eksamen ern 3110 fredag den 3. desember 2010, kl 0900 – 1500
TRANSCRIPT
1
Eksamen ERN 3110
Fredag den 3. desember 2010, kl 0900 – 1500
-Oppgavesettet er på 8 (åtte) sider og består av 5 (fem) oppgaver som hver teller like
mye.
-Fem (5) av 5 (fem) oppgaver må være bestått for å bestå eksamen.
-Begynn hver oppgavebesvarelse på nytt ark. Skriv tydelig.
-Hjelpemidler tillatt: kalkulator.
Oppgave 1
Ifølge de nasjonale kostholdsanbefalingene bør inntaket av fiber ligge på 25-30 g/dag. I dag
ligger inntaket på ca. 18 g/dag. Et høyt inntak av fiber er vist å ha mange gunstige
helseeffekter. Både i forebyggende helsearbeid og i behandling av pasienter med type 1og
type 2 diabetes og hjertekarsykdommer gir kliniske ernæringsfysiologer råd om økt
fiberinntak.
1. Gi en begrunnelse til en pasient med type 2 diabetes om hvorfor en økning i
fiberinntaket vil være viktig i behandling av sykdommen.
Et økt inntak av fiber:
Gir økt metthetsfølelse som kan være viktig ved vektreduksjon.
Fiberrik mat kan bidra til å redusere energimengden i kostholdet.
Det kan også bidra til bedre glykemisk kontroll.
Det kan i tillegg bidra til en viss reduksjon i kolesterolnivået.
Det kan også forhindre forstoppelse.
2. Gi konkrete råd om hvordan fiberinntaket kan økes med basis i bruk av
tradisjonelle norske matvarer.
Et eksempel på 25 g fiber:
6 skiver kneippbrød (75g sammalt) 15g
50g gulrøtter 4g
1 frukt 2g
3 små poteter (220g) 4g
Annet:
Fiberrike grønnsaker; avokado, sukkererter, erter, rosenkål.
Frukt og grønnsaker som mellommåltider.
2
Naturris, byggris, fullkornpasta.
3. Hvordan påvirker fiber mikrober i tarmen og hvordan kan dette ha potensielle
positive helseeffekter?
Fiber og mikrober
Fiber gir økning i fibermasse og økning i mikrobemasse, som begge bidrar til økt
fecesmasse som igjen gir stimulering av tarmperistaltikk og påvirker transitt-tid.
Mikrober leder til dannelse av kortkjede fettsyrer som bl.a. smørsyre som påvirker
tarmepitelet positivt, bl.a. ved effekter på differensiering og proliferasjon av
tarmepitelceller.
4. Hvilken klasse av fiber kan påvirke kolesterolnivået i blodet og i hvilke matvarer
finnes denne fibertypen?
Betaglukaner kan binde gallesyrer og kolesterol og dermed påvirke
blodkolesterolnivået via effekter på den enterohepatiske kolesterol-omsetningen.
Betaglukaner finnes blant annet i havre og bygg.
5. Skal man ved kommunikasjon om økning i fiberinntak legge vekt på komplekse
karbohydrater, mat med lav GI eller mat med helkorn. Gi en vurdering.
Mat med lav GI er vanskelig å forstå. Her trengs det veiledning av kliniske
ernæringsfysiologer. Kan være viktig for pasienter med type 1 eller 2 diabetes som har
problemer med sin blodsukker-regulering.
Komplekse karbohydrater er enkelt men må også ofte oversettes til konkrete forslag
som grovt brød, kornblanding, fullkornpasta eller grønnsaker.
Helkorn er lett å forstå men må også koples til eksempler som kornblandinger, grove
brød, byggris, naturris.
6. Hvordan kan fiber redusere risiko for utvikling av tykktarmskreft?
Fiber kan binde kreftfremkallende substanser og eliminere dem via feces.
Fiber kan binde sekundære gallesyrer som kan påvirke kreftutvikling.
Fiber nedsetter transitt-tid som reduserer risiko for skadelig påvrikning fra farlige
substanser i maten.
Fiber gir økt dannelse av bla. smørsyre som påvirker tarmepitel positivt.
Fiber kan binde skadelige bakterier.
3
Oppgave 2
En person som i en periode har hatt et energiinntak som har vært høyere enn energiforbruket
vil utvikle overvekt. Det er sjeldent at en defekt i energibruken er grunnen til overvekt,
årsaken er så å si alltid for stort inntak av energi.
1) Redegjør for de faktorer som bestemmer et individs totale energiomsetning
Den totale energiomsetning TEE = (BMR/BEE + TEF/DIT + AE)
består av basalmetabolismen (BMR)/basalt energi forbruk (BEE), termisk effekt av
mat (TEF)/ diet induced thermogenese (DIT) samt energi til fysisk aktivitet (AE). I
ordet redegjør ligger det også at studenten skal si litt om BMR, TEF og fysisk
aktivitet. For eksempel;
Hvor mye BMR utgjør av TEE (60-70 %) og at BMR varierer med kroppsmasse,
kroppssammensetning, alder, kjønn med mer.
TEF utgjør ca 10 % av den daglige energiomsetningen.
• Karbohydrat 5-10 %
• Fett 0-5 %
• Protein 20-30 %
• Alkohol 20 %
AE: Muskelarbeid er den faktor som forårsaker størst variasjon i energiomsetningen
2) Redegjør for to forskjellige metoder du kan bruke til å bestemme et individs
totale energiforbruk (du har IKKE ressurser til å bruke dobbelt merket vann
metoden). Begrunn ditt valg av metoder.
Valg av metode avhenger av formålet og hvilke data nivå som man trenger data på
(gruppe eller individ nivå). I dette tilfelle så ønsker man å ha individuelle data. Det er
flere mulige metoder og det vil avhenge litt av økonomi samt deltagerne hvilken
metode som velges.
Indirekte kalorimetrisk metode og Dobbelt merket vann metoden er ikke relevant da
det er ressurskrevende.
