C1.Incidente, accidente si esecuri ale tratamentului endodontic

Premize: Incidenta situatiilor ce impune tratament endodontic Complexitatea cazurilor probleme de diagnostic Arsenalul terapetic actual revolutia industriala (Ingle, 2002) Aprecierea prognosticului Apreciereare zultatelor obtinute

Elemente favorizante: Poziti adintelui pe arcada vizibilitate,acces Morfologie corono-radiculara gradul de distructie coronara restaurari coronare sau corono-radiculare preexistente imagine radiologica absenta, inadecvata sau incorect interpretata complexitatea sistemului endodontic

Elementedeterminante: erori de diagnostic si/sauprognostic tehnica si instrumentar inadecvate situatiei clinice respective abdicarea de la principiile acceptate ale terapiei endodontice in oricare dintre etapelea cesteia neglijarea restaurarii corono-radiculare adaptate la necesitatile unui dinte devital NU erorile de tehnica reprezinta cauza directa a esecurilor terapeuticePrezenta factorilor iatrogeni la nivelul canalelor radiculare netratatesau incomplet tratate constituie elementul etiologic principalal patologiei periradiculare

Incidente si accidente:1. anestezie insuficienta sau care determina complicatii locale, loco-regionale sau generale2. abordare eronata a unui dinte3. cavitatea de acces incorecta din punct de vedere al localizarii sau dimensiunilor,impiedicand abordarea sistemului endodontic favorizeaza perforatiile, retentia de tesut pulpar in camera pulpara (cu discromie consecutiva), etc4. perforatii: la nivel parodontal marginal create in timpul accesului la nivelul podelei camerei pulpare la nivel radicular apical transportarea apexului lateral stripping5. crearea de praguri cu imposibilitatea de a realiza un tratament biomecanic de canal corect6. fractura instrumentului in spatiul endodontic7. fracturi coronare sau radiculareverticale in cursul tratamentului biomecanic de canal sau al obturarii canalelor radiculare utilizand forte excesiva (condensare laterala sauverticala)8. trepanarea apexului cu traumatizarea tesuturilor periapicale in cursul instrumentarii canalului radicular9. lezarea mecanica directa a parodontiului apical prin introducerea dincolo de apex a conurilor de hartie sau meselor10. iritarea tisulara locala periapicala cu substante medicamentoase incorect selectate sau in cantitati si concentratii prea mari11. emfizem tisular prin proiectarea solutiei pentru irigatii endodontice sau a jetului de aer in spatiul periapical12. iritarea mecanica si chimica determinata de obturatia de canal in exces13. efractia sinusului maxilar prin instrumentarea in exces a canalului radicular sau prin obturatia de canal cu depasire14. fracturi sau perforatii provocate de pivoturi endodontice incorect utilizate15. ingestia sau aspirarea instrumentarului endodontic16. reactii alergice la anumitesubstante chimice17. reactii neurotoxice parestezii sau chiar anestezie permanenta a nervului alveolar inferiorc.2 Anestezia insuficienta frecvent intalnita in situatia unei pulpite acute, in special la molarii mandibulari explicatie posibila: anestezicele uzuale nu au efect asupra fibrelor pulpare C, care sunt activate si participa la transmisia durerii in cazul inflamatiei acute (Tronstad, 2003) Solutii: eugenolat aplicat timp de 1 2 minute pe suprafata dentinara la nivelul peretelui pulpar sau parapulpar (acesta este activ atat asupra fibrelor A si C) permite deschiderea camerei pulpare; se injecteaza apoi anestezic intrapulpar dureros, dar cu efect imediat si profund (Tornstad 2003) anestezie intraligamentara, intraosoasa (Nusstein, 2003; Gallatin, 2000 ) sau intrapulpar Recomandari: evaluarea anesteziei intrapulpare prin testare electrica sau termica inainte de a se incerca deschiderea camerei pulpare pacienti cu antecedente ale unor anestezii nereusite au sanse mai mari de a repeta asemenea situatii o injectare lenta (60 secunde), creste rata de succes a anesteziei in raport cu una rapida (15 secunde), in special in situatia anesteziei tronculare periferice realizarea unei infiltratii anestezice pentru nervul bucal creste semnificativ sansele de succes ale unei anestezii la nervul alveolar inferior (de la 77% la 88%) anestezia intraosoasa realizata ulteior celei tronculare perferice (succes in 90% din cazuri timp de minim 60 minute) durata de instalare: parti moi in 5 9 minute pulpa dentara 15 16 minute, la 19 27% din cazuri peste 15 minute, iar la 8% peste 30 minute Alternative la anestezia tronculara periferica: anestezie intraosoasa rata de succes 86 91% anestezie intraligamentara rata de succes 75 95% anestezie intrapulpara rata de succes practic 100%

anestezia intraosoasa X-Tip anestezia intraosoasa Intra Flow anesteiza intraosoasa Stabident Intraosseous System anestezia intraosoasa: solutia anestezica este injectata direct in tesutul osos spongios adiacent dintelui ce urmeaza a fi anesteziat

