elias jirjoss ilias departamento de cirurgia faculdade de
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Adenocarcinoma da cárdia
ELIAS JIRJOSS ILIAS
Departamento de Cirurgia Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paul0
Adenocarcinoma da Cárdia
• JEG – Anatomistas (reflexão peritoneal, feixes
musculares).
– Fisiologistas (EIE).
– Endoscopistas (Borda superior das pregas gástricas).
– Patologistas (transição do epitélio escamoso para o colunar).
Adenocarcinoma da Cárdia
CLASSIFICAÇÃO
DE SIEWERT/MUNICH
PARA CÂNCER DA CÁRDIA
1997
JEG 5 cm
5 cm
1 cm
2 cm
Gama-Rodrigues et al, 2007
Adenocarcinoma da Cárdia
TIPO I
Adenocarcinoma da Cárdia
TIPO II
CÂNCER DA CÁRDIA
Tipo III
Adenocarcinoma da Cárdia
• OMS 2000:
• Adenocarcinoma da junção esôfago-
gástrica é definido como aquele
localizado na transição entre esôfago e
estômago e cujo centro está dentro de
5 cm da JEG (correspondendo ao tipo II
de Siewert).
Adenocarcinoma da Cárdia
• QUADRO CLÍNICO
- AZIA
- QUEIMAÇÃO
- DISFAGIA
Adenocarcinoma da Cárdia
DIAGNÓSTICO
– ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
PK, 2007
Adenocarcinoma da Cárdia
De Gottardi et al. Molecular Cancer 2006 5:48
Esôfago normal
Esôfago de Barrett
Metaplasia e displasia
Adenocarcinoma
Esôfago 7a AJCC = UICC
Tis Carcinoma in situ /Displasia de alto grau T1 Lamina própria ou submucosa T1a Lamina própria ou muscular da mucosa T1b Submucosa T2 Muscular própria T3 Adventícia T4 Estruturas adjacentes T4a Pleura, pericárdio, diafragma, ou peritônio adjacente T4b Outras estruturas adjacentes, e.g., aorta, vértebra, traquéia
N0 Sem met. p. LN regionais
N1 1 a 2 LN regionais
N2 3 a 6
N3 > 6
[N1 era local dependente]
M0 Sem metástases à distância
M1 Com metástases à distância
[M1a, b eram local dependentes
Mudanças em relação à 6a ed
Estadiamento para o câncer da cárdia
ESTADIAMENTO PRÉ OPERATÓRIO
• TC ABDOMEN E TORAX
• ECOENDOSCOPIA
• RAIO X CONTRASTADO (EED)
Department of Surgery
Linfonodos na região para aórtica, hiato e
regiões infradiafragmaticas.
JGCA, 1998
CÂNCER DA CÁRDIA
Padrão de invasão linfonodal em 422 pacientes com câncer da cárdia.
Husemann et al, 1989
Adenocarcinoma da Cárdia
Feith M, Stein HJ, Siewert R, Surg Clin N Am, 2006
Distribuição de metástases linfonodais em cânceres ressecados da cárdia
Adenocarcinoma da Cárdia
Tratamento cirúrgico
Sallum, Cecconello, Gama-Rodrigues, 2004
Adenocarcinoma da Cárdia
• Tratamento cirúrgico.
• VIA ABDOMINAL
• VIA TORACO-ABDOMINAL
• Uma toracotomia esquerda pode ser realizada quando há alta chance de cura nos casos em que o tumor invade acima de 2 cm da JEG ou quando há suspeita elevada de invasão linfática (Aikou & Natsugoe, 2003).
• TORACOSCOPIA
Adenocarcinoma da Cárdia
• Tratamento cirúrgico
• Para os tipos II e III em nosso serviço, preferimos realizar a gastrectomia total, evitando as proximais.
• A taxa de recidiva nas gastrectomias proximais chega a 39,7% com 23% no estômago remanescente. (Yoo et al, 2003).
Adenocarcinoma da Cárdia
• Tratamento cirúrgico
• Devido à elevada incidência de tumores bem diferenciados, margens menores podem ser toleradas (atenção à avaliação pré-op.).
• Nesses casos a congelação é absolutamente necessária (Siewert et al, 1995).
Adenocarcinoma da Cárdia
• Tratamento cirúrgico
• A esplenectomia deve ser evitada, pois leva a
elevadas taxas de morbidade e mortalidade.
(Sasako, 2003; Kassab et al, 2003).
Adenocarcinoma da Cárdia
Abdominal n=82 Tóraco-abdominal n =84
Mortalidade hospitalar 0 3 (4%)
Complicações % 34 49
Deiscência anastomose 6 8
Fístula pancreática 12 16
Abscesso abdominal 9 14
Piotórax 1 5
Pneumonia 4 13
Mediastinite 0 5
Outros 16 20
Uso de respirador % 7 14
Reoperações % 2 6
JCOG 9502 Sasako M et al . Lancet Oncol 2006; 7:644-51
Adenocarcinoma da Cárdia
0 .0
0 .1
0 .2
0 .3
0 .4
0 .5
0 .6
0 .7
0 .8
0 .9
1 .0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
A群
B群
登録後年数
割合
Anos após a randomização
Pro
porç
ão s
obre
vid
a
Abdominal (n=82)
Tóraco-abd. (n=85)
Sobrevida global JCOG 9502
Sasako M et al . Lancet Oncol 2006; 7:644-51
Adenocarcinoma da Cárdia
• Conclusão do JCOG 9502
• A abordagem tóraco-abdominal NÃO é recomendada para tumores do estômago que invadam menos de 3 com da JEG.
Sasako M et al . Lancet Oncol 2006; 7:644-51
Omloo JMT. Ann Surg 2007; 246:992-1001
• Conclusões
– Procedimento trans-torácico para o tipo I,
especialmente quando houver indícios de baixo acometimento linfonodal.
– Para o tipo II cirurgia limitada transhiatal.
Câncer do esôfago
Adenocarcinoma da Cárdia
• Conclusões JCOG e Estudos Holandeses
• Tipo I
– Esofagectomia com linfadenectomia mediastinal.
• Tipo II
– Gastrectomia Transhiatal estendida.
• Tipo III
– Gastrectomia Transhiatal estendida.
Adenocarcinoma da Cárdia
• TIPOS DE RECONSTRUÇÃO
– GASTRECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO EM Y DE ROUX
– ESOFAGOGASTRECTOMIA COM ESOFAGOCOLOPLASTIA
CONCLUSÕES
• TEM MAIOR MORBIMORTALIDADE
• TIPO I ABORDAGEM TORACOABDOMINAL
• TIPO II E III ABORDAGEM ABDOMINAL
• REQUER DO CIRURGIÃO CONHECIMENTO ANATOMICO, PRÁTICA NA REALIZAÇÃO DA LINFADENECTOMIA E HABILIDADE CIRURGICA REFINADA
OBRIGADO