EMERGENCIAS EN OTORRINOLARINGOLOGIA

ALUMNA: DIANA ENCO MURILLOS

EPISTAXIS: CONCEPTO

Se denomina epistaxis a todo fenómeno hemorrágico originado en las fosas nasales

ANATOMIA

EPISTAXIS

Anterior Posterior

Art. Esfenopalatina

Moderada a grave

En adultos

10%

En niños y jovenes

90%

Plexo de Kiesseelbach

Leve a moderada

Fácil de solucionar

Se ve origen de sang.

Difícil de solucionar

No se ve origen

CLASIFICACION

Etiología

EN INFANCIA

Inflamación mucosa: Generalmente infecciosas

Cuerpos extraños: Hemorragias poco abundantes

Traumatismos: Sobretodo rascado

Esencial

ETIOLOGIA

EN PUBERTAD

Enfermedad de Werloff *

Nasoangiofibroma: hemorragias

repetidas en región posterior

*Es una enfermedad cuya causa se desconoce, pero es de naturaleza

inmunológica, se han detectado anticuerpos IgG antiplaquetarios.

ETIOLOGIA

EPISTAXIS EN ADULTO

Causas Generales Causas locales

- Hipertensión

- Endocrinas

-Ulcera y perforación

del septunasal

-Cuerpos extraños

- Tumores

ETIOLOGIA

En todas Edades

Enfermedades

hemorragíparasTraumatismo

Síndrome trombocitopénico

Síndrome coagulopático

DX DIFERENCIAL

Hematemesis: sangre parcialmente digerida

Hemoptisis: sangre espumosa, la sangre asciende

Ruptura de lamina cribosa: sangre mezclada con

LCR no coagula fácilmente

MANEJO DE LA

EPIXTAXIS

DIAGNÓSTICO

EXPLORATORIO

Factores de riesgo, circunstancias, volumen,

etiología, dx diferencial

Rinoscopia anterior: Anterior (90% ). Precaución con

diabéticos, hipertensos y ancianos Posterior

Epistaxis leve: expulsión brusca, unilateral, estado general satisfactorio

Epistaxis grave: abundante y recidivante.

Estado general,: palidez, hipotenso,

taquicárdico

Hemoglobina comparaciónPerfil coagulación discracias o anticoagulación

TRATAMIENTO

•Reposo absoluto.•Posición

semisentado, cabeza hacia

adelante

Tranquilizar al paciente.

Si fuese necesario Diazepam 5mg

sublingual.

Compresión digital externa con pinza

P-I (5-10 min)

ANTES DE…

Se puede utilizar oximetazolina al 0,05%, lidocaína al 2% con epinefrina.

Explorar fosas nasales y orofaringe

Si no cede volver a intentarlo.

Si hubieran materiales necesarios se puede hacer: fotocoagulación láser, cauterización con nitrato de Ag, eléctrico.

Si todo esto no funciona…

TAPONAMIENTO

ANTERIOR

Materiales:

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TAPONAMIENTO

ANTERIOR

Procedimiento

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TAPONAMIENTO

ANTERIOR

ProcedimientoPuede ser necesario taponamiento

bilateral

Posibles molestias: cefalea, sequedad bucal y epífora

Retirar luego de 48 a 72 horas (anticoagulados se deja 4-7 días)

Se puede usar su hubiese Merocel ®

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COBERTURA ANTIBIÓTICA

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TAPONAMIENTO

POSTERIOR

Materiales:

=

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TAPONAMIENTO

POSTERIOR

Company Logo

RECOMENDACIONES Recomendar a los pacientes: Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado.

Dieta blanda y fría.

Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol.

Prescindir de realización de ejercicio físico durante

unos días.

Evitar estornudos enérgicos y no limpiarse la nariz

en un par de días.

En niños, cortar las uñas con frecuencia.

Lavado de boca con agua carbonatada.

