ehb-benchmark plan formulary drug list€¦ · omb control number: 0938-1174 expiration date:...
TRANSCRIPT
OMB Control Number: 0938-1174
Expiration Date: 06/01/2021
RxCUI
91792
92752
93181
96304
102787
103401
103456
103457
104044
104206
104208
104884
104885
104894
105171
105292
105347
105398
105403
105551
105553
105562
105583
105585
105590
105607
106258
106302
106303
106336
106346
106351
106387
106834
107050
108396
108515
108758
132604
EHB-benchmark Plan Formulary Drug List
If the State is selecting the option at 45 CFR 156.111(a)(3) to change its EHB-benchmark Plan, the State must submit to CMS a formulary drug list using this
template when the State submits its EHB-benchmark plan. Please note that, pursuant to 45 CFR 156.122, if the EHB-benchmark plan does not include any
coverage in a USP category and/or class, then the count is zero. EHB plans must cover at least one drug in that USP category and/or class.
Instructions: The State must submit the template provided by HHS for the formulary drug list as a list of RxNorm Concept Unique Identifiers (RXCUIs). A
complete list of RXCUIs for all prescription drugs that are covered by the new State's EHB-benchmark Plan, regardless of tier placement and medical
utilization management. If the State is creating its own benchmark plan, the States should use the most recent RxNorm information.
RXCUIs group chemically identical drugs into code numbers by ingredient, strength, dose form and brand name. For example:
• RXCUI 860975 = Metformin 500 MG Oral Tablet
• RXCUI 860977 = Metformin 500 MG Oral Tablet [Glucophage]
• RXCUI 860981 = Metformin 750 MG Oral Tablet
Enter only RXCUIs numerical values below.
141850
141860
141935
141963
142034
142046
150840
150892
151029
151030
151226
151284
152695
152854
152880
152932
152970
152971
153095
153127
153128
153324
153473
153530
153655
153822
153823
197303
197304
197305
197310
197311
197312
197313
197316
197318
197319
197320
197321
197322
197327
197328
197361
197363
197364
197365
197366
197379
197380
197381
197382
197383
197388
197391
197392
197397
197405
197407
197408
197409
197411
197412
197417
197418
197419
197433
197436
197437
197438
197439
197443
197444
197445
197446
197449
197452
197453
197454
197464
197465
197466
197475
197476
197495
197496
197497
197499
197500
197502
197505
197506
197507
197508
197511
197512
197516
197517
197518
197519
197520
197527
197528
197529
197535
197536
197549
197550
197551
197553
197554
197555
197556
197557
197558
197572
197573
197574
197575
197577
197579
197580
197581
197582
197583
197589
197590
197591
197595
197596
197603
197604
197606
197622
197623
197624
197625
197626
197627
197628
197633
197634
197635
197636
197650
197657
197658
197659
197682
197684
197685
197686
197687
197696
197698
197699
197700
197701
197724
197725
197726
197730
197731
197732
197735
197736
197737
197738
197739
197745
197746
197754
197770
197782
197783
197785
197787
197797
197803
197805
197806
197807
197815
197816
197817
197818
197832
197838
197839
197841
197848
197849
197853
197855
197856
197860
197861
197862
197863
197873
197877
197878
197884
197885
197886
197887
197889
197890
197891
197892
197893
197894
197895
197896
197900
197901
197902
197903
197904
197905
197928
197929
197931
197939
197940
197941
197942
197943
197944
197947
197951
197956
197958
197971
197973
197978
197979
197984
197985
197986
197987
197989
198000
198001
198006
198007
198008
198012
198013
198014
198029
198030
198031
198032
198033
198034
198035
198036
198037
198041
198045
198046
198047
198048
198051
198052
198056
198057
198059
198075
198076
198077
198078
198083
198086
198089
198104
198105
198107
198108
198116
198144
198145
198146
198148
198150
198152
198153
198159
198165
198175
198181
198188
198189
198190
198191
198192
198193
198200
198201
198202
198211
198215
198222
198223
198224
198228
198232
198238
198240
198241
198242
198243
198245
198250
198270
198274
198275
198283
198284
198285
198286
198292
198293
198294
198295
198296
198297
198300
198314
198316
