EGÉSZSÉGPSZICHOLÓGIA

PSZICHOLÓGIA SZAK

IV.félév

KOLOZSVÁR

VARGHA JENŐ-LÁSZLÓ SZABÓ KRISZTINA-GABRIELLA

2015

TARTALOMJEGYZÉK I. MODUL: AZ EGÉSZSÉGPSZICHOLÓGIA FOGALMA .......................................................3 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ ...........................................................................................................3 1. egység...............................................................................................................................................3 Az egészségpszichológia története és meghatározása .........................................................................3 II. MODUL: AZ EGÉSZSÉG ÉS BETEGSÉG FOGALMAI.....................................................10 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ .........................................................................................................10 1. egység.............................................................................................................................................10 Az egészség fogalmának meghatározása ...........................................................................................10 2. egység.............................................................................................................................................13 A negatív egészségi állapot................................................................................................................13 3. egység.............................................................................................................................................19 A magatartás szerepe az egészségi állapot meghatározásában ..........................................................19 III.MODUL: A STRESSZ SZEREPE AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT MEGHATÁROZÁSÁBAN ......25 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ .........................................................................................................25 1. egység.............................................................................................................................................25 A stresszfogalom kialakulásának története ........................................................................................25 A stresszfogalom meghatározása .......................................................................................................28 2. egység.............................................................................................................................................29 A stresszorok......................................................................................................................................29 3. egység.............................................................................................................................................36 A kiértékelés szerepe a stressz kialakulásában ..................................................................................36 4. egység.............................................................................................................................................43 A stresszállapot ..................................................................................................................................43 IV. MODUL: A STRESSZT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK ....................................................50 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ .........................................................................................................50 1. egység.............................................................................................................................................50 A szociális támasz..............................................................................................................................50 2. egység.............................................................................................................................................59 A szociális támasz hatásmechanizmusainak magyarázata.................................................................59 V. MODUL: A STRESSZEL VALÓ MEGKÜZDÉS...................................................................62 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ .........................................................................................................62 1. egység.............................................................................................................................................62 A megküzdés általános jellemzése.....................................................................................................62 2. egység.............................................................................................................................................67 A megküzdés funkciói és formái .......................................................................................................67 3. egység.............................................................................................................................................78 A hatékony megküzdés meghatározói ...............................................................................................78 A stressz kezelésének AAAbc-je .......................................................................................................80

1

VI. MODUL: A PSZICHONEUROIMMUNOLÓGIA ÉS PSZICHOONKOLÓGIA .............82 TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ .........................................................................................................82 1. egység.............................................................................................................................................82 A pszichoneuroimmunológia (PNI) fogalmának körvonalazása .......................................................82 A biológiai védekezés ........................................................................................................................84 2. egység.............................................................................................................................................88 A pszichés tényezők hatása az I.R.-re. Kísérleti adatok. ...................................................................88 A pszicho-neuro-endokrin és a pszicho-neuro-immun kommunikáció alapvető mechanizmusai.....94 3. egység.............................................................................................................................................97 A pszichoszociális tényezők szerepe a rákos megbetegedésekben (vizsgálati eredmények) ............97 A pszichoonkológia körvonalazódása................................................................................................97 Módszertani nehézségek és korlátok..................................................................................................99 4. egység...........................................................................................................................................101 A pszichoszociális tényezők szerepe a rákos megbetegedésekben..................................................101 A túlélésben szerepet játszó tényezők..............................................................................................111 AJÁNLOTT IRODALOM ............................................................................................................122 MELLÉKLETEK ..........................................................................................................................126 1. Szociális újraszabályozási skála...................................................................................................126 2. Mindennapi kellemetlenségek mutatója egyetemisták számára (Schafer, 1992) .......................128 3. A stresszállapot jellemző tünetei ................................................................................................129 4. Stressz skála .................................................................................................................................130 5. Útmutató a betegséggel és sérüléssel kapcsolatos gondolatok önvizsgálatához..........................132 6. SELSA .........................................................................................................................................133

2

3

I. MODUL

AZ EGÉSZSÉGPSZICHOLÓGIA FOGALMA

Célkitűzések:

− az egészségpszichológia kialakulása történetének rövid ismertetése

− az egészségpszichológia meghatározása, fontosabb területeinek és a klinikai tudományok más

ágazataihoz fűződő kapcsolatainak bemutatása

TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ

1. egység

Az egészségpszichológia története és meghatározása

Az egészségpszichológia az alkalmazott pszichológia legújabb ágainak egyike. Maga az

elnevezés 1974-ben jelenik meg először a Kaliforniai Egyetem programtervezetében. A hivatalos

elismerésre 1978-ban került sor, amikor az APA (American Psychiatric Association) önálló

szakosztályként fogadta el. A 38-as sorszámot viselő szakosztálynak 1980-ban már 1500 tagja van;

első elnökei (Matarazzo, Weiss és Miller) az egészségpszichológia úttörői közé tartoznak. Hivatalos

közleménye Health Psychology címen 1982 óta jelenik meg.

Az első kézikönyv közlésére, melynek szerzői Stone és mtsai., 1979-ben kerül sor. Azóta

nagyszámú hasonló kiadvánnyal számolhatunk, jeléül az egészségpszichológia dinamikus

fejlődésének. 1987-ben pedig újabb szakfolyóirat jelenik meg Health & Psychology címen.

Gentry (1984), aki arra a kérdésre keres választ, hogy mivel magyarázható az

egészségpszichológia megjelenése, a következő okokat nevezi meg:

1. a biomedikális modell kudarca az egészség és a betegség megfelelő értelmezésében;

2. az életminőséggel való fokozott foglalkozás;

3. a hangsúly áttolódása a fertőző betegségekről a krónikus betegségekre (utóbbiak esetében

a pszichés tényezők meghatározó szerepe kifejezettebb);

4

4. a viselkedéstudományok fejlődése, aminek következményeképpen a tanuláselméletek

alkalmazhatóvá váltak a betegségek etiológiájának értelmezésére és azoknak a

magatartásoknak a megértésére, melyek a különböző megbetegedésekhez kapcsolódnak;

5. az egészséggondozás egyre emelkedő költségei serkentik az alternatív megoldások kutatását

célzó erőfeszítéseket, melyek a méregdrága orvosi beavatkozások helyett hatékonyabb és

kevésbé költséges kezelések bevezetéséhez vezetnek.

Rachman (1980) szerint fokozatosan be fog következni a pszichológia jelentőségének

hármas felismerése:

1. fel fogják ismerni, hogy a pszichés tényezők az orvoslás valamennyi területén belül hatást

gyakorolnak – a pszichológia elárasztja ezen szakterületek mindegyikét;

2. fokozatosan el fogják fogadni, hogy a klinikai pszichológus nem redukálja tevékenységét a

pszichopatológia problémakörére;

3. elfogadják, hogy a pszichológia kidolgozhatja saját felfogását az egészségre vonatkozólag,

illetve azt, hogy ez a pszichológiai felfogás hasznosítható lesz az egészségügyben

tevékenykedő többi szakember számára is.

Az egészsépszichológia legszélesebb körben elfogadott és egyúttal leggyakrabban idézett

meghatározása Matarazzotól származik, aki úgy definiálja mint „a pszichológia sajátos, nevelési,

tudományos és szakmai hozzájárulásainak együttesét az egészség támogatásához (health-

promotion) és megőrzéséhez, a betegségek megelőzéséhez és kezeléséhez, az egészség, a betegség és

a velük kapcsolatos zavarok kóroktani és diagnosztikai korrelátumainak azonosításához, valamint

az egészségügyi rendszer tökéletesítéséhez és a hatékony egészségügyi politika kidolgozásához”

(Carmody és Matarazzo, 1991, 696 old. nyomán).

Másik meghatározás Taylortól származik, aki szerint az egészségpszichológia „az a terület,

amelyen belül a pszichológia azt igyekszik megérteni, hogyan befolyásolják a pszichológiai

tényezők a személyek egészségét és megbetegedését, valamint azt, hogy hogyan reagálnak amikor

megbetegednek” (Clark, 1994, 240 old. nyomán).

Az egészségpszichológia megjelenése nem volt előzmények nélküli. Lényegileg, ami új

benne, az a kumulatív jelleg, mindazoknak az eredményeknek és módszereknek a bekebelezése,

melyeket eddig elszigetelt megközelítések vagy interdiszciplináris erőfeszítések termeltek ki.