Ante una epistaxis colocarse hielo protegido con un

paño en la nuca o masticar hielo (produce una

vasoconstricción refleja) y una gasa o algodón

impregnados en agua oxigenada en la fosa nasal,

comprimiendo digitalmente las alas nasales durante

unos 5 a 10 minutos, de forma firme y constante.

Si el sangrado no cede, existe algún problema

respiratorio o hay un cuerpo extraño en la nariz

debe acudir al médico de manera urgente.

RECOMENDACIONES

Puede ser necesaria la valoración por un ORL, hematólogo u otro especialista según la situación del paciente, y no sólo ante un taponamiento posterior, llegando a ser necesarios procedimientos más especializados: embolización arterial, ligadura arterial quirúrgica o dermoplastia nasal, entre otros.

OBSTRUCCIÓN NASAL

AGUDA

OBSTRUCCIÓN NASAL AGUDA

Definición.-

La deficiencia o insuficiencia en la ventilación

nasal, se conoce como obstrucción de las vías

aéreas superiores, predominantemente durante el

momento de la inspiración, lo que no excluye la

existencia de obstrucción nasal espiratoria.

FRACTURAS NASALES

FRACTURAS NASALES

EPIDEMIOLOGÍA

hombres:mujeres, 2:1.

En los niños las caídas y los

traumas directos son la causa

más frecuente, y en los adultos

los accidentes de tránsito.

representan el 50% de las

lesiones faciales.

ETIOLOGIA

agresiones, accidentes

deportivos, accidentes de

tráfico y caídas casuales.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

NASALES (CLASIFICACIÓN DE STRANC)

Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más

anterior de los huesos nasales y el tabique.

Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el

tabique, presentan lesión de la apófisis frontal del

maxilar.

Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales del

maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad,

fracturas naso-etmoido-orbitarias.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

NASALES (CLASIFICACIÓN DE ROHRICH)

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

NASALES (PRÁCTICA CLÍNICA )

Fracturas nasales simples.

Fracturas con deformidad septal y

desplazamiento de los fragmentos.

DIAGNÓSTICO

Trauma de 1/3 medio de cara

SOSPECHA

Cómo fue el accidente? fecha y hora, dirección intensidad

Epistaxis?

Deformidad Externa?

Obstrucción Nasal o Fracturas Anteriores?

DIAGNÓSTICO

Exámen Físico:

Deformidad

Desviación

Contorno Anormal

Laceraciones

Equimosis

Hematoma

•Edema Palpebral

•Quémosis Escleral

•Equimosis Periorbitaria

•Hemorragia

Subconjuntival

•Enfisema Subcutáneo

SEVERO

EDEMA

3-6 horas

después

Interna

Mediante rinoscopia

anterior y previa

aspiración de restos

hemáticos remanentes.

TRATAMIENTO INMEDIATO

Definir manejo y controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma septal.

El hematoma septal debe ser diagnosticado y

drenado en las primeras 24 horas luego del

accidente, para evitar infección y la pérdida del

cartílago por necrosis; en seguida se debe realizar

un buen taponamiento nasal bilateral.

TRATAMIENTO INMEDIATO

REDUCCIÓN ABIERTA O CERRADA?

Indicaciones para Reducción Cerrada: Fx Unilateral o Bilateral del Hueso Nasal

Fx Complejo Naso-Septal con Desviación MENOR a la mitad del ancho del puente nasal

Indicaciones para Reducción Abierta: Fx-Dislocación Extensa de Huesos Nasales y Septum

Desviación de la Pirámide Nasal que excede la mitad del ancho del puente nasal

Fx-Dislocación del Septum Caudal

Fx septales Abiertas

Deformidad persistente después de Reducción Cerrada

FX naso-septales después de 3 semanas

TRATAMIENTO INMEDIATO

Tiempo para Realizar Reducción

ANTES DEL EDEMA DISTORSIONANTE

Primeras 3 a 6 horas

Sino esperar 3 a 7 días

Después de 3 semanas:

esperar 3 a 6 meses

REDUCCIÓN CERRADA

Anestesia Local

Instrumentos Necesarios

REDUCCIÓN CERRADA

REDUCCIÓN ABIERTA

Se utilizan como vías de abordajes las técnicas estándar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vías de abordajes necesarias para tratar las fracturas asociadas (bicoronal, transconjuntival, subciliar…).

enfermedad

frecuente

proceso

inflamatorio o

infeccioso de la

mucosa de los senos

paranasales.

cualquier proceso

inflamatorio de las fosas

nasales, implica cierto

grado de participación

sinusal.