Abordarea eronata a unui alt dinte Cauze: anamneza absenta sau incorect interpretata examen clinic superficial absenta examenelor paraclinice absenta corelarii datelor clinice cu cele paraclinice Ingle, 2002 sugereaza ca abordare de rutina coroborarea examenului clinic cu cel radiologic si cu testarea vitalitatii pulparec.3 Cavitatea de acees incorectamodificarea morfologiei interne a camereipulpare

Impiedicarea accesului corect la nivelul canalului radicularneindepartarea in totalitate a tavanului camerei pulpare

conditii de instalare a discromiei

Perforatii perforatii la nivel parodontal marginal perforarea podelei camerei pulpare la nivelul furcatiei perforatia laterala pericolul perforatiei la nivel radicular lateral: stripping (fenestrarea) perforatia radiculara in apicala transportul apexului prin utilizarea unor ace Kerr de calibru mai mare in raport cu cele de calibru minim clepsidra, zipping

Praguri cavitate de acces neadecvata instrumentar endodontic de calibru prea mare instrumentar rigid, lipsit de flexibilitate absenta precurbarii rezolvarea pragului prin precurbarea accentuata aunui ac Kerr de calibru mic

Fractura instrumentarului in spatiul endodontic ac fracturat: in coronara si care proemina in camera pulpara in medie in apicala ac fracturat in apicala si care depaseste foramenul apical pivot fracturat Posibilitati de rezolvare: Mobilizarea si indepartarea fragmentului cu un ac Haedstrem Freza fracturata con de argint mobilizarea si indepartarea fragmentului cu: instrumentul Caufield (ca o sonda care se bifurca la varf; instrumentul se sprijina pe peretele opus canalului unde se afla instrumentul fracturat) pensa Steiglitz pensa Mosquito Hartman pensa Peet utilizarea frezelor de tip Roto Profreze netaietoare, care actioneaza prin vibratie, cu miscari circumferentiale in jurul stiftului dispozitiv Gonon

C.4Fractura instrumentarului in spatiul endodontic

Truse speciale pentru mobilizarea si indepartarea fragmentului: Dispozitivul Gonon Trusa Masseran Mini Endo Micro Mega KitulRuddle Post Removal System (PRS) Sybron Endo Instrument Removal System (IRSTM) (Dentsply Tulsa Dental)

Dispozitivul Ivory pivoturi Eggler Post Remover pivoturi Dizlocare ultrasonica directa Dizlocare ultrasonica mediata Dispozitive ultrasonice la care se ataseaza instrumentarul endodontic Anse pentru aparatul ultrasonic Anse ultra sonice adaptate dislocarii fragmentelor freze Glidden Gates modificate utilizareafrezelor Gates Glidden modificate + instrumentarului ultrasonic extractorul Conceillier anse ultrasonice dedicate indepartari ipivoturiloranse mai groase, robusteC.5Fractura instrumentarului in spatiul endodontic posibilitati de rezolvare

tratamentul endodontic pe langa obstacol

Fracturaverticala fractura verticala corono-radiculara fracturaverticala radiculara

fractura verticala radiculara consecutiva obturatiei de canal prin condensare laterala (fractura in J) linii de fractura verticala consecutiv plasarii unui pivot si respectiv obturatiei de canal (sectiune transversala la 5 mm de apex) fractura verticala radiculara consecutiv utilizarii unui stift autoinfeliletant la nivelul canalului radicular palatinal fractura corono-radiculara rezolvata printehnica adeziva si replantare

