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INTERACCIÓN FAMILIAR Y MALTRATO INFANTIL 47ACTA COLOMBIANA DE PSICOLOGÍA 13, 47-78, 05

EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS DE CAMBIO PROPUESTOSPOR EL MODELO TRANSTEÓRICO, EN ESTUDIANTES DE

SECUNDARIA Y UNIVERSITARIOS CONSUMIDORES DE ALCOHOL

LUIS FLÓREZ-ALARCÓN*

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE COLOMBIA

Abstract

A questionnaire was constructed for the measurement of the change processes that areproposed by the Transtheoretical Model (TTM), applied to understanding of theconsumption of alcohol in high school and university students from Bogota (Colombia).The instrument supplements others that had intended before as a part of the Questionnaireof Stages for the Modification of the Abuse (CEMA). The questionnaire was applied to2473 subjects, most of which were high school students that participated in a program ofprimary prevention of the excessive consumption of alcohol. The results showed that thequestionnaire has a good construction validity and a high reliability, although recommen-dations are suggested for its improvement toward future applications. A progression wasobserved in the use of cognitive-affective (experiencial) processes as the participants advancefrom early stages (non-contemplation, precontemplation, and contemplation), and of actionprocesses as participants advance to preparation and action stages; this observation iscoherent with the previous literature about the processes of change proposed by the TTMand its integration with the motivational stages of change in substance consumers. It issuggested that the processes of change represent copping strategies that are adjusted to thehandling of psychosocial variables proposed by the cognitive-social models about thehealthy behavior change, which play a differential role through the stages of change proposedby the TTM. This fact has implications of importance in the design and execution of theprograms of primary and secondary prevention of the excessive consumption of alcohol.Key Words: Transtheoretical model; change processes; change stages; alcohol abuse; highschool; university students.

Resumen

Se construyó un cuestionario para la medición de los procesos de cambio propuestos porel Modelo Transteórico (MTT), aplicados al consumo de alcohol en estudiantes de secun-daria y estudiantes universitarios de Bogotá (Colombia). El instrumento complementa aotros que se habían construido antes, como parte del Cuestionario de Etapas para la Modi-ficación del Abuso (CEMA). La prueba se aplicó a 2473 sujetos, la mayoría de los cualeseran estudiantes de bachillerato que participaban en un programa de prevención primariadel consumo excesivo de alcohol. Los resultados mostraron que la prueba tiene una buenavalidez de construcción y una alta confiabilidad, aunque se realizan recomendaciones parasu mejoramiento hacia aplicaciones futuras. Se observó una progresión en el uso de los

* Correspondencia: Programa de Maestría en Psicología, Universidad Católica de Colombia.Av. Caracas No. 46-72, Piso 7. Bogotá, Colombia. [email protected]

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procesos cognitivo-afectivos (experienciales) a medida que los sujetos avanzan desde lasetapas motivacionales anteriores a la acción (no-contemplación, precontemplación y con-templación) hacia la preparación; y una progresión de los procesos conductuales a medidaque los sujetos se adentran en la ejecución del cambio conductual; esta observación escoherente con la literatura previa acerca de los procesos de cambio propuestos por el MTTy su integración con las etapas motivacionales en sujetos consumidores de sustancias. Sesugiere que los procesos de cambio representan estrategias de afrontamiento que se ajustanal manejo de diversas variables psicosociales propuestas por los modelos cognitivo-socialesacerca del cambio de la conducta saludable, las cuales juegan un papel diferencial a travésde las etapas propuestas por el MTT; este hecho tiene implicaciones de importancia para eldiseño y ejecución de los programas de prevención primaria y secundaria del consumoexcesivo de alcohol.Palabras Clave: Modelo transteórico; procesos de cambio; etapas de cambio; abuso dealcohol; estudiantes de secundaria; estudiantes universitarios.

INTRODUCCIÓN

El presente estudio forma parte de unalínea de investigación que busca analizar elconsumo de alcohol en estudiantes de se-cundaria y universitarios de Bogotá, en elmarco conceptual propuesto por el ModeloTransteórico (MTT); esta línea es una delas que se desarrollan al interior del Centrode Estudios e Investigaciones sobre Adic-ciones y Violencia (CEIAV), de la Univer-sidad Católica de Colombia. En este casose busca analizar la asociación entre proce-sos y etapas de cambio de los estudiantesde secundaria consumidores de alcohol, yproponer un instrumento de evaluación quesirva al propósito de medir el estado de di-chos procesos.

El Modelo Transteórico (MTT) repre-senta una conceptualización de etapas acer-ca del cambio, que se ha hecho extensivacon relativo éxito al control de comporta-mientos de abuso, tales como el consumoexcesivo de cigarrillo y de alcohol (Prochaska,DiClemente & Norcross, 1992; Prochaska,Velicer & Cols., 1994).

Este modelo incorpora dentro de su ba-gaje conceptual tres tipos de factores esen-ciales (Prochaska & Prochaska, 1993): a) unfactor referente a la temporalidad del cam-bio, que determina la caracterización ysecuenciación de las etapas por las que éstetranscurre. Las etapas oscilan entre laprecontemplación y la terminación, pasandopor la contemplación, la preparación, la ac-ción, y el mantenimiento; su medición sehace usualmente a través de la disponibili-dad al cambio. b) un conjunto de variablesintermedias, de tipo psicosocial, que deter-minan cuándo ocurre el cambio. Estas varia-bles se refieren fundamentalmente a los ba-lances decisionales, a las tentaciones, y a laautoeficacia. Los balances decisionales sonrelaciones entre beneficios (pros) y costos(contras) del cambio; las tentaciones son lassituaciones en las que se da el consumo; laautoeficacia es la confianza que percibe lapersona acerca de que puede controlar elconsumo al encontrarse en alguna de las si-tuaciones anteriores. Y, c) un conjunto deprocesos psicológicos, variable independien-te que determina cómo ocurre el cambio.

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De acuerdo con el MTT, los procesosde cambio constituyen la auténtica variableindependiente, responsable por el movi-miento del comportamiento en uno u otrosentido. En la búsqueda de explicacionesacerca de una estructura subyacente al cam-bio voluntario, ya sea espontáneo o dirigido,los autores del MTT postularon algunosprincipios básicos acerca de esa estructura(Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994;Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992),principios que empiezan a valorarse comoun auténtico paradigma acerca del cambio.

El primer principio, es que el cambiono ocurre de una manera continua, sino deuna manera secuencial, a través de etapas,y que la tarea inicial de la persona es tomarconciencia de la etapa en que se ubica.

El segundo principio es que las estrate-gias de afrontamiento (procesos de cambio)para moverse proactivamente hacia la ac-ción, difieren según la etapa en que se ubi-que la persona. ¿Cuáles son esas estrategiasy cómo se integran en cada etapa? Para res-ponder a esta pregunta, los autores del mo-delo han postulado un conjunto de procesos,derivados del análisis de los principales en-foques psicoterapéuticos, así como del aná-lisis del curso que sigue el cambio espontá-neo, no asistido, que la mayoría de personasefectúa en sus vidas cuando tiene éxito enel logro de alguna meta comportamental.En la postulación de estos procesos, losautores resaltan la ausencia de superioridaddemostrada por algún sistema psicoterapéu-tico sobre los demás, o la ausencia de supe-rioridad del conjunto de sistemas psicotera-péuticos sobre la determinación individualde las personas para cambiar, cuando así selo proponen de una manera decidida.

La idea de los procesos de cambio sur-gió de la búsqueda de puntos de contacto

entre diferentes sistemas psicoterapéuticos,lo cual condujo a los autores a fijarse másen los postulados de las diversas corrientesacerca del cómo ocurre el cambio, que enel qué se debe cambiar. Las diferencias en-tre las teorías psicoterapéuticas son másevidentes al preguntarse por el «qué» cam-biar que por el «cómo» cambiar.

La pregunta acerca del «cómo» expli-can el cambio los diversos sistemas de psi-coterapia, lleva a un conjunto reducido derespuestas, que es lo que los autores delMTT denominan «procesos». Un procesode cambio lo definen como «cualquier ac-tividad que la persona emprende para ayu-darse a modificar su pensamiento, senti-mientos, o conductas» (Prochaska, Norcross& DiClemente, 1994, p. 25, original en in-glés). Los anteriores autores diferencianentre los denominados procesos experien-ciales y los procesos conductuales.

Los procesos experienciales hacen re-ferencia a estrategias cognoscitivas y afec-tivas como el aumento de la conciencia so-bre la severidad del problema (proceso deconcienciación), la vivencia emocional desituaciones asociadas al comportamiento encuestión (proceso de alivio por dramatiza-ción), la toma de conciencia acerca de lapropia responsabilidad sobre el control delcomportamiento en lugar de atribuirla a fac-tores externos (proceso de auto-reevalua-ción), el cambio en la valoración que hacela persona acerca de las aspiraciones de lasociedad que se refieren al comportamien-to (proceso de reevaluación social), la acep-tación de medidas sociales que obligan alcambio (proceso de liberación social), y latoma de decisiones de cambio (proceso deauto-liberación).

Los procesos conductuales hacen refe-rencia a estrategias que llevan directamente


a la producción del comportamiento o a sumantenimiento, tales como el automanejode los estímulos discriminativos que alteranla probabilidad del comportamiento (pro-ceso de control de estímulos), el automanejode las asociaciones entre el comportamientoy sus consecuencias (proceso de manejo decontingencias), la alteración de la asocia-ción condicionada entre ciertos estímulosy el comportamiento (proceso de contracon-dicionamiento), y el uso del soporte socialque se puede obtener en el medio para alte-rar o mantener el comportamiento (procesode ayuda social).

Probablemente una de las mejores des-cripciones y ejemplificaciones de los ante-riores procesos la ofrecen los autores delMTT en su libro «Changing for Good»(Prochaska, Norcross, & DiClemente,1994). De allí se tomaron las caracterizacio-nes conceptuales de cada proceso para elpresente trabajo, así como algunas ideaspara la elaboración del conjunto de itemsconstruidos para evaluarlos:

La concienciación es uno de los proce-sos más utilizados por la gente para fomen-tar el cambio, ya sea cuando lo emprende encontextos psicoterapéuticos o cuando loemprende por su propia cuenta; su objetivoes el suministro de información que operapara incrementar la conciencia acerca de losriesgos y de la propia vulnerabilidad frentea los riesgos, de tal forma que se acepte queun comportamiento (ej. consumir alcoholexcesivamente) representa la existencia deun peligro o de un problema real y, a partirde esa aceptación, se supere la ambivalenciafrente a la decisión de cambiar y se venza laomnipresente resistencia al cambio. Pero elincremento de conciencia requerido no sólose dirige a fomentar la información acercade la severidad del daño y de la susceptibili-

dad personal frente a los riesgos; un objeti-vo muy importante también es clarificar cuá-les son las propias defensas que utiliza lapersona antre esta información, defensas quela llevan ignorar, tergiversar, o resistirse a suaceptación. Con frecuencia esas defensas seubican en las distorsiones del procesamien-to de la información, ya que, de acuerdo conlos principios de la economía cognoscitiva,el procesamiento de información suele sermás favorable a la asimilación (interpretarla información en un sentido favorable a losesquemas o creencias preexistentes) que a laacomodación (modificar los esquemaspreexistentes para adecuarlos a la realidad).Las distorsiones que surgen en el procesa-miento se plasman en fenómenos cognosci-tivos como los denominados sesgos (sesgosatencionales, sesgos perceptuales, o sesgosde memoria), y en las profecías autorreali-zadas (Riso, 2004).