•87% de aquellos enfermos que desarrollan un

catarro común.

•Incidencia anual en los Estados Unidos de 2 a 3

ataques en adultos y de 6 a 8 en los niños

• Rinovirus son mayoritariamente los

responsables del inicio de la infección.

• Durante el inverno predominan los virus

sincisial respiratorio, influenza y coronavirus.

• Inicialmente la infección rinosinusal es viral se

aíslan bacterias en las dos terceras partes de estos

enfermos en la etapa aguda, bien sea viral o

bacteriana.

• Es un verdadero problema de salud pública.

senos paranasales: senos frontales, senos maxilares, celdas etmoidales y senos esfenoidales.

Cada una de estas cavidades está tapizada por un epitelio pseudoestratificado ciliado de tipo respiratorio y posee un ostium o conducto de drenaje de 1 a 3 mm de diámetro que la comunica con las fosas nasales.

Los distintos orificios de drenaje de los senos maxilares, celdas etmoidales anteriores y seno frontal, se abren en el complejo osteomeatal que drena en el meato medio.

El etmoides posterior y el esfenoides drenan en el meato superior y en el receso etmoidoesfenoidal.

inmunodepresión Anaerobios

virus respiratorios

BACTERIAS

obstrucción nasal, la

rinorrea mucopurulenta

y el dolor frontal o facial

localizado

Rinosinusitis aguda viral

o resfriado común.

Duración de los síntomas

de menos de 10 días.

Rinosinusitis aguda no viral

o bacteriana. Incremento a

partir de los 5 días o prolong.

de los mismos más de 10 días

y menos de 2 semanas.

Diagnóstico clínico y microbiológico

Diagnóstico diferencial

Pruebas complementarias

Complicaciones

Tratamiento

Rinosinusitis Pediátrica

Historiaclínica

Exploraciónfísica

Estudiosde imagen

Lab

Sinusitis grave

Sinusitis nosocomial

Pacientes inmunocomprometidos

Complicación local-regional

Mala respuesta al tratamiento antibiótico

Ensayos clínicos

Estudios epidemiológicos

Aspiración de secreciones nasales

Aspiración bajo visión endoscópica del meato medio

Punción aspiración sinusal

Sinusitis maxilar 104 UFC/mlContaminación <103UFC/ml

PCR casos graves tratados con atb

Rinosinusitis no alérgica: Hipertrofia de cornetes Hipertrofia de adenoides Cuerpos extraños Tumores nasales Atresia de coanas

Enfermedades inflamatorias, granulomatosas e inmunológicas: Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Lupus eritematoso sistémico Poliposis nasal

Factores fisiológicos: Síndrome de discinesia ciliar Rinitis atrófica Inducida por hormonas

Medicamentosa: Vasoconstrictores tópicos nasales en

forma crónica Antihipertensivos Aspirina AINES Factores ambientales: +

temperatura Ocupacionales Síndrome eosinofìlico

con Rinitis no alérgica: + rinitis vasomotora

Factores emocionales Temperatura Ocupacionales

Síndrome eosinofilico con rinitis no alérgica Rinitis vasomotora Factores emocionales

Historia médica, síntomas y hallazgos sugestivos de alergia

PersonalEpisodios atópicos con adecuada respuesta a antihistamínicos y agentes anti-inflamatorios. Asma Alergias de la piel o por alimentos.