Efractiasinusuluimaxilar conuri de gutaperca proiectate in sinusul maxilar

ESECURI in ciuda existentei a noi materiale, tehnici, instrumentar, cresterea volumului de tratament endodontic, ca si a complexitatii acestora este insotita de cresterea necesitatii de a reinterveni in situatii de esec a terapiei endodontice apar probleme daca si cand se impune reluarea tratamentului endodontic, in cazu lreinterventiei fiind necesare o abordare terapeutica specifica, de la selectia cazurilor la alegerea celor mai adecvate tehnici, in raport cu situatia clinica metodelele terapeutice sunt specializate, avansate, adaptate principiilor biologice care stau la baza succesului in terapia endodontica Esecuri: Canale radiculare netratate obturatii de canal incorecte: incomplete neomogene cu depasire lipsa vindecarii leziunii periapicale preexistente evolutia unei leziuni periapicale preexistente aparitia unei leziuni periapicale consecutiv tratamentului endodontic mentinerea sau reaparitia uneis imptomatologii clinice lipsa de corelare a simptomatologiei clinice cu aspectul radiologic succesul initial al terapiei endodontice poate fi compromis cu o restaurare coronara sau corono-radiculara incorecta: ca moment al executiei in conceptie din punct de vedere al materialelor utilizate prin nerespectarea tehnicii specifice esecul unui tratament endodontic poate aparea si in urmatoarele situatii: infiltratii marginale de-a lungulobturatiei de canal prin: pierderea integritatii restaurarii coronare (fractura) absenta adaptarii marginale a restaurarii coronare recidiva de carie, carie secundara patologie parodontala marginala netratata fractura radicularadeterminata de utilizarea incorecta a unui pivot disfunctie ocluzaladeterminata de restaurarea coronara incorect adaptata

Criteriile E.S.E. (SocietateaEuropeana de Endodontie) La minimum un an de la finalizarea tratamentului endodontic: Succes: Absenta totala a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistula) Dintele este functional imagine radiologica lipsita de orice elemente patologice Esec: apare o leziune periapicala sau se mareste cea preexistenta in decurs de 4 ani leziunea periapicala preexistenta a ramas identica sau si-a micsoarat dimensiunile fara a disparea complet apar semne radiologice de rezorbtie radiculara sau hipercementoza exista o contradictie intre simptomatologia clinica si imaginea radiologica

Canale radiculare neidentificate solutii: cavitate de acces corecta pastrarea morfologiei interne a camerei pulpare prin utilizarea de freze adecvate (ex: Endo-Z fissure bur Maillefer) sau a echipamentului ultrasonic dedicat coloranti tisulari examinarea podelei camerei pulpare cu sonde endodontice (ex: endodontic explorer 6XL - HuFriedy ) examinarea santului care uneste orificiile canalelor radiculare cu ace Kerr 8 si 10 imaginea marita, cu iluminare perfecta microscop, lupe cunoasterea variabilitatii anatomice endodontice radiologice cu incidenta excentrica

Clasificarea sistemului endodontic (dupaWeine): tip I un orificiu / un canal / un foramen apical tip II 2 orificii / 2 canale / un foramen apical tip III 2 orificii / 2 canale / 2 forameneapicale tip IV un orificiu / 2 canale / 2 forameneapicale

Indicatoriisubstante intens colorate care marcheaza pozitia orificiilor canalelor radiculare la nivelul podelei camerei pulpare Utilizarea microscopului operator permite identificarea cu pana la 18,6% mai multe canale radiculare la nivelul molarilor inferiori (Coelho de Carvalho, 2000) intre 5 si 31% din molariiinferiori au 2 canale distale alte studii (Faba-Campos, Pomeranz, 2000) descriu situatii cu 3 canale meziale situatii de molari inferiori avand canale in forma literei Cintre 2,7 si 8% la populatia mixta din punct de vedere etnic si pana la 34,6% la populatia asiatica (Wen Lin Chai, 2004) primul molar maxilar prezinta in proportie de 77-85% al 2 lea canal la nivelul radaciniii mezio-vestibulare numit MB2. Mezio lingual sau mezio palatinal (! acest canal este intotdeauna situat palatinal de canalul meziovestibular) in 24% din cazuri primul premolar mandibular are 2 canale primul premolar maxilar cu 3 variantetipice: 2 canale fuzionate intr-unul singur 2 canale separate in aceeasi radacina 2 canale in 2 radacini distincte

C.6 Canale radiculare neidentificate necesitatea unei imagini cat mai clare si perfect iluminate a campului operator microscopul operator marire de pana la 20x si iluminare perfecta in 1999 A.A.E. (American Association of Endodontics) a postulat ca toti absolventii trebuie sa aiba experienta in utilizarea microscopului pentru a-si lua licenta in endodontie in noiembrie 1999 un studiu al A.A.E. a demonstrat ca o treime din membrii activi ai A.A.E. au microscop in cabinetul lor utilizarea microscopului operator pozitie foarte ergonomica de lucru lumina coerenta, puternica, focalizata se folosesc ace foarte lungi daca se lucreaza manual piese cu capul mic marirea imaginii campului operator cu ajutorul lupelor cu sau fara sursa de lumina

Erori de odontometrie cauze: necunoasterea lungimii medii radiculare absenta imaginii radiologice sau lipsa de calitate a acesteia neutilizarea unor mijloace electronice de determinare nerespectarea timpilor operatori si a instrumentarului endodontic adecvat erori in cursul tratamentului biomecanic de canal care modifica lungimea de lucru initial stabilita (lipsa irigatiei endodontice si a recapitulatiei acelor) Apex locatoare: generatia a 4 a separat sau insotind motorul si piesa specifica pentru tratamentul endodontic diferente de apreciere intre imaginea radiologica si realitate

