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El Paciente con Miocardiopatía Chagásica Crónica (I): "Sospecha y Estudio Básico. Rol del Electrocardiograma"

Ante la sospecha epidemiológica de Enfermedad de Chagas y luego de la confirmación serológica el paso fundamental es descartar la presencia de compromiso visceral, fundamentalmente de miocardiopatía crónica. Como la mayoría de los pacientes con compromiso cardíaco mínimo son asintomáticos y con examen físico poco significativo, el electrocardiograma asume un rol protagónico fundamental. Su interpretación correcta permite descartar cardiopatía incipiente u orientarnos en la presencia de afectación del sistema éxcito- conductor y/o del miocardio.

La radiografía de tórax complementa el examen básico para el diagnóstico pero generalmente las alteraciones en el electrocardiograma se evidencian antes que las radiológicas.

Introducción La Miocardiopatía Chagásica Crónica (MCC) se desarrolla entre el 20 al 30% de los pacientes que cursaron el período agudo y luego indeterminado. Muchos de los pacientes ignoran su condición de infectados, sobre todo cuando han cursado el período agudo con una puerta de entrada inaparente y con síntomas escasos o inespecíficos, evolucionando durante años en forma asintomática.

Diagnóstico:

[Index FAC] [Index CCVC] Enfermedad de Chagas/Chagas' Disease

Luis Keller Hospital Clemente Alvarez, Rosario, Santa Fe, Argentina.

4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology

El diagnóstico de la MCC se basa en los siguientes parámetros:

a. clínica b. ECG c. Serología (+) , por lo menos dos métodos de determinación d. Antecedente endémico-epidemiológico e. Antecedente de politransfusiones

El porcentaje de individuos que van a desarrollar lesiones cardiacas es variable, dependiendo de varios factores , entre los que se encuentran:

a. zonas de residencia b. edad c. tiempo de exposición en área endémica d. número de reinfestaciones e. nivel socio-económico f. tiempo de evolución de la infección g. estado de nutrición

Las lesiones cardíacas se presentan entre la cuarta y quinta década de la vida. Hay estudios que han


demostrado que la edad de aparición en la Argentina es mayor que en el Brasil. Esto podría deberse a los factores de la tríada ecológica: agente, huésped y medioambiente.

Se han observado varios factores que intervienen en el desarrollo de la MChC, como son:

a. componente genético b. cepa y zimodema intercurrente del T. Cruzi c. gravedad de la etapa aguda d. altos niveles de parasitemia en forma persistente e. cont ínuas reinfecciones f. alta infestaciones

Según Rosenbaum y colaboradores , podemos clasificar a los pacientes con MCC de la siguiente manera:


Grupo I: pacientes asintomáticos, con serología +, con ECG normal y Rx de tórax con índice cardiotorácico < 50%, acompañado de ecocardiograma, PEG y holter de 24 hs normal. Grupo II: pacientes con compromiso eléctrico exclusivo o predominan- te, Rx de tórax con índice cardiotorácico < 50% acompañado de evidencias en el ECG, PEG o holter de 24 hs de disfunción sinusal, trastornos de conducción y/o arritmias ventriculares. Grupo III : pacientes con cardiomegalia y/o alteraciones de la motilidad parietal, en ausencia de síntomas de insuficiencia cardíaca. Grupo IV: pacientes con cardiomegalia y síntomas de insuficiencia cardíaca. Presentan una fracción de eyección menor del 40%, alteraciones de la motilidad parietal y/o aneurisma apical.

La Sospecha Clínica:

En cuanto a la clínica de estos pacientes es indispensable realizar un interrogatorio y examen físico muy minucioso con el fin de pesquisar síntomas y signos orientadores, como pueden ser:

a. Cardiovasculares: disnea, mareos, síncope, palpitaciones precordialgia, dolor en hipocondrio derecho y edemas en MMII. b. Digestivos: disfagia, dolor epigástrico, distensión abdominal, constipación, cólicos y fecalomas.


c. Neurológicos: convulsiones, trastornos de la marcha, del equilibrio o conducta, alteración de la sensibilidad superficial y profunda.

Rol del Electrocardiograma (ECG):


Es fundamental para el diagnóstico inicial de compromiso cardíaco asociado a la Enfermedad de Chagas.

Decimos que es fundamental por varias razones:

a. simple b. confiable c. reproducible d. sensible

Todas estas cualidades se deben a que las alteraciones originadas de la MCC son producidas por la vulnerabilidad del tejido de conducción.

Dentro de las características de este método diagnóstico es que es valioso para el seguimiento epidemiológico por su disponibilidad y bajo costo; además nos brinda una importante información sobre el pronóstico.

Es importante señalar que los pacientes chagásicos con manifestaciones en el ECG y Rx de tórax normal representan el 33% de la población.

Como dijimos anteriormente el ECG nos brinda información pronóstica , ya que los pacientes con Bloqueo de Rama Derecha o Hemibloqueo Anterior Izquierdo aislados tienen mejor pronóstico que cuando están combinados. Los pacientes con Bloqueo de Rama Izquierda tienen un peor pronóstico.