Familiar Alergias en parientes cercanos.

SíntomasPrurito nasal, ótico u ocular, rinorrea hialina, estornudos en salva y obstrucción nasal.

HallazgosCornetes pálidos, edematosos y violáceos. Evidencia de atopia tal como eczema, urticaria o asma. Surco alérgico

Infección sinusal contra alergiaInfección Alergia

Obstrucción nasal o congestión Presión con dolor Descarga nasal espesaDolor dentalFiebreTos o irritabilidad

Obstrucción nasal o congestión Rinorrea acuosa y prurito nasalEstornudos en salvaDescarga postnasal acuosaHistoria de rinosinusitis en temporadaOtros síntomas o signos alérgicos

Orbitarias Intracraneales

Desde 1970 Chandler clasificó las complicaciones orbitarias en:

Las principales son: Osteomielitis Meningitis Abscesos ◦ Epidural

◦ Subdural

◦ Cerebral

Vías de diseminación: Diseminación hematógena Extensión por contigüidad Trauma directo

Grupo I Celulitis preseptal.Grupo II Celulitis orbitaria.Grupo III Absceso subperióstico.Grupo IV Absceso orbitario.

Grupo VTrombosis del senocavernoso.

Sintomático

Antimicrobiano empírico

Punción y drenaje

Corticosteroides

Descongestionantes (tópicos y sitémicos)

Mucolíticos

Antihistamínicos

Otras medidas terapéuticas:◦ Calor local

◦ Lavado nasal

Vía transmeatica Vía transcanina

Anestesia tópica: con un hisopo embebido en lidocaína al 2% con gotas de adrenalina colocado en el meato inferior, produciendo vasoconstricción.

Punción con un trocar curvo o recto a 1 cm por detrás de la cabeza del cornete inferior. Se realizará una presión sostenida hasta que el trocar penetre en el seno.

Aspiración de la secreción del seno para estudios citológicos y bacteriológicos.

Lavajes con solución fisiológica y antibióticos.

Se realiza anestesia infiltrativa por vía yugal de la fosa canina

La punción se realiza con trocar recto en el surco gingivo -yugal.

Se aplica un golpe suave al trócar para que penetre en el seno.

1- Cavidad orbitaria2- Bulla etmoidal3- Meato medio4- Cornete medio5- Apófisis unciforme6- Seno maxilar7- Meato inferior

CUERPOS EXTRAÑOS

EN NARIZ Y GARGANTA

Introducción

• A pesar del desarrollo de la medicina,ocurren aproximadamente 3000muertes cada año por aspiración decuerpo extraño.

• La mayoría ocurre en menores de 15años; y los niños entre 1-3 años sonlos mas susceptibles.

• Vegetales son el cuerpo extraño mascomún en la vía aérea; el maní es elalimento mas común aspirado.

DEFINICIÓN

• Cuerpo extraño es

cualquier elemento ajeno

al cuerpo que entra a éste,

través de las vías aéreas,

nariz, orofaringe, laringe,

traquea, bronquios y

pulmón impidiendo su

normal funcionamiento.

Cuerpos extraños

CUERPOS EXTRAÑOS EN NARIZ

• Suelen ser unilaterales y noproducen obstrucciónimportante por lo quepueden pasar inadvertidosproduciendo rinorrea,inflamación de la mucosanasal dificultando aún más laexpulsión del cuerpoextraño.

• Causas: migas de pan,huesos, canicas, bolitas,botones, semillas, etc.

Rinolito

Cuerpo

Extraño

Nasal

Un objeto extraño que

permanezca en la nariz puede

provocar irritación e infección. El

niño puede tener dificultad para

respirar. Rinolito

SÍNTOMAS

• Rinorrea purulenta de mal

olor y unilateral

• Dificultad respiratoria a

través de la fosa nasal

afectada.

• Irritación.y/o Sensación de

tener algo en la fosa nasal.

