emorragie digestive definizioni ematemesi emissione di sangue rosso o nero col vomito...
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Emorragie digestive DEFINIZIONI
EMATEMESI Emissione di sangue rosso o nero col vomito
MELENA Emissioni di feci nere, liquide, maleodoranti (dopo degradazione del sangue)
MELENA ROSSA Emissione massiva di sangue rosso vivo dal retto
EMATOCHEZIA Emissione di sangue da retto, rosso vivo o più scuro, da solo o misto a feci o coaguli
SANGUE OCCULTO Rilevato solo con test chimici sulle feci
Emorragie digestiveELEMENTI UTILI ALLA LOCALIZZAZIONE
DEL SANGUINAMENTO
EMATEMESI(da sola o con altre manifestazioni)
Tratto digestivo superiore (sopra ligamento Treitz)
MELENA Tratto digestivo superiore Tratto prossimale tenue Raramente colon prossimale
MELENA ROSSA Emorragia massiva del tratto digerente superiore
EMATOCHEZIA Tratto digestivo inferiore
Emorragia digestivaInquadramento del paziente
• Valutazione della perdita ematica e stabilizzazione del paziente
• Diagnosi della fonte di sanguinamento
• Trattamento dell’emorragia - farmacologico - endoscopico - chirurgico ?
Emorragia digestivaInquadramento del paziente
• Pallore cutaneo, agitazione psicomotoria, tachicardia
• Ipotensione ortostatica (- 10 mmHg da clino a orto
• Shock
- 20% volemia
- 40% volemia
Pericolo di shock
Emorragia digestivaInquadramento del paziente
50 ml 100 ml
100 ml 1000 ml
> 1000 ml
attivazione peristaltica
Melena rossa
Melena nera
Feci nere
Emorragia digestivaRipristino delle perdite ematiche
Emazie concentrate
Plasma expanders
Plasma fresco
Anemia cronica pre-esistente
Ipotensione severa
Shock ipovolemico
Hb < 7 mg/dl
Età avanzata Coesistenza di patologie a rischio
Emorragia digestivaDiagnosi della fonte di sanguinamento
• Endoscopia digestiva
• Radiologia
• Medicina nucleare
• Video capsula
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Classificazione della lesione
F1A EMORRAGIA A GETTO
F1B EMORRAGIA A NAPPO
F2A VASO VISIBILE
F2B COAGULO ADESO
F2C BASE NERASTRA
F3 NON STIGMATE DI SANGUINAMENTO
Forrest ‘74
FORREST 1AFORREST 1A
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Indici prognostici
Risanguinamento (%)
F2A
F2B
F2C
F3
51
41
5
0
Fleischer ‘92
Emorragia digestivaDiagnosi della fonte di sanguinamento
Angiografia
- diagnosi di fonte di sanguinamento massivo (sedi non raggiungibili con endoscopia)
- diagnosi di lesione post-sanguinamento (anomalie vascolari)
Emorragia digestivaDiagnosi della fonte di sanguinamento
- diagnosi di fonte di sanguinamento a bassa portata (sedi non raggiungibili con endoscopia)
- sensibilità 70% / specificità 60%
- diagnosi di diverticolo di Meckel (mucosa gastrica ectopica)
Medicina nucleare Emazie marcate con tecnezio 99m
Emorragia digestivaDiagnosi della fonte di sanguinamento
- diagnosi di fonte di sanguinamento in atto o pregresso (sedi non raggiungibili con endoscopia)
- capacità di individuare lesioni vascolari piatte / piccole dimensioni
- EGDS e colonscopia ripetutamente non diagnostiche
Videocapsula
Emorragia digestivaCause di sanguinamento digestivo
superiore
Ulcera duodenale 24 % Gastropatia erosiva 23 % Ulcera gastrica 21 % Varici esofagee 10 % Mallory-Weiss 7 % Esofagite 6 % Duodenopatia erosiva 6 % Neoplasia 3 % Miscellanea 10 %
Emorragia digestivaRecidiva di sanguinamento digestivo
superiore e mortalità
Varici esofagee 60 30
Neoplasie gastriche 50 15
Ulcera peptica 26 5
Recidiva % Mortalità
Emorragia digestiva Cause di sanguinamento digestivo
inferiore• NEOPLASIE
– Raramente causano emorragia acuta– Più frequentemente inducono perdita occulta
• DIVERTICOLOSI– 50% dei casi di sanguinamento
gastrointestinale “basso” severo– Non preceduta da dolore– Abbondante– 80% dei casi: cessa spontaneamente– 20% dei casi: terapia chirurgica urgente
Emorragia digestivaCause di sanguinamento digestivo
inferiore
EMORROIDI
Episodi intermittenti Sangue rosso vivo su feci o salvietta
DIVERTICOLO DI MECKEL Bambini / giovani
ANGIODISPLASIA Anziani
POLIPI DEL COLONPATOLOGIA ISCHEMICAMAL. INFIAM. INTESTINALIFISTOLE ARTERO-ENTERICHEINTUSSUSCEZIONE Neonati / bambini
Associato a evacuazioni
Emorragia digestiva Trattamento
• Farmacologico - vasopressina - somatostatina - octreotide