198322
198323
198324
198325
198332
198334
198335
198352
198358
198359
198363
198365
198369
198370
198371
198372
198373
198377
198378
198382
198427
198428
198429
198467
198603
198640
198641
199026
199027
199041
199055
199058
199119
199123
199147
199149
199150
199159
199164
199167
199168
199192
199193
199206
199245
199246
199247
199351
199352
199353
199376
199381
199387
199388
199390
199422
199423
199519
199655
199663
199689
199690
199703
199832
199884
199885
199886
199888
199889
199890
199903
200031
200032
200033
200034
200064
200082
200094
200095
200096
200131
200132
200133
200193
200194
200224
200256
200257
200258
200284
200285
200311
200327
200328
200329
200345
200371
201185
201653
201708
201860
201912
202301
203088
203105
204119
204135
204416
204423
204430
204441
204452
204466
204509
204520
204844
204870
204874
205175
205259
205284
205285
205304
205305
205315
205316
205324
205326
205328
205530
205542
205562
205610
205669
205700
205702
205739
205798
205913
205918
205922
205924
205964
206035
206075
206078
206080
206213
206289
206336
206347
206405
206417
206423
206430
206433
206512
206522
206546
206548
206698
206702
206750
206792
206831
206842
206950
206971
207029
207035
207052
207059
207073
207088
207100
207136
207190
207192
207249
207269
207273
207331
207346
207351
207361
207362
207364
207370
207373
207380
207390
207391
207406
207446
207484
207588
207634
207768
207791
207834
207836
207838
207839
207850
207864
207894
207948
207949
208083
208094
208116
208117
208118
208135
208185
208187
208266
208278
208327
208332
208411
208420
208466
208496
208504
208513
208534
208535
208540
208543
208544
208547
208549
208551
208560
208561
208602
208645
208646
208674
208675
208720
208821
208930
208947
208949
208975
209002
209288
209788
209789
210390
211020
211140
211148
211271
211343
211804
211817
211822
211975
211996
212033
212039
212118
212219
212232
212373
212381
212437
212438
212464
212787
212957
212994
213040
213082
213091
213092
213111
213126
213196
213197
213204
213262
213263
213272
213282
213283
213284
213291
213298
213307
213320
213337
213360
213361
213390
213392
213394
213395
213439
213461
213468
213469
213475
213484
213485
213486
213487
213502
213570
213589
213590
213729
213744
213841
213927
214047
214048
214050
214081
226719
227146
237178
237205
237372
237788
238003
238004
238129
238134
238135
238151
238153
238154
238212
238600
238720
238920
239018
239177
239178
239179
239186
239189
239190
239191
239200
239204
239209
239238
239239
239240
239983
240416
240573
240741
240754
240912
241527
242333
242438
242446
242461
242462
242679
242736
242754
242800
242816
242825
242831
243670
244374
244967
245134
245135
245136
245246
245255
245314
247551
248109
248642
249066
249364
250344
251156
251322
251575
251872
252432
252931
259255
259966
260218
260243
260260
260286
260287
260323
260337
260376
261101
261105
261118
261178
261179
261220
261221
261241
261242
261243
261314
261315
261349
261353
261362
261371
261375
261962
261974
262091
262226
282486
282609
282755
283077
283316
283317
283406
283407
283417
283485
283504
283523
283535
283536
283639
283672
283858
284183
284184
284185
284201
284215
284245
284254
284378
284404
284405
284425
284494
284496
284497
284520
284521
284539
284551
284587
284588
284589
284592
284593
284594
284595
284988
285016
285017
285018
285032
285128
307650
307702
307718
307730
307731
308047
308048
308096
308135
308136
308177
308182
308189
308191
308192
308194
308207
308210
308212
308345
308351
308429
308459
308467
308487
308508
308511
308576
308690
308714
308715
308720
308771
308865
308867
308868
308869
308962
308963
308964
308973
308976
308979
308988
308989
309042
309044
309045
309047
309048
309049
309052
309053
309054
309055
309056
309057
309065
309066
309067
309068
309070
309071
309072
309074
309076
309077
309078
309079
309080
309081
309082
309083
309084
309085
309086
309090
309092
309093
309096
309097
309098
309099
309101
309110
309112
309113
309114
309115
309140
309289
309290
309291
309292
