el sistema de información gerencial y los procesos de cambio de
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El Sistema de Información Gerencial y losprocesos de cambio de los sistemas de salud
Eduardo Carrillo, Miguel Segovia y José María Paganíni 1
El objetivo de este artículo es describir un sistema de información gerencial (SIC) que diseñó la División de Sistemas de Saludde la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en colaboración con técnicos de distintas nacionalidades. El SIG,metodología empleada en el ámbito institucional o nacional de más de 21 países de la Región, es un instrumento estratégico,práctico defácil aplicación, interpretación yuso, cuyofin esagilizarcambíosfundamentales en la gestión sanitaria. Estáfundadoen un concepto de la gerencia en la que los insumas, procesosy resultados son susceptibles de cuantificación. El SIC pone especialénfasis en la productividad de los sistemas de salud. condición escencial para alcanzar coberturas de salid adecuadas y a la vezequitativas.
a Región de las Américas ha renovado sucompromiso de buscaruna cobertura de salud
universal y equitativa al adoptar lossistemas locales de salud (SILOS)como estrategia operacional de laatención primaria. El fin es "lograrla participación social, la acciónintersectorial, la efectiva descentralización y el control de las decisiones y el uso de métodos másefectivos de planificación y gestión en función de las necesidadesde cada grupo de población. (1).Frente al gran déficit de coberturaque afecta a más de 160 millones dehabitantes de la Región, exacerbado por la crisis económica de losaños ochenta, los SILOS constituyen una medida estratégica para eldesarrollo de los servicios comunitarios y, por lo tanto forman partede los procesos de modernizacióndel Estado.
En apoyo a las iniciativas yexperiencias nacionales, la OPS hapromovido el desarrollo de con-
ceptos, metodologías e instrumentos destinados a agilizar el desarrollo de los SILOS. El sistema deinformación gerencial (SIG) es, porconsiguiente, un instrumento fundamental para analizar y desarrollarla productividad local y los procesOs gerenciales en general. Este artículo presenta, de forma global yresumida, las características principales del SIG.
¿Qué es el SIG y cómo opera?
El SIG no es un sistema deinformación nuevo, sino una formade relacionar distintos componentes de los subsistemas de información ya existentes para poder abordar el sistema de salud con enfoqueestratégico. El SIG pretende contestar cinco preguntas críticas entomo a los procesos de modernización y cambio que enfrentan lospaíses.
• ¿Cuál es la producción actual y cuál la productividadpotencial de cada organización o grupo de organizacio-
nes dentro de un sistema desalud?
• ¿Qué relación existe entre laestructura de un sistema desalud y la atención que provee?
• ¿Qué relación existe entre laatención que proporciona unsistema de salud y sus resultados?
• ¿Cuáles son los factores oproblemas estratégicos quedeterminan la producti vidadtotal de una organización')
¿Cuáles son las opcione~
estratégicas que permitenlograr una productividadmáxima y obtener los mejores resultados con los recursos disponibles?
El SIG incluye un mínimode cuatro módulos que alimentande una base de datos única. Estosmódulos son los siguientes:
El módulo institucional incluyeinformación organizada estra-
tégicamente paracuantificar losprocesos productivos que tienenlugaren las unidades sanitariasindividuales (centros, hospitales, y otras instituciones sanitarias)
El módulo correspondiente a lasredes de servicios permite caracterizar la gestión de las mismas o de los sistemas sanitarioslocales, regionales o nacionales.
El módulo analítico permite algerente trabajar con distintasopciones en términos de costobeneficio costo-eficacia, modificar variables y determinar rápidamente el impacto de lasmodificaciones en la producción, el rendimiento y los costos. Algunas de las opcionesfonnan parte de un programa decomputación que acompaña almétodo.
El módulo programático y presupuestario permite analizar deforma preliminar los factoresque afectan a la productividadde los recursos -su estructura,dotación, composición y patrónde uso- y cuantifica sus metasprogramáticas y costos.
