Ellen de Souza SiqueiraResidência Médica em Pediatria HMIB

Estágio em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Atresia do Trato Gastrointestinal: Avaliação por Métodos de

Imagem

Sizenildo da Silva Figueirêdo, Luiza Helena Vilela Ribeiro, Bruno Barcelos da Nóbrega, Marlos Augusto Bittencourt Costa, Galba

Leite Oliveira, Edward Esteves, Soraya Silveira Monteiro, Henrique Manoel Lederman

Radiologia Brasileira, 38(2):141-150, 2005.

IntroduçãoUm trato alimentar funcional em recém-

nascidos (RN) corresponde a um complexo sistema orgânico que se desenvolve a partir do tubo digestivo primitivo ordenada seqüência de eventos do período

embrionário até o nascimento.

Tubo digestivo primitivo4º semana

Introdução

Anomalias congênitas do trato gastrintestinal (TGI) causam significativa morbidade no grupo pediátricoAnomalias de rotação e fixaçãoDuplicaçõesCompressões extrínsecasDistúrbios obstrutivos completos ou parciais

(atresia e estenose)

IntroduçãoRN saudáveis:

Ar em estômago com poucos minutos de vida

Ar em intestino delgado com 3 horas de vidaAr em sigmóide com 8-9 horas de vida

Causas de retardo da passagem de ar:

- hipoglicemia - septicemia- parto traumático - lesões do SNC

Introdução

Métodos de imagem

Usar método corretoRadiografia (RX) é o mais valioso para

determinar se há obstrução e frequentemente possibilita diagnóstico

Atresia esofágica

Atresia esofágica

1 caso a cada 3.000 nascidos vivosMais frequente em: brancos, sexo

masculino, gêmeos, idade materna elevada e primiparidade

Freqüentemente associada a anomalias cromossômicas

Complexo de anomalias congênitas em que há formação incompleta do esôfago com ou sem

comunicação anormal com a traquéia

Atresia esofágicaAnomalia da formação e da separação do

intestino anterior primitivo em traquéia e esôfago

http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-2006-01-24-GI.pdf

http://ocw.mit.edu/courses/health-sciences-and-technology/hst-121-gastroenterology-fall-2005/lecture-notes/05_glickman.pdf

Atresia esofágica

4ª a 5ª semana : esôfago e traquéia constituem tubo único que posteriormente divide-se em duas estruturas pela formação de um septo na parede do intestino primitivo

Falha na formação do esôfago tubular (vacuolização do estágio sólido) e/ou uma separação incompleta das porções do intestino anterior atresia e/ou fístula traqueoesofágica

Atresia esofágicaSintomas relacionados ao tipo de atresiaSinais para suspeita:

1. Poliidrâmnio2. Falha na tentativa de passar a sonda gástrica

(10-12cm ao invés dos 17cm até região cárdia)

3. Dificuldade em deglutir saliva e leite (bolhas de muco na boca e narinas)

4. Aspiração durante as primeiras alimentações5. Tosse e cianose6. Pneumonia aspirativa (lobos superiores)

Atresia esofágica

Se há fístula traqueoesofágica distal: distensão gasosa do abdome

Se não há fístula: abdome escavadoAusência de gás no abdome nem sempre

descarta fístula distalNas fístulas em H, se o segmento

comunicante é longo ou oblíquo, sintomas respiratórios podem ser mínimos

Atresia esofágica

8-10% 0,9-1% 53-84%

2,1-3% 4-10%

Atresia esofágicaDiagnóstico por imagem

Ecografia pré-natal: Poliidrâmnioreduzida quantidade de líquido intraluminal

no intestino fetalnão visualização do estômagoCoto esofágico proximal distendido

Atresia esofágicaDiagnóstico por imagem

RX de tórax : extremidade proximal do esôfago em fundo cego distendida com ar

RX de abdome: presença ou não de ar no TGISem fístula distal: (A e B): ausência de gás no estômago e

no restante do TGICom fístula distal (C e D): comumente distensão

Podem ser confirmados pela introdução de um cateter com contraste radiopaco até o nível da atresia. A sonda vai se curvar ao chegar no fundo cego

Estudos contrastados raramente são necessários: suspeita do tipo E (fístula na forma H, sem atresia), investigar presença de fístula com contraste não-iônico hidrossolúvel

Atresia esofágicaOs exames de imagem também são úteis para

diagnóstico de lesões associadas Defeitos da linha mediana: anomalias cardíacas em ¼

(defeito de septo interventricular, ducto arterioso patente e tetralogia de Fallot)

Anomalias do TGI: 16%: ânus imperfurado, atresia de duodeno, má-rotação e estenose congênita do esôfago distal (8% dos casos)

Defeitos no sistema músculo-esquelético: anomalias de corpo vertebral , defeitos de costelas e extremidades

Malformações do trato geniturinário: alterações ureterais, hipospádia, rim em ferradura e agenesia renal.

