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Protocolo de Vigilancia de la Salud eSPecífica

ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE MADERA

OSALANLaneko Segurtasun etaOsasunerako Euskal ErakundeaInstituto Vasco de Seguridad ySalud Laborales

DEPARTAMENTO DE EMPLEOY POLÍTICAS SOCIALES

ENPLEGU ETA GIZARTEPOLITIKETAKO SAILA

oSaSuna ZaintZeKo BerariaZKo ProtoKoloa

SUDUR-BARRUNBETAKO ETA SINU PARANASALETAKO ADENOKARTzINOMA EGUR-HAUTSAREN ESPOSIzIOPEAN IzATEN DIREN LANGILEETAN


DEPARTAMENTO DE EMPLEOY POLÍTICAS SOCIALES

ENPLEGU ETA GIZARTEPOLITIKETAKO SAILA OSALAN

Laneko Segurtasun etaOsasunerako Euskal ErakundeaInstituto Vasco de Seguridad ySalud Laborales


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Protocolo de Vigilancia de la Salud eSPecífica

ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE MADERA

índice

adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera 3

1. JUSTIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.1 Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.2 Adecuación de la vigilancia de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2. CRITERIOS DE APLICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3. DEFINICICIÓN DEL PROBLEMA. ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES ORIGINADO POR EXPOSICIÓN A POLVO DE MADERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173.1Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173.2 etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173.3 clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.4 diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.5 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4. EVALUACIÓN DEL RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

5. PROTOCOLO SANITARIO ESPECÍFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235.1 Vigilancia individual de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

5.1.1 examen inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235.1.2 examen periódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265.1.3 examen tras una ausencia prolongada por motivos de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275.1.4 Vigilancia postocupacional de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275.1.5 Conductaaseguirenelsupuestodeconfirmarseuncasodeadenocarcinoma

de senos paranasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285.1.6 Conductaaseguirencasodeconfirmarselaexistenciadehábitostóxicos . . . . . . . . . . . . . . . . 295.1.7 Criteriosdenoaptitudparaunpuestodetrabajoencontactodirectoconpolvodemadera 29

5.2 Vigilancia colectiva de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

ANEXO I – cuestionario de síntomas y signos de fosas nasales y senos paranasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

ANEXO II –Modelodeinformaciónparaeltrabajador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

ANEXO III – Anexo metodológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

PresenTAción


con el protocolo de Vigilancia de la salud de los Trabajadores expuestos a polvo demaderaOsalan confirma su apuesta por la publicaciónde documentos técnicos destinados al personal sanitario de los servicios de prevención con el objetivo de prevenir lesiones específicas provo-cadas por la exposición a determinados riesgos, en este caso el adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales.

ElRD39/1997,porelqueseapruebaelRegla-mentodelosServiciosdePrevención,estableceen su artículo 37.3.c que la Vigilancia de la salud de losTrabajadoresestarásometidaaprotoco-los específicos u otros medios existentes conrespecto a los factores de riesgo a los que esté expuestoeltrabajador.

Los protocolos de Vigilancia de la salud de los Trabajadoressoninstrumentosdestinadosafa-cilitar la toma de decisiones por parte de los mé-dicosdeltrabajoycontribuyenaelevarlacalidaddelaprácticaclínicaqueestosdesarrollanenlosservicios de prevención. es necesario que estos instrumentossebasenenlamejorevidenciadis-ponibley,dadoquelainformacióncientíficacre-cedemaneraexponencial,esprecisoelaborar-losdeformaquerecojanestaevidenciacrecienteylaactualicendeformasistemáticaydemane-ra periódica. La actualización que presentamos pretende, pues, responder a la necesidad de que lasrecomendacionessebasenlaevidenciayesunpasoparaquelaelaboracióndelosprotoco-los siga en el futuro esta orientación.

Esteprotocolohaceelnúmerocuatrodelosrevi-sadosporOsalanbajolametodologíadelaMedi-

cinaBasadaenlaEvidenciaconelobjetivodedarlamáximacalidadcientíficaalosprocedimientosquesehandeseguirenlaVigilanciaEspecíficadelaSaluddelosTrabajadoresexpuestosaunaseriederiesgoslaboralesespecíficos.

el protocolo de Vigilancia de la salud de los Tra-bajadoresdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesen trabajadoresexpuestosa polvo de madera mantiene la estructura de los protocolos de vigilancia de la salud publicadose incluye un anexo metodológico, en el que se da cuenta del proceso de actualización seguido. Quien que lo considere necesario puede acudir a él para comprender el proceso de actualización y la justificación de las recomendaciones en élquedan recogidas, el nivel de la evidencia cientí-ficaylafuerzaogradodelarecomendación.

Las recomendaciones que se desarrollan en el anexo metodológico vienen indicadas mediante un asterisco * en el texto del pro-tocolo.

Es nuestro objetivo y nuestro deseo que estosprotocolos que con tanto esfuerzo y esmero pu-blicamos,seanutilizadosenlaprácticasanitariahabitualparaladetecciónlomásprecozposiblede las patologías que se derivan de la exposición a los riesgos específicos para los cuales estánelaborados.

Izaskun Urien Azpitartedirectora General de Osalan

AuTOres


COORDINADOR

Aitor Guisasola Yeregui. Médico especialista enMedicinadelTrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

AUTORES

Aitor Guisasola Yeregui. Médico especialista enmedicinadelTrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Joaquín Estefano Rodríguez. Médico especialista en otorrinolaringología. OSAKIDETZA–ServicioVascodeSalud.Hospital universitario donostia.

Mylene Nuñez Acevedo. Médico especialista enmedicinadelTrabajo.SNAEurope.

Iñaki Igarzabal Elorza. Médico especialista enMedicinadelTrabajo.GrupoULMA.

Mikel Uña Gorospe. Médico especialista enMedicinadelTrabajo.CFPServiciodePrevención.

José Ignacio Cabrerizo Benito. Médico especialistaenmedicinadeltrabajo. OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Maite Robertson Sangrador. Médico especialista en Medicina Preventiva y salud Pública.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Diego Romero Gómez. Médico especialista enmedicinadeltrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Arrate Padilla Magunacelaya. Médico especialistaenmedicinadelTrabajo. OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Arantza Lijó Bilbao. Médico especialista en medicinadelTrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

REVISOR

Juan Carlos Coto Fernández. Médico especialistaenMedicinadelTrabajo.ResponsabledelaUnidaddeSaludLaboraldeOSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

COLABORADORES

Mª Mar Ubeda Carrillo. documentalista. OSAKIDETZA–ServicioVascodeSalud.Hospital universitario donostia.

Itziar Crespo Basterra.Bibliotecaria.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.


el adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales es una patología poco frecuente enlapoblacióngeneral.Representaaproxima-damente el 0,2 % del total de tumores malig-nos y el 3% de los de la vía aérea superior, con una tasa de incidencia aproximada de un caso porcada100.000habitantesyaño7.Sinembar-go,elriesgodecontraerloesmuchomayorenlostrabajadoresexpuestosapolvodemadera,yestádirectamenterelacionadoconlacanti-daddepolvodemaderainhalado7,8,9.

LaIARC(InternationalAgencyforResearchonCancer), en 1995, en sumonografía número6215, y posteriormente en la monografía nú-mero 100c16,publicadaenelaño2012,declaróque existía suficiente evidencia en humanossobrelacarcinogenicidaddelpolvodemade-ra, y lo incluyó como tal en el grupo 1 de su clasificación, estableciendo que la aparición

1.JUSTIFICACIÓN

de adenocarcinomas en fosas nasales y se-nosparanasalesestáclaramenterelacionadacon la exposición a polvo de maderas duras. existen menos estudios que relacionen este tipo de cáncer con la exposición a maderasblandasoapolvosmixtosdemaderasdurasyblandas.Porsuparte,laComisiónEuropeaensupublicación“Information notices on occu-pational diseases: a guide to diagnosis”17, en el anexoI,número305.1,recogequeelpolvodemadera proveniente tanto de especies de ma-deradurascomoblandas,asícomoalderiva-dodeloscontrachapados,esagentecausaldeenfermedad cancerosa del tracto respiratorio superior.

Labotánicadividealasplantasengimnosper-mas y angiospermas. Aunque algunas gim-nospermas sonarbustos, lamayoría sonár-boles,principalmenteconíferas,alasquenos

Protocolo de Vigilancia de la Salud eSPecífica10

solemos referir comomaderas blandas. Lasangiospermaspuedenserplantasherbáceas,arbustivasoarbóreas.Entreestasúltimasseencuentran losárbolesdehojacaduca,a losque nos referimos generalmente como ma-deras duras. Por lo tanto, la denominación de maderaduraoblandahacereferenciaalaes-peciedeárbolalaqueperteneceynodescribedirectamente la dureza de la madera.

Tantolasmaderasdurascomolasblandasseutilizanenlafabricacióndemuebles,trabajosde carpintería, explotaciones forestales, ase-rraderos,fabricacióndetableroscontrachapa-dos, etc. el polvo de madera es una sustancia compleja cuya composición varía considera-blementedependiendodelasespeciesdeár-bolesqueseesténprocesando,ysecomponeprincipalmentedecelulosa,polioses(hemice-lulosa), lignina,yungrannúmerodesustan-cias de menor masa molecular que pueden afectar significativamente a las propiedadesde la madera.

el largo periodo de latencia para el desarrollo del adenocarcinoma y la mayor superviven-cia de los afectados tratados en los estadios precoces de la enfermedad6 hacennecesarioestablecerpautassobre laspruebasyexplo-racionesmédicasaplicablesal screeningdeladenocarcinoma de fosas nasales y senos pa-ranasalesen trabajadoresexpuestosalpolvode madera.