309293
309304
309307
309308
309309
309310
309311
309313
309314
309322
309332
309333
309337
309362
309367
309370
309371
309374
309638
309650
309679
309680
309683
309686
309696
309711
309843
309952
309955
309958
309960
310015
310023
310027
310030
310140
310149
310152
310154
310172
310173
310176
310180
310183
310189
310191
310212
310213
310215
310245
310247
310248
310261
310273
310274
310285
310288
310289
310291
310293
310294
310295
310297
310323
310346
310351
310352
310353
310354
310362
310364
310377
310379
310380
310384
310385
310386
310404
310405
310410
310429
310430
310431
310432
310433
310434
310436
310437
310459
310465
310466
310467
310473
310474
310475
310476
310477
310488
310489
310490
310534
310536
310537
310539
310594
310599
310600
310670
310671
310672
310687
310792
310793
310796
310797
310798
310809
310812
310818
310878
310891
310973
310982
310992
311027
311033
311036
311166
311192
311194
311196
311197
311214
311237
311249
311264
311265
311277
311282
311286
311290
311353
311354
311355
311376
311385
311386
311486
311487
311549
311625
311627
311659
311665
311666
311668
311671
311678
311681
311683
311725
311726
311727
311753
311759
311892
311893
311913
311915
311918
311919
311943
311975
311984
311985
311989
311992
311995
312002
312004
312006
312013
312018
312020
312025
312036
312055
312059
312071
312075
312076
312077
312078
312079
312083
312084
312085
312086
312087
312127
312130
312132
312134
312136
312137
312138
312199
312241
312242
312243
312244
312258
312301
312347
312357
312362
312440
312441
312444
312447
312504
312507
312514
312515
312521
312523
312529
312593
312594
312614
312615
312617
312635
312641
312743
312744
312745
312748
312749
312750
312772
312817
312821
312828
312829
312830
312831
312832
312835
312836
312837
312839
312840
312845
312846
312847
312849
312961
312962
312997
313012
313016
313043
313072
313096
313107
313108
313109
313110
313115
313134
313137
313142
313159
313160
313161
313190
313195
313209
313210
313211
313215
313217
313219
313222
313226
313277
313291
313306
313354
313361
313362
313364
313366
313406
313407
313409
313412
313413
313415
313416
313447
313450
313451
313453
313477
313496
313498
313499
313521
313564
313565
313570
313571
313572
313580
313581
313582
313583
313584
313585
313586
313758
313761
313762
313776
313777
313778
313786
313797
313799
313800
313812
313819
313850
313852
313888
313890
313919
313920
313921
313922
313925
313929
313932
313941
313949
313954
313979
313988
313989
313990
313992
313993
313995
313996
314000
314006
314034
314035
314055
314072
314075
314076
314077
314078
314080
314088
314096
314099
314106
314108
314111
314135
314142
314152
314154
314155
314165
314182
314184
314192
314199
314200
314203
314208
314209
314211
314214
314215
314227
314231
314234
314238
314241
314277
314285
314286
315059
315107
315183
315187
315209
315217
315222
315223
317094
317110
317128
317136
317160
317173
317174
317573
317769
318179
318202
318272
328160
328161
343033
343049
346574
347061
347099
348472
348719
348869
349094
349199
349200
349201
349287
349332
349351
349353
349420
349434
349435
349483
349491
349590
351107
351108
351109
351127
351133
351134
351136
351137
351246
351248
351249
351250
351254
351256
351257
351264
351265
351266
351267
351276
351285
351312
351326
351381
351438
351486
351712
351750
351859
351875
351901
351926
351989
352044
352045
352046
352047
352048
352050
352058
352066
352076
352083
352085
352118
352119
352120
352121
352143
352199
352200
352201
352210
352211
352212
352213
352214
352228
352233
352257
352262
352269
352297
352304
352307
352308
352309
352310
352314
352317
352318
352319
352320
352321
352345
353538
359050
359144
359145
359296
359383
359500
359697
359817
359818
360344
360394
381056
387003
388311
388517
388525
388757
389122
391937
392045
401953
401954
402090
402092
402093
402094
402095
402110
402169
402252
402505
402506
402695
402696
402698
403825
403840
403841
403850
403851
403852
403884
403890
403921
403922
403923
403966
403967
404032
404033