Előfutárai közül a következőket említhetjük meg:

5

− a pszichoszomatika – az a szemléletmód amelynek elmélete s gyakorlata minden betegség-

történésben, minden felmérhető szempontot figyelembe vesz úgy, hogy a gyógyításban nem a

betegségre, hanem a beteg emberre összpontosít. Luban-Plozza és mtsai. (1994) szerint „az

orvoslás olyan általános irányultságát képviseli, amely a komplex szomatopszichoszociális

kölcsönhatásokat veszi figyelembe a megbetegedések keletkezésében, lefolyásában és

különösen azok kezelésében” (i.m., 11 old.). Másik, Lipowskitól származó definíciója szerint, a

pszichoszomatika „olyan tudományág, mely a szociális, pszichológiai és fiziológiai

tényezőknek a betegség lefolyásában és kimenetelében játszott szerepét vizsgálja, továbbá

kinyilvánított célja a betegek átfogó ellátásának kezdeményezése” (Lipowski, 1984, 164. old.;

Császár, 1989, 11. old). A személyiség tekintetbevétele a betegségek kialakulásában,

fennmaradásában, egyben a pszichoszociális egységnek a figyelembevételét is jelenti. Ez egy

olyan lélektanilag megalapozott megértésből indul ki, mely a páciens intim, emocionális

problémáit igyekszik megérteni, elemezni és amelyik éppen olyan jelentős gyógyító eszközzé

válhat, mint bármely gyógyszer vagy műszer. Az a tévhit kapcsolódik a pszichoszomatikához,

hogy kizárólag azokkal a szervi betegségekkel foglalkozik, amelyeknek kialakulásában főleg

mentális, emocionális, személyiség stb. jellegű tényezők vennének részt. A pszichoszomatika

kibontakozásának kezdeti szakaszára valóban jellemzők voltak az ún. ’pszichoszomatikus

betegségek’ azonosítása és megértése érdekében kifejtett erőfeszítések. Jellemző erre a

felfogásra például a francia Robert lexikon definíciója, mely szerint a pszichoszomatikus jelző

azt a medicinát illeti meg, amelyik a „pszichés okokhoz, az (általában tudattalan) lelki

konfliktusokhoz kapcsolódó fizikai betegségeket tanulmányozza, vagyis azokat a zavarokat,

amelyek ennek az orvostudománynak a tárgyát képezik” (Nikolaidis, 1995, 259-260 old.). Ma

már a pszichoszomatika képviselői is nyíltan beismerik, hogy a pszichológiai, a szociális, a

kulturális és a gazdasági tényezők minden egyes kórfolyamat kialakulásában és fejlődésében

szerepet játszanak, vagyis, hogy minden betegség pszichoszomatikusnak is tekinthető. Az

Egészségügyi Világszervezet (WHO) által kiadott Betegségek Nemzetközi Osztályozása tizedik

kiadása (ICD-10) bevezetője is rámutat arra, hogy azért mondtak le a ’pszichoszomatikus’

jelző használatáról a diagnosztikai kategóriák címeiben, hogy elkerüljék azt a látszatot, hogy

csak a ’pszichoszomatikus’-ként minősített kóros állapotok lennének pszichés tényezők által

befolyásoltak (WHO, 1998). Jellemző amúgy a pszichoszomatika fogalmának mind a mai

napig pontatlan megfogalmazására, hogy például Sanders (1996) – bár formálisan nem

határozza meg a pszichoszomatikus zavarokat – úgy tekinti ezeket, mint az orvosilag

megmagyarázhatatlan klinikai tünetek együttesét, mindenekelőtt a szomatoform zavarokat és a

6

szomatizációkat sorolva kategóriájukba. Ezzel kapcsolatban Wright is megállapítja, hogy a

pszichoszomatikus orvostan kénytelen elszenvedni azoknak az évek során megjelent

definícióknak és fogalmaknak a hátrányát, melyek képtelenek voltak megfelelő előrelátást és

struktúrát biztosítani annak érdekében, hogy felszámolják a kétértelműséget és világosan

körülhatárolják területét (Lipowski, 1984 nyomán).

− az orvosi pszichológia – pszichológiai szabályszerűségeket alkalmaz a szervi betegségek

diagnosztizálásában és kezelésében, illetve a kórfolyamatok megelőzésének folyamatában.

Tanulmányozza az orvosok, valamint az ápoló személyzet tevékenységét, a betegekkel

szemben megnyilvánuló attitűdjeiket, a páciensek pszichológiai folyamatait, valamint a

gyógykezelés pszichológiáját. Petrovsky és Yaroshevsky (1987) hangsúlyozzák, hogy főleg a

szomatopszichés – azaz a szervi megbetegedések következményeképpen fellépő – reakciókkal

foglalkozik. Eszerint a felfogás szerint, az orvosi pszichológia az ún. szomatikus betegségek

pszichológiai vetületeit tanulmányozó diszciplína. Az ebben az értelemben definiált orvosi

pszichológia lényegileg beleolvad a Lipowski által meghatározott pszichoszomatikus

orvostanba.

− az epidemiológia – Kaplan és mtsai. (1993) definíciója szerint a különböző betegségek

meghatározóinak és elterjedtségének vizsgálata. Felméri a betegségeket, majd kísérletet tesz a

betegségek kialakulása és fejlődése, illetve az egyének életkörülményei és környezetük

jellemzői közötti kapcsolatok feltárására.

− az egészségtámogatás (’health promotion’) – az egészség és betegség problémakörének

viszonylag új szemléletet képviselő megközelítése. Maga is több olyan tevékenységforma

szintézise nyomán jött létre, amelyek jelentős tradícióval rendelkeznek:

(a) A betegségmegelőzés (prevenció) valamely betegség, sérülés, fogyatékosság vagy

más, nem kívánt állapot, illetve jelenség bekövetkezésének valószínűségét igyekszik

csökkenteni. Downie és mtsai. (1989) négy alapvető célkitűzését azonosítják: az ún.

elsődleges (primér) prevenció valamely kórfolyamat kialakulását igyekszik

meggátolni. A másodlagos (szekundér) prevención belül a beavatkozások két szintje

határolható el: a már kialakult betegség minél előbbi detektálása útján a kóros

folyamat megállítása, illetve, a visszafordíthatatlan betegségek esetében az elkerülhető

komplikációk jelentkezésének megakadályozása. A negyedik célkitűzés az ún.

harmadszintű (tercier) prevencióra jellemző, és a gyógyulást követő visszaesés útjába

igyekszik akadályt gördíteni.

7

(b) Az egészségnevelés a legtágabb értelemben azoknak a befolyásoknak az összességét

jelenti, amelyek együttesen határozzák meg valamely egyén, közösség azon

tudásanyagát, meggyőződéseit és magatartásbeli megnyilvánulásait, amelyek az

egészség fenntartásához illetve helyreállításához kapcsolódnak. Az egészségnevelés

magába foglalja mindazokat a formális és informális beavatkozásokat, amelyek a

családban, az iskolában, vagy a társadalom kommunikációs csatornáinak

közvetítésével fejtik ki hatásukat, akárcsak azokat a nevelő szándékú befolyásokat,

amelyek az egészségügyi ellátás keretein belül érik az egyént. Bennett és Murphy

(1997) az egészségnevelés két meghatározását idézik. A Tonnes által megfogalmazott

szerint ide sorolható „minden olyan tervszerű tevékenység, amelyik az egészség vagy

betegség szempontjából releváns magatartást támogatja; eredményeképpen valamilyen

viszonylag állandó változás következik be az egyén kompetenciáiban vagy

dispozícióiban.” Green és Iverson ellenben úgy határozzák meg, mint „azoknak a

tanulási tapasztalatoknak bármilyen kombinációját, amelyek az egészséghez vezető

magatartás szándékos felvállalásának megkönnyítését célozzák.” (i.m., 1 old.).

(c) Az egészségvédelem törvényes és fiskális kontrollmechanizmusok, szabályozások,

politikák és önkéntes működési elvek összessége, amelyek az egészség támogatását és

a betegségek megelőzését tűzik ki célul. Annak az elvnek az elismerésén alapul,

amelyet Matarazzo fogalmazott meg és amelynek értelmében az egészség

megőrzéséért az állam is felelősséget kell vállaljon. Alapvetően kétfajta

kontrollmechanizmus útján gyakorolható: a törvényes kontroll az egészség

szempontjából kockázati tényezőként szerepelő magatartásformák korlátozása, illetve

tiltása útján fejti ki hatását (pl. ittas vezetés vagy kiskorúak alkohollal, cigarettával

való kiszolgálásának tiltása), míg a fiskális kontroll az egészséget támogató

viselkedések, illetve termékek számára teremt kedvezőbb, tehát vonzóbb

körülményeket (pl. ólommentes benzin kedvezményes megadóztatása).

