elaborarea metodică n 9

8/19/2019 Elaborarea Metodică N 9

http://slidepdf.com/reader/full/elaborarea-metodica-n-9 1/6

Elaborarea metodică N 9 ( anul III, semestrul VI )

Tema : Sinusitele odontogene cronice: etiopatogenie, anatomia

patologică, simptomatologia, diagnostic, tratament.

1 Generalităţi privind inflamţiile sinuzale cronice.

Este o infalamatie cronica a mucoasei sinusului maxilar. Se intilneste cu aceeasi frecventaa la ambele sexe.Majoritatea datelor statistice arata ca peste 40-60% din totalul sinuzitelor cronice sunt maxiloetmoidale.

2 Clasificarea sinuzitelor cronice:- parţială, difuză, purulentă, hiperplastică, cu comunicare oro-maxilară, reacutizată.

• up! etiolo"ie# rino"en!$ odonto"en!$ aler"ic!$ traumatic!$ specifice$ neurove"itative.

• up! clinic!#-cut!#con"estiv! &i purulent!.-'ronic!# cataral!$ purulent!$ polipoas!()iperplastic!*$ cazeoas!$ necrotic!$ atrofic!$ cronic! cu acutizare.

• esc)is! &i +nc)is!.• up! timp# cut!, Subacut!, 'ronic!, ecidivant!.

3 actorii favorizanţi !i cauzali "n sinusita maxilară.

actori predispozanţi: polipi sinuzali, deviaii de sept, obstrucia ostiumului maxilar prin edem al mucoasei,)iperplazia mucoasei, sc!derea rezistenei or"anismului la "ripa$ infecii virotice acute$ diabet$ surmenaj fizic &i

psi)ic$ suprar!cirea &i supra+nc!lzirea$ maladii ale s+n"elui$ st!ri decompensate$ pneumonii$ aler"ii$ dere"l!rimetabolice.

actori determinanţi:/nfecio&i-odonto"eni# arodontita apical! acut! sau cronic!. ')ist-radicular$ folicular$ rezidual. 1ranulom.

eriostita. 2steomielita. inte inclus &i retinat$ distopat. un"i parodontale.

/nfecio&i-neodonto"eni# enite etmoidite. acriocistite.3umori(epulis*.

Maladii specifice./mplant. u"umentare osoas!.

# $tiopato%enie.

/nvesti"atiile contemporane demonstreaza ca nu exista o cauza unica bine determinata a sinuzitei maxilare cronice.e cele mai multe ori aceasta forma de sinuzita maxilara este cauzata de actiunea mai multor factori favorizanti cumar fi # ve"etatii adenoide$ adenoidita acuta si cronica$rinite acute si cronice$deviatie de sept nazal$ avitaminoza$

tulburari metabolice$ conditii structural-anatomice ale cavitatilor sinusurilor maxilare$scaderea imunitatii locale si"enerale$ noxe de productie.

& 'natomia patolo%ică.

Sinuzita maxilară cronică poate f parţială, localizată numai la mucoasa planşeuluisinuzal, sau totală, cuprinzând întreaga mucoasă sinuzală. Mucoasa sinusului, proundalterată, hiperplaziată, îngroşată neuniorm, prezintă ormaţiuni polipoide şi chistice carereduc mult cavitatea sinuzală, în interiorul căreia se aă un puroi consistent, etid.Având în vedere corelarea modifcărilor patologice ale mucoasei sinuzale cu aspecteleclinice, conduit terapeutică, sinuzitele mailare cornice au ost clasifcate on în trei stadii!"reversi#ile $ mucoasă esudativă, creşterea vâscozităţii mucusului, încetinirea mişcărilorciliare, creşterea numărului şi dimensiunilor caliciorme. în unele cazuri, s$a constatatdispariţia parţială sau totală a cililor, care poate f reversi#ilă, dacă celelalte straturi alemucoasei sunt lezate într$un grad redus. %in punct de vedere imunologic, acest stadiu secaracterizează prin creşterea &gA şi neutralizarea anticorpilor specifci în celulele epiteliale