404058
404059
404060
404061
404062
404063
404064
404065
404419
404432
404443
404444
404448
404449
404450
404457
404458
404459
404460
404465
404466
404473
404475
404476
404491
404492
404539
404550
404587
404588
404589
404602
404606
404630
404652
404668
404771
406503
406524
420071
429212
429503
434018
465355
476399
476515
476576
476809
476872
477130
477234
477391
477451
477560
477562
483090
483425
483427
484152
485020
485023
485246
485413
485414
485415
485416
485440
485442
485465
485484
485485
485486
485489
485647
485968
486146
486148
486152
486155
486499
486501
486515
539485
539741
539789
539815
539817
540181
540391
540617
541058
541070
541144
541363
541558
541603
541660
541662
541664
541666
541878
541892
542059
542370
542426
542465
542512
543021
543027
543408
543460
543505
543546
543835
544400
544412
544419
544452
544455
544719
544915
545179
545184
545229
545236
545276
545278
545293
545357
545835
562058
562251
562266
562501
562502
562508
562524
562704
562790
562791
562815
577033
577057
577080
577208
577237
577315
577317
577324
577776
577957
577961
578018
578325
578330
578457
578459
579148
580261
580294
581549
581574
581580
581584
581614
581626
582230
582595
582603
582926
582971
582976
582984
583218
583257
583482
583527
584201
584222
584414
584513
596843
596881
596926
596930
596934
597195
597406
597666
597823
597850
597852
597965
598006
598014
598025
602395
602855
603103
603112
603122
603162
603378
603541
603955
603978
604583
605882
606479
606728
606731
607018
607020
607022
607024
607026
607028
607033
607038
607229
607579
608798
608934
615172
615882
615979
616018
616114
616116
616129
616131
616133
616148
616159
616161
616163
616238
616283
616287
616292
616438
616444
616483
616487
616539
616541
616698
616705
616819
616852
616853
617296
617309
617310
617311
617312
617316
617322
617333
617423
617430
617768
617945
617947
617993
617995
618552
618557
628953
628958
629695
629697
629699
630208
630475
630679
630683
630720
630724
630726
630729
630920
631357
636042
636045
636141
636631
637173
637185
637188
637190
637216
637218
637543
637549
637551
637562
639537
639888
643021
643023
643070
643173
643175
643177
643488
643714
643722
644278
644290
645037
645884
646250
646456
647118
647121
647127
647237
647239
656137
656660
664743
664961
665022
665036
665040
665044
668606
668622
668624
668626
668628
668630
668658
668660
668691
669750
670640
670646
672152
672540
672920
672921
686381
686383
686402
686405
686420
686441
686443
686445
686922
686924
687043
687066
687204
688242
688704
692688
692757
695935
700408
700418
700883
700885
702220
702246
702249
702296
702309
702519
704858
705008
705129
705610
705729
705824
706467
706544
706546
706548
706825
706827
706829
706831
706872
706943
706958
706960
721793
721795
721797
722111
722120
722124
723526
723827
724590
724592
725105
725108
727339
727345
727347
727373
727374
727377
727386
727410
727509
727537
727542
727545
727619
727705
727714
727816
727954
728111
728115
728122
728550
728583
728585
728587
728589
729201
729203
729234
730046
730781
730782
730794
730880
730988
731227
731229
731231
731235
731241
731245
731250
731281
731328
731526
731569
731573
744812
744846
745302
745561
745752
746201
746609
746804
746813
746815
747211
748738
748740
748800
748859
748864
748865
748879
748961
748962
748977
749148
749158
749196
749210
749329
749571
749786
749813
749816
749818
749866
750243
750245
750261
750264
750265
750267
750268
750839
751302
751566
751568
751570
751616
751620
751623
751868
751870
751871
751875
751879
751884
751885
751890
751901
751905
751970
752388
753106
753108
753437
753439
753442
753443
753477
753478
753479
753481
753482
753483
753536
753543
753544
754512
755470
755497
755661
756059
756209
756226
757594
757968
758027
758032
758521
758555
758999
759469
759473
761973
761977
761979
762001
762003
762004
762005
762007
762333
762334
762380
762660
762663
762675
762833
762836
762839
762843
762849
762852
762859
762868
762875
762893
762897
763083
763088
763106
763181
763185
763457