El módulo institucional tiene cuatro componentes fáciles deinterpretar. El primero divide lainstitución en subcentros productivos (programas, servicios y demás)y establece, para cada uno, el volumen de su producción en determinado período; el costo total de susoperaciones, los costos por unidadde producción y los indicadorescríticos de productividad o de utilización.
El segundo componentecombina la producción de los servicios sustantivos (en una organi-
zaclOn hospitalaria, los serviciosque se brindan directamente alusuario, entre ellos los egresos yconsultas) y complementarios(componentes subsidiarios de losservicios sustantivos), para establecer los coeficientes de uso porunidad de producción sustan~iva
(procedimientos quirúrgicos, exámenes de laboratorio, prescripciones médicas, y demás, por egreso odías-paciente). Cuando se ofrecensin menoscabar la calidad y equidad de la atención, los servicioscomplementarios ocupan más de50% de los costos de operación delas instituciones terciarias y secundarias.
Los recursos humanos constituyen el tercer componente. Paracada servicio, bien sea sustantivo ocomplementario, el personal seagrupa en categorías críticas, quesuelen ser siete a lo sumo: médicos,bioquímicos, nutricionistas, personal de enfermería, auxiliares de enfermería, técnicos y personal administrativo. La información incluyela dotación de horas-personal, lacomposición del equipo humano,las horas-personal empleadas encada unidad de producción y ladistribución institucional del personal.
El cuarto componente ofrece información detallada sobre loscostos del proceso productivo. Laestructura de los costos permite determinar, entre otras cosas, cuálesson los elementos estratégicos delproceso, los costos específicos paracada tipo de insumo y unidad deproducción, y las numerosas funciones de producción.
Hacia un cambio de "cultura"gerencial
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El SIG desarrolló como instrumento para cambiar la gestiónde los sistemas de salud frente a lanecesidad de una rápidaracionalización institucional. Laeficiencia constituye un elementoimportante de los procesos de modernización del Estado y de la rc
fonna del sector de la salud. Dehecho, la ineficiencia de la actualorganización del sectores el principal obstáculo a la productividad, esdecir, a la capacidad de los sistemas de salud de generar serviciosque satisfagan, en ténninos cuantitati vos y cualitati vos, las necesidades básicas de la población bajo suresponsabilidad (2).
La equidad, la eficacia y laeficiencia son tres objetivos esenciales de la reforma de los sistemasde salud, y los estilos de gestiónconstituyen el factor clave para poner a funcionar las estructuras yrecursos que determinan dichosobjetivos. En este contexto el SIGemana de un concepto de la gestiónsanitaria que, aunque no pretendeser innovador, sí es distinto del queha prevalecido en el campo de lasalud.. Dicho concepto descansaen algunas nociones básicas que sedetallan a continuación.
a) De acuerdo a la noción de responsabilidad gerencial, solucionar los problemas de los sistemas de salud compete en granmedida a quienes actúan dentrode ellos. y los medios principales para hacerlo son la capacidad instalada y los recursos",que tiende a atribuir la mayorparte de los problemas a la carencia de recursos.
Las implicaciones no podríanser peores. Primero, si el problema es la falta de los sistemas
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de salud, como los ministeriosde finanzas y las agencias decooperación y financiamiento.En consecuencia el cambioinstitucional interno queda enun plano secundario, porquecobran mayor importancia losrecursos agregados. Segundo,si los procesos de cambio interno son postergados o carecen dela fuerza transformadora apropiada, la persistencia de las condiciones de crisis neutraliza elimpacto no solo de los recursosagregados, sino también de lavasta infraestructura con quecuentan los sistemas nacionalesde salud como principal vehículo para extender su cobertura.En estas condiciones, una mayor número de recursos puederedundar en más ineficiencia ytener un impacto mínimo en lasituación de salud de la pobla-
ciÓn.