de către &gA'"parţial reversi#ile $ creşterea hiperemiei, edem marcat, tul#urări meta#olice în corion,uscăciunea mucoasei. Aceste leziuni ale corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor



esudative, care la început pot avea un character reversi#il. &munologic, în acest stadiu seconstată creşteri ale &gM şi &g('"ireversi#ile $ ulceraţii, dispariţia totală a cililor cu metaplazie epitelială, lipsa celulelorcaliciorme,tendinţa la scleroză şi chisturi de natură glandulară. Modifcările prounde alecorionului, asociate cu f#roză parcelară sau totală, care interesează şi vasele, presupunleziuni avansate, ireversi#ile. &munologic eistă creşteri ale nivelelor &gM şi &g(, scăderi alecomplementului seric şi apariţia de complee imune circulante.

(ermenii micro#ieni cel mai recvent implicaţi într$o sinuzită mailară de cauză dentară suntspecii predominant anaero#e cum ar f streptococii, pneumococii, staflococii, coli#acilii,)le#siella, proteus, *seudomonas aeruginosa etc. +areori se poate întâlni haemophilusinuenza sau staflococus aureus. Aceştia sunt vehiculaţi de secreţia muco$purulentă sau depuroiul #ine legat. etiditatea secreţiilor este dată de prezenţa germenilor anaero#i, carepoate f considerată un element de diagnostic dierenţial între sinuzita mailară de cauzădentară şi cea rinogenă. în acest ultim caz, predominant find implicate specii aero#e.

( )imptomatolo%ia.

Sinuzita c r o n i c ă odontogenă de#utează de la -nceput su# această ormă, sau poate surveni cao cronicizare a unei sinuzite acute odontogene. Apare mai recvent dec-t orma acută.%e#uteazăsu#iectiv prin dureri matinale la nivelul etaului milociu al eţei şi senzaţie de tensiune

geniosu#or#itară mai ales -n poziţia declivă a capului. /acosmia su#iectivă este permanentă.

• ebutul cu dureri +n etajul mijlociu al feei mai rar.• Senzaii de "reutate sau tensiune-mai ales dimineaa +n re"iunea infraorbital!.• 'acosmie subiectiv! permanent!.

• Exobucal-poate fi u&or edem de partea afectat!$ relieful osos &i a &anurilor sau plicilor &ters.• inoscopia antrioar!-unilateral mucoasa edemat!$ con"estionat!$ +n"ro&at!$ acoperit! cu elimin!ri

abundente mucopurulete$ polipi$ uneori acoperii cu cruste de puroi.• alparea peretelui sinusal-dureros.• Endobucal-u&or edem &i con"estie pe vestibul din partea afectat!. intele cauzal.

Starea "eneral! rar afectat!$ dar poate fi st!ri subfebrile$ apatii$ astenici$ indispoziie$ oboseal!

* +ia%nosticul:- examenul clinic,- puncţia, sinuso%rafia cu sustanţe de contrast,- radio%rafia,- diafanoscopia,- rino- !i sinusoscopia.

. 'linica$5. uncia sinusal!-efectuat! la nivelul miatului inferior-puroi.. inoscopia anterioar! 74. ent"en(incidena semiaxial!, 21, 3'* factorul eiolo"ic(infecio&i$ traumatici$ tumori$ maladii specifice$*8. Endoscopia optic!6. Examenul )istolo"ic.

9. :aborator$ ntibiotico"rama.

Examenul exobucal poate evidenţia un uşor edem de partea aectată cu ştergerea relieului osos şi aşanţurilor peri#ucaleinoscopia anterioară ne arată unilateral o evidenţă prezenţa empiemului mucoasăcongestivă, hiperemică, -ngroşată, sinuzal. 0/olecţia dr. %răgaan (.1 acoperită de o secreţiemucopurulentă a#undentă.*uncţia sinusală eectuată la nivelul meatului inerior al sinusului inamat poate evidenţia prezenţapuroiului. *alparea peretelui anterior sinuzal este dureroasă.Examenul endobucal arată o uşoară congestie şi eventual edem -n vesti#ulul superior de parteaaectată. 2a nivelul arcadei dentoalveolare se poate o#serva prezenţa dintelui cauzal sau a uneicomunicări #ucosinuzale.