Un aspecto complementario a la anteriorcara racional del afrontamiento es el aspectoemocional. El proceso de alivio por drama-tización se refiere a la vivencia emocionalque aporta nueva energía al cambio; se tra-ta de poner a favor del cambio la energía oestimulación generada en la conducta emo-cional. El objetivo no es fomentar la viven-cia emocional per se; es fomentar esa viven-cia en la medida en que ella aporta motiva-ción para el cambio. La imaginación vívidade un problema, la imaginación vívida delas consecuencias de un comportamiento,o la vivencia emocional experimentada enciertas situaciones (al ver una película o alconversar acerca de algo), son ejemplos deexperiencias típicas conducentes al aliviopor dramatización, como lo es también eluso de ciertas técnicas psicoterapéuticas (ej.la silla vacía) propias de los procedimientosde corte existencial.


La liberación social y la reevaluaciónsocial son procesos que hacen referencia ados aspectos distintos de la influencia social.La liberación social se refiere al uso de nor-mas sociales, con respaldo o no en la ley,que buscan persuadir a la gente de ejecutarciertas conductas, y de abstenerse de ejecu-tar otras; las prohibiciones de fumar en lu-gares públicos o la obligatoriedad de usarel cinturón de seguridad al conducir sonejemplos de las normas con respaldo legal;las recomendaciones de designar a alguienpara que no beba en las reuniones y sea elencargado de conducir, o de vincularse agrupos de autoayuda, son ejemplos de nor-mas persuasivas. La reevaluación social serefiere a la valoración que la gente hace deesas normas; evaluarlas, por ejemplo, comouna coerción contra la propia libertad gene-ra unas expectativas contrarias a la disponi-bilidad a cambiar, mientras que evaluarlascomo una opción válida de la sociedad paraayudar a todos genera otras expectativasfavorables al cambio. La liberación sociales un proceso social, externo a la persona,que busca generarle nuevas alternativas deelección a los individuos, proporcionándo-les mayor información acerca de las con-ductas problema y generando soportes so-ciales para la gente que se propone cambiar;la reevaluación social es un proceso internode la persona que radica en generar motiva-ciones favorables ante los esfuerzos socia-les de ayuda y de liberación de los proble-mas inherentes a ciertas conductas que da-ñan la salud propia y la de los demás.

La auto-reevaluación y la auto-libera-ción representan procesos de cambio simi-lares a los anteriores, pero vistos desde elángulo de la propia persona. La auto-reeva-luación es un proceso de valoración perso-nal de cara a un comportamiento problema,

en un doble sentido: primero, evaluación delgrado en que el comportamiento problemaestá en contradicción con los propios valo-res, e impide el logro de metas vitales im-portantes. Segundo, evaluación del grado enque el comportamiento problema representaalgunos beneficios personales y, por consi-guiente, que su modificación no sólo entra-ña la pérdida de esos beneficios sino, ade-más, el costo mismo inherente a la realiza-ción del cambio. Una auto-reevaluaciónexitosa implica la realización de profundosbalances decisionales, en los que se contra-pesan, de una parte, elementos sustancialesde las propias aspiraciones y autorrealiza-ción, y, de otra, los beneficios de la conductaproblema que se aspira a modificar; su re-sultado, para que sea favorable al cambio,debe plasmarse en una sólida convicción deque la vida mejorará sustancialmente comoconsecuencia de alterar los comportamien-tos problema. La auto-reevaluación implicacontrastar una evaluación de la situaciónpresente, en la que la persona enfatiza loscostos de su situación actual que le produceinsatisfacción, con una evaluación de la pro-pia imagen en caso de modificar el compor-tamiento, en la que la persona enfatiza suvisión de sí misma más feliz, más autorreali-zada, y con una mejor calidad de vida.

La auto-reevaluación ayuda a que lapersona tome una firme decisión de cam-biar, pero esa decisión debe, primero, tomar-se y, luego, adjudicársele los recursos nece-sarios para poder implementarla, pues elcambio demanda de atención, planificación,esfuerzo, e inversión de medios para su rea-lización; aquí entra a jugar el proceso deauto-liberación. La auto-liberación es sinó-nimo de compromiso; al compromiso se leha asimilado con la denominada «fuerza devoluntad» que radica en la permanente


planificación para ejecutar las acciones yla creencia en las propias capacidades parallevarlas a cabo, o autoeficacia. La autolibe-ración implica el conocimiento de las situa-ciones en las que es mayor la tentación deincurrir en un determinado comportamien-to y la planificación de formas alternativasde reacción, distintas a ese comportamiento,con el fin de obtener un determinado resul-tado (ej. conductas alternativas al consumode alcohol que permitan obtener la desinhi-bición o el relax que se atribuye al alcohol).Es un proceso activo de anticipación a lascircunstancias que probabilizan al compor-tamiento, y de compromiso con la adopciónde estrategias que permitan afrontar esascircunstancias eficazmente.

En la fase de acción propiamente dicha,cuando el cambio de comportamiento sehace realidad, algunos procesos especial-mente útiles son los derivados del campodel análisis de la conducta, los cuales afec-tan directamente a la probabilidad de vie-jas conductas, para disminuirla, y a la delas nuevas, para incrementarla. Se trata deprocesos como el control de estímulos, elmanejo de contingencias, y el contracondi-cionamiento, los cuales pueden ser prepa-rados y aplicados por la propia persona, enlo cual radica la esencia del autocontrol delcomportamiento. El control de estímulosconsiste en actuar sobre las situaciones queelicitan el comportamiento indeseable, yasea que se trate de situaciones medioam-bientales o de situaciones sociales; al actuarsobre esas situaciones (eliminándolas omodificándolas), en especial las que inicianuna cadena de conductas que culmina en elcomportamiento indeseable, se reduce laprobabilidad de presentación del mismo. Elcontracondicionamiento consiste en actuarsobre el propio comportamiento, más que

sobre las situaciones que lo elicitan; másespecíficamente, implica la asociación denuevos comportamientos, de preferenciacomportamientos deseables incompatiblescon el que se va a modificar, a la presenciade situaciones o estímulos que antes elicita-ban la conducta indeseable; ejemplo de elloson la distracción, el ejercicio, la relajación,el cambio de pensamientos, y las respuestasasertivas. El manejo de contingencias esotro proceso conductual, que consiste enalterar las consecuencias del comportamien-to, de tal forma que las nuevas consecuen-cias modifiquen en el sentido deseado laprobabilidad de ejecución de ese compor-tamiento; son bien conocidos los procedi-mientos de reforzamiento positivo, de refor-zamiento negativo, de castigo, y otros porel estilo, que se pueden utilizar con bastanteeficacia para alterar la probabilidad de unadeterminada conducta.

Las relaciones de ayuda mantienen unafunción permanente a lo largo de todo el pro-ceso de cambio, constituyéndose en un pro-ceso fundamental para iniciar o para mante-ner el cambio de conducta; las formas quepueden asumir esas relaciones, para que re-sulten útiles, difieren a través de las distintasetapas motivacionales propuestas por elMTT. El contexto social influye sobre el in-dividuo al proporcionarle un conjunto decreencias y de esquemas atribucionales quepueden ayudar a que la persona procese lainformación en un sentido de solución de losproblemas en beneficio del cambio, o, por elcontrario, puede influir para profundizar enlas interpretaciones sesgadas y en el mante-nimiento del statu quo. Las relaciones deayuda efectivas suelen ser las que represen-tan para la persona un contexto de soporte,de aceptación no-crítica, y de comprensiónempática. Estas, que son condiciones indis-


pensables en una buena relación terapéuti-ca, resultan difíciles de obtener de maneraespontánea en una relación cotidiana con losmiembros de la red social existente alrede-dor de nuestras personas. Un error corrientede las personas que desean ayudar a otras esque aspiran a que éstas últimas cambien, ylas retan a cambiar, independientemente desu etapa motivacional y de su decisión parahacerlo. Por eso las relaciones de ayuda sue-len ser mejor bienvenidas en las etapas depreparación, acción y mantenimiento, queen las etapas de precontemplación y de con-templación; en éstas últimas una buena rela-ción de ayuda opera si colabora a la personaen el reconocimiento de las defensas que im-piden el avance del cambio, en lugar de exi-gir el cambio de conducta de manera inme-diata. Por el contrario, en las etapas de cam-bio real de la conducta, la ayuda de otros seconvierte en un soporte instrumental y emo-cional indispensable para ejecutar y mante-ner la acción, o para recuperarla en situacio-nes de recaida, siempre y cuando se sumi-nistre en un contexto de comprensión, deaceptación no-crítica, y de calidez.

Pasando al análisis de algunos antece-dentes de la presente investigación, es buenoseñalar que el mayor interés evaluativo den-tro de la investigación acerca del MTT, es-pecialmente en sus aplicaciones al consumode alcohol, se ha centrado en la medición yanálisis de la variable dependiente, ésto es,las etapas y la disponibilidad al cambio, yde las variables psicosociales intermediariasque le subyacen a ese cambio, ésto es, losbalances decisionales, las tentaciones y laautoeficacia (Hannover & Cols., 2002; Ca-brera, 2001; Ayala & Cols., 1998; Cunnin-gham & Cols., 1997; Migneault & Cols.,1999; Migneault, & Cols., 1997; Miller &Tonigan, 1996).

En las investigaciones precedentes a laactual dentro de esta línea del CEIAV, losprincipales temas de análisis han sido losde las etapas de cambio, y los de las varia-bles intermediarias propuestas por el MTT,en su aplicación al análisis del consumo dealcohol en estudiantes de secundaria y enestudiantes universitarios de Bogotá (Fló-rez-Alarcón, 2000a; 2001a; 2001b; 2001c;2003). El presente trabajo complementa alos anteriores y se propone el análisis delos procesos de cambio.

La idea inicial de quienes hemos traba-jado en la línea de investigación que aquíse reporta ha sido la de construir un Pro-grama de Etapas para la Modificación delAbuso (PEMA) según una estructura cohe-rente con los planteamientos del MTT(Flórez-Alarcón, 2003). Esto es, procederhaciendo primero una evaluación de etapas,y privilegiando el manejo de los procesosexperienciales en el trabajo con las etapasmás atrasadas (precontemplación y contem-plación), así como los procesos conductua-les en las etapas más avanzadas (prepara-ción, acción, y mantenimiento). Esquemá-ticamente, los autores del MTT (Prochaska,Norcross & DiClemente, 1994) proponenque se haga la asociación entre etapas y pro-cesos de cambio, de la manera que se pre-senta en el Cuadro 1.

