ORIENTADORA: DRA DENIZE BOMFIM SOUZA

ELLEN DE SOUZA SIQUEIRARESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA – HRAS

Acidente vascular encefálico em pediatria: relato de caso e revisão de

literatura

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA

SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)

Brasília, 3 de dezembro de 2012www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO

Acidente Vascular Encefálico

Sinais ou sintomas neurológicos+

Evidência radiológica de isquemia com distribuição arterial compatível com o déficit

neurológico

Mekitarian et al, 2009

INTRODUÇÃO

• Incidência: 2 a 4 casos a cada 100.000 crianças• Aumento nos últimos anos• Maior conscientização• Exames de imagem mais acessíveis• Crianças com fatores de risco com maior sobrevida

• Cardiopatias congênitas e neoplasias

• Mais frequente no sexo masculino e em negros• Episódios isquêmicos mais comuns que

hemorrágicos

Mekitarian et al, 2009. Friedman, 2009. Biller, 2009. Ganesan, 2009

INTRODUÇÃO

• Importância do AVE na pediatria: morbimortalidade e alto custo sócio-econômico

• Até 25% de óbito• Entre as dez principais causas de morte em criança

• Até 66% de déficit neurológico• Epilepsia, déficits focais, distúrbios do comportamento,

atraso no desenvolvimento

• Até 37%: recorrência, especialmente se há arteriopatia

Ganesan, 2009. Roach et al, 2008.Pediatric Stroke Working Group, 2004.

INTRODUÇÃO

• Grande variedade de causas na pediatria• Investigação diagnóstica é difícil• Altos índices de AVE idiopático

Objetivo do trabalho

•Descrever a evolução de um menino de dois anos de idade que apresentou AVE

•Discutir suas possíveis causas

•Breve revisão de literatura sobre o tema

Friedman, 2009. Ganesan, 2009. Roach et al, 2008.

CASO CLÍNICO

• Criança do sexo masculino, nascido de parto normal com 36 semanas de idade gestacional, peso 1845g, índice de Apgar 8/9• Internação por 15 dias em unidade de terapia intensiva

com icterícia e desconforto respiratório

• Hemangioma em ombro esquerdo em acompanhamento com dermatologia pediátrica com conduta expectante

CASO CLÍNICO

• Aos 2 anos de idade: síndrome motora deficitária súbita• Hemiplegia flácida à esquerda e paralisia facial central

• Ao exame físico:• hemangioma de 12,0 x 20,0 cm no ombro esquerdo (figura 1)• mancha café-com-leite de 9,0 x 6,0 cm em coxa

esquerda(figura 2)

Figura 2: Mancha café-com-leite em coxa esquerda

Figura 1: Hemangioma em ombro esquerdo

CASO CLÍNICO

• Exames de neuroimagem:

• Tomografia computadorizada (TC) de crânio com hipoatenução em cápsula interna direita

• Ressonância magnética (RNM) de crânio com hipersinal em cápsula interna direita (figura 3)

Figura 3: RNM de crânio com hipersinal em cápsula interna direita

CASO CLÍNICO

• Quadro clínico + exames de imagem: AVE isquêmico em cápsula interna direita• Cerca de 8 horas após início dos sintomas

• Investigação para causa do AVE: exames normais• Hemograma, bioquímica• Eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico• Exame oftalmológico• Testes para trombofilia

• História familiar negativa para AVE ou fatores de risco

CASO CLÍNICO

• Após dois dias de hospitalização: alta hospitalar com paresia à esquerda

• Melhora progressiva, sendo hoje acompanhado em ambulatório de neurologia pediátrica com hemidistonia à esquerda de leve intensidade

DISCUSSÃO

• Primeiras descrições de AVE em crianças datam do século XVII

• Ainda existem diversas dúvidas sobre o tema• O tratamento em geral extrapolado a partir de estudos

em adultos, que têm fisiologia distinta

Friedman, 2009. Ganesan, 2009. deVeber, 2008. Fox et al, 2010.