In cazul comunicării #ucosinuzale semnul lui 3alsalva este prezent, iar lichidele din cavitatea #ucalăpot reua pe nas. 4tarea generală uneori nu este aectată, -n timp ce alteori #olnavii s-nt su#e#rili,apatici, indispuşi, astenici. *rin scurgerea şi -nghiţirea puroiului -n căile aerodigestive, #olnavii potcontacta laringite, aringite, diaree.



%iaanoscopia poate pune -n evidenţă următoarele semne!$ semnul lui 5er6ng $ lipsa de transparenţă a sinusului'$ semnul lui %avidson $ lipsa de iluminare a papilei de pe partea aectată'$ semnul lui (arel $ #olnavul nu percepe lumina de partea #olnavă.

7amenul radiografe evidenţiază o voalare sinuzală mai puţin intensă şi mai puţin omogenă'radioopacitatea este mai intensă marginal de$a lungul pereţilor sinuzali, orm-nd un chenar neregulat,

uneori deose#itde gros' acesta traduce -ngroşarea mucoasei, care poate prezenta vegetaţii polipoide cetind să umple cavitatea sinuzală 0fg. 8.91. +adiografa -n incidenţă retroalveolară evidenţiază elementulcauzal dentar sau prezenţa unei comunicări #ucosinuzale.

ia"noza - radiolo"ic!

• -ent"en -factorul eiolo"ic odonto"en-t$ c)ist$ "ranulom$ periostita$ osteomielita, dinte inclus &i retinat$distopat, r!d!cini +n SM$ dinte +n SM$ material de obturare +n SM$ '2S-prin lipsa esutului osos$

• -cut!-cataral!-radiotransparena sinusului apare de obicei nemodificat!.• Empiem sinusal-radioopacitate uniform!$ intens!$ cu un nivel de lic)id. 2pacitate unilateral!

nesemnificativ!.• Surulent!-radioopacitate uniform!$ omo"en!$ se poate evidenia opacitate mai intens! la periferie a

opacit!ii &i +n centru mai sc!zut!$ de "rosme variabil! datorit! +n"ro&!rii mucoasei diferit! +n diferite

sectoare.• S'2-radioopacitate mai intens! mar"inal de-a lun"ul pereilor sinusali$ form+nd un c)enar nere"ulat$

uneori destul de "ros$ datorit! +n"ro&!rii mucoasei neuniforme &i prezenii polipilor. Mic&orarea volumuluiSM$ cu contrast se v!d &i polipii$

+ia%nosticul diferenţial se face cu :- sinusita cronică rino%enă, .chistul mucos intrasinuzal, -tumorile chistice dentare,

-sinusitele specifice.

Sinuzita maxilară cronică de cauză dentară tre#uie dierenţiată de!"sinuzita cronică rinogenă $ care survine de o#icei după pusee repetate de rino$sinuziteacute. %e cele mai multe ori este #ilaterală şi lipsesc cauzele odonto$parodontale'

"sinuzita mailară ungică $ cel mai recvent cauzată de Aspergillus, care în mod normal segăseşte în aer şi poate f inhalat' simptomatologia clinică este asemănătoare, elementulcharacteristic find uneori detecta#il prin eamen /:, care evidenţiază prezenţa ca&cifcărilorce pot f diuze, liniare sau nodulare' eamenul micro#iologic are valoare orientativă, dardiagnosticul de certitudine este histopatologic'"sinuzita mailară alergică $ reprezintă un răspuns clinic al mucoasei nazo$sinuzale, mediatde &g7, la un alergen din mediu' de o#icei sunt sezoniere, identifcarea alergenului find unelement de diagnostic'"chistul mucos intrasinuzal 0chistul de retenţie, mucocelul1 $ este de regulă asimptomatic,descoperit accidental' radiologie, are imagine de ;soare care răsare<' în unele cazuri, poateproduce dureri cu caracter de hemicranie, apt ce impune etirparea'"chisturile mailarelor 0chistul radicular, olicular, rezidual etc. 1, dezvoltate în vecinătateasinusului $ simptomatologia locală caracteristică şi eamenul radiologie precizează

