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14/11/2017
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EMOPATIE PROFESSIONALI
DEFINIZIONE Disordini ematologici conseguenti all’esposizione ad agenti
nocivi presenti in ambito lavorativo
PATOLOGIA AGENTI CAUSALI
Metaemoglobinemia Anilina, nitriti
Anemia emolitica Pb, arsina, trinitrotoluene
Anemia ipoproliferativa Pb
Policitemia secondaria Cobalto, Co
trombocitopenia poliuretano
Anemia aplastica Benzene, radiazioni ionizzanti
Sindrome mielodisplastica Benzene, mostarde azotate
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CLASSIFICAZIONE DELLE EMOPATIE PROFESSIONALI IN BASE ALL’AGENTE TOSSICO:
A. Agenti fisici (radiazioni ionizzanti)
B. Agenti chimici (es. Pb, benzene, sostanze metemoglobinizzanti)
C. Agenti biologici (es. anchilostomiasi)
CLASSIFICAZIONE DELLE EMOPATIE TOSSICHE IN BASE ALLA SEDE D’AZIONE:
A. sull’organo emopoietico (es. benzene)
B. sul sangue circolante (es.CO, sost.emolizzanti/metemoglobinizzanti)
C bi ( Pb) D S ll’ i/ l i ( CS2)C. su entrambi (es. Pb) D. Sull’emostasi/coagulazione (es. CS2)
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MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
L’agente tossico può agire:
Dove‐Sulle Cellule Staminali Del Midollo‐Sulle Cellule Periferiche‐Sulle Piastrine‐Fattori Della CoagulazioneP t V l
Come‐ Agente cancerogeno/mutageno‐ Agente emolitico‐ Agente metaemoglobinizzante‐ Aptene di processi Immunobiologici
‐Parete Vasale
Si Determinano In Questo Modo Quadri Ematologici Diversi
I DISORDINI PIÙ COMUNI SONO:
GR
ANEMIAPOLICITEMIAMETAEMOGLOBINEMIA
GB
PIASTRINENEPLASIE DEL SISTEMA EMOLINFOPOIETICO
PIASTRINE
PIASTRINOPENIA CELL. STAMINALI
IPOPLASIA/ANEMIA APLASTICANEOPLASIE
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METAEMOGLOBINEMIA
La metaemoglobina è una proteina simile all'emoglobina, da cui si differenzia per il diverso stato di ossidazione del ferro. Il ferro presente nel gruppo ‐EME della metaemoglobina è ossidato a ione ferrico (Fe3+), mentre nell'emoglobina si trova
sottoforma di ione ferroso (Fe2+). Il passaggio di ossidazione del ferro da uno stato bivalente ad uno stato trivalente, rende la metaemoglobina incapace di
trasportare l'ossigeno nel nostro organismo.
In condizioni normali il Fe2+ dell’eme tende ad ossidarsi spontaneamente con laformazione di metaemoglobina che non è in grado di trasportare l’ossigeno
Si instaura metaemoglobina quando più dell’1% dell’emoglobina si trova con ilferro eminico ossidato a Fe3+
Sistemi enzimatici che contrastano fisiologicamente la formazione di metaemoglobina:‐NADH‐GLUCOSIO 6 FOSFATO DEIDROGENASI
‐GLUTATIONE
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Agenti eziologici professionali
Composti aminici e nitroderivati (es. Industria gomma e coloranti)
Composti nitro alifatici ( es. industria petrol‐chimica )
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Farmaci come antimalarici, cloramfenicolo ( industria farmaceutica)
CLINICA
Esordio spesso insidioso
Metaemoglobina > 10% CIANOSIMetaemoglobina > 20% DISPNEAMetaemoglobina > 70% COMA
con: ASTENIA, CEFALEA, VERTIGINI, CARDIOPALMO,DISPNESA
La presenza di 30% o più di metaemoglobina, rappresenta il cut‐off oltre il quale si manifestano i primi danni d’organo
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DIAGNOSI
Dosaggio metaemoglobina Striscio di sangue periferico corpi di Heinz Striscio di sangue periferico corpi di Heinz
TERAPIA
Ossigenoterapia ad alti flussi Lavaggio cute per l’assorbimento trans dermico Lavaggio cute per l assorbimento trans dermico Lavanda gastrica Somministrazione di blu di metilene metaemoglobina > 20% Trasfusione di emazie concentrate emolisi massiva
ANEMIE
LE SINDROMI ANEMICHE SECONDARIELE SINDROMI ANEMICHE SECONDARIEAD ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE POSSONO ESSERE DISTINTE IN:
ANEMIE DA ALTERATA PRODUZIONEDI ERITROCITI
ANEMIE DA DISTRUZIONEERITROCITARIA
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ANEMIA:In genere di modesta entità
(Hb: 10-12 mg/dl) con eritrociti a punteggiatura basofila
(da intossicazione acuta)Aumentata Emolisi
(per alterazione della Membrana)
EFFETTI EMATOLOGICI PIOMBO
Ridotta produzione di Hb
(da intossicazione cronica)
Punteggiatura Basofila
Quando la concentrazione ematica di piombo raggiunge o supera gli 80 µg/dL, siriscontra punteggiatura basofila negli eritrociti, dovuta ad aggregazione dell’acidoribonucleico. Si ritiene che questo fenomeno sia riconducibile all’effetto inibitorio delpiombo sull’enzima pirimidino-5’-nucleotidasi. La punteggiatura basofila, tuttavia, non èpatognomonica dell’avvelenamento da piombopatognomonica dell avvelenamento da piombo.
