el humanismo en la relación médico-paciente

5/7/2018 El Humanismo en la relación Médico-paciente - slidepdf.com

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El Humanismo en la relación Médico-

Paciente: del nacimiento de la clínica a la

telemedicina

Cristóbal Pera1

Documento de trabajo nº6

1 Catedrático de Cirugía. Profesor emérito de la Universidad de Barcelona



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ÍNDICE

0. Introducción

1. El nacimiento de la clínica, según Foucault

2. La estructura narrativa de la relación médico-

paciente

2.1. La estructura narrativa de la práctica clínica

2.2. De la historia que relata el paciente a la historia

clínica que escribe el médico

3. La narrativa del dolor en la relación médico-paciente

4. La relación médico-paciente según los modelos

conceptuales aplicados en la práctica médica

5. La relación médico-paciente en la práctica de la

medicina basada en evidencias

6. La relación médico-paciente considerada en el

modelo biomédico como un contexto con efecto

placebo

7. La relación médico-paciente cuando el cuerpo de

éste se convierte en casi transparente ante la mirada

tecnológica del médico

8. La telemedicina y el progresivo distanciamiento físico

de la relación médico-paciente

9. El humanismo en la relación médico-paciente

10. Conclusiones

11. Bibliografía



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0. INTRODUCCIÓN El objetivo de este informe, tal como se hace explícito en su título,

es analizar las consecuencias que se derivan de la presencia o de la

ausencia de lo que se suele denominar el humanismo del médico-

su actitud humanista o su dimensión humana-en su relación con el

paciente, análisis que ha de extenderse desde ese periodo de la

historia de la medicina en el que se produce lo que se ha llamado el

nacimiento de la clínica, hasta la muy reciente aparición y pujante

expansión de la telemedicina.

No puede negarse que en la medicina de nuestro tiempo, y sobre

todo en los nuevos escenarios en los que se escenifica hoy para la

mayoría de los ciudadanos la asistencia sanitaria, predomina la

preocupación, cuando no el franco descontento, por la escasa

sintonía entre los dos protagonistas de esta peculiar relación - el

paciente y su médico-al tiempo que abundan las críticas sobre la

naturaleza demasiado impersonal y burocrática, de gran parte de lapráctica clínica. Para calificar este desencuentro, cuya etiología

parece múltiple, la palabra más extendida es deshumanización, con

la que se hace referencia- en negativo- al mismo concepto utilizado

en el título del informe : el humanismo que debe aportar el médico

como ingrediente necesario para que su relación con el paciente sea

humana. Aunque si se pone el acento en la excesiva objetivización

del paciente desprovisto de su valoración como persona humana, el

calificativo de este desencuentro entre ambos se entiende como

despersonalización .

A pesar de que en el orden sintáctico elegido para el título del

informe el término humanismo ocupa el primer lugar, de hecho es

la relación médico-paciente la que constituye el núcleo sobre el que

debe girar este análisis y, desde luego, la preocupación

fundamental. La relación médico-paciente será explorada a partir

de ese periodo de la historia de la medicina occidental,coincidente

con la Revolución francesa, en el que se produjo - de acuerdo con

la tesis y la terminología de Foucault - el nacimiento de la clínica ,

entendido éste nacimiento como el inicio de la penetración reglada

de la mirada del médico en el espacio corporal del que fue paciente,

mediante la autopsia. Desde ese periodo inicial hasta los escenarios

actuales en los que se despliega diariamente la complejidad de la

práctica clínica, hoy dominada ideológicamente por la medicina

basada en evidencias, hasta terminar en la emergente telemedicina,

como consecuencia de la irrupción de las nuevas tecnologías de la

comunicación y de la información, una revolución que, en principio,

afecta a la relación médico-paciente que analizamos,ya que

sustituye la inmediatez física del contacto clínico, por un encuentro

a distancia que tiene lugar en tiempo real dentro de un espaciovirtual y digital.

En cada momento de este proceso de interpretación procuraremos



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revelar la ambigua y compleja carga conceptual, históricamente

cambiante, que se encierra tras las palabras y/o expresiones con las

que nos hemos encontramos, de entrada, en el título del propuesto

Informe : nacimiento de la clínica, relación médico-paciente,

humanismo, y telemedicina , palabras todas ellas muy desgastadas

por el uso, por lo que resulta prioritario clarificar sus significados.El propósito de este informe es que su reflexión, que viene a

añadirse en pleno siglo XXI a las que, durante el pasado siglo, han

sido elaboradas por médicos que se sintieron preocupados por esta

deshumanización - entre las que destaca el extenso y profundo

análisis que hiciera Pedro Lain Entralgo [1] en su libro La relación

médico-enfermo , [1967] - contribuya a recuperar la dimensión

humana en la relación entre el paciente y su médico, una relación

interpersonal en la que una persona se siente enferma y que

padece, e incluso sufre, confía su suerte a otra persona, con la que

pretende establecer un pacto de confianza.

1. EL NACIMIENTO

DE LA CLÍNICA,

SEGÚN

FOUCAULT

El nacimiento de la clínica - palabra ésta última que encierra hoy día

más significados que los que se derivan del encuentro del médico

con el paciente cuando éste se encuentra en su lecho y aquel a su

cabecera - tuvo lugar, según Michel Foucault [2],cuando "el cuerpo

que oculta la enfermedad comenzó a hacerse "transparente" a la

mirada del médico , mediante la autopsia.

En el Nouveau Dictionnaire de Medecine, Chirurgie, Chimie, Histoire

Naturelle ,etc. editado en Paris en 1826 cuyos autores fueronA.Bèclard,P.J .B. Chomel. H. Cloquet, J. Cloquet y M. Orfila, se define

así el término clínica : "CLINIQUE, adj. , clinicus , de κλινη, lit : qui a

rapport au lit. Ce mot est emploé en médecine pour exprimer

lésènce dénseignement qui se fait au lit mème des malades, ou

qui roule spécialment sur un certain nombre de malades réunis

dans un mème lieu. Dans la médecine clinique, cést le malade

méme qui est le sujet d lénseigment; dans la médecine théorique,

cést la maladie.

El proceso que condujo a esta progresiva "transparencia" delespacio corporal da sus primeros pasos cuando J.N. Corvisart y M.

F-X. Bichat aconsejaron a los médicos abrir los cadáveres de los

enfermos fallecidos- es decir, realizar la autopsia - con el fin de

desplegar ante sus miradas toda su geografía interior, de tal modo

que lo que hasta el momento de la muerte era invisible se

convirtiera en visible.Siguiendo el consejo de Bichat, al penetrar los

médicos en el interior del cuerpo muerto del enfermo y comparar

las lesiones halladas en sus entrañas con los síntomas que habían

recolectado minuciosamente en vida del paciente, se inicia nada

menos que la construcción objetiva de las enfermedades : se habíainiciado el método anatomoclínico. A partir de esta apertura

sistemática de la superficie corporal del cadáver del paciente, la



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simple experiencia clínica a secas se transforma en mirada

anatomoclínica ["regard anatomoclinique"].Había llegado el

momento de que "la experiencia clínica se abriera a un nuevo

espacio: el espacio tangible del cuerpo que es, al mismo tiempo

esa masa opaca donde se ocultan sus secretos, sus lesiones

invisibles y el misterio mismo de los orígenes de estaslesiones".Era el triunfo de Bichat, quien en su Tratado de las

membranas [1827] criticó el modo de pensar de aquellos "clínicos"

que se limitaban a mirar, palpar y aplicar su oído al espacio corporal

del enfermo, pero que no abrían los cadáveres en los que la

evolución de la enfermedad los convertía: "Durante veinte

años,mañana y tarde, habeis tomado notas junto al lecho de los

pacientes acerca de las enfermedades del corazón,de los

pulmones,de la víscera gástrica y todo ha sido para vosotros

confusión en los síntomas, que no se relacionaban con nada , como

una serie de fenómenos incoherentes. ¡Abrid los cadáveres !: vereisentonces como desaparece la oscuridad que la simple observación

no ha podido disipar."

En el primer párrafo del Prefacio de la Naissance de la Clinique ,

cuya primera edición apareció en 1963, encontramos una bella y

austera declaración de principios por parte de Foucault: "Este libro

trata del espacio , del lenguaje y de la muerte ; trata de la mirada .

Es decir, del espacio corporal - territorio de la enfermedad - del

lenguaje médico [pero no del lenguaje del paciente ] de la muerte ,

representada por los cadáveres de los pacientes que seránsometidos al análisis de la autopsia, y, sobre todo, el libro trata de

la mirada del médico [de ahí su subtítulo, Une archèologie du

regard medical ]. Mirada - en castellano- y gaze - en inglés- son

las palabras con las que se ha intentado traducir el trasfondo

plurisensorial, más allá de su originario centro "visual", que se

encierra en la expresión francesa le regard .

El breve tiempo histórico acotado por Foucault para que fuera

objeto de su análisis corresponde a los últimos años del siglo

XVIII,en plena Revolución ,cuyo inicio marca la caída de la Bastilla en

1789.La razón aducida por Foucault para esta acotación temporal

es que por esos años se ha fijado la fecha del nacimiento de lo que

se ha llamado la Medicina moderna, ligado al desarrollo del

método anatomoclínico.

Para Foucault, el saber médico que se va formando junto al lecho

del enfermo- por ello entendido etimológicamente como "clínica"-

no tiene su origen al final del siglo XVIII si no antes, ya que, en

realidad, "muchas, si no todas las revoluciones de la Medicina, se

han hecho en nombre de esta experiencia clínica" junto al lecho de

los enfermos. Recuerda Foucault que ya a finales del siglo XV, H.

Boerhave detentaba una cátedra clínica en Padua .



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Antes de la introducción del método anatomoclínico , en pleno

apogeo de la medicina clasificatoria o medicina de las especies -

de la que son ejemplos paradigmáticos la Nosologíe de F.B.

Sauvages [1761] y, sobre todo, la Nosographie philosophique del

alienista Ph. Pinel [1798] - las enfermedades se organizaban

jerárquicamente enfamilias , géneros y especies morbosas .Elpapel del médico del hospital era descubrir la enfermedad - ya

clasificada como especie morbosa - que estaba oculta en el espacio

corporal del paciente,y para ello se utilizaba una técnica semejante

a la que se emplea para resolver un criptograma. Lo que antes de la

introducción del método anatomoclínico se llamaba clínica no era

un método para descubrir una verdad todavía desconocida, "sino

una manera de disponer la verdad dada ya por adquirida- la especie

morbosa - y de presentarla para que se desvelara

sistemáticamente".La clínica , entendida entonces como la "mirada

neutra del médico desplegada sobre las manifestaciones de laenfermedad, sus frecuencias y sus cronologías, cuya preocupación

era emparentar los síntomas y aprehender el lenguaje

semiológico,era, por su estructura, extraña a esta investigación de

los cadáveres, cuerpos mudos e intemporales. Al clínico de aquellos

tiempos,"las causas o los lugares [en el espacio corporal] le dejaban

indiferente". Para Foucault, lo que le interesaba al clínico de este

tiempo era la historia de la enfermedad y no su geografía.

Aunque pueda parecer extraño, fue precisamente el pensamiento

clínico dominante antes del desarrollo del método anatomoclínico,

el que durante cuarenta años impidió a la Medicina entender la

lección del análisis patológico "regional", [órgano por órgano] que

había llevado a cabo en su tiempo J.B. Morgagni.En su lugar "los

clínicos habían constituído un espacio más complejo y más

abstracto, en el que se trataba de orden, sucesiones, coincidencias

e isomorfismo de los síntomas y signos de las enfermedades"

Tras la crisis abierta por la Revolución francesa en las viejas

estructuras de las instituciones académicas y hospitalarias, cuando

intentó convertir el campo de la experiencia médica en teóricamente

libre y nada dogmático -"poco leeer, mucho ver y mucho hacer,escribió un tal Fourcroy en un Rapport a la Convention au nomme

des Comités de Salut publique et d´ Instruction publique - la

Revolución termina por reconocer que "las enfermedades y la

muerte ofrecen grandes lecciones en los hospitales" y se le pide al

enfermo, al cual la pobreza había obligado a solicitar asistencia en

el hospital, que acepte convertirse en objeto de la mirada del

médico.

Cuando se produce el nacimiento de la clínica, según Foucault, la

relación médico-paciente es totalmente asimétrica : el paciente essimplemente un objeto sobre el que se concentra y se despliega la

mirada del médico. Tras la introducción del método anatomoclínico,



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el paciente sigue siendo objeto, simple espacio corporal, en el que

ahora el médico no solo recolecta minuciosamente los síntomas,

como un botánico, sino que también, cuando llega el momento de

su muerte, convierte su cadáver en espacio abierto mediante la

autopsia , en el que se desentrañan y se despliegan las lesiones de

la enfermedad. De este modo, según la metáfora de Foucault, elespacio opaco del cuerpo del paciente comienza a hacerse

"transparente": el saber médico se va acumulando paulatinamente

mediante la comparación sistemática de la semiología con las

lesiones.

Desde la perspectiva actual es evidente que cuando se produce,

según Foucault, el nacimiento de la clínica , lo que en realidad

ocurre es el nacimiento del método anatomoclínico, con el que se

abre el camino para el desarrollo de la Biomedicina., como ciencia

positiva. La objetivización del cuerpo/objeto biológico - tanto sano

como enfermo - se cierra en el cadáver/objeto ampliamente

abierto y desentrañado. En la clínica que nace , según Foucault, no

ha lugar a la relación interpersonal entre médico y paciente ya que

es el cuerpo y no la psique el que atrae de manera absolutamente

predominante la atención del médico.

2. LA ESTRUCTURA

NARRATIVA DE

LA RELACIÓN

MÉDICO-PACIENTE

2.1. La estructura

narrativa de la

práctica clínica

El conocimiento que el médico adquiere sobre su paciente mediante

su primer encuentro, tiene su fundamento en la estructura

narrativa de esta entrevista , en las historias que en ella se cuentan ;

la práctica clínica consiste, en gran parte- como ha explicado con

brillantez Kathryn M. Hunter- en una interpretación de esas

historias, en un esfuerzo hermenéutico del médico por medio del

cual tratar de acomodar las abstracciones científicas que ha

aprendido durante su formación, a los casos individuales [3,4,5]. Pues bien, en las nuevos escenarios en las que se despliegan

actualmente todas las variedades de la asistencia sanitaria, de modo

especial en la asistencia primaria, es evidente que una práctica

médica aparentemente tan simple como es la de escuchar con

atención lo que dice el paciente, está siendo ignorada o adulterada

por la mayoría de los médicos. Con este actitud se olvida que, como

hemos señalado al principio de este apartado, el conocimiento que

el médico consigue acerca del problema que aqueja al paciente y

que utilizará en el proceso que le ha de conducir a tomar decisiones

que atañen a ese paciente, se inicia ya en la primera entrevista en la

que ambos se encuentran. En ese encuentro se intercambian - o



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deberían intercambiarse- historias : la historia que cuenta el

paciente , con la que se inicia el intercambio dialógico, y la historia

que resulta de la interpretación que hace el médico de lo que le ha

relatado el paciente : el resultado es la historia clínica , esa historia

que los médicos en formación exponen oralmente en sus

seminarios y que, a menudo, reescriben según la marcha de losacontecimientos.