El SIG permite al gerente conocer la capacidad "ociosa" -esdecir no aprovechada- y le daopciones para usar los recursosde manera óptima, muchas veces mediante procesos internosde reubicación orecomposición(2.) En otros casos ,el propio SIG
permite cuantificar carenciaslegítimas, es decir, áreas en lasque se pueden requerir recursosadicionales.
b) La noción de actuación estratégica se basa en dos atributos delSIG: su capacidad para brindaruna visión globaldel desempeñoinstitucional y para poner.derelieve los problemas fundamentales, que determinan laproductividad total.
c) A través de su numerosos métodos cuantitativos el SIG, sinmenoscabar la validez de losfactores cualitativos, introduceinformación que da una carácter más objetiva a la toma dedecisiones y, por lo tanto, permite aminorar la inexactitud quecaracteriza a los sistemas desalud y que se expresa enineficiencia, altos costos y
oportunidades de cambioperdidas.
d) El SIG contribuye demanera importante a armonizar la descentralización y el control. Por unaparte, facilita el control deldesempeño organizacionalya que reduce a un mínimolas interferencias administrativas y la presencia física de los supervisores. Porotra parte, permite determinar, para las redes deservicios o unidades indi-
viduales, cuánto se produjo,cuáles fueron los niveles deproductividad y cuáles los costos de producción.
De esta manera los supervisorespueden estimular y dejar solos aquienes operen eficientementey concentrar sus esfuerzos endesarrollar la capacidad resolu-
tiva donde existan deficienciasimportantes.
e) Al facilitar el ejercicio del control, el SIG incrementa el sentido de responsabilidadinstitucional e individual. Losprocesos administrativos se traducen en metas concretas quedeben cumplirse en plazos específicos. Los indicadores quese aplican en el SIG permitenver evolucionar el logro de lasmetas correspondientes y determinar los factores responsablesde ello,. En consecuencia, elelemento de "impunidad" o falta de responsabilidad ante elpúblico, frecuente en la burocracia pública, se pierde o sereduce a un mínimo.
f) El SIG tiene una estructura enred cuyo eje central es la producción asociada con los objetivos primarios de la organización. A esta producción se vinculan los servicios subsidiariosy los insumas y recursos esenciales. Cada componente estácuantitativa y explícitamentevinculado con el esfuerzoinstitucional d generar un producto (los servicios de salud) decaracterísticas definidas. La actividad gerencial sigueel mismopatrón: cualquier producto es elresultado de un esfuerzoparticipatorio que requiere situaciones apropiadas para quegrupos (unidades) o individuospuedan brindar su aporte deforma eficaz.
El SIG puede agilizar y acelerarlos procesos de cambio al facilitar la identificación d problemas que afectan de manera importante a la eficiencia globalde cada organización (3). El usode indicadores aumenta esta capacidad y la extiende a los siste-
mas locales, regionales y nacionales de salud. El SIG tambiénpennite localizar los problemas,ya sea en ténninos geográficos,de recursos, instituciones o programas. Valiéndose de estosmedios, el gerente puede armonizar sus requerimientos de extensión de cobertura con la productividad potencial del sistemanacional de salud, en un contextode ajustes y proyectos concretosde desarrollo institucional que setraducen, de formacuantitativamente verificable,envolúmenes más altos de producción yen una reducción relativade los costos.
g) El SIG ha sido empleado pormuchos gerentes de distintasmaneras, con consecuencias directas para la equidad, eficaciayeficiencia. Las intervencionesde los gerentes pueden ser puntuales y partir de los propiosindicadores del SIG, pero másfrecuentemente se originanporque la exposición al métododesencadena un conjunto de acciones analíticas y correctivassubsiguientes. Algunos ejemplos importantes se detallan acontinuación.
En un país del Caribe la aplicación del SrG proporcionó unavisión más clara de los problemas del hospital principal, queabsorbía más de 50% de losrecursos del Ministerio de Salud, y originó un nuevo procesode gestión en el cual los gerentes adquirieron un mayor control de la institución y el Ministerio delegó la autoridad paraello.
La aplicación del SrG en unsistema local de salud en un paíssudamericano con un hospital
de 90 camas y 32 centrosambulatorios llevó a la adopción de estrategias paracambatirel "nuevo perfil" de los problemas detectados:
1- La distribución de la producción revelaba diferencias notorias en los niveles de coberturade distintos grupospoblacionales;
2- Lamisma tendencia se observaba en la utilización de los servicios de nivel críticos como losde laboratorio y farmacia;
3- Los costos de los servicios denivel primario eran innecesariamente altos por motivos quese podían controlar con facilidad.