Az egészségtámogatás e három diszciplína metszési felületén alakult ki (Downie és mtsai,

1989), túlmutatva az egészségnevelés hatáskörén a gazdasági, környezeti, szociális és törvényhozási

intézkedések bevetése által, a népesség egészségi állapotának gyarapítása céljából (Bennett és

Murphy, 1997). A betegségmegelőzéshez képest, ugyanakkor, az egészségtámogatás

hangsúlyeltolódást is jelent, amennyiben a különböző betegségek félelmetes következményeinek

bemutatása helyett az egészségállapot előnyeit, vonzó aspektusait helyezi előtérbe.

8

− a magatartás-orvostudomány (’behavior medicine’) – gyakorlatilag egyidős az

egészségpszichológiával. A Magatartás-Orvostudomány Kutatásának Akadémiája (a

diszciplína hivatalos tudományos fóruma) a következő meghatározást fogadta el 1978-ban: „az

az interdiszciplináris terület, melynek célja a magatartás- és biomedikális tudományok körébe

tarozó és az egészség és a betegség szempontjából jelentőséggel bíró ismeretek és technikák

fejlesztése és integrációja, valamint ezeknek az ismereteknek és technikáknak az alkalmazása

a megelőzésben, a diagnosztizálásban, a kezelésben és a rehabilitációban” (Weiss, 1984, 8 old.

nyomán). Pomerleau és Brady, ellenben, a viselkedés módosításában alkalmazott modern

technikáknak az orvosi zavarok és egészségügyi problémák kezelésébe való bevetését tartja a

magatartásorvoslás szempontjából meghatározónak, akárcsak azt a tudományos kutató

munkát, amely hozzájárul a fizikai egészség szempontjából releváns magatartás funkcionális

elemzéséhez és megértéséhez (Pomerleau és Rodin, 1986 nyomán). Az első meghatározás az

ún. magatartásbiológiai (biobehavioral) perspektívát juttatja érvényre, mely gyakorlatilag a

legkülönbözőbb elméleti megközelítések számára nyílt teret biztosít, míg a Pomerleauék

definíciója csak a viselkedéslélektani (behaviorista) szemléletmódot és a magatartásterápiásan

orientált beavatkozásokat tartja a magatartásorvoslás körébe tartozóknak.

Irodalom

Kennedy, P., Llewelyn, S. (2006): Introduction and Overview. In: The Essentials of Clinical Health Psychology. Edited by P. Kennedy and S. Llewelyn. New York. John Wiley & Sons, Ltd.

Owens, R.G. (2006): The Nature of Evidence in Clinical Health Psychology. In: The Essentials of

Clinical Health Psychology. Edited by P. Kennedy and S. Llewelyn. New York. John Wiley & Sons, Ltd.

Smith, T.W., MacKenzie, J. (2006): Personality and Risk of Physical Illness. Annual Review of

Clinical Psychology. 2. 435–67.

Kulcsfogalmak

betegségmegelőzés

egészségnevelés

egészségtámogatás

egészségvédelem

epidemiológia

fertőző betegségek

krónikus betegségek

magatartás-orvostudomány

orvosi pszichológia

pszichoszomatika

9

Önellenőrző kérdések

− Milyen okokra vezethető vissza az egészségpszichológia megjelenése?

− Milyen vetületei vannak a pszichológia jelentősége elismerésének az egészségügyben

dolgozók által?

− Milyen diszciplínák számítanak az EP előfutárainak?

− Milyen tévhit kapcsolódik a pszichoszomatikához?

− Melyek a betegségmegelőzés célkitűzései?

− Milyen kontrollmechanizmusok állnak az egészségvédelem rendelkezésére?

10

II.MODUL

AZ EGÉSZSÉG ÉS BETEGSÉG FOGALMAI

Célkitűzések

− az egészség és betegség, illetve pozitív egészség és negatív egészég fogalmainak tisztázása

− az egészségi állapot és az emberi viselkedés kapcsolatainak megvilágítása

TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ

1. egység

Az egészség fogalmának meghatározása

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) meghatározása szerint az egészség a teljes fizikai,

mentális és szociális jólét állapota, nem csupán a betegség hiánya. E meghatározás pozitívumaként

szokták emlegetni azt, hogy szakít a korábbi tradícióval, amely kizárólag az egészség negatív

dimenzióját (a betegség hiányát) vette figyelembe. Szintén elismerést érdemel az is, hogy a

definíció elismeri az egészség pszichés és szociális vetületeinek jelentőségét is, a biológiai mellett,

meghaladva ezáltal a biomedikális modell korlátait.

A WHO meghatározása ugyanakkor több szempontból is vitatható álláspontot képvisel. Az

első ezek közül a ’teljes’ szó használatához kapcsolódik, ugyanis az egészséget olyan ideális

állapotként fogja fel, melyhez viszonyítva valamennyien betegek lennénk. Ezért tartja Ahrenfeld

célszerűbbnek, hogy teljes helyett optimális egészségről beszéljünk Ez az adott körülmények

közepette biztosítható lehető legjobb állapotot jelentené. Ahrenfeld álláspontja egyébként megfelel

a Parsons által kifejtett szociológiai nézőpontnak, mely szerint az egészség az egyén képességeinek

optimális állapota, amely által megfelelhet a vele szemben tanúsított különböző feladatoknak.

Másodsorban, az egészség teljes jólétként való konceptualizálása azért is problémás, mert a jólétet

nyilvánvalóan olyan (pl. gazdasági, politikai stb.) tényezők is befolyásolják, amelyek negatív hatása

nem az egyén, hanem inkább a szociális rendszer ’betegségeként’ értékelhetők. Jellemző ebből a

szempontból Offer és Shabshin álláspontja, amely leszögezi, hogy „mivel nem sikerült

meghatározni az egészség objektív kritériumait, a normalitást az emberek változatosságának

kontextusába kell helyezni” (Murray és mtsai., 1982, 371 old. nyomán). Ebből a szempontból

elfogadható Császár és Juhász (1992) meghatározása, amelyiknek értelmében az egészség „a

pszichofiziológiai működések optimuma az adott szociális mezőtől függően, és attól

meghatározottan”.(i.m., 24 old.). Végül, ismeretesek a jólétnek (vagy jóllétnek) olyan formái – pl.

az alkohol vagy kábítószer fogyasztása által előidézett mámor – amelyek egyenesen ellentétesek az

egészségállapottal. Ezt a buktatót Downie és mtsai. (1989) kerülik meg, amikor kihangsúlyozzák,

hogy az egészség a ’valódi’ jólléttel kompatibilis, azaz azzal, amelyik a személy képességeinek,

kompetenciáinak maximális kihasználását biztosítja. Ennek kifejezésére használják Downiék az

’empowerment’ (erőnléti állapottal felvértezés) fogalmát. A szerzők az egészséget és a jóllétet

egymástól viszonylag független dimenziókként kezelik (1.ábra).

Valódi jóllét

Negatív Pozitív

Fizikai

Kóros folyamat Betegség Deficit

Nem-kívánt állapot Sérülés

Fogyatékosság Hátrányos helyzet

Fittség

Mentális Szociális

EGÉSZSÉG

1. ábra: Downie és mtsai. egészségmodellje (Downie és mtsai., 1989, 24. old. nyomán)

Szintén erre utalnak McDermott és O'Connor (1998) is, akik különbséget tesznek az

egészségesnek lenni és az egészség között; szerintük előbbi nem annyira olyan statikus állapotot

jelent, amilyent az utóbbi – mint főnév – sugall, hanem inkább folyamatot, aktív részvételt. Amikor

egészségesek vagyunk testünk állandóan alkalmazkodik a változó életkörülményekhez és „képesek

vagyunk úgy irányítani az életünket, ahogyan egyénileg, érzelmileg, társadalmilag és szellemileg

11

12

szeretnénk. Az, hogy egészségesek vagyunk, azt feltételezi, hogy céljaink vannak. A betegség azt

jelenti, hogy elveszítjük a szabadságunkat amely lehetővé tette a céljaink elérését” (i.m., 17 old.).