Los trastornos de conducción o arritmias ventriculares pueden indicar la presencia de una MCC evolutiva que se presenta entre la 3º y 4º década de la vida. Las alteraciones más graves como las arritmias ventriculares complejas, la enfermedad del nódulo sinusal, fibrilación auricular o bloqueo aurículo ventricular completo ocurren frecuentemente entre la 4º y 5º décadas de la vida.

En cuanto a la patogenia de las alteraciones en el ECG , estas se producen por la lesión del sistema especializado de conducción.

Estas alteraciones pueden ocurrir por:

a. respuesta inflamatoria b. lesiones celulares c. fibrosis

La fibrosis es difusa y multifocal, afectando primeramente el apex de ambos ventrículos, la septum interventricular y la zona posterobasal del VI. Produce los trastornos de conducción en el ECG y las anormalidades de la motilidad segmentaria, así como es un sustrato para las arritmias ventriculares.

La disfunción del nódulo sinusal podría ocurrir como consecuencia de una respuesta inmune, y estaría relacionada con anticuerpos circulantes que estimulan los receptores M2 colinérgicos.

Las arritmias ventriculares generalmente se deben a mecanismos de reentrada, y en la fisiopatología de la muerte súbita pueden involucrarse una amplia variedad de trastornos del ritmo, como:

a. Fibrilación Ventricular b. Disfunción Nódulo Sinusal c. Fibrilación Auricular d. Bloqueo Aurículo Ventricular de Tercer Grado e. Extrasístoles Ventriculares con fenómeno de R sobre T


f. Taquicardia Ventricular g. QT prolongado

En general los trastornos electrocardiográficos podemos dividirlos en los siguientes grupos:

Trastornos de Conducción Aurículo Ventriculares :

a. Bloqueo AV 1° grado: una incidencia del 5 al 25% b. Bloqueo AV 2° grado: se presenta en un tango del 0.3 al 14.3 a% c. Bloqueo AV completo: presentación variable en las series desde un 0.1 a un 27.5%

Estas manifestaciones no se producen necesariamente en la etapa final de la enfermedad, ni guardan relación con la función ventricular.

Trastornos de Conducción Intraventriculares


a. Bloqueo Completo de Rama Derecha (BCRD): es el trastorno de conducción más frecuente, debido a que la rama derecha es la más larga y angosta, lo que determina su vulnerabilidad a ser lesionada. Se presenta hasta en el 61% de los pacientes según las series de casos reportados. b. Bloqueo Incompleto de Rama Derecha (BIRD): hallazgo inespecífico, puede hallarse frecuentemente en población joven normal con serología negativa. c. Bloqueo Completo de Rama Izquierda (BCRI): es un trastorno poco frecuente, se da entre el 2 y 5%. Su presencia implica peor pronóstico. d. Hemibloqueo Anterior Izquierdo (HAI): Su incidencia es variable, del 2 al 30%. Suele asociarse al BCRD. Para algunos autores su presencia indica un daño miocárdico mayor que el BCRD, ya que tienen peor FSVI y mayor alteración de la motilidad parietal junto a arritmias. e. Hemibloqueo Posterior Izquierdo (HPI): muy infrecuente, 0.1 al 2.9%, su diagnóstico es clínico- electrocardiográfico. f. Bloqueo bifasiculares: BCRD + HAI; BCRD + HPI g. Bloqueo trifasiculares : B AV 1° grado + BCRD + HAI


Arritmias auriculares

a. Extrasístoles auriculares: carecen de especificidad b. Disfunción del Nódulo Sinusal: generalmente se manifiesta por un síndrome bradicárdico, más que por el bradicardia-taquicardia. c. Fibrilación Auricular: su presencia indica mal pronóstico por peor función sistólica ventricular izquierda FSVI) d. Aleteo Auricular: indica mal pronóstico.

Arritmias ventriculares

a. Extrasistoles ventriculares: son marcadores tempranos de daño miocárdico. Son más frecuentes y más polimorfas en pacientes con aneurisma del ventrículo izquierdo o FSVI severamente deprimida. b. Taquicardia Ventricular No Sostenida (TVNS) c. Taquicardia Ventricular Sostenida (TVS)


Estas arritmias son más frecuentes cuando los pacientes tienen síntomas de insuficiencia cardíaca. Tienen implicancias distintas si se presentan como sincope que si los pacientes consultan por palpitaciones. Su persistencia a pesar del tratamiento médico tiene un pronóstico desfavorable.

Otras alteraciones

a. Ondas Q patológicas b. Trastornos primarios del ST/T c. Hipertrofia Ventricular Izquierda d. Bajo voltaje en plano frontal

Otros Ejemplos:


En cuanto al estudio básico de estos pacientes es también importante la telerradiografía de tórax , método complementario simple y ampliamente disponible en los centros de salud.. Esta nos va a brindar información sobre los siguientes puntos:

a. Evaluación de agrandamiento de cavidades cardiacas b. Evaluación de la circulación pulmonar c. Evaluación de la presencia de derrame pericárdico

En cuanto a la forma de presentación de la MCC, teniendo en cuenta la Rx de tórax, podríamos decir lo siguiente:


a. la silueta cardiaca es normal en el 20% de los pacientes b. hay un agrandamiento entre leve y moderado en el 57% de los pacientes c. se observa un agrandamiento severo en el 23% de los pacientes

Publicación: Octubre 2005

Tope

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