Esta correspondecia entre etapas y pro-cesos de cambio ha sido objeto de diversosestudios que han pretendido establecer conalguna precisión cuáles son los procesospropuestos por el MTT que deben privile-giarse para favorecer el cambio, en funciónde la etapa en la que se ubique a los sujetos,especialmente para la conducta de fumar(Segan & Cols., 2004; Herzog & Cols.,1999; Perz & Cols., 1996; DiClemente &Cols., 1991), y para otras conductas


(Armitage & Cols., 2004). En un meta-aná-lisis acerca de la correspondencia entre eta-pas y procesos de cambio, Rosen (2000)somete a revisión 47 investigaciones en lasque se plantea el uso diferencial de procesosde cambio en función de la etapa motivacio-nal, para el comportamiento de fumar y paraotros comportamientos; como conclusiónpropone que si bien es válida la diferencia-ción entre los procesos a través de las dife-rentes etapas, la secuenciación entre los pro-cesos no es igual a través de diferentes con-ductas: en el caso de la modificación deltabaquismo y del consumo de otras sustan-cias se ha seguido una secuenciación deprocesos que parte de los cognitivo-afecti-vos (procesos experienciales) para culminaren los conductuales; ésto es, se observa conmayor frecuencia el uso de estos procesosen las etapas de contemplación y prepara-

ción que propone el MTT, mientras que eluso de los procesos conductuales se obser-va más en las etapas de acción y de mante-nimiento. En cambio, para otros comporta-mientos como el ejercicio físico y la dieta,el uso de procesos cognoscitivos y conduc-tuales ha sido más simultáneo a lo largo detodas las etapas. Parcialmente se ha atribui-do esa diferencia en el uso de procesos entreestos comportamientos al hecho de que enalgunos, como el tabaquismo, el cambiohace referencia a «dejar de hacer» viejoshábitos, mientras que en otros, como el ejer-cicio y parcialmente las dietas, el cambiohace referencia a «hacer» nuevos hábitos;en el primer caso es lógico que el hecho dedejar de pensar en los viejos hábitos sea unaforma de ayudarse a cambiar, mientras queen el segundo caso el hecho de pensar enlos nuevos hábitos sea una forma de ayu-

Cuadro 1. Propuesta de uso de los procesos de cambio en asociación con las etapas previstaspor el Modelo Transteórico. (Adaptado de Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).

Asociación entre las etapas y los procesos del MTT

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

Incremento de la concienciaLiberación social

Alivio por dramatización

Auto-reevaluación

Reevaluación social

Auto-Liberación

Manejo de contingencias

Contra- condicionamiento

Control de estímulos

Relaciones de ayuda


darse en las etapas de acción y de manteni-miento. Un problema metodológico queseñala Rosen es la ausencia de procedimien-tos estándar para la medición de los proce-sos, lo cual dificulta la comparación en suuso a través de diferentes estudios. En elestudio de Segan & Cols. (2004), posterioral de Rosen, se propone que la etapa de cam-bio en sí misma tiene mayor capacidadpredictiva que los procesos de cambio.

También se ha analizado la transiciónde etapas en función de las variables psico-sociales propuestas por diversos modeloscognoscitivos acerca del cambio, tales comola teoría de la acción razonada y de la acciónplaneada (Flórez & Sarmiento, 2004; Cour-neya & Bobick, 2000; Humphreys & Cols.,1998; DeVries & Cols., 1998; Stark &Cols., 1998). En este caso la diversidad deprocedimientos utilizados en la intervenciónno obedece tanto a la idea de hacer un apa-reamiento entre etapas y procesos, sino másbien a la idea de favorecer el cambio en al-gunas variables psicosociales intermediariascomo las creencias, las actitudes, los balan-ces decisionales, la toma de decisiones, yla planificación del autocontrol. Se parte deque estas variables adquieren una importan-cia mayor en ciertos momentos del cambioque en otros, sobre todo a partir de una dis-tinción entre dos fases distintas de cambio,la fase motivacional y la fase volitiva. Proba-blemente la conclusión más acertada vayaen la dirección de que los procesos experien-ciales sirven más al propósito de afectar alas variables psicosociales que son más re-levantes durante la fase motivacional delcambio, mientras que los procesos conduc-tuales sirven más para afectar a las variablespsicosociales que son más relevantes duran-te la fase de acción. Pero parece más lógicocentrar primariamente la atención en la

determinación de las variables psicosocialesque se desean afectar y, luego sí, en los pro-cesos de cambio que se van a utilizar paraafectarlas.

Las conclusiones derivadas de estos es-tudios en los que se analizan las etapas enfunción de los procesos de cambio sugeri-dos por el MTT o en función de otras varia-bles psicosociales, coinciden en proponerla necesidad de realizar intervenciones dis-tintas para promover el cambio en personasque se ubican en diferentes etapas motiva-cionales respecto de alguna conducta, enlugar de dar el mismo tratamiento a todoslos sujetos, pues esto implica desconocerel momento motivacional del cual se arrancaal inicio de la intervención. La programa-ción de las sesiones del PEMA, tanto en suaplicación a la prevención primaria como ala prevención secundaria del abuso de alco-hol en estudiantes de secundaria y estudian-tes universitarios, se ha hecho de acuerdocon un esquema que contempla el plantea-miento de los objetivos de la sesión deacuerdo con la etapa del respectivo grupo(variable psicosocial que se aspira a afectar),el planteamiento del proceso de cambio quese propone utilizar para el logro del objeti-vo, y la descripción de la dinámica o proce-dimiento que se utilizará para implementardicho proceso de cambio.

El reporte que se se realiza en el presen-te artículo se ocupa específicamente de res-ponder a dos objetivos centrales: a) Propo-ner un instrumento de evaluación aplicablea la medición de los procesos de cambioque utilizan los estudiantes de secundaria yde universidad para moderar el consumo dealcohol, b) Analizar la asociación entre lasetapas de cambio y los procesos de cambiosugeridos por el MTT, en los estudiantesque contestaron el anterior cuestionario.


MÉTODO

DiseñoEl estudio se realizó conforme a un dise-

ño descriptivo de tipo transseccional, el cualse dirige a la determinación de los valores queuna variable, en este caso los procesos de cam-bio, asumen en un momento determinado.

SujetosEn el estudio participaron 2473 sujetos,

de ellos 1887 (76,3%) estudiantes de secun-daria y 586 (23,7) estudiantes universitarios.La muestra total tuvo un promedio de edadde 16,83 años (D.E.=3,68), en un rango queosciló entre 12 y 54 años cumplidos. El 51%eran hombres y el 49% mujeres.

Los estudiantes de secundaria pertene-cían a nueve colegios de una localidad deBogotá, los cuales adelantaban sus estudiosen instituciones públicas de educación se-cundaria que solicitaron los servicios deprevención primaria del abuso de alcoholofrecidos por la Alcaldía Local. Ese servi-cio consistía en la realización de tallerespreventivos, pagados por la Alcaldía Local,los cuales formaban parte de un programaintegral de promoción de la calidad de vidaen la localidad. La edad promedio de losestudiantes de secundaria fue de 15,21 años(D.E.=1,22), en un rango que osciló entrelos 12 y los 21 años cumplidos; el 55% delos participantes eran hombres y el 45%mujeres. En total se realizaron 51 tallerescon un promedio de 37 participantes portaller; de estos talleres 3 se hicieron conjóvenes de 8º. grado, 30 con jóvenes de 9ºgrado, 11 con jóvenes de 10º grado, y 7 conjóvenes de 11º grado.

Los estudiantes universitarios son losmismos que se reportaron en un estudio ante-rior (Flórez-Alarcón, 2003). Su edad prome-

dio era de 21,5 años (D.E.=4,52), en un ran-go entre los 16 y los 54 años cumplidos. Deellos el 60,8% eran hombres y el 39,2%mujeres. Fueron encuestados en 9 universi-dades de Bogotá, la mayoría de ellas priva-das. Estudiaban carreras de psicología, dere-cho, ciencias políticas, ingenierías, arquitec-tura, economía, contaduría, administraciónde empresas, comunicación social, medicina,odontología, y biología. Pertenecían a diver-sos semestres de sus carreras, entre 1º y10º.

InstrumentosSe utilizó el Cuestionario de Etapas para

la Modificación del Abuso (CEMA). Estaprueba fue construida y validada con pobla-ción de estudiantes universitarios de Bogo-tá, en un proceso en el que han participadotanto estudiantes universitarios como estu-diantes de últimos cursos de secundaria(Flórez-Alarcón, 2001a, 2001b, 2001c,2003). A los grupos de estudiantes de últi-mos años de secundaria se les ha conside-rado homogéneos al grupo de estudiantesuniversitarios, en razón de que básicamentepresentan el mismo nivel de desarrollo cog-noscitivo, además de que el inicio del con-sumo de alcohol en la sociedad colombianase ubica en los años de secundaria (Rumbos,2002). Es un cuestionario que tiene varioscomponentes evaluativos de los aspectosrelacionados con el consumo de alcohol queson de interés, de acuerdo con la propuestadel MTT: a) Componente de caraterizacióndel consumo: además de los datos sociode-mográficos evalúa aspectos de frecuenciay cantidad usual del consumo en el últimomes, etapa motivacional de acuerdo con lapropuesta del MTT, intención manifiesta decambio, y riesgo de dependencia de acuerdocon el puntaje dado por la prueba CAGE.b) Abuso y disponibilidad al cambio. c) Pros


y contras del consumo. d) Tentaciones yautoeficacia.

En la experiencia que se reporta aquí so-lamente se hace referencia a la parte de laprueba correspondiente a la caracterizacióndel consumo, la cual consta de 14 items, dis-tribuidos así: 3 de datos sociodemográficos(edad, género, y grado escolar), 2 de frecuen-cia y cantidad de consumo, 4 correspondien-tes a la prueba CAGE, 1 correspondiente ala etapa motivacional según el MTT, y 4 co-rrespondientes a la intención de cambio. Estaparte es de fácil y rápida aplicación (10 mi-nutos en promedio), por lo cual se puede uti-lizar para realizar tamizajes sobre consumoy abuso de alcohol en el trabajo con grandespoblaciones escolares.

En cuanto a las características del con-sumo, se toman en cuenta la frecuencia y laintensidad o cantidad de consumo de bebi-das alcohólicas:

La frecuencia del consumo se clasifica encuatro categorías: a) «Baja» («débil») corres-pondiente a personas que consumen bebidasalcohólicas 1 o menos veces al mes. b) «In-termedia», correspondiente a personas queconsumen más de una vez al mes, pero me-nos de una vez por semana. c) «Fuerte»: co-rrespondiente a personas que consumen unao más veces por semana, sin llegar a hacerlotodos los días. d) «Diaria», correspondiente apersonas que consumen todos los días.