Erori in obturarea canalelor radiculare obturatia de canal incompleta: erori de odontometrie scurtarea lungimii de lucru (irigatie insuficienta, etc) instrumentarea insuficienta a canalului radicular crearea de praguri, cai false, perforatii con master de calibru prea mare instrumentar de obturatie de calibru prea mare: spreadere, pluggere, ac Lentullo consistenta crescuta a cimenturilor de sigilare obturatia de canal cu depasire: erori de odontometrie perforatie apicala directa (transportarea si largirea foramenului apical) con master de calibru prea mic cantitate crescuta de ciment de sigilare proiectat dincolo de constrictia apicala gutaperca fluidificata in exces in situatia obturatiei prin tehnicile ce utilizeaza incalzirea acesteia obturatia de canal neomogena: numar de conuri accesorii prea mic sau condensare insuficienta a acestora in tehnica condensarii laterale la rece injectare deficitara a gutapercii in situatia obturatiei prin tehnicile ce utilizeaza incalzirea acesteia includerea de bule de aer in situatia tehnicii pasta + con retragere prea rapida a acului Lentullo din canal in cadrul aceleeasi tehnici

Reluarea tratamentului endodontic: conurile de argint foarte radioopace DCR nu se mai accepta multiplu (trebuie sa fie pe un singur canal)

Concluzii: tratamentul endodontic necesita maxima acuratete in fiecare dintre fazele sale, de la diagnostic si pana la restaurarea coronara finala exista un numar mare de incidente si accidente care pot survenii in cursul terapiei endodontice nu exista metoda de tratament infailibila, care sa nu poata genera esecuri

C.7Restaurarea dintilor tratati endodontic

tratament endodontic reusit = dinte perfect incadrat morfofunctional in cadrul aparatului dento-maxilar

Se impun respectarea / redarea: morfologiei coronare specifice functiei fizionomice principiilor ocluziei functionale fonatiei

Succesul initial al terapiei endodontice poate fi compromis de o restaurare coronara sau corono-radiculara incorecta: in conceptie ca moment al executiei din punct de vedere al materialelor utilizate prin nerespectarea tehnicii utilizate microinfiltratia coronara repezinta un factor etiologic semnificativ in esecul terapiei endodontice calitatea restaurarii coronare constituie, deci un element esential in obtinerea si mentinerea succesului consecutiv tratamentului endodontic restaurarea coronara trebuie realizata cat mai curand consecutiv obturatiei de canal verificate radiologic

Factorii care trebuie luati in considerare in selectia de restaurare morfo-functionala coronara sau corono-radiculara: cantitatea restanta de tesuturi dure dentare sanatoase pozitia dintelui pe arcada tipul de ocluzie solicitarea determinata de dintii antagonisti caracteristicile anatomiei radiculare respective (lungime, grosime, directie, curburi) Premize: caracter predictibil oferit de finalitatea terapeutica a endodontiei moderne permite in mare masura mentinerea dintilor devitali pe arcada tratamentul endodontic este adeseori indispensabil abordarii terapeutice parodontale si protetice aparitia continua de noi materiale si metode de restaurare coronara implica o redefinire a modalitatilor optime de inlocuire a .................................................

pierderea vitalitatii pulpare determina o serie de consecinte nefavorabile

diminuarea rezistentei structurale, cu aparitia pericolului fracturii coronare, corono-radiculare sau radiculare

abordarea terapeutica implica rezolvarea simultana atat a mentinerii restaurarii cat si a protectiei tesuturilor dure dentare restante

scaderea rezistentei tesuturilor dure dentare la dintii devitali reprezinta o constatare clinica evidenta, de etiopatogenie necunoscuta

1. modificarea proprietatilor fizice ale tesuturilor dentare: nu exista dovezi indiscutabile s-a luat in discutie deshidratarea dentinara, care antreneaza slabirea retelei de colagen dentinar2. pierderea de tesuturi dure dentinare leziunile cu pierdere de substanta de origine carioasa sau non carioasa pierderea integritatii crestelor marginale dimensiunile cavitatii de acces indepartarea tavanului camerei pulpare cresterea profunzimii totale a cavitatii cresc posibilitatile de flexiune la nivelul peretilor laterali3. pierderea sensibilitatii proprioceptive in conditiile absentei pulpei dentare ar fi posibila disparitia anumitor proprietati mecano-receptoare ale odontonului modificarea pragului de perceptie a solicitarilor ocluzale poate determina instalarea senzatiei de discomfort la o solicitare ocluzala dubla fata de cea resimtita anterior pierderii vitalitatii desi la nivelul pulpei dentare nu s-au putut individualiza proprioceptori specializati, exista dovezi in favoarea existentei fibrelor nervoase A a caror functii proprioceptive sunt binecunoscute