Ikke kalorimetriske metoder som akselerometere, actireg, tids/aktivitetsregistreringer,
faktorielle metode og spørreskjemaer er forskjellige metoder som kan være aktuelle å
anvende men de har alle sine styrker og svakheter. Viktig at kandidaten kan redegjøre
for metoden dvs. beskrive den samt har en god begrunnelse for hvorfor han/hun
forslår metodene
Akselerometer (kombinasjons akselerometer som Sensewear);
Fordel: enkle, objektivt mål, (billige), fanger opp variasjon i aktivitet (i detaljer)
Problem/ulempe: Fanger ikke opp statisk arbeid, aktiviteter som utføres med
overkroppen f.eks. løft (avhenger av plassering). Fanger ikke opp svømning, sykling
Kan anvendes til å si noe om fysisk aktivitet men mindre godt utgangspunkt for
energiforbruk
4
(det er en del svakheter med de likninger som anvendes for beregning av
energiforbruk, men akselrometer brukes ofte for beregning av energiforbruk)
ActiReg; Fordel: Enkel, objektivt mål, gir et relativt godt mål på energiforbruk og fysisk
aktivitetsmønster (i detaljer)
Ulempe: Er mest valid på gruppe nivå, teknisk svakhet ved utstyr, kan ikke brukes i
vann
Kan anvendes til å si noe om fysisk aktivitet og energiforbruk (dog mindre valid på
individ nivå)
Tids/aktivitetsreg. og faktorielle metoden (evt. bare faktorielle metode med bruk av
gjennomsnitts PAL faktorer);
Fordel; relativ enkel, billig, krever ikke noe utstyr
Kritikk; Tidsregistrering er arbeidskrevende, subjektiv metode.
Validiteten til BMR/RMR likningene
Kjenner ikke energi kostnadene til en del daglige aktiviteter
Kan anvendes til å si noe om energiforbruk samt fysisk aktivitet. En god
tidsregistrering vil nok gi bedre data enn bruk av gjennomsnitts PAL verdier
Spørreskjemaer Fordel; relativ enkel, billig, krever ikke noe utstyr
Kritikk: Subjektiv metodikk, fanger ikke nødvendigvis opp alt. En del spørreskjemaer
er mest valid på gruppenivå og ikke individnivå
Kan anvendes til; det finnes mange forskjellig spørreskjemaer, kort og lange, de fleste
sier noe om fysisk aktivitet og noen som også kan brukes for beregning av
energiforbruk(validiteten variere)
I forbindelse med slanking er det noen miljøer som mener at en kalori fra karbohydrat, fett
eller protein ikke er det samme i en metabolsk sammenheng og at dette må få konsekvenser
for sammensetningen av en vektreduserende diett.
3) Når du bruker en MJ energi fra fettlagerene, tapes 33 gram i kroppsvekt. Til
sammenlikning taper du 240 gram i kroppsvekt for hver MJ energi du bruker fra
glykogenlageret. Hvorfor?
Termodynamikkens 1. lov gjelder også for energigivende næringsstoffer. Du taper mer vekt
ved forbruk av glykogen enn ved forbruk av fett pga egenvekten av disse energilagrene
samt at glykogenlagrene binder 2,7 g vann for hvert gram glykogen.
Ketolysedietten også kalt ketolysekuren anbefales som en slankediett for overvektige som
ikke lett greier å gå ned i vekt til tross for egen motivasjon. Kuren består i praksis av tre
elementer. 1) Lavt innhold av karbohydrat kombinert med relativt store andeler av fett og
protein. 2) Regelmessig men moderat mosjon. 3) Tilskudd av vitaminer og mineraler.
Ta utgangspunkt i det du vet om omsetting av de energigivende næringsstoffene og;
5
4) Beskriv den metabolske tilpassingen som skjer i kroppen ved en
lavkarbohydratdiett etter 1 døgn og etter 14 dager.
Etter 1 døgn: I løpet av det første døgnet synker plasma insulin og glukose raskt og etter
ca 24 timer er glykogenlagrene i lever tomme. Under denne prosessen vil fravær av insulin
fremme nedbrytning av triglyserider i fettvev og liposlyse i bla. muskel. Plasma frie
fettsyrer vil øke. Glukose entrer blodet fra glukoneogenese i lever. Det meste av glukosen
brukes av hjernen, resten blir brukt av røde blodceller og ulike vev hvor noen delvis
forbrenner dem til laktat som returneres til lever og donert til glykoneogenesen. Dette
kalles Glukose-laktatsyklus (Corisyklus). Parallelt med dette vil muskel bryte ned glykogen
til pyruvat. I tillegg vil proteiner i muske brytes ned til aminosyrer som transamineres til
sine respektive alfa-ketosyrer under dannelsen av alanin fra pyruvat. Alanin skilles ut og
går til lever hvor pyruvat dannes ved transaminering. Pyruvat er et substrat for
glykoneogenese og dannelse av glukose som kan benyttes av glukoseavhengige vev og
muskel. I det siste tilfellet kaller vi dette glukose-alanin syklus. Frie fettsyrer tas opp av
lever pga. lav insulin glukagon ratio hvor de blir forbrent fremfor estrifisert av samme
grunn. ATP som dannes benyttes til å drive glykoneogenesen. Ketolegmer blir dannet, men
ikke som hovedenergikilde.
Etter 14 dager: En vesentlig forskjell mellom 1 døgn og 14 dager er at
proteinnedbrytningen er nedsatt pga bla. nedgang i hormonet T3. Glykoneogenesen går
maksimalt for å møte behovet for glukose til hjerne og andre glukoseavhengige vev.
Ketolegmedannelsen fra nedbryting av fett er høy og hjerne samt andre glukoseavhengige
vev benytter denne energien i tillegg til glukose fra leveren. Skjelettmuskel bruker lite
glukose fordi glukose og insulin er lav og fordi frie fettsyrer er høy og fordi glukose
fettsyresyklus fungerer. Fettsyresyklus innebærer at oksidasjon av fett gir økt mengde
acetyl-CoA og en økt ratio av NADH/NAD+ og ATP/ADP, som sammen med en høy
acetyl-CoA/ CoA ratio hemmer pyruvat dehydrogenase og sitrat-syntase. Dette medfører
nedgang i pyruvat konsentrasjonen og hemming av sitronsyresyklus. En høy acetyl-CoA
konsentrasjon vil medføre ketolegmeproduksjon og surt blod.