La cantidad o intensidad del consumose evalúa mediante el número de unidadesconsumidas por ocasión. Una unidad (cer-veza, vaso de vino, copa pequeña de licordestilado) equivale a 12 grs. de alcohol; alos sujetos se les instruyó ampliamente parael cálculo de estas unidades. Se estiman tresniveles de intensidad: a) «Baja»: Correspon-de a sujetos que consumen menos de 4 uni-dades por ocasión, lo cual es el límite de-

seable. b) «Límite»: sujetos que consumende 4 a 5 unidades por ocasión, nivel limí-trofe con el consumo perjudicial, conducen-te a manifestaciones de intoxicación alco-hólica. c) «Excesiva»: sujetos que consu-men más de 5 unidades por ocasión, supe-rando el límite perjudicial, con claras ma-nifestaciones de embriaguez.

El cuestionario CAGE evalúa 4 aspec-tos del consumo que caracterizan el riesgopotencial de dependencia. De acuerdo conOswald (1999) se ha encontrado que unpuntaje de 2 o más en esta prueba constitu-ye el límite que divide el consumo sin ries-go del consumo de riesgo. El puntaje 3 seconsidera predictor de un consumo excesi-vo, y el puntaje predictor 4 de un consumodependiente o «alcoholismo» propiamentedicho. Desde este punto de vista, son candi-datos óptimos a programas de prevenciónuniversal los sujetos con puntajes 0 ó 1 enel CAGE; los sujetos con puntaje igual a 2son candidatos a programas de prevenciónprimaria del abuso de alcohol; los sujetoscon puntaje 3 son candidatos a programasde prevención secundaria, y los que obtie-nen puntaje 4 son candidatos a programasde prevención terciaria.

La prueba de procesos de cambio se ela-boró para ser aplicada en este trabajo. Setrata de un conjunto de 50 afirmaciones quealuden a los diversos procesos de cambio;frente a cada una se le pide al sujeto queindique la frecuencia con la que utiliza, paraayudarse a no beber, el proceso indicadoen la afirmación; su respuesta la indica enuna escala que va de 1 («nunca») a 5 («siem-pre»), pasando por frecuencias intermedias.A mayor calificación, mayor es el uso quehace la persona del proceso en cuestión. Ladistribución de los 50 items entre los pro-cesos evaluados se indicará en la sección


de resultados, donde se analizará la coinci-dencia que se encontró entre la asignaciónoriginal de los items a los diversos proce-sos, y la que resulta luego del análisisfactorial que busca determinar la validez deconstrucción de la prueba.

ProcedimientoLa construcción de la prueba se hizo en

varias fases: a) Se consultaron algunas pro-puestas evaluativas de los procesos de cam-bio, hechas por los autores del MTT (CPRC,página web; Prochaska, Norcross &DiClemente, 1994). Como resultado de esaconsulta se elaboró una prueba preliminarcompuesta por 100 items. b) Se solicitó a 3jueces expertos que evaluaran la pertinencia,la coherencia con las escalas elegidas, y laredacción de los items. Como resultado deeste análisis se eliminaron 35 items que 2 delos jueces, o los 3, consideraban no coheren-tes o no pertinentes; en otros casos se dejó elitem pero se modificó la redacción en el sen-tido propuesto por los jueces. c) Se hicieronaplicaciones piloto del cuestionario a 100estudiantes universitarios y a 100 estudiantesde secundaria, como parte de los ejerciciosde un curso de psicología de la salud. El obje-tivo era tener un estimativo del tiempo deaplicación de la prueba y de la posible dificul-tad en la comprensión de algún item, deacuerdo con los reportes verbales que se lessolicitaban a los sujetos después de la apli-cación. Como resultado de este análisis seeliminaron 15 items adicionales que los estu-diantes consideraban no pertinentes (p. ej.items que ellos consideraban que eran másadecuados para evaluar el consumo de «bo-rrachos» y no apropiados para estudiantes),items de difícil comprensión, items repetiti-vos, ó items en los cuales se presentaba unatendencia sistemática a contestar la respues-

ta 1 (correspondiente a «nunca»). d) Se aplicóla versión final a los estudiantes universita-rios en sesiones para las cuales se obteníaaprobación, dentro de los salones de clase.Y a los estudiantes de secundaria, en la pri-mera sesión del taller de prevención prima-ria del abuso de alcohol. Todas las aplicacio-nes fueron realizadas por estudiantes de psi-cología de último semestre, o por psicólo-gos recién graduados, quienes recibieron unentrenamiento especial y una remuneraciónpor este trabajo.

RESULTADOS

Estructura de la prueba de procesos de cambioEn las fases iniciales del proceso de

construcción del cuestionario se pudo ob-servar que los items que evaluaban auto-reevaluación y auto-liberación, tendían aconformar una única categoría, lo que eslógicamente consistente ya que la auto-reevaluación es un paso avanzado en la tomade conciencia que conduce a la toma dedecisiones propiamente dicha, la cual, juntocon la planificación del cambio, constituyela esencia de la auto-liberación. Lo mismose observó que sucedía con la reevaluaciónsocial y con la liberación social. Por otraparte se observó que dos items (17 y 28)que evaluaban un procedimiento fisiológi-co de contracondicionamiento, sistemática-mente en todas las aplicaciones piloto ten-dían a conformar un factor único. Por esarazón el análisis factorial que busca deter-minar la estructura de la prueba, que se pre-senta en la Tabla 1, se programó para untotal de 9 factores, resultantes de restar alos 10 procesos de cambio los 2 factoresreunidos (AL con AR; y RS con LS), y deadicionar el factor especial (CC-f).


Tabla 1Cargas Factoriales (Rotación Vari-Max) de los 50 items incluidos en la prueba de Procesos deCambio (en negrilla se indica el factor en el que quedó finalmente incluido cada item. Ver alfinal de la tabla la descripción del proceso de cambio correspondiente a cada sigla).

Item F1: F2: F3: F4: F5: F6: F7: F8: F9:AL-AR CC CE AD CN RS-LS MC RA CCf

1 ,7082 ,6763 ,316 ,262 ,5874 ,306 ,296 ,6295 ,205 ,246 ,537 ,204 ,2656 ,457 ,359 ,326 ,236 ,1667 ,721 ,2698 ,6909 ,652 ,305 ,217

10 ,618 ,262 ,274 ,22611 ,364 ,230 ,263 ,534 ,21012 ,594 ,225 ,20513 ,324 ,271 ,40514 ,393 ,210 ,532 ,23815 ,253 ,284 ,340 ,57416 ,298 ,246 ,331 4 ,546 ,23017 ,82918 ,78819 ,621 ,22220 ,318 ,415 ,236 ,36021 ,607 ,319 ,22522 ,671 ,27023 ,364 ,311 ,239 ,49824 ,471 ,25025 ,539 ,313 ,204 ,39926 ,301 ,264 ,246 ,26127 ,568 ,260 ,403 ,20628 ,213 ,78829 ,399 ,431 ,293 ,26030 ,70031 ,600 ,25632 ,324 ,253 ,444 ,338 ,28133 ,226 ,294 ,320 ,58034 ,242 ,572 ,201 ,24635 ,269 ,48436 ,235 ,61137 ,464 ,434 ,250 ,28438 ,244 ,63339 ,588 ,36540 ,621 ,303 ,32441 ,284 ,577 ,205 ,290


42 ,341 ,327 ,411 ,285 ,29743 ,225 ,63244 ,545 ,417 ,293 ,26545 ,289 ,268 ,538 ,22946 ,439 ,439 ,203 ,27247 ,693 ,25848 ,528 ,56149 ,469 ,552 ,231 ,22850 ,543 ,508

PROCESOS DE CAMBIORS: Reevaluación Social MC: Manejo de ContingenciasLS: Liberación Social AL: AutoliberaciónRA: Relaciones de Ayuda AR: AutoreevaluaciónCC: Contracondicionamiento AD: Alivio por DramatizaciónCCf: Contracondicionamiento fisiológico CN: ConcienciaciónCE: Control de Estímulos

Item F1: F2: F3: F4: F5: F6: F7: F8: F9:AL-AR CC CE AD CN RS-LS MC RA CCf

Para determinar el nombre de los facto-res se tuvo en cuenta el proceso de cambioal que originalmente se habían asignado lamayoría de items que tuvieron sus mayorescargas en cada uno de los factores; éstosexplican, en conjunto, el 58,2% de la varian-za. Cuando un item tenía cargas altas en másde un factor (items 46, 48, 49 y 50), se asig-naba al que fuera más consistente con laclasificación inicial del item. En otros casos(items 26, 29, 32, 45, y 47), cuando la mayorcarga factorial no era coherente con la cate-goría para la que fue construido, el item seasignó preferencialmente a la categoría ori-ginal; esos son los casos en los que se obser-van las cargas factoriales más bajas (entre0,25 y 0,39), para cuyo mejoramiento sesugieren más adelante modificaciones en laredacción, con el fin de que la pregunta re-fleje mejor la caracterización conceptual delfactor. En todos los demás casos las correla-ciones item-factor fueron superiores a 0,40.

En la Tabla 2 se presenta una descripciónde la prueba, en la cual se enuncian lositems, el proceso de cambio para cuya eva-luación fueron propuestos originalmente, yel proceso de cambio en el cual quedaronincluidos después del procedimiento defactorización que se realizó para analizar lavalidez de construcción de la prueba.

Al inspeccionar la Tabla 2 se observaque en 30 items (60%) coincide la categoríaevaluativa para la cual fueron construidoscon la categoría en la que quedaron ubica-dos al final. Para los 20 items (40%) en losque no se dio esa coincidencia se puede es-tablecer que, aunque no quedaron clasifi-cados en la categoría original, sí son com-patibles en sus contenidos con la caracteri-zación conceptual de la categoría en la quequedaron finalmente incluidos, tal como sedescribió esa caracterización en la introduc-ción de este artículo y como se analiza másadelante en la discusión de los resultados.

(Continuación tabla 1)


Consistencia interna de la pruebade procesos de cambio

Para evaluar la confiabilidad de la prue-ba de procesos de cambio se obtuvo el coe-ficiente alpha de Cronbach, el cual deter-mina su consistencia interna. En la Tabla 3se presentan los coeficientes Alpha, tantode la prueba total como de cada una de laspartes que la componen.

Las correlaciones item-total fueron su-periores a 0,40 en todos los casos, exceptopara los 2 items de contracondicionamientofisiológico, cuyas correlaciones con el res-to de la escala fueron bastante bajas (0,20 y0,16 respectivamente). Sin embargo, no esnecesario eliminar ningún item para que elcoeficiente Alpha de la prueba aumente.

En cuanto a los coeficientes de cada unode los procesos de cambio, fueron sistemáti-camente altos, excepto para las dos prue-bas que tienen solamente 2 items cada una(RA y CC-f). Como en la prueba total, enningún caso aumenta el coeficiente alphacomo resultado de eliminar un item.

