emorragia del tratto digestivo superiore ematemesi melena anamnesi ed esame obiettivo malattia...

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIOREEMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

EMATEMESIMELENA

Anamnesi ed esame obiettivoMalattia pepticaAlcolismoSepsiFarmaciVomito

LaboratorioEmatocritoGruppo e prove crociateTempo di funzionalità epatica


Le cause più comuni di emorragia del tratto digestivo superiore sono la malattia ulcerosa, le gastriti indotte da farmaci o alcool e le varici esofagee. Una gastrite da stress deve essere sospettata in presenza di traumi o sepsi. Il vomito può lacerare la mucosa gastrica o esofagea (sindrome di Mallory-Weiss). Cause rare di sanguinamento sono il carcinoma gastrico, l'esofagite e l'emobilia.


L'ematemesi definisce e la melena implica un'emorragia (>200 ml) del tratto gastroenterico superiore; raramente la melena è secondaria ad una lesione del colon destro in pazienti con rallentato transito.

EMATEMESIMELENA

EMATEMESIMELENA


EMATEMESIMELENA

RianimazioneLavaggio gastrico


Le priorità nel trattamento rianimatorio consistono nella esatta stima delle perdite ematiche e nel mantenimento del circolo; polso, pressione, diuresi e stato di coscienza sono gli indici più affidabili, dato che l'ematocrito impiega dalle 24 alle 48 ore per modificarsi. Deve essere eseguito un lavaggio dello stomaco con acqua tiepida mediante sondino nasogastrico, per rimuovere i coaguli e valutare l'entità e l'attività del sanguinamento; tale manovra non ha alcuna valenza terapeutica.


Occorre iniziare l'infusione di liquidi (cristalloidi). L'inserimento di un sondino nasogastrico (32-36 Fr) permette di verificare se il sanguinamen-to è ancora in corso; l'assenza di sangue nello stomaco non esclude un sanguinamento distale al piloro. Se le perdite stimate di sangue eccedono il litro, occorre procedere a un 'emotrasfusione.


Il trattamento medico inizia con un lavaggio gastrico con soluzione salina. L’omeprazolo, inibitore della pompa protonica, deve essere somministrato per via endovenosa (20 mg ogni 12 ore). L'impiego di antiacidi come l’idrossido di alluminio e magnesio (30-120 ml/h) può aumentare il pH gastrico ma è utile solo nelle emorragie di lieve entità.


EMATEMESIMELENA

RianimazioneLavaggio gastrico

Sanguinamento attivo


Per sanguinamento attivo (10% circa dei ricoveri per ematemesi) si intende un fabbisogno trasfusionale superiore a 2000-2500 ml (8 unità circa) nelle prime 24 ore per mantenere l'equilibrio del circolo ed una relativa costanza dell'ematocrito. Il sanguinamento non dominabile sottintende la grave e rapida compromissione del circolo (shock emorragico) associata ad imminente pericolo di vita; in questi casi il volume dell'emorragia o le condizioni del paziente non permettono il più delle volte l'esecuzione di una endoscopia preliminare alla laparotomia d'urgenza od alle manovre emostatiche.



Endoscopia

Origine non

identificata

Ulcera duodenal

e

Ulcera gastrica

Gastrite

Ulcera da

stressS. Mallory-

Weiss

Varici esofagee


In assenza di cirrosi la localizzazione della lesione sanguinante deve essere effettuata ad addome aperto con l'ausilio dell'endoscopia. In caso di indisponibilità di quest'ultima, una pilorotomia longitudinale permette di valutare l'origine gastrica, esofagea (10%) o duodenale del sanguinamento, tenendo conto che le lesioni peptiche sono responsabili del 75% dei sanguinamenti acuti.


Origine non identificata

Pilorotomia

Sanguinamento prossimale

Sanguinamento distale

Gastrotomia

trasversale

Vagotomia +

antrectomia



Endoscopia

Origine non

identificata

Quando è necessario procedere all'intervento prima di aver potuto identificare l'origine del sanguinamento, occorre eseguire una pilorotomia longitudinale per ispezionare lo stomaco distale e il duodeno prossimale. Se l'origine del sanguinamento non è identificata, la pilorotomia viene chiusa trasversalmente e si eseguirà una gastrotomia trasversale per esaminare la mucosa gastrica prossimale.