En numerosas institucioneshospitalarias los indicadores deutilización de camas han mostrado tendencias favorables quese observan en la reducción decostos y en el incremento de lacapacidad productiva.
En un país centroamericano elanálisis de los problemas enfrentados por un servicio dehospital de nivel terciario desencadenó todo un proceso decambio en la red de serviciosginecológicos.
La dirección de un hospital dealta complejidad optó por nopermitir los transplantes deciertos órganos tras haber determinado su costo de maneraefectiva y manifestado su efecto en la utilización de los recursos y en la productividad delservicio de medicina, especialmente en lo que concierne a laatención de pacientes ancianosy de bajos ingresos. Tambiénreveló algunas consecuencias deotros aspectos de la atención
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que no se habían calculado previamente.
En otro caso, la aplicación delSrG llevó alcuestionamientodeun ambicioso programa de inversiones físicas, produjo ahorros inmediatos gracias a laracionalización de los gastos porrubros, y disipó un ambiente deacusaciones mutuas entre lainstitución involucrada y el Ministerio de Salud en tomo a cuálde los dos era el responsable dela escasez de medicamentos yde material médico y quirúrgico.
En una experiencia del BancoMundial que contó con el apoyode la OPS, un país de Asiaaprendió a apreciar mejor el potencial productivo de sus propios recursos durante un proceso de modernización del sistema nacional de salud.
En muchos países la Utilizacióndel SrG ha fortalecido la capacidad de negociación de los ministerios e instituciones sanitarias frente a las autoridades gubernamentales encargadas deasuntos presupuestarios.
¿Quiénes son losprincipales
usuarios del SIG?
Los principales usuarios delSIG son los equipos de gerencia encada nive! del sistema de salud. Lossiguientes revisten especial importancia.
La gerencia nacional
La función de dirigir los sis-
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temas nacionales tiene dos componentes principales:
1) la decisión política y 2) laformulación de normas y elmonitoreo de su aplicación. A través de dichas funciones se establecen metas nacionales y se eligenparámetros para detenninar quédeben aportar los distintos niveles
institucionales del sistema a lasmetas nacionales de cobertura. Losindicadores del SIG, que se agregan en el nivel nacional (funciónque cumple con agilidad el programa de computación) apoyan esteproceso mediante las siguientes diligencias:
- la formulación de políticas paraextender la cobertura;
la formulación de metas realistas y alcanzables a través de unproceso de transformacionessustantivas destinado aincrementar la capacidad productiva de los sistemas nacionales de salud para lograr lacobertura deseada;
la localización institucional,programática y geográfica delos problemas que deben superarse para lograr las metas correspondientes;
la definición de lo que debeaportar cada nivel de organización del sistema;
- el control de los productos quegenera cada organización o nivel del sistema para ayudar acumplir las metas nacionales deextensión de la cobertura.
Los indicadoresmencionados anteriormente permiten que elgerente nacional cumplaestacomplejafunción conun enfoque práctico ygrandes posibilidades deéxito. Dichos indicadorespermiten observar la manera en que actúan enconjunto los innumerables componentesinstitucionales de los sistemas nacionales de salud y cuáles son las áreasproblemáticas que pue
den obstaculizar el logro de lasmetas correspondientes. De estaforma, la acción estratégica y concentrada puede llevarse a cabodonde corresponda, sin pérdida deeficiencia y recursos.
La gerencia regional
La agregaclOn de losindicadores en el nivel regional(proceso automático que se efectúacon el programa de computación)pennite a la gerencia regional cumplir una función similar: establecermetas regionales, determinar losaportes de sistemas locales o instituciones individuales, monitorearresultados y corregir las deficiencias de la capacidad operativa.