diagnosticul' uneori, prin pusee inecţioase repetate, pot întreţine o sinuzită mailarăcronică'"tumorile maligne de mezo$ şi de suprastructură $ pot îm#răca în aza de de#ut aspectulclinic al unei sinuzite mailare cronice'"sinuzitele mailare specifce 0tu#erculoasă, luetică, actinomicotică1 $ sunt oarte rare lanivelul sinusului mailar, iar testele de la#orator specifce acestor aecţiuni sta#ilescdiagnosticul de certitudine'"sinuzita consecutivă racturilor de mailar, cu hematom intrasinuzal suprainectat, sau cuprezenţa de corpi străini în cavitatea sinuzală.

/ratament : intervenţia chirur%icală radicală după Cald0ell-uc. +upă +encher.

Tratamentul medicamentos a sinusitei :ratamenul conservativ cu preparate medicamntoase se aplică #olnavilor preoperator şidupă operaţie în dependenţă de orma nozologică.

• Anti#iotici0antigungici1.



• Analgetici.• 5iposensi#ilizante $ /a/l, dimidrol, suprastin, tavigil.• 3azoconstrictorii = sanorin, glazolin, natizin, otilin.• Antipiretici.• %ezintoicarea.

Tratamentul chirurgical

7 >nlăturarea corpilor străini din sinus. 7 /ura radicală /ald?ell$2uc). 7 *rocedeul %en)er. 7 @rtopedic. 7 *lastia fstulei 0/@41.

7tapele operaţei /ald?ell$2uc)• &ncizia• :repanarea 4M• 2ărgirea 4M• >nlăturăm mucoasa patologică• +inostoma• 4uturarea plăgii

Caldwell-Luck • /ura radicală după /ald?ell$2uc) presupune! deschiderea largă a 4M, înlăturarea

mucoasei modifcate şi crearea rinostomei. &ndicaţii = sinusită odontogenă cronică,sinuzite mailare hiperplastice, sinusită perorativă.

• *relucrarea cîmpului operator. &zolarea cîmpului operator. Anestezia.• &ncizia 0pe plica de tranziţie de la 9$1. %ecolarea lam#oului periostal.• :repanarea peretelui anterior a 4M.• >nlăturarea mucoasei modifcte 0corpilor străini$33 bolnavi) cu

îndreptarea la patomorologie şi anti#ioticogramă.• *relucrăm cu soluţii de antiseptici, 5emostaza şi revizia.• +inostoma.• Aplicarea tu#ului ciuruit şi meşă iodoormată în sinus care se scoate în

nas.• 4uturarea plăgii endo#ucală. /omprese locale. *ansamente zilnice.

Sau

Are indicaţie -n sinuzitele mailare cronice ale adultului, ca şi la sinuzitele mailare hiperplazice, cu o-ngroşare accentuată a mucoasei&ntervenţia se realizează -n anestezie generală sau loco$regională. Anestezia loco$regională se va ace -nteritoriul nervilor dentar superior şi anterior, dentar superior şi milociu, dentar superior şi posterior. -n cazul-n care se ace plastia comunicării cu lam#ouri palatinale, este necesară şi anestezia nervilor nazo$palatin şipalatin anterior.

:ehnica operatorie cuprinde următorii timpi!B. Autorul -ndepărtează #uza superioară pentru eecutarea inciziei gingivo$#ucale deasupra porţiuniiaderente a gingiei. &ncizia -ncepe de la renul #uzei superioare şi se continuă p-nă la al doilea premolar. 4edecolează părţile moi de pe aţa anterioară a mailarului p-nă la emergenţa nervului inraor#itar.9. 4e trepanează peretele anterior al sinusului -n osa canină, pe o supraaţă de B cm9 , şi ulterior se lărgeşteorifciul cu cleştele ciupitor de os.C. 4ecreţiile sinuzale s-nt -ndepărtate, se decolează mucoasa cu ungozităţi şi polipi şi se etirpă cu pensa.*orţiunile din mucoasă nealterate pot f lăsate pe loc. 4e vor chiureta cu atenţie eventualele zone osteitice.D. 4e asigură drenaul nazo$sinuzal, prin deschiderea meatului inerior' deschiderea se va ace -napoia