En las aplicaciones de tests extensos esusual encontrar alguna resistencia de los su-jetos debido al tiempo que deben invertiren contestarlo. En el presente caso se obtuvola confiabilidad que resulta de dividir laprueba en dos mitades, la cual arroja uncoeficiente de confiabilidad bastante buenopara cada una de las partes paralelas, y unaalta correlación entre éstas. Sin embargo,las confiabilidades de la evaluación de losdiversos procesos desciende considerable-mente cuando alguna parte tiene menos de3 items, por lo cual se sugiere que, en casode proceder a dividir la prueba en dos mita-des, se incremente el número de items porcada mitad a una cantidad cercana a 30, paraque se puedan tener confiabilidades adecua-das en cada uno de los componentes.

Interpretación de los puntajesPara interpretar el puntaje obtenido por

una persona, la pregunta esencial que debeformularse es ¿qué tanto uso hace la personade un proceso de cambio para moderar suconsumo de alcohol? La respuesta implicauna doble comparación:

1. Comparar los puntajes obtenidos enun proceso con los puntajes obtenidos enlos demás; es decir si los 10 procesos repre-sentan el bagage total ó 100% de estrategiasde cambio que puede utilizar el sujeto, elpuntaje relativo es el porcentaje que el sujetoasigna a cada proceso dentro del conjuntode estrategias utilizadas. Esta comparaciónes intraindividual y proporciona un cuadrocomparativo para el sujeto acerca del usorelativo que está haciendo de cada una delas estrategias, en el que la sumatoria es el100% del afrontamiento. Este enfoque eva-luativo de tipo idiográfico permite hacer unacomparación del perfil de las estrategias uti-lizadas por el sujeto en dos momentos dife-rentes, generalmente antes y después derecibir una intervención. Antes de la inter-vención el perfil indicaría, por ejemplo,cuáles estrategias utiliza menos el sujeto, yorientaría el tratamiento hacia el fomentode esas estrategias, con el fin de favorecerel cambio; después de la intervención elnuevo perfil debe haberse transformado enel sentido esperado, y el cambio deberá ha-ber avanzado de etapa, hacia la acción o elmantenimiento. Esta interpetación es idealpara el uso de la prueba de procesos de cam-bio como fundamento de la elección de untratamiento específico, que es el ideal de laaplicación luego de un diagnóstico hechomediante el uso de un test. En la Figura 1se hace la comparación de los puntajes rela-tivos obtenidos a partir de los puntajes por-centuales de dos sujetos, ambos en etapa


Tabla 2Descripción de la prueba de procesos de cambio y de la coincidencia entre el proceso inicialpara el que fue diseñado cada item con el proceso final en el que quedó incluido. (Ver la Tabla1 para descripción de los procesos de cambio).

ITEM PROCESO PROCESO COINCIDENINICIAL FINAL

1. Mantengo en mi casa o en mi trabajo algunas cosas que merecuerden no beber CE MC N

2. Me pongo a hacer ejercicio cuando siento ganas de beber CC MC N3. Hago algo que me gusta (ej. irme a cine, escuchar música, etc.)

para recompensarme cuando venzo una tentación de beber MC MC S4. Busco hablar al menos con alguna persona especial acerca de

mis experiencias con el alcohol RA RA S5. Recuerdo que me preocupan las enfermedades causadas por

el alcohol AD LS-RS N6. Me digo a mí mismo(a) que puedo escoger entre cambiar o no

cambiar mi forma de beber AL AL-AR S7. Evito relacionarme con personas que contribuyen a que yo beba CE CE S8. Me fijo con atención en los avisos colocados en lugares

públicos que invitan a la gente a beber moderadamente RS LS-RS S9. Pienso cómo mi problema con la bebida está lastimando a las

personas cercanas a mí AR AL-AR S10. Pienso que para poder sentirme bien conmigo mismo(a) es

necesario cambiar mi conducta de beber AR AL-AR S11. Recuerdo la información que presentan por radio y televisión

que me ayuda a pensar sobre cómo dejar de beber CN LS-RS N12. Busco a alguien especial en mi vida que me ayude a enfrentar

mi problema con la bebida RA AL-AR N13. Quito de mi casa o del trabajo las cosas que me recuerdan la

bebida CE CN N14. Trato de tranquilizarme cuando siento ganas de beber AL CN N15. Recuerdo las advertencias que me afectan emocionalmente

acerca de los riesgos que tiene el alcohol para la salud LS LS-RS S16. Utilizo la fuerza de voluntad para alejarme del trago CN CN S17. Tomo algún tipo de medicamentos que me ayuden a no beber CC-f CC-f S18. Evito a las personas que me animan a beber CE CE S19. Pienso que las personas cercanas a mí estarían mejor sin mis

problemas con la bebida AR AL-AR S20. Leo periódicos o folletos con notas que me pueden ayudar

para dejar de beber CN AD N21. Acudo a alguien que me ayuda a concientizarme de la forma en

que la bebida me está afectando personalmente RA AL-AR N22. Evito las situaciones que me tientan a beber CE CE S23. Intento pensar en otras cosas cuando siento deseos de beber CC CN N24. Recuerdo que otros me hacen la vida difícil cuando bebo RA AR-AL N25. Acudo a alguien que me escucha cuando quiero hablar acerca

de mi problema con la bebida RA AL-AR N


26. Recuerdo que las historias acerca del alcohol y sus efectos meponen nervioso(a) AD AD S

27. Me recuerdo a mí mismo(a) que puedo escoger superar elproblema con el trago si así me lo propongo AL AL-AR S

28. Ingiero alguna medicina tranquilizante CC-f CC-f S29. Busco colocarme en alguna situación medioambiental que me

facilite la superación de los problemas con la bebida CE AL-AR N30. Recuerdo que me siento muy mal por lo mucho que las personas

queridas para mí han resultado lastimadas por mis problemascon la bebida AR AL-AR S

31. Recuerdo que me decepciono de mí mismo(a) cuando vuelvoa beber en exceso AR AL-AR S

32. Busco información relacionada con los problemas causadospor el alcohol CN LS-RS N

33. Busco a alguien que intente compartir conmigo sus experienciaspersonales con el alcohol RA RA S

34. Recuerdo que existen otras formas de tranquilizarme en lugarde beber cuando enfrento alguna situación que me altera AL CC N

35. No me permito a mí mismo(a) divertirme cuando bebo MC CN N36. Leo en los periódicos historias que pueden afectarme

emocionalmente debido a mis problemas con el trago AD AD S37. Me digo a mí mismo(a) que si lo intento con bastante esfuerzo,

puedo mantenerme alejado del trago AL AL-AR S38. Abandono los lugares donde hay personas bebiendo CE CE S39. Busco permanecer en situaciones sociales en las que las

personas respetan el derecho de los demás a no beber LS CC N40. Paro y pienso que mis problemas con la bebida le están

causando a la vez problemas a otras personas AR AL-AR S41. Me fijo en que me siento más competente cuando decido no beber AR CC N42. Me alejo de los lugares en los que generalmente bebo CE CE S43. Asisto a reuniones que me ayudan a expresar todo lo destructivo

que ha sido la bebida en mi vida AD AD S44. Hago compromisos conmigo mismo(a) para no beber más AL AL-AR S45. Hago cambios en mi alimentación para ayudarme a dejar de beber AL AL-AR S46. Voy a lugares en los que generalmente no se permite beber CE CE S47. Me pongo a pensar acerca de que beber y conducir, o ser

peatón, le causa muchos problemas a otras personas AR LS-RS N48. Pienso acerca del tipo de persona que seré si logro controlar

la bebida AR AL-AR S49. Pienso en la información que otros me han suministrado

personalmente sobre los beneficios de abandonar la bebida CN AL-AR N50. Me concientizo de que mis reacciones físicas ante el alcohol

me indican que éste sí es un problema para mí AR AL-AR S

(Continuación tabla 2)

ITEM PROCESO PROCESO COINCIDENINICIAL FINAL


Tabla 3Confiabilidad de la prueba de procesos de cambio y de cada una de las subpruebas incluidas,evaluada mediante el coeficiente Alpha de Cronbach, y mediante la división por mitades.

Proceso Items Alpha División por Items y Items ymitades Alpha de Alpha de

(correlación) la mitad A la mitad B

Auto-Reevaluación y Auto-liberación (AR-AL) 19 0,94 0,81 10 (0,89) 9 (0,90)Contracondicionamiento (CC) 3 0,71 2 (0,58)Alivio por Dramatización (AD) 4 0,69 0,53 2 (0,51) 2 (0,53)Concienciación (CN) 5 0,77 0,61 3 (0,71) 2 (0,47)Reevaluación Social-Liberación social (RS-LS) 6 0,79 0,63 3 (0,68) 3 (0,67)Control de Estímulos (CE) 6 0,79 0,58 3 (0,77) 3 (0,58)Manejo de Contingencias (MC) 3 0,67 2 (0,55)Relaciones de Ayuda (RA) 2 0,53Contracondicionamiento Fisiológico (CC-f) 2 0,61TOTAL 50 0,96 0,84 25 (0,93) 25 (0,93)

de preparación. El sujeto 1 hace un uso pro-porcional mayor del CC y de las RA, mien-tras que hace poco uso de la AR-AL y de laAD, y no utiliza en absoluto el CCf; en cam-bio, el sujeto 2 tiende a hacer un uso propor-cionalmente igual de todos los procesos,excepto de la CN que es menor. Esta distri-bución de los procesos de cambio quedamás patente si se aprecia la parte inferiorde la figura, en la que el perfil de cada perso-na se observa dentro de un panel circularen el que se representa el 100% de sus estra-tegias de afrontamiento; ésta podría ser unamanera analógica de presentarle los resulta-dos de la evaluación a un paciente, con el finde orientarlo hacia un tratamiento específico.

2. Comparar la proporción de uso queel sujeto asigna a un proceso de cambio enel momento de la evaluación, con una me-dida poblacional acerca del uso de dichoproceso, para establecer una comparaciónentre el uso que hace el sujeto de cada es-trategia y el uso que la población hace de lamisma, con el fin de concluir si, comparati-vamente con la población de la que forma

parte, el sujeto hace un uso bajo, intermedioo alto de la estrategia en cuestión. Este enfo-que evaluativo de tipo nomotético permitehacer una comparación, en el momento dela evaluación, entre el sujeto y su poblaciónde referencia, comparación que se puedeutilizar como apoyo adicional en una tomade decisiones para fundamentar la realiza-ción de una intervención específica dirigidaa promover el cambio de comportamiento.