763489
763507
763519
763565
763574
763589
789980
790267
790284
790290
790489
790889
793741
793872
794610
794641
795085
795097
795735
795737
795749
795772
795774
795778
795918
796918
797022
797023
797274
797452
797557
797645
797659
797678
797697
797704
797710
798133
798278
798424
798428
798430
798443
798451
798479
798482
799040
799048
799830
800918
800928
800988
801054
801112
801185
801357
801445
801925
801957
801961
801965
802059
802652
802749
803194
803371
804186
804547
805007
805008
805009
805010
805378
805462
805466
805515
805579
805659
805661
805663
807279
807283
807832
808118
808744
808748
808751
808753
808921
809159
809316
809322
809481
809984
809990
809994
809998
810002
810075
810079
810083
810090
810096
824299
824303
824876
824889
824916
824917
825005
825134
825170
825320
825325
825333
825334
825335
825425
825429
826614
827075
827353
828248
828267
828299
828320
828348
828373
828379
828541
828703
828757
829359
829500
829734
829747
829757
829764
829928
829989
830245
830253
830263
830557
830605
830648
830761
830795
830837
830845
830861
830865
830869
830872
830876
831054
831102
831103
831109
831196
831226
831246
831248
831255
831261
831300
831309
831325
831337
831338
831349
831359
831533
831870
831872
832718
832731
832891
833008
833139
833143
833146
833149
833151
833172
833199
833217
833222
833463
833528
833703
833704
833705
833706
833709
833711
833713
834022
834025
834040
834046
834061
834102
834127
834137
834239
834243
834346
834348
834768
835341
835564
835568
835572
835577
835589
835591
835593
835603
835700
835721
835809
835829
835835
835840
835886
835892
835894
835896
835910
835913
835925
835948
835958
836307
836347
836356
836358
836368
836378
836634
836636
844590
844591
844734
844813
844829
845305
845488
845512
845518
845836
845992
846031
846378
847051
847131
847189
847199
847209
847213
847225
847232
847241
847245
847247
847254
847257
847261
847265
847279
847343
847348
847360
847736
847741
847745
847749
847913
847917
848119
848121
848164
848176
848178
848180
848210
848330
848333
848343
848524
848726
848730
848734
848738
848742
848746
848750
848752
848768
848943
848951
849049
849050
849051
849052
849385
849389
849395
849398
849431
849501
849506
849515
849520
849599
849831
849835
849851
849866
850087
850091
850309
850457
851749
851751
851753
852868
852906
852920
853066
853202
853354
853356
853486
854140
854142
854144
854220
854228
854235
854238
854241
854245
854255
854258
854302
854801
854832
854836
854840
854844
854848
854852
854859
854861
854868
854873
854876
854880
854894
854901
854905
854908
854914
854916
854919
854925
854984
854988
854995
854997
855168
855172
855178
855182
855189
855194
855288
855292
855296
855300
855302
855306
855310
855312
855316
855318
855322
855324
855328
855332
855336
855338
855342
855344
855348
855474
855480
855611
855635
855657
855664
855671
855816
855820
855858
855861
855871
855873
855893
855906
855911
855926
855942
856364
856369
856373
856377
856422
856429
856443
856448
856457
856460
856481
856519
856535
856556
856562
856578
856605
856612
856652
856656
856660
856666
856724
856733
856734
856751
856762
856773
856783
856834
856845
856853
856935
856940
856944
856980
856987
856992
856999
857002
857005
857166
857169
857174
857183
857187
857218
857226
857237
857297
857301
857305
857321
857328
857336
857340
857366
857391
857430
857461
857560
857564
857635
857677
857683
857706
857799
857886
857962
858040
858044
858051
858053
858055
858057
858071
858074
858118
858125
858127
858262
858601
858605
858607
858613
858616
858625
858733
858747
858751
858804
858810
858813
858817
858824
858828
859033
859040
859044
859048
859052
859081
859186
859192
859193
859421
859426
859749
859753
859835
859841
859861
859865
859867
859871
859979
859983
860096
860103
860107
860113
860115
860195
860215
860221
860225
860512
860518
860524
860534
860654
860695
860707
860715
860737
860738
860749
860771
860777
860805
860880
860886
860895
860898
860901
860918
860975
860981
860996
861004
861007
861010
861043
