Emorragie del III trimestre di gestazione

• Si verificano nel 2-5 % di tutte le gravidanze• Rappresentano una delle tre principali cause di

morte materna• Elevata morbilità e mortalità perinatale• Cause ostetriche - cause non ostetriche

– Placenta previa– Distacco intempestivo di placenta

normalmente inserita– Rottura d’ utero

PLACENTA PREVIA

E’ l’ impianto patologico della placenta al polo inferiore dell’ utero, in corrispondenza del S.U.I., generalmente al davanti della P.P. del feto ( “ previa “ )

In base al rapporto che contrae con l’ O.U.I. e il S.U.I. distinguiamo– Centrale totale = O.U.I. completamente coperto– Centrale parziale = O.U.I. parzialmente coperto– Marginale = il bordo della placenta lambisce i

limiti dell’ O.U.I. senza superarlo– Laterale = comprende il S.U.I. senza interessare

l’ O.U.I.

ETIOLOGIA

• L’ incidenza è di 1 su 200 nascite - il 90 % si ha nelle pluripare

• le cause non sono completamente conosciute

– multiparità– precedenti chirurgie sull’ utero

SINTOMI

• Sanguinamento genitale indolore, di entità variabile ( in 1/4 dei casi entro la 30ª sett., in più della metà tra la 30ª e la 40ª sett. )

• Le condizioni materne variano a seconda dell’ entità della perdita ( da buone fino allo shock emorragico )

• Le condizioni fetali sono generalmente buone; il rischio è rappresentato dal parto pretermine

SEGNI

La visita ostetrica va evitata per non causare imponenti emorragie

• Utero soffice, rilassato, non dolente• Anomalie di situazione e presentazione• Ispessimento spugnoso e crepitante della

placenta

La diagnosi viene fatta attraverso l’ ecografia

TRATTAMENTO

L’ approccio dipende da:

• Entità del sanguinamento

• Epoca gestazionale stato della maturità polmonare

fetale

• Eventuale insorgenza del travaglio di parto

OSSERVAZIONE

L’ atteggiamento osservazionale va eseguito se la donna è al di fuori del travaglio, in condizioni cliniche buone, con il sanguinamento in remissione e se l’ epoca gestazionale è prima della 36-37ª sett.

Raccomandazioni: ospedalizzazione e monitoraggio continuo; evitare visite ostetriche per impedire il sanguinamento; avere a disposizione unità di sangue a sufficienza; allertare la Banca del Sangue e la Rianimazione; espletare il parto non superando la 36-37ª sett.

PARTO

Il metodo di espletamento elettivo è sempre il taglio cesareo

• Il parto va espletato celermente• Deve essere tempestivamente avvisato il neonatologo di

una possibile anemia neonatale• Bisogna essere pronti e preparati ad una possibile

isterectomia

Complicanze:

Mortalità materna ( emorragia, CID;< 1% ) Mortalità perinatale ( 40-50 % causata dall’ espletamento

del parto in epoca pretermine )

Distacco di placenta normalmente inserita

E’ la separazione della placenta dalla parete interna dell’ utero che avviene non dopo l’ espulsione del feto ( secondamento ) ma nel periodo dilatante o espulsivo o prima che insorga il travaglio di parto

• Distacco lieve = separazione per 1/4 della superficie placentare

• Distacco moderato = separazione da 1/4 a 2/3• Distacco grave = per più di 2/3

Epidemiologia ed etiologia

• Avviene in 1 caso su 100 parti• Rappresenta il 30% dei sanguinamenti del III

trimestre• Pluripare > 35 aa• Ipertensione arteriosa = porta al 50% dei distacchi

severi con morte fetale Fattori scatenanti• Rapida riduzione volumetrica dell’ utero sovradisteso

( rottura delle membrane in polidramnios )• Brevità del funicolo in periodo espulsivo

Patogenesi

Rottura di un’ arteriola nello spessore della decidua basale o fra questa e il miometrio = l’ utero disteso non può contrarsi e retrarsi per arrestare il sanguinamento

Raccolta emorragica dal punto di rottura il sangue si fa strada scollando la decidua scollamento delle membrane da qui procede verso il S.U.I. dove la P.P. non riesce a fungere da tappo da qui il sangue scende verso la cervice uterina per fuoriuscire all’ esterno

Oppure il sangue va verso il sacco amniotico attraverso rottura alta delle membrane

il sangue rimane nel contesto placentare ( ematoma retroplacentare )

Conseguenze

• Emorragia imponente consumo di fibrinogeno CID

• I.R.A. da ipovolemia o da diffusa formazione di microtrombi

• Sindrome di Sheehan necrosi ipofisaria anteriore• Danno fetale dipende dall’ entità del distacco e dal

mantenimento della perfusione• Isterectomia a seguito di atonia del miometrio

dopo sanguinamento e invasione delle cellule muscolari lisce

ClinicaDistacco lieve

• Può decorrere in forma del tutto asintomatica o si può avere un lieve sanguinamento genitale di colore rosso scuro e di moderata entità

• L’ utero appare subcontratto e la donna avverte dolenzia nei quadranti addominali inferiori

• Condizioni generali buone sia materne che fetali

ClinicaDistacco moderato

• Sanguinamento genitale di entità variabile, rosso vivo

• Dolore addominale più spiccato, continuo, insorge gradualmente o all’ improvviso