1.1. PRONÓSTICO*

La mayor parte de los adenocarcinomas de fo-sas nasales y senos paranasales suelen diag-nosticarse en fases avanzadas de su evolución, normalmente en estadios T3 o T4, en los cua-les la supervivencia tras el tratamiento suele sermuybaja.EnlostumoresenestadioT4lasupervivenciaalos2añospuedellegaraserdel25%,peroa los5añosse reduceprácti-camenteal0%.Sinembargo,alos5años,lasupervivencia es casi del 100% en los tumores tratados en el estadio T1, y del 85% en los que se tratan en el T26.

es muy importante, por lo tanto, detectar y tratareste tipodecáncerenetapas tempra-nas. Y dado que los signos clínicos del adeno-carcinomanoaparecenhasta llegaraetapastardíasdesuevolución,lamejoropciónesladerealizarpruebasdecribadoentrabajadoresasintomáticosparaladetecciónprecozdeestaenfermedad.

1.2. ADECUACIÓN DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD

Lavigilanciadelasaludespecíficadelostra-bajadoresesadecuadacuandopuededetectarenfermedades en un estadio precoz de enfer-medad y los trabajadores que se someten aellaobtienenunbeneficioenrelaciónaaque-llosquenolohacen.Eselcasodeladenocar-


cinoma de fosas nasales y senos paranasales enlostrabajadoresexpuestosapolvodema-dera.

La vigilancia de la salud es una técnica ade-cuada si además cumple las siguientes con-diciones:

a.Laexposicióndeltrabajadoralagentepeli-groso puede relacionarse con una determi-nada enfermedad o efecto adverso para la salud.

b.Existelaprobabilidaddequeesaenferme-dad o efecto adverso se produzca en las condicionesdetrabajoconcretasenlasqueeltrabajadordesarrollasuactividad.

c.Existen técnicas de investigación válidasparadetectar síntomasdedicha enferme-dad o efectos adversos para la salud, cuya utilización entraña escaso riesgo para eltrabajador.

si se aplican estas condiciones al adenocarci-noma de fosas nasales y senos paranasales derivado de la exposición a polvo de madera, podemosafirmarque:

a. el polvo de madera causa adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales.

b.Existeprobabilidaddequeeladenocarcino-ma de fosas nasales y senos paranasales se produzcaenlascondicionesdetrabajocon-

cretasenlasqueeltrabajadordesarrollasuactividad.

•Elpolvodemaderaduraestáreconocidocomo agente cancerígeno en el real de-creto1299/2066,porelqueseapruebaelcuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social, como causante de neoplasia maligna de cavidad nasalen trabajosen losquehayexposi-ción a este agente.

•ElRealDecreto665/1997,de12demayo,sobre la protección de los trabajadorescontra los riesgos relacionados con la ex-posición a agentes cancerígenos durante


el trabajo, incluyea los trabajosquesu-pongan exposición a polvo de maderas duras en su anexo i (Lista de sustancias, preparados y procedimientos).

•LaIARC(Agencia Internacionalde Inves-tigaciónsobreelCáncer)clasificóalpolvodemaderacomocancerígenoparahuma-nos del grupo 1 en su monografía 6215, del año1995,ratificandosusconclusionesenla monografía 100-c16, del año 2012, enbasealosestudiospublicadosdesdeen-tonces.

•La Comisión Europea en su publicación“Information notices on occupational disea-ses: a guide to diagnosis”17, en el anexo i, número305.1,recogealpolvodemaderacomo agente causal de enfermedad can-cerosa del tracto respiratorio superior.

c.Existen técnicas de investigación válidasparadetectar síntomasdedicha enferme-dad o efectos adversos para la salud, cuya utilización entraña escaso riesgo para eltrabajador6.Estaspruebaspuedenrealizar-se en el contexto de la vigilancia de la salud quesellevaacaboenlasempresas.


el real decreto 665/1997, de 12 de mayo, so-brelaproteccióndelostrabajadorescontralosriesgos relacionados con la exposición a agen-tescancerígenosduranteeltrabajo,establecelas disposiciones mínimas para la protección delostrabajadorescontralosriesgosderiva-dos o que puedan derivarse de la presencia de agentes cancerígenos o mutagénicos duran-te el mismo. el anexo i de este real decreto recoge una lista de sustancias, preparados y procedimientos que deben entenderse comoagentes cancerígenos, del mismo modo que cualquier sustancia o preparado que se pro-duzca durante uno de los procedimientos lis-tados. este anexo recoge explícitamente los trabajos que suponen exposición a polvo demaderas duras como procedimientos cancerí-genos;sibien,aefectospreventivos,quesonlos que interesan en este protocolo, se enten-

2.CRITERIOS DE APLICACIÓN

deráquelostrabajadoresexpuestosapolvodemaderatantoduracomoblandaestáninclui-dosensuámbitodeaplicación.

ElRealDecretoestablecequeel empresariogarantizaráunavigilanciaadecuadayespecí-ficadelasaluddelostrabajadoresenrelacióncon los riesgos por exposición a agentes can-cerígenosomutágenos,realizadaporpersonalsanitario competente, según determinen lasautoridades sanitarias en las pautas y proto-colosqueseelaboren,deconformidadconlosdispuesto en el apartado 3 del artículo 37 del reglamento de los servicios de Prevención.

Lavigilanciadelasaluddeberáofrecersealostrabajadores,antesdeliniciodelaexposición,a intervalos regulares, y cuando sea necesa-rioporhabersedetectadoenalgúntrabajadorde laempresa, conexposiciónsimilar, algún


trastornoquepuedadebersealaexposiciónaagentescancerígenosomutágenos.Seindica,asimismo,queseaconsejaráeinformaráalostrabajadoresenlorelativoacualquiercontrolmédico que sea pertinente realizar con poste-rioridad al cese de la exposición. Para ello, se consideraránel agente, el tipodeexposicióny laexistenciadepruebaseficacesdedetec-ción precoz. dirige, en este sentido, al artícu-lo 37.3.e del real decreto 39/1997 por el que se aprueba el Reglamento de los ServiciosdePrevencióndondeseestablecequeenlossupuestos en que la naturaleza de los ries-gos inherentes al trabajo lo haga necesario,elderechode los trabajadoresa lavigilanciaperiódica de su estado de salud deberá serprolongadomás allá de la finalización de larelaciónlaboralatravésdelSistemaNacionalde salud.

el artículo 8.3 del real decreto 665/1997, esta-blecequedebellevarseunhistorialmédicoin-dividualdelostrabajadoresafectados,yqueelmédico encargado de la vigilancia de la salud de los trabajadores podrá proponermedidasindividuales de prevención o protección para cadatrabajadorenparticular.

Finalmente,enelanexoII,recogeunasreco-mendacionesprácticasparalavigilanciasani-tariadelostrabajadoresexpuestos.

Enbasea todoello,elpresenteprotocoloseaplicaráatodoslostrabajadoresquepuedan

presentar riesgos derivados de la exposición al polvo de madera como consecuencia de su trabajo.

La enfermedad o efecto adverso que se pre-tende prevenir mediante la aplicación de este protocolo es el adenocarcinoma de fosas na-sales y senos paranasales.

Elmédicodel trabajo responsablede la vigi-lancia de la salud sabe que el desarrollo deexámenesdesaludenausenciadeprogramasde control y reducción de riesgos es inadecua-doeinformaráexplícitamentedeestehechoalempresario,altrabajador,asusrepresentan-tes y a aquellas otras personas u órganos con responsabilidades enmateria de prevención,así como de la necesidad de introducir o me-jorarlasmedidasdeprotecciónyprevención,afindequepuedandesarrollarcorrectamentesus funciones en materia preventiva.

Enbasealartículo15delaLeydePrevenciónde Riesgos Laborales, el empresario aplica-rálasmedidasqueintegraneldebergeneralde prevención previsto en el artículo 14 de la misma, con arreglo a los siguientes principios generales:

a. evitar los riesgos.

b.evaluar los riesgos que no se puedan evitar.

c. Combatirlosriesgosensuorigen.


d. Adaptareltrabajoalapersona,enparticu-lar en lo que respecta a la concepción de los puestosde trabajo, así comoa la elecciónde los equipos y losmétodos de trabajo yde producción, con miras, en particular, a atenuareltrabajomonótonoyrepetitivoyareducir los efectos del mismo en la salud.

e. Tener en cuenta la evolución de la técnica.

f. Sustituir lo peligroso por lo que entrañepocooningúnpeligro.

g. Planificarlaprevención,buscandounconjun-tocoherentequeintegreenellalatécnica,laorganizacióndeltrabajo, lascondicionesdetrabajo,lasrelacionessocialesylainfluenciadelosfactoresambientaleseneltrabajo.

h.Adoptar medidas que antepongan la protec-ción colectiva a la individual.

i. Dar las debidas instrucciones a los traba-jadores.