DISCUSSÃO

• Um dos principais desafios para o diagnóstico na pediatria: quadro inespecífico e variável

• Sintomas

• Sintoma mais comum: hemiplegia (80%)• Área mais afetada é a irrigada pela artéria cerebral

média Mekitarian et al, 2009. Friedman, 2009. Biller, 2009. Ganesan, 2009

DISCUSSÃO

• Diagnóstico diferencial• Migrânea, tumores e doenças desmielinizantes

Hipótese de AVE

Toda criança com déficit neurológico focal, mudança do nível de consciência, crises convulsivas neonatais ou pós-operatório de cirurgias cardíacas

Mekitarian et al, 2009. Steinlin, 2012. Biller, 2009. Ganesan, 2009

DISCUSSÃO

• Atraso diagnóstico é comum: suspeita clínica baixa e quadro clínico inespecífico

• Intervalo entre sintomas e diagnóstico: cerca de 30 horas• No caso apresentado, não houve atraso: diagnóstico com

8 horas do início do sintomas

Mekitarian et al, 2009. Ganesan, 2009

DISCUSSÃOETIOLOGIA

• Em até 25% há múltiplos fatores de risco

• Em um terço dos casos: idiopático, mesmo após investigação completa

Biller, 2009. Roach et al, 2008. Friedman, 2009. Mekitarian et al, 2009.

CARDÍACAS 

1) CongênitasCardiomiopatiasTumores cardíacosArritmias 

2) Adquiridas Cardiomiopatias Arritmias Válvulas artificiais Endocardite Febre reumáticaCateterização cardíacaCirurgia cardíaca 

HEMATOLÓGICA 

1) Anemia ferropriva2) HemoglobinopatiasDoença falciformeß–talassemia 3) TrombofiliasPrimáriasSecundáriasgestaçãoanticoncepcional oralSHU

VASCULOPATIAS 

1) Arteriopatia cerebral transitória2) Síndrome de Down3) Doença de Fabry4) Neurofibromatose tipo 15) Síndrome PHACE6) Doença falciforme7) Doença de Moya Moya8) Síndrome de Moya Moya9) Displasia fibromuscular10) Vasoespasmo (migrânea)11) Dissecção   

ARTERIOPATIAS 

1) Vasculites primáriasAngeíte primária do SNC 2) Vasculites secundáriasPós-infecciosa InfecciosaDoença do colágenoVasculites sistêmicas 

INFECCIOSA 

1) MeningoencefaliteViralBacterianaFúngica     

OUTRAS 

1) Trauma2) Toxinas/drogasCocaínaAnfetamina3) Cetoacidose diabética 4) Síndrome de Klippel-Trenaunauy-Weber5) Síndrome de Menkes6) MetabólicasAcidemias orgânicas Doença de FabryHomocistinúriaDeficiência de alfa-1-antitripsinaHiperlipidemias familiaresMELAS

SHU: síndrome hemolítico-urêmica / SNC: sistema nervoso central / LES: lúpus eritematoso sistêmico / MELAS: encefalopatia mitocondrial, acidose lática e episódios stroke-like

Tabela 1: Causas e fatores de risco para AVE em pediatria

1/3 dos casos

Em 50% dos

casos

Em 80% dos

casos

• Doenças cardíacas

60% com retardo no desenvolvimento neuropsicomotor

Roach et al, 2008. Ganesan, 2009. Mekitarian et al, 2009.

DISCUSSÃOETIOLOGIA

• Hemoglobinopatias (Doença Falciforme - DF)• DF SS: 280 casos/100.000 crianças por ano

• 20% com infartos silenciosos

• Fisiopatologia exata ainda desconhecida

• Estudo clássico STOP (Stroke Prevention Trial in Stroke Cell Anemia – Estudo Clínico para Prevenção de AVE em DF)

• Primeira estratégia efetiva para redução de risco de AVE em populações susceptíveis

• 92% em AVE com transfusões regulares pra manter hemoglobina S abaixo de 30% Biller et al, 2009.

Roach et al, 2008.Friedman et al, 2009. Ganesan, 2009. Ganesan et al, 2004. Ali et al, 2012.