Tratamentul endodontic produce el insusi modificari semnificative la nivelul structurilor dure dentare determinand: pierdere suplimentara de tesut dur prin necesitatea respectarii timpilor operatori specifici subminarea uneori accentuata a structurii dure restante alterarea caracterului fizionomic Noile dileme aparute tin de: caracterul minim invaziv al tratamentului biocompatibilitatea dintre materialele de restaurare utilizate si structurile dure restante estetica restaurarilor Economia tesuturilor dure dentare poate fi realizata in 4 momente ale tratamentului endodontic:1. in decursul instrumentarii canalului2. in etapa de alegere a pivotului endodontic3. in momentul prepararii spatiului pentru pivot4. prin modalitatea de alegere a materialului de restaurare

Decizia de obturatie armata: ferma: tratament endodontic perfect status parodontal favorabil discutabila: tratament endodontic sub monitorizare renuntare la o eventuala reluare a tratamentului endodontic perspectiva unei interventii chirurgicale endodontice ulterioare in caz de esec Prejudecati: conceptul caruia pivotul contribuie la cresterea integritatii structurale a dintelui tratat endodontic, a carui rezistenta a fost redusa prin preparatie a fost depasit toate studiile clasice indica faptul ca rezistenta structurilor dentare restante este direct proportionala cu cantitatea de dentina conservata in decursul tratamentului endodontic rezistenta la fractura este influentata direct de grosimea dentinei la nivel radicular in mod istoric pivoturile metalice au fost singura optiune disponibila chiar si in prezent acestea reprezinta pentru majoritatea medicilor indicatia de electie in cazul restaurarilor post endodontice cu toate acestea, pivoturile metalice au rate de esec duble fata de cele prefabricate non metalice si tind sa produca fracturi radiculare irecuperabile o alta conceptie gresita este legata de utilizarea cimenturilor non adezive: cu toate ca cimentul fosfat de zinc a fost (si inca este !) preferat de multi practicieni, acesta nu adera perfect nici la structurile dintelui, nici la materialul de restaurare prin comparatie cu acestea cimenturile adezive asigura legaturi puternice atat la smalt si dentina cat si la materialele de restaurare utilizate

OBIECTIVE: obiectivul principal al complexului format din pivot si bontul coronar este de a inlocui structura dentara compromisa cu scopul de a asigura retentia si rezistenta restaurarii finale in acest mod plasarea unui pivot devine dependenta de structura dentara supragingivala disponibila pentru restaurare: atunci cand aceasta structura este compromisa, plasarea unui pivot devine o conditie esentiala pentru restaurare functia pivotului este de a asigura ancorarea in canalul radicular a complexului pivot + bont coronar adeziunea cimentului la materialul dentar si la cel al pivotului contribuie la asiguarea longevitatii solutiei de restaurare la modul general, bontul poate fi considerat extensia supragingivala a pivotului functiile principale ale acestuia sunt de a crea o platforma accesibila pentru restaurarea finala si de a transfera fortele la care aceasta va fi supusa tehnicile adezive si materialele actuale permit crearea unei structuri multistratificate de tip monobloc are loc o interconectare intre substratul dentinar, ciment, pivot, sistemul adeziv si materialul de restaurare, fiecare interfata asigurand o adeziune superioara din acest motiv integritatea restaurarii finale se apropie de cea initiala a dintelui integru un avantaj suplimentar al pivotului este dat de capacitatea acestuia de a distribui fortele la care este supusa restaurarea finala pe o suprafata mai mare la nivel radicular

cu cat este mai mare solicitarea asupra structurii dentare restante. cu atat creste sansa de fractura radiculara

Criterii de decizie: contribuie un pivot la cresterea rezistentei structurii dintelui tratat endodontic? cand se impune utilizarea unui pivot? care sunt criteriile de selectie ale unui pivot? care este rolul jucat de pivot in corelatie cu bontul coronar si restaurarea finala? care este lungimea optima a pivotului? dimensiunea / forma / tipul de pivot recomandate? care este metoda de electie pentru crearea spatiului necesar pivotului? care este materialul de cimentare ideal?C.8 Aspecte importante: caracterul minim invaziv al tratamentului biocompatibilitatea dintre materialele de restaurare utilizate si structurile dure restante caracterul estetic al restaurarilor

Caracterul minim invaziv: se manifesta in 4 etape ale tratamentului endodontic: in decursul instrumentarii canalului radicular in etapa de selectie a pivotului endodontic in momentul prepararii spatiului pentru pivot, daca acest lucru este necesar prin modalitatea de alegere a materialului de restaurare