Los avances científicos y tecnológicos de la Biomedicina , con la

impresionante panoplia de procedimientos diagnósticos

disponibles, a primera vista parecen sobrepasar con sus resultados

el rendimiento de la sencilla entrevista clínica entre el médico y su

paciente, realizada a cuerpo limpio y con la mano y la palabra

como instrumentos fundamentales. A pesar de todo,una verdadera

relación entre el paciente y su médico sigue siendo clave en la

práctica médica del siglo XXI, ya que la Medicina debe ser, en su

núcleo básico, una empresa moral fundamentada en un pacto de

confianza entre ambos.Ese pacto de confianza,que se establece

precisamente a lo largo de un diálogo reconfortante para el

paciente, obliga a los médicos a ser competentes,a mantener esta

competencia en el transcurso de su vida profesional, a utilizarla

siempre en beneficio del paciente y a asumir sus responsabilidades.

El camino más adecuado para corregir la tan denunciada

deshumanización de la Medicina - entendida esta deshumanización

como un distanciamiento progresivo entre el paciente y su médico,

hasta convertir la relación entre ambos en una relación alienada -es el del continuado esfuerzo por comprender en que consiste

realmente ese carácter narrativo de la relación médico-paciente,

consecuencia de la consideración de la entrevista clínica como

comunicación dialogada entre ambos, en la que paciente y médico

se cuentan y se intercambian historias, cuyos argumentos giran

alrededor del padecimiento y la preocupación de quien solicita

ayuda.

2.2. De la historia

que relata el

paciente a la

historia clínica

que escribe el

médico

Si se entiende como narrativa [6,7] "un método de recapitulación de

la experiencia pasada que consiste en hacer que se corresponda

una secuencia de eventos reales con una secuencia de

proposiciones verbales" [W.Labov] , la relación médico-paciente - la

que se inaugura con la primera cita acordada entre ambos y la

consiguiente entrevista - posee,o debe poseer, una estructura

fundamentalmente narrativa , a la cual no se le ha prestado la

necesaria atención.

Desde el primer encuentro entre ambos- paciente y médico-todo el

tiempo que ha de transcurrir, entre las iniciales y balbucientes

palabras del paciente a su médico, como contestación a lasprimeras preguntas de éste: "¿Qué le pasa ? "¿Cuál es su problema?"

- y sus palabras finales, al dar por finalizada la asistencia prestada,



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antes de darle el alta, o citarle para una posterior revisión, todo ese

tiempo está lleno de narraciones y de historias, orales y escritas.

La relación entre ambos comienza,pues, con el paciente contando

su historia a requerimiento del médico. El paciente narra como

percibe su padecimiento y cuales son sus preocupaciones y sus

temores, mientras que el médico lo mira - observando gestos yexpresiones faciales - lo escucha, y toma notas de lo que está

escuchando. A partir de estas notas el médico escribirá enseguida

otra narración , la suya, que es la que se constituye en el núcleo de

la llamada historia clínica del paciente.

Cuando el paciente narra su historia aplica, sin saberlo, una cierta

técnica narrativa, como estructura verbal capaz de expresar su

experiencia, sobre la cual el relato de los acontecimientos, es

presentado al médico con una cierta ordenación, que pretende estar

dotada, desde su punto de vista, de significado y de coherencia. Elpaciente utiliza su propio lenguaje, aquel que mejor puede

expresar, por su inmediata cercanía a quien padece lo que la

experiencia como enfermo tiene de subjetiva, tal como se pone de

manifiesto. de modo muy especial, en la narrativa del dolor.

Pero una vez que el paciente ha comenzado su relato ante el

médico, y si éste no solo le ha permitido expresarse con libertad, al

menos inicialmente, sino que ha estimulado su narración,

comienzan a entrecruzarse- de manera que debiera ser interactiva y

no dominante por parte del médico- dos narrativas distintas, las

cuales saltan a uno y otro lado del hiato espacial y emocional que

existe entre ambos en el escenario de la entrevista : la historia que

cuenta o intenta contar el paciente, la narración oral de su historia –

interrumpida con preguntas y re-preguntas del médico a modo de

un diálogo en el que predominan las interrogaciones del médico- y

la historia que va hilvanando y termina por escribir el médico - la

historia clínica - construida, con lenguaje biomédico, acoplando

fragmentos de información aportados por el paciente en su

personal historia y, en un paso posterior, añadiendo los síntomas

y los signos de enfermedad que ha podido leer en el cuerpopresuntamente enfermo.

Desgraciadamente, el relato del paciente, su propia historia, lo que

éste piensa y siente acerca de su padecimiento, es tenido muy poco

o nada en cuenta en la práctica médica actual. La narración ha sido

sustituida abusivamente por el interrogatorio - término muy poco

afortunado, expresión de un tipo de relación paternalista, si

tenemos en cuenta lo que realmente significa: "serie de preguntas ,

especialmente las formuladas por las autoridades".

La historia clínica que ha de escribir el médico, la que debiera seruna narración cuyo material informativo procediera tanto de lo que

dice el paciente [en lo que se refiere a síntomas, preocupaciones,



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preferencias y valores ] como de lo que interpreta el médico

[detalles acerca de su enfermedad orgánica y probabilidades de una

determinada enfermedad]- es decir, una primera parte centrada en

el paciente y una segunda parte centrada en el médico - es

sustituida por un distanciado interrogatorio, rellenado con las

escuetas respuestas a un exhaustivo e impersonal formularioestándar. La misma consideración, alienante para el paciente, se

pone de manifiesto cuando se utilizan expresiones tales como

"hacer la historia" o "tomar los datos al paciente".

Si es obviada la narración del paciente, el resultado final será una

historia clínica reducida a una estructura básicamente cronológica,

que se limita a recoger en un formato estándar, hechos y datos

clínicos con su presunta objetividad. En estas circunstancias no se

está escribiendo una historia sino, en todo caso, una crónica , en la

que la voz del paciente- su historia- se desvanece, hasta quedar

convertido en un espécimen biológico, de cual se describe tan solo

su alterada biología. Las insuficiencias de una historia

despersonalizada, deshumanizada, de una simple crónica , en la

que no se introducido la voz del paciente, se hacen más evidentes

cuando llega el momento de trasladar el diagnóstico, el pronóstico

y las propuestas terapéuticas al propio paciente y a su círculo

familiar.

Por el contrario, si el médico, antes de escribir la historia clínica ha

escuchado con atención al paciente y ha introducido aquellas de

sus palabras que describen su padecimiento [especialmente lanarrativa del dolor si existiera] y sus preocupaciones, se habrá

conseguido una narración personalizada, una verdadera historia

clínica en la que se mezclan, apropiadamente, lo objetivo y lo

subjetivo: es decir, de que modo el paciente entiende su

enfermedad, a menudo apoyándose en el lenguaje de las metáforas,

y cómo la enfermedad afecta a su vida .La tarea del médico consiste

en dilucidar y comprender la historia contada por el paciente para

que la historia clínica sea un conjunto que integre los dos puntos

de vista, el del paciente y el del médico .

Una vez comprendida y aceptada la existencia de una estructura

narrativa en el conocimiento médico, conocer la técnica narrativa

general en sus principios básicos y , de modo especial, la técnica

de la narrativa médica se convierte en una necesidad ineludible para

el profesional de la Medicina - y desde luego para el médico en

formación -, ya que es a través de su dominio como puede llegar a

establecer una relación satisfactoria con sus pacientes.



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2.3. Corresponden-

cia entre los

componentes

de la narrativa

en general y

los

componentes

de la narrativa

médica

Para el mejor entendimiento de la estructura narrativa de la relación

entre médico-paciente, tal como se pone de manifiesto en la

primera entrevista entre ambos, es un método apropiado buscar las

correspondencias entre los componentes de la narrativa en general

y los componentes similares que puedan encontrarse en la narrativa

de la entrevista clínica.

a) Componentes de la narrativa en general

Cuatro son los componentes de la narrativa en general :

historia , acción , narración y narrativa .

La historia se entiende como la sucesión de acontecimientos; la

acción como el proceso de desarrollo de dichos acontecimientos; la

narración como el acto productivo del narrador y la narrativa

[propiamente dicha] como el discurso o texto narrativo en el que

se plasma la historia . b) Correspondencia entre los componentes de ambas narrativas

La historia , que se entiende como la sucesión de

acontecimientos, reales o ficticios que constituyen el significado

o contenido narrativo, corresponde a lo que también se

denomina argumento , fábula o trama ["plot" en inglés],o sea, "la

ordenación secuencial de los acontecimientos y las relaciones

entre ellos". Toda historia se centra en un conflicto , entendido

como oposición o antagonismo.

En la historia clínica - como documento que incluye la narrativaescrita por el médico tras escuchar la narrativa del paciente - la

historia o argumento está constituida por la sucesión de

acontecimientos semiológicos [la secuencia dolor epigástrico

nocturno o inmediatamente después de las comidas, durante varios

meses, seguido de una brusca hemorragia digestiva -hematemesis

y melenas-, es, por ejemplo, la historia o argumento de una úlcera

penetrante en la pared del duodeno o del estómago que ha llegado

a erosionar una arteria]. En el argumento de la narrativa médica de

una historia clínica el conflicto estalla cuando aparece una

semiología que "rompe el silencio de los órganos", si optamos porla retórica y brillante definición del estado de salud del cirujano

francés René Leriche.

La acción se define, en la teoría general de la narrativa , como el

proceso de desarrollo de acontecimientos singulares que pueden

conducir, o no, al desenlace en una historia o argumento , con un

protagonista de dicha acción y un tiempo durante el cual se

desarrolla la acción. El paciente es en la narrativa médica el

protagonista en la acción de la historia clínica. En el paciente , el

proceso de desarrollo de los acontecimientos se corresponde conun proceso patológico que se manifiesta, en mayor o menor grado,

por una semiología clínica . El tiempo durante el cual se desarrolla



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la acción en la narrativa médica - breve o largo - determina que

esta historia clínica se califique de historia aguda (horas , días y

menos de seis meses) o historia crónica [más de seis meses e

incluso años]

En la teoría general de la narrativa, la narración se define como el

acto productivo del narrador. El paciente, protagonista de lahistoria en la narrativa médica , relata como primer narrador una

historia , que es precisamente su historia .La historia contada por

el paciente / protagonista , en el relato que normalmente debe abrir

la entrevista clínica , es una historia autobiográfica , habitualmente

en forma de narración oral, aunque pueda apoyarse en alguna

narración previamente escrita [El paciente elabora cuidadosamente

su historia como texto escrito, cuando se trata de utilizar

terapéuticamente la narrativa de la enfermedad].

En la terminología general de la narrativa, el paciente es unnarrador autodiegético que al principio de la entrevista clínica ,

relata al médico -como locutor - su visión personal, su punto de

vista, acerca de su historia. En esta fase de la entrevista clínica en

la que el paciente actúa como locutor, el médico actúa como

receptor o alocutario. En la entrevista clínica que inicia la relación

paciente/médico, y en la consiguiente historia clínica que escriba

el médico, hay- o debe haber- al inicio un discurso directo que

enuncia el personaje que es el paciente. Cuando no es así y el

médico elude el punto de vista del paciente, la historia clínica es

simplemente una ordenación cronológica de acontecimientos y dedatos, una crónica , y no una verdadera historia clínica.. Cuando

escribe la historia clínica el médico realiza, como segundo

narrador , el acto productivo de la narración. Esta historia clínica

suele ser ensayada por el médico, ante el propio paciente, como

una provisional versión oral...

["...Veamos, el dia 12 a mediodía Vd. se encontraba bien, sin

molestias, hasta que a las tres de la madrugada del dia 13 se

despertó con un fuerte "dolor en la boca del estómago"...]

..versión que va rehaciendo y retocando durante la entrevista

clínica y el consiguiente diálogo con el paciente. De esta forma, el

médico transforma la historia que le ha contado el paciente en un

acto productivo propio, en el que actúa como narrador dominante.

Por lo demás, la narración del médico, en cuanto que al realizarla

ha de tener presente necesariamente otros textos y su experiencia

personal [su "saber"] ha de ser considerada como una narración

intertextual.

En realidad, puede decirse que en la entrevista clínica , la inicial

historia autobiográfica del paciente es convertida por el médicoen biografía del paciente. Esta biografía es, por una parte, biografía

narrativa , ya que cuenta la historia de un padecimiento en una vida



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personal, y también biografía analítica , en cuanto que se trata de

discurso interpretativo de esta biografía, interpretación

fundamentada en su saber médico.

Así como el paciente es un narrador autodiegético durante el relato

que abre la entrevista clínica , el médico se comporta como un

narrador heterodiegético , ya que relata una historia a la que esajeno. En este sentido, el médico es , además, un narrador intruso

en la historia previamente relatada por el paciente. La intrusión del

médico en la historia contada por el paciente ,imponiendo su punto

de vista en el relato, suele ser excesivamente dominante, hasta

anular totalmente, con su presionante discurso, la presencia o

punto de vista del paciente que es protagonista de la historia .

En último término, la narración del médico - su discurso-

es un discurso indirecto o traspuesto, por medio del cual éste

transmite lo que "entiende" que le dijo el paciente / protagonista ,

habitualmente sin que le conceda en algún momento una voz

autónoma. En la entrevista clínica se entrecruzan –de manera que

debiera ser interactiva pero que habitualmente es unidirecional,

desde el médico al paciente - las "voces" de dos "figuras" : la

"voz" del paciente y la "voz" del médico que trata de reconstruir,

muchas veces con excesiva intromisión, el relato del paciente. En

esta reconstrucción, el médico utiliza un intercambio discursivo

entendido como diálogo entre ambas "figuras", quienes deberían

intercambian, cuantas veces fuera necesario, los papeles de locutor

[emisor] y alocutario [receptor ] .Cuando las circunstancias loexigen, un familiar o un allegado del paciente , que haya vivido a su

lado la experiencia de la enfermedad, ha de actuar ocasionalmente

como narrador homodiegético .

2.4. Escenario de la

entrevista

clínica y

comunicación

narrativa entre

el paciente y elmédico

Cuando se cierra la puerta del consultorio y el paciente se sienta

cercano al médico, para que las palabras de sus respectivas

historias puedan fluir libremente entre ambos es necesario que el

escenario de la entrevista sea apropiadamente acogedor: una nítida

disposición espacial del mobiliario e incluso una apropiada

semiología en la distribución espacial de las piezas que locomponen, de modo que en la posición del paciente la mirada de

éste se encuentre cercana y al mismo nivel que la mirada de su

médico, y no sentado en una silla baja y alejada , como si se tratara

de un examen o de un interrogatorio judicial. El escenario debe

propiciar un ambiente en el que el paciente se sienta tratado de

manera personalizada, introducido como una persona concreta,

reconocida su identidad - su nombre y apellidos- tratado

respetuosamente, sin familiaridades paternalistas. Un ambiente de

confidencialidad y privacidad en el que el paciente no se sienta

avergonzado de su enfermedad- hay enfermedades que

socialmente estigmatizan-y en la que pueda ponerse al

descubierto- sin sentirse humillado- tanto desde el punto vista



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físico como psicológico.

Una visión narrativa de la práctica clínica, viene a ser, en definitiva,

una medicina centrada en el paciente en la que no se renuncia, en

absoluto, al papel fundamental de las ciencias biomédicas en la

práctica de la Medicina, sino que modula la búsqueda a ultranza de

la objetividad. Esta posición no debe interpretarse , en maneraalguna, como una actitud romántica o retórica dispuesta a hacer

concesiones en la exigencia científica, cuando estamos en plena era

de la medicina basada en evidencias . Por el contrario , una visión

narrativa de la relación médico-paciente añade a las enormes

potencialidades científicas y técnicas de la Biomedicina en el siglo

XXI una actitud humilde, consciente del halo de incertidumbre y de

probabilismo que rodea la práctica médica mejor fundada

científicamente; una actitud alejada de toda prepotencia en la

atención a los pacientes, a los que escucha con atención, con una

actitud compasiva, al tiempo que procura introducir los puntos de

vista de estos pacientes en las decisiones que aconseja tomar con

respecto a su enfermedad. Esta visión narrativa de la relación

paciente/médico , que tiene sus fundamentos en las palabras de

ambos, visión a la postre humana, reconoce también que,

ineludiblemente, las más duraderas vidas de los seres humanos -

todos ellos vulnerables, deteriorables y caducables - se mueven,

con o sin atención médica, entre el nacimiento y la muerte.

