Oman:ObstetGynecol 2003,102:904-910
Těhotenství po embolizaci:Těhotenství po embolizaci:
• 1996-2005• 46 žen embolizováno• 5 hysterektomií pro neúspěch• 41 normální menses• 16 se pokusilo otěhotnět• 19 těhotenství u 16 žen (100%)
Chauleur.HumReprod.2008,23:1553-9
Series of Postpartum HemorrhageSeries of Postpartum Hemorrhage with Five or More Patients Treated by with Five or More Patients Treated by
Embolization as Reported in the Embolization as Reported in the LiteratureLiterature
Researchers:Greenwood et al. [29] 1987 7 100
• Gilbert et al. [33] 1992 5 100• Mitty et al. [27] 1993 7 100• Yamashita et al. [30] 1994 15 100• Merland et al. [22] 1996 16 100• Pelage et al. [24] 1998 27 (1 failure)96
Výsledky:Výsledky:
• 1998-2002• 102 žen s PPK léčených UAE• 73 nem. úspěšně - 72% (14 x opak. UAE)
• 29 následný chir. výkon - 7 sek.HY, 2 ligace a 11 chir. Léčba genitálního traktu
• Komplikace: obecné v souvislosti s hemoragickým šokem- plicní edém , přechodné ledvinné selhání a ischemie myokardu u 15ti nemocných
• Lokální v souvislosti s embolizací- ischemie lumbálního plexu 1x, bolesti v gluteální oblasti 1x
TouboulC et al.PLoS ONE 2008,3(11):e3819
Výsledky:Výsledky:
• Faktory signifikantně ovlivňujícím úspěšnost embolizace :
• pozitivně• Vaginální porod• Atonie dělohy• Negativně• Vaginální a cervikální trhliny• Hemoragický šok
TouboulC et al.PLoS ONE 2008,3(11):e3819
algoritmus:algoritmus:
PPK
SC vaginální
tear No tear
UAE
úsp
neúsp
chir
Opak UAE
chir
úsp
neús
atonie
ligace
hemoperitoneum
chir
úsp
neúsp
úsp
neúsp
UAE
UAE UAE UAE
Neúsp-medikam.léčba
Závěr:Závěr:
UAE je účinnou a dostupnou metodou stavění poporodního krvácení
Překážkou rozšíření výkonu je malé povědomí o této možnosti jak na straně gynekologů tak na straně radiologů a absence multidisciplinárního přístupu k řešení této problematiky
děkuji