Decizia de utilizare a unui pivot: ferma: tratament endodontic perfect status parodontal favorabil discutabila: tratament endodontic sub monitorizare renuntare la o eventuala reluare a tratamentului endodontic perspectiva unei interventii chirurgicale endodontice ulterioare in caz de esec

conceptul conform caruia pivotul contribuie la cresterea integritatii structurale a dintelui tratat endodontic a carui rezistenta a fost redusa prin preparatie a fost depasit toate studiile clinice indica faptul ca rezistenta structurii dentare restante este direct proportionala cu cantitatea dentinei conservate in decursul tratamentului endodontic rezistenta la fractura este influentata direct de grosimea stratului dentinar la nivel radicular in mod istoric pivoturile metalice au fost singura optiune disponibila chiar si in prezent acestea reprezinta pentru majoritatea medicilor indicatia de electie in cazul restaurarilor post endodontice cu toate acestea, pivoturile metalice au rate de esec duble fata de cele prefabricate non-metalice si sunt susceptibile de a produce fracturi radiculare irecuperabile o alta conceptie gresita este legata de utilizarea cimenturilor non-adezive cu toate ca cimentul fosfat de zinc a fost (si inca este !) preferat de multi practicieni, acesta nu adera perfect nici la structura dintelui, nici la materialul de restaurare prin comparatie cu acesta, cimenturile adezive asigura legaturi puternice atat la smalt si dentina cat si la materialele de utilizare

Obiective: obiectivul principal al complexului format din pivot si bontul coronar este de a inlocui structura dentara absenta in scopul de a asigura retentia si rezistenta restaurarii finale in acest mod, plasarea unui pivot devine dependenta de structura dentara supragingivala disponibila pentru restaurare: atunci cand aceasta structura este compromisa, plasarea unui pivot o conditie esentiala pentru realizarea restaurarii functia pivotului este de a asigura ancorarea in canalul radicular a complexului pivot + bont coronar adeziunea cimentului la materialul dentar si la cel al pivotului contribuie la asigurarea longevitatii + al solutiei de restaurare in mod general bontul poate fi considerat extensia supragingivala a pivotului functiile principale ale acestuia sunt de a crea o platforma accesibila pentru restaurarea finala si de a transfera spre suportul radicular fortele la care aceasta va fi integrata tehnicile adezive si materialele actuale permit crearea unei structuri multistratificate tip monobloc are loc o interconectare intre substratul dentinar, ciment, pivot, sistemul adeziv si materialul de restaurare, fiecare interfata asigurand o adeziune superioara din acest motiv integritatea restaurarii finale se apropie de cea initiala a dintelui integru ca avantaj suplimentar al pivotului este dat de capacitatea acestuia de a distribui fortele la care este supusa restaurarea finala pe o suprafata mai mare la nivel radicular:

cu cat este mai mare solicitarea asupra structurii demtare restantecu atat creste sansa de fractura radiculara

Criterii de decizie: contribuie un pivot la cresterea rezistentei structurii dintelui tratat endodontic? cand se impune utilizarea unui pivot? care sunt criteriile de selectie ale unui pivot? care este rolul jucat de pivot in corelatie cu bontul coronar si restaurarea finala? care este lungimea optima a unui pivot? dimensiunea / forma / tipul de pivot recomandate? care este metoda de electie pentru crearea spatiului necesar pivotului? care este materialul de cimentare ideal?

Contribuie un pivot la cresterea rezistentei structurii dintelui tratat? NU categoric pivoturile, in special cele filetate, slabesc rezistenta dintelui pivoturile turnate (DCR) prevazute cu o colereta pericervicala prezinta un risc mai redus de fractura, in special la nivelul dintilor frontali pivoturile reprezinta in realitate un mijloc de ancorare si de rigidizare a restaurarii sau a bontului coronar realizate consecutiv

Cand se impune utilizarea unui pivot? dintele tratat endodontic prezinta adeseori o cantitate semnificativa de tesuturi dure dentare absente restaurarea morfo-functionala coronara poate fi posibila prin mijloace directe / indirecte: in ambele situatii devine necesara retentionarea

C.9 Cand se impune utilizarea unui pivot

atunci cand ancorarea la componenta radiculara poate fi posibila doar prin utlizarea unui pivot:

decizia de utilizare este determinata de: cantitatea de substanta dura dentara restanta gradul de solicitare ocluzala posibilitatile de redara a fizionomiei rolul protetic ulterior al dintelui respectiv

Parametrii de selectie ai unui pivot:1. pozitia dintelui pe arcada2. tipul de ocluzie3. functiile dintelui restaurat4. cantitatea de substanta dura restanta5. anatomia si dispunerea canalelor radiculare