5) Hvorfor anbefales det at du er moderat fysisk aktiv når du står på ketolysedietten.
Ved forbrenning av fett vil ketolegmeproduksjonen øke. Høy fysisk aktivitet uten karbohydrat
tilgjengelig vil øke fettforbrenningen, noe som vil forsterke forsuringsprosessen. Om treningen blir
for kraftig kan dette gi ketoacidose. En vedvarende forsuring av blodet kan være skadelig for
nervesystemet på samme måte som en person med ubehandlet diabetes.
6) Hva mener du er årsaken til at de som står på en ketolysediett vil føle seg uvel og
”slappe” de første 14 dagene.
Uvelheten kommer av kvalme som et resultat av ketose og dehydrering som følge av
endringer i nyrenes filtreringskapasitet. Ved langvarige lave lagre av glykogen og kun
tilgang på glukose fra leverens glykoneogenese vil kroppen benytte fett som
hovedenergikilde. Forbrenningen av karbohydrat er en rask prosess mens fettforbrenning
er en sen prosess. Vi er vant med å innta rikelige mengder med karbohydrat. Når
karbohydrat uteblir og glykogenlagrene tømmes skjer det en metabolsk tilpassing som tar
tid og rask mobilisering av energi blir mer omfattende. Uteblir muligheten for rask
mobiliserbar energi kan dette gi ”slapphet”.
6
7) Angi noen senkomplikasjoner du tror kan oppstå ved langvarig bruk av
ketolysedietten.
Om dietten kan ha bivirkninger er personavhengig og avhengig av personens sykdomshistore.
På grunn av høyt inntak av animalsk mettet fett kan det oppstå hjerte-karproblemer. For en
overvektig med diaebetes vil en slik diett i tillegg kunne fremme nyreproblemer..
7
Oppgave 3
Fett er det mest energitette næringsstoffet vi har, og vi spiser daglig ca 100 g fett i form av
triglyserider. Mengden og typen av fett vi spiser påvirker risiko for flere sykdommer. I plasma
er lipoproteiner viktigste transportmolekyler for fettsyrer.
1) Beskriv de ulike lipoproteinene og deres funksjon og egenskaper.
2) Familiær hyperkolesterolemi skyldes oftest mutasjon i LDL reseptoren. Beskriv
hvordan de ulike klasser av mutasjoner i reseptoren inndeles.
On the basis of the LDL-R gene mutations’ disturbance in function one could classify
into five classes of mutations.(18). Each class of mutations affects different gene sites
in the LDL receptor metabolism. In class one, so-called receptor-negative or null-
allele mutations, no LDL receptors are synthesized. The receptors are synthesized in
class two, but there is a disruption on the transport from the endoplasmic reticulum to
the Golgi apparatus. In class three mutation receptors fail to bind LDL molecules
properly even though they reach the liver cell surface. Class four mutations are
characterized by the failing of clustering of LDL-Rs into coated pits after binding the
LDL molecules. Finally, class five mutations prevent the LDL-Rs from being recycled
to the cell surfaces and/or the LDL particles from being released in the endosomes for
degradation. In consequence, FH subjects experience few, if any, functional LDL-Rs
(26).
3) Hyperkolesterolemi kan også skyldes mutasjoner i andre gener. Forklar hvilke og
hvorfor de fører til hyperkolesterolemi.
ApoB and PCSK9. Much less common are mutations in the gene for Apolipoprotein B
(Apo-B) which is the major protein of the LDL particle. Rarely, FH also results from
mutations in the gene coding for proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9),
an enzyme involved in LDL-R turnover.
4) Beskriv trinnene i utviklingen av aterosklerose i en koronararterie.
Patogenese ved aterosklerose:
Endotelskade: Hva som skjer helt initialt ved ateroskleroseprosessen er ikke kjent i detalj,
men lokal endotelial karskade ser ut til å være en avgjørende faktor. Mulige årsaker er
bakterier eller virus, en infeksjon kan oppregulere adhesjonsmolekyler på endotelcellene
og føre til adhesjon og innvandring av makrofager. Oksidative prosesser er også viktige i
patofysiologien.
Celleinnvekst og inflammasjon: Makrofagene som kommer inn i karveggen, fagocyterer
low density lipoproteiner (LDL) via scavenger-reseptorer. Oksidasjon av LDL gjør at
disse lettere blir fagocytert av makrofager. Ved høyt LDL tilbud ”spiser” makrofagene til
de sprekker og det frigjøres lysozymer og cytokiner som fører til lokal inflammasjon og
8
vevsskade med tilstrømning av flere leukocytter og fibroseutvikling samt til proliferasjon
av glatt muskulatur i intima.
Ateromatøse plakk: Fettet som opprinnelig var inne i makrofagene smelter sammen til
fettputer (ateromatøse plakk). Disse, med omgivende fibrose, trykker mot den øvrige
veggen og kan føre til trykkatrofi.
5) Det er vist at det er en økt risiko for hjerte-og karsykdommer blant overvektige.
Hvilke fettvevsdepoter har særlig betydning for helserisiko?
Det er særlig bukfettet som er viktig som risikofaktor for utvikling av diabetes type 2,
hjerteinfarkt og høyt blodtrykk.
6) Beskriv de ulike trinnene i differensiering av en pre-adipocytt til en adipocytt
(adipogenese) og hvilke transkripsjonsfaktorer som er involvert.
preadipocytterCellene blir stimulert
av ulike hormoner
(insulin, glukagon)
Cellene begynner å
akkumulere fett
Moden
adipocytt
De små fettdråpene
kolapser til store
dråper
C/EBP
C/EBP
C/EBP
PPAR
Denne figuren er illustrativ når det gjelder å vise hvordan pre-adipocytter differensierer til
adipocytter. På venstre side er noen TF tegnet inn. Her ser man hvordan uttrykket av en TF
påvirker ekspresjonen av en annen i differensieringen fettceller. Det er en annen TF som også
er viktige for differensieringen og det er SREBP-1c. Det er en kaskade av genetiske
hendelser.