Síndrome VACTERL: 10%: malformações vertebrais, anorretais, cardíacos, fístula traqueo-esofágica, renais e de membros

Atresia gástrica

Atresia gástrica

Rara: menos de 1% de todas as obstruções intestinais congênitas, estando limitada à região antropilórica

1 caso a cada 100.000 nascidos vivosInterrupção no desenvolvimento do órgão

entre a quinta e a 12ª semana de vida intra-uterina, por falha no processo de recanalização

Completa obstrução da saída do estômago

Atresia gástricaPode ocorrer como condição isolada ou

associada a outras anormalidadesMais comum: epidermólise bolhosa (doença

autossômica recessiva que afeta pele e mucosas)

Síndrome de atresias intestinais múltiplas (rara, autossômica recessiva)

Quadro clínico: Regurgitação e vômitos não biliosos nas

primeiros horas pós-nascimento

Atresia gástrica

Classificação:Tipo A: diafragma (membrana) pré-pilórico

(57%)Tipo B: atresia sem intervalo entre os

segmentos; cordão fibroso sólido na região do canal pilórico (34%)

Tipo C: atresia com intervalo. Piloro atrésico com um intervalo entre estômago e duodeno (9%)

Atresia gástricaDiagnóstico por imagem

Ecografia pré-natal: poliidrâmnio e estômago fetal distendido

Ultrassonografia (USG) de abdome: distensão gástrica e piloro anormal obliterado, com paredes finas, e duodeno normal. Pode demonstrar diretamente a anormalidade pilórica

RX do abdome: distensão do estômago (proximal à obstrução) e ausência de gás no intestino delgado e no cólon: imagem de uma “única bolha gasosa”Em ortostatismo, nível pode ser evidente principal diagnóstico diferencial: estenose

hipertrófica do piloro

Estudo contrastado não é necessário para o diagnóstico: ausência da passagem do contraste pelo local de atresia, não contrastando o duodeno.Pode causar aspiração do meio de contraste

e não exclui outras causas de obstrução

Atresia gástricaDiagnóstico por imagem

Atresia duodenal

Atresia duodenalCausa mais importante de obstrução

duodenalDecorrente de falha na recanalização

duodenal, entre 9º e 11º semanas de gestação

1 caso a cada 7.500-10.000 nascidos vivos

Atresia duodenalNão há associação com acidentes vasculares

intra-uterinos (diferentemente dos casos de atresia de jejuno e do íleo)

Alta incidência na síndrome de Down e múltiplas anomalias sistêmicas associadasmá-rotação do intestino delgado, ânus

imperfurado, atresia do intestino delgado, atresia biliar, pâncreas anular e anomalias renais

malformação cardíaca congênita: em 20%; defeitos do coxim endocárdico e do canal atrioventricular em 80% das crianças com síndrome de Down

Atresia duodenalQuadro: vômitos após a primeira

alimentação, aumentando progressivamente. geralmente biliosos, pois a obstrução, em 2/3

dos casos, é abaixo da ampola hepatopancreática.

Em geral não há distensão abdominal, mas epigástrio pode estar distendido pela dilatação gástrica

Atresia duodenalClassificação :

Tipo I: diafragma (membrana) mucoso. Camada muscular está intacta; porção do duodeno proximal à atresia está dilatada e a porção distal estreitada

Tipo II: há um cordão fibroso interposto às extremidades do duodeno atrésico

Tipo III: há completa separação das extremidades do duodeno atrésico.Comumente associada a anomalias ductais biliares

incomuns.

Atresia duodenalA maioria dos casos é diagnosticada durante os 7 e 8

meses de vida intra-uterinapoliidrâmnio em conjunção a uma “dupla bolha”, preenchida por

líquido no abdome fetalpoliidrâmnio em 100% dos casos no terceiro trimestre

RX: clássico é o “sinal da dupla bolha” , a maior bolha no lado esquerdo (estômago) e a outra, menor, à direita (duodeno proximal)É diagnóstico de obstrução, mas não necessariamente de atresiaAusência de ar além da segunda bolha é geralmente diagnóstico

de atresia e neonatos, mostrando forte evidência de completa obstrução duodenal

Raramente necessitam de outras avaliações radiográficas

Atresia duodenalEstudo contrastado não fornece informação adicional

e há risco de aspiração de bário. Mostra opacificação apenas do estômago e do duodeno

Vômitos freqüentes podem resultar em ausência de ar no segmento obstruído. Nesses casos, pequena quantidade de ar pode ser injetada pela sonda nasogástrica para confirmar o diagnóstico

USG abdome: duodeno finalizando em fundo cego e peristalse gástrica aumentada (peristaltismo de luta)

Atresia duodenalDiagnóstico diferencial: pâncreas anular,

bandas peritoneais, duplicação intestinal, cisto de colédoco e incisura angular proeminente causando bidissecção do estômago

Sobrevivência de bebês com atresia de duodeno tem aumentado nos últimos anos95% na série de Grosfeld e Rescorla de 1993Causas comuns de morte: prematuridade com

doença pulmonar ou associada a anomalias graves, particularmente lesões cardíacas

Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB

Dra. Ellen