Conelfindeestablecerunalistaindicativa,noexhaustiva,deactividadesenlascualespuededesarrollarse una neoplasia maligna de cavi-dad nasal, tomaremos como referencia el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, porelqueseapruebaelcuadrodeenfermedadesprofesionales en el sistema de la seguridad Socialyseestablecencriteriosparasunotifi-cación y registro:

•Fabricacióndemuebles.

•Trabajosdetaladeárboles.

•Trabajosenaserraderos.

•Trituradodelamaderaenlaindustriadelpapel.

•Modelistasdemadera.

•Prensadodemadera.

•Mecanizadoymontajedepiezasdemadera.

•Trabajosdeacabadodeproductosdemadera,contrachapadoyaglomerado.

•Lijadodeparqué,tarima,etc.


3.DEFINICICIÓN DEL PROBLEMA. ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES

Y SENOS PARANASALES ORIGINADO POR EXPOSICIÓN A POLVO DE MADERA

3.1. DEFINICION

Las neoplasias de fosas y senos paranasales representan aproximadamente el 0,2 % del to-tal de tumores malignos y el 3% de los de la vía aérea superior, con una tasa de incidencia aproximadadeuncasoporcada100.000habi-tantesyaño7.Debidoalabajafrecuenciaydi-versidadhistológicaconstituyenunobstáculoparasuestudio,clasificaciónyestadiaje7.

Los adenocarcinomas etmoidales constitu-yen el 5-25% de los tumores malignos naso-sinusales7. La localización más frecuente, yprácticamenteexclusiva,eseletmoides,sien-do raros los tumores primarios en otras loca-lizaciones. se trata de un tumor derivado de glándulassalivaresmenores.

3.2. ETIOPATOGENIA

el aumento del riesgo de adenocarcinoma etmoidal en profesionales expuestos al polvo de madera es de 500 a 900 veces8,9, con una latenciamediade20-40años7,9, directamente relacionada con la cantidad de polvo de made-ra inhalado.Laspartículasdepolvomayoresde5micrassonlasresponsablesporquedarretenidas a nivel de cornete y meato medio, mientrasque lasdemenor tamañosedepo-sitanenpuntosmásdistalesdelavíarespira-toria7.Laedaddeapariciónmásfrecuenteesen la 5ª-6ª década de la vida, siendo 2 veces másfrecuenteenhombresqueenmujeresyenrazacaucásica7.

Ademástambiénseharelacionadoconotrosfactores, entre los cuales la iArc recoge las industriasdeharinas,textil,cueroyzapatosy


la exposición al níquel, las infecciones cróni-cas, el virus de epstein-Barr y el papilomavi-rus13.

Másdel60%delostumoresetmoidalesestánvinculados con la tarea profesional9,10, lo que nosobligaaconsiderareladenocarcinomadefosas nasales y senos paranasales una enfer-medad ocupacional que exige la adopción de estrategiaspreventivasenelámbitolaboral.

3.3. CLÍNICA

en general los tumores malignos nasosinusa-les tienen una latencia clínica prolongada, permaneciendo los pacientes asintomáticosdurante largos períodos. La elevada prevalen-cia de patologías sinusales benignas cróni-casylabajaprevalenciadelasneoplasiasasícomo la clínica insidiosa explican el retraso en el diagnóstico (entre 3 y 8 meses) y que en un porcentajenumerosodecasossehagaenes-tadíos avanzados7,9,10,12.

Los primeros síntomas con los que se mani-fiestanlostumoresdefosanasalysenospa-ranasalesson laobstrucciónnasalunilateralprogresiva, asociada a rinorrea purulenta o sanguinolenta y epistaxis ipsilateral. en fases mástardías,puedenproducirtumoraciónytu-mefacción nasal unilateral y cefalea. en caso de afectación orbitaria estos tumores tam-biénpuedenproducirsíntomasocularescomo

proptosis,diplopía,edemaconjuntival,epiforae incluso pérdida de visión13. A su vez, la inva-sióndelnervio infraorbitarioosus ramasenelsuelodelaórbitapuedecausarparestesias.Eltrismusylacefaleaestánasociadosconlainvasión de la fosa pterigopalatina, losmús-culos pterigoideos, la fosa infratemporal y la basedelcráneo.Deestemodolospacientespueden presentar alteraciones del compor-tamiento y neuropatías como la neuralgia de la segunda rama del trigémino. Bajo la de-nominación de síntomas buco-dentarios, seagrupan un conjunto de síntomas originadosen dicha región; básicamente los pacientesconsultan por piezas dentarias superiores móviles, ensanchamiento de las encías oaparicióndeúlcerasgingivales.Lossíntomasdeformantes consisten en la presencia de una deformación progresiva de la pared anterior o inferior de la región: tumefacción en la región malar,delsurcogingivo-yugal,delapirámidenasal, etc. 13

La incidencia de metástasis ganglionares aldiagnósticonosuperaenningúncasoel10%.

3.4. DIAGNÓSTICO

El factor más relevante para el diagnósticoprecozeslasospechaclínicaentodosíndro-meobstructivonasal,álgicofacialorinorreaoepistaxis unilateral y persistente9.


Pararealizareldiagnóstico,sedebecomenzarconunaanamnesisexhaustivayunaexplora-ción otorrinolaringológica completa que inclu-ya exploración otológica, cervical y de pares craneales,rinoscopiaanteriorynasofibrosco-pia o endoscopia nasal rígida9.

Son imprescindibles las pruebas de imagen,queproporcionarán informaciónacercade laextensióndelalesión,asícomodelaposiblebenignidadomalignidaddelatumoración.Sonde elección la Tomografía computerizada (Tc) y la resonancia Magnética nuclear (rnM)9,14. LaTCesunapruebamuyfiableencuantoalavaloración de la erosión ósea, aunque presen-ta el inconveniente de distinguir con dificul-tadel tumorde los fenómenos inflamatoriosasociados,conloquepuedesobreestimarsuextensión9,14. resulta conveniente completar el estudio con la rnM, la cual presenta una ma-yorespecificidadencuantoalavaloracióndelaspartesblandas,deespecialinterésparaladeteccióndeinvasiónorbitaria,intracranealyperineural9,14. Actualmente el valor de la PeT-TCestáaúnpordeterminar,aunqueparecedeutilidad ante dudas diagnósticas, sobre todoen recidivas9.

Elmétododiagnósticodefinitivo loconstituyelabiopsiadelalesiónporvíaendoscópica9.

3.5. TRATAMIENTO

el tratamiento de primera línea del adenocar-cinoma etmoidal lo constituye la exéresis qui-rúrgica.

Los adenocarcinomas son moderadamente radiosensibles,porloquelaradioterapia“cu-rativa” tiene resultados inferiores a la cirugía seguida de radioterapia complementaria. La radioterapia postoperatoria está principal-menteindicadaenelcasodemárgenesposi-tivos, tras la resección de tumores T3-T4 con ganglioslinfáticospositivos.

en cuanto al tratamiento del cuello, en pacien-tesconafectaciónganglionarserealizaráva-ciamiento ganglionar cervical seguido o no de radioterapia complementaria dependiendo de los resultados anatomopatológicos.

de este modo, cada caso requiere la valoración en un comité de tumores y la programación de un tratamiento multimodal13.


4.EVALUACIÓN DEL RIESGO

DeacuerdoconelR.D.374/2001de6deabrildesobrelaproteccióndelasaludyseguridadde los trabajadores contra los riesgos rela-cionados con los agentes químicos durante el trabajo,asícomoelR.D.665/1997,de12demayo,sobrelaproteccióndelostrabajadorescontra los riesgos relacionados con la exposi-ciónaagentescancerígenosduranteeltraba-jo, el empresario deberáhacer la evaluaciónde riesgos asociados a la presencia de agentes químicos peligrosos, en este caso canceríge-nos,enellugardetrabajoconriesgodecon-tactoporpartedelostrabajadores.

La evaluación de riesgos deberá tener encuentatodavíaposibledeentradaalorganis-mootipodeexposición,asícomolosposiblesefectossobrelaseguridadysaluddelostra-bajadoressensiblesaestosriesgos.Enelcasodelavía inhalatoria, laevaluaciónderiesgos

deberá incluir (salvo que se demuestre porotrosmediosdeevaluaciónquesehalogradounaadecuadaprevenciónyprotección,segúnel r.d. 374/2001) la medición de las concen-traciones del agente en el aire, en la zona de respiracióndeltrabajadorysuposteriorcom-paraciónconelvalorlímiteambientalqueco-rresponda.

el procedimiento de medición y concreta-mente la estrategia de medición y el método cumplirán la normativa específica para quela muestra tomada sea representativa de las condicionesdetrabajo.Enelcasodeloscon-taminantes químicos, como el polvo de made-ra,laestrategiademediciónvienedefinidaporla Guía desarrollada por el insHT a partir del r.d. 374/2001 o directamente por la une-689 “Atmósferas en el lugar de trabajo. Directricespara la evaluaciónde la exposición por inhala-


ción de agentes químicos para la comparacióncon los valores límite y estrategia de lamedi-ción”. Así mismo, el método de determinación de materia particulada en aire MTA/MA-014/A11seráelmétodoautilizar.

una vez realizado la correspondiente compa-ración con el valor límite ambiental corres-pondientesellegaráalaconclusióndequelaexposición es:

•Aceptable,porloquehaypocaprobabilidadde superar el valor límite

•Indeterminada, no se puede asegurar que no supere el valor límite

•Inaceptable, se supera el valor límite

Laconclusióndeindeterminadoobligaarea-lizarmásmedicionesy/otomarmedidaspre-ventivas para disminuir la exposición de los trabajadores.Enelcasodequelarealizacióndemásmedicionesnollevealaconclusióndeaceptable,haráquelaexposiciónseconside-reinaceptable,puestoquehayprobabilidaddesuperarelvalorlímite,y,portanto,alaobliga-ción de tomar medidas preventivas, como en el casodequeseainaceptabledesdeelprincipio.