Ambos tipos de análisis exigen que lospuntajes de los diversos procesos de cam-bio sean comparables entre sí, independien-temente de la cantidad de items utilizadospara evaluarlos y de la cantidad de itemsque conteste el sujeto, para lo cual el primerpaso que se impone es la transformacióndel puntaje original de cada proceso de cam-bio, para convertirlo en un puntaje porcen-tual (porcentaje correspondiente al puntajebruto de una variable). Los pasos que sedeben seguir para hacer esta transformaciónde puntajes brutos a puntajes porcentualesson los siguientes: a) Obtener el puntajetotal de la prueba en cada proceso de cam-


Figura 1. Comparación de los perfiles de dos sujetos respecto al uso que hacen de los procesosde cambio para moderar el consumo de alcohol (Ver la Tabla 1 para descripción de los procesosde cambio). (Parte superior: columnas de puntajes relativos obtenidos a partir de los puntajesporcentuales. Parte inferior: paneles con puntajes porcentuales).

Perfiles de uso de procesos de cambio en dos sujetos diferentes

0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

0AR-AL CC CE AD CN RS-LS MC RA CC-f

Sujeto 1

Sujeto 2

Sujeto 1 Sujeto 2

CC-f6%

AR-AL5%RA

21%

MC11%

RS-LS14%

CC23%

CE11%

AD2%

CN13%

CC-f13%

AR-AL11%

CC14%

CE10%

AC11%

CN5%

RS-LS10%

MC12%

RA13%

bio, mediante la sumatoria de los puntajesen cada uno de los n items utilizados paraevaluar dicho proceso. b) Restarle a la suma-toria obtenida en el paso anterior el númerode items contestados por el sujeto. Este pasose denomina «calibrar a cero» el puntaje deuna prueba, en la que los puntajes originalesde cada item oscilaban entre 1 y 5. Ideal-mente el sujeto debe haber contestado todoslos items incluidos en la evaluación de cada

uno de los procesos. Si no lo ha hecho así,la calibración a cero se hace en función delnúmero de items contestados por el sujetoy no en función del número total de itemsincluidos en la prueba para cada procesode cambio. c) Multiplicar n por 4 (n es elnúmero de items contestados por el sujeto,que usualmente debe ser el número total deitems incluidos en la prueba para cada pro-ceso de cambio); la multiplicación se hace


por 4, pues 4 es el puntaje más elevado quese puede obtener en un item individual des-pués de haber hecho la calibración a cero.d) Dividir la cantidad obtenida en el paso«b» por la cantidad obtenida en el paso «c»,y multiplicar por 100 dicho cociente, lo cualarroja el puntaje porcentual que correspondeal puntaje bruto inicial.

Para hacer las comparaciones se utiliza-ron los puntajes porcentuales límites de cincocategorías de uso de los procesos, que co-rresponden a las cinco alternativas de res-puesta de cada item: 1. bajo; 2. medio bajo;3. intermedio; 4. medio alto; y, 5. alto. Esospuntajes porcentuales limítrofes correspon-den a los percentiles 20, 40, 60 y 80. El he-cho de que los límites de cada nivel se hayanobtenido a partir de puntajes porcentualespermite utilizarlos en cualquier comparación,independientemente de la cantidad de itemsincluidos (en caso de que se apliquen prue-bas paralelas, pre y post intervención).

Al establecer un marco para hacer com-paraciones se deben tomar en cuenta lascaracterísticas que diferencian de formaimportante el consumo de alcohol entreestudiantes de secundaria y estudiantes uni-versitarios. De acuerdo con estudios ante-riores (Flórez-Alarcón, 2003), dos aspectosimportantes que deben tomarse en cuentason el género y el grado escolar. Igualmentedebe tenerse en cuenta el tipo de consumoy el riesgo implícito en ese consumo. Comoel interés es el de hacer comparaciones parael caso de sujetos que ameritan entrar a pro-gramas preventivos, se seleccionaron paraestablecer criterios solamente a las personasque presentan un nivel de riesgo, que lasubica por encima del consumo considerado«social», lo cual corresponde en la pruebaCAGE a puntajes iguales o mayores a 2.Esa selección arrojó un total de 478 sujetos,

que corresponde al 19,3% del total de suje-tos encuestados. Del total de sujetos en ries-go, el 12% corresponde a la categoría deriesgo (CAGE=2), el 5,3% corresponde ala categoría de abuso (CAGE=3), y el 2%corresponde a la categoría de dependencia(CAGE=4). Estos datos se ajustan bastantebien a lo observado en otras ocasiones enla misma población (Flórez-Alarcón, 2003).

Una vez seleccionados los sujetos en ries-go, se les dividió según el género y la escola-ridad, lo cual da como resultado cuatro gru-pos de comparación: 1) Hombres universi-tarios (n=92). 2) Mujeres universitarias(n=57). 3) Hombres estudiantes de secunda-ria (n=212). Y, 4) Mujeres estudiantes de se-cundaria (n=117). Esa división se respaldóadicionalmente en la observación de que lospuntajes de los diferentes procesos de cam-bio presentan una distribución similar enestos grupos, pero con valores distintos entreellos; es decir, aunque la proporción de usode cada proceso tiende a ser similar entre loscuatro grupos, la cantidad de uso que hacenlos sujetos de esos procesos varía de un grupoa otro. En las Tablas 4, 5, 6 y 7 se presentanlos puntajes porcentuales limítrofes parainterpretar los cinco niveles de uso de losprocesos de cambio, en los cuatro grupos decomparación que se establecieron.

Nuevamente debe notarse que el contra-condicionamiento fisiológico (CC-f) es muybajo, por lo cual cualquier puntaje superior a0,0 indica un uso muy alto de este proceso decambio, y resulta muy sugestivo de depen-dencia del consumo. De hecho los sujetos conpuntaje CAGE de 4 obtuvieron un promedioporcentual de 15,1 en CC-f, promedio queresultó significativamente superior (F=8,45;p<0,01) al promedio de los sujetos con CAGEigual a 2 (M=4,94) y a 3 (M=4,45), los cualesno se diferenciaron entre sí.


Tabla 4Interpretación comparativa de los puntajes en HOMBRES UNIVERSITARIOS. Puntajes por-centuales límites entre cinco niveles de uso de cada proceso de cambio, o de los procesos decambio en conjunto, de la muestra de estudiantes de universidad, del género masculino. (Mediay desviación estándar de cada prueba en las dos últimas filas).

AR-AL AD CN RS-LS CE MC RA CC CC-f TOTAL

NIVEL BAJO

9,2 0,0 10,0 8,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 11,1

NIVEL MEDIO BAJO

31,8 7,5 20,0 25,0 12,5 8,3 25,0 33,3 0,0 24,8

NIVEL INTERMEDIO

43,1 25,0 30,0 37,5 25,0 25,0 37,5 41,7 0,0 35,4

NIVEL MEDIO ALTO

53,1 43,7 40,0 50,0 43,0 41,7 55,0 62,5 0,0 44,5

NIVEL ALTO

M=34,8 21,3 26,3 31,9 21,7 22,8 32,2 38,2 13,8 29,5

S=23,7 21,0 19,3 22,1 19,9 23,4 26,7 27,2 23,6 18,7

Tabla 5Interpretación comparativa de los puntajes en MUJERES UNIVERSITARIAS. Puntajes porcen-tuales límites entre cinco niveles de uso de cada proceso de cambio, o de los procesos de cambioen conjunto, de la muestra de estudiantes de universidad, del género femenino (Media ydesviación estándar de cada prueba en las dos últimas filas).


NIVEL BAJO

10,0 0,0 0,0 8,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 8,7

NIVEL MEDIO BAJO

20,0 6,2 14,5 16,7 12,5 0,0 12,5 25,0 0,0 18,1

NIVEL INTERMEDIO

30,0 18,7 30,0 40,8 24,2 16,7 47,5 41,7 0,0 29,3

NIVEL MEDIO ALTO

51,3 48,7 40,0 54,2 36,0 25,0 75,0 65,8 0,0 43,2

NIVEL ALTO

M=30,2 22,7 23,5 33,7 20,3 14,7 35,5 34,6 9,3 27,0

S=23,5 27,6 21,0 27,3 19,8 17,6 32,4 28,9 18,7 19,8


Tabla 6Interpretación comparativa de los puntajes en HOMBRES ESTUDIANTES DE SECUNDARIA.Puntajes porcentuales límites entre cinco niveles de uso de cada proceso de cambio, o de losprocesos de cambio en conjunto, de la muestra de estudiantes de secundaria, del género masculino.(Media y desviación estándar de cada prueba en las dos últimas filas).


NIVEL BAJO

12,6 0,0 15,0 16,7 12,5 0,0 0,0 8,3 0,0 15,0

NIVEL MEDIO BAJO

28,9 6,25 25,0 29,2 25,0 8,3 25,0 33,3 0,0 26,5

NIVEL INTERMEDIO

40,8 18,7 40,0 45,8 37,5 16,7 37,5 50,0 0,0 37,6

NIVEL MEDIO ALTO

57,9 31,2 63,0 62,5 58,3 33,3 50,0 66,7 0,0 48,2

NIVEL ALTO

M=35,6 17,7 38,0 39,0 34,5 17,8 31,9 42,5 2,7 32,5

S= 22,9 20,5 26,5 25,1 25,3 19,9 28,2 29,6 10,1 18,9

Tabla 7Interpretación comparativa de los puntajes en MUJERES ESTUDIANTES DE SECUNDARIA.Puntajes porcentuales límites entre cinco niveles de uso de cada proceso de cambio, o de losprocesos de cambio en conjunto, de la muestra de estudiantes de secundaria, del género femenino.(Media y desviación estándar de cada prueba en las dos últimas filas).


NIVEL BAJO

10,5 0,0 10,0 16,7 6,7 0,0 0,0 16,7 0,0 14,8

NIVEL MEDIO BAJO

31,6 12,5 20,0 33,3 20,8 8,3 12,5 41,7 0,0 27,6

NIVEL INTERMEDIO

41,8 25,0 40,0 45,8 33,3 16,7 37,5 50,0 0,0 36,4

NIVEL MEDIO ALTO

62,4 46,2 60,0 62,5 66,7 33,3 50,0 75,0 0,0 51,4

NIVEL ALTO

M=37,9 24,2 33,4 40,7 35,7 18,4 28,8 46,5 3,1 34,1

S=25,7 27,2 25,5 25,7 37,0 22,3 25,2 30,8 13,3 21,9


Análisis de los procesos de cambio a travésde las etapas motivacionales propuestas porel MTT

Resulta del mayor interés evaluar elcomportamiento de los procesos de cambioen sujetos que se ubican en diversas etapasy que son consumidores en riesgo. Para estose tomaron los sujetos que tenían un puntajeCAGE mayor de 1, de los cuales se tiene eldato de la etapa (N=453). Se analizó su dis-tribución en 4 etapas: Preparación, los queplanean disminuir el consumo en el próximomes y ya han realizado intentos infructuososde hacerlo. Contemplación, los que mani-fiestan una intención de disminuir el consu-mo en el curso de los próximos seis meses.Precontemplación, los que manifiestan unaintención de disminuir el consumo, pero nodentro de los próximos seis meses. No-con-templación, los que manifiestan que defi-nitivamente no piensan disminuir el consu-mo. No se incluyen las etapas de acción nide mantenimiento pues de hecho se tratapersonas que al momento de la evaluaciónpresentan un consumo de frecuencia y can-tidad superior a los límites del consumo «so-cial» y se ubican en un nivel de riesgo. Laetapa de No-contemplación se introdujo deacuerdo con la revisión propuesta por Free-man & Dolan (2001), la cual agrega las eta-pas de no-contemplación y de anticontem-plación a las etapas originales propuestaspor los autores del MTT.