Punteggiatura basofila
Punteggiatura basofila
Danno strutturale
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L'azione tipica del piombo si esplica sull'emopoiesi,bloccando la funzione di diversi enzimi preposti alla sintesidell'EME. Questo effetto, unitamente all'effettocitotossico eritrocitario con iperemolisi, è responsabiledella anemia ipocromica e della escrezione urinaria dei
Ridotta produzione di HB
composti a monte della via dell'EME. Infatti l'effettoinibitorio sull'enzima ALA deidratasi porta all'accumulodi acido delta aminolevulinico mentre l'effettosu coproporfirinogeno III ossidasi e su EME ossidasi èresponsabile dell'accumulo di coproporfirinogenoIIIe protoporfirina IXrispettivamente.
Il Pb si lega ai gruppi SH dei siti allosterici deglienzimi implicati nella produzione dell’eme,impedendone l’attività
Aumentata EmolisiÈ frutto di un'azione diretta dose-dipendente sulla superficie deglieritrociti da parte del piombo. All'azione emolitica può essere associatoun quadro di ipoplasia midollare o di anemia aplastica.
L'anemia è di tipo normocromico,con la caratteristica presenzanello striscio periferico dei corpidi Heinz, evidenziabili con il blubrillante di cresile, oppure di"bite cells", eritrociti che
t " i t "
BITE CELLSCORPI DI HEINZ
presentano una "morsicatura"semicircolare da un lato dellacellula, o di eccentrociti, chepresentano l'emoglobinaaddossata ad una estremità dellacellula, lasciando l'altra libera. BITE CELLS
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ANEMIA IPOPROLIFERATIVA E APLASTICA
Il 65% delle forme acquisite sono idiopatiche. Il 35% sono secondarie a:
microrganismi, patologie sistemiche, farmaci,h h dsostanze chimiche, radiazioni ionizzanti.
AGENTI OCCUPAZIONALIAGENTI OCCUPAZIONALI
BENZENE
RADIAZIONI IONIZZANTI
TRINITROTOLUENE
DINITROTOLUENE
PESTICIDI
AGENTI ALCHILANTI
ARSENICO E ARSENICATI
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PATOGENESI
Sostanze tossiche e farmaci inibiscono la sintesi dell’emee degli acidi nucleici degli eritrociti immaturi
Il danno midollare può derivare da:
‐ Danno diretto sulle cellule staminali‐ Danno immunomediato sulle cellule staminali‐ Danno a carico dell’ambiente stromale
BIOPSIA MIDOLLARE
‐ Ridotta cellularità
‐ Morfologia normale
‐ Assenza di infiltrazione neoplastica/fibrosi
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
Alterazione più frequente:
Anemia normo‐cromica e normocitica
Conta reticolocitaria ridotta
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Il riscontro all’esame emocromocitometrico o allo striscio diIl riscontro all’esame emocromocitometrico o allo striscio disangue periferico di deficit a carico di 2 o più linee cellulari,con o senza sintomi, deve far sempre pensare ad uneventuale stato di aplasia midollare
DECORSO CLINICO
E O GENERALMENTE NELLA NORMA
• REGRESSIONE SPONTANEA ( SE RIMOSSA LA CAUSA)• CRONICIZZAZIONE TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO
E.O. GENERALMENTE NELLA NORMASEMPRE ASSENTI LINFADOADENOMEGALIA E SPLENOMEGALIA
CRONICIZZAZIONE TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO• EVOLUZIONE IN SINDROME MIELOPROLIFERATIVA O LEUCEMIA ACUTA• EVOLUZIONE IN SINDROME MIELODISPLASTICA
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DIAGNOSI EZIOLOGIA
SCARSITA’ DEI TEST TOSSICOLOGICI
E’ DIFFICILE INDIVIDUARELA CAUSA EZIOLOGICA
SCARSITA’ DEI TEST TOSSICOLOGICI A DISPOSIZIONE
RAPIDO METABOLISMO DELLE SOSTANZE ESOGENE
ANEMIE EMOLITICHEPRINCIPALI MECCANISMI PATOGENETICI