3.

LA NARRATIVADEL DOLOR EN

LA RELACIÓN

MÉDICO-

PACIENTE

3.1. El dolor,

fenómeno

subjetivo

En la relación que se establece entre el paciente y su médico , la

narración del dolor es , en muchas ocasiones - y especialmente en

las situaciones de dolor agudo - el motivo fundamental de supresencia ante el médico en solicitud de consejo y ayuda .Por esta

razón, tanto la descripción del dolor por parte del paciente, así

como la interpretación de este relato que corresponde al médico,

ocupan una posición clave en todo el proceso diagnóstico y

terapéutico.

Esto hecho determina que en el diálogo inicial paciente/médico, así

como en posteriores encuentros, los relatos que se entecruzan

entre ambos giren, en gran número de entrevistas clínicas,

alrededor de un determinado dolor, el cual es sometido a una

indagación que busca su descripción/interpretación con la mayor

precisión posible. El problema surge por el hecho de que al ser

el dolor un fenómeno subjetivo, un área de la experiencia personal



17

casi inaccesible al lenguaje, la única forma de llevar a buen término

esta indagación ha de basarse en la expresión verbal, y en parte

gestual, que de su experiencia dolorosa hace el paciente. Ambos,

paciente y médico, se enfrentan a grandes dificultades cuando

tratan de encontrar las palabras apropiadas para narrarlo el

primero y para interpretar esa narrativa , el segundo."Si yo puedo representarme el dolor que siento, si el otro puede

hacerlo, o si decimos que podemos hacerlo, ¿ cómo podemos

verificar si hemos representado correctamente ese dolor y con qué

grado de incertidumbre ?" [W.Wittgenstein, Fiches , Gallimard, Paris,

1970]

3.2. El dolor, una

compleja

experiencia

personal

Una definición del dolor ampliamente aceptada - la recomendada

por la International Association for the Study of Pain - hace patente

su complejidad, al describirlo como "una sensación nada placentera

y una experiencia emocional que se asocia normalmente con lesiónde los tejidos, o bien se describe como si existiera esa lesión ".

En la misma línea de la citada definición, aunque con más matices,

Ronald Melzack, profesor de Psicología en la McGill University, que

tanto ha contribuido con sus ideas y sus trabajos al conocimiento

de los mecanismos fisiopatológicos del dolor y a sus métodos de

evaluación, define al dolor como "una compleja experiencia

perceptiva y afectiva, determinada por la historia del individuo que

la sufre, por el significado que para él tiene la agresión que lo

origina o la situación en la que se produce, por el "estado de sumente" en ese momento, así como los impulsos nerviosos inducidos

por la estimulación física".

Ambas definiciones vienen a decir que el dolor no depende

simplemente de la cuantía de la lesión de los tejidos ,entendida ésta

como estímulo nociceptivo, y su captación por un receptor en un

proceso denominado nocicepción ,sino que es una experiencia

personal, influenciada por la atención que le presta el paciente, la

ansiedad que le provoca, la sugestión, las experiencias dolorosas

previas y otras variables psicológicas del que lo sufre, como puedeser el significado de la situación que ha dado lugar al dolor.

El dolor, por lo tanto, es una experiencia subjetiva - un "asunto

privado" -que iniciada , aunque no siempre, en una nocicepción,

puede llegar hasta alcanzar el grado de sufrimiento .Quien sufre

esta experiencia, o la ha sufrido, solo puede comunicarla a través

de su descripción mediante el lenguaje, a veces ilustrada, de modo

complementario aunque insuficiente, con las "conductas no-

verbales" [muecas,quejidos,gritos,cojera] que se incluyen dentro de

las denominadas "conductas del dolor"; estas conductas generadas

por el individuo han de entenderse como señales de alarma, más o

menos llamativas, de su sufrimiento. Nocicepción - dolor -



18

sufrimiento - conducta debida al dolor, constituyen la secuencia

completa.

No obstante, no hay que olvidar que, en determinados casos, un

individuo puede experimentar dolor intenso en ausencia de

nocicepción o, por el contrario, sentir un dolor inapreciable ante

una lesión masiva de los tejidos.

3.3. La

inexpresabili-

dad de la

experiencia

personal del

dolor en la

relación

médico-

paciente

En tanto que experiencia emocional, el dolor pertenece al ámbito

de lo subjetivo, como fenómeno de la conciencia, una experiencia

que se desarrolla en una situación profundamente "subterránea"

dentro del espacio corporal de cada individuo y , en consecuencia,

ni observable desde fuera ni compartible con los demás .Esto hace

que su pretendida "medición" haya de ser el resultado de la

evaluación indirecta, realizada por el médico, de una serie de

factores, siempre teniendo como base la narración que hace el

paciente de su dolor. Estos factores son: localización , intensidad,calidad , evolución en el tiempo y significado personal .

Elaine Scarry [8] en un lúcido análisis sobre el dolor, ha llegado a la

conclusión de que lo característico del dolor físico es su

inexpresabilidad , su resistencia a ser objetivado mediante el

lenguaje , lo que se hace evidente por la enorme dificultad con la

que se enfrenta todo paciente al describirlo, a narrar su experiencia

dolorosa con palabras."El dolor expresado nunca es el dolor vivido"-

ha escrito David Le Breton [9].

"La más simple colegiala, cuando se enamora dispone de

Shakespeare o de Keats para expresar sus turbaciones. Pero dejad a

un hombre que padece intentar describir sus dolores de cabeza a

un médico y el lenguaje huye." [Virginia Woolf On being ill .

Collected Essays, Hogarth Press, Londres, 1967] Junto a su

inexpresabilidad o inefabilidad , el dolor tiene la capacidad, cuando

alcanza una cierta intensidad combinada con persistencia, de

destruir el lenguaje del paciente. En condiciones extremadas de

sufrimiento por el dolor, el lenguaje del paciente va perdiendo las

palabras . El dolor condiciona un fracaso del lenguaje ya que"asesina las palabras" [ David Le Breton]. El lenguaje se va

fragmentando, hasta retroceder a la fase del pre-lenguaje, la de los

gritos y susurros que un ser humano balbucea antes de

aprenderlo.

"...Mi dolor creciente me obliga a que le observe ¡Pienso en él ! No

espero ya más que mi grito ..." - exclama el Monsieur Teste de Paul

Valéry -.

Esta inexpresabilidad del dolor, como fenómeno subjetivo, no es

compartida - como señala Elaine Scarry - por otros estados internosde la conciencia [psíquicos, somáticos, perceptuales] que se asocian

regularmente con "objetos" del mundo exterior: no solo tenemos



19

sentimientos, sino que estos sentimientos son por algo o por

alguien :" el amor es amor por alguien, el deseo es deseo de algo y

el miedo es miedo de algo" , situado en el exterior de nuestro

espacio corporal. El dolor físico - al contrario de los citados estados

de conciencia- es el único que no tiene un contenido al que

referirse en el mundo exterior. No es dolor de algo o por algo y,por este motivo, se resiste a ser objetivado mediante el lenguaje.El

único estado tan anómalo como el dolor es la imaginación : en este

caso porque es imposible imaginar sin imaginar algo.

Si el dolor no tiene referencia exterior ¿para qué sirve el dolor ? El

dolor agudo - infarto de miocardio, perforación gástrica o

duodenal, apendicitis aguda- parece tener un propósito; según una

interpretación teleológica, el dolor agudo "avisa" de la evolución de

un proceso patológico "oculto" y de este modo "protege" al paciente

de los riesgos de una evolución silenciosa hacia lo peor. Es un

dolor con- propósito . Por el contrario, el dolor crónico - aquel que

dura más de seis meses - moderado o intenso, continuo o

intermitente, aquel que destruye la calidad de vida del paciente, no

cumple una función protectora y se convierte en un dolor

innecesario, un dolor-sin-propósito o, si se quiere, un dolor

convertido en un des-propósito.

Aunque para R. Barthes, desde su experiencia personal " la migraine

elle aussi caresse certaines de mes journées" ["la migraña también

acaricia alguna de mis jornadas"] para J.K. Huysmanns - el autor de

Au rebours - "el dolor físico es una inútil, injusta, incomprensible einepta abominación ".

Desde la constatación de su carácter de fenómeno subjetivo, de

experiencia que puede llegar al sufrimiento personal , y desde el

hecho de que la mayoría de la información necesaria para el

apropiado diagnóstico y tratamiento procede en muchos casos de

la subjetividad e interioridad del paciente ¿hasta que punto es

posible para este paciente narrar con verosimilitud la experiencia

personal del dolor ? ¿ Puede hablarse con propiedad de una

narrativa del dolor ? ¿Cuáles son sus limitaciones? ¿Cuál es ellenguaje del dolor que hablan el paciente y su médico ? ¿Cuales son

sus diferencias ?

3.4. Lo que el

médico

pregunta y lo

que el paciente

relata acerca

de su dolor: el

lenguaje deldolor

Lo que el médico pregunta habitualmente al paciente que aqueja

un dolor se refiere a cuestiones tales como localización , modo de

inicio , evolución en el tiempo, carácter del dolor- comenzando por

su intensidad - efectos del dolor sobre su vida habitual y efectos

del estado emocional sobre el dolor .

Lo que el paciente relata acerca de su dolor, en un intento de dar

respuestas a las preguntas del médico, lo expresa, en primera

instancia, con palabras que procura que estén lo más cercanas



20

posible a su experiencia dolorosa ; sus palabras se entrecruzan y se

entremezclan con las palabras con las que el médico trata de

nombrar de nuevo lo dicho por el paciente. Esta mezcolanza de

palabras, más llanas y directas las que proceden del paciente y más

esotéricas las que el médico dice y escribe lo que ha escuchado al

paciente, configura el confuso lenguaje del dolor que aparece entoda narrativa médica. El lenguaje del dolor , así entendido, trata de

expresar la localización , el tempo evolutivo , las circunstancias en

las que el dolor se acentúa o se calma, y lo que es especialmente

díficil, por tratarse de una experiencia personal, el carácter del

dolor. Es evidente que el vocabulario disponible en todas las

lenguas para que el paciente exprese su dolor físico no es

demasiado abundante, y desde luego insuficiente si de lo que se

trata es de describir, no la localización ni la intensidad del dolor,

sino su calidad .

Las dificultades para describir la intensidad , también una

experiencia subjetiva que depende de umbrales personales, se

solventan con la utilización de métodos analógicos - sean visuales

o numéricos. Estas dificultades aumentan cuando se trata de

describir las características del dolor, por lo que el paciente-

narrador ha de recurrir inevitablemente a la analogía , con un

frecuente uso de la estructura expresiva del "como si fuera..." : un

dolor que aprieta "como si fuera un cinturón", un dolor "como una

mordedura", un dolor "como una quemadura" , un dolor "como una

descarga eléctrica".Fue precisamente esta insuficiencia descriptiva de los pacientes

en lo que se refiere a las características de su dolor, lo que motivó

a Ronald Melzack a complementar, en 1971, y en colaboración con

W.S. Torgerson, su teoría de la puerta de entrada para el control

del dolor, con un Cuestionario para el Dolor [ McGill University Pain

Questionnaire ] que permitiera a los pacientes elegir entre una serie

de palabras constrastadas estadísticamente por su uso, las más

apropiadas para expresar su dolor. No sin dificultades de

traducción, y con diversa fortuna, se han preparado versiones de

este cuestionario en varios idiomas. Aparte del cuestionario en sí,la

aportación más significativa de Melzack y Torgerson [1971] ha sido

la de clasificar a las palabras que suelen utilizarse con más

frecuencia para la descripción de las cualidades del dolor- o

vocablos descriptores - en tres clases, en las que, a su vez, pueden

distinguirse una serie de subclases. Estas clases son : Cualidades

sensoriales ,cualidades afectivas y palabras que expresan la

evaluación global que hace el paciente de la experiencia del dolor:

Palabras que describen cualidades sensoriales del dolor, como

tiempo, espacio, presión y temperatura .

a) Cuando hablamos del tiempo , en relación con el dolor- o



21

dimensión temporal del dolor- nos referimos no solo a la

duración de este dolor- el tiempo transcurrido desde el

comienzo hasta el fin del episodio doloroso- sino también

a si durante este episodio el dolor es continuo o

intermitente , en el caso de que aparezca y desaparezca

totalmente .También podemos referirnos a las variaciones de la intensidad del dolor durante el tiempo que dura

[relación intensidad/tiempo]: Dolor débil y de intensidad

mantenida - dolor sordo [entendida esta expresión como

"apagado" y poco "sonoro"].- y dolor intenso de aparición

rapidísima - dolor fulgurante - . Cuando en comparación

al dolor de intensidad mantenida, la intensidad del dolor

varía muy significativamente en brevísimos periodos de

tiempo, elevándose y descendiendo con un ritmo vivo, el

dolor puede calificarse de pulsátil .

La extraordinaria creación literaria de Paul Valéry,

Monsieur Teste , es el personaje que de forma más

austera pero más profunda ha sido capaz de narrar -tal

como ha señalado Jan Starobinski [10] -el tempo

evolutivo de su dolor : "El dolor es algo muy musical, casi

podemos hablar de él en términos de música. Hay dolores

graves y agudos,pasajes en andante o furioso, notas

prolongadas, calderones, arpegios, progresiones, bruscos

silencios".

b) Cuando hablamos del dolor en relación con el espacio corporal nos referimos, en primer lugar a la localización

del dolor en este espacio, sea única o con localizaciones

secundarias , así como al trayecto o itinerario seguido por

el dolor, a partir de la localización inicial..

Paul Valéry, que padecía neuralgias pertinaces, describió

así la geografía del dolor : "Siento zonas de dolor,

anillos,polos,crestas de dolor; esa geografía de mi

sufrimiento. "

También se incluye en una subclase de la relación del

dolor con el espacio al dolor irradiado por dicho espacio,

al dolor referido desde el lugar donde asienta el foco

nociceptivo primario a otro lugar del espacio corporal y al

dolor sentido como penetración en el espacio corporal.

c) El dolor puede expresarse como presión aplicada sobre

el espacio corporal . Esta presión puede sentirse como

puntual - en estos casos se habla de dolor penetrante ,

perforante ,punzante , "como si" fuera causado por una

penetración "limpia", sin desgarros- o puede sentirsecomo presión que desgarra los tejidos orgánicos, presión

desgarrante - en estos casos se habla de dolor lancinante



22

o dolor mordiente -. El dolor puede sentirse como una

presión aplicada de forma extensa sobre el espacio

corporal, "como un peso" - dolor gravativo u opresión - o

bien como una presión que aprieta

circunferencialmente,una presión constrictiva - en este

caso dolor constrictivo , que rodea como una anilla la zonacorporal en la que es sentido.

d) El dolor puede describirse con palabras que se refieren a

una dimensión térmica de la experiencia dolorosa,

expresada como un intensísimo aumento local de la

temperatura en los tejidos del área donde se localiza - es

el dolor sentido "como una quemadura" - en estos casos

dolor quemante o dolor urente -.

Palabras que describen cualidades afectivas :

a) Palabras que describen un estado de tensión psíquica delindividuo que padece el dolor : "el dolor me mantiene en

tensión", "el dolor que sufro es fatigante", "el dolor me

hace estar en un grito" .

b) Palabras que describen una semiología vegetativa : "el

dolor es tan fuerte que me pone enfermo", " el dolor era

tan intenso que me ha llegado a provocar náuseas.

c) Palabras que describen una sensación de miedo : el dolor

es terrorífico,terrible,espeluznante, "el dolor me

atormenta".