DISCUSSÃOETIOLOGIA

• Trombofilias

• Controvérsias: maioria dos especialistas: estados pró-trombóticos são importantes na presença de outros fatores de risco

Roach et al, 2008. Fox et al, 2010. Kenet et al, 2010. Witmer et al, 2010.

DISCUSSÃOETIOLOGIA

• Arteriopatias – Vasculopatias• Arteriopatia cerebral transitória: estenose idiopática na

artéria carótida interna ou na artéria cerebral média• Associação com varicela• Aspecto radiológico semelhante a outras causas de

arteriopatia, mas não há progressão da doença

• Doença de Moya Moya: doença crônica que provoca estenose intracraniana espontânea e progressiva da artéria carótida interna e de seus ramos + surgimento de colaterais nos gânglios da base• Primária ou secundária Friedman et al, 2009.

Biller, 2009.Smith et al, 2012. Mekitarian et al, 2009. Roach et al, 2008. Fox et al, 2010. Beslow et al, 2010.

DISCUSSÃOETIOLOGIA

• Arteriopatias – Dissecção• Pós traumas ou sem fatores predisponentes• Associação com doenças do colágeno• Quadro: de oligossintomático até cefaleia e cervicalgia

importantes

• Arteriopatias – Vasculites inflamatórias• Angeíte primária do SNC• Secundária a doenças do colágeno

Roach et al, 2008. Friedman et al, 2009. Sepelyak et al, 2010.

DISCUSSÃOETIOLOGIA

DISCUSSÃO

• Não foi possível realizar angioressonância cerebral• Dificuldade de acesso a exames necessários em hospital

pediátrico não terciário

Criança do caso relatado: AVE idiopático

DISCUSSÃO

• Dados interessantes do caso:

• Baixo peso de nascimento: fator de risco independente para AVE

• Baixo ganho ponderal abaixo de 2 anos de idade

Osmond et al, 2007.Eriksson et al, 2000.

Shah et al, 2010. Landau et al, 1999. Friedman, 2002. Young et al, 2002

DISCUSSÃO

• Dados interessantes do caso - Alterações dermatológicas

• Manchas café-com-leite• Até 25% das crianças hígidas• Quando múltiplas: considerar síndrome de McCune-Albright,

síndrome de Noonan, neurofibromatose tipo 1 (NF1)

• NF 1: • Diagnóstico difícil em menores de 1 ano (<50%)• Aos 8 anos de idade, 97% terão diagnóstico pelos critérios

1. Manchas café-com-leite: ≥ 6, >0,5cm em prépúberes ou >1,5cm em púberes

2. ≥ 2 neurofibromas3. Efélides axilares ou inguinais4. Glioma óptico5. Nódulos de Lisch6. Lesão óssea (displasia esfenóide

ou afinamento do córtex ou pseudoartrose)

7. Parente de 1º grau com diagnóstico

*Critérios diagnósticos para NF 1 – National Institute of Health, 1999

DISCUSSÃO

• Dados interessantes do caso - Alterações dermatológicas• Lesões vasculares devem ser ativamente pesquisadas• Síndrome PHACE: hemangioma em região facial ou

cervical + alterações de fossa posterior + arteriopatia (síndrome de Moya Moya) + defeitos cardíacos, oculares e abdominais

• Em AVE hemorrágico, síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber

Biller, 2009. Heyer et al, 2008.

DISCUSSÃODIAGNÓSTICO

• Neuroimagem o mais rápido possível• TC: sem restrição quanto à estabilidade da criança• RNM• Padrão-ouro• Maior especificidade e sensibilidade• Angioressonância: para diferenciar de doenças

desmielinizantes, avaliar arteriopatias

• Podem sugerir etiologia• Múltiplos: tromboembolismo• Sinal do duplo lúmen: dissecção arterial

Steinlin, 2012. Ganesan, 2009. Roach et al, 2008. Ciccone et al, 2011. González et al, 2001.Lanni et al, 2011

AVALIAÇÃO DE CARDIOPATIA Eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico ou esofágico, radiografia de tórax e monitorização com Holter 

AVALIAÇÃO DE ARTERIOPATIAS Angioressonância cerebral 

AVALIAÇÃO DE CAUSAS INFECCIOSAS

Hemograma e bioquímica (eletrólitos, glicemia)Punção lombarSorologias para HIV e sífilisHemoculturas (endocardite)  