7) Beskriv virkningsmekanismen for transkripsjonsfaktorer. Velg et eksempel og
gjør rede for dennes mekanisme.
Transkripsjonsfaktorer (TF) er proteiner som regulerer den transkripsjonelle
aktiviteten av et gen ved å binde seg til bestemte sekvensmotiver i
promoteren/enhanceren på et gen. Disse sekvensmotivene er lokalisert enten
oppstrøms eller nedstrøms for transkripsjonsstart på genet. TF igangsetter, stopper,
øker eller minker proteinproduksjonen som et resultat av mRNA regulering
(transkripsjon). Det finnes tusenvis av TF. De deles inn i klasser og familie etter
protein struktur. Her er de ulike familiene: Homeodomain, POU domain, Helix-Loop-
Helix (HLH), Zink-fingers, Leucine Zipper, Winged Helix. Ønsker gjerne at studentene
kan gi et eksempel på Zn-finger TF. De er også kalt kjerne reseptorer (KR).
9
Virkningsmekanisme til KR: De er lokalisert i cytosol og kjerne. De binder seg til
DNA via det DNA-bindende domenet (DBD) og blir aktivert ved lignader (endogene
ligander) via det ligand-bindende domenet (LBD). Man sier derfor at KR er ligand-
aktiverte transkripsjonsfaktorer. Et eksempel på en KR er PPARgamma, LXR, RXR
etc. PPARgamma er bl.a. viktig for fettcellers differensiering, fra pre-adipocytter til
adipocytter. I fettvevet er den også viktig for å regulere uttrykket av proteiner som er
viktig for opptak av fett inn i modne fettceller.
10
Oppgave 4
Ta utgangspunkt i følgende kasuistikk.
Margarete er en 59-år gammel gift kvinne som har nettopp gjennomgått et lite iskemisk
hjerneslag. Hun merker svekkelse i høyre hånd, men er ellers restituert. Hun er utskrevet
fra sykehuset med simvastatin 40 mg, Albyl-E 75 mg og medikamenter for høyt
blodtrykk. Hun har tidligere ikke brukt medikamenter. Hun er henvist for forebyggende
tiltak mot hjerte- og karsykdom, og treffer klinisk ernæringsfysiolog på poliklinikken. Det
er påvist en fastende glukose på 6,3 mmol/l (ingen diagnostisert diabetes). Hun har brukt
østrogen for hetetokter i 6 år.
1. Hvilke sykdommer skal forebygges hos denne kvinnen med livsstilstiltak (og
medikamentene hun tar)?
Nytt hjerneslag, koronar hjerte-sykdom, andre hjerte- og karsykdommer (perifer
claudicatio), type 2 diabetes
2. Hvilke typer av studier belyser sammenhengen mellom kostholdsfaktorer og
hjerte- og karsykdom? Diskutér 2 randomiserte kliniske forsøk angående kost
eller kosttilskudd og hjerte- og karsykdom hos pasienter med etablert sykdom (f
eks etablert koronarsykdom).
1. Data fra Statistisk sentralbyrå som viser antall og tidstrender
2. Prospective cohort studies
3. Cross-sectional studies
4. Migration studies
5. Case control studies
6. Randomized clinical trials
Studier: Lyon Diet Heart Study (hovedsakelig menn etter hjerteinfarkt,
intervensjonsgruppen fikk middelhavskostråd og margarin basert på omega-3), DART
studien (sammenlikning av fiber-rik kosthold, fisk og vanlig lav-fett kosthold), Gissi-
prevenzione (omega-3 tilskudd)
3. Hun har tidligere (hatt en totalkolesterol på 5,0 mmol/l, HDL kolesterol på 1,4
mmol/l og triglyserider på 1,4 mmol/l.
a. Beregn LDL kolesterol.
LDL kolesterol = totalkolesterol – HDL kolesterol – triglyserider/2,2 = 3,0
mmol/l.
b. Hvordan vurderer du hver av disse 4 lipider?
Normale verdier. Dog kan man diskutere om totalkolesterol og LDL kolesterol
er ideelt sett under henholdsvis 5,0 og 3,0 istedenfor å være akkurat ved de
verdiene. Begge svarene er OK.
c. Hvilke andre risikofaktorer er du interessert i for å forstå bedre
bakgrunnen for hennes hjerneslag og fremtidig risiko for
koronarsykdom?
11
Familiær belastning, røyking, kost, fysisk aktivitet, psykososiale faktorer,
sosioøkonomisk status, BMI, liv- og hoftevidder og ratio, ”stress” og
hypertensjon er de sentrale. I tillegg for hjerneslag kan nevnes venstre
ventrikkelhypertrofi, atrieflimmer, for mye alkohol.
d. Hva betyr synergi mellom risikofaktorer? Gi et eksempel på studie som
har vist synergi mellom risikofaktorene.
At risikofaktorene forsterker hverandre. F eks hvis én faktor dobler risiko (odds
ratio eller relativ risiko), og en annen faktor øker risiko med 3 ganger, så kan
risiko være 2 x 3 = 6, istedenfor bare 2+3=5. Studien er INTERHEART som er en
kasus-kontroll studie.
4. Hun lurer på kosttilskudd som kan være med og forebygge sykdom. Hvilke vil du
eventuelt anbefale?
Kun omega-3.
5. Hun ønsker å gå ned i vekt.
a. Hvilke faktorer vil du måle/se på før du gir henne råd?
KMI, liv/hofte ratio
b. Hun har en KMI på 32 kg/m2. Vurder hennes nytte av vektreduksjon
(stor, middels, liten) og forklar ditt svar.
Stor fordi hun har etablert sykdom, høyt blodsukker, metabolsk syndrom.
6. Ved første konsultasjon gjør du som ernæringsfysiolog et 24 timers kostintervju
for å få et inntrykk av pasientens kosthold. Pasienten forteller at hun spiste sen
frokost fordi hun sov lenge. Til frokost spiste hun 2 skiver loff med tykt lag
meierismør og gravet laks. Til dette drakk hun et stort glass lettmelk og to
kopper kaffe. Middagen var tidlig og siden mannen ikke var hjemme spiste hun
en hel pakke fiskegrateng (500 g) og 1 raspet gulrot. Hun drakk 2 store glass saft.