En todo caso, se debe tener en cuenta quese deberá realizar una nueva evaluación deriesgos cuando cambien las condiciones detrabajo y será necesario hacer medicionesde control o periódicas para asegurar que las condicionesdetrabajocontinúansiendoade-cuadas.Además,aunquelosresultadosdelamediciónreflejenunaexposiciónaceptable,serecuerdaque,dadalaclasificacióncomocan-cerígenodelagente,sedeberáintentarquelaexposicióndelostrabajadoresadichoagentesealamenorposible.


5.PROTOCOLO SANITARIO ESPECÍFICO

ElProtocolosanitarioespecíficodelaVigilan-ciadelaSaludestádirigidoalosprofesiona-les sanitarios encargados de la vigilancia de la salud relativa al adenocarcinoma de fosas na-salesysenosparanasalesdelostrabajadoresque se encuentran expuestos a polvo de made-ra y consta de 2 partes:

–Vigilanciaindividualdelasalud

•inicial

•Periódica

•Tras una ausencia prolongada por motivos desalud,conlafinalidaddedescubrirsuseventuales orígenes profesionales y reco-mendar una acción apropiada para prote-geralostrabajadores.

•Postocupacional

–Vigilanciacolectivadelasalud

5.1. VIGILANCIA INDIVIDUAL DE LA SALUD

5.1.1. Examen inicial:

SecomprobaráquelaHistoria Clínico-Labo-ral de cada trabajador contenga datos sufi-cientes para determinar la pertinencia de la prácticadelaspruebasmédicasalasqueesteProtocoloserefiere,yque,enbasealartículo37.3.c. del real decreto 39/1997, de 17 de ene-ro,porelqueseapruebaelReglamentodelosservicios de Prevención, son:

–Datoscompletosdefiliacióndeltrabajador.

–Descripcióndetalladadelpuestodetrabajo.

Descripcióndetalladasignificarecogerlasta-reas que se realizan, explicando en cada una deellas:quéhaceeltrabajador,dóndelohace,


cómolohace,conquélohace,cuándolohaceydurantecuántotiempolohace.

–Tiempodepermanenciaenelpuestodetra-bajo.

–La historia clínico laboral debe recoger ladescripción de los anteriores puestos de tra-bajo, los riesgospresentes en losmismos,y tiempo de permanencia para cada uno de ellos.

–Riesgosdetectadosenelanálisisdelascon-diciones de trabajo, y específicamente losresultados de la evaluación del riesgo que deriva de la aplicación de las previsiones del real decreto 374/2001.

Seincluiránnosólolaexposiciónalpolvodemadera,sinoqueserecogerálacorrespon-diente a otros agentes capaces de producir alteraciones nasales y de senos paranasa-les,talescomoformaldehido,cromo,níquel,radiaciones ionizantes, etc.

–Medidas de prevención adoptadas, tanto anivel colectivo como individual.

–Acreditaciónporlaqueeltrabajadordeclarehabersidoinformadodelosriesgosrelativosalpuestodetrabajo.

–Conocimientodelapresenciadelapatologíaenotroscompañerosdetrabajo.

–Anamnesispersonal*:

•Búsquedadesíntomasysignos:-Obstrucciónnasalunilateral-Alteracionesdelgusto yelolfato:hipo-geusia,ageusia,hiposmia,anosmia.

- Hemorragia nasal unilateral- secreciones nasales seropurulentas uni-

laterales - dolor facial unilateral persistente- Lagrimeo unilateral persistente

en el anexo I se presenta una escala visual analógica (eVA) para la recogida de estos datos.

•Hábitostóxicos-Consumodetabaco- consumo de drogas por vía intranasal

•Actividadesextralaborales-Trabajosconmadera

–Información

Seinformaráaltrabajadordelossíntomasalosquedeberáprestaratención,porserlosmás frecuentes: obstrucción nasal unilate-ral, rinorrea seropurulenta unilateral y epis-taxis unilaterales de repetición.

Seinformarátambiéndelmodoenquedebede dar cuenta de la aparición de síntomas, para proceder a su vigilancia precoz.


el anexo II recoge una propuesta del tipo de informaciónquepuededarsealostrabaja-dores.

–Conductaaseguir:

derivación a especialista, otorrinolaringó-logo, en caso de presencia de síntomas o signoscompatiblesconadenocarcinomadesenos paranasales.

Recibidoel informedelotorrinolaringólogo,del mismo modo que en los casos en que no

haya sido precisa tal derivación, elmédicodeltrabajoinformarádelasconclusionesenrelación con la aptitud del trabajador paraeldesempeñodelpuestodetrabajooconlanecesidaddeintroduciromejorarlasmedi-dasdeprotecciónyprevención,afindequeel empresario y las personas u órganos con responsabilidadesenmateriadeprevenciónpuedan desarrollar correctamente sus fun-ciones en materia preventiva.


5.1.2. Examen periódico:

Periodicidad

Bienal, a toda persona expuesta laboral-mente a polvo de madera.

Contenido

•Actualización de los datos recogidos en la Historia Clínico Laboral, reseñados en lavigilancia inicial, poniendo especial aten-ción a los datos de la anamesis personal.

•Apartirdequehayantranscurrido30 años desdelaprimeraexposiciónlaboralapolvodemaderaysieltrabajadorlohahechoentareas de aserrado, fresado, cepillado, tala-drado, rectificado o en cualquier actividaden la que la exposición a polvo de madera sehayadocumentadooseestimesuperiora 1mg/m3para8horas,yhayaacumulado12 meses de exposición durante el periodo transcurrido desde entonces hasta la ac-tualidad,serealizaráunanasofibroscopia*.

•Lanasofibroscopiapodrárealizarseantes,por primera vez, o con una periodicidad di-ferente a la indicada, cuando a criterio del médicodeltrabajo,enfuncióndelosdatosde la anamnesis y exploración, este lo con-sidere oportuno.

Conducta a seguir

•Derivaciónaespecialista,otorrinolaringó-logo, en caso de presencia de síntomas o

signos compatibles con adenocarcinomade senos paranasales.

•Recibidoel informedelotorrinolaringólo-go, del mismo modo que en los casos en quenohayasidoprecisatalderivación,elmédicodel trabajo informaráde lascon-clusiones en relación con la aptitud del trabajadorparaeldesempeñodelpuestode trabajoocon lanecesidadde introdu-ciromejorarlasmedidasdeprotecciónyprevención,afindequeelempresarioylaspersonasuórganosconresponsabilidadesen materia de prevención puedan desarro-llar correctamente sus funciones en mate-ria preventiva.

•Enel casodequeel trabajador presenteun adenocarcinoma de senos paranasa-les, el médico procederá a comunicar lasospechadeenfermedadprofesionaltalycomoestableceelArt.5delRD1299/2006,de10denoviembre,porelqueseapruebael cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social y se establecencriteriosparasunotificaciónyregistro al órgano competente en cada co-munidad Autónoma. este órgano lo comu-nicaráasuveza laentidadgestoraa losefectosdesucalificacióncomoenferme-dadprofesionalyalaentidadcolaboradorade la seguridad social que asuma la pro-tección de las contingencias profesionales. Podrá remitir al trabajador, con su con-


sentimiento, para valoración al Organismo Oficialquecorresponda(EntidadgestoraocolaboradoradelaSeguridadSocial)ysedictaminará la no aptitud del trabajadorparatodotrabajoquesupongaexposicióna polvo de madera.

•Enelcasodequeeltrabajadornopresentelapatología,seseguirárealizandolavigi-lancia periódica de la salud.

Información

Seprestarálamismainformaciónqueenelexamen inicial.

5.1.3. Examen tras una ausencia prolongada por motivos de salud

Se realiza con la finalidad de descubrir loseventuales orígenes profesionales de la pato-logía que dio lugar a la ausencia y recomendar una acción apropiada para proteger a los tra-bajadores.

Loscontenidosseajustaránalosdelavigilan-cia periódica.

5.1.4. Vigilancia postocupacional de la salud

el real decreto 665/1997, de 12 de mayo, so-bre la protección de los trabajadores contra

los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo, ensu artículo 5, establece que se aconsejará einformará a los trabajadores en lo relativo acualquier control médico que sea pertinente efectuar con posterioridad al cese de la expo-sición.

el artículo 37.3.e del real decreto por el que seapruebaelReglamentodelosServiciosdePrevenciónestablecequeenlossupuestosenquelanaturalezadelosriesgosinherentesaltrabajo lo haga necesario, el derecho de lostrabajadoresalavigilanciaperiódicadesues-tadodesaluddeberáserprolongadomásalládelafinalizacióndelarelaciónlaboralatravésdel sistema nacional de salud.

dado el prolongado periodo de latencia, a par-tirdequehayantranscurrido30 años desde la primeraexposiciónlaboralapolvodemaderaysieltrabajadorhatrabajadoentareasdease-rrado,fresado,cepillado,taladrado,rectificadoo en cualquier actividad en la que la exposición apolvodemaderasehayadocumentadooseestime superior a 1mg/m3para8horas,yhayaacumulado 12 meses de exposición durante el periodotranscurridodesdeentonceshastalaactualidad,serealizarálavigilanciadelasaludpostocupacional, en los siguientes términos:

Periodicidad

Bienal


Contenido

el mismo que el de la vigilancia periódica.