• L’ utero appare contratto ed è dolente

• Sono evidenti i classici segni dello shock ipovolemico anche in assenza di evidente sanguinamento esterno

• Sofferenza fetale acuta

ClinicaDistacco grave

• Sanguinamento che può essere profuso ma anche non visibile all’ esterno ( emorragia interna )

• Dolore addominale lancinante, trafittivo, insorge improvvisamente

• Utero fortemente contratto con i segni dell’ ipertono muscolare, è dolentissimo

• Segni evidenti di shock ipovolemico anche in assenza di sanguinamento esterno

• L’ ipovolemia e la formazione di microtrombi può indurre la I.R.A. e la CID

• Morte fetale

Trattamento

E’ modulato sulla base di

• Condizioni materno-fetali

• Grado del distacco placentare

• Epoca gestazionale

Distacco lieve

• Se la perdita ematica è lieve, non ci sono segni evidenti di sofferenza fetale, l’ epoca gestazionale è < 36 sett. si preferisce un’ attenta osservazione della gravida in ospedale

• Se l’ epoca gestazionale è > 36 sett. e la gravida è in travaglio si procede ad amniotomia con accelerazione dell’ espletamento del parto o per via vaginale ( se le condizioni locali lo permettono ) o con taglio cesareo

Distacco moderato

• Ripristinare velocemente la situazione ematica ( almeno 4 unità di sangue fresco )

• Espletare velocemente il parto. La modalità di elezione è il taglio casareo, tuttavia, se la donna ha una dilatazione dell’ OUE > 4 cm. e il feto è vivo e sta bene e il sanguinamento è in remissione, si può procedere all’ amniotomia per il parto per via vaginale

• Assistenza tempestiva ed ottimale del neonato

Distacco grave

In questi casi il feto è generalmente morto. Pertanto, in questi casi si procede e si interviene tempestivamente sulla madre

• Trasfusioni di sangue fresco o emazie conc. + plasma fresco

• Controllo costante di tutti i parametri vitali, F.C., P.A.• Posizionamento di catetere vescicale per monitoraggio

della diuresi in caso di I.R.A.• Espletare velocemente il parto che porta all’ arresto dei

meccanismi che inducono la CID. Il parto sarà per via vaginale se il feto è morto, se l’ emorragia è controllabile, se la dinamica uterina è favorevole. Il parto sarà per via laparotomica se il feto è vivo, se l’emorragia è irrefrenabile, se la dinamica uterina è sfavorevole

Complicanze

• I.R.A.: in questi casi la donna può essere trasferita in dialisi e ciò dipende dal tipo di danno renale che si è venuto a creare

– Necrosi tubulare danno transitorio– Necrosi corticale bilaterale danno

irreversibile

Prognosi

• Mortalità materna 0,5 - 5% emorragia, CID, IRA

• Mortalità fetale 50-80% nei distacchi moderati-gravi

• Morbilità intrapartum legata all’ ipossia pre partum, intrapartum e alla prematurità

Rottura di utero gravido

• Definizione : qualsiasi soluzione di continuo che si verifichi a carico della parete uterina, sia a livello del corpo che del S.U.I., durante la gravidanza

• Rappresenta una evenienza drammatica sia per la madre che per il feto e necessita di una tempestiva diagnosi nonché di un trattamento corretto e selettivo

• L’ incidenza si è notevolmente ridotta 1/11.000 parti

Cause• Lesioni uterine precedenti l’ attuale gravidanza

– Taglio cesareo– Miomectomia– Aborti strumentali ripetuti– Metroplastica– Raschiamenti uterini ripetuti

• Cause insorte durante la gravidanza– Somministrazione di sostanze ossitociche– Importante sovradistensione uterina ( polidramnios, gravidanza

multipla )– Manovra di Kristeller– Difficoltoso secondamento manuale

• Patologia miometriale precedente o attuale– Gravidanza in utero malformato– Placenta accreta, increta o percreta

Classificazione• Rottura incompleta : la parete uterina non è stata lesionata

in tutto il suo spessore ma solo parzialmente• Rottura completa: la parete uterina è stata lesionata in tutto

il suo spessore con conseguente comunicazione tra cavità uterina e cavità peritoneale

• Rottura complicata: se vi è stato interessamento di organi viciniori ( collo, vescica, vagina )

• Rottura corporale: parete anteriore o fondo uterino con andamento verticale

• Rottura segmentaria: S.U.I. con andamento orizzontale• Rottura su utero integro: margini irregolari e sanguinanti• Rottura su utero cicatriziale: margini rettilinei poco

sanguinanti

Rottura di utero su cicatrice

• Rottura della cicatrice: separazione completa dei margini a tutto spessore, contemporanea rottura delle membrane amniotiche e frequente espulsione del feto in cavità addominale

• Deiscenza della cicatrice: incompleta separazione dei due margini con integrità delle membrane amniotiche e del peritoneo viscerale, il feto rimane in cavità

TAGLIO CESAREO RIPETUTO

• Emostasi accurata

• Corretto accostamento dei margini di incisione

• Doppio stato di sutura della breccia uterina

• Impiego di ottimo materiale di sutura

“ BUONA “ CICATRICE

Capacità organizzativa di emergenza

• Poter iniziare un taglio cesareo entro 30’ dal momento in cui si decide di eseguirlo

• Preparazione del personale medico e paramedico all’ uso e alla corretta interpretazione di tutti i presidi di sala parto (cardiotocografia, pompe per infusione controllata, ecografia )