Downie és mtsai. (1989) az egészség másik ismérveként a fittséget említik, amelyik az

inkább pszichológiai természetű jóllét fizikai megfelelője. A fittséget hagyományosan a '4S'

találkozásaként szokták elképzelni: erő (Strength), vitalitás, robusztosság (Stamina), rugalmasság,

hajlékonyság (Suppleness) és ügyesség (Skill). Értékelése a viszonyítási rendszerek három

szintjéhez mérve történik:

(a) a személy képessége, hogy egyszerű, hétköznapi feladatokat különösebb erőfeszítés

nélkül kényelmesen hajtson végre;

(b) az a képesség, amely lehetővé teszi a személy számára, hogy magas szinten

specializálódott feladatokat hajtson végre (pl. hivatásos és teljesítménysportolók

szintjén);

(c) a szervezet teljesítőképességének maximumára való törekvés, a test "gépként"

kezelése; nemritkán az egyre kimagaslóbb teljesítmények hajszolása kényszeres

formát ölt és a személy életvitele összeegyeztethetetlenné válik a kiegyensúlyozott,

egészséges léttel.

Irodalom

Johnson, N.G. (2003): Psychology and Health. Research, Practice, and Policy. American Psychologist. 58. 8. 670–677.

Mc Dermott és O’Connor (1998): 40 – 56 old.

Az egészség tíz figyelmeztető jele: 1. Markánsabban jelentkező öntudat és önbecsülés.

2. Napi rendszerességgel megfigyelhető relaxáció vagy meditáció. 3. A napi kapcsolatok fenntartásának szűnni nem akaró képessége. 4. Tendenciózus alkalmazkodás a változó körülményekhez. 5. Krónikus étvágy fizikai tevékenységre. 6. Akut és krónikus nevetőgörcsök. 7. Öröm- és vidámságkényszer. 8. Sorozatos reménykitörések és optimista hullámok. 9. A testünkkel való törődés krónikus betegsége. 10. Az aggódás visszatérő elutasítása.

A csúcsélmények és a korlátolt identitáson való túllépés ugyancsak árulkodó tünet. Figyelmeztetés! Ha a fentebb felsorolt tünetek közül legalább hat fennáll, nem kizárt, hogy súlyos makkegészség fenyeget bennünket.

(McDermott és O’Connor, 1998, 240 old. nyomán).

13

2. egység

A negatív egészségi állapot

Nagyon nehéz az egészségállapotot kizárólag a pozitív pólus mentén definiálni. Pethő

(1986) szerint egészségről csak azért beszélhetünk, mert van betegség. Ezt az álláspontot tükrözik

egyébként Downie és mtársai (1989), valamint Sarafino (1994) modelljei is. Downiék (2. ábra)

pozitív- és negatív egészségről beszélnek; ezek mindegyike fizikai, mentális és szociális elemekkel

rendelkezik amelyek egymással a kölcsönhatás viszonyában állnak. A pozitív- és negatív egészség

arculatainak együttese a híd szerepét tölti be a két pólus között, jelezve, hogy az egészség

különböző állapotai jellegzetes fizikai, mentális és szociális vetületeket képeznek.

Sarafino (1994) szintén kétpólusú – pozitív és negatív pólusok között ingadozó –

egészségállapotról beszél (3. ábra). Végül, az egészség és betegség elválaszthatatlanságát sugallja

Antonovsky szellemes meghatározása, amely szerint születésünktől fogva valamennyien terminális

esetek vagyunk, vagy Cousins megállapítása, amelyik úgy határozza meg az életet, mint nemi úton

terjedő és az esetek száz százalékában halálos betegséget.

2.ábra: A jóllét és a negatív egészség viszonya (Downie és mtsai., 1989, 20. old. nyomán)

magas szint

JÓLLÉT magas szint

NEGATÍV-EGÉSZSÉG

alacsony szint

alacsony szint

TUDATOSSÁG

NEVELÉS

NÖVEKEDÉS

FOGYATÉKOSSÁG

TÜNETEK

JELEK

Korai halál

Jóllét magas szint e j

SEMLEGES PONT

KEZELÉSI MODELL

JÓLLÉT MODELL

Betegség/Jóllét tengely

3.ábra: Sarafino (1994) egészségmodellje (i.m.12. old.)

15

Albrecht és Higgins az egészségtől eltérő kóros állapotokat három jellemző

megnyilvánulásra bontják:

1.) A megbetegedettség a működési zavar formáját ölti és mint ilyen, valamilyen viszonyítási

rendszert feltételez. Rendszerint objektíven mérhető jelenség, bár nemritkán az ismérvek

alkalmazása nehézkesnek bizonyul. Általában a szervezetre, illetve az egyénre gyakorolt

kedvezőtlen hatások eredményeképpen jön létre és leginkább a hagyományos biomedikális

modell segítségével érthető meg. Leggyengébb pontja, hogy kimutathatósága a mindenkori

tudományos-technikai szint függvénye, ami objektivitásának esetenként jelentős korlátokat

szabhat. Ez különösképpen azoknak a kóros állapotoknak az esetében okozhat gondot,

amelyek minél előbbi felismerése a hatékony kezelés szempontjából kulcsfontosságú lehet

(pld. rák). Pethő (1986) a beteg állapotban a személyre kényszerített korlátozottság három

vonatkozását különíti el: (a) a szokványos életvitelből való kirekesztődést, (b) a szellemi

tevékenységnek a testi megsemmisülés (vagy károsodás)tudatára való beszűkülését és (c) a

testies szenvedést.

2.) A gyengélkedés (rosszullét, zavartság, diszkomfort) a jó közérzet zavaraként jelentkezik.

Szubjektív érzés, mely azt sugallja az őt átélőnek, hogy nincs jól. Megnyilvánulhat nem

megfelelő, meggyengült vagy rossz egészségi állapotként, illetve betegség előtti helyzetként.

Esetenként valamilyen betegség premonitorikus jeleként, annak előrejelzőjeként jelentkezik,

de a kapcsolat valamilyen objektív kóros folyamattal nem kötelező. Gyakorlatilag minden

szervi alap nélkül is megnyilvánulhat, úgy, hogy soha nem alakul át valamilyen, a szó szoros

értelmében vett kóros állapottá. Mindeddig nem sikerült valamilyen olyan támpontot

azonosítani, melynek segítségével biztonsággal meg lehetne állapítani azt, hogy mikor

számíthatunk arra, hogy átalakuljon valamilyen kórfolyamattá. A gyengélkedés legnagyobb

mértékben szociálpszichológiai változók által meghatározott. Ma már az egészségügyben

dolgozók közül egyre többen hajlandók a megromlott egészségi állapot sajátos formájaként

elismerni (Giovannini és mtsai, 1986).

3.) A kórosság (betegnek lenni, betegség) olyan címke, melyet az egyén a társadalomtól kap, és

mint ilyen, az identitással mutat szoros összefüggést. ’Kiutalása’ rendszerint konfliktusokkal

és kompromisszumokkal tarkított alkudozási folyamat eredménye. A címkét az egyén

elfogadhatja vagy nem, de az esetek többségében legalább tudomásul veszi. A kórosság

Parsons betegszerepével rokonítható fogalom. A betegszerepet Parsons olyan szociális

szerepeként határozta meg, amelyet a társadalom ruház a személyre, s amely jogok és

kötelezettségek által egyaránt kísért címkét jelent. Ezek a jogok azonban csak abban az

esetben illetik meg a magát betegnek érző személyt, ha betegsége szociálisan elfogadott, és a

16

társadalom által ilyen jellegű kompetenciával felruházott intézményei, illetve szakemberei

által megállapított. A betegszereppel járó jogok és kötelezettségek a következőképpen

foglalhatók össze:

1. a betegek felmentést kapnak a más szociális szerepeikkel járó kötelezettségek alól;

2. a betegnek minősített személyek nem vonhatók felelősségre állapotuk miatt; ők

betegségük áldozataiként minősülnek;

3. a betegek részéről elvárják, hogy minden igyekezetükkel támogassák gyógyulásuk

folyamatát;

4. a betegek technikailag kompetens segítségért kell folyamodjanak a gyógyulás

érdekében és a társadalom elvárja részükről, hogy együttműködjenek orvosaikkal.

A kórosság tükrözhet betegséget és megbetegedettséget is, de lehet azoktól független

defektállapot vagy deviancia. Kapcsolata a legszorosabb az adott társadalom kulturális,

egészségügyi, politikai, jogi stb. viszonyaival. Császár és Juhász (1992) arra is rámutatnak, hogy

újabb kóros folyamatok, sőt akár szomatikus szövődmények a gyengélkedés és a kórosság

következményeképpen is kialakulhatnak, tekintetbe véve, hogy "létezik az ún. szomatopszichikus

betegségtörténés, mely megzavart testi funkciók vagy szervi elváltozások miatt létrejövő

egyensúlytalan vagy akár kóros lelki jelenségek kialakulását jelenti" (i.m., 25-26 old.).