Conducta a seguir

La misma que la descrita en la vigilancia pe-riódica.

Información

Comoentodoslossupuestosenquesehaganecesaria la vigilancia periódica del estado desaluddelostrabajadoresmásalládelafinalización de la relación laboral, los ser-vicios médicos del servicio de Prevención emitirán,alfinaldeesta,informecompren-sivodelacausaqueoriginaohacenecesariala continuación de la vigilancia del estado de salud, una descripción detallada del puesto detrabajo,el tiempodepermanenciaenelmismo,losriesgosdetectadosenelanálisisdelascondicionesdetrabajoylasmedidasde prevención individuales adoptadas.

Este informe será remitido a los serviciosresponsables de la asistencia sanitaria delostrabajadoresafectados,previaentregaalosafectadosdeunacopia, incorporándoseelmismoalahistoriaclínico-laboral

en relación a los síntomas o signos a los que debeprestaratenciónenrelaciónaladeno-carcinoma de senos paranasales, se ofrece-rálamismainformaciónqueenelexameninicial.

5.1.5. Conducta a seguir en el supuesto de confirmarse un caso de adenocarcino-ma de senos paranasales.

1.Cuando la entidad gestora o colaborado-ra de la seguridad social que corresponda hayacalificadocomoenfermedadprofesio-nal un adenocarcinoma de senos paranasa-les en relación con la exposición al polvo de madera,elempresariolodaráaconoceralservicio de prevención para que les asesore a él mismo y a las personas u órganos con responsabilidadesenmateriapreventivaenrelacióncon laaptituddel trabajadorparaeldesempeñodelpuestodetrabajooconlanecesidaddeintroduciromejorarlasmedi-das de protección y prevención. se procede-rádelamismamaneraenelcasodequelacalificaciónsehayaoriginadoenlajurisdic-ción de lo social, y así se informara desde la entidadgestoraocolaboradora.

2.Elmédicodeltrabajoinformaráalempresa-rio y a las personas u órganos con respon-sabilidadesenmateriadeprevenciónsobrela necesidad de revisar la evaluación de los riesgos efectuada, con arreglo al artículo 6 del real decreto 39/1997 y al artículo 3 del real decreto 374/2001.

3.Elmédicodel trabajo informaráalempre-sario y a las personas u órganos con res-ponsabilidades en materia de prevención


delanecesidaddeintroduciromejorarlasmedidasdeprotecciónyprevención,afindeque puedan desarrollar correctamente sus funciones en materia preventiva.

4.Elempresariodispondráunavigilanciasiste-máticadelasaludyelexamendelestadodesaluddelosdemástrabajadoresquehayansufrido una exposición similar en los térmi-nos recogidos en el presente protocolo.

5.El médico del trabajo será informado porel empresario sobre las medidas adopta-das para eliminar o reducir los riesgos con arreglo a lo dispuesto en el real decreto 665/1997.

5.1.6. Conducta a seguir en caso de confir-marse la existencia de hábitos tóxicos

Seproporcionaráconsejoyderivaciónatrata-mientodedeshabituación.

5.1.7. Criterios de no aptitud para un puesto de trabajo en contacto directo con pol-vo de madera

Adenocarcinoma de senos paranasales.

5.2. VIGILANCIA COLECTIVA DE LA SALUD

Losserviciosdeprevenciónrealizaránlavigi-lanciacolectivadelasaluddelostrabajadoresy,ensucaso,colaboraránconlaadministra-ción sanitaria en:

•Larealizacióndeestudiosquepermitandis-ponerdeconocimientosobrelaprevalencia,incidencia y mortalidad del adenocarcinoma de senos paranasales.

•La realización de estudios que permitanidentificardeterminantesdelaexposiciónalpolvo de madera, tales como categorías pro-fesionales, duración, intensidad de la exposi-ción, latencia, etc.

•Larealizacióndeestudiosquepermitanvalo-rarlaeficacia,laefectividadyelcoste-efecti-vidaddelavigilanciadelasaluddelostraba-jadoresenlaprevencióndeladenocarcinomade senos paranasales derivado de la exposi-ción al polvo de madera, en el marco de los programas de control y reducción de riesgos puestosenmarchaporlasempresas.

•La realización de estudios que permitanvalorar la eficacia, la efectividad y el cos-te-efectividaddelaspruebasquesepropo-nen realizar en la vigilancia de la salud de los trabajadoresenlaprevencióndeladenocar-cinoma de senos paranasales derivado de la exposición al polvo de madera.


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Anexo ICUESTIONARIO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

1. ¿Siente que tiene la nariz obstruida? si no

si es que sí,evalúelaintensidaddelaobstrucciónenestaescala:

Orificio derecho

Nada obstruido Totalmente obstruido

0 5 10

Orificioizquierdo

Nada obstruido Totalmente obstruido

0 5 10

¿Desdecuándo?

¿Haempeoradoconeltiempo?


2. ¿Siente que ha perdido el olfato? si no

si es que sí,evalúesucapacidadolfativa:

No huelo nada Huelo muy bien

0 5 10

¿Desdecuándo?


3. ¿Siente que ha perdido el gusto? si no

si es que sí,evalúesugusto:

No reconozco nada los sabores Reconozco muy bien los sabores

0 5 10

¿Desdecuándo?


4. ¿Sangra a menudo de la nariz de forma espontánea? si no

si es que sí:

¿Decuáldelosorificios?Derecho izquierdo

¿Desdecuándo?



5. ¿Suele salirle secreción por la nariz? (de tipo seropurulento) si no si es que sí: ¿Decuáldelosorificios?Derecho izquierdo

¿Desdecuándo?


6. ¿Suele tener dolor en la cara de forma persistente? si no si es que sí,evalúeeldolor:

Ladoderecho

No me duele nada El dolor es inaguantable

0 5 10

Ladoizquierdo

No me duele nada El dolor es inaguantable

0 5 10

¿Desdecuándo?


7. ¿Suele tener lagrimeo persistente? si no si es que sí, ¿Decuáldelosojos?Derecho izquierdo

¿Desdecuándo?


Basado en CerBois


DebidoaqueUd.haestadoohapodidoestarexpuestoalpolvodemaderaensutrabajo,seleestáaplicandoelPROTOCOLODEVIGILAN-CIADELASALUDdelostrabajadoresexpues-tos a este agente.

Unodelosriesgosmásimportantesquepue-den derivarse de su exposición al polvo de ma-deraconelpasode losaños,es laapariciónde un tumor maligno, el adenocarcinoma, en la zona las fosas nasales y senos paranasales. Aunque es un tumor poco frecuente, dadas sus características, es fundamental su diagnóstico precoz para que el tratamiento sea rápido yeficaz,yporlotantosupronósticoseamásfa-vorable.Portodoello,esmuyimportantequese le realice un seguimiento médico periódico, tantosiaúncontinúaexpuestoporsutrabajoa polvo de madera, como si ya no lo estuviera, inclusodespuésdesujubilación.

el seguimiento médico que se le propone es que cada 2 años se someta a una revisiónmédica;en lamismadeberácontestaraunaserie de preguntas, realizadas por su médico, relacionadas con síntomas y signos de esta enfermedad. Una vez transcurridos 30 añosdesde la primera vez que se expuso al polvo demadera,elseguimientomédicodeberáin-cluir,ademásdeloanterior,larealizacióndeunanasofibroscopia.Dichapruebaconsisteenla introducción por las fosas nasales de una fibraópticaflexiblequepermitevisualizarlasvías aéreas superiores. es un examen simple y rápido,yengeneralatraumáticoeindoloroenausencia de anomalías anatómicas importan-tes de la zona.

de todos modos, si en cualquier momento, an-tesdequepasenesos2años,presentaalgunode lossíntomasosignossobre losquese le

Anexo IIMODELO DE INFORMACIÓN PARA EL TRABAJADOR

(SÍNTOMAS Y SIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES)


pregunta en el examen médico, es conveniente que se ponga contacto con su médico de tra-bajo,enelcasodequesigaempleado,oconsumédicodeatenciónprimaria,siyanoestálaboralmente en activo, para que los valoreny, si es necesario, le deriven al especialista en otorrinolaringologíaparaunestudiomáspor-menorizado.