• Endoscopico• Radiologico
- embolizzazione arteriosa
• Chirurgico
Emorragia digestiva non da variciEmostasi endoscopica
• METODICA INIETTIVA (adrenalina, polidocanolo, NaCl)
• COAGULAZIONE - laser (nd-YAG) - Argon gas
• ELETTROCOAGULAZIONE - monopolare - bipolare (bicap)
• HEATER PROBE• METODI MECCANICI -
clips - colla di fibrina
Emorragia digestiva superiore da ipertensione portale
TrattamentoFarmaci vaso-attivi -
varici esofagee / gastriche - gastropatia congestizia portale
Emostasi meccanica (Sengstaken-Blakemore) - varici esofagee / fondo gastrico - in emergenza
Scleroterapia endoscopica - sanguinamento in atto da varici esofagee
Legatura endoscopica - varici esofagee / gastriche
ESOPHAGEAL BALLOON TAMPONADE
Secondary prophylaxis of variceal bleeding Band ligation
Trans-jugular intra-hepatic porto-systemic shunt TIPS
TYPES OF SHUNTS
NONSELECTIVE SHUNTS SELECTIVE SHUNTS
End-to-side portacaval
Side-to-side portacaval
Distal spenorenal
EMORRAGIA NON DA VARICITrattamento endoscopico
• RIDUZIONE RECIDIVE (da 93 a 23%)
• RIDUZIONE MORTALITA’ (da 10 a 7%)
• RIDUZIONE INTERVENTI (da 57 a 11%)
Emorragie digestiveCAUSE E CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE
GASTRITE EROSIVO-EMORRAGICA
16-23% dei casi di sanguinamento gastrointestinale
Causa rara (3%) di emorragia massiva
– Farmaci (FANS, Citostatici)– Stress (Sepsi, Shock, Ustioni, Chirurgia)– Alcool
MALLORY - WEISS
Emorragie digestiveCAUSE E CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE
IPERTENSIONE PORTALE
Frequenza: 10 - 15% dei casi di sanguinamento gastrointestinale
• Varici esofagee
• Varici gastriche
• Gastropatia ipertensiva
• Varici colon o piccolo intestino (rare)
VARICI ESOFAGEE
LA MORTALITA’ PER OGNI EPISODIO DI RISANGUNAMENTO RAGGIUNGE IL 50%
Graham ‘81
EMORRAGIA VARICI ESOFAGEEStoria naturale
• 40% cirrotici sanguina da varici
• 30% recidiva a breve termine (6 sett.)
• 40% decede a breve termine (6 sett.)
• 60% decede entro un anno
EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE
• ARRESTO DEL SANGUINAMENTO ACUTO
• PREVENZIONE RECIDIVE EMORRAGICHE
• PREVENZIONE PRIMO SANGUINAMENTO
• PROCEDURA– In emergenza: emostasi– In seguito: sedute settimanali per eradicare
• COMPLICANZE– Ulcere, Stenosi, Perforazione, Sanguinamento,
Risentimenti pleurici, Mediastiniti, Febbre, Dolore toracico
Emorragie digestiveSCLEROTERAPIA PER VIA
ENDOSCOPICA
Secondary prophylaxis of variceal bleeding Ligation vs Ligation + Sclerotherapy
Before completion of treatment 25% of patients will rebleed
Combined technique could lead to more rapid eradication
Sclerotherapy could complete eradication by treating small varices
Variceal eradication after bleeding
Endoscopic
Sclerotherapy
Endoscopic Band Ligation
?
?
LEGATURA VARICI ESOFAGEEVANTAGGI
• COMPLICANZE
• N. SEDUTE PER ERADICAZIONE
• FACILITA’ ESCUZIONE METODICA
Secondary prophylaxis of variceal bleeding Sclerotherapy vs Band ligation
Achieves variceal obliteration faster and in fewer sessions (2.5-4.1 vs 2.9-6.5)
No difference in mortality rate
Band ligation:
De Franchis R & Primignani M. Sem Liver Dis, 1999
Secondary prophylaxis of variceal bleeding Sclerotherapy vs Band ligation
Is associated with lower rate of rebleeding and local complications
May treat gastric varices
Has a lower rate of development of portal gastropathy
Band ligation:
Sarin SK et al. J Hepatol 1997
SCLEROSI VARICI ESOFAGEETerapia in elezione
LA RECIDIVA EMORRAGICA DOPO ERADICAZIONE SI VERIFICA NEL 10.6% CIRCA DEI PAZIENTI
Terblanche ‘89
EMORRAGIA DA VARICIRisultati trattamento
CHIRURGICO * ENDOSCOPICO
ARRESTO EMORRAGIA
PREVENZIONE RECIDIVE
MORTALITA’
+ + +
+ + +
=
+ +
+ +
_
* ENCEFALOPATIA INSUFF. EPATICA
Emorragie digestiveALTRI METODI
• LEGATURA ENDOSCOPICA DELLE VARICI
• RADIOLOGIA INTERVENZIONALE– Sclerosi– Shunt portosistemico intraepativo percutaneo
(TIPS)
• TRATTAMENTO CHIRURGICO– Shunts portosistemici (Porto-cavale,Spleno-
renale, Meso-cavale, Spleno-renale distale)– Interventi di devascolarizzazione– Trapianto di fegato
Emorragia digestivaGOALS DELL’ENDOSCOPIA
• Diagnosi della fonte di sanguinamento
• Emostasi endoscopica quando vi siano le appropriate condizioni
VASO VISIBILE