"Lo más fuerte que hay en el mundo es el dolor" - escribía Paul

Valèry a su amigo André Gide-, mientras que en otro lugar añadía:

"el hombre solo tiene que tener miedo de sí mismo, de su

capacidad para soportar el dolor".

d) Palabras que describen al dolor que se sufre como un

castigo : el dolor es cruel, torturante, punitivo.

Weir Mitchell al referirse a la manera como el paciente soportaba el

dolor de la causalgia escribe que la expresión "...etait de torture à

peine croyable."

Palabras que describen una contenido evaluativo o cognitivo de la

experiencia del dolor sufrida por el paciente:

Este dolor se califica por el paciente de odioso, horrible, atroz ,

intolerable, agobiante, abominable, etc. El dolor aparece, en estas

calificaciones, como una pura experiencia de negación del que lo

sufre.

3.5. La narrativa

del dolor y sus

metáforas

Como ha señalado atinadamente Elaine Scarry [8], en la narrativa del

dolor se utilizan predominantemente- tanto por el paciente como

por el médico - dos tipos de metáforas para aproximarse a su



23

descripción:

1) Metáforas que se refieren al dolor como si se tratara de un

agente externo que hubiera penetrado en el espacio corporal,

de tal modo que el paciente al describirlo representa al dolor

como un arma que fuera la presunta causa de su sufrimiento.

En ausencia de una causa externa real, el dolor se narra comosi fuera la sensación viva de que el cuerpo es penetrado por un

agente externo: el espacio corporal habría sido "apuñalado",

"perforado", por lo que el dolor es descrito como punzante,

perforante, penetrante.

En ocasiones el supuesto agente externo causante del dolor ha

sido descrito como un monstruo que extiende sus garras:

Querida Carrie. La esperanza está comenzando a

desvanecerse, ante lo que parecen metástasis óseas...Tengo

dolor en el esternón, lo que sugiere que el monstruo se haextendido [Ruth Picardie. Before I say Goodbye , Penguin Books

1998]

La imagen de múltiples agentes externos - una serie de

clavos- incrustrados casi definitivamente en el espacio

corporal, como causantes de un insorportable dolor crónico,

ha sido expresada pictóricamente por Frida Khalo.

2) Metáforas que hacen referencia a una presunta lesión corporal

presentada en la narración del paciente como asociada a la

sensación de dolor.A pesar de la ausencia de lesión corporal,

el dolor es descrito por el paciente como si se tratara de las

consecuencias de una "quemadura" en los tejidos orgánicos.

Al referirse a la causalgia , Weir Mitchell y C.R. Morehouse

[1864] decían, según cuenta Leriche en su Cirugía del dolor , "

avoir vu souvent des blessés de guerre des membres se

plaindre de douleurs vives comparées à una brûlure, à láction

de sinapisme tres chaud , ou à lèffect dúne lime rougie au

feu qui leur eroderait les tissus.... il succedait souvent à des

blessures des nerfs ". Todas ellas son comparaciones oanalogías del dolor subjetivo con un agente externo con

temperatura excesiva.

No es que el dolor físico sea realmente identificado con el

arma o con la lesión , sino que ambas- el arma o la lesión de

los tejidos- sirven como referencias para tratar de describirlo.

Tanto la metáfora del arma - real o imaginada- como la de la

lesión - real o imaginada- son utilizadas como medios de

expresar la sensación de dolor : "un dolor como una puñalada"

en el primer tipo de metáfora y un "dolor como unaquemadura" en el segundo.



24

3.6. Del dolor físico

al sufrimiento

El dolor, como experiencia personal más o menos penosa, puede

alcanzar grados insoportables que lo transforman en sufrimiento

moral [11,12,13]. Entonces solo puede describirse por el que lo

sufre, y sobre todo en lo que atañe a sus características, mediante

un lenguaje analógico, metafórico,a veces casi poético.El lenguaje

del dolor - que exige nada menos que la dificil conversión deldolor, que tiende a destruir el lenguaje, en lenguaje- se ha ido

construyendo a partir de las palabras y de las combinaciones de

determinadas palabras que utilizan los pacientes, y de las

traducciones que de estas palabras han ido haciendo los médicos a

su propio lenguaje técnico. La mezcla de las palabras procedentes

de estas dos fuentes- el paciente y el médico- resulta a veces muy

confusa.

A este vocabulario se ha ido añadiendo otras aportaciones,lejanas

de las que se escuchan en la relación médico-paciente, pero enocasiones terriblemente cercanas a otras experiencias del dolor -

como las que se encuentran en las publicaciones de Amnistía

Internacional sobre las torturas - así como las narraciones del

dolor procedentes de un cierto número de escritores.

En la entrevista clínica el médico interroga a quien sufre el dolor

para que lo describa verbalmente. En la tortura ,como método de

dominación del poder político, se inflinge un dolor intensísimo e

insufrible a la víctima no para que al ser interrogada describa

verbalmente su dolor - su dolor lo grita -sino para que exprese lo

que no desea expresar, es decir, confiese lo que se desea que

confiese.

En cualquier caso, el lenguaje del dolor , sobre el que asienta en

gran parte una entrevista clínica, aunque sea confuso desde su

origen en el propio paciente que lo expresa tratando de objetivar

su sufrimiento, es de hecho la propia voz del paciente, de donde

deriva su mayor verosimilitud y fiabilidad, y no de las palabras

técnicas del médico que las interpreta. Un objetivo primordial en la

relación médico-paciente y en la narrativa del dolor es buscar la

más aproximada correspondencia posible, la mejor traducción,

entre las palabras del paciente que dicen su dolor y las palabras del

médico que las interpreta en la historia clínica.



25

4. LA RELACIÓN

MÉDICO-

PACIENTE

SEGÚN LOS

MODELOS

CONCEPTUALES

APLICADOS EN

LA PRÁCTICA

MÉDICA

"The treatment of a disease may be entirely

impersonal; the care of a patient must

be completely personal" [F.Peabody, (14)]

En la relación médico-paciente, la postura con la que el médico se

aproxima al paciente que solicita su ayuda depende del modelo

teórico en el cual haya sido entrenado, aunque en la mayoría de los

casos este modelo, desgraciadamente, no se le ha hecho explícito

durante su formación. Según sea este modelo teórico, el médico

tendrá una determinada idea acerca de la enfermedad y del

sujeto/objeto donde asienta y se comportará de manera diferente

en el encuentro clínico. A la altura del siglo XXI dos modelos

conceptuales conviene que sean analizados, especialmente en lo

que se refiere a las consecuencias que la adopción de uno u otro

provoca en la relación médico-paciente :El modelo biomédico y el

modelo biopsicosocial.

4.1. El modelo

biomédico

Base conceptual dominante en la moderna medicina, se trata de un

modelo positivista y reduccionista, que tiene su fundamento en la

perdurable influencia que ha ejercido en el pensamiento médico el

dualismo cartesiano, con su separación tajante del cuerpo y la

psique . En el modelo biomédico el cuerpo humano es considerado

como una máquina extraordinariamente compleja- una máquina

biológica - que puede ser analizada en sus distintas partes o

piezas, mientras que la enfermedad es interpretada como la

consecuencia de alteraciones concretas de los mecanismosbiológicos, los cuales pueden ser estudiados desde el punto de

vista de la biología celular y molecular. Con el planteamiento

conceptual que supone el modelo biomédico, una visión

tradicionalmente "somática" de la medicina, el papel del médico es

intervenir , sea física o bioquímicamente, sobre el cuerpo enfermo

con el objetivo de corregir la alteración de un mecanismo

específico, mientras que el componente psíquico recibe escasa o

nula atención, o bien su problema es transferido a otro ámbito del

conocimiento ajeno a la Biomedicina.En el modelo biomédico lo

propio del médico es "conocer" y "actuar", mientras que el paciente

ha de "seguir" pasivamente las indicaciones del médico.

El punto de partida de la expansión del modelo biomédico en la

práctica médica se encuentra en los grandes avances de la biología

iniciados en el siglo XIX.El planteamiento escotomizador de este

modelo - todo paciente es reducido a su nivel biológico

precindiendo del nivel psíquico- permitió con su estrategia

progresivamente reduccionista - el desarrollo de la biología celular,

iniciado con las decisivas contribuciones de R. Virchow, y la

impresionante exploración del mundo de los microorganismos y desus consecuencias, las infecciones, a partir de los trabajos pioneros



26

de L. Pasteur.

Los avances iniciales en las ciencias biológicas, aplicados a la

medicina, se asociaron con la invención del estetoscopio y del

esfigmomanómetro, instrumentos ejemplares de lo que culminaría

siendo, en pleno siglo XX, la muy sofisticada tecnología médica. Al

cabo de tres siglos de la formulación por Descartes del dualismocuerpo /psique , y el consiguiente aislamiento conceptual del

espacio corporal del paciente para convertirlo en objeto de

investigación, la biomedicina sigue cimentándose, como escribió

G.L. Engel [15], en "la noción del cuerpo como una máquina ,de

la enfermedad como la consecuencia de una avería de esta

máquina, y del médico como el reparador de la máquina".

Puede afirmarse, sin lugar a dudas, que la biomedicina , al

concentrar exclusivamente su mirada y su actividad

curastiva/paliativa en el cuerpo considerado como máquina, haobtenido y sigue obteniendo espectaculares avances, hasta

alcanzar la fase actual de la medicina proteómica, aunque haya

sido a costa de dejar en la sombra los aspectos psicológicos,

sociales y ambientales de la enfermedad y, en último término,

manteniéndose ajena la naturaleza del sufrimiento del paciente, en

cuanto experiencia personal e intransferible de su enfermedad .

Y es que, con este planteamiento reduccionista, sin duda muy

eficaz desde la perspectiva científica, el médico pierde de vista al

propio paciente en su totalidad , a la persona humana, ya que su

preocupación se centra abusivamente en la enfermedad. Esta es

una de las insuficiencias más preocupantes del modelo biomédico,

que ejerce sin duda una influencia negativa en la relación médico-

paciente.

4.2. El modelo

biopsicosocial

Diseñado desde el punto de vista teórico por G.L.Engel [15],un

psiquíatra, a partir de 1960, como una propuesta correctora de las

insuficiencias del modelo biomédico, cuando se aplica, sobre todo,

en la medicina general y en la psiquiatría, este modelo propone

que en el desarrollo de la enfermedad han de tenerse en cuenta nosolo el componente biológico, sino factores psicológicos , como la

reacción individual del paciente ante su enfermedad, así como

factores sociales de su entorno. A diferencia del modelo

psicoanalítico de la medicina psicosomática, el modelo

biopsicosocial pretende basarse en la teoría general de los

sistemas de von Bertalanffy, ya que propone una investigación a

diferentes niveles respetando su secuencia jerárquica y

renunciando al intento de reducir los niveles superiores a los

inferiores. El modelo biopsicosocial contempla a la persona

enferma en su totalidad psico-orgánica, dentro de su contextofamiliar y social, invadida por la ansiedad que la presunta

enfermedad le provoca, con su personal actitud ante el dolor y la



27

muerte, con sus temores y sus esperanzas.

La Organización Mundial de la Salud [OMS] recoge el eco del

modelo biopsicosocial en su definición de la salud:"La salud es un

estado de completo bienestar físico, mental y social y no

simplemente la ausencia de enfermedad".No obstante, el modelo

biopsicosocial, razonable en tanto en cuanto pone el acento nosolo en la enfermedad sino en el padecimiento, como experiencia

personal del paciente,no puede determinar cuantitativamente el

papel que juega cada una de las tres influencias - biológica,

psíquica y social- en ese sufrimiento. Sucede además que cuando

se detectan algunos componentes psicológicos , éstos pueden ser

consecuencias o efectos y no causas de la enfermedad.

4.3. Una síntesis

deseable de

los dosmodelos

Las características de los dos modelos conceptuales que el médico

utiliza- muchas veces sin tener conciencia de su utilización cuando

se aproxima al otro actor del encuentro clínico, que el paciente,pueden resumirse así:

a) El modelo biomédico es un modelo centrado-en-la-

enfermedad o bien orientado-hacia-la-enfermedad ["disease-

centered o "disease-oriented"] que tiene como preocupación

prioritaria conseguir un diagnóstico acertado de la

enfermedad y aplicar un tratamiento efectivo, utilizando

métodos científicos. La atención del médico se concentra en

el espacio corporal del individuo y ,sobre todo, en aquellas

partes o áreas de dicho espacio donde se supone que asientala enfermedad, y no en el paciente, como persona que sufre

las consecuencias de la enfermedad.

b) El modelo biopsicosocial es un modelo-centrado-en-el-

paciente, en cuyo microscosmos trata de penetrar el médico

mediante la palabra para conocer lo que en él "va mal",

poniendo de manifiesto sus temores y sus expectativas acerca

de su malestar o padecimiento. El concepto centrado-en-el

paciente ["patient-centered"o "person-centered ] se atribuye

al psiquíatra Michael Balint [16] quien también expresó estaidea como modelo centrado-en-el-padecimiento [entendido

en inglés como "illness"]. El papel del médico en su relación

con el paciente fue sintetizado retóricamente por M. Balint en

su muy citada frase . " El médico es el fármaco".

La naturaleza del sufrimiento del paciente ha sido analizada

agudamente por Eric J. Cassel quien distingue entre el dolor

físico del cuerpo y el sufrimiento de la persona, entendida

ésta como una compleja entidad social y psicológica, con su

personalidad y su carácter, su pasado, su experiencias con

enfermedades, la intensidad de sus lazos familiares, su

trasfondo cultural, sus roles sociales , sus relaciones



28

emocionales con otras personas,su labor creativa, su

percepción del futuro, su dimensión transcendente , y su

cuerpo.El sufrimiento del paciente puede incluir al dolor físico

pero no se limita a éste; para Cassel el paciente percibe el

dolor como sufrimiento cuando lo interpreta como una

amenaza no solo para su existencia sino para su integridadcomo persona.

Como quiera que el modelo biomédico otorga una

preponderancia excesiva a la enfermedad como entidad

["disease-centered or "disease-oriented"], mientras que el

modelo biopsicosocial la concede al paciente o a su

padecimiento ["patient-centered" o "disease-centered"], cabe

suponer que una actitud razonable se encuentra en el justo

medio,en la integración equilibrada de ambos modelos en la

práctica médica. Para ello debería integrarse en la educación

de los médicos el conocimiento del modelo biomédico con el

desarrollo de habilidades para el diálogo y para la

comunicación interpersonal con el paciente como persona

que vive y sufre en un medio social y cultural concreto, como

una entidad biopsicosocial. En este sentido integrador cabe

interpretar las palabras de Ellen S. More [17] acerca de la

empatía , tan evocada por el modelo biopsicosocial cuando

analiza las relaciones médico-paciente: "la empatía no es una

emoción compartida, sino una habilidad difícil de conseguir,

que combina el razonamiento con el sentimiento, y que exigepenetrar en el mundo interior de otra persona y en el propio".

5. LA RELACIÓN

MÉDICO-

PACIENTE EN LA

PRÁCTICA DE LA

MEDICINA

BASADA EN

EVIDENCIAS

5.1. Los objetivos

de la medicina

basada en

evidencias

La medicina basada en evidencias [ traducción forzada de

"evidence-based-medicine"] suele definirse como "el uso

consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia externa

disponible al tomar decisiones respecto al cuidado de pacientes

individuales" [D.L. Sackett, (18) ]. La mejor evidencia externa

disponible es una expresión que hace referencia al resultado de

una investigación clínica relevante, a menudo procedente de las

ciencias biomédicas básicas- como la inmunología o la genética-

pero, sobre todo, a la investigación clínica centrada en el paciente,

realizada con el objetivo de comprobar la precisión dedeterminadas pruebas diagnósticas, el poder definitorio de unos

marcadores pronósticos o la eficacia y seguridad de medidas



29

terapéuticas, rehabilitadoras y preventivas.