Weiner azoknak a genetikai, pszichológiai, szociális és környezeti tényezőknek a

kölcsönhatását igyekszik megragadni, amelyek összjátéka megelőzheti, vagy, ellenkezőleg,

elősegítheti a betegségek kialakulását. A szerző a következő tényeket tartja ebből a szempontból

mérvadónak (Császár és Juhász, 1983, 29 old.):

1. Minden közösségben léteznek az egyéneknek olyan csoportjai, akik genetikai adottságaik,

személyiségi jellegzetességeik és szociális környezetük alapján egészségesek maradnak.

2. A közösségekben vannak ezenkívül az egyének olyan csoportjai is, akik genetikus

adottságaik és személyiségi jellegzetességeik alapján hajlamosak arra, hogy

megbetegedjenek, mégis egészségesek maradnak. Valamely betegség kialakulásához tehát

egyéb járulékos tényezőknek is jelen kell lenniük.

3. Különböző pszichoszociális hatásokra, amelyeknek alapját például kivándorlás,

munkanélküliség vagy munkahellyel való elégedetlenség, szegénység, hiányos táplálkozás,

személyes veszteség – anyagiakban vagy hozzátartozó elvesztése – stb. képezhetik, az

alkalmazkodás csődjének állapota jöhet létre, amely a megbetegedettség (rossz közérzet)

érzését válthatja ki, de alkalmasint – ám nem szükségszerűen – betegségben is

megnyilvánulhat.

17

4. Valamely betegség kezdetét, lefolyását az életkor is meghatározza, illetve előidézhetik az

életkorral társuló pszichoszociális, gazdasági körülmények (magányosság, szegénység)

hatásai.

5. Ugyanaz a kiváltó ok, akár genetikus, infekciózus vagy szociális, többféle betegségfajtát

képes kiváltani.

6. A szervezet adaptív válaszai, amelyeket immunológiai, fiziológiai és pszichológiai szinteken

genetikus, fejlődéstörténeti, személyiségi, szocializációs és más tényezők szabnak meg,

mennyiségileg és minőségileg változóak lehetnek. A betegség az alkalmazkodás csődjének

következménye.

7. A változó adaptív válaszokat (pl. immunválaszt) részben az a tünettani jelleg határozza meg,

amelyben a betegség kifejeződik.

8. A betegség végleges formáját a sejtek és a szervek közötti kommunikatív, szabályozási

zavarok alakítják ki a pszichoszomatikus és szomatopszichikus történések dinamikus és

dialektikus interakciói keretében.

9. A betegségek vertikálisan és horizontálisan (tehát időben és következményeiben) változó

lefolyást mutatnak.

10. Szociális, gazdasági, kulturális, családi és pszichológiai variánsok módosíthatják mind a

betegségtudatot, mind a mindenkori betegségtörténést. A későbbiekben ismertetett

kutatásaink megerősítették e biopszichoszociális modell tényközléseit.

A különböző kóros, vagy kórosként észlelt állapotokat a személy sajátos betegség-sémák

formájában képezi le. A betegségképzetek prototípus-modelljét (’prototype model of disease

representations’) Bishop és mtsai. dolgozták ki. Ennek értelmében, az emberek betegség-sémái úgy

foghatók fel, mint a tünetek és más, a különböző betegségekkel kapcsolatos attribútumok idealizált

reprezentációi. Ezek a betegség-prototípusok képezik azt a viszonyítási alapot, amelyhez az

emberek hozzámérik azokat az információkat, amelyek az általuk prezentált tünetekre vonatkoznak.

Valahányszor egy személy testi tünetekkel szembesül, ezeket úgy értelmezi, hogy felidézi az

emlékezetében tárolt különböző betegségekre vonatkozó prototípusokat és ahhoz a betegséghez

tartozóként értékeli őket, amelyiknek prototípusos tüneteit legnagyobb mértékben megközelítik. A

Bishopék által feltételezett prototípusok nem annyira mereven meghatározottak, mint inkább elég

képlékenyek (’fuzzy’-k) ahhoz, hogy a személy bizonyos mértékű rugalmasságot tudjon elfogadni a

betegség-kategóriák definiálásában. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a prototípus által megrajzolt

kórkép és a személy által átélt tünetek nem kell kötelező módon a tökéletes fedés viszonyában

legyenek egymással (Bishop, 1991). A prototípus-modell segítségével megérthető, hogyan

18

válhatnak el egymástól a kórfolyamat objektív léte és a betegség, mint szubjektív élmény. Egyrészt,

a személy olyan reprezentációval rendelkezhet valamely betegségről, amely nem egyezik azzal a

kórképpel, melyet az orvostudomány dolgozott ki a szóban forgó patológiás entitás kapcsán és

ennek következményeképpen klinikai jelentéssel nem rendelkező tüneteket értelmez – alapvetően

tévesen – a vélt kór megnyilvánulásaiként. Másrészt, az is előfordulhat, hogy viszonylag helyes

prototípushoz társít – önkényesen – olyan tüneteket, amelyek csak esetlegesen, felszínes

jellegzetességeik alapján asszociálhatók az adott betegség jeleivel, anélkül azonban, hogy valóban

ugyanarra a kóros folyamatra utalnának. Ezzel magyarázható az a viszonylag gyakran

megfigyelhető jelenség, hogy akár orvosok is tévednek akkor, amikor valamilyen tünetnek kóros

jelentést tulajdonítanak. Ez különösképpen akkor fordul elő, amikor ők maguk, vagy valamilyen

közeli hozzátartozójuk ’diagnózisáról’ van szó.

Irodalom

Császár és Juhász (1992): 24 – 31 old.

Gallo, L.C., Matthews, K.A. (2003): Understanding the Association Between Socioeconomic Status and Physical Health: Do Negative Emotions Play a Role? Psychological Bulletin. 129. 1. 10–51.

19

3. egység

A magatartás szerepe az egészségi állapot meghatározásában

A biopszichoszociális modell mellett elkötelezett egészségpszichológia alaptétele, hogy az

emberek magatartása jelentős mértékben járul hozzá egészségi állapotuk alakulásához, annak

megőrzéséhez vagy, ellenkezőleg, az idő előtti megbetegedéshez. Számos bizonyíték áll a

rendelkezésünkre, melyek azt igazolják, hogy azok a változások, amelyek életformánkban

következtek be, visszafordíthatatlanul átrendezték a legtöbb áldozatot szedő kóros folyamatok

listájának konfigurációját.

Carmody és Matarazzo (1992) táblázat segítségével szemléltetik Lévy és Moskovitz 1982-

ben közölt eredményeit. Az említett szerzők azt vizsgálták, hogy a huszadik században milyen

jelentősebb változások vagy mutációk következtek be az Egyesült Államokban azokon a listákon,

amelyek az elhalálozások tíz leggyakoribb okát tartalmazzák. Léviék, 1900-tól kiindulva és

negyvenéves közöket alkalmazva, végül három listát állítottak össze. Eredményeik azt mutatják,

hogy 1900-ban a tüdőgyulladás és az influenza szerepelnek a halált leggyakrabban előidéző

tényezőként, melyek az 1940-es listán már csak az ötödik, illetve 1980-ban csak a hatodik helyet

foglalják el. Még drámaibb az első lista második helyén megjelenő, a TBC valamennyi formáját

magába foglaló csoport dinamikája, ez ugyanis 1940-ben a hetedik helyre csúszik vissza, hogy

aztán 1980-ban már egyáltalán meg se jelenjen az első tíz ok között. Egészen hasonló visszafejlődés

jellemzi a hasmenés, az enteritisz és a különböző belső fekélyek által alkotott csoport „mozgását”; a

századforduló körül még az „előkelő” harmadik helyen jegyezték őket, ezzel szemben mind 1940-

ben, mind 1980-ban hiába keresnénk a „hármasfogat” nevét a tízes listán. Ezzel szemben 1900-ban

a még mindössze negyedik helyen álló szívbetegségek mind negyven, mind pedig nyolcvan év

múlva egyaránt listavezetőként szerepelnek, a legtöbb halálesetért „vállalva” a felelősséget. Ezután

ismét két olyan betegség következik, az ötödik és a hatodik helyen, amely még 1940-ben is

előfordul, mégpedig két-két helyet előre is lépve a századfordulóhoz képest (tehát harmadik és

negyedik állásban), ám amely 1980-ban már nem került az első tíz közé: az agy érrendszeri eredetű

sérülései és a nefritisz valamennyi formája. A legkülönbözőbb formájú balesetek (hetedik hely

1900-ban, hatodik 1940-ben, illetve negyedik 1980-ban) valóban nem számítanak betegségnek, ám

századunk közepéhez közeledve a látványosan „előretörő” rák igen. Miután 1900-ban még a

szerény nyolcadik helyet foglalja el, 1940-ben már a másodikra feltornászva találjuk, ugyanúgy,

mint a további negyven év múlva. A századforduló listáját megint két olyan betegség zárja, a

20

szenilitás és a diftéria, amelyek 1940-től kezdve az első tíz helyről eltűntekhez csatlakoznak.