Los síntomas o signos a vigilar son los si-guientes:

•Obstrucciónnasaldeunadelasfosasnasa-les (unilateral)

•Alteraciones del gusto y el olfato (pérdidaparcial o total)

•Hemorragia repetidasporunade las fosasnasales (unilateral)

•Secreciónnasalseropurulentaporunafosanasal (unilateral)

•Dolorfacialunilateralpersistente

•Lagrimeounilateralpersistente


Anexo IIIANEXO METODOLÓGICO

GUÍA PARA LA VIGILANCIA SANITARIA DEL CÁNCER DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE MADERA

índice


PREGUNTAS A RESPONDER DESDE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

1. JUSTIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

2. ALCANCE Y OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2.1 necesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2.2 Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.3 Poblaciónyámbitodeaplicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.4 Proceso asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.5 Protocolo de vigilancia de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3. METODOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

3.1 Creacióndelgrupoelaborador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.2 Participación de los implicados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.3 Formulacióndepreguntasclínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.4 estrategia de respuesta para las preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.5 Búsqueda,evaluaciónysíntesisdelaevidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

3.6 Formulacióndelasrecomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

3.7 revisión externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

3.8 Publicaciónfinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4. PRUEBAS PARA EL SCREENING DEL ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE MADERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.1 Anamnesis de síntomas precoces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.2Nasofibroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76


4.3 radiología simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

4.4 Tomografía computarizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

4.5 resonancia magnética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

4.6 Marcadores tumorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

5. ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

6. LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

7. APLICABILIDAD / IMPLEMENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

8. BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

ANEXO I. evaluación y características de la guía elegida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

ANEXO II. Estrategiadebúsquedaydiagramadeflujo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

ANEXO III. Tablasdeguíasydeevidencias,yfichasdeelaboraciónderecomendaciones . . . . . . . . . . . . . 113

PresenTAción


Laguíadevigilanciadelasaluddelostraba-jadoresexpuestosapolvodemaderaquepre-sentamos,abordalaevidenciaexistentesobrelas pruebas y exploracionesmédicas aplica-blesalscreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesen trabajadoresexpuestosaesteagentelaboral.Eslaprimeravezqueennuestropaísseelaboraunaguíadeestas características.

ElRD39/1997,porelqueseapruebaelRegla-mentodelosServiciosdePrevención,estable-cequelavigilanciadelasaluddelostrabaja-doresestarásometidaaprotocolosespecíficosu otros medios existentes con respecto a los factores de riesgo a los que esté expuesto el trabajador.

La guía nace con la intención de constituir la basedelaspruebasyexploracionesmédicasaplicables al screening del adenocarcinomade fosas nasales y senos paranasales que se recojanenelprotocolodevigilanciadelasa-

Lasconclusionesyrecomendacionesdeestedocumentoreflejanexclusivamente laopiniónde laspersonas investigadoras y no son necesariamente compartidas en su totalidad por quienes han reali-zado la revisión externa o han sido consultadas durante su elaboración.

ludde los trabajadoresexpuestos a polvodemadera. Y aunque en realidad, la guía es un producto diferente y autónomo respecto del protocolo,dadoquelaspruebasqueseinclui-ránenéltomaránsubaseenlaguía,estasepresenta como anexometodológico de dichoprotocolo.

Laguíarecogedeformaexhaustivaelprocesodeelaboraciónenbaseaevidenciasquesehautilizado.Esteprocesoseharealizadosiguien-do la metodología descrita en el “ManualMeto-dológicoparalaElaboracióndeGuíasdePrácti-caClínicaenelSistemaNacionaldeSalud”1, en el “Manual Metodológico para la ActualizacióndeGuíasdePrácticaClínicaenelSistemaNa-cionaldeSalud”2, en la “Descripcióndelameto-dologíadeelaboración-adaptación-actualizaciónempleada en la guía de práctica clínica sobreasmadelaCAPV”3, y en el anexo metodológico del “ProtocolodeVigilanciadelasaludespecífi-cadelasmaen trabajadoresexpuestosapolvode harina”4 publicadoelaño2012porOSALAN.

AuTOres


COORDINADOR

Aitor Guisasola Yeregui. Médico especialista enMedicinadelTrabajo.OSALAN-InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales

AUTORES

Aitor Guisasola Yeregui. Médico especialista enmedicinadelTrabajo.OSALAN-InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Joaquín Estefano Rodriguez. Médico especialista en otorrinolaringología. OSAKIDETZA–ServicioVascodeSalud.Hospital universitario donostia.

Mylene Nuñez Acevedo. Médico especialista enmedicinadelTrabajo.SNAEurope.

LosautoresdeesteProtocolohanfirmadoundocumentoenelquehanhechoexplícitaslasrelaciones que puedan ser origen potencial deconflictosdeinterés,ytodoselloshandeclarado la ausencia de los mismos

NoseharecibidofinanciaciónexternaalgunaparalaelaboracióndeesteProtocolo.

REVISORES EXTERNOS

Nora Ibargoyen Roteta. Técnico del servicio detecnologíassanitarias–OSTEBA(DepartamentodeSalud–GobiernoVasco).

Itziar Etxeandia Ikobaltzeta. Técnico del serviciodetecnologíassanitarias–OSTEBA(DepartamentodeSalud–GobiernoVasco).

COLABORADORES

José Ignacio Cabrerizo Benito. Médico especialistaenmedicinadeltrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Maite Robertson Sangrador. Médico especialista en Medicina Preventiva y salud Pública.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Diego Romero Gómez. Médico especialista enmedicinadeltrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Arrate Padilla Magunacelaya. Médico especialistaenmedicinadelTrabajo. OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Arantza Lijó Bilbao. Médico especialista en medicinadelTrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Mikel Uña Gorospe. Médico especialista enMedicinadelTrabajo.CFPServiciodePrevención.

Iñaki Igarzabal Elorza. Médico especialista en MedicinadelTrabajo.GrupoULMA.

Mª Mar Ubeda Carrillo. documentalista. OSAKIDETZA–ServicioVascodeSalud.Hospital universitario donostia.

PreGunTAs A resPOnder

desde LA eVidenciA CIENTÍFICA


PREGUNTA 1

¿Se debe utilizar la anamnesis de síntomas precoces para el screening del adenocarcino-ma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadoresexpuestosapolvodemadera?

PREGUNTA 2

¿Se debe utilizar la nasofibroscopia para el screening del adenocarcinoma de fosas na-salesysenosparanasalesentrabajadoresex-puestosapolvodemadera?

PREGUNTA 3

¿Sedebeutilizarlaradiología simple para el screening del adenocarcinoma de fosas nasa-les y senos paranasales en trabajadores ex-puestosapolvodemadera?

PREGUNTA 4

¿Sedebeutilizar latomografía computariza-da para el screening del adenocarcinoma de fosasnasalesysenosparanasalesentrabaja-doresexpuestosapolvodemadera?

PREGUNTA 5

¿Se debe utilizar la resonancia magnética para el screening del adenocarcinoma de fo-sasnasalesysenosparanasalesentrabajado-resexpuestosapolvodemadera?

PREGUNTA 6

¿Sedebenutilizarmarcadores tumorales para el screening del adenocarcinoma de fosas na-salesysenosparanasalesentrabajadoresex-puestosapolvodemadera?

niVeLes de eVidenciA Y GrAdOs de

recOMendAción


SIGN grading system 1999 – 2012

1++ Highqualitymeta-analyses,systematicreviewsofRCTs,orRCTswithaverylowriskofbias

1+ Well-conductedmeta-analyses,systematicreviews,orRCTswithalowriskofbias

1- Meta-analyses,systematicreviews,orRCTswithahighriskofbias

2++Highqualitysystematicreviewsofcasecontrolorcohortorstudies Highqualitycasecontrolorcohortstudieswithaverylowriskofconfoundingorbiasandahighprobabilitythattherelationshipiscausal

2+ Well-conductedcasecontrolorcohortstudieswithalowriskofconfoundingorbiasandamoderateprobabilitythattherelationshipiscausal

2- Casecontrolorcohortstudieswithahighriskofconfoundingorbiasandasignificantriskthattherelationshipisnotcausal

3 non-analytic studies, e.g. case reports, case series

4 expert opinion


Grades of recommendations

AAtleastonemeta-analysis,systematicreview,orRCTratedas1++,anddirectlyapplicabletothetargetpopulation;or

Abodyofevidenceconsistingprincipallyofstudiesratedas1+,directlyapplicabletothetarget population, and demonstrating overall consistency of results

BAbodyofevidenceincludingstudiesratedas2++,directlyapplicabletothetargetpopula-tion, and demonstrating overall consistency of results; or

extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+

CAbodyofevidenceincludingstudiesratedas2+,directlyapplicabletothetargetpopulationand demonstrating overall consistency of results; or

extrapolated evidence from studies rated as 2++

Devidence level 3 or 4; or

extrapolated evidence from studies rated as 2+

Good practice points

✔ Recommendedbestpracticebasedontheclinicalexperienceoftheguidelinedevelopmentgroup

siGn 505:Aguidelinedeveloper’shandbook. [Fechadeúltimaconsulta11/03/14].

Disponibleen: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexoldb.html

resuMen de LAs recOMendAciOnes


PREGUNTA 1 ¿Sedebeutilizarlaanamnesis de síntomas precoces para el screening del adenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

D

Serecomiendarealizarunabúsquedadesignosfuncionalesotorrinolaringológicos(obstruc-ciónnasalpersistente,epistaxis,etc.)deformacomplementariaalarealizacióndelanasofi-broscopia,enelcontextodelavigilanciadelasaluddelostrabajadores,teniendoencuentaquesuespecificidadesmayorsi losmismossonunilateralesysiexisteunempeoramientoprogresivo, y que su presencia se asocia a una fase tardía de la enfermedad.