En la práctica actual de la medicina, que aplica mayoritariamente el

modelo biomédico, aunque sea con leves correcciones en favor de

una presencia del paciente, la medicina basada en evidencias,

convertida en la ideología médica dominante, trata de contestar a

dos tipos de preguntas que pueden aparecer, en ocasiones, comocontradictorias : ¿Qué es lo mejor para éste paciente ? y ¿ Cómo

podemos distribuir mejor los escasos recursos sanitarios ?

En la medicina ejercida al modo clásico, aunque se aplique el

modelo biomédico en su aproximación al paciente, el médico

identifica en la entrevista clínica un problema, utiliza su

"experiencia", consulta un texto de referencia, lee una revisión

sobre el problema planteado, consulta, en ocasiones, la opinión de

un colega en el cual confían tanto el médico como el paciente y,

finalmente,tras exponer al paciente y a su familia las opcionesdisponibles, toma una decisión.

En la medicina basada en evidencias el médico, tras poner sobre la

mesa la pregunta correspondiente - por ejemplo, cual es la mejor

opción para un paciente de 56 años con un cáncer de esófago

localizado en su tercio medio - inicia una búsqueda sistemática

en la literatura médica de respuestas a esta pregunta, proceso en el

que, aplicando la nuevas tecnologías de la comunicación y de la

información, selecciona los artículos que parecen de más peso

científico de acuerdo con su metodología, los lee críticamente, los

clasifica según la calidad de la evidencia aportada y, finalmente,

una vez elegida la recomendación que parece de mayor

consistencia, aplica los resultados de su búsqueda en el

tratamiento del paciente.

En la medicina basada en evidencias el orden de la calidad

metodológica es el siguiente : ensayos clínicos randomizados y

controlados, meta-análisis de series de ensayos clínicos

randomizados, estudios observacionales y, en último lugar, las

anécdotas clínicas. La medicina basada en evidencias debe

procurar la integración de la experiencia individual del médico con

la mejor evidencia externa disponible, ya que asume que ninguna

de las dos experiencias, considerada aisladamente,es suficiente:sin

la experiencia individual del médico la práctica clínica estaría bajo

el dominio excesivo y tiránico, de la medicina basada en

evidencias. Incluso una evidencia externa excelente podría ser

inapropiada para un paciente considerado como individuo.En este

sentido, Richard Horton [19], actual editor de The Lancet ha

recuperado la definición de G. Canguilhem de ideología científica ,

para denunciar la excesiva ideologización con la que a veces seaplica la medicina basada en evidencias: "No hay duda de que

debemos utilizar las evidencias disponibles en la práctica clínica,



30

pero- se pregunta Horton - ¿ y el paciente? Frente a la cuestión

¿cuál es el mejor tratamiento para el paciente medio

estandarizado? surge esta otra pregunta ¿ cuál es el mejor

tratamiento para el paciente que tengo sentado a mi lado?".La idea

de la enfermedad como experiencia personal - tal como la

defendía G. Canguilhem [20]-está presente en el análisis de R.Horton cuando afirma: "Tratar de convertir la enfermedad en

objetiva es negar la primacía del enfermo en la medicina". He aquí

una acertada reflexión de nuestro tiempo sobre los riesgos que

para la relación del médico con el paciente tiene una aplicación

dogmática e inflexible de las reglas de la medicina basada en

evidencias.

5.2. La

acomodación

de la medicina basada en

evidencias a la

asistencia

primaria y a la

asistencia

especializada

Si desde una perspectiva genérica son válidas estas reflexiones

sobre la medicina basada en evidencias y sus consecuencias en la

relación médico-paciente,conviene subrayar que la medicinabasada en evidencias presenta más dificultades de aplicación- con

mayores riesgos para la relación médico-paciente, en la asistencia

primaria que en la medicina especializada. En la asistencia primaria

[21], la imprecisión y ambigüedad de la semiología en las fases

iniciales de muchas enfermedades hace que, con mucha

frecuencia, no se disponga de una intervención médica -

diagnóstica y/o terapéutica - que pueda calificarse como la mejor

para todos los pacientes. En realidad, la mayoría de las decisiones

que toman diariamente los médicos generalistas en la asistencia

primaria no se hallan basadas en evidencias.

Por el contrario, en el campo de la medicina especializada es donde

la medicina basada en evidencias encuentra un escenario mucho

más apropiado para su aplicación, ya que en el momento en que el

paciente con su enfermedad acude a la consulta del especialista-

en la mayoría de los casos referido por su médico de cabecera- el

proceso de la enfermedad suele haber progresado hasta una fase

más avanzada que la que encontró el médico de asistencia

primaria. Por otra parte, el médico especialista, al acotar su campo

de acción sobre el espacio corporal del paciente, puede manejarcon mayor competencia y profundidad el problema clínico y, desde

esta posición restringida, seleccionar más fácilmente las mejores

evidencias dentro de la enorme cantidad de información disponible

a la hora de tomar decisiones.

¿Deben estar apoyadas todas las recomendaciones hechas por los

médicos generalistas a sus pacientes por evidencias de calidad

excelente, conseguidas a partir de ensayos randomizados y

controlados ? No hay una respuesta simple a esta pregunta , pero

lo que sí puede decirse es que incluso si se encuentra disponibleuna evidencia apropiada, ésta debe ser integrada con los factores

sociales y los valores personales del propio paciente, de modo que



31

sea cada paciente individualmente considerado quien decida-

aconsejado por su médico- sobre la opción óptima.

Aplicar una aproximación centrada-en-el-paciente cuando se

trata de incorporar una evidencia en la práctica clínica general es

la conducta más apropiada por parte del médico, si pretende

conseguir el mejor resultado posible con la medicina basada enevidencias. No hay que olvidar que la aplicación directa a

pacientes concretos, de los resultados de un ensayo randomizado

y controlado realizado sobre poblaciones muy seleccionadas,

ignora el contexto personal y los valores de cada paciente [22]. Una

asistencia médica adecuada debe integrar siempre la dimensión de

la enfermedad con la dimensión personal: es precisamente en la

asistencia primaria que presta el médico generalista en la que

predomina la dimensión personal, potenciada por la proximidad y

continuidad del médico en su relación con el paciente. La

metodología de los ensayos randomizados y controlados centra

toda su atención en la evaluación de la evidencia de modo

exclusivo en cuanto a su intervención sobre la enfermedad,

mientras desatiende la dimensión personal y las posibles

consecuencias de la intervención terapéutica sobre el paciente, que

si son negativas para éste las califica como "efecto colateral" ; esta

situación es frecuente en la terapéutica oncológica.

No existen , por ahora, razones convincentes que permitan ignorar

la importancia que tiene la calidad y la calidez de la relación

médico-paciente para conseguir una buena actitud del paciente enel cumplimiento del tratamiento ["compliancia"] y, en

consecuencia, lograr un resultado efectivo. Por otra parte, la

empatía y la comunicación, tanto verbal como no verbal son

instrumentos poderosos en el tratamiento de cualquier

enfermedad, por lo que no solo no debe prescindirse de estos

efectos inespecíficos en el cuidado que se presta al paciente, todos

incluidos en lo que se llama el contexto de esta relación, sino que

deben tenerse en cuenta en la evaluación de la efectividad de una

intervención terapéutica [23].

5.3. La relación

médico-

paciente y la

gestión por

actividades

(“managed

care”)

No debe extrañar - tras este análisis de las consecuencias no

deseables de la aplicación de la metodología de la medicina basada

en evidencias - que sea motivo de preocupación que esta

aplicación en la práctica clínica contribuya a la deshumanización de

la relación médico-paciente, sobre todo si a lo antedicho se

añaden las consecuencias de la implementación de la segunda

interrogante que preside este modo de ejercer la práctica médica

:¿Cómo distribuir mejor los recursos disponibles ?

En este punto, el segundo objetivo de la medicina basada enevidencias entra en franca connivencia con la denominada gestión

por actividades ["managed care"], por lo que ambos



32

procedimientos - gestión de las evidencias y gestión de los

recursos - si son abordados ideológicamente por quienes los

aplican, pueden provocar interferencias muy negativas en la

relación médico-enfermo.

Desde el último cuarto del siglo XX domina en los sistemas

nacionales de salud, debido a la escasez de recursos económicos ya la necesidad de establecer prioridades, una nueva forma de

entender y procurar la salud de la población , su asistencia

sanitaria y la gestión de esta asistencia.Esta nueva forma de

gestionar los escasos recursos disponibles - en una medicina cada

día más apoyada en el desarrollo tecnológico y, por lo tanto, de

mayor coste económico- al tiempo que procura mantener, en

cuanto sea posible, los logros del llamado Estado del bienestar, se

condensa en una de esas frases que andan en la boca de todos, el

"managed care", que se ha traducido como "gestión por

actividades". En todo caso, con esta fórmula tanto los médicos

como los enfermos son "gestionados".Alrededor de este concepto y

de su aplicación práctica, ha proliferado un lenguaje que los

médicos entienden a medias o no entienden, y que envuelve, en

una densa neblina, lo que es la relación fundamental en la práctica

médica, la que que se establece o debe establecerse, como un

"pacto de confianza", entre el médico y el enfermo: "medicina

basada en evidencias", "equipos multidisciplinarios", "guías

prácticas para asistencia de procesos", " medicina preventiva",

"herramientas para la asistencia gestionada", "contención delcoste", etc.

¿Hasta qué punto esta nueva forma de gestionar la asistencia

sanitaria de los pacientes, combinada con la medicina basada en

evidencias está influyendo negativamente en la relación médico -

paciente? A lo largo de la historia de su profesión el médico ha sido

casi siempre el representante o agente del paciente, ya que como

médico su prioridad ha sido - o ha debido ser - que su actuación

se haya realizado siempre en el mejor interés del paciente a su

cuidado. Estos nuevos escenarios en los que la relación médico-

paciente tiene lugar, con las exigencias que impone la medicina

basada en evidencias y la gestión por actividades ["managed care"]

serán útiles para ambos - médico y paciente - si se limitan a ser

utilizados como herramientas que ayuden a obtener conocimientos

válidos para el paciente y a tener siempre presentes la eficacia y la

eficiencia de los recursos que han de ser aplicados antes de tomar

una decisión, sin interferir en el pacto de confianza que es esencial

para esta relación.

No obstante, cuando la medicina basada en evidencias se utiliza

para imponer opiniones y decisiones, combinada con una rígida

gestión de actividades, puede convertirse en una fuerza

excesivamente presionante sobre el médico al que transforma en



33

un agente del proveedor de la asistencia sanitaria, mientras que el

paciente se le reserva el papel de un simple consumidor alienado.

No se trata, ni mucho menos, de abogar por el abandono de la

medicina basada en evidencias, sino tener conciencia de sus

limitaciones, sobre todo en la asistencia primaria. La medicina

basada en evidencias y las guías clínicas derivadas de esta formade practicar la medicina, pueden ser de mucha ayuda, pero nunca

deberán sobrepasar o reemplazar el juicio de un médico, siempre

que éste conozca tanto al paciente como a la evidencia [24].

La introducción en la práctica médica de la medicina basada en

evidencias aplicada con éxito por los especialistas, ¿ ha convertido

acaso a los médicos generales ,con su asistencia primaria , en un

anacronismo ? Afortunadamente la asistencia primaria posee

características únicas, que sobrepasan la rigidez con la que se

aplican las evidencias. El médico generalista aporta a la relación

médico-paciente , o debe aportar, el primer contacto, la empatía,

la continuidad de sus cuidados, el carácter holístico de su

asistencia y, también. la coordinación con el resto del sistema

sanitario. A pesar de todo aunque la relación interpersonal entre el

médico y su paciente en la asistencia primaria es el núcleo de lo

que debe ser un médico general, esto no es obstáculo para que los

médicos generalistas deban potenciar la búsqueda

metodológicamente correcta de evidencias, las cuales, en su campo

de especial interés, deben ir dirigidas con preferencia al

diagnóstico, el tratamiento de urgencia y a la referencia adecuadadel paciente a la asistencia especializada. Ha sido la muy escasa

preocupación de los médicos generalistas por la investigación de

evidencias - como recuerda Richard Horton - la que ha hecho de la

asistencia primaria una de las disciplinas menos desarrolladas de la

medicina .



34

6. LA RELACIÓN

MÉDICO-

PACIENTE

CONSIDERADA

EN EL MODELO

BIOMÉDICO

COMO UN

CONTEXTO CON

EFECTO

PLACEBO

6.1. El efecto

placebo, desde

la

condescendencia del médico

a la

preocupación

en los ensayos

randomizados

y controlados

Hasta que en el año 1945 se iniciaron los ensayos clínicos

randomizados y controlados, el placebo se consideraba como "una

medicina inefectiva pero que puede ayudar a aliviar un trastorno si

el paciente tiene fe en sus poderes. La respuesta al placebo ocurreen ausencia de cualquier sustancia farmacológicamente activa en

dicho placebo "[Oxford Medical Dictionary, 1996]

Pero en cuanto se consolidaron,alrededor de 1955, los ensayos

randomizados y controlados, el placebo dejó de ser un pequeño

fraude y se le achacaron efectos terapéuticos "ocultos" que podrían

mimetizar los efectos de fármacos potentes. Hasta ese momento,

los médicos que aplicaban el modelo biomédico, aceptaban

benévolamente la administración a sus pacientes, como placebos,

de sustancias que serían consideradas como fraudes o imposturas

desde el punto de vista científico.

En el año 1954, bajo el título "The humble humburg" [El humilde

impostor] se publicaba en The Lancet un artículo de autor

anónimo sobre el placebo, en el que se le considerada "un medio

de reforzar la confianza del paciente en su recuperación cuando no

se disponía de un tratamiento más efectivo".En el año 1955 hace su

presentación pública el moderno concepto biomédico del placebo

en el artículo de Henry Beecher "The Powerful Placebo" publicado

en The Journal American Medical Association . Beecher [25] de la

Harvard Medical School, utilizó una metodología que se hadenominado proto-meta-análisis para calcular el porcentaje de

pacientes aliviados de modo satisfactorio por un placebo en 15

ensayos clínicos; de un total de 1082 pacientes,Beecher halló que

un 35.2 % experimentó beneficios terapéuticos, por lo que concluía

que el efecto placebo no se explicaba tan solo por fenómenos

psicológicos en los pacientes. La conclusión final fue que "el

efecto placebo de los fármacos activos estaba enmascarado por sus

efectos activos... y que el efecto total de un fármaco sería igual a

su efecto "activo" más su "efecto placebo".

A pesar de todo, es evidente que el llamado efecto placebo no

puede ser definido de una manera lógicamente consistente, lo que



35

ha propiciado muchas contradicciones cuando se ha tratado de

explicar sus mecanismos. Son muchos los factores que se

mencionan como implicados en el efecto placebo : la espera

esperanzada del paciente, su fe, un cierto alivio de su estado de

ansiedad y, en lo que ahora nos interesa, la calidad de la relación

médico-paciente [26].

6.2. El efecto

contexto

derivado de la

relación

médico-

paciente

La medicina practicada según el modelo biomédico ha valorado

habitualmente como de escaso interés la posible influencia positiva

que pudiera tener el comportamiento interpersonal del médico con

su paciente y la confianza de éste, en el resultado final de la

asistencia prestada.Todo lo más, la teoría del modelo biomédico ha

incluído esta presunta influencia positiva de la relación médico-

paciente dentro del conjunto de factores que producirían unos

efectos que se han calificado como debidos al contexto en el que

se produce dicha relación. El efecto contexto se ha definido como"un posible efecto terapéutico derivado de la relación paciente-

médico independiente de cualquier medicamento o tratamiento".