Megállapíthatjuk tehát, hogy a századelőn élt embertársainkat legjobban veszélyeztető tíz tényező

között található kilenc a szó szoros értelmében vett betegség kétharmada időközben teljesen

kiszorult a listáról, ami azt jelenti, hogy az eltelt nyolcvan, illetve negyven év alatt az

orvostudomány győztesen került ki a velük való összecsapásból, legalábbis az Egyesült

Államokban.

A járvány útján terjedő kórformák átengedték helyüket az ún. civilizációs betegségeknek.

1980-ban, sorrendben a szívbetegségek, a rák, az érrendszeri megbetegedések, a tüdőgyulladás és az

influenza, a cukorbetegség, a májzsugorodás, az érelmeszesedés, illetve az öngyilkossághoz vezető

pszichés problémák szedik a legtöbb áldozatot. Vagyis pontosan azok a betegségek és zavarok,

amelyek kialakulásában, fennmaradásában és súlyosbodásában a modern életvitel, a stressz, a

helytelen táplálkozás vagy a fejlett ipari civilizáció elkerülhetetlen vagy – egyelőre legalábbis –

csak kismértékben csökkenthető együttjárói (pl. szennyeződés stb.) játsszák a legfontosabb

szerepet.

Az utóbb említett tényezők közül egyébként minden kétséget kizáróan az egészséget

megőrző és a betegséget megelőző, vagy éppen ellenkezőleg: az azt előidéző viselkedésformák

örvendhettek a legnagyobb figyelemnek. Számos olyan viselkedésbeli megnyilvánulás, szokás

állíttatott pellengérre, amelyek bizonyítottan megbetegedéshez vezethetnek: az egészségtelen

táplálkozás, a testmozgás hiányával jellemezhető életvitel, a dohányzás, az italozás, a

gyógyszerekkel való visszaélés, a sajnos már nálunk is terjedő kábítószer-fogyasztás, a

meggondolatlan napozás, a biztonsági öv vagy a bukósisak használatának elutasítása és nem

utolsósorban az óvintézkedéseket mellőző szexuális együttlét. Az ezredfordulóhoz közeledve egyre

nyilvánvalóbb, hogy egészségünk jelentős mértékben függ attól, hogy bizonyos helyzetekben a

megőrzését, sőt minél teljesebbé tételét biztosító viselkedésformák mellett döntünk, vagy

ellenkezőleg, olyan szokásaink, késztetéseink nyomásának engedünk, melyek nagy valószínűséggel

vezethetnek előbb vagy utóbb súlyos következményekkel járó megbetegedéshez.

Itt jut szerephez egészségünkhöz való viszonyulásunk kettősségének második aspektusa.

Mert amennyire igaz, hogy az emberek legtöbbje bármire hajlandó gyógyulása érdekében akkor,

amikor a kóros folyamat zajlása szervezetében már nyilvánvalóvá vált, éppen annyira igaz az is,

hogy a megelőzést biztosító intézkedéseket hajlamosak vagyunk egyszerűen elhanyagolni. Rokeach

vizsgálata, mely a legjelentősebb értékeink feltérképezését tűzte ki célul, egyértelműen az egészség

egyeduralmát igazolta ezek között. Szinte minden megkérdezett személy az egészséget helyezte

értékeinek élére (Kaplan és mtsai., 1993 nyomán). Ez azonban távolról sem jelenti azt, hogy az

emberek mindent meg is tesznek egészségük megóvása érdekében. Amikor az egyén a testi

21

korlátozottság és a szenvedés hatalmába kerül, eltűri a kórház börtönét, a vizsgálatok kínjait és

megaláztatásait vagy akár a gyógykezeléssel járó minden kellemetlenséget. Lázban fekve vagy

fájdalomtól gyötörve esetenként ugyanannak az orvosnak az utasításait követi vakon, akinek

tanácsát minap még üres beszédnek minősítette. Közben azonban a még egészségesek, úgy tűnik,

nem veszik komolyan az egészség megóvását célzó felszólításokat. Belgiumban például a dohányzó

11 éves fiúgyermekek aránya 1990 és 1994 között 11 százalékról 19 százalékra emelkedett.

Hasonlóképpen növekedett az egészségtelen táplálkozás gyakorisága a fiatalok körében, miközben

csökkenő tendenciát mutatott a testmozgás, a fogápolás és az egészséges tápanyagok fogyasztása

(Van de Mieroop, 1996). Romániában, ahol a nem kívánt terhességek megszakítását célzó művi

abortuszok száma a kilencvenes években aggasztó méreteket öltött (1000 szexuálisan aktív nőre

1991-ben 188 abortusz jutott, míg Hollandiában csak 5 (!) – (Ketking, 1994), 1993-ban a modern

terhességmegelőző eljárásokat a fiatalok mindössze 14 százaléka veszi igénybe. Még a

legóvatosabb becslések is 50% körülire becsülik azokat a megbetegedéseket, amelyek a viselkedés

és az életforma megváltoztatása útján megelőzhetőek lennének. A kevésbé visszafogott – ám a

realitás talajától nem feltétlenül elrugaszkodottabb – álláspont képviselői kétharmados arányról

számolnak be. Kaplan és mtsai. (1993, 9 öld.) szerint az egészségi állapot meghatározásában a

genetikai tényezők mintegy 30%-ban működnek közre, az orvosi ellátáshoz kapcsolódók körülbelül

10%-ig terjedően és mintegy 30%-ra becsülhető a ’más’ tényezők kategóriájához sorolható

körülmények hatásának összessége. Ezekhez képest a legnagyobb súllyal (40%) a magatartás járul

hozzá a megbetegedésekhez. Amber és Doll számításai szerint évente mintegy 1,2 millió

emberéletet lehetne megmenteni csak az Egyesült Államokban és kb. 8,4 millió életévet

nyerhetnénk az emberek magatartásának megváltoztatásával. Ebből a szemszögből indokolt

Knowles megállapítása: „A legtöbben közülünk egészségesen születünk és helytelen viselkedésünk

valamint a kedvezőtlen környezeti feltételek hatására betegedünk meg. A negatív egészségi

állapothoz kapcsolódó problémák megoldása a modern amerikai társadalomban úgy egyéni, mint

törvényes intézkedések és önkéntes erőfeszítések útján gyakorolt társadalmi felelősségvállaláson

múlik. Az egyének úgy morálisan, mint a társadalommal szemben, kötelesek mindent elkövetni

egészségük megőrzése érdekében” (Sarafino, 1994, 11 old.).

Hajlamosak vagyunk mindazokat a vitán felül álló eredményeket, amelyeket a medicina a

XX. század – és elsősorban annak utolsó évtizedei – során elkönyvelhetett, a technika

vívmányainak és az ezeket biztosító hatalmas összegeknek a javára írni. Ma a fejlett országokban

dolgozó orvosnak olyan diagnosztikai és terápiás eszközök állnak rendelkezésére, melyek

mindössze pár évvel ezelőtt még elképzelhetetlenek lettek volna. A modern imagisztikus

technikáknak köszönhetően az orvos ma olyan információk birtokában dönthet, melyekről pályája

22

kezdetén vagy akár derekán még csak nem is álmodhatott. A technikai fejlődés a kezelés számára is

olyan távlatokat nyit, amelyek eddig legfeljebb a sci-fi világához tartoztak (pld. számítógép által

irányított lézerszike a sebészetben). Nem szorul különösebb érvelésre, hogy mit jelent ez az orvosi

ellátás költségei szempontjából. Egyetlen összehasonlító adat: az Egyesült Államokban 1950-ben a

nemzeti jövedelem 4,4 százalékát fordították az egészségügyi ellátásra, míg 1987-ben ez a

befektetés már 11 százalék fölé emelkedett. Mi több, 2000-ig még további három százalékos

emelkedésre számítanak (Carmody és Matarazzo, 1992). Ugyanakkor azonban éppen az Egyesült

Államokban beszélnek az egészségügyi ellátást biztosító rendszer válságáról, arra hivatkozva, hogy

az eredmények nem arányosak a befektetéssel (Daschle és mtársai, 1993). Az Egyesült Államok

statisztikai hivatalának jelentése nyíltan kimondja, hogy azok az eredmények, amelyeket például

csak a rákos betegek túlélése terén 1950 óta értek el, nem annyira a technikai fejlődés, mint inkább

más tényezők (pl. a betegség korai felismerése) javára írhatók. Ez pedig annak a következménye

(is), hogy az emberek hozzáállása, tudatossági foka jelentős mértékben megváltozott.