1. Pozitia dintelui pe arcada dintii frontali sunt supusi in principal unor forte de forfecare plasarea corecta a unui pivot nu afecteaza rezistenta la fractura in conditiile utilizarii solutiei protetice coroana de invelis solutia pivot + restaurare coronara directa poate deveni periculoasa, datorita slabei rezistente mecanice la solicitarile ocluzale exercitate in special in dinamica miscarilor antero-laterale mandibulare dintii frontali: situatia cea mai favorabila: canal rotund canal situat central grosime adecvata a radacinii erori posibile: grosime prea mare a pivotului angulare vestibulara +/- perforatie radiculara frontalii inferiori: radacina in piscot prezenta a 2 canale: 10 45% Lay LS, Lai WH, Chi CY, Wu CT Bandelli M, Bruno E, Rosi G Antal N, Gani O Funato A, Funato H, Matsumato K alegerea calibrului pivotului este critica ! fortele sunt verticale diferenta de rezistenta a dentinei intre dintii vitali si devitali joaca aici un rol mai mic dintii laterali: ancorarea restaurarii prin pivoturi este obligatorie in cazul utilizarii dintelui ca element de sprijin pentru o proteza mobila (intervin in acest caz forte para-axiale) molarii superiori: cel mai frecvent se utilizeaza canalul palatinal atentie la posibila recurbare vestibulara a apexului acestui canal rareori canalul disto-vestibular al molarilor superiori molarii inferiori: canalul distal niciodata in canalele meziale premolarii maxilari: radacina gracila canalul nu se largeste suplimentar dupa obturatia de canal se prefera canalul vestibular pentru molarii cu 2 radacini se indica pivot in special in situatia premolarilor ce prezinta coroana inalta si participa la un ghidaj lateral de grup

2. Tipul de ocluzie scopul clinic al tratamentului endodontic consta in mentinerea dintelui intr-o stare functionala adesea ignorata este necesitatea de a asigura mentinerea functiei de ocluzie in cadrul tratamentului restaurativ si endodontic dintii recent tratati endodontic tind sa fie afectati chiar si de disfunctiile ocluzale minime, fiind necesara in consecinta o examinare atenta a ocluziei in vederea evitarii discomfortului imediat al pacientului si permanentizarea ulterioara a disfunctiei

3. Functiile dintelui restaurat caracterul functional al dintilor difera in raport cu pozitia pe arcada, solicitarile ocluzale, necesitatile fizionomice o situatie particulara o reprezinta cazurile clinice in care dintele respectiv constituie un stalp de punte sau serveste la ancorarea sau sprijinul unei proteze adjuncte numarul dintilor restanti, implantarea osoasa reala, ca si calitatea dintilor antagonisti reprezinta alti factori care influenteaza comportamentul clinic al dintelui restaurat cu ajutorul pivoturilor

4. Cantitatea de structura dura dentara restanta grosimea dentinei radiculare restante trebuie sa asigure rezistenta la solicitarile ocluzale ce sunt transmise de-a lungul pivoturilor cantitatea de structura dura dentara supragingivala poate fi decisiva in decizia de utilizare a pivoturilor poate fi necesara aplicarea metodei de eruptie fortata prin terapie ortodontica atentie la eventualele fisuri care se propaga de-a lungul dentinei radiculare5. Anatomia si dispunerea canalelor radiculare Caracteristicile sistemului endodontic specific dintelui respectiv: lungimea dintelui directia acestuia eventualele recurbari radiculare numarul de canale ale acestei radacini canalele laterale sau accesorii care se desprind din acea portiune a canalului principal in care va fi plasat pivotul Fisuri care se propaga de-a lungul dentinei radiculare

Care este rolul jucat de pivot in corelatie cu bontul si restaurarea finala? restaurarea finala poate fi reprezentata de o obturatie sau poate avea un caracter protetic: in prima situatie se realizeaza o restaurare coronara directa, avand drept element central pivot endodontic prefabricat, cu redarea caracteristicilor morfo-functionale coronare in cea de a doua situatie se poate fie recurge la aceeasi metoda (bont coronar direct), fie la realizarea unui RCR, urmat de o coroana de invelis

Care este lungimea optima a unui pivot? lungimea pivotului trebuie sa fie situata intre si din radacina in canalul radicular trebuie mentinuta obturatia de canal pe o lungime de minimum 4-5 mm din portiunea sa apicala

Dimensiunea / forma / tipul de pivot forme de pivot: cilindric conic cu filet alegerea formei: in functie de suprafata de adeziune parietala: canale cu spatiu disponibil de 7 8 mm pivoturi cilindrice pivoturi conice in canalele scurte excesiv evazate pivot cu filet beneficiul cresterii aderentei pivoturilor odata cu cea a diametrului acestuia nu justifica utilizarea pivoturilor mai groase decat cele optime ....................................................................................................................................