Serían efectos de carácter inespecífico, como un efecto placebo, en

contraste con los efectos específicos derivados de las

intervenciones que aplican los médicos sobre el cuerpo del

paciente, sean fármacos, dieta, o acciones quirúrgicas. En los

últimos años se viene prestando especial atención a la relación

médico-paciente como parte de lo que se ha llamado el contexto

global en el que se desarrolla la asistencia médica.Los efectos másllamativos sobre la relevancia clínica de este efecto contexto han

sido hallados en relación con la supervivencia de los pacientes

cancerosos. Pero en ningún otro escenario de la asistencia médica

son más tangibles los efectos beneficiosos del contexto que en la

asistencia primaria, hasta el punto de que la efectividad de esta

asistencia ha llegado a ser atribuída, en gran parte, a los efectos

de este contexto, es decir a la relación médico -paciente. Tras un

meta-análisis de 25 ensayos randomizados y controlados , Zelda

de Blasi [27] llega a la conclusión de que los médicos que adoptan

una actitud cordial, amistosa y reconfortante con sus pacientes sonmás afectivos que aquellos que mantienen una consulta formal y

no ofrecen seguridad.

Los efectos no específicos del contexto- entendido aquí

básicamente como relación médico/paciente - funcionan a través

de su integración con la globalidad del tratamiento, que es

precisamente la diferencia del modo de actuar del contexto con

respectos a los tratamientos que producen efectos específicos. El

valor del denominado efecto del contexto parece derivarse de su

capacidad de potenciar las intervenciones médicas específicas. Laevidencia de la influencia positiva de una buena relación médico-

paciente debe ayudar a los médicos generalistas a apreciar el valor



36

de esta interacción y a utilizarla para conseguir los mejores

resultados en sus pacientes [23] .

7. LA RELACIÓN

MÉDICO-

PACIENTE

CUANDO EL

CUERPO DE ÉSTE

SE CONVIERTE

EN CASI

TRANSPARENTE

ANTE LA

MIRADA

TECNOLÓGICA

DEL MÉDICO

7.1. La progresiva

revelación

tecnológica del

cuerpo del

paciente

En el siglo XX ,y sobre todo en sus últimas décadas, el

extraordinario desarrollo de las tecnologías diagnósticas que

permiten la obtención de imágenes corporales internas sin abrir el

cuerpo ["Body Imaging"] ha convertido al cuerpo humano vivo,

tanto en estado de salud como de enfermedad, en un espacio

físico que se convierte en casi "transparente" ante la mirada del

médico, espacio en el que se revelan precisas imágenes de la

intimidad corporal, no hace mucho tiempo "ocultas". En estas

nuevas circunstancias, la conversión del síntoma en "signo de"

suele ser casi inmediata, sin esperar a la autopsia .

Todos estas tecnologías diagnósticas mediante imágenes ejercen

hoy una enorme influencia en todos los campos de la biomedicina,

de la que se han convertido en uno de sus fundamentos. Esta

progresiva revelación del espacio corporal permite seguir

"visualmente" el proceso de la enfermedad, su progreso o su

retroceso dentro del espacio corporal e incluso, mediante algunos

de los procedimientos más recientes, asistir en tiempo real al

desarrollo de los fenómenos fisiopatológicos que la sustentan.

Fue a partir del año 1895, con el descubrimiento por W. K.Roentgen de los rayos que llevan su nombre, cuando el cuerpo

vivo del paciente comienza a hacerse lentamente "transparente". Se

inicia así un proceso de avances tecnológicos- tecnologías

"visuales"- mediante el cual el cuerpo mostrará, bajo la piel intacta,

una casi total "transparencia" a la mirada del médico.

Esta revelación del cuerpo vivo del paciente se ha conseguido

progresivamente mediante el aprovechamiento tecnológico de la

capacidad de penetración de los rayos Roentgen [radiología simple

y de contraste, tomografía axial computorizada] de las técnicasecográficas, de la resonancia nuclear magnética, de la tomografía

con emisión de protones [PET] y de la tomografía con emisión de



37

fotones [SPECT] y técnicas escintigráficas.

7.2. Imágenes que

desplazan a las

palabras en la

relación

médico-

paciente

La "transparencia" casi total del cuerpo del paciente, contemplado

como objeto, mediante aplicación en la clínica de las modernas

tecnologías "visuales", puede acarrear contrapartidas negativas

para una relación óptima entre el médico y su paciente, en cuanto

que abre el camino hacia la despersonalización de este

encuentro.La razón es que una excesiva confianza en la capacidad

de penetración del cuerpo de las modernas técnicas de diagnóstico

mediante imágenes puede tentar al médico a eludir o ignorar casi

totalmente la palabra del paciente y que, como consecuencia, lo

que debiera ser encuentro interpersonal, se convierta en simple

investigación sobre el cuerpo/objeto presuntamente enfermo. Esta

penetrante capacidad diagnóstica del médico sobre el cuerpo del

paciente, con la mirada que la tecnología le presta - como si fuera

una prótesis visual aplicada sobre la mirada del médico -y que lepermite disponer imágenes numerosas y precisas del cuerpo vivo

diseccionado es, sin duda, un riesgo para la relación médico-

paciente si el médico opta por las imágenes del cuerpo/objeto que

le conducen rápidamente al diagnóstico de la enfermedad/lesión y

se desinteresa de las palabras del paciente como persona .

8. LA

TELEMEDICINA Y

EL PROGRESIVO

DISTANCIAMENTO FÍSICO DE LA

RELACIÓN

MÉDICO-

PACIENTE

8.1. Las nuevas

tecnologías de

la información

y la relación

médico-paciente

Las dificultades que se viene acumulando en la medicina moderna

sobre la relación tradicional entre el médico y el paciente, con su

inmediatez física, se están incrementado en las dos últimas

décadas por la aparición de revolucionarias modificaciones en el

escenario de esta relación: ahora es posible que encontrándose losdos actores del encuentro clínico - médico y paciente-

distanciados hasta el punto de hallarse físicamente en lugares

remotos- incluso los presuntos pacientes en una misión espacial -

puedan coincidir , "verse" y dialogar en un espacio virtual.

Esto es así porque a finales del siglo XX ha surgido un nuevo

paradigma tecnológico organizado en torno a las que han sido

denominadas nuevas tecnologías de la información.Revolución

tecnológica conocida también como revolución digital, ya la

esencia del cambio está en el modo digital - no analógico - deprocesar la información para comunicarla , así como en la

explosiva globalidad de Internet .



38

El nuevo paradigma tecnológico de la comunicación se caracteriza

por que : (a) utiliza y maneja a la información, como materia

prima; (b) posee una extraordinaria capacidad de penetración ; (c)

aplica la lógica de la interconexión ; (d) es flexible, lo que le

permite reprogramar el proceso y su contenido; (e) integra

tecnologías específicas ; (f) está dotado de una extraordinariacomplejidad,y sus reglas se van creando mientras funciona ; c) su

capacidad creativa es muy elevada.

Con las nuevas tecnologías de la comunicación el alfabeto original

y sus lenguajes se ha ampliado, por lo que ha dado lugar en la red

global a un lenguaje multimedia que, por primera vez en la

historia, integra en el mismo sistema -el hipertexto - a las

modalidades escrita, oral y audiovisual de la comunicación

humana.

Si se tiene en cuenta que en la relación médico-paciente lo que seintercambia entre ambos es información y conocimiento, y que la

información incluye las palabras que cuentan historias , así como

numerosas imágenes, no es de extrañar que las modernas

tecnologías de la comunicación hayan propiciado el desarrollo de

un nuevo tipo de relación médico-paciente desde distancias

remotas, con los dos protagonistas del encuentro separados

físicamente, mientras transmiten desde la lejanía sus palabras y

sus imágenes. Estamos en la era de la Telemedicina.

8.2. Latelemedicina y

sus modelos

La telemedicina implica, en su sentido más amplio, el uso de lamoderna tecnología de la telecomunicación con objetivos

diagnósticos, terapéuticos y de monitorización de constantes

fisiológicas, cuando la distancia física aleja a los presuntos

pacientes de sus médicos. En los medios de comunicación de la

telemedicina se incluye la utilización de un amplio abanico de

sistemas de transmisión de la información: teléfono, fax, e-mail y,

sobre todo,Internet. Se ha propuesto denominar cibermedicina a la

telemedicina que se realiza en el espacio virtual de Internet.

Según el modo en el que se establezcan las relaciones entrepaciente y médico, entre el emisor de la información acerca de su

malestar y el receptor que la interpreta y la devuelve una vez

interpretada, se distinguen tres modelos de aplicación de la

telemedicina [28]:

1. Un modelo asincrónico, no interactivo, calificado como "store-

and-forward telemedicine" [recoge la información y la remite

interpretada al emisor] que evita la necesidad de que el

paciente y/o su médico de cabecera y el especialista consultado

se encuentren disponibles al mismo tiempo.Según este modelo

de relación, un emisor - un médico de cabecera, un paciente o

una sociedad proveedora de asistencia sanitaria - transmite a



39

distancia información médica de un paciente a un receptor - un

consultor médico especialista -para que la interprete. Esta

información puede incluir el contenido de la historia clínica e

imágenes obtenidas con diversos procedimientos diagnósticos

[radiografías simples, TAC, RNM, ecografías, imágenes

endoscópicas,lesiones cutáneas e imágenes histopatológicas] .Cuando el receptor consultado ha acumulado toda la

información que considera necesaria la integra, la analiza y, en

su momento, remite su respuesta al emisor.

En la telemedicina practicada según este modelo, la historia

clínica y el examen físico del paciente no son realizados por el

consultor que emite-, en segunda instancia,su opinión. Se

trata, pues, de una relación asincrónica , no interactiva,

establecida entre el emisor de la información acerca del

paciente y el consultor especialista.La teledermatología es la

especialidad que con mayor frecuencia utiliza este modelo de

la telemedicina, con una exactitud diagnóstica muy similar a la

consulta convencional.

2. Un modelo de relación a distancia, en tiempo-real e interactivo,

entre el paciente y el clínico,una relación que en el modelo

convencional requiere el encuentro físico cara a cara entre

ambos Es el modelo denominado "clinician-interactive

telemedicine":La información se transmite en tiempo-real y de

modo interactivo, entre el paciente- solo o acompañado de su

médico de cabecera- y el consultor especialista. Están endesarrollo varias modalidades de este modelo, tales como

"visitas" on-line , consultas para una segunda opinión, "visitas"

a un "hospital virtual" y otras.

La más preocupante limitación de la consultas telemédicas con

respecto a la relación médico-paciente es la imposibilidad de

realizar una exploración física por quien ha de emitir su

opinión.Por esta razón los programas de consulta on-line

entre paciente y médico, como el Cyberdocs.com en EEUU,

resalta en sus páginas de Internet que sus servicios nosustituyen la asistencia médica convencional.

3. Un modelo para la monitorización y la recepción de pruebas

diagnósticas, conocido como "self-monitoring/testing":

De menos frecuente utilización que los otros dos modelos, se

utiliza para el seguimiento y tratamiento de enfermos crónicos ,

con enfermedades tales como la diabetes mellitus, las

cardiopatías y el asma. La información que se transmite suele

ser la derivada de una auto-monitorización cardíaca o

respiratoria o bien el resultado de pruebas diagnósticas que serealizan en el paciente en su domicilio o en un centro

asistencial periférico, durante un cierto periodo de tiempo.De



40

este modo el consultor o el centro de asistencia puede recibir a

larga distancia imágenes, sonidos, resultados de unas

determinaciones biológicas , como una phmetría esofágica

para evaluar un reflujo gastroesofágico, por ejemplo.

Si se atiende al específico contenido de la información que se

transmite, las áreas con mayor desarrollo de la telemedicina enlos Estados Unidos son las siguientes : a) La tele-radiología- en

funcionamiento desde hace unos 30 años en EEUU y Canadá-

en la que se transmiten imágenes radiológicas desde un

emisor- médico de cabecera habitualmente- a un receptor -

especialista en radiología; b) La teledermatología , con una

importante expansión para el diagnóstico remoto de afecciones

dermatológicas; c) La telepatología, para el diagnóstico a

distancia de imágenes histopatológicas; c) La

telemonitorización cardíaca o respiratoria para el seguimiento

de pacientes con enfermedades crónicas en su propio

domicilio.

La telemedicina encuentra un campo de aplicación creciente

cuando es destinada a pacientes que viven ocasionalmente en

áreas remotas del globo: con esta aplicación han sido

desarrollados programas especiales para la sistencia médica a

la tripulación en las misiones de la NASA ; para el personal del

ejército destacado en países lejanos por el departamento de

Defensa de los EEUU [amplia utilización en la "guerra del

golfo"], y para el personal de las embajadas en China, Cuba,Haiti y Nigeria [programa desarrollado por el Georgetown

University Medical Center] .Bajo los auspicios de la Lahey Clinic

de Boston se ha puesto en marcha un programa de

telemedicina que funciona durante durante las 24 horas , a

través de teléfono, fax y e-mail, , denominado World Clinic,

cuyo objetivo es la asistencia médica de viajeros que

procedentes de paises desarrollados visitan o viven

transitoriamente en paises del tercer mundo.Están en marcha

"hospitales virtuales" en la Universidad de Iowa [www.vh.org] y

en el Overlake Hospital Medical Center en Seattle, para los

empleados de Microsoft.

En una revisión de la literatura realizada por el Evidence-Based

Practice Center [EPC] de Medicare, en EE.UU, se identificaron

455 programas de telemedicina, de los cuales 362 eran de los

EEUU.Las actividades más frecuentes a las que se dedicaban

estos programas eran, por orden de mayor a menor frecuencia,

las siguientes : a) Consultas o segundas opiniones;b)

Interpretación de pruebas diagnósticas; c) Tratamiento de

enfermedades crónicas; d) Seguimiento postoperatorio; e)

"Visitas" por un especialista.



41

Un problema sin resolver en la telemedicina es la ausencia de

relación física inmediata entre el médico y el paciente, lo que

puede acrecentar el deterioro ya existente.Teniendo conciencia

de esta radical insuficiencia, la telemedicina facilita el

desarrollo de una relación médico-paciente complementaria

que puede de gran utilidad, e incluso convertirse enpredominante en aquellas circunstancias en las que existe un

gran alejamiento físico entre médico y paciente, impuesto por

la distancia y no puede solucionarse con prontitud este

distanciamiento. Los grupos de población a los que atienden

preferentemente los programas actuales de telemedicina son

grupos rurales, en casi un 26%.

La evidencia acerca de la eficacia de la telemedicina no es

demasiado clara, ya que en muchos de los programas en

marcha se incluye un número escaso de pacientes , por lo que

las conclusiones poseen débil poder estadístico. Por otra parte,

el lento pero creciente desarrollo de la cibermedicina plantea

una serie de problemas éticos y legales, empezando por la

verdadera naturaleza de la relación médico-paciente virtual .

8.3. La información

sobre la salud

en Internet

Junto a la telemedicina, en la que predominan los modelos que

tratan de establecer a distancia una efectiva relación médico-

paciente, las nuevas tecnologías de la comunicación y la

información,básicamente Internet, están haciendo posible la

democratización de la información sobre la salud. Los espacios -webs - de la red global dedicados a la salud, están proporcionado

en su conjunto una muy abundante información, disponible para

todo el mundo. Esta información sobre la salud cumple una función

diferente de la que corresponde a la telemedicina . De aquí que se

haya propuesto la palabra inglesa telehealth para referirse a toda

la masa de información sobre la salud disponible en Internet.