Az egészség, illetve betegség viszonya igen összetett, nagyszámú kombináció számára

lehetőséget biztosító, dinamikus kölcsönhatások folyamatában megvalósuló kapcsolat. Császár és

Juhász (1992) a következőképpen reprezentálják az egészségi állapot és a magatartás viszonyát:

Az egyén lehet Az egészségmagatartás lehet

1. Szubjektíve tünetmentes

(nincs objektiválható lelet)

hibátlan

és/vagy

hibás

2. Szubjektíve tünetmentes

(van objektiválható lelet)

A betegségviselkedés lehet 3. Szubjektíve panaszos

(nincs objektiválható lelet)

alkalmazkodó vagy

hibásan alkalmazkodó vagy

4. Szubjektíve panaszos

(van objektiválható lelet)

nem alkalmazkodó

23

Irodalom

Császár és Juhász (1992): 26 – 31 old.

de Ridder, D.T.D., de Wit, J.B.F. (2006): Self-regulation in Health Behavior: Concepts, Theories, and Central Issues. In Denise T.D. de Ridder and John B.F. de Wit. (eds.):Self-regulation in Health Behavior. New York. John Wiley & Sons Ltd.

James, A.S., Campbell, M.K., DeVellis, B., Reedy, J., et al (2006): Health Behavior Correlates

Among Colon Cancer Survivors: NC STRIDES Baseline Research. American Journal of Health Behavior. 30. 6. 720-730.

Kulcsfogalmak

betegség korai felismerése

betegségképzetek prototípus-modellje

betegszerep

civilizációs betegségek

fittség

gyengélkedés

jóllét

kórosság

megbetegedettség

optimális egészség

orvosi ellátás költségei

pozitív- és negatív egészség

szomatopszichikus betegségtörténés

Önellenőrző kérdések

− Mit értünk optimális egészségen?

− Hogyan határozható meg a „valódi” jóllét?

− Mi a különbség az „egészség” és az „egészségesnek lenni” között?

− Mit értünk fittségen?

− Milyen szinteken értékelhető a fittség?

− Milyen viszonyban állnak egymással a negatív egészség és a jóllét?

− Minek eredményeképpen jön létre a megbetegedettség?

− Mit sugall az őt átélőnek a gyengélkedés?

− Melyek a betegszereppel járó jogok és kötelességek?

− Mi jogosítja fel a személyt a kórosság címkéjének hordására?

24

− Mit valószínűsít az, hogy léteznek a társadalomban olyan egyének, akik bár genetikai

adottságaik és személyiségi jellemzőik alapján megbetegedésre hajlamosnak tekinthetők,

mégis egészségesnek maradnak?

− Mit módosíthatnak a szociális, gazdaságis, kulturális, családi és pszichológiai változók a

biopszichoszociális modell szerint?

− Hogyan határozható meg a betegségképzetek prototípusos modellje?

− Milyen módosulásokat vontak maguk után az életformánkban bekövetkezett változással azon a

listán, amelyik az elhalálozások leggyakoribb okait mutatja be?

− Melyek azok a betegségek, amelyek a XX. század során életformánkban bekövetkezett

változások hatására átvették a fertőzéses megbetegedések helyét az elhalálozások okaiként

szereplő leggyakrabban előforduló kóros folyamatok listáján?

− Milyen jellemző kombinációi vannak a szubjektív tüneteknek és az objektiválható leleteknek?

− Minek a zavarai úgy a hipochondria, mint az anozognózia?

25

III.MODUL

A STRESSZ SZEREPE AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT MEGHATÁROZÁSÁBAN

Célkitűzések:

− a stressz különböző megközelítéseinek ismertetése és a korszerű stressz-szemlélet

kialakításának megalapozása

− a stressz kialakulásában szerepet játszó mechanizmusok megértetése a hallgatókkal

− a kognitív és az érzelmi kiértékelés viszonyának megértetése

TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ

1. egység

A stresszfogalom kialakulásának története

A stressz fogalmát általában Selye János nevéhez kapcsolják, széles körben elismerve a

magyar származású kanadai fiziológus és orvos hozzájárulását a modern stresszkutatás

megalapozásához és megteremtéséhez. Selye először 1939-ben írta le az általános adaptációs

szindrómát, azaz a szervezet válaszát a tartós és túlzott mértékű igénybevétellel szemben.

Tizennégy évvel később, „Stressz” címen közölt könyve már nemcsak a stressznek, mint

tudományos kutatás tárgyának elfogadásához járult hozzá, hanem a köznapi gondolkodásba is

‘belopta’ a fogalmat. A szerző egyébként az ún. a stressz mint belső válasz megközelítés

képviselője; az általa megfogalmazott meghatározás szerint a stressz „egy fajlagos tünetcsoportban

megnyilvánuló állapot, mely magában foglal minden nem-fajlagosan előidézett elváltozást egy

biológiai rendszeren belül” (Selye, 1978, 69.old.). Még pontosabban, a stressz az az állapot, amely a

generális adaptációs szindrómában (GAS) nyilvánul meg.

Selye kutatásai nem voltak tudományos előzmények nélküliek. Claude Bernard francia

fiziológus már az 1870-es évben leírta a szervezet azon képességét, hogy akár a külső környezet

feltételeinek jelentős változásai közepette is megőrizze belső miliője állandóságát. Utólag, 1932-ben

Walter Cannon megteremtette a ‘homeosztázis’ fogalmát, a Bernard által leírt mechanizmus

megnevezésére. Selye azt a hatást is elismeri, amit az ókori görög orvostudomány és különösképpen

annak legjelentősebb képviselője, Hippokratész gyakorolt munkásságára. Hippokratész, aki

időszámításunk előtt mintegy 400 évvel gyógyított és tanított Kos szigetén, a betegség két

26

összetevőjét írta le: ezeket ‘pathos’-nak (szenvedés) és ‘pónosz’-nak (a test küzdelme, hogy

helyreállítsa épségét) nevezte el. A hippokratészi tanítások másik lényeges eleme, mely befolyásolta

Selyét a „vis medicatrix natural” leírása, vagyis azé a természetes gyógyító erőé, mely belülről, a

szervezetből fejti ki hatását.

A stresszfogalom megközelítésének új fejezete kezdődik el 1967-ben, amikor Thomas

Holmes és Richard Rahe közzéteszik a szociális újraalkalmazkodást vizsgáló értékelő skálájukat

(Social Readjustment Rating Scale, röviden SRRS). Munkásságuk a stressz, mint inger

megközelítését alapozza meg, amely azokra az eseményekre és körülményekre összpontosítja

figyelmét, melyek nagy valószínűséggel idézhetnek elő stresszt. Holmes és Rahe azokat az egyén

életében vagy körülményeiben bekövetkező változásokat sorolják fel, amelyek a személyt

alkalmazkodási erőfeszítésre késztetik (mint pl. a „házastárs elhalálozása” vagy a „válás”, hogy

csak a listájuk első két tételét említsük) és súlyosságukkal arányosan pontozzák őket (1. melléklet).

Az SRRS-ben felsorolt 43 esemény LCU-ban (Life Change Units = életkörülményekben

bekövetkezett változás egység) kifejezett pontértéke lehetővé teszi annak a mutatónak a

kiszámítását, mely kifejezi a személy által adott időintervallumon belül elszenvedett terhelések

mértékét. Megvizsgálják például, hogy az elmúlt 12 hónap során milyen változások következtek be

a személy életében és az ezeknek megfelelő pontértékeket összeadják, a végösszeg magasabb értéke

a nagyobb fokú stressznek felel meg. A 150-199 értékek közötti érték az „enyhe fokú krízis-

állapot”-ot jelzi, míg a 300 LCU-t meghaladó összeg már jelentős mértékű krízisre utal.

Napjaink pszichológiai szakirodalmát azonban az a megközelítés uralja, melyet Richard S.