se prefera adaptarea tridimensionala a pivoturilor la canalul radicular si nu invers

Tipuri de pivot: metalice turnate prefabricate: otel, Ti, Ni-Cr cilindrice cu filet conice cu filet non metalice fibra de carbon (fibre unidirectionale incluse intr-o matrice epoxi) C Post, Aestethic Post, Light Post materiale ceramice (oxid de zirconiu) polimeri ranforsati cu fibre de sticle (fibre de polietilena acoperite cu sistem adeziv fulate direct in canalul radicular si fotopolimerizare in situ) Fibrekor Post System, Ribbond

Care este materialul de cimentare ideal? ciment fosfat de zinc ciment carboxilic ciment ionomer de sticla ciment rasinic

nu exista un consens in ceea ce priveste alegerea unui material de cimentare cu indicatie universala un criteriu important de selectie il constituie compozitia chimica a materialului de obturatie de canal: in cazul cimenturilor de sigilare pe baza de eugenolat de Zn se prefera cimentul fosfat in cazul celorlalte cimenturi de sigilare se prefera rasinile de cimentare atentie: in aceasta situatie la sensibilitatea tehnicii ! alternativa acceptata: injectarea cimentului coafarea cimentului

Tensiuni interne aparute in timpul solicitarii ocluzale: tensiuni reduse in situatia pivoturilor cilindrice tensiuni mai mari in situatia pivoturilor conice

Comportamentul ideal al unui pivot: modul sau de elasticitate identic cu cel al dentinei nu apar tensiuni interne la microflexiunile dintelui

Tensiuni interne la interfata pivot / dentina: pivot de otel: 7,51 Mpa pivot din fibre de carbon: 3,45 Mpa pivot din fibra de sticla: 2,22 Mpa

pivoturile din fibre de sticla sunt cele mai elasticeC 10Albirea dintilor devitali

Exista mai multe posibilitati de tratament: decolorarea interna ambulatorie de tip walking bleach decolorarea simultana interna si externa aplicarea concomitenta cu oricare dintre cele 2 tehnici de cabinet a decolorarii la domiciliu home bleaching

Albirea dintilor devitali simultan intern si extern obturatie de canal etansa sigilarea orificiului de intrare a canalului radicular cu ciment ionomer de sticla decolorarea simultana interna si externa cu gel fotoactivat

Albirea dintilor devitali decolorarea interna ambulatorie walking bleach evitarea difuziunii materialului de obturatie aparitia rezorbtiei cervical externe, rezultand pierdere de tesut dur dentar smalt + dentina, respectiv dentina + cement in zona cervicala vestibulara aplicare de ciment ionomer de sticla intre podeaua camerei pulpare si limita de trecere a peretelui vestibular, sub forma de patura subtire discromia se manifesta frecvent in cervicala a coroanei aplicarea materialului decolorant: amestec de perborat de sodiu si peroxid de hidrogen (pana la consistent nisipului ud) maxim 3 sedinte de aplicare de perborat de sodium

Albirea dintilor devitali decolorare interna si externa + home bleaching aplicarea gutierei cu gel decolorant dupa sedinta de cabinet

Microabraziunea smaltului abordare de catre G.V. Black la inceputul secolului XX metoda actuala imaginata de T.P. Croll in 1884, cu scopul eliminarii petelor albicioase determinate de fluoroza: izolare perfecta (diga) periaj profesional amestec acid clorhidric 18% si pulbere de piatra ponce frecare energica timp de 10 12 secunde a suprafetei dentare cu ajutorul unui aplicator (initial manual), respectiv cu ajutorul unor cupe de cauciuc special destinate acestui scop spalare abundenta sub izolare si aspiratie aplicarea unui gel fluorat se indeparteaza astfel 70 80 microni din grosimea smaltului vestibular si se obtine un aspect lucios, sticlos

Hiperplazia adamantina discromii preeruptive discromie tetraciclinica fluoroza smalt ciupit/mancat de molii discromii posteruptive1. hemoragii intrapulpare posttraumatice: prin liza eritrocitelor apar compusi de descompunere (sulfati ferosi) coloratie roz2. necroza si gangrena pulpara3. rezorbtia radiculara externa: unul din primele semne clinice aparitia unei coloratii roz la nivel coronar4. rezorbtie radiculara interna: pata roz la nivel coronar5. discromie determinata de inaintarea in varsta: prin formarea dentinei tertiare se pierde transluciditatea coronara coloratie galben-cafenie tot mai intensa6. cauze iatrogene