Sviluppo di autoanticorpi
OSSIDANTE IMMUNO‐ALLERGICO LESIVO DIRETTO
Stress ossidativo
autoanticorpi di tipo igGcontro proteine
eritrocitarie
Alterazione della struttura delle emazie
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AGENTI OCCUPAZIONALI
o BENZENEo PIOMBOo ARSINAo ANILINAo MERCURIOo ARGENTOo RAME
L’EMOLISI INTRAVASCOLARE RAPPRESENTA IL PRINCIPALE MECCANISMO EMOLITICO CONSEGUENTE ALL’ESPOSIZIONE AD
AGENTI TOSSICI PRESENTI NELL’AMBIENTE DI LAVORO
POLICITEMIAAUMENTO PERCENTUALE DELLA MASSA DEI GLOBULI ROSSI NEL SANGUE
PRIMARIA SECONDARIA
POLICITEMIA DA COBALTO
POLICITEMIA DA COBALTO CO
INIBIZIONE METABOLISMO OSSIDATIVO IPOSSIA
STIMOLAZIONE ERITROPOIETINA
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PRINCIPALI CATEGORIE LAVORATIVE PREVALENTEMENTE A RISCHIO
ESEMPIO DI LAVORAZIONI CON POSSIBILI ESPOSIZIONI A CO
ESPOSIZIONE A FUMI DI SALDATURA
ESPOSIZIONE A GAS DI SCARICO DI MOTORI A SCOPPIO (MECCANICI, VIGILI URBANI, GARAGISTI)
ESPOSIZIONE A FUMI IN CORSO DI INCENDI ED ESPLOSIONI (VIGILI DEL FUOCO)
CONDOTTA TERMICA APPARECCHI DI COMBUSTIONE (MANUTENTORI)
PRODUZIONE, DISTRIBUZIONE E USO DI MISCELE GASSOSE CONTENENTI C0 (INDUSTRIA CHIMICA)
LE PIASTRINOPATIE OCCUPAZIONALIRARE
DESCRITTI CASI IN LETTERATURA CONDEGUENTI A
PESTICIDI ORGANOCLORURATI ISOLAMENTO DI POLIURETANO TOLUENE
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SINDROMI MIELODISPLASTICHE
Gruppo eterogeneo di disordini clonali del midollo osseo caratterizzati da un’alterata maturazione delle cellule emopoietiche con insufficiente e anomala produzione di globuli rossi, bianchi e piastrine e da un rischio
variabile di trasformazione leucemica
Nell’80% dei casi tali condizioni si associano ad alterazioni citogenetiche di tipo strutturale o numerico
PRINCIPALI CARATTERISTICHE
• Anemia microcitica allo striscio di sangue periferico
• Anomalie della conta piastrinica
• Ipercellularità a livello del midollo osseo
• Assenza di alterazioni metaboliche o deficit nutrizionali(ferro; vit.B12)
• Frequenti anomali citogenetiche del midollo
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DIVERSI STUDI HANNO DIMOSTRATO:
1. Associazione tra SMD e numerose attività lavorative( addetti all’agricoltura, operatori del settore tessile, sanitario)
2. Associazione tra SMD e radiazioni ionizzanti, chemioterapici, benzenebenzene.
NEOPLASIE EMATOLOGICHE
LNFOMA DI HODGKINLINFOMA NON HODGKIN
A CELL. B O T
LEUCEMIA( MIELOIDE E LINFATICA,
ACUTA E CRONICA)
MIELOMA MULTIPLO
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Agente Gruppo IARC Occupazione Patologia emolinfopoietica
Agenti classificati dalla IARC come cancerogeni certi (gruppo 1) o probabili (gruppo 2A )
p
BENZENE 1 Industria petrolchimica, riparazione autovetture, distribuzione carburante, stazioni di servizio, industria della gomma
Anemia aplasticaLeucemia mieloide
RADIAZIONI IONIZZANTI 1 Attività militari, personale sanitario,esecuzione di rx industriali
LinfomiLeucemia mieloide
HIV HCV HBV 1 Personale sanitario lavoratori esposti ad Linfoma NHHIV, HCV, HBV 1 Personale sanitario, lavoratori esposti adagenti biologici
Linfoma NH
FARMACI ANTIBLASTICI 1 Personale addetto alla manipolazione Leucemie, linfomi
TRICLOROETILENE 2° Tintorie e lavanderie, uso come solvente, pulitura superfici verniciate e metalli
Linfoma NH
Gli unici agenti occupazionali per cui è stato dimostrato effetto cancerogeno
sul sistema emopoietico sono Il BENZENE e le RADIAZIONI IONIZZANTI
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