Til kvelds spiste hun 2 skiver kneip brød med tykt lag meierismør. En skive med
gravet laks (resten av pakken på 100 g som hun åpnet til frokost) og 1 skive med
gulost. Til dette drakk hun 1 stort glass lettmelk og 2 kopper kaffe. Litt senere
spiste hun en yoghurt med müsli. Rett før hun skulle legge seg spiste hun en neve
mandler og drakk et stort glass saft. En næringsberegning av kosten viser at hun
fikk i seg ca 10,9 MJ den dagen fordelt på 2800 g. Totalt fikk hun i seg ca 2000 kJ
fra drikke, en mengde tilsvarende 1800 g.
a. Beregn energi tettheten i kosten for denne aktuelle dagen.
Energitetthet = 8900 kJ/1000g = 8.9 kJ/g
b. Hvilke kostråd vil du gi for å redusere energitettheten i kosten?
Redusere mengden fett fra smør og øke mengden grønnsaker og frukt.
12
c. Ut i fra hennes risiko profil, hvilke andre kostråd kan være aktuelle å gi?
Angi kostrådene i prioritert rekkefølge og begrunn svaret.
1. Energi reduksjon for å oppnå vektreduksjon. Vektreduksjon kan
bedre glukosemetabolismen, redusere blodtrykk og bedre
lipider.
2. Redusere inntaket av søt drikke og gå over til grovere brød for å
bedre hennes nedsatte glukosetoleranse
3. Velge myk lettmargarin, lettere ost og magrere melkprodukter
for å redusere total- og LDL kolesterol.
13
Oppgave 5
Primærkonsultasjon 20.08.06
Jan Johansen, født 1975, tar selv kontakt med Lipidklinikken etter at hans bror har vært til
konsultasjon. Jan har fått påvist mutasjonen Elverum.
Slekt: Sønnen Hans, født 1998, er også affisert. To andre barn, Henriette -00 og Hanne -02,
har negative gentester. En eldre bror går ved Lipidklinikken etter påvist FH, to yngre brødre
har ukjente kolesterolverdier. FH-mutasjon sannsynlig arvet fra far, som døde av ukjent årsak
53 år gammel. Farmor døde 56 år gammel. Kjenner ikke til andre i slekten med forhøyet
kolesterol eller hjerte- og karsykdom.
Sosialt: Gift, tre barn. Jobber som rektor ved ungdomsskole, har en hektisk hverdag.
Tidligere sykdom: Har vært mye plaget med diaré, har hatt opptil 8-9 uttømminger hver dag.
Aldri sett slim eller blod. I perioder gått mye ned i vekt. Gastroskopi og koloskopi utført med
negativt funn, cøliaki er utelukket. Mistenker selv melkeintoleranse, og har vært i kontakt
med Balderklinikken.
Lipider: Kjent hyperkolesterolemi fra barneårene. Forteller selv at høyeste målte verdier har
vært på 8-9 tallet. Brukte lave doser av statin en periode på slutten av 90-tallet, han husker
ikke navnet på medikamentene. Opplevde ingen bivirkninger, men behandlingen rant ut i
sanden og ble ikke fulgt opp. Har det siste halvåret brukt Vita Pro-Aktiv margarin. Ingen
medikasjon.
Livsstil: Røyker ikke. Mye fysisk aktivitet tidligere, men for tiden ingen systematisk trening.
Får veiledning hos KEF i dag.
Ved undersøkelsen: Mager, muskuløs, vekt angitt 61 kg, høyde 175. BMI: 19,9. Ingen mage.
Collum/cor/abdomen: Normale funn, ingen karsus på hals eller i lysker. Noe fortykkede
helsener. Blodtrykk 119/68.
Labprøver forut for konsultasjon (03.08.06): Kolesterol 7,8, TG 0,9, HDL 1,8, LDL 5,8, Apo
B 1,1, Lp(a) 165.
Vurdering: Høye lipidverdier, og klar indikasjon for behandling. Starter med simvastatin 40
mg. To første uker kun ½ tablett daglig, deretter 1 tablett daglig. Informerer om bivirkninger.
Prøvesvar mottatt i etterkant av konsultasjon (05.10.06)
Kolesterol 5,1, HDL 2,1, LDL 2,9, TG 0,4
Kommentar fra lege: Flott bedring i verdier.
Oppfølgingsvisitt 01.09.07
Kontroll for FH gentype Elverum.
Slekt: Se journalnotat 20.08.06.
Sosialt: Rektor ved ungdomsskole
Tidligere: Plaget med irritabel kolon, men ikke påvist sykdom.
14
Lipider: Initialt kolesterol på 8-9 tallet. Gått ubehandlet i mange år, startet opp med
simvastatin 40 mg daglig ved forrige konsultasjon. Har ikke opplevd noen bivirkninger, og
mageproblemene har bedret seg. Ingen hendelser siste året.
Livsstil: Har begynt å sykle til jobben. Snuser en sjelden gang.
Ved undersøkelsen: Har gått opp 2 kg i vekt, veier nå 63 kg. Livvidde 75 cm. Blodtrykk
114/64.
Labprøver forut for konsultasjon (19.08.07): Kolesterol 5,9, TG 0,4, HDL 2,0, LDL 3,9.
Vurdering: Når fortsatt ikke behandlingsmålet for total- og LDL-kolesterol. Skal først teste ut
simvastatin 80 mg daglig, dersom han får bivirkninger skal han forsøke Crestor 10 mg daglig.
Innkalling til kontroll om 1 år, egen lege følger opp i mellomtiden.
Pasienten kalles inn til 1-års oppfølging 05.10.08
Pasienten ringer og avbestiller time, ønsker å følges opp av fastlege på grunn av kortere
reisevei.
03.02.10
Pasienten ble 01.02.10 lagt inn ved hjertemedisinsk avdeling. Kjent FH, ellers frisk. Flere i
familien med tidlig hjertesykdom. Pasienten ble innlagt med NSTEMI. Fikk symptomer like
etter at han kom hjem fra jobb. Troponin T 179 og ingen ischemiske forandringer i EKG. Han
røyker ikke. Er henvist for koronarangiografi og informeres om prosedyre og risiko.