En la Tabla 8 se describen los prome-dios de estos sujetos en cada proceso decambio, discriminados por la etapa motiva-cional. El puntaje total de la prueba muestrauna progresión en el uso de los procesos,

que tiene el menor valor en la etapa de no-contemplación, avanza a un mayor valoren las etapas de precontemplación y con-templación, sin que exista una diferenciaentre éstas dos, y alcanza el máximo nivelen la etapa de preparación. Las diferenciasson significativas al comparar la etapa depreparación con la de no-contemplación,tal como lo indica el análisis post-hocrealizado con la prueba t de Tukey. Estasituación tiende a ser la predominante, ex-cepto en dos (relaciones de ayuda y contracondicionamiento fisiológico), para loscuales las diferencias no son significati-vas. En otros casos (AD, RS-LS, CE,) lasdiferencias entre la preparación y la con-templación no son significativas, aunquese mantiene la tendencia. Solamente en doscasos (CN y CC) fue menor el puntaje delos sujetos en preparación frente a los su-jetos en pre o contemplación, sin que esasdiferencias sean significativas.

La progresión de procesos de cambio através de las etapas se hace plenamente evi-dente al comparar separadamente los pro-cesos experienciales (AR_AL+AD+CN+RS_LS) y los procesos conductuales (CE+MC+ RA+CC+CC_f). En ambos casos elincremento es sistemático a medida que seavanza de etapa, pero, como se aprecia enla Figura 2, es más pronunciado en los pro-cesos experienciales que en los conductua-les, tal como se espera para la transicióndesde la no-contemplación a la preparación.Si se incluyeran etapas de acción y mante-nimiento se esperaría un mayor pronuncia-miento del ascenso en el uso de los proce-sos conductuales en esas etapas.


Tabla 8Comparación del uso de procesos de cambio a través de las etapas motivacionales propuestaspor el MTT. Se indica el número de sujetos, el valor promedio del proceso de cambio en cadaetapa, y el puntaje F resultante del ANOVA. (Puntajes porcentuales).

ETAPA AR-AL AD CN RS-LS CE MC RA CC CC-f EXPER CONDUC TOTAL

No-Contemplación

n=106 23,2 12,9 23,0 27,7 12,2 20,4 29,6 33,1 5,3 22,8 20,6 22,1

Pre-Contemplación

n=63 37,8 18,0 40,3 38,7 21,0 29,6 26,4 47,0 2,6 32,2 27,2 33,3

Contemplaciónn=42 33,6 22,3 29,0 36,9 21,6 27,4 35,7 39,3 8,6 36,0 27,5 30,6

Preparaciónn=242 40,9 24,6 36,7 42,2 20,7 37,1 33,6 44,7 6,3 38,7 31,2 36,2

ANOVA: F 15,3 6,7 10,2 8,6 9,7 4,7 1,6 4,7 1,4 15,0 8,3 13,8(p< ) 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,01 0,18 0,01 0,23 0.001 0,001 0,001

«Exper»: Procesos experienciales en conjunto (AR_AL+ AD+ CN+ RS_LS)«Conduc»: Procesos conductuales en conjunto (CE+ MC+ RA+CC+CC_f)

Figura 2. Progresión en el uso de procesos experienciales y de procesos conductuales a medidaque se avanza en las etapas motivacionales de cambio propuestas por el MTT (Puntajes porcen-tuales).

DISCUSIÓN

El presente estudio se propuso el obje-tivo de construir una prueba evaluativa delos procesos de cambio de los que se puedevaler una persona que emprende la modifi-cación de un comportamiento como el con-

sumo escesivo de alcohol, ya sea que lohaga con ó sin asistencia psicoterapéutica.Es sabido que en la gran mayoría de casoslas personas cambian el uso excesivo dealcohol (no la dependencia) y el hábito deltabaquismo, así como otros comportamien-tos adictivos, sin necesidad de esa ayuda.


Para ésto se elaboró un instrumento de eva-luación fundamentado teóricamente en elModelo Transteórico (Prochaska, Norcross& DiClemente, 1994), el cual se aplicó aestudiantes universitarios y a estudiantes desecundaria.

El resultado del análisis factorial que serealizó para evaluar la validez del instru-mento indica que la prueba de procesos decambio tiene una buena validez de construc-ción, lo que se deduce de la alta frecuencia(60%) en que la categoría para la que inicial-mente fue construido un item coincidió conla categoría que le correspondió en el aná-lisis factorial, y de la alta compatibilidaddel contenido del item con la caracterizaciónconceptual de la categoría en la que final-mente quedó incluido, en el 40% de itemsrestantes. Esa compatibilidad conceptual esevidente cuando se hace un análisis de cadaitem a la luz de los criterios definitorios pro-puestos por los autores del MTT para cadauno de los procesos de cambio, criterios quese describen con amplitud en la introduc-ción del presente escrito.

Lo que indica este resultado es que unitem puede hacer referencia a más de unproceso de cambio, pues estos procesos noson necesariamente incompatibles entre sí:en algunos casos dos procesos son muy cer-canos conceptualmente, como sucede entreel control de estímulos y el manejo de con-tingencias (item 1); en otros casos (items11, 20, 32 y 49) un proceso experiencial espor completo congruente con la conciencia-ción, así como un proceso conductual tam-bién es compatible con la concienciación(items 13, 23 y 35); también puede darsecompatibilidad entre procesos como laautorreevaluación-autoliberación con pro-cesos como la relación de ayuda (items 12,21, y 25).

La categoría que más items abarca (19en total) es la conformada por los procesosde Auto-reevaluación (AR) y Auto-libera-ción (AL). La AR está caracterizada por afir-maciones que reflejan el aumento en la con-ciencia que tiene la persona acerca del gradoen que su comportamiento de beber le gene-ra problemas a otros, y la convierte a ellaen epicentro de malestar para los demás(items 9, 19, 24, 30, y 40); también estácaracterizada por la discrepancia entre larealidad actual en el desarrollo de la perso-na y una mejor realidad de logro personalsi modifica su conducta de beber (items 10,31, 48, 49, y 50). La AL está caracterizadapor la toma de decisiones, ya sea que estasdecisiones se dirijan a la manifestación ex-presa de una intención y de una voluntadde cambio (items 6, 27, 37 y 44), a la bús-queda de ayuda social, caso en el cual po-dría asociársele con las relaciones de ayuda(items 12, 21, y 25), ó a la planificación deformas específicas en que se pueden mani-pular las relaciones entre el consumo debebida y el medio ambiente, caso en el cualpodría asociársele con el control de estímu-los y con el manejo de contingencias (items29 y 45; el item 29 debe redactarse mejoren el sentido de asociarlo más directamenteal comportamiento de elección). La AL-ARse manifiesta en la presente prueba comouna categoría referente a un proceso deci-sivo, que se manifiesta a través del compro-miso de cambio, el cual arranca con la con-vicción del daño personal (AR), conduce ala decisión de cambio (AL), y se prolongaen la planificación de la forma en que sellevará a cabo el cambio (AL). De ahí quelos autores del MTT ubiquen a la AL en unasituación límite entre la motivación para elcambio y la acción en sí misma; en ésto losresultados del presente estudio corroboran


la propuesta del MTT acerca del papel pre-paratorio, conducente a la intención, de losprocesos de cambio de tipo experiencial(Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992;Prochaska Norcrosss & DiClemente, 1994).

El contracondicionamiento (CC) es unproceso de cambio que se manifiesta en laadopción de conductas, abiertas o encubier-tas, alternativas al consumo de bebida ensituaciones en las que antes se bebía (items34, 39, y 41), o en la búsqueda de alternati-vas fisiológicas de tipo médico que ayudena afrontar favorablemente esas situaciones(items 17 y 28). En esta categoría sería con-veniente agregar un item que haga referen-cia a la relajación, y otro que haga referenciaa la alimentación, similar al item 45, peroasociándolo de manera más inmediata a lamodificación de los efectos del alcohol aldisminuir la absorción de alcohol si se bebecuando se ha ingerido alimento. De hechola correlación del item 45 con el factor AL-AR en el que quedó incluido es bastantebaja, por lo cual se sugiere transformarlopara aproximar su significación en el senti-do que se anotó antes. Debe resaltarse laalta discriminabilidad de los items 17 y 28(CC-f) en la detección de personas con altonivel de riesgo, lo que se refleja en su granasociación con la presencia de puntajesCAGE iguales a 4, hecho congruente conla literatura internacional acerca del uso deesta prueba (Oswald, 1999).

El control de estímulos (CE) alude a lamanipulación que hace la propia personapara evitar situaciones sociales (items 7 y18) o situaciones medio-ambientales (items22, 38, 42 y 46) en las que incrementa laprobabilidad de beber.

El alivio por dramatización (AD) se re-fiere con toda claridad al incremento en laexpresión emocional alrededor de los efec-

tos negativos asociados al consumo. Se tratade un proceso que magnifica el componenteafectivo consecuente a la manifestación ra-cional de conciencia acerca del problema,el cual se facilita a través de situaciones so-ciales (items 26 y 43), o de situaciones me-dioambientales (items 20 y 36), las cualesaportan información sobre el daño que sepuede vivenciar a través del enriquecimien-to de la imaginación.

La concienciación (CN) es un procesoque difícilmente puede aislarse, pues se aso-cia necesariamente a todos los demás proce-sos de cambio ya que todos, en alguna medi-da, incrementan la conciencia de la personaacerca del daño inherente al consumo, cuyareducción, en últimas, refuerza negativa-mente a la moderación de esta conducta (seconsume menos para evitar el daño que ge-nera el abuso y la dependencia). Este hechopuede explicar el por qué casi todos lositems que al final resultaron incluidos enesta categoría, inicialmente se habían dise-ñado para evaluar otras categorías diferen-tes. En nuestra cultura la concienciaciónparece ligarse de cerca con la idea de «fuer-za de voluntad», en el sentido de que se aso-cia la conciencia con una disposición intrín-seca firme y favorable al cambio; esa dis-posición se manifiesta con toda claridad enel item 16, y se la puede inferir de los con-tenidos que abarcan los otros items (13, 14,23, y 35). Un proceso cognoscitivo automá-tico que atenta de manera importante con-tra la concienciación es el que se conocecomo «sesgo optimista no-realista»(Weinstein, 1987), el cual no queda evalua-do en el actual cuestionario y amerita unprocedimiento específico de medición.