La gerencia de los SILOS
El SIG ha sido diseñado conel propósito de dotar a los SILOSde un ágil instrumento gerencialpara:
1- reducir la interferencia burocráticade los niveles gerencialessuperiores en la gestión local,proporcionando informaciónobjetiva sobre producción, rendimiento y costos;
2- buscar buenos medios para detectar áreas de capacidad noaprovechable y formular proyectos para movilizar recursos,y
3- asumir un mayor control de losprogramas locales (4). El aportedel SIG, similar al que ya se hadescrito para la gerencia regional, pennite que los gerentes delos SILOS asuman una mayorparticipación operativa, segúnla complejidad y el tamaño delos sistemas locales.
Lagerencia
institucional
Es el nivel de acción másimportante y está constituido poruna unidad, establecimiento o programa. El· SIG tiene una ampliaflexibilidad que le permite funcionar en cualquier estructura de servicios. Por lo general dicha estructura incorpora, especialmente en elnivel extrahospitalario, accionescomunitarias o sociales relaciona·das con el desarrollo social, alimentación complementaria, saneamiento básico, medicina familiar y otras áreas. En este ámbitoinstitucional variable el SIG ofrecelos elementos para incrementar lacapacidad productiva: el diagnóstico de la situación; los instrumen-
tos de análisis, incluida la modificación de variables y la evaluaciónde resultados en términos de producción, rendimiento y costo; y laejecución y monitoreo de ajustesinstitucionales a través de un proceso no burocrático basado en laevolución de los indicadores delSIG.
El programa de presupuesto
A pesar de algunos avancesen este campo, el presupuesto en elsector público continúa siendo unproceso en que se repiten, de formas más o menos inalterada, loséxitos o fracasos del período anterior. El SIG, redunda en accionesmás productivas y económicas.
Utilizando el SIG, cadaequipo gerencial puede definir las normas o indicado~s que considereapropiados de acuerdo con su realidad institucional y posibilidadeseconómicas y operativas. Este aporte analítico facilita la posibilidad demodificar cualquier variable o norma pertinente yde advertir, de formainmediata, el impacto en los nivelesde producción y costos. En términosprogramáticos, la selección de laopción que mejorcombine la viabilidad con la productividad se expresa en metas cuantitativas deproducción, recursos, costos y rendimientos (indicadores deeficiciencia).
Además de facilitar estejuego de relaciones de costo-beneficioy costo-eficacia, el SIG penniteagregar las matrices de acuerdo conlas divisiones estructurales de cadapaís, como por ejemplo, las unidades de SILOS, regiones, provinciaso estados, y finalmente, el país entero. Como se puede apreciar, el
SIG constituye un aportemetodológico importante y permite que el gerente público empiece autilizar métodos similares a los queusan los gerentes en el sector privado.
¿Qué necesitará paraaplicar el SIG?
Sobre la base de losconceptos antedichos, elrequisito más importantees la existencia de una voluntad política de cambio,que afecta a la gestión delos sistemas de salud entodos sus niveles. Otrosrequisitos son los siguientes:
- que se designe unequipo responsable de analizarlos procesos de cambio basadosen el SIG. Dado el carácter deesta responsabilidad, los directores generales de salud (oquienes desempeñen una función equivalente) deben serglobalmente responsables dedirigir estos procesos y paraellonecesitan contar con recursostécnicos. Las demandas en estesentido varían según el tamañode cada sistema nacional de salud, pero en general están dentro de las posibilidades de lospaíses. Con frecuencia, la responsabilidad técnica se asigna aunidades ya existentes omiembros del personal, y una ovarias personas quedan dedicadas exclusivamente a apoyar laaplicación del SIG;
- que se proporcione capacitaciónpráctica a través del SIG y mediante la interacción de loseducandos con el personal na-
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cional o con el personal de laOPS que ha tenido experienciaspreVias;
- que los gerentes locales y supersonal estén dispuestos a dedicarun tiempo mínimo a analizar la información relacionada
con el desarrollo de proyectosde desarrollo institucional;
- que se defina una estrategiaparaaplicar el SIG. Los países hanoptado por una variedad de estrategias que comprenden desde aplicarlos selectivamente eninstituciones con problemas,hasta establecer programas másamplios para introducir el método en el ámbito nacional.