Medikamenter: Simvastatin 60 mg vesp., Plavix 75 mg x 1, Selo-Zok 15 mg x 1, Albyl-E 75
mg x 1.
SPØRSMÅL:
1) Pasienten har fått påvist mutasjonen ”Elverum”.
a) Beskriv kort kjennetegn (kliniske og ikke-kliniske) ved familiær
hyperkolesterolemi (FH). Hvor vanlige er disse, og når oppstår de?
Kjennetegn:
Høyt total- og LDL-kolesterol
o Fra fødselen
Heterozygot FH har kolesterol > 95 percentilen for kjønn og alder (ca 7-15 mmol/l)
Positiv familiehistorie for HKS (Tidlig hjertesykdom hos førstegrads slektninger –
Menn før 55 år, kvinner før 65 år)
Triglyserider er vanligvis ikke forhøyet og HDL kan i noen tilfeller være lavere, men
dette er ikke et kriterium
Kliniske kjennetegn (mindre enn 10 % av de voksne har disse)
Xanthomer (kolesterolavleiring i sener)
o Oppstår oftest etter 10 års alder i helsener, senere (hvis de kommer) i
fingrenes ekstensorsener
Xanthelasmer
o Varierende når de kommer, men sjelden hos barn med mindre de er
homozygote
Corneal arcus
15
o Kan forekomme også hos personer uten FH – Hvis det oppstår før 40 års alder
er det tegn på FH, etter 40-års alder er det vanlig hos befolkningen generelt.
b) Hva er diagnosekriteriene ved FH?
Det er noen vanskeligheter knyttet til diagnosekriterier
Høyt kolesterol – Total og LDL. (Når er kolesterolet høyt? Studier viser at svaret ikke
er så entydig, både blant leger og vanlige folk varierer oppfattelsen av hva høyt
kolesterol er).
Kliniske tegn. Mindre enn 10 % av voksne har kliniske tegn på FH.
Slektsoversikt/kartlegging av arvelig disposisjon er et godt verktøy for å kartlegge
familiær historie.
Xanthomknuter OG forhøyet kolesterol regnes som klinisk FH.
Gentest kan påvise FH.
2) Hva er mekanismen bak høyt kolesterol ved FH?
FH er en autosomal monogen dominant sykdom, forårsaket av mutasjon i et gen på
kromosom 19 som koder for LDL-reseptoren. Pasienter med heterozygot FH har nedsatt
produksjon av (virksomme?) LDL-reseptorer, og leveren uttrykker dermed færre
reseptorer på overflaten (ca 50 %) færre. Resultatet blir en økning i serumkolesterol fordi
leveren ikke klarer å ta opp tilstrekkelig med LDL-kolesterol. LDL-partikkelen blir
dermed sirkulerende over lengre tid i plasma.
3) Hva er den genetiske forskjellen på homo- og heterozygot FH, og hvilke
kolesterolverdier kan man se hos personer med de ulike formene for FH?
Forklar kort.
Ved heterozygot FH er genmutasjonen arvet fra en av foreldrene. Ved ett ”friskt” gen vil
det fremdeles dannes omtrent 50 % virksomme LDL-reseptorer. Kolesterolet ligger rundt
7-15 mmol/L hos disse. Ved bruk av lipidsenkende medikamenter kan man får normalisert
lipidverdiene. Hos personer med homozygot FH er genfeilen arvet fra begge foreldre, og
cellene vil mange LDL-reseptorer fullstendig. Man kan da se kolesterolverdier mellom 15-
25 mmol/L. Kostholdsendringer og medisiner vil ikke være tilstrekkelige for å redusere
kolesterolet hos disse, og aferese må benyttes.
4) I journalnotatet fra oppfølgingsvisitten 01.09.07, har legen kommentert at
behandlingsmålet ikke er nådd.
a) Hva er behandlingsmålet for en person med FH uten hjerte- og
karsykdom?
Behandlingsmålet vil være totalkolesterol under 4,5 mmol/l og LDL-kolesterol under
2,5 mmol/l. TG bør være under 1,7 mmol/l.
b) Ut fra opplysningene du har om pasienten, tror du behandlingsmålet var
nådd forut for HKS-hendelsen? Drøft kort.
Forut for siste kontrollvisitt ved Lipidklinikken hadde pasienten ikke nådd
behandlingsmålet. Kolesterolverdiene hadde også gått opp fra målingene som ble
16
gjort like etter oppstart av simvastatin 40 mg til kontrollvisitten året etter. Dette
kan skyldes økt fokus på kosthold i tiden etter samtale med kef på
primærkonsultasjon, men at kostvanene gradvis har blitt forverret. Han ble rådet
til å doble dosen simvastatin fra 40 til 80 mg daglig ved kontrollvisitten, evt gå
over til Crestor 10 mg daglig. Ut fra journalnotatet ved innkomst til
hjertemedisinsk avdeling, ser det ut til at det kun var økt til 60 mg simvastatin
daglig. Det antas derfor at kolesterolet ikke hadde nådd behandlingsmålet forut
for hendelsen.
c) Hva vil behandlingsmålet være hos pasienten nå, etter at han ble innlagt
på hjertemedisinsk avdeling med NSTEMI?
Hos en person med hjerte- og karsykdom ønsker man at lipidverdiene reduseres
ytterligere, og behandlingsmålet vil være totalkolesterol under 4,0 mmol/L og LDL-
kolesterol under 1,8 mmol/L. TG bør være under 1,7 mmol/L.
