el expediente clinico en medicina critica
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EL EXPEDIENTE CLINICO EN MEDICINA CRITICA
UCI
MD.JENNIFER MERO.
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El enfermo en estado critico nos permite identificar las
condiciones de alto riesgo , establecer el costo beneficio
del mismo y la calidad de vida que el paciente tendrá a
su egreso.HISTORIA CLINICA
NOTA DE INGRESO O ATENCION EN EL AREA DE MEDICINA CRITICA
• NOTA DE EGRESO DEL AREA
NOTA DE EVOLUCION
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El expediente Clínico en UCI:
Permite la planeación, organización, control y evolución de la atención medica.
Contribuye como un recurso educativo y de primer orden.
Hace posible la investigación Clínica y registro de problemas de salud.
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ANTECEDENTES HEREDO
FAMILARES
FICHA DE IDENTIFICACION
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
HISTORIA
CLINICA
ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLOGICO
S
INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS
PADECIMIENTO
ACTUAL
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NOTA DE ATENCION INICIAL O
INGRESO EN AREAS DE MEDICINA
CRITICA
Es considerado como el documento
mas importante en la atención del
paciente grave.
En ellas se registran las condiciones en
las que llega o se tiene por primera vez
contacto con el .
Se determinan las valoraciones y
hallazgos iniciales y se aplican escalas
de valoración pronóstica.
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CARACTERISTICAS DE LA
NOTA DE INGRESO
FICHA DE IDENTIFICACION
FECHA Y HORA momento en que inicia atención, no el que se realiza el registro.
TITULO O IDENTIFICACION DEL SERVICIO DE ATENCION resaltar área o servicio que proporciona la atención.
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I. DATOS BASE
Registro de datos de identificación
II. MOTIVO DE ATENCION
Causa de atención en el servicio y prioridad.
III. PADECIMIENTO ACTUAL
Descripción narrativa con relación a la enfermedad
actual que motiva la atención.
IV. DATOS OBJETIVOS
Examen Físico. Datos relevantes.
V. PARACLINICOS
Reportes de laboratorio.
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VI. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS AL
INGRESO
En orden de importancia
VII. ANÁLISIS Y PLAN
Fundamentar el plan diagnóstico y terapéutico, complicaciones esperadas, constancia de la
gravedad del paciente.
VIII. PRONOSTICO
Escalas de evaluación y pronostico relacionadas con
alguna patología.
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NOTA DE EVOLUCIONMedicina crítica tiene como
propósito otorgar atención
especializada a los sistemas
fisiológicos alterados,
representados por síndromes
potencialmente letales.
Ejemplo esquema
SOAP.(Subjetivo, Objetivo,
Analítico, Plan)
«LAS NOTAS DE EVOLUCION NO SON UN INSTRUMENTO DE
COMUNICACIÓN, SINO UN DOCUMENTO CIENTIFICO Y LEGAL»
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NOTA DE EVENTO Y REVISION
El paciente critico presenta posibilidad de
eventos adversos durante su estancia en la uci
, o la necesidad de realizar procedimientos de
emergencia (re intubación, resucitación
cardiopulmonar)
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NOTAS DE EGRESO
I.DATOS BASE
II. DIAGNÓSTICO
S INTEGRADOS
III. EVOLUCION MANEJO DE
LOS PROBLEMAS DURANTE SU
ESTANCIA.
Resumen de las
principales acciones
realizadas para cada
uno de los problemas
identificados durante
estancia.
Evolución, respuesta a medidas
terapéuticas:
1.Hemodinamica 2. Neurológico 3.
Cardiaco. 4 Respiratorio 5 Abdominal y
digestivo 6 Metabólico y Nutricio 7.
Hematológico 8. Renal 9. Infeccioso
10.Tegumentario y musculo esquelético
11. Quirúrgico 12. Otros.
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IV. PROCEDIMIENTOS Y ESTUDIOS ESPECIALES.
En forma cronológica y cambios detectados.
V. PROBLEMAS PENDIENTES O POR
RESOLVER
Interconsultas.
VI. MOTIVO DE EGRESO Y DESTINO
Causa de la decisión de egreso y destino.
VII. DIAS DE ESTANCIA.
Fecha de ingreso y egreso, conteo total de
días u horas de estancia.
VIII. PRONOSTICO
Escalas de pronostico relacionadas con la patología, riesgo de
secuelas y complicaciones.
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GRACIAS ….