capului cornetului inerior, pentru a nu leza canalul lacrimo$nazal. %eschiderea tre#uie să fe sufcient delargă pentru a asigura un drena permanent al sinusului -n cavitatea nazală.E. -n cavitatea sinusului unii autori recomandă introducerea de pul#eri anti#iotice, noi -nsă olosim deregulă pentru tamponamentul



.sinusului o meşă iodoormată. Fn capăt al meşei se scoate la nivelul orifciului narinar prin meatul ineriordeschis.. 4utura inciziei vesti#ulare.*ostoperator, -n primele zile se vor administra anti#iotice. %acă este prezent edemul genian, se vor aplicacomprese umede locale.%urerile postoperatorii vor f com#ătute prin administrarea de calmante. Meşa iodoormată va f -ndepărtatădupă C$D zile. 2a G$BH zile de la operaţie, se ace o spălătură de control' dacă lichidul nu iese clar şi persistăsupuraţia, -nseamnă că operaţia a ost incompletă, prin lăsarea unor ragmente de mucoasă alterată sauprin prezenţa unui ocar dentar.

*rin traumatizarea nervului su#or#itar, se produce o anestezie a #uzei superioare şi a dinţilor mailari, pe operioadă varia#ilă de timp./avitatea sinusului, -n lipsa mucoasei se umple cu ţesut cicatriceal şi os de neoormaţie. 2a radiografe,sinusul operat va avea aspect opac.

Procedeul Denker• %eschiderea 4M prin unghiul anterior$intern, se decolează apertura piriormă şi osa

canină, se rezectează unghiul osos.• 4e deschide 4M şi se înlătură mucoasa modifcată.• Avantaul metodei o comunicare largă nazo$sinusală.• %ezavantaul devitalizază dinţii anterior.

(Desasurat!

:ratamentul sinuzitei mailare cronice de cauză dentară presupune îndepărtarea actoruluicauzal, tratament medicamentos şi tratament chirurgical. @#iectivele tratamentuluimedicamentos şi su#stanţele administrate sunt aceleaşi ca şi în cazul sinuzitei mailareacute.(radul de aectare al mucoasei sinuzale nu poate f apreciat corect prin niciuna dinmetodele imagistice clasice 0radiografi, /:, +MI1, ci numai prin vizualizare directă,respectiv prin metoda endoscopică 0sinusoscopie1. în principiu, tratamentul sinuziteimailare cronice de cauză dentară se va corela cu gradul de aectare al mucoasei sinuzale,evaluat endoscopic.Stadiile re"ersi#ile (stadiul A$ ti%urile I &i II! &i %ar'ial re"ersi#ile (stadiul $ ti%ul III! în aceste stadii, tratamentul curative constă în îndepărtarea actorului etiologic 0etracţiedentară, rezecţie apicală1, asigurarea drenaului sinuzal şi tratament medicamentosanti#iotic şi antiinamator, similar cu cel din sinuzita mailară acută de cauză dentară.