Hacer que la víctima respire por la

boca: Debe evitar inspirar con fuerza,

pues esto puede hacer que el objeto

extraño se introduzca aún más en la

nariz.

No se debe tratar de sacar un objeto

que no sea visible y fácil de agarrar,

pues se corre el peligro de introducirlo

más o causar daño a los tejidos.

CUERPOS EXTRAÑOS

EN FOSAS NASALES

NO

REFERIDO

CUADRO CLÍNICOEstornudos.

Flujo nasal unilateral.

Epistaxis.

Rinorrea unilateral mucopurulenta

RINOSCOPÍA

ANTERIOR

POSITIVA NEGATIVA

EXTRACCIÓ

N

EXPLORACIÓ

N

VIGILANCIA

REFERIDO

Manejo

TRATAMIENTO EXTRACION

• Sólo cuando se trata de un trozo de papel, tela, esponja,

algodón o similar, es posible tomarlo con una pinza

adecuada

• Si se trata de un cuerpo sólido es preferible que la

extracción la haga especialista. intentos de extracción

fallidos dan lesión en la mucosa, hemorragias, dolor y un

sentimiento de rechazo por parte del niño

• Se puede utilizar una cureta o un gancho, se hay

hemorragia que es fácilmente cohibida con un pequeño

tapón; luego de permeabilizar la fosa se limpia con suero

fisiológico y se instala un tratamiento antibiótico y

antiinflamatorio por unos días

Obstrucción parcial o completa

CUERPOS EXTRAÑOS EN GARGANTA

La presentación y el manejo van a

depender, en gran medida de la zona

faríngea donde se localice el cuerpo

extraño.

•Puede utilizar la tos para expulsar una secreciónobstructiva o un cuerpo extraño

•Puede adoptar ciertas posturas

•A través de un incremento en el trabajo muscular de lacaja torácica, creando diferencias de presión

Para sobrepasar un obstáculo en las vías

aéreas el niño cuenta con varias

alternativas:

CUERPOS EXTRAÑOS EN

OROFARINGE E HIPOFARINGE

Amígdalas Palatinas.

Base de Lengua.

Amígdala Lingual.

Valléculas.

Senos Piriformes.

-Sensación de hincada o

de cuerpo extraño que el

paciente señala con el

dedo.

-Tos.

-Náuseas.

-Vómitos.

-Si C/E Voluminoso:

-Salivación excesiva.

-Dificultad respiratoria

OROFARINGOSC

OPÍA

LARINGOSCOP

ÍA

INDIRECTA

EXTRACCIÓN DEL

CUERPO EXTRAÑO

CUERPO EXTRAÑO EN

LARINGE

PEQUEÑO VOLUMINOS

O

MANIOBRA DE

HEIMLICH

VÍA AÉREA

PERMEABLE

VÍA AÉREA

COMPROMETIDA

REMISIÓ

N

RESTABLECE

R VÍA AÉREA

EXÁMEN DE LA LARINGE

- Tos Cruposa.

- Disnea.

- Apnea- Sibilancias.

- Ronquera o

afonía.

Manejo

En general el momento de la

aspiración-atragantamiento no

suele ser observado por el

médico sino por algún familiar

próximo.

Obstrucción completa de la

vía aérea: ver si está

consciente, respirando

espontáneamente, con tos

eficaz y claros esfuerzos para

expulsar el cuerpo extraño,

Terapia Médica

• El uso de la maniobra de Heimlich ha mejorado lamortalidad en pacientes con obstrucción de la vía aéreacompleta

• Si está consciente, nos situaremos detrás y colocando el

puño en la boca de su estómago y sujetándonoslo con la

otra mano, comprimiremos bruscamente hacia arriba y

hacia nosotros, tratando de aumentar la presión en los

pulmones.

• Repetiremos la maniobra 5 ó 6 veces hasta que veamos

como expulsa el objeto.

• Si está inconsciente realizaremos la misma maniobra

con el paciente en el suelo

FLEMÓN

PERIAMIGDALINO

(CELULITIS PA)

Concepto

Complicacio

n + frecu.