¿Qué busca el usuario de una web sobre la salud en Internet ? La

mayoría [70%] busca información sobre una enfermedad concreta .

Un 11% se interesa por las noticias en relación con los problemas

de la salud y un 9% requiere información sobre un médico, un

hospital o un fármaco. La red tiene la ventaja de que ofrece en sus

webs información inmediata sobre la salud, aunque siempre

haciendo constar que, en último término, esta información es

orientativa y no sustituye al profesional médico.

Esta información sobre la salud, distribuida en numerosas webs

presenta, como primer problema, su escasa fiabilidad en la mayoría

de estos espacios; hay demasiada información basura ["trashy

information"]. Por otra parte, la ventaja de que el paciente puede

estar bien informado si acude a los espacios de Internetdedicados a la salud se neutraliza por el hecho de que el paciente,

atrapado en una jungla de información, sin criterio para discernir la



42

información fiable de la no fiable, pueda encontrarse cuando acuda

a su médico cargado con excesiva información ["over-informed

patient"].Cabe considerar, pues, el riesgo de que esta situación

nueva - el paciente excesivamente informado o incorrectamente

informado- provoque una pérdida de confianza en la convencional

relación paciente-médico.En resumen, la cibermedicina crea nuevas perspectivas para la

relación médico-paciente pero, al mismo tiempo, plantea nuevos

problemas para esta relación. La cibermedicina permite transmitir

las palabras del paciente, pero el texto transmitido a distancia,

desprovisto de la carga emocional que el médico detecta cuando la

relación física es inmediata - la voz, la mirada y los gestos del

paciente - no llega a transmutarse en historia personal; otra

historia diferente es la lectura de las imágenes del paciente que la

telemedicina permite que sea realizada, cuando conviene, por los

más expertos. La telemedicina en general y la cibermedicina en

particular, se convertirán progresivamente en un eficiente

complemento asistencial - en determinadas circunstancias- de

una relación médico-paciente que debe continuar estando basada

en el encuentro interpersonal.

9. EL HUMANISMO

EN LA RELACIÓN

MÉDICO-

PACIENTE

Cuando se postula la introducción del humanismo en la relación

médico-paciente surgen inmediatamente una serie de

interrogantes. ¿De qué humanismo se habla ? ¿Del humanismo

como visión del mundo, como actitud que tiene siempre muy encuenta, en todas sus acciones, la dignidad humana ? ¿Del

humanismo como paideia ? ¿Del humanismo como ornato cultural

más cercano a la simple erudición que a la preocupación y el

respeto por lo humano? ¿Del humanismo como filosofía que pone

el acento en la existencia del ser humano y en la primacía de su

subjetividad? ¿Del humanismo como preocupación porque sean

respetados los derechos humanos ? ¿Cuál es la relación entre

humanismos, humanistas y humanidades ? ¿ Cuál es la relación

entre ciencias y humanidades ? ¿Qué se entiende por humanidades

médicas ?

9.1. Humanismos Aunque humanismo es palabra relativamente moderna - creada en

1808 por el educador germano F.J. Niethammer para describir un

programa de estudios distinto de los programas científicos y

técnicos- no lo es su aparición histórica como proyecto innovador,

en la Italia del siglo XIV. El humanismo comienza en la obra del

poeta Francesco Petrarca [1304-1374], quien postulaba una nueva

concepción del hombre y de su educación, una "paideia" basada en

el conocimiento de las lenguas y de las literaturas griega y latina -

de modo especial, en el dominio de sus gramáticas - de las queextrajo sus modelos humanos.



43

El humanismo italiano , que surge como reacción contra el

escolasticismo imperante, alcanza más tarde una gran expansión

en el norte de Europa, en los tiempos de la Reforma y del

Renacimiento, con la figura de Erasmo de Rotterdam como

paradigma del humanista ideal y del hombre de letras .Desde

aquellos tiempos hasta nuestros días, pasando por laIlustración,las tres palabras- humanismo, humanista y

humanidades - han sobrevivido en el lenguaje de la cultura

occidental, aunque sometidas a un continuo proceso de adaptación

a los nuevos tiempos.

Es cierto que todos los humanismos manifiestan su preocupación

por el hombre y proclaman, a su modo, la dignidad del ser

humano, en cuanto que merece estima y respeto por las cualidades

que son propias de su humanidad. También es cierto que todos los

humanismos han proclamado a lo largo de la historia, que su

pretensión era conseguir lo mejor para el hombre , aunque desde

supuestos muy distintos: si la pretensión de los primeros

humanistas era una educación del hombre basada en la

recuperación de los modelos de la antigüedad grecolatina, a modo

de una nueva "paideia" asociada con una "philanthropía", los

humanismos dominantes en el pasado siglo pretendieron

conseguir la formación de un "hombre radicalmente nuevo" ,

desde una visión marxiana del mundo, o la aceptación de un

humanismo existencialista, desde la negación de Dios.En cada

época histórica, el humanismo predominante se presenta como laforma más apropiada para gestionar la humanidad del hombre, con

su dignidad, que se acepta como dada.

El fundamento de esta preocupación genérica- a la que se ha

venido denominar en cada caso particular con la palabra

humanismo , seguida de un circunstancial adjetivo calificativo- ha

dependido históricamente de la visión del hombre desde la que se

partía : De aquí procede la diversidad de los propuestos modelos

de humanismos : renacentista, cristiano, secular, marxista, ateo,

filosófico, ilustrado , literario, existencialista, etc.

Las definiciones de lo humano que se encierran en cada

humanismo, no solo son, por su concepción, actos intelectuales

sino también construcciones sociales y productos culturales que

producen y suministran los contenidos de la visión del mundo, de

la conciencia de lo humano y de su realización en un determinado

contexto histórico. La génesis de lo humano es el "constructo"

generado a partir de la libertad del propio sujeto o de la actividad

de la comunidad, objetivada en el sistema social [29].

9.2. Humanistas yhumanidades

A diferencia de la modernidad del vocablo humanismo, la palabrahumanista es antigua , aunque - en opinión de Rico[30]- bastarda,

vulgar y peyorativa, que se aplicaba a todo el que enseñaba las



44

"humanitas" o "artes humanitatis" [gramática, retórica, poesía,

historia y filosofía moral].

Por último, humanidades [palabra en plural derivada de la

expresión ciceroniana Studia humanitatis , que se refería al estudio

de las artes liberales o bellas letras] eran, en su tiempo, como

escribiera J.Ortega y Gasset en su Prospecto del Instituto de

Humanidades [31] "los conocimientos y enseñanzas cuyo tema era

las obras poéticas, retóricas, históricas, jurídicas y didácticas que

griegos y romanos tuvieron a bien engendrar, y que con el tiempo

pasaron a denominar las disciplinas que estudian lo peculiarmente

humano frente a las disciplinas experimentales o científicas ".

De lo antedicho resulta que, a la altura de nuestro tiempo, el

humanismo sigue fundamentado genéricamente en la pretensión

de constituirse como una concepción dignificadora de la persona

humana, de la que se deriva, en la práctica, una actitud humanista que cuida de que esta persona sea considerada y tratada

humanamente, de acuerdo con su dignidad; en cualquier caso,

toda propuesta de humanismo necesita ser inmediatamente

calificada de acuerdo con la concepción del hombre en la que se

fundamenta. La Declaración universal de los derechos humanos

aprobada en el año 1948 por los 58 miembros de las Naciones

Unidas reconoce esta dignidad cuando afirma la naturaleza

inviolable de la persona individual ," nacida libre y con la misma

dignidad y los mismos derechos" .

Las humanidades deben entenderse como el conjunto de

conocimientos y habilidades - en los que se incluyen las

humanidades clásicas, con sus derivaciones modernas - que nos

ayudan a comprender la complejidad de la "arqueología" de la

cultura occidental en la que estamos inmediatamente asentados, a

través de un método de lectura crítica y de escritura precisa, que se

expande horizontal y transdisciplinarmente, a la búsqueda de

relaciones intertextuales, por alusiones y coincidencias, en los

diversos campos del saber : "todo pensar consiste en relacionar,

todo relacionar presupone contenidos que son relacionados",escribió W. Dilthey en su Introducción a las ciencias del espíritu

[32]- . Así concebidas, estas humanidades están muy lejos, en su

concepción y en su praxis, de la erudición a secas, simple ornato

como embellecimiento epidérmico, en lo individual, y en lo

institucional del obsoleto modelo de la disciplina, cerrado y

endogámico, ya que lo que debe caracterizar a su presencia en un

curriculum es su carácter estimulante, abierto, integrador y

creativo.

En resumen, el humanismo como concepción del mundo, elhumanista como una actitud personal fundada en esa concepción,

y las humanidades entendidas como desarrollo de un proyecto



45

formativo con un contenido abierto , han de entenderse hoy en su

conjunto, en un mundo globalizado aunque multicultural y cada

día más especializado, como un método crítico con el que se

enseña y se aprende a diseccionar los saberes- ciencias frente a

humanidades - con el bisturí de un lenguaje capaz de recorrer

transversalmente los dominios del conocimiento, en los que susdiversas disciplinas se encuentran todavía tan abruptamente

separadas, en busca de áreas en las que pueda producirse

paulatinamente, siempre que se respeten las exigencias de sus

propias metodologías, una aproximación a la unidad del

conocimiento [33]. Y todo este esfuerzo de aproximación centrado

siempre sobre la figura de la persona humana con su concreta

experiencia vital, cualquiera que sea el campo especializado del

conocimiento y de la técnica del que se ocupe en profundidad

aquel que pretenda comportarse como humanista .

9.3. La

deshumaniza-

ción de la

relación

médico-

paciente y las

humanidades

médicas

"One of the essential qualities of the clinician

is interest in humanity,for the secret of the care

of the patient is in caring for the patient"

Francis.W.Peabody, 1927]

Cuando se analiza el estado actual de la relación médico-paciente,

la tan frecuentemente utilizada palabra deshumanización pretende

poner de manifiesto que en el predominante modelo biomédico, el

médico se aproxima al paciente como si este fuera un simple

objeto biológico que soporta una presunta enfermedad y no una

persona con su implícita dignidad. La corrección de esta situaciónindeseable pasa por la puesta en marcha de un proceso de

humanización de la relación médico-paciente que frene y corrija el

resultado de una aproximación totalmente científica al paciente,

incapaz de captar el significado global de éste como persona

humana.

¿Qué necesita un médico durante su formación pregraduada para

convertirse en un médico capaz de humanizar con su trato y su

asistencia profesional la relación médico-paciente ? ¿Acaso

simplemente una formación en habilidades comunicativas quefaciliten el trato cortés con el paciente, que le enseñen a escuchar

su narrativa y a mantener con él una relación en la que se

desarrolle la empatía y la confianza ? Lo cierto es que además de

estas habilidades prácticas el médico necesita de una formación en

humanidades médicas ,como trasfondo que haga coherentes a

dichas habilidades.

Las humanidades médicas ofrecen una visión mucho más completa

de lo que entraña la relación médico-paciente, al permitir

contemplar este encuentro desde unas perspectivas de las que nose dispone en el curriculum de las facultades de medicina

totalmente orientado hacia las ciencias biomédicas.Estas



46

perspectivas son aportadas por la la bioética. la historia de la

medicina y de la biología, la filosofía, la antropología cultural, el

lenguaje y la comunicación, la técnica narrativa, literatura y

medicina, el arte y la medicina, la medicina y el derecho, la

sociología médica y la economía de la salud.Desde esta visión

multidisciplinar el médico en formación amplía el contexto de larelación médico-enfermo, al tiempo que desarrolla un pensamiento

crítico lleno de preguntas, alusiones e interrelaciones que,

establecidas entre diversos campos del conocimiento, acaban todas

girando alrededor de la condición humana del paciente.

Pero no ha sido ni está siendo fácil la introducción en el curriculum

de nuestras facultades de medicina de las humanidades médicas.

La primera linea de resistencia es de carácter ideológico, derivada

de una cultura biomédica que ha apostado fuertemente por la

especialización, y que considera que unicamente los cursos y las

enseñanzas científicas son importantes para la formación de los

médicos.Desde esta ideología biomédica defendida a ultranza,

cuesta aceptar que la propuesta de reflexionar sobre todas

aquellas cuestiones que afectan a la condición humana del

paciente sirvan para conseguir que el médico que se forme en sus

facultades sea un médico mejor. Introducir las humanidades

médicas en el curriculum del pregrado no significa ceder ni un

ápice en la exigencia de la formación científica del médico, ya que

su competencia científica y su actitud humanista ante el paciente

no son en absoluto términos excluyentes sino complementarios.La segunda linea de resistencia , muestra evidente del

"automatismo descerebrado" de la universidad española actual

[34], que condiciona el peor ámbito posible para la creatividad, es

la tendencia a encajar forzadamente en el rígido y obsoleto molde

de la asignatura o del departamento lo que debe ser un ámbito

abierto para la reflexión multidisciplinar. Por otra parte, sucede

que la nueva ciencia denominada bioética- sin duda fundamental,

en la parte que le corresponde de su muy extenso campo dentro de

las ciencias de la vida, para plantear y resolver de manera

apropiada los dilemas éticos que se presentan en la relación

médico-paciente - ha experimentado un extraordinario desarrollo

en las últimas décadas. Una bioética definida por quien le dió

nombre [van R. Potter, (35)] como "una ciencia forjada por la

combinación de la biología con diversos saberes humanísticos que

establece un sistema de prioridades médicas y ambientales para

una supervivencia aceptable".

Dado que la medicina es intrínsecamente ética, [36,37,38] el

conocimiento de las normas éticas es esencial para que la conducta

del médico sea la apropiada en su relación con el paciente, ya que

son la honestidad y la compasión del médico las que despiertan la

confianza del paciente.Es desde el punto de vista ético como se



47

plantean en este relación una serie de interrogantes: ¿Cuando

queda establecida una relación médico-paciente y cuando se da

por terminada ? ¿Una vez establecida , cuales son las obligaciones y

deberes del médico respecto al paciente y del paciente respecto al

médico ? La relación ideal de médico con el paciente es aquella en

la manteniendole suficientemente informado , los buenos efectosde la acción médica - beneficiencia - son optimizados, mientras

que los efectos indeseables - maleficencia - son minimizados y

todas las decisiones son tomadas por el médico respetando la

autonomía del paciente quien, liberado del antiguo

paternalismo,se comporta como asociado ["partnership"] en un

pacto de mutua confianza.

También sucede- en este inventario de dificultades para introducir

la enseñanza de las humanidades médicas en el pregrado - que

cuando se procede a la organización de los curricula se incluye en

muchos programas bajo dicho título a la bioética, lo que hace que

el resto de lo que se entiende por humanidades médicas quede

reducido casi a un apéndice al que se le otorga escasa

consideración o sencillamente no se tiene en cuenta. Esta

predominancia de la bioética - derivada sin duda de su relevancia

actual - sobre el resto de las humanidades médicas, dentro de las

cuales debería teóricamente incluirse, se pone de manifiesto en los

títulos de las asociaciones que comparten el interés por ambas áras

de conocimientos, como la American Society for Bioethics and

Humanities .De los programas dedicados a bioética en 66 escuelas de medicina

de los EEUU, 11 de estos programas se anuncian conjuntamente

como enseñanza de bioética y de humanidades médicas [Bioethics

and Medical Humanities ] mientras que el resto son programas

integramente dedicados a la bioética. Un programa conjunto,

como el de la Michigan State University, titulado "Health and

Humanities", incluye bioética, sociología médica, literatura y

medicina,historia de la asistencia sanitaria y perspectivas culturales

de la salud y de la ética;lo mismo suced, por ejemplo, con el

programa de Humanidades médicas de la escuela de medicina de la

Universidad de Indiana.Por el contrario en la Universidad de

Durham, en el Reino Unido, la denominación es Centre for the Arts

and Humanities in Health and Medicine [CAHHM].