Quando è necessario procedere all'intervento prima di aver potuto identificare l'origine del sanguinamento, occorre eseguire una pilorotomia longitudinale per ispezionare lo stomaco distale e il duodeno prossimale. Se l'origine del sanguinamento non è identificata, la pilorotomia viene chiusa trasversalmente e si eseguirà una gastrotomia trasversale per esaminare la mucosa gastrica prossimale.


Ulcera duodenal

e

Ulcera gastrica Gastrite

Ulcera da

stress

S. Mallory-Weiss

Controllo endoscopico con :1) coagulazione ,

oppure2) scleroterapia




In caso di emorragia dominabile o di arresto della stessa l'endoscopia permette di formulare una diagnosi nel 75-95% dei casi e, in caso di lesioni focali, di controllare il sanguinamento mediante laser, iniezione di epinefrina o elettrocoagulazione. Il trattamento endoscopico del sanguinamento permette di affrontare in elezione la causa responsabile.


Il controllo endoscopico di un sanguinamento gastrico o duodenale è possibile con elettrocoagulazione, con fotocoagulazione laser, con "heater-probe" o con iniezione di etanolo, adrenalina o sostanze sclerosanti. L'e elettrocoagulazione è efficace come la fotocoagulazione laser ed è meno costosa; per i sanguinamenti diffusi è un trattamento più effi-cace rispetto alla scleroterapia. L'iniezione di etanolo, adrenalina o sostanze sclerosanti (sodio-tetradecilsolfato all'1%; etanolamina oleato al 5%) può essere praticata direttamente attorno ai vasi sanguinanti del cratere ulceroso.


Le ulcere mucose di Mallory-Weiss (postemetiche) della giunzione gastroesofagea sono frequenti negli etilisti, e rendono difficoltosa la diagnosi differenziale con le varici. Il 90% di queste lesioni smette di sanguinare spontaneamente, ed il trattamento deve essere conservativo. Nella necessità di un intervento, la sutura è sufficiente.


Angiodisplasie ed ulcere acute (da stress) sono lesioni focali facilmente dominabili in endoscopia; si osservano nell' 1% dei casi.






Basso rischio

Vagotomia +

antrectomia

Alto rischio

Sopraggitto

Vagotomia +

piloroplastica

Prossimale

Vagotomia + gastrectomia

subtotale

DistaleAngiografia con embolizzazione

arteriosa oppure

vasopressina EVEmigastrecto

mia


Se la procedura endoscopica non è in grado di controllare il sanguinamento di una gastrite da farmaci o da alcool, di una gastrite da stress o di una sindrome di Mallorv-Weiss, può essere tentata l'em-bolizzazione arteriosa (con Gelfoam o sostanze simili); si ottengono risultati positivi nel 70% circa dei pa-zienti. In alternativa si può tentare l'infusione endo-venosa di vasopressina (0,2-0,4 U/min); il sanguinamento si arresta in circa il 50% dei pazienti. L'infusione selettiva di vasopressina nell'arteria gastrica sinistra ottiene un 50-84% di successi.


Circa il 10% dei pazienti con sanguinamento del tratto digestivo superiore richiede l'intervento. Sia la mortalità operatoria che il rischio di recidiva del sanguinamento sono del 10%. L'intervento è indicato quando le perdite superano i 2500-3000 ml nelle prime 24 ore di trattamento, o i 1500 ml nelle seconde 24 ore, o quando l'emorragia recidiva durante il trattamento.


La mortalità dopo intervento per ulcera duodenale sanguinante è maggiore nei pazienti con più di 65 anni che presentano patologie associate; in questi pazienti è indicata la vagotomia con piloroplastica, mentre gli altri pazienti possono essere sottoposti a interventi più radicali (ma con maggior morbilità), come la vagotomia con antrectomia.


Il tasso di mortalità per intervento d'urgenza per ulcera gastrica sanguinante è maggiore rispetto a quello per ulcera duodenale (15% vs 5-10%). Un'ulcera del cardias può essere trattata con un sopraggitto sui vasi sanguinanti, associando una vagotomia a piloroplastica. in alcuni casi si può pro-cedere all' escissione dell'ulcera. Un 'ulcera gastrica distale può essere escissa oppure si può eseguire un 'emigastrectomia.


Il sanguinamento da ulcera da stress resistente vagotomia richiede l'esecuzione di una gastrectomia subtotale. A causa delle gravi patologie associate, questo tipo di emorragia è fatale nel 30% dei pazienti.


Embolizzazione o vasopressina vengono proposte solo nei pazienti con inaccettabile rischio chirurgico, data la ri-dotta percentuale di successo.

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