861045
861052
861064
861132
861156
861164
861171
861200
861206
861208
861221
861223
861225
861227
861232
861237
861353
861356
861360
861363
861365
861373
861377
861381
861385
861404
861416
861424
861427
861430
861434
861448
861449
861455
861467
861473
861479
861487
861490
861493
861494
861495
861505
861513
861570
861576
861583
861599
861604
861637
861646
861650
861654
861659
861661
861663
861668
861672
861710
861717
861724
861728
861731
861736
861740
861743
861748
861753
861771
861783
861821
861822
861830
861834
861838
861848
861962
861966
862010
862015
862021
862027
863042
863538
863562
863586
863588
863599
863603
863606
863619
863628
863636
863664
863669
863829
863836
863841
863851
864110
864113
864115
864631
864650
864675
864681
864706
864712
864714
864718
864761
864769
864820
864978
864980
865098
865117
865123
865129
865208
865212
865216
866018
866021
866042
866049
866083
866090
866094
866105
866111
866144
866303
866412
866419
866427
866436
866479
866482
866491
866508
866511
866514
866907
866912
866924
867445
867506
876193
877012
880433
880437
881341
881350
882530
882533
882550
883826
884173
884185
884189
884308
884313
884319
884378
884385
884386
884520
884522
884532
884535
884619
884709
884712
885111
885133
885205
885209
885213
885219
885508
885857
886622
886627
886634
886662
886671
889520
889614
890786
890918
891294
891870
891874
891881
891888
891893
892114
892246
892251
892255
892297
892345
892352
892355
892365
892367
892479
892516
892531
892582
892589
892603
892625
892645
892646
892650
892672
892678
894780
894807
894859
894896
894900
894926
894930
894938
894942
894969
894970
894971
895055
895194
895216
895220
895229
895249
895384
895487
895671
895764
895915
895924
895987
895990
895996
896001
896006
896029
896031
896103
896108
896112
896185
896324
896758
896762
896766
896854
896856
896872
897025
897044
897126
897294
897368
897584
897590
897596
897612
897618
897624
897630
897640
897649
897657
897663
897666
897683
897696
897702
897710
897722
897749
897758
898316
898342
898346
898350
898353
898356
898359
898362
898367
898372
898378
898420
898490
898591
898603
898607
898687
898690
898718
898719
898723
899155
899441
899461
899487
899495
899513
899518
899548
899557
899690
899705
900156
900164
900577
900866
900891
900984
901280
901288
901296
901326
901328
901334
901336
901434
901518
901537
901543
901547
901551
901557
901614
901644
901649
901812
902624
902626
902648
902652
902729
902736
902741
902753
903287
903302
903309
903316
903442
903456
903694
903697
903703
903845
903849
903855
903857
903873
903879
903884
903887
903891
904158
904160
904162
904170
904396
904405
904415
904419
904425
904431
904450
904458
904465
904467
904475
904481
904495
904535
904547
904567
904571
904579
904583
904589
904593
904601
904605
904630
904874
904878
904882
904919
904923
904927
904932
904952
905011
905028
905034
905043
905057
905059
905064
905101
905143
905148
905158
905164
905168
905172
905199
905222
905225
905269
905273
905283
905341
905347
905379
905387
905394
905395
966156
966157
966158
966163
966164
966169
966170
966171
966174
966175
966180
966183
966184
966185
966190
966191
966193
966194
966199
966200
966201
966203
966204
966205
966210
966211
966216
966218
966220
966221
966222
966224
966225
966228
966232
966233
966235
966237
966238
966241
966243
966244
966246
966247
966248
966249
966250
966251
966253
966270
966271
966282
966283
966284
966286
966436
966524
966529
966571
966577
966607
966609
966914
966916
967012
967014
967021
967023
967388
967896
967897
968024
968802
968810
977431
977436
977440
977526
977840
977842
977860
977874
977876
977880
977883
977894
977896
977902
977904
977909
977911
977915
977917
977923
977925
977929
977931
977939
977942
977990
978006
978573
978760
978762
978778
978950
979092
979099
979409
979444
979464
979468
979471
979475
979480
979485
979492
979541
984082
984105
991039
991044
991061
991069
991082
991086
991147
991188
991194
991213
991219
991233
991336
991486
991528
991722
991723
991724