4unt destul de rare însă situaţiile clinice în care putem depista o sinuzită mailară cronică decauză dentară în ază reversi#ilă sau parţial reversi#ilă' totuşi, atunci când semnele clinice şieamenele complementare sugerează o aectare minimală a mucoasei sinuzale, ca prim actterapeutic tre#uie aleasă varianta conservatoare, cura radicală a sinusului mailarrămânând ca variantă de rezervă atunci când simptomatologia sinuzală nu se remite înurma tratamentului eectuat. în stadiile A şi J, chirurgia endoscopică sinuzală are ca scop resta#ilirea drenaului sinusuluimailar şi constă într$o intervenţie minimă de repermea#ilizarea ostiumului în stadiul A, şi într$o intervenţie ceva mai amplă 0meatotomie medie1 în stadiul J.Stadiile ire"ersi#ile (stadiul C$ ti%ul I)! :ratamentul curativ constă în îndepărtarea actorului etiologic care a determinat sinuzitamailară cronică de cauză dentară 0etracţie dentară, rezecţie apicală, chistectomie, plastiacomunicării oro$sinuzale1 şi cura radicală a sinusului mailar prin procedeul /ald?ell$2uc,%en)er sau *ietrantoni 0atunci când este aectat şi sinusul etmoidal1. Atât îndepărtareaactorului cauzal cât şi cura radicală a sinusului mailar se ac într$o singură şedinţă.Această entitate clinică de sinuzită mailară cronică de cauză dentară în ază ireversi#ilă0stadiul /, tip &31 este cea mai recventă, maoritatea sinuzitelor mailare cronice de cauzădentară necesitând ca tratament cura radicală a sinusului mailar însoţită de suprimareaactorului etiologic. în marea maoritate a cazurilor de sinuzite mailare cronice de cauză dentară, cura radical asinusului mailar s$a dovedit mai efcientă decât intervenţia chirurgicală minim invazivă pecale endoscopică.&nefcienţa a#ordului chirurgical endoscopic poate f eplicată şi prin minimalizareaimportanţei actorului etiologic al sinuzitelor mailare cronice de origine dentară, încercându$se o ;raclare apeiană< a ţesutului patologic periapical 0manevră ce nu poate

constitui un tratament etiologic1. %e asemenea, poate apărea recvent o eroare dediagnostic, când distanţa su#antrală este diminuată şi eistă o aecţiune sinuzală rinogenăconcomitentă cu un proces periapical. %in acest motiv, nu se poate sta#ili punctul deplecare a inecţiei iniţiale 0sindromul endo$antral 4elden1. în plus, manoperele de chirurgie



endoscopică, care constau cel mult în a#laţia parţială a mucoasei hipertrofate, ce #locheazăostiumurile naturale şi zonele tranziţionale ostiale, au indicaţie numai în stadiile reversi#ileşi parţial reversi#ile, lărgirea neustiffcată a indicaţiilor acestei tehnici chirurgicale miniminvasive în stadiile ireversi#ile constituind, de la început, un eşec terapeutic.

/ura radicală a sinusului mailarAre ca scop îndepărtarea în totalitate a mucoasei sinusului mailar, care prezintă enomenede inamaţie cronică ireversi#ilă, asigurând un drena efcient al cavităţii sinuzale. >n cazul

sinuzitelor mailare cronice de origine dentară, procedeul chirurgical cel mai indicat esteCaldwell-LucA#ordul sinusului mailar se realizează la nivelul osei canine, prin incizia şi decolarea unuilam#ou mucoperiostal vesti#ular, trepanarea peretelui antero$etern al sinusului şidelimitarea unui volet osos deasupra apeurilor dentare 0ig. G. G1. *rin calea de a#ordcreată, se îndepărtează în totalitate conţinutul sinusului mailar, care de cele mai multe orieste ormat din mucoasă polipoasă şi o cantitate varia#ilă ./ura radicală a sinusului mailar0/ald?ell$2uc1 $ aspect intraoperator.de secreţie purulentă 0ig. G. K1. Asigurarea drenaului sinuzal se va realiza prin crearea uneicontradeschideri în osa nazală, la nivelul meatului inerior 0antrostomie intranazală1.*ostoperator, pe termen mediu sau lung, poate f prezentă o simptomatologie sinuzalădiscretă, cu enă dureroasă meteo$dependentă şi senzaţie de presiune la nivelul sinusuluimailar operat. Această simptomatologie se remite treptat, în această perioadă putând f

ăcute conuzii de diagnostic, imaginea radiologică postoperatorie nefind concludentă. înplus, se pot instala tul#urări de sensi#ilitate la niveluldinţilor superiori sauLşi a regiunii genio$inraor#itale de partea operată.

elaborarea metodică n 9

Documents