emergentologia disertante: aline dure moderador: dr anwar miranda
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HIPERNATREMIA
EmergentologiaDisertante: Aline DureModerador: Dr Anwar Miranda
Se considera hipernatremia cuando la concentración de sodio en sangre supera el valor de 145 mEq/l.
Son menos frecuentes que las hiponatremias. Los niños y las personas de edad avanzada, en las que el mecanismo de la sed está alterado o bien no tienen fácil acceso a líquidos, tienen mayor facilidad para la hipernatremia.
Existen tres situaciones en las que se puede producir hipernatremia
Tabla 1. Fisiopatología de la Hipernatremia .
Lugar de medición Fiebre
Insuficiente acción de ADHDéficit en la producción central
Falta de respuesta renal
Pérdidas excesivas de aguaRenal
Extrarrenal
Balance positivo de salIatrogenia
Hiperaldosteronismo primario
En una situación de hipernatremia la osmolaridad del compartimento extracelular está elevada, lo cual provoca el paso de agua desde el compartimento intracelular, originándose una deshidratación celular.
Esta situación ocasiona un volumen intracelular descendido y un volumen extracelular que puede estar normal, aumentado o descendido.
Tabla 2. Agrupación de causas por mecanismos.
Pérdidas de Na y Agua Pérdida de Agua
Aumento de Na
Renales Extrarrenales Renales Extrarrenales
Diuresis Osmótica
Diarreas (niños)Sudoración excesiva
Diabetes insípida centralDiabetes insípida nefrogénica
CutáneasRespiratorias
Síndrome de ConnSíndrome CushingiatrógenoDiálisis
La hipernatremia cursa:
El cuadro clínico y la forma de presentación depende, al igual que en la mayoría de trastornos electrolíticos, de la magnitud y de su forma de instauración.
El síntoma predominante es la sed, que puede acompañarse de poliuria , diarrea y sudoracion
La presencia de trastornos neurológicos tiene lugar en hipernatremias notables, habitualmente superiores a 160 mEq/L o bien una osmolaridad plasmática que supere los 350 mOsm/kg
Irritablidad Hipotonocidad muscular
alteraciones del nivel de conciencia, coma e incluso convulsiones
Caso graves.
pueden presentarse hemorragias subaracnoideas e intracerebrales, cuando la deshidratación neuronal es muy marcada.
Pérdidas de sodio y Agua
Se produce en aquellos casos en los que hay una pérdida combinada de agua y sodio, aunque es más importante la pérdida de agua.
El principal origen de estas pérdidas se encuentra en el riñón, a través de diuresis osmótica inducida por glucosa, urea o manitol, que son sustancias osmóticamente activas que “arrastran” agua y sodio en la orina originando una osmolaridad urinaria elevada.
Estas sustancias osmóticamente activas pueden enmascarar la hipernatremia ya que favorecen el movimiento del agua hacia el compartimento extracelular
Otras causas son las diarreas copiosas, que habitualmente ocasionan hipernatremia en niños y las sudoraciones excesivas. En estos casos la natriuria es baja y la densidad (no osmolaridad) urinaria es elevada
Clínicamente, estos cuadros se caracterizan por síntomas de hipovolemia, con presencia de hipotensión, taquicardia y sequedad de piel y mucosas.
Pérdidas de Agua
La pérdida inicial de agua corresponde al compartimento extracelular, en el cual aumenta la osmolaridad con lo que se produce un paso de agua desde el compartimento intracelular al extracelular. El agua perdida corresponde, en el balance final, al compartimento intracelular
Se pueden producir por pérdidas cutáneas o respiratorias que adquieran importancia clínica en casos extremos: exposición al calor, intubación mecánica, quemaduras graves, etc.
Las pérdidas más importantes son las localizadas a nivel renal, representadas por las Diabetes Insípidas (tanto central como nefrogénica)
diagnostico
La hipernatremia se diagnostica inicialmente con un análisis de sangre que demuestra las cifras elevadas de sodio en sangre.
A continuación, deberemos determinar la causa que está originando esta alteración electrolítica
Inicialmente deberemos realizar una anamnesis y una exploración física detalladas y prestar especial atención al posible consumo de fármacos que puedan haber ocasionado esta situación.
La existencia de una osmolaridad urinaria superior a 750 mOsm/d (lo “normal” en una persona es de 600mOsm/d) indica que la diuresis es osmótica.
Tratamiento de la hipernatremia Los objetivos del tratamiento son
tres:
Corrección de la causa desencadenante
Corrección de la osmolaridad. Normalización del volumen
extracelular
necesario calcular la cantidad de agua necesaria para normalizar las cifras de natremia mediante la siguiente fórmula.
Déficit H2O = 0.6 x Peso corporal x [ (Na plasmático - 140 )/ 140].
ejemplo: (0.6 x 55kg) x (165 mEq – 140) /14033 x 25 /140 = 5.8
Podemos dividir los cuadros de hipernatremia en dos grupos para su tratamiento, según presente hipovolemia o no la presente, lo cual condicionará el tipo de líquido empleado para la rehidratación.
Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones, que serán isotónicas (Suero Salino al 0,9%) en un primer lugar, hasta que desaparezcan los
signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia.
Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral.
Tabla 1. Fisiopatología de la Hipernatremia Pérdidas de Sodio
Aumento de Agua
Aumento de Sodio y AguaRenales Digestivas Cutáneas
•Diuréticos. •Diuresis osmótica. •Hipoaldosteronismo. •Nefropatía pierde sal. •Diuresis postobstructiva. •NTA.
•Vómitos. •Tubos de drenaje. •Fístulas•Obstrucción. •Diarreas.
•Sudoración. •Quemaduras.
•Polidipsia primaria. •Menor ingestión de solutos (Potomanía de cerveza). •Secreción ADH secundaria a dolores, etc. •SIADH. •Déficit de glucocorticoides. •Hipotiroidismo. •Insuficiencia renal crónica.
•Insuficiencia cardíaca•Cirrosis hepática•Síndrome nefrótico
(NTA: Necrosis Tubular Aguda. ADH: Hormona antidiurética. SIADH: Secreción Inapropiada de ADH).
GRACIAS