Ved primærkonsultasjonen ved Lipidklinikken, har Jan samtale med kef. Han besvarer
SmartDiet og oppnår 29 av 41 poeng. Etter konsultasjonen skriver kef følgende journalnotat:
Primærsamtale. Har selv tatt kontakt med Lipidklinikken på grunn av familiær hyperkolesterolemi (FH). Kommer til samtale sammen med sin kone. Kostholdet og livsstil: Han besvarer Lipidklinikkens kostspørreskjema, SmartDiet. Scorer 29 av 41 mulige poeng. Kilder til mettet fett og kolesterol: Helfet ost (4 skiver daglig), noe mellomfete kjøttprodukter til middag. Bruker hovedsakelig magert kjøttpålegg. Kilder til umettet fett: Fiskepålegg (2-4 skiver/uke), plantemargarin på brødmaten og olje i matlagingen. Kilder til fiber: Mellomgrovt/grovt brød. Grove kornblandinger 2 ggr ukentlig. Frukt, bær og grønnsaker: Mindre enn 2 porsjoner daglig. Grønnsaker kun til middag. Spiser 0-1 porsjon potet, ris og/eller pasta daglig, hovedsakelig potet. Nøtter/mandler: Ikke ukentlig. Avokado/oliven: Ikke ukentlig. Søtt pålegg og søt drikke: 0-1 ggr daglig. Sjokolade/annet snacks: 2 ggr ukentlig, i helgene. Kaffe: Ja, trakte- og presskannekaffe. Alkohol: 1-7 alkoholenheter ukentlig. Egg: 4 per uke. Annet: Drikker ikke melk, og bruker lite melkeprodukter. Livsstil: Bra måltidsfordeling, med 4 måltider dgl. Oppgir høyde 175 cm og 61 kg i vekt. Røyker ikke, oppgir å snuse en gang iblant. Mosjonerer ikke systematisk. Tar tilskudd av fiskeolje. 5
a. Hvilke generelle kostråd vil du gi pasienten? (Minimum 4 generelle råd) Skriv
punktvis. Eksemplifiser med konkrete matvareendringer under hvert punkt.
1. Reduser inntaket av mettet fett
Reduser inntaket av helfet ost, helfet ost anbefales ikke daglig. Gå over til
lettost, også disse bør imidlertid begrenses til 1/3 av skivene daglig.
17
Planteoljebasert osteanalog og ”Så lett” er fine alternativer, evt magre
smøreoster, cottage cheese og prim (NB! Laktose- og sukkerinnhold)
Velg magre kjøttprodukter også til middag, med mindre enn 10 g fett per 100
g. Eksempler er rent kjøtt, karbonadedeig og ”Go’ og mager” produkter.
2. Erstatt noe av det mettede fettet med umettet fett
Endre påleggsvalg til mer planteoljebaserte alternativet – Osteanalog med
planteoljer, majonesbasert pålegg, fiskepålegg
Erstatt noen av kjøttmiddagene med fet fisk
Gjerne ha innslag av nøtter, mandler, avokado, oliven i kostholdet
3. Spis mer fiberrike matvarer, grønnsaker og frukt daglig
Velg fiberrike kornprodukter, som brød med mer enn 6 g fiber per 100 og
kornblandinger med mer enn 8 g fiber per 100 g
Øk inntaket av frukt og grønnsaker. Anbefalt inntak er på 750 g daglig – 5
porsjoner frukt/grønnsaker a 150 g. La frukt og grønnsaker inngå i hvert
måltid, som del av pålegg og som mellommåltid. En gradvis økning i inntak av
frukt og grønt vil være gunstig, spesielt mhp at pasienten har irritabel
tarmsykdom (Dersom kandidaten diskuterer hvorvidt et så høyt inntak vil være
mulig for pasienten, er det positivt).
Belgvekster må gjerne inngå i kostholdet
4. Spis mindre kolesterolrike matvarer
Det anbefales å begrense til 2-3 egg i uken, inkludert matlaging
Ved å redusere inntaket av mettet fett, vil også inntaket av kolesterol reduseres
5. Øk inntaket av fisk
Fiskepålegg må gjerne brukes i noe større grad enn i dag
Antall fiskemiddager kan med fordel økes – Både fet og mager fisk kan
benyttes, gjerne varier. Fiskeprodukter (med mager fisk) bør ha et lavt
fettinnhold
6. Begrens bruken av presskannekaffe?
Filtrert kaffe bør fortrinnsvis brukes – Traktekaffe og pulverkaffe har lite
påvirkning på kolesterolet.
b. Forklar bakgrunnen for hvert generelle kostråd gitt i 4a).
1) Redusere inntak av mettet fett:
Epidemiologiske studier (blant annet seven countries studien) har vist at et høyt inntak av
mettet fett er den faktoren som er sterkest assosiert med høyt kolesterol. Dette antas blant
annet å skyldes redusert aktivitet av LDL reseptor. Det anbefales derfor at inntaket av mettet
18
fett utgjør mindre enn 10 % av det daglige energiinntaket, og helst under 7 % ved
intensivbehandling, som hos personer med FH.
2) Erstatte noe av det mettede fettet med umettet fett:
Kilder til umettet fett er viktig av flere årsaker. Ved å velge magre meieri- og kjøttprodukter,
vil kaloriinntaket reduseres. Det er vist at umettet fett reduserer LDL kolesterolet når det
erstatter mettet fett. Ved et for lavt inntak av fett, vil både HDL reduseres, samtidig som TG
økes. Det anbefales at umettet fett utgjør 10-20 % av det totale energiinntaket.
3) Fiberrike matvarer, frukt og grønnsaker:
Ved å redusere inntaket av fett, spesielt mettet fett, vil det være viktig å øke inntaket av
komplekse karbohydrater for å sikre energiinntaket. Løselige fibre i havreprodukter, psyllium,
pektin og gummer har vist å kunne redusere kolesterolet i mindre grad (~2 %), da disse kan
binde gallesyrer i tarmen. Et høyt inntak av fiber (25-35 g/d), med grove kornprodukter, mye
frukt og grønnsaker og belgvekster er derfor å anbefale. Et høyt inntak av frukt og grønnsaker
er blant annet assosiert med lavere forekomst av hjerte karsykdommer. Sikrer et høyt inntak
av vitaminer, mineraler, fiber, antioksidanter. Mekanismen bak årsaken er ikke kjent.
4) Spis mindre kolesterolrike matvarer
Opptaket av kolesterol fra matvarer i tarmen varierer fra person til person, slik at det for
enkelte har større betydning for blodkolesterolet enn for andre. Likevel anbefales det ved FH
at inntaket av ”kostholds” kolesterol < 200 mg/d. Det bør vektlegges at det er reduksjonen av
inntak av matvarer rike på mettet fett som gir den største kolesterolreduksjonen.