992150
992395
992403
992432
992438
992441
992443
992445
992447
992454
992456
992459
992460
992475
992481
992656
992668
992675
992733
992749
992757
992759
992858
993109
993460
993462
993466
993470
993503
993505
993518
993520
993524
993536
993541
993542
993552
993557
993561
993569
993683
993687
993691
993755
993767
993770
993781
993804
993890
993943
994237
994521
994528
994541
995043
995081
995122
995156
995218
995232
995241
995253
995258
995278
995281
995483
995599
995607
995613
995624
995666
995688
995694
995868
995872
995906
996101
996152
996233
996460
996559
996563
996574
996597
996605
996611
996617
996633
996634
996742
997010
997170
997220
997223
997226
997229
997287
997296
997632
997634
997643
997656
997665
998006
998032
998035
998141
998191
998212
998213
998258
998261
998550
998671
998675
998679
998685
998689
998756
999476
999479
999494
999913
999915
999927
999965
1000048
1000054
1000058
1000064
1000070
1000076
1000089
1000093
1000097
1000111
1000114
1000133
1000135
1000141
1000153
1000158
1000405
1000642
1000647
1000672
1000862
1000897
1000913
1000946
1001405
1001690
1002300
1005819
1005831
1005834
1005835
1005850
1005852
1005856
1005928
1006120
1006608
1006688
1009145
1009212
1009341
1009464
1010033
1010603
1010606
1010618
1010696
1010739
1010835
1010836
1010844
1010860
1010878
1010900
1011081
1011093
1011252
1011738
1011741
1011831
1011872
1011987
1012017
1012021
1012208
1012609
1012899
1012904
1013630
1013636
1013867
1013930
1014314
1014318
1020047
1020066
1020155
1020477
1037049
1037181
1037185
1039657
1040012
1040016
1040036
1040043
1040058
1043025
1043031
1043464
1043669
1043748
1043753
1045404
1045408
1046272
1046301
1046402
1046408
1046410
1046770
1046982
1046984
1046985
1046986
1047040
1047041
1047508
1047905
1048052
1048058
1048445
1048450
1049214
1049216
1049221
1049223
1049225
1049227
1049400
1049504
1049545
1049565
1049576
1049582
1049586
1049589
1049595
1049601
1049604
1049611
1049615
1049618
1049621
1049633
1049635
1049678
1049683
1049686
1049696
1049906
1049909
1050490
1050494
1052660
1053651
1053654
1053657
1053660
1053663
1053666
1053697
1053753
1085618
1085633
1085636
1085640
1085644
1085686
1085728
1085738
1085741
1085745
1085767
1085773
1085816
1086776
1086780
1086786
1086790
1087521
1087524
1088117
1088251
1088253
1088255
1088538
1090558
1090559
1090560
1090996
1091133
1091137
1091143
1091145
1091147
1091150
1091151
1091153
1091155
1091161
1091170
1091176
1091185
1091191
1091202
1091210
1091218
1091225
1091324
1091341
1091391
1091392
1091394
1091488
1091495
1091497
1091498
1091623
1091629
1091632
1091635
1091638
1091650
1091654
1091828
1091843
1092360
1092444
1093280
1093300
1094104
1094107
1094840
1095225
1095227
1095229
1095712
1098134
1098141
1098143
1098608
1098617
1098649
1098666
1098670
1098674
1098678
1098924
1099026
1099288
1099292
1099296
1099300
1099304
1099316
1099503
1099563
1099569
1099596
1099625
1099648
1099658
1099672
1099678
1099681
1099687
1099693
1099798
1099800
1099808
1099870
1099897
1100079
1100184
1100375
1100471
1100691
1100706
1101055
1101339
1101593
1101773
1101928
1101934
1102136
1102277
1110806
1111011
1111020
1111073
1111110
1111337
1111341
1111345
1111642
1112687
1112715
1112980
1112997
1113001
1113005
1113009
1113046
1113313
1113316
1114074
1114085
1114087
1114096
1114135
1114202
1114333
1114470
1114481
1114487
1115012
1115013
1115016
1115259
1115449
1115456
1115459
1115464
1115468
1115471
1115473
1115496
1115575
1115579
1115700
1115802
1116154
1116552
1116639
1116758
1116927
1117104
1117531
1117551
1119402
1145932
1146002
1146690
1147228
1147337
1147793
1148107
1148145
1148398
1148502
1148506
1148646
1148919
1149355
1149364
1149367
1149370
1149373
1149376
1149378
1149617
1149634
1149645
1150832
1150836
1150984
1189036
1190110
1190225
1190357
1190568
1190572
1190608
1190611
1190614
1190620
1190655
1190740
1190754
1190755
1190793
1190795
1190919
1190955
1190957
1191013
1191036
1191056
1191058
1191060
1191138
1191140
1191187
1191245
1191250
1191256