La capacitación formal esmínima y consiste en asistir a talleres cortos donde se explican conceptos básicos; adquirir experiencia práctica en la aplicación delSIG; hacer un análisis institucionaly formular y ejecutar proyectos decambio. Los costos involucradosson muy pequeños. Por otra parte,la recopilación de información enáreas como personal, medicamentos y laboratorio puede ofrecer algunas dificultades. Para estos casos, se cuenta con sistemas auxilia-
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res de procesamiento electrónicode datos que agilizan las tareas correspondientes.
El procesamiento electrónico delos datos·
La OPS ha diseñado un programa computadorizado que facilita el procesamiento de datos. EsteSrG, cuya versión más reciente esla 3.0, se provee, sin costo alguno,a aquellos países o institucionesque deseen iniciar procesos decambio. Los productos principalesdel SIa 3.0 son los siguientes:
un módulo para traducir el programa a cualquier idioma;
la elaboración de cuadros parala institución, condesagregaciones ( cuadros deproducción, rendimiento, recursos y costos) para cada programa o servicio que 10 integre;
la conversión de los indicadoresdel SIG a un fonnato gráfico;
la generación de indicadoreshistóricos de gestión;
la agregación de la infonnaciónpor períodos determinados porel usuario;
la modificación de variablesmediante un proceso áutomático que permite observar, de forma simultánea, su efecto en laproducción, los rendimientos ylos costos;
la agregación de indicadorespor SILOS, región o país (3).
El programa opera encomputadoras pequeñas para usodoméstico. Para la impresión decuadros, sin embargo, se requiere
una impresora de carro ancho. Elsra puede aplicarse manualmenteen el nivel institucional, pero necesita equipo de computación parapoder agregar con agilidad losindicadores correspondientes a losSILOS, las regiones o los países.
Apoyo técnico de la división desistemas de salud y la OPS
La cooperación técnica y losrecursos e instrumentos que requiere el SrG deben formar parte delas prioridades y programas de lospaíses y reflejarse en el presupuestooperativoanual(APB)delaOPS.La División de Sistemas y Serviciosde Salud (HSS) tiene la responsabilidad formal de administrar el SIay de mantener y actualizar el programa de cómputo y otros instrumentos metodológicos. La OPSofrece su apoyo de las siguientesformas:
ofrece docJlmentación sobre lafilosofía, los propósitos y 1contenido del SIG;
brinda su cooperación para laformulación yejecución de proyectos de cambio basados en elSIa;
mantiene un programa de cómputo principal y varios auxiliares;
mantiene y actualiza el programa de cómputo;
proporciona material docentesobre el SIG;- ofrece guíasoperativas sobre cómo aplicarel SIG (incluido el manual delSIG3.0) 1:;,
Referencias:
l. Organización Panamericana de la Salud. Desarrollo y financiamiento delos sistemas locales de salud. Washington, D.e.: ors; 1991.
2. Organización Panamericana de la Salud. Proyectos de desarrollo de la capacidad gerencial de los servicios desalud, Centroamérica. En: OPS. sistema de infonnación gerencial. Guatemala: OPS (Documento PSDCG-S)
3. Carrillo E. Manual de operación delprograma computacional SIG 2.2.Bridgetown, Barbados. OrganizaciónPanamericana de la Salud. (En prensa).
Notas:
I Organización Panamericana de la
Salud, División de Sistemas y Serviciosde Salud, Washington D.e., EstadosUnidos de América. Boletín de laOficina Sanitaria Panamericana. Vol.118, No. 2.
2 Pan American Health Organization:Management Information Systems.Bridgetwn, Barbados PAHO; 1992.
2 Pan American Health Organization.Ma'nagement Information Systems:method's overview. Bridgetwn. BarbadosPAHO; 1992. (Documento inédito).
4 Paganini JM, Segovia MA, Canilo E.Organizing informationfor decisionmaking. Washington, D.e. Pan AmericanHealth Organization; 1990. (Documentoinédito).