AVALIAÇÃO DE HEMOGLOBINOPATIAS

Eletroforese de hemoglobina  

  AVALIAÇÃO DE HIPERCOAGULABILIDADE  

Dosagem da proteína C e S, antitrombina III, fator V de Leiden, pesquisa de polimorfismos da enzima metilenotetraidrofolase e níveis de lipoproteína APresença de anticorpos antifosfolipídeosTAP, INR e TTPA  

TRIAGEM INICIAL PARA DOENÇAS DO COLÁGENO

VHS e PCRFAN  

AVALIAÇÃO DE OUTROS FATORES DE RISCO

Exame toxicológicoGlicemia (excluir cetoacidose diabética)Lactato, piruvato arterial e perfil de ácidos orgânicos na urina (se suspeita de erros inatos do metabolismo) Avaliação oftalmológica (triagem para doenças genéticas) Eletroencefalograma

Tabela 2: investigação diagnóstica sugerida para episódios de AVE

HIV: vírus da imunodeficiência humana/VHS: velocidade de hemossedimentação/PCR: proteína C reativa/FAN: fator antinúcleo (adaptado de Mekitarian et al1)

DISCUSSÃOTRATAMENTO

• Objetivo: normalizar fluxo sanguíneo e reduzir lesão cerebral

• Controle das crises convulsivas, dos sinais vitais, dos distúrbios de glicose e eletrólitos

• Trombolíticos: não liberados para uso pediátrico

Ganesan, 2009. Ganesan et al, 2004.deVeber et al, 2008.Roach et al, 2008. Chadehumbe et al, 2009. Ciceri et al, 2011. Monagle et al, 2012.

  Royal College of Physicians, 20045

American Heart Association, 20086

Chest, 201230

GERAL Aspirina 1-5mg/kg/dia

1) HBPM até 1 semana até determinação da etiologis

2) Após, aspirina de 3 a 5mg/kg/dia

1) Se excluída dissecção e cardioembolismo, aspirina 1-5mg/kg/dia por 2 anos

DISSECÇÃO

Considerar uso de anticoagulação até evidência reparo do vaso sangüíneo ou até 6 meses

1) Se dissecção intra-craniana ou hemorragia subaracnóide: não realizar anticoagulação

2) Se dissecção extra-craniana: HBPM ou warfarina de 3 a 6 meses

3) Aspirina pode substituir

1) HBPM por pelo menos 6 semanas

2) Tratamento contínuo até normalização radiológica

EMBOLIA CARDIOGÊNICA

Considerar uso de anticoagulação com cardiologista assistente

HBPM ou warfarina por mais de 1 ano

1) HBPM por pelo menos 3 meses

2) Se shunt direita-esquerda, fechamento cirúrgico

ESTADOS PROTROMBÓTICOS

Encaminhar paciente ao hematologista

Warfarina a longo prazo para alguns estados de hipercoagulabilidade

Não discutido

VASCULOPATIA Aspirina 1-3mg/kg/diaRevascularização para doença de Moya Moya

1) Revascularização para doença de Moya Moya

2) HBPM ou aspirina por 3 meses e após até normalização radioló-gica

DOENÇA FALCIFORME

1) Hemotransfusão imediata para manter HbS ≤ 30% e a cada 3-6 semanas

2) Após 3 anos, alvo é HbS ≤ 50%

1) Se não transfusão, usar hidroxiuréia

2) Considerar transplante de medula óssea

1) Hemotransfusão imediata para manter HbS ≤ 30%

2) Programa de transfusões regulares a longo prazo

1) Se não transfusão, usar hidroxiuréia

2) Considerar transplante de medula óssea

1) Hemotransfusão imediata para manter HbS ≤ 30%

2) Programa de transfusões regulares a longo prazo

 

Tabela 3: Comparação entre recomendações para tratamento de AVEs em pediatria

HBPM: heparina de baixo peso molecular / HbS: hemoglobina S (adaptado de deVeber et al7)

OBRIGADA!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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