1191267
1191299
1191302
1191307
1191310
1191315
1191665
1192609
1193337
1193341
1193345
1193349
1193353
1193358
1193360
1193362
1232084
1232088
1232617
1232714
1232720
1233711
1233850
1234224
1234263
1234291
1234300
1234571
1234579
1235042
1235249
1235591
1235595
1235867
1236632
1237055
1237059
1237062
1237066
1237070
1241901
1242215
1242233
1242404
1242408
1242611
1242613
1242615
1242705
1242786
1242787
1242815
1242819
1242998
1243010
1243014
1243026
1243033
1243040
1243052
1243229
1243326
1243330
1243346
1243585
1243833
1243843
1243848
1244062
1244064
1244205
1244214
1244616
1244634
1245003
1245420
1245430
1245441
1245449
1245759
1245765
1245771
1245919
1246310
1246313
1246315
1246317
1246321
1246328
1246677
1247381
1247388
1247659
1247777
1248442
1248813
1249631
1250090
1250094
1250201
1250565
1250723
1251192
1251196
1251293
1251335
1251596
1251905
1252016
1291082
1291101
1292435
1292443
1292459
1292881
1293504
1293506
1293864
1294336
1297357
1297649
1297660
1297753
1297757
1297763
1298099
1298427
1298452
1298819
1298857
1298861
1298870
1299896
1299897
1299911
1299917
1299967
1299971
1300206
1300272
1300310
1300378
1300386
1300392
1300468
1300475
1300538
1300797
1300803
1300810
1300911
1301874
1301876
1301878
1301895
1302433
1302437
1302475
1303731
1303733
1303738
1303742
1303930
1304212
1304267
1304370
1304484
1304988
1305089
1305810
1306298
1306898
1307058
1307063
1307309
1307630
1307635
1308571
1310138
1310144
1310147
1310202
1310212
1310270
1310531
1310535
1311535
1312408
1312627
1313112
1313826
1313885
1314133
1356074
1356673
1356693
1356848
1357547
1357888
1358116
1358325
1358512
1358764
1358765
1358775
1358777
1358780
1359020
1359024
1359025
1359027
1359029
1359030
1359032
1359105
1359124
1359127
1359129
1359134
1359271
1359472
1359493
1359520
1359552
1359555
1359564
1359723
1359889
1359945
1360268
1361009
1361574
1361615
1361853
1362070
1362082
1362706
1362712
1362720
1362831
1363408
1363410
1364358
1364362
1364441
1364447
1364515
1364581
1364848
1365899
1366196
1366339
1366536
1367306
1367307
1367439
1369724
1369728
1369732
1369736
1370758
1370767
1370770
1371050
1372999
1373016
1373327
1373333
1373335
1373337
1373489
1373493
1373498
1373504
1373747
1374377
1374378
1376336
1421456
1424457
1425110
1425118
1425228
1425230
1426251
1426253
1426601
1427052
1428933
1429367
1429379
1429605
1429607
1431237
1431286
1431432
1431647
1432971
1433251
1433736
1433879
1435117
1437274
1437276
1437687
1437702
1437837
1437841
1437916
1437968
1437969
1439894
1439896
1439899
1439901
1439903
1440936
1441530
1441567
1442698
1442790
1442992
1482807
1482814
1482821
1482912
1483679
1483744
1483767
1484296
1484903
1484922
1486691
1486801
1486841
1487363
1488103
1488110
1490065
1490668
1490774
1493473
1495316
1535247
1535451
1535456
1535468
1535472
1536586
1537045
1537116
1537120
1537122
1537441
1537485
1537521
1537526
1537532
1537540
1537545
1537551
1537564
1537769
1537805
1537809
1537813
1537826
1537829
1539893
1540241
1540356
1540890
1541228
1541928
1542806
1543069
1543407
1543772
1544628
1544633
1544918
1547582
1549699
PRA Disclosure StatementAccording to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-1174 (Expires 06/01/2021). The time required to complete this information collection is estimated to average 47 hours or 2,820 minutes per response for States. For Form 1, the estimate is 4 hours. For Form 2, the estimate is 19 hours. For Form 3, the estimate is 12 hours. For Form 4, the estimate is 12 hours. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
****CMS Disclosure****Please do not send applications, claims, payments, medical records or any documents containing sensitive information to the PRA Reports Clearance Office. Please note that any correspondence not pertaining to the information collection burden approved under the associated OMB control number listed on this form will not be reviewed, forwarded, or retained. If you have questions or concerns regarding where to submit your documents,