PREGUNTA 2 ¿Sedebeutilizarlanasofibroscopiapara el screening del adenocarcinoma de fosas nasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

C

Serecomiendalarealizacióndenasofibroscopia,cuyaprácticaseiniciaráapartirdequehayantranscurrido30añosdesdelaprimeraexposiciónlaboralapolvodemadera,yeltrabajadorhayaacumulado un mínimo de 12 meses de exposición durante el periodo transcurrido desde enton-ces,habiendotrabajadoentareasdemecanizado(aserrado,fresado,cepillado,perforación,tri-turación) o en cualquier otra actividad en la que se documente una exposición a concentraciones de polvo de madera superior a 1 mg/m3durante8h/día.

D Serecomiendalarealizacióndeunanasofibroscopiacadadosañosapartirdeentonces.

PREGUNTA 3 ¿Sedebeutilizarlaradiología simple para el screening del adenocarcinoma de fosas nasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

D Noserecomiendalarealizaciónderadiografíasimple,dadoquenoesunexamenútilparaladetec-cióndelostumoresdefosasnasalesysenosparanasalesacausadesubajasensibilidad.


Todas las recomendaciones tienen su base en la adaptación de las emitidas por consenso de expertos de la guía “Recommandations pour la surveillance médico-professionelle des travailleurs exposés à l´effet cancérigène des pussières de bois (2011)6”.

PREGUNTA 4 ¿Sedebeutilizarlatomografía computarizada para el screening del adenocarcinoma de fosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

D

Noserecomiendalarealizacióndetomografíascomputarizadas,debidoaquenoesunapruebasuficientementeespecífica.Suutilizaciónpodríaproducirunelevadonúmerodefalsospositivosy,enconsecuencia,existiríalaposibilidaddecreariatrogeniasecundariaalosexámenescomple-mentariosodepruebasquirúrgicasderivadasdesupráctica.Porotrolado,elnivelderadiaciónquepuederecibireltrabajadoryelcostedelapruebasonelevados.

PREGUNTA 5 ¿Sedebeutilizarlaresonancia magnética para el screening del adenocarcinoma de fosas nasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

D

no se recomienda la realización de resonancia magnética, ya que a pesar de que parece ser la pruebamássensibleyespecífica,yesunapruebaquenoirradiaaltrabajador,sudisponibili-dadysucostenohacenaconsejableproponerlacomotécnicadescreening.

Sinembargo,podríaserutilizadacomopruebadereferenciaparaevaluarlaespecificidadylasen-sibilidaddeotraspruebasútilesparaladeteccióndetumoresdefosasnasalesysenosparanasales.

PREGUNTA 6 ¿Sedebenutilizarmarcadores tumorales para el screening del adenocarcinoma de fosas nasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

D

no se recomienda la utilización de marcadores tumorales, ya que aunque existen resulta-dosquemuestrancorrelacionesentrealgunosdeestosmarcadoresytejidosprocedentesdebiopsiasdecáncerdecavidadesparanasalesynasales,nosehandesarrollado,porejemplo,pruebasdedetecciónenfrotisnasal,ysedesconocelasensibilidadyespecificidadqueestaspruebaspudiesenllegaratener.


el adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales es una patología poco frecuente enlapoblacióngeneral.Representaaproxima-damente el 0,2 % del total de tumores malig-nos y el 3% de los de la vía aérea superior, con una tasa de incidencia aproximada de un caso porcada100.000habitantesyaño7.Sinembar-go,elriesgodecontraerloesmuchomayorenlostrabajadoresexpuestosapolvodemadera.el aumento del riesgo de adenocarcinoma et-moidal en estos profesionales es de 500 a 900 vecesyestádirectamenterelacionadocon lacantidaddepolvodemaderainhalado7,8,9.

LaIARC(InternationalAgencyforResearchonCancer),en1995,declaróqueexistíasuficienteevidenciaenhumanossobrelacarcinogenici-dad del polvo de madera, y lo incluyó como tal enelgrupo1desuclasificación,estableciendoque la aparición de adenocarcinomas en cavi-

1.JUSTIFICACIÓN

dadesparanasalesynasalesestáclaramenterelacionada con la exposición a polvo de ma-deras duras. Aunque existen menos estudios querelacionenestetipodecáncerconlaexpo-siciónamaderasblandasoapolvosmixtosdemaderasdurasyblandas,laIARCnohades-cartadoqueestetipodepolvospuedatambiénproducir la patología10,11.

el periodo de latencia para el desarrollo del adenocarcinoma que es, de media, unos 20 a 40años7, y la mayor supervivencia de los afec-tados tratados en los estadios precoces de la enfermedad permiten, por un lado, y hacennecesario,porotro,establecerunaguíasobrelas pruebas y exploracionesmédicas aplica-blesalscreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesen trabajadoresexpuestos al polvo de madera.


2.1. NECESIDAD

ElRD39/1997,porelqueseapruebaelRe-glamento de los servicios de Prevención, esta-bleceensuartículo37.3.cquelavigilanciadelasaluddelostrabajadoresestarásometidaaprotocolosespecíficosuotrosmediosexisten-tes con respecto a los factores de riesgo a los queestéexpuestoeltrabajador.Losprotoco-losdevigilanciadelasaluddelostrabajado-res son instrumentos destinados a facilitar la toma de decisiones por parte de los médicos deltrabajoycontribuyenaelevarlacalidaddelaprácticaclínicaqueestosdesarrollanenlosservicios de prevención, por ello es necesario quesebasenenlamejorevidenciadisponible.Sinembargo,no todas lascuestionesqueseabordanenunprotocolodevigilanciadelasa-

2.ALCANCE Y OBJETIVOS

ludsonsusceptiblesdeacometersemediantemétodos basados en la evidencia científica.Pongamos por ejemplo, los aspectos legalesy normativos que se incluyen en su texto. sí lo son,porelcontrario,laspruebasyexploracio-nes médicas que se realizan en este contexto.

Laelaboracióndeunaguíadevigilanciadelasalud basada en lamejor evidencia disponi-ble sobre pruebas y exploraciones aplicablesal adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera,yelaboradadeformasistemática,permitequelaspruebasyexploracionesmé-dicas que se recojan en el protocolo de vigi-lanciadelasaludseveasustentadaendichaevidencia.


2.2. OBJETIVO

Elobjetivodeestaguíaeseldeaportarreco-mendaciones basadas en la mejor evidenciadisponible sobre laspruebas y exploracionesmédicas que se incluirán en el protocolo devigilancia de la salud del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en los tra-bajadoresexpuestosalpolvodemadera.

2.3. POBLACIÓN Y ÁMBITO DE APLICACIÓN

Vigilanciadelasaluddelostrabajadoresquetrabajenenpresenciadepolvodemadera.

2.4. PROCESO ASISTENCIAL

Vigilanciadelasaluddelostrabajadoresquesellevaacaboporlosserviciosdeprevenciónderiesgoslaborales.

2.5. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE LA SALUD

Enbasea las recomendacionesdeestaguíase elaborará el protocolo de vigilancia de lasalud,alquelaguíaservirácomoanexome-todológico.

Enelprotocoloseconcretaráelmododellevaracabolavigilanciaindividualycolectivadelasaluddelostrabajadores,queincluyelosas-pectos relativos a la historia clínico-laboral,la anamnesis, las pruebas complementariasespecíficas,laperiodicidaddelasactividadesincluidas en la vigilancia, los criterios de valo-racióndelaspruebasporpartedelosmédicosdeltrabajoylasconductasaseguirporésteenrelaciónalasdecisioneshabitualesquedebede tomar respecto de los resultados de la vigi-lancia que realiza.

Las recomendaciones de la guía se incluirán en el texto del protocolo, y podrán ser identificadas en el mismo por ir acompañadas de un asterisco *


Se ha seguido lametodología descrita en el“Manual Metodológico para la Elaboración deGuíasdePrácticaClínicaenelSistemaNacio-naldeSalud”1, en el “ManualMetodológicoparalaActualizacióndeGuíasdePrácticaClínicaenelSistemaNacionaldeSalud”2, en la “Descrip-ción de la metodología de elaboración-adap-

3.METODOLOGÍA

tación-actualización empleada en la guía deprácticaclínicasobreasmadelaCAPV”3, y en el anexo metodológico del “ProtocolodeVigilanciadelasaludespecíficadelasmaentrabajadoresexpuestosapolvodeharina”4 publicadoelaño2012 por OsALAn.


Delimitacióndelalcanceyobjetivos

Creacióndelgrupoelaborador

Formulacióndepreguntasclínicas

estrategia de respuesta para las preguntas

Búsquedadeguíasdeprácticaclínicabasadasenevidencias

Evaluacióndeguíasyeleccióndeguíasbase

BúsquedaderevisionessistemáticasCochrane

AnálisisdelcontenidoclínicodelasguíasdeprácticaclínicaparacadaunadelaspreguntasTablasdeguías

AnálisisdelasrevisionesCochrane:tablasdeevidencias:

Adoptar la recomendación en el caso de que las guías o revisionesCochranerespondanala pregunta

ElaboracióndenovoenelcasodequelasguíasolasrevisionesCochranenorespondanalapregunta

Búsquedabibliográfica

Evaluacióncríticaysíntesis:tablasdeevidencias

Formulaciónderecomendaciones

revisión externa

Publicaciónfinal

➧➧

➧➧

➧➧

➧➧

➧➧➧

➧➧

➧➧


3.1. CREACIÓN DEL GRUPO ELABORADOR

Elgrupoelaborador incluyea1médicoespe-cialista en otorrinolaringología perteneciente a OsAKideTZA-servicio Vasco de salud y a 2 médicosespecialistasenmedicinadeltrabajo,uno perteneciente a OsALAn-instituto Vasco de SeguridadySaludLaboralesyunamédicoresi-dentedemedicinadeltrabajo(R4)delaUnidaddocente multiprofesional de salud laboral deAndalucía, del servicio Andaluz de salud, ac-tualmente médico especialista en medicina del trabajoenlaempresaSNAEurope.