En cuanto a la reevaluación social (RS)y la liberación social (LS), como sucediócon la AR-AL, es un tanto difícil separar


un proceso del otro ya que uno, la RS, aludea la valoración que hace la persona de laspropuestas involucradas en el otro, la LS.La información social acerca de los proble-mas causados por el alcohol se focaliza prin-cipalmente en sus consecuencias negativaspara la salud personal y en sus consecuen-cias sobre el incremento de la accidentalidady de la violencia; por eso los procesos dereevaluación social (RS) y de liberación so-cial (LS) se centralizan en tornos a estosdos hechos. En el presente cuestionario seincluyen algunas preguntas que tienden areferirse a las actitudes propias de la valora-ción que hace la persona acerca de algunasadvertencias sociales sobre la salud y sobrelos accidentes, y en ese sentido son itemsque se pueden interpretar como más pro-pios de la RS (items 8, 11, 15, y 32; el 32debe redactarse en un sentido que lo asociemás directamente con la salud, con la acci-dentalidad, o con algún problema específi-co causado por el alcohol). Otras preguntasse refieren más a las advertencias socialessobre la salud y la accidentalidad en sí mis-mas, y en ese sentido son items más apropia-dos para la evaluación de la LS (items 5 y47; sin embargo la redacción del item 47debe centrarse más en la accidentalidad, locual puede mejorar su correlación con estefactor). Es notable la falta de preguntas quehagan referencia a las advertencias socialesen torno a la violencia y a otras consecuen-cias del abuso, negativas para la propia per-sona. Sería recomendable incrementar elnúmero de items correspondientes a la cate-goría RS-LS, ya que las advertencias socia-les y la actitud de la gente frente a las mis-mas son un componente muy importante delos programas masivos de prevención delabuso y la dependencia del alcohol. En elcuestionario se centró la evaluación sobre

las consecuencias para la salud y la acci-dentalidad, dejando de lado las advertenciassociales sobre otras consecuencias comoson las referentes a violencia, a inadecua-ción social, y a deterioro personal (de laimagen, embarazo no deseado, consumo deotras SPAs más dañinas e ilegales, etc.). Enel presente caso es desproporcionada la can-tidad de items que se le dedican al procesode AR-AL (19 en total) frente a los que sele dedican al proceso de RS-LS (6 en total).

El proceso de manejo de contingencias(MC) se encuentra muy asociado concep-tualmente a otros procesos (CE y CC) queimplican arreglos que hace la persona parareestructurar las asociaciones entre su con-ducta de beber y algunos hechos medioam-bientales que le anteceden o le siguen. Laidea original del MC es la de afectar lasconsecuencias de la conducta, reforzándolacuando es deseable y extinguiéndola o cas-tigándola cuando es indeseable, hecho quese manifiesta patentemente en el item 3. Losotros dos items que quedaron incluidos enesta categoría fueron diseñados inicialmentepara evaluar CE (item 1) y CC (item 2). Valela pena anotar que esta asociación pudodeberse no sólo a la cercanía conceptualentre estas categorías de procesos, sino tam-bién a la cercanía espacial entre los items,que eran los 3 primeros del cuestionario.Sería conveniente agregar otros items queevalúen la aplicación de consecuencias ne-gativas (auto-castigo) y la extinción ante laconducta de beber en exceso.

El proceso de soporte social o relacionesde ayuda (RA) quedó incluido con toda cla-ridad en el cuestionario a través de 2 itemsque aluden específicamente a la ayuda pro-veniente de compartir con otras personaslas experiencias propias del consumo y desu control (items 4 y 33). En ese sentido, el


soporte social parece operar más a travésde su función emocional, bastante cercanoa la facilitación del AD, que de un papel detipo instrumental que le colabore a la per-sona para acceder a condiciones materialesrequeridas para el cambio. Como en otrascategoría, sería conveniente incrementar elnúmero de items que evalúan este proceso,en especial si se aplican formas paralelasen dos momentos distintos y no el cuestio-nario completo.

A propósito del último punto, es conve-niente resaltar que la extensión del cuestio-nario (50 items en total), puede dificultaren un momento determinado su aplicación.Al obtener su confiabilidad se observa queel cuestionario presenta una alta coheren-cia interna, reflejada en buenos índicesAlpha de Cronbach, y que también se obser-va una muy buena correlación si se le divideen dos formas paralelas, así como buenoscoeficientes Alpha de cada una de las for-mas paralelas resultantes. Por eso se sugiereel uso de formas paralelas que faciliten laaplicación del cuestionario, sobre todo sise le agregan algunos items que vayan en elsentido de las sugerencias formuladas antes.Eso puede facilitar su utilización, especial-mente cuando se hagan aplicaciones antesy después de una intervención, caso en elcual el uso del cuestionario puede resultarde gran utilidad, tanto para orientar la inter-vención, como para constatar si se produ-cen, o no, los cambios en el perfil de afron-tamiento del problema de consumo excesi-vo que realiza la persona, mediante el des-pliegue de diversos procesos de cambio.

Es especialmente impactante el uso quese puede hacer de las representaciones ana-lógicas del resultado del cuestionario deprocesos de cambio mediante páneles en loscuales quede simbolizado el total del perfil

de afrontamiento de la persona en un mo-mento determinado, lo que sirve para moti-var el cambio de las estrategias de afronta-miento en una dirección específica, lo quese puede ver reforzado luego por el logrode ese cambio y, mucho más, por el logrode la moderación del consumo que se asociea las modificaciones en el perfil de uso delos procesos de cambio. Este hecho respaldala propuesta del MTT (Prochaska, Norcross& DiClemente, 1994) en el sentido de quelo decisivo para dinamizar el cambio deconducta (con o sin psicoterapia) es el usode los procesos de cambio; y respalda tam-bién su análisis en el sentido de que la prin-cipal diferencia entre unas estrategias psico-terapéuticas y otras es el énfasis que ponenen el uso de ciertos procesos frente a losdemás. En especial es muy sugerente el usode estrategias de cambio de corte experien-cial, particularmente el uso de la AR y de laAL, en el proceso espontáneo para moderarel consumo de alcohol que siguen los estu-diantes universitarios y los estudiantes desecundaria. También quedó respaldada eneste trabajo la conclusión a la que llegóRosen (2000) acerca del uso progresivo deprocesos cognitivo-afectivos (experiencia-les) en las etapas anteriores a la acción (no-contemplación, precontemplación y con-templación), y de procesos conductuales enlas etapas de preparación y de acción, en lapromoción del cambio de comportamientosde consumo de sustancias. Eso le da nuevosoporte a la estrategia preventiva seguidaen el Programa de Etapas para la Modifica-ción del Abuso (PEMA, Flórez-Alarcón,2003) el cual fue, precisamente, el marcoen el que se aplicó la prueba de procesos decambio, a estudiantes de secundaria queasistían a programas de prevención prima-ria. La estrategia es similar en sujetos que


ya tienen instalado un problema de consumoexcesivo de alcohol, caso en el cual sola-mente se recomienda la profundizaciónevaluativa de las variables intermediariascomo la toma de decisiones, las situacionesde tentación del consumo, y la autoeficacia(Ayala & Cols., 1998; Gantiva, Gómez &Flórez-Alarcón, 2003).

En el presente estudio se obtuvierondatos compatibles con los obtenidos en otrasocasiones sobre las frecuencias de consumo,las cantidades de consumo, y el riesgo delconsumo en estudiantes bogotanos (Flórez-Alarcón, 2003). En el caso de los estudian-tes universitarios el dato no es nuevo, puesse trata de los mismos sujetos reportadosen el anterior estudio. La novedad provienedel dato correspondiente a estudiantes desecundaria (N=1887), lo cual le agrega co-rroboración a lo que ya se había observadocon estudiantes universitarios. Debe indi-carse, que si bien la distribución en el usode procesos de cambio es similar entre estu-diantes de secundaria y entre estudiantesuniversitarios que tienen un consumo deriesgo, tanto hombres como mujeres, noobstante la cantidad de uso de esos proce-sos de cambio es diferente entre estos sub-grupos. Por eso se proponen normas de in-terpretación diferentes para comparar elpuntaje de la prueba obtenido por un sujeto,en función del subgrupo al cual pertenezca(hombres universitarios, hombres de secun-daria; mujeres universitarias, mujeres desecundaria). Las normas propuestas se obtu-vieron a partir de los puntajes porcentuales,por lo cual pueden utilizarse en el futuropara interpretar el puntaje de un sujeto,siempre que ese puntaje se transforme apuntaje porcentual, independientemente dela cantidad de items que se apliquen, de queel cuestionario se aplique en la versión total,

o de que se aplique solamente una formaparalela.

Para concluir, se resalta que los procesosde cambio no son otra cosa que estrategiasde afrontamiento de las que se puede valeruna persona para darle dinámica y sosteni-miento a la modificación de un comporta-miento. Esos procesos se ajustan diferencial-mente al manejo de diversas variables psico-sociales de las cuales depende el cambio,tales como las percepciones de susceptibili-dad y severidad, las percepciones de costo yde beneficio, las percepciones de autoefi-cacia, las percepciones de presión y de apo-yo social, la toma de decisiones, la planifi-cación y la ejecución de la acción. Variablesque se manifiestan en proporciones diferen-ciales a través de las etapas motivacionalesdel cambio. De ahí la importancia diferen-cial de los procesos a través de las distintasetapas, tal como se puso de manifiesto alcomparar la evolución en el uso de los pro-cesos experienciales frente a la evolución enel uso de los procesos conductuales. En estesentido, el resultado observado parece sercoherente con las propuestas teóricas queenfatizan el papel de esas variables psico-sociales en la explicación y predicción delcambio, y que enfatizan la asociación entrelos procesos de cambio y dichas variablespsicosociales (Armitage & Cols., 2004;Flórez-Alarcón & Sarmiento, 2004; Flórez-Alarcón, 2000b; DeVries & Cols., 1998;Migneault & Cols., 1999).

Una línea explicativa de gran relevan-cia sobre estos resultados debe dirigirse alanálisis de las variables que proponen losdiversos modelos cognitivo-sociales acercade la modificación de las conductas saluda-bles (Conner & Norman, 1995), en funciónde la progresión de las etapas motivaciona-les de cambio que se establecen en distintos


abordajes, tales como el MTT, el Procesode Adopción de Precauciones (Weinstein,1988; Weinstein & Sandman, 2002) y laAproximación de Procesos a la Acción Sa-ludable (HAPA, Schwarzer, 2001).

El cuestionario de procesos de cambioque aquí se reporta pasa a ser parte inte-grante de la batería CEMA, y en adelantese hará referencia a él como «Prueba deProcesos de Cambio del CEMA».

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Recibido, enero 31/2005Revisión recibida, febrero 18/2005

Aceptado, febrero 28/2005

evaluaciÓn de los procesos de cambio … de cambio... · coherente con la literatura previa acerca...

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