5) Øk inntaket av fisk
Omega-3 fettsyrene har liten virkning på kolesterolet i seg selv, men er gunstig med tanke på
hjerte- og karsykdom ved at de virker antitrombotiske og antiinflammatoriske, samtidig som
de reduserer triglyserider og risikoen for plutselig død. Et daglig inntak av omega-3 på
minimum 1 g anbefales, dekkes ikke dette gjennom kosten (en brødskive med fete fiskepålegg
daglig eller 2 fiskemiddager i uken), anbefales tilskudd. En annen gunstig effekt ved bruk av
fisk og fiskeprodukter, uavhengig av om de inneholder mye omega-3 eller ikke, er at de vil
redusere bruken av andre, mindre gunstige matvarer.
6) Bruk fortrinnsvis filtrert kaffe
Ufiltrert kaffe vil inneholde diterpenene cafestol og kahweol som øker kolesterolet. Et høyt
inntak av ufiltrert kaffe vil derfor være ugunstig
c. Hvor stor endring i kolesterolet kan man forvente etter en kostomlegging, og
hvor lang tid tar det fra kostomlegging finner sted til man forventer å se effekt på
blodlipidene?
Kostholdet kan gi opp til 30 % reduksjon av kolesterol, og opp mot 90 % reduksjon av TG. I
praksis ser man at 10 % reduksjon av kolesterolet er oppnåelig for de fleste. Reduksjonen er
imidlertid individuell, og vil ha sammenheng med kostholdet pasienten i utgangspunktet har
19
(Antar større nedgang i kolesterol for en som har mye å hente på kosten enn hos en som kun
behøver gjøre få endringer). Plantesteroler kan gi 10 % reduksjon i totalkolesterol.
Soyaproteiner og løselige fibre kan i mindre grad gi ytterligere kolesterolreduksjon.
Man kan se endringer i blodkolesterolet 2-4 uker etter kostholdsomlegging.
d. Jan forteller at han tar omega-3 tilskudd. Han har med seg boksen med kapsler,
og lurer på om dette er et bra produkt. Hvilken tilbakemelding vil du gi Jan?
2 kapsler inneholder:
EPA 120 mg
DHA 140 mg
Vitamin E 10 mg
Det anbefalte daglige inntaket er totalt 1 g omega-3 av de langkjedede marine fettsyrene EPA
og DHA. Produktet Jan har med seg inneholder kun 260 mg av disse fettsyrene. Dersom han
øker inntaket av fet fisk, som pålegg og til middag, kan tilskuddet være tilstrekkelig, men med
dagens inntak anbefales han å bytte tilskudd. Han velger selv om han foretrekker flytende
oljer eller tilskudd i kapselform.
Tilskuddet Jan har med inneholder ikke andre vitaminer enn vitamin E, som her er tilsatt som
antioksidant. Dersom det er lite fet fisk i kostholdet, vil det være gunstig for Jan å velge et
omega-3 tilskudd som i tilegg til økt innhold av EPA og DHA også inneholder vitamin D.
e. Etter gjennomgangen med kef lurer pasienten på om alle typer plantefett er
gunstig. Hva vil du svare? Begrunn.
De fleste typer plantefett (vegetabilsk fett) inneholder mye umettet fett, og er gunstige mhp
hjerte- og karsykdommer. Det finnes imidlertid tre typer plantefett som inneholder mye mettet
fett – palmeolje, kakaosmør og kokosfett. Disse fettypene brukes ofte i kaker, kjeks, sjokolade,
pommes frites, hurtigmat, ferdigmat og potetgull, og skjuler seg ofte under deklarasjonen
”vegetabilsk fett”. Det vil være gunstig å ha et lavt inntak av disse plantefettypene.
Jans bror, Helge (født 1972), har i tillegg til FH forhøyede triglyserider, ved siste måling var
TG 4,9 mmol/L.
6
a) Hvilken ririsko er forbundet med økte verdier av fastende
triglyserider, og hva bør triglyseridene ideelt ligge på?
For høye fastende TG-verdier i blodet (over 1,7 mmol/l) ses i sammenheng med økt risiko for
hjerte- og karsykdom. Høye triglyserider kan påvirke til lavere nivå av HDL-kolesterol og til
dannelse av små og tette LDL-partikler, noe som er assosiert med økt risiko for aterosklerose.
Verdier over 10 mmol/l gir fare for pankreatitt (Norge, AHA: 5,6 mmol/l).
Det er anbefalt at fastende TG er < 1,7 mmol/l.
b) Hvilken behandling vil være aktuell for Helge, med hensyn på
forhøyede verdier av triglyserider?
20
Livsstilsendringer er den grunnleggende behandlingen for personer med forhøyede
triglyserider. Helge bør derfor oppmuntres til å bedre kostholdet, dersom dette ikke allerede
er optimalt. Kostråd som gis er:
- Redusere inntaket av fett, spesielt mettet fett
- Redusere inntaket av sukkerholdig mat og drikke
- Ha et lavt inntak av alkohol
- Velge matvarer med høyt fiberinnhold
- Ha gode kilder til langkjedet omega-3 i kostholdet, evt anbefales omega-3 tilskudd (2-
4 g daglig)
Kostholdsendringene bør også fokusere på å hjelpe til vektreduksjon, dersom Helge har
overvekt. Økt fysisk aktivitet anbefales (minimum 30 (-60) minutter daglig).
Dersom livsstilsendringer ikke er tilstrekkelig for å redusere triglyseridene, vil medikamentell
behandling være aktuell. I tillegg til statiner (antas at Helge allerede får dette mhp at han
også har FH), vil nikotinsyre, reseptbelagte omega-3 preparater og/eller fibrater være aktuell
medikamentell behandling.
Forhøyede triglyserider kan skyldes bakenforliggende sykdom, som for eksempel diabetes.
Dersom dette er årsaken til de forhøyede triglyseridverdiene, er det viktig at
grunnsykdommen behandles så godt som mulig.