3.2. PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS

Se han realizado consultas a los trabajado-res sobre el contenido y la aceptabilidad delas pruebas que se incluyen en el protocolo,atravésdelossindicatosmásrepresentativosde la Comunidad Autónoma de Euskadi, loscuales han realizado aportaciones almismo.Tambiénsehaconsultadoenelmismosenti-do a los usuarios del protocolo a través de las principales asociaciones de servicios de pre-venciónajenosradicadosenestaComunidadAutónoma,yéstoshanrealizadoaportacionesqueigualmentesehanincorporadoalmismo.

3.3. FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS

Seelaboraunlistadodepreguntasclínicasre-feridasalaspruebasdiagnósticasquepueden

serútilesparaladetecciónprecozdeladeno-carcinoma de fosas nasales y senos paranasa-les en el marco de la vigilancia de la salud de lostrabajadoresexpuestosapolvodemadera.A partir del mismo, se seleccionan preguntas relativasalaanamnesis,lanasofibroscopia,laradiología simple, la tomografía computariza-da, la resonancia magnética y los marcadores tumorales.

Finalmente,seformulanenformatoPICO(Pa-ciente–Intervención–Comparación–Outcome)

3.4. ESTRATEGIA DE RESPUESTA PARA LAS PREGUNTAS

•Búsquedadeguíasdeprácticaclínicabasa-das en evidencias, evaluación de las mismas y elección de guías base para responder alaspreguntasclínicas.Análisisdelconteni-doclínicodelasguíasbaseysíntesisdelainformación referida a cada una de las pre-guntasentablasdeguías.

•Búsqueda de revisiones sistemáticas Co-chrane, evaluaciónde lasmismas, análisisde su contenido y síntesis de la información entablasdeevidencias.

•Utilizacióndelaevidenciaidentificadaenlasguías o revisiones y, en el caso de las guías, valoración relativa a la adopción de la reco-mendación en función del contexto, la apli-cabilidad,etc.


•Actualización parcial de la evidencia en elcasodequeseanecesariorealizarbúsque-das restringidas en función de que nuevos estudios publicados pudieranmodificar lasrecomendaciones.EnestecasosebuscaapartirdelafechadelaúltimareferenciadelaguíabaseodelarevisiónsistemáticaCo-chrane en cuestión, buscando nuevas revi-sionessistemáticasoensayosclínicosalea-toriosenlasbasesdedatosdePUBMEDoeMBAse.

•Elaboración de novo de la pregunta en elcaso de que las guías o las revisiones co-chraneno respondana lamisma,median-teunprocesodebúsquedabibliográficadeestudiosprimariosenlasbasesdedatosdePuBMed, eMBAse, niOsHTic o dArT-eu-rope E-theses Portal, seguido de una eva-luación crítica de los estudios que cumplan loscriteriosdeinclusiónyexclusión.Final-

mente, se procede a la síntesis de la infor-maciónentablasdeevidencias.

•Formulacióndelasrecomendacionesmedian-te un proceso de “juiciorazonado”explícito.

3.5. BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SINTESIS DE LA EVIDENCIA

3.5.1.Búsquedabibliográficadeguíasbasadas en evidencias

Enbasealosobjetivosdeestaguíaserealizaunabúsquedadeguíasyaelaboradas.Lafina-lidadesladebuscarguíasquepermitanseradaptadasalosobjetivosdelprotocoloatravésdebasesdedatos,dedireccioneselectrónicasde organizaciones que desarrollan guías de prácticaclínicaydecentrosquelasrecopilan.

se consultan:

Tripdatabase http://www.tripdatabase.com/

GuidelinesInternationalNetwork(G-I-N) http://www.g-i-n.net/

NationalGuidelinesClearinghouse(NGC) http://www.guideline.gov/

CentreforReviewsandDisseminationHealthTechnologyAssessmentDatabase(DARE)

http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/

national institute for clinical evidence (nice) https://www.evidence.nhs.uk/


Pubmed(limits:PracticeGuidelines) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

American college of Occupational and environmental Medicine (AcOeM)

http://www.acoem.org/

BritishOccupationalHealthResearchFoundation(BOHRF)

http://www.bohrf.org.uk/

InstitutodeSaludCarlosIII-InfoSaludLaboral(isciii)

http://new.paho.org/isl/

BibliotecadeGuíasdePrácticaclínicadelSistemanacional de salud (Guíasalud)

http://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=e9e1a3565c6a00a86a6adcfe56f0

Tambiénseconsultanpáginasdeorganismosconcompetenciasensaludlaboral,anivelinternacional:

InternationalLabourOrganization(ILO)CISDOCdatabase

http://www.ilo.org/dyn/cisdoc2/cismain.home

instituto nacional de seguridad e Higiene en el Trabajo(INSHT)

http://www.insht.es/portal/site/Insht/;VAPCOOKIE=-Qb8JPhzfHV31LJ2NQM5m30rGrj2kZj1tFQHPT37YLS-clZsrQ37vp!-1562818166!-727560121

national institute for Occupational safety and Health(NIOSH)NIOSHTIC-2

http://www2a.cdc.gov/nioshtic-2/

Institutnationalderechercheetdesécuritépourla prévention des accidents du travail et des mala-dies professionnelles (inrs)

http://www.inrs.fr/accueil/inrs/identite.html

Haute Autorité de santé (HAs)http://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249588/fr/accueil-2012


Criterios de inclusión:

Se determina que se elegirán únicamenteaquellas guías que cumplan los siguientes cri-terios:

•Añodepublicación:Desde2008,inclusive.

•Contenidodelaguía:Guíasqueseanespe-cíficasde vigilanciade lasaludde trabaja-dores expuestos a polvo de madera o que presenten,almenos,uncapítuloespecíficodedicadoadichavigilancia.

Seobtieneunasolaguía6 que cumple con los criteriosdescritos,descartándoseotra12,debi-doaquesupublicaciónseprodujoantesdelaño2008ysuelaboraciónnoestábasadaenevidencias.

3.5.2. Evaluación de guías y elección de guías base

Las Guías incluidas se evalúan mediante elInstrumentoAGREE II13,cuyoobjetivoeselde

ofrecer un marco para la evaluación de la cali-daddelasguíasdeprácticaclínica.

El análisis se realiza de forma independien-temente por 4 evaluadores, que puntúancada uno de los ítems del instrumento. ítems que pertenecen a cada una de los seis domi-niosqueseevalúanmedianteel InstrumentoAGREEII.Cadaáreasepuntúasumandotodoslospuntosdelosítemsindividualesdeunáreayestandarizandoeltotal,comoporcentajeso-brelamáximapuntuaciónposibledeéseárea.

Ver anexo I: evaluación mediante el Instrumen-toAGREEII.

3.5.3. Búsqueda de Revisiones Sistemáticas Cochrane

SeconsideraquelasrevisionesCochranesonmásrigurosasque lamayoríade las revisio-nespublicadasenrevistasconrevisiónporpa-resolasfinanciadasporlaindustria.Porestarazón, se buscan las revisiones sistemáticas

HealthandSafetyExecutive(HSE-UK) http://www.hse.gov.uk/

DeutscheGesetzlicheUnfallvericherung(DGUV) http://www.dguv.de/de/index.jsp

InstitutderechercheRobert-Sauvéensantéetensécurité du travail (irssT)

http://www.irsst.qc.ca/


Cochranesobrescreeningdeadenocarcinomade fosas nasales y senos paranasales en tra-bajadoresexpuestosapolvodemadera.ParaellosebuscaenCochraneLibrary,en laqueademásdeCochraneDatabaseofSystematicReviews,seincluyenDAREyACPJournal.

Criterios de inclusión:

Se determina que se elegirán únicamenteaquellasrevisionessistemáticasquecumplanlos siguientes criterios:

•Añodepublicación:Desde2008,inclusive.

•Contenido de las revisiones sistemáticas:quesuobjetivoprincipalsearespondera,almenos, una de las preguntas clínicas.

Criterios de exclusión:

Sedeterminaqueseexcluirán:

•Protocolosderevisionessistemáticas.

•Contenido de las revisiones sistemáticas:quesuobjetivoenrelaciónalavigilanciadelasaludnoseaespecíficodeladenocarcino-ma de fosas nasales y senos paranasales.

NingunarevisiónCochranerespondeanues-tras preguntas.

3.5.4. Elaboración de novo y/o parcial

cuando se da el caso de que la pregunta que sequiererespondernoestáresueltaenfuentesintegradas o secundarias, como las guías o las

revisionessistemáticas

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