Amig Ag

Infección

colección

purulenta Esp

PA

Entre

amigdala y

pared

faringea

lateral

Fisiopatogenia

3

causas:

Flemón periamigdalino. La infección amigdalar rompe la capsula amigdalina y se vierte contra la musculatura faríngea.

Con el numero 1 se señala la topografía del absceso periamigdalino; con el 2, los abscesos parafaringeoas prestileos, y con

el 3 se identifican los abscesos retrofaringeos

Etiología

estreptococo B hemolítico grupo A

Estrepcoco B hemolitico grupo A. Estreptococo

viridans. Haemophilus influenzae.

Estreptococo neumoniae (neumococo).

Anaerobios: Fusobacterias.

Bacteroides. Peptoestreptococos.

Otras bacterias: Stafilococcus.

Prevalencia

adultos jóvenes de 15-30 años de edad

Incidencia de las diversas localizaciones de flemones y abscesos en los espacios fasciales de la cara

Sintomatología

Síndrome febril,

dolor intenso

unilateral que

condiciona disfagia

progresiva,

irradiándose hacia el

oído.

Trismo

Trismus (dificultad para abrir la boca y otras actividades relacionadas: hablar,

comer, etc.) es un signo de importancia ya que indica compromiso del plano

muscular profundo (músculo pterigoideo interno) y por sí solo indica

conducta terapéutica agresiva.

Flemón periamigdalino. El edema y

la tumoración séptica no permiten

apreciar la anatomía de la faringe. A

la izquierda aparece una úvula

englobada en el edema del velo del

paladar.

Imagen faringoscopica de un

flemón periamigdalino que

muestra un trismo poco

marcado.

Diagnóstico

Edema y engrosamiento de la mucosa amígdala pero sin formación de pus

Ecografía intraoral u otras pruebas de imagen, son una buena ayuda para localizar el absceso periamigdalino.

Obligatorios: Hemograma,

que dará leucocitosis (20.000 a

35.000 G.B.) con neutrofilia,

velocidad de

eritrosedimentación, acelerada,

glucemia y uremia.

Estudios a

solicitar:

CLINICA

LABORATORIO

IMÁGENES Y

PROCEDIMIENTOS

El cultivo de la

secreción de garganta

demuestra el gérmen

causal.

tomografía computada

si el paciente no puede

abrir la boca

D

x

Tratamiento

ATB x VP si se sospecha de absceso 24hrs mejora síntomas

Punción o incisión extracción de pus (24h antes ATB)

Amigdalectomía

Tto Médico

flemones limitados a la garganta

Flemón no llegue a la línea media

pacientes con buen estado general

sin patologías asociadas (diabetes, tumores,

cardiopatías, neumopatías, etc.).

no debe presentar Trismus.

ATB

penicilina (Vía Oral:500.000 a 1.500.000 U cada 6 horas, Vía Endovenosa: 22.000U/kg cada 6 horas) o amoxicilina

eritromicina (15-20 mg/kg/dia I.V. cada 6 horas not to excediendo 4 g/dia), o claritromicina.

clindamicina o metronidazol

dosis de carga:15 mg/kg o 1 gramo para adultos de 70 kg I.V. en una hora.

Dosis de Mantenimiento: la misma que la de carga administrada en 6 horas - 7.5 mg/kg o 500 mg para 70kg no exceder 4 g/día.

Tto Quirúrgico

flemón llega a la linea media,

es bilateral

compromete áreas vecinas (cuello, tórax, laringe, piso de boca).

También estará indicado si el paciente está siendo medicado con antibióticos y el flemón progresa,

medicado con antibióticos por una amigdalitis y a pesar de ello hizo un flemón.

Pacientes que presentan trismus.

Procedimientos

Aspiración con aguja.

Incisión intraoral y drenaje.

Amigdalectomía inmediata.

GRACIAS