La enseñanza de las humanidades médicas en el curriculum del

pregrado debe plantearse como un programa interdisciplinar,

alejado de la ya inoperante concepción de la asignatura y de los

dominios cerrados de un departamento, un programa en el que se

estimule en los alumnos el desarrollo de un pensamiento crítico

que someta a reflexión los grandes temas que afectan al paciente

como persona. Esta ha procurado ser el marco organizativo y el

propósito de los cursos de humanidades médicas iniciados en la



48

Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona en el mes de

febrero del año 2000, dependientes de la oficina del decanato.

¿ Puede considerarse como médico humanista aquel que es capaz

de humanizar la relación con su paciente, es decir, aquel que,

reflexivo y preocupado por la condición humana del paciente,

escucha con atención la narracción que hace de la historia de supadecimiento, la entiende como experiencia personal y la

introduce en la historia clínica, que establece una relación

continuada de empatía, que respeta su autonomía a la hora de

tomar decisiones y que se atiene en todo momento a las normas

de la ética ? Es evidente que sí, aunque enseguida conviene aclarar

que la expresión más adecuada sería médico con actitud humanista

, ya que la expresión médico humanista viene cargada de antiguo

con otras connotaciones: la del médico que, ocasionalmente,

además de ser perito en su profesión médica, es también perito en

humanidades , sin más especificaciones, y la del médico que ha

permanecido casi siempre ajeno a la práctica de su profesión - "no

ha ejercido" - y se ha dedicado de modo preferente o total al

cultivo de las humanidades, de modo especial a la historia de la

medicina .Sea como sea, de lo que no cabe duda es que , como ha

escrito E.D. Pellegrino, "la medicina es la más humana de las

ciencias , la más empírica de las artes y la más científica de las

humanidades" o al menos, debemos procurar que así sea.

10. CONCLUSIONES 1.

En los nuevos escenarios de la medicina de nuestro tiempo, ysobre todo en los que se escenifica hoy para la mayoría de los

ciudadanos la relación médico-enfermo, predomina la

preocupación, cuando no el franco descontento, por la escasa

sintonía entre los dos protagonistas de esta peculiar relación -

el paciente y su médico-al tiempo que abundan las críticas

sobre la naturaleza demasiado impersonal y burocrática, de

gran parte de la práctica clínica. Para calificar este

desencuentro, cuya etiología parece múltiple, la palabra más

extendida es deshumanización.

2. Cuando se produce el nacimiento de la clínica, según la tesis de

Foucault, lo que en realidad ocurre, desde la perspectiva actual,

es el nacimiento del método anatomoclínico, con el que se abre

el camino para el desarrollo de la Biomedicina., como ciencia

positiva.La objetivización del cuerpo/objeto biológico - tanto

sano como enfermo - se cierra en el cadáver/objeto

ampliamente abierto y desentrañado. En la clínica que nace ,

según Foucault, no ha lugar a la relación interpersonal entre

médico y paciente ya que es el cuerpo y no la psique el que

atrae de manera absolutamente predominante la atención delmédico.

3. El conocimiento que el médico adquiere sobre su paciente



49

mediante su primer encuentro interpersonal, tiene su

fundamento en la estructura narrativa de esta entrevista , en

las historias que en ella se cuentan .La práctica clínica consiste,

en gran parte, en una interpretación de esas historias, en un

esfuerzo hermenéutico del médico por medio del cual tratar de

acomodar las abstracciones científicas que ha aprendidodurante su formación, a los casos individuales .Pues bien, en

las nuevos escenarios en las que se despliegan actualmente

todas las variedades de la asistencia sanitaria, de modo

especial en la asistencia primaria, es evidente que una práctica

médica aparentemente tan simple como es la de escuchar con

atención lo que dice el paciente, está siendo ignorada o

adulterada por la mayoría de los médicos.

4. Una visión narrativa de la práctica clínica, viene a ser una

medicina centrada en el paciente en la que no se renuncia, en

absoluto, al papel fundamental de las ciencias biomédicas en

la práctica de la Medicina, sino que modula la búsqueda a

ultranza de la objetividad. Esta posición no debe interpretarse ,

en manera alguna, como una actitud romántica o retórica

dispuesta a hacer concesiones en la exigencia científica,cuando

estamos en plena era de la medicina basada en evidencias . Por

el contrario , una visión narrativa de la relación médico-

paciente añade a las enormes potencialidades científicas y

técnicas de la Biomedicina en el siglo XXI una actitud humilde-

ligada conceptual y etimológicamente al humus de “lo humano”, consciente del halo de incertidumbre y de probabilismo que

rodea la práctica médica mejor fundada científicamente; una

actitud alejada de toda prepotencia en la atención a los

pacientes,a los que escucha con atención ,con una actitud

compasiva, al tiempo que, respetando la autonomía, procura

introducir los puntos de vista de estos pacientes en las

decisiones que aconseja tomar en el tratamiento de su

enfermedad.

5. En la relación que se establece entre el paciente y su médico ,

la narración del dolor es , en muchas ocasiones - y

especialmente en las situaciones de dolor agudo - el motivo

fundamental de su presencia ante el médico en solicitud de

consejo y ayuda .Por esta razón, tanto la descripción del dolor

por parte del paciente, así como la interpretación de este

relato que corresponde al médico, ocupan una posición clave

en todo el proceso diagnóstico y terapéutico.En cualquier caso,

el lenguaje del dolor , sobre el que asienta en gran parte una

entrevista clínica, aunque sea confuso desde su origen en el

propio paciente que lo expresa tratando de objetivar susufrimiento, es de hecho la propia voz del paciente, de donde

deriva su mayor verosimilitud y fiabilidad, y no de las palabras



50

técnicas del médico que las interpreta. Un objetivo primordial

en la relación médico-paciente y en la narrativa del dolor es

buscar la más aproximada correspondencia posible, la mejor

traducción, entre las palabras del paciente que dicen su dolor y

las palabras del médico que las interpreta en la historia clínica.

6. En la relación médico-paciente, la postura con la que el médico se aproxima al paciente que solicita su ayuda depende del

modelo teórico en el cual haya sido entrenado, aunque en la

mayoría de los casos este modelo, desgraciadamente, no se le

ha hecho explícito durante su formación.Según sea este modelo

teórico,el médico tendrá una determinada idea acerca de la

enfermedad y del sujeto/objeto donde asienta y se comportará

de manera diferente en el encuentro clínico. A la altura del

siglo XXI dos modelos conceptuales conviene que sean tenidos

en cuenta, especialmente en lo que se refiere a las

consecuencias que la adopción de uno u otro provoca en la

relación médico-paciente :El modelo biomédico y el modelo

biopsicosocial.

7. Como quiera que el modelo biomédico otorga una

preponderancia excesiva a la enfermedad como entidad

["disease-centered or "disease-oriented"], mientras que el

modelo biopsicosocial la concede al paciente o a su

padecimiento ["patient-centered" o "disease-centered"], una

actitud razonable se encuentra en el justo medio,en la

integración equilibrada de ambos modelos en la prácticamédica. Para ello debería integrarse en la educación de los

médicos el conocimiento del modelo biomédico con el

desarrollo de habilidades para el diálogo y para la

comunicación interpersonal con el paciente como persona que

vive y sufre en un medio social y cultural concreto, como una

entidad biopsicosocial.

8. En la práctica actual de la medicina, que aplica

mayoritariamente el modelo biomédico, la medicina basada en

evidencias, convertida en la ideología médica dominante, tratade contestar a dos tipos de preguntas que pueden aparecer, en

ocasiones, como contradictorias : ¿Qué es lo mejor para éste

paciente ? y ¿ Cómo podemos distribuir mejor los escasos

recursos sanitarios ? La medicina basada en evidencias debe

procurar la integración de la experiencia individual del médico

con la mejor evidencia externa disponible, ya que asume que

ninguna de las dos experiencias, considerada aisladamente,es

suficiente:sin la experiencia individual del médico la práctica

clínica estaría bajo el dominio excesivo y tiránico, de la

medicina basada en evidencias. Incluso una evidencia externa

excelente podría ser inapropiada para un paciente considerado



51

como individuo.

9. Aplicar una aproximación centrada-en-el-paciente cuando se

trata de incorporar una evidencia en la práctica clínica general

es la conducta más apropiada por parte del médico, si

pretende conseguir el mejor resultado posible con la medicina

basada en evidencias. La aplicación directa,sin máscorrecciones, a pacientes concretos, de los resultados de un

ensayo randomizado y controlado realizado sobre poblaciones

muy seleccionadas, ignora el contexto personal y los valores de

cada paciente.

10. Cuando la medicina basada en evidencias se utiliza para

imponer opiniones y decisiones, combinada con una rígida

gestión por actividades [“managed care”], puede convertirse en

una fuerza excesivamente presionante sobre el médico al que

transforma en un agente del proveedor de la asistenciasanitaria, mientras que el paciente se le reserva el papel de un

simple consumidor alienado. No se trata, ni mucho menos, de

abogar por el abandono de la medicina basada en evidencias,

sino tener conciencia de sus limitaciones, sobre todo en la

asistencia primaria.La medicina basada en evidencias y las

guías clínicas derivadas de esta forma de practicar la medicina,

pueden ser de mucha ayuda, pero nunca deberán sobrepasar o

reemplazar el juicio de un médico, siempre que éste conozca

tanto al paciente como a la evidencia.

11. La medicina practicada según el modelo biomédico ha valorado

habitualmente como de escaso interés la posible influencia

positiva que pudiera tener el comportamiento interpersonal del

médico y el paciente y la confianza de éste, en el resultado

final de la asistencia prestada.Todo lo más, la teoría del modelo

biomédico ha incluído esta presunta influencia positiva de la

relación médico-paciente dentro del conjunto de factores que

producirían unos efectos que se han calificado como debidos al

contexto en el que se produce dicha relación. El efecto

contexto se ha definido como "un posible efecto terapéuticoderivado de la relación paciente-médico independiente de

cualquier medicamento o tratamiento".Los efectos no

específicos del contexto- entendido aquí básicamente como

relación médico/paciente - funcionan a través de su

integración con la globalidad del tratamiento, que es

precisamente la diferencia del modo de actuar del contexto con

respectos a los tratamientos que producen efectos específicos.

El valor del denominado efecto del contexto parece derivarse

de su capacidad de potenciar las intervenciones médicas

específicas. La evidencia de la influencia positiva de una buena

relación médico-paciente debe ayudar a los médicos

generalistas a apreciar el valor de esta interacción y a utilizarla



52

para conseguir los mejores resultados en sus pacientes.

12. En el siglo XX ,y sobre todo en sus últimas décadas, el

extraordinario desarrollo de las tecnologías diagnósticas que

permiten la obtención de imágenes corporales internas sin

abrir el cuerpo ["body imaging"] ha convertido al cuerpo

humano vivo,tanto en estado de salud como de enfermedad, enun espacio físico que se convierte en casi "transparente" ante

la mirada del médico, espacio en el que se revelan precisas

imágenes de la intimidad corporal,no hace mucho tiempo

"ocultas". Una excesiva confianza en la capacidad de

penetración del cuerpo por las modernas técnicas de

diagnóstico mediante imágenes puede tentar al médico a eludir

o ignorar casi totalmente la palabra del paciente y que, como

consecuencia, lo que debiera ser encuentro interpersonal, se

convierta en simple investigación sobre el cuerpo/objeto

presuntamente enfermo.Esta penetrante capacidad diagnóstica

del médico sobre el cuerpo del paciente, con la mirada que la

tecnología le presta ,y que le permite disponer imágenes

numerosas y precisas del cuerpo vivo diseccionado es, sin

duda, un riesgo para la relación médico-paciente si el médico

opta por las imágenes del cuerpo/objeto que le conducen

rápidamente al diagnóstico de la enfermedad/lesión y se

desinteresa de las palabras del paciente como persona .

13. Si se tiene en cuenta que en la relación médico-paciente lo que

se intercambia entre ambos es información y conocimiento, yque la información incluye las palabras que cuentan historias ,

así como numerosas imágenes, no es de extrañar que las

modernas tecnologías de la comunicación hayan propiciado el

desarrollo de un nuevo tipo de relación médico-paciente desde

distancias remotas, con los dos protagonistas del encuentro

separados físicamente, mientras transmiten desde la lejanía

sus palabras y sus imágenes. Estamos en la era de la

Telemedicina. Un problema sin resolver en la telemedicina es la

ausencia de relación física inmediata entre el médico y el

paciente, lo que puede acrecentar el deterioro ya

existente.Teniendo conciencia de esta radical insuficiencia, la

telemedicina facilita el desarrollo de una relación médico-

paciente complementaria que puede ser de gran utilidad, e

incluso convertirse en predominante en aquellas circunstancias

en las que existe un gran alejamiento físico entre médico y

paciente,impuesto por la distancia y no puede solucionarse

con prontitud este distanciamiento.

14. La información sobre la salud, distribuída en numerosas webs

de Internet presenta, como primer problema, su escasa

fiabilidad en la mayoría de estos espacios;hay demasiada

información basura ["trashy information"]. Por otra parte, la



53

ventaja de que el paciente puede estar bien informado si acude

a los espacios de Internet dedicados a la salud se neutraliza

por el hecho de que que el paciente, atrapado en una jungla de

información, sin criterio para discernir la información fiable de

la no fiable, puede encontrarse cuando acuda a su médico

cargado con excesiva información ["over-informedpatient"].Conviene tener presente, pues, el riesgo de que esta

situación nueva - el paciente excesivamente informado y/o

incorrectamente informado- provoque en la convencional e

inmediata relación médico-paciente dificultades de

entendimiento y una pérdida de confianza.

15. Cuando se postula la introducción del humanismo en la

relación médico-paciente en un intento de frenar y corregir el

indeseable resultado de una aproximación totalmente científica

al paciente, incapaz de captar el significado global de éste

como persona humana, surgen inmediatamente una serie de

interrogantes. ¿De qué humanismo se habla ? ¿Del humanismo

como visión del mundo, como actitud que tiene siempre muy

en cuenta, en todas sus intervenciones sobre el paciente, la

dignidad humana ?¿ Cuál es la relación entre ciencias y

humanidades ? ¿Qué se entiende por humanidades médicas ?

16. Las humanidades médicas ofrecen una visión mucho más

completa de lo que entraña toda relación médico-paciente, al

permitir contemplar este encuentro desde unas perspectivas de

las que no se dispone en el curriculum de las facultades demedicina totalmente orientado hacia las ciencias

biomédicas.Estas perspectivas son aportadas por la la bioética,

la historia de la medicina y de la biología, la filosofía, la

antropología cultural, el lenguaje y la comunicación, la técnica

narrativa, las relaciones entre literatura y medicina, entre el

arte y la medicina, entre la medicina y el derecho, la sociología

médica y la economía de la salud. Desde esta visión

multidisciplinar el médico en formación amplía el contexto de

la relación médico-enfermo, al tiempo que desarrolla un

pensamiento crítico lleno de preguntas, alusiones e

interrelaciones que, establecidas entre diversos campos del

conocimiento, acaban todas girando alrededor de la condición

humana del paciente.

17. La enseñanza de las humanidades médicas en el curriculum de

la formación pregraduada de un médico debe plantearse como

un programa interdisciplinar, alejado de la ya inoperante

concepción de la asignatura y de los dominios cerrados de un

departamento, un programa en el que se estimule en los

alumnos el desarrollo de un pensamiento crítico que someta a

reflexión los grandes temas que afectan al paciente como



54

persona.

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