Lazarus dolgozott ki és tranzakciós vagy interakciós modell néven ismert. Lazarus az egyén és

környezete kölcsönhatását találja meghatározónak, melyen belül a személy a terhelésekkel szemben

reagál. Megközelítésében a stressz nem azonosítható sem az ingerrel, sem a válaszreakcióval,

hanem azzal a folyamattal, amelyben a személy aktív ágensként szerepel, akinek lehetősége van a

rendelkezésére álló emocionális, kognitív és viselkedéses stratégiák segítségével befolyásolni a

körülményekkel –illetve az azok által közvetített elvárásokkal, fenyegetésekkel– való szembesülése

következményeit.

A stresszfogalom fejlődésével és a kísérleti megközelítések által feltárt adatok

felhalmozódásával párhuzamosan, fokozatosan egyre nyilvánvalóbbá vált az a hatás is, melyet a

stressz az egészséget megőrző, illetve a betegséget előidéző tényezőkre gyakorol. A stressz

fogalmát már Selye is megpróbálta egy átfogó pszichoszomatikus modellbe illeszteni. Az elsők

azonban, akik már az orvosi szakma képviselőit is meggyőzni képes adatgyűjteménnyel igazolták a

stressz és a betegség kölcsönhatását, Meyer Friedman és Ray Roseman amerikai szívgyógyászok

voltak. Friedmanék először 1959-ben írták le az ún. ‘A-típusú viselkedés’ és a szív-érrendszeri

27

megbetegedések szoros kölcsönhatását. Adataik szerint a szívbetegekre – az egészségesekhez

képest – szignifikánsan nagyobb mértékben jellemző az a sajátos viselkedésmintázat, melynek a

következő három alapvető jellemzője mutatható ki: (a) a versengésre való beállítódás, (b) az idő

sürgetésével való állandó szembesülés és (c) a fokozott hajlam a harag és az ellenségesség

érzelmeinek kialakulására. Vizsgálati eredményeik közlése nyomán számos, nagy létszámú mintán

végzett kutatás igazolta, hogy az A-típusú viselkedés a coronaria megbetegedés független

rizikófaktora.

A stressznek a rákos megbetegedésekben játszott szerepét mindenekelőtt Carl O. Simonton

radiológus-onkológusnak és feleségének Stephanie Matthews-Simonton pszichológusnak sikerült

meggyőző erővel igazolnia. A texasi házaspár a terminális fázisban lévő rákos betegek

hagyományos gyógykezelését egészítette ki egy olyan pszichológiai beavatkozással, mely a stressz

csökkentése által az immunrendszer megerősítését tűzi ki célul. 1978-ban megjelent Getting Well

Again című könyvük (magyar nyelven Gyógyító képzelet címen adta ki az Egészségforrás kiadó

1991-ben), akárcsak terápiás eredményeik elismerése (melyek a legjobb amerikai rákkórházakhoz

képest kétszer, az országos átlaghoz viszonyítva háromszor jobbak!), módszerüket

világviszonylatban ismertté tették (Capra, 1982; Siegel, 1993 és 1995; Vargha, 1995). A

Simontonék által alapított dallasi Rákkutató és Tanácsadó központban, 1980 óta orvosok és

pszichológusok ezreit képezték ki.

Érdekes megjegyezni, hogy az eredetileg fiziológusok által kidolgozott stresszfogalom rövid

időn belül a pszichológián belül is elfoglalhatta őt megillető helyét. Valóban, kevés olyan

pszichopatológia vagy egészségpszichológia kézikönyv látott napvilágot az utóbbi 2-3 évtizedben,

mely ne szentelne legalább egy fejezetet a stressz problémáinak. A stresszel foglalkozó kutatók

többsége ma már pszichológus és hasonlóképpen pszichológusok azok a szakemberek is, akik a

stressz kezeléséhez hatékony segítséget nyújtó programok legtöbbjét kidolgozták. Maga az

egészségpszichológia is részben a stresszkutatásokkal való szoros kapcsolatának köszönheti

elismerését az alkalmazott lélektan önálló területeként.

28

A stresszfogalom meghatározása

A stressz fogalmának elterjedése és elfogadása a köznapi gondolkodás által jelentős

mértékben hozzájárult a ’stressz’ szó jelentésének bizonytalanná válásához. Ezzel magyarázható

például az a jelenség, melyre Ross és Altmaier (1994) hívják fel a figyelmet, vagyis a stressz

kifejezés mikor főnévként (’a stressz’), mikor igeként (’stresszel’), mikor pedig jelzőként

(’stresszelő’) való használata. Lényegileg ugyanaz a pontatlanság jellemzi a stresszel kapcsolatos

tudományos kutatás és szakirodalom fogalomhasználatát is; mint láttuk, stressz alatt mikor azokat a

körülményeket értik, melyek fokozott igénybevétellel szembesítik az egyént, mikor a terhelések

által kiváltott pszichológiai és fiziológiai állapotot, mikor pedig az egyén és a környezete sajátos

viszonyát.

A fenti szempontok a stressz meghatározását teszik szükségessé, lehetőleg figyelembe véve

és egymással kibékítve a különböző szempontokat. A továbbiakban a stressz fogalmát a

meghatározásnak megfelelően használjuk.

A stressz nem fajlagos szindróma formájában megnyilvánuló generalizált feszültségállapot,

mely akkor jön létre, amikor az egyén olyan körülményekkel (’stresszorok’) szembesül, melyeket a

rendelkezésére álló erőforrásokhoz való viszonyításuk alapján kihívásként vagy fenyegetésként

értékel; a stressz olyan megküzdő-alkalmazkodó (’coping’) erőfeszítéseket feltételez, melyek a

helyzet kezelését és a feszültség csökkentését célozzák.

A szakirodalomban használják az ún. ’pszichoszociális stressz’ fogalmát is, melyet Kaplan

(1996) úgy határoz meg, mint azokat a „szociálisan származtatott, kondicionált, illetve

beágyazódott pszicho-szociális folyamatokat, amelyek serkentő hatást gyakorolnak a szubjektív

distressz körébe tartozó negatív érzelmi állapotok (’dysphoric affect’) megnyilvánulásainak akár

egy részére, akár összességére (i.m., 3-4 old.).

A továbbiakban azokat a kulcsfogalmakat vizsgáljuk meg, melyek a fenti

meghatározásokban szerepelnek.

Irodalom

Wofford, J.C., Goodwin, V.L. (2002): The linkages of cognitive processes, stress propensity, affect, and strain: experimental test of a cognitive model of the stress response. Personality and Individual Differences. 32. 1413–1430

29

2. egység

A stresszorok

A stesszt előidéző tényezőket Selye stresszoroknak nevezte; ezek elméletileg nem fajlagos

jellegűek, azaz bármely olyan inger vagy helyzet, amely valamilyen igénybevétellel szembesíti az

egyént, ebbe a kategóriába sorolható. Azt, hogy valamely szituáció milyen mértékben terheli meg a

személy alkalmazkodóképességét, nagymértékben a körülmények szubjektív megítélése dönti el.

McGrath meghatározása szerint a stresszor „olyan feltétel, melyet a környezet követelményei és a

személy azon képessége között észlelt különbség jellemez, hogy ezeknek a fizikai, pszichés vagy

szociális természetű követelményeknek megfeleljen (idézik Potkay és Allen, 1986, 388.old.).

Ugyanakkor az is igaz, hogy léteznek olyan helyzetek, melyeket gyakrabban érzékelnek

stresszelőként, mint másokat. Barnett és munkatársai (1987) objektíven fenyegető körülményeknek

nevezik azokat a szituációkat, melyek gyakorlatilag mindenki szempontjából nézve veszélyeztetik

az egyén jóllétét, belső egyensúlyát, sőt szervezete zavartalan működését és épségét.

Wheaton (1996) megjegyzi, hogy hajlamosak vagyunk a stresszt valamilyen fenyegetéshez

vagy igénybevételhez társítani, megfeledkezve arról, hogy a strukturális korlátozások is igen

erőteljes stresszorokként léphetnek fel. A szerző ezeken olyan súlyos és nem önként vállalt

korlátozásokat ért, melyek rendszerint valamely szociális struktúrába beágyazódottan léteznek és

olyan formákban nyilvánulnak meg, mint amilyenek a hátrányos társadalmi megkülönböztetések, a

választási lehetőségek beszűkülése, a társadalom által biztosított eszközökhöz, esélyekhez való

hozzáférhetőség korlátozása, vagy a megérdemeltnél kisebb jutalmazás a szociális kölcsönhatások

folyamatában. Ezeknek a stresszoroknak a felismerésében Wheaton egyrészt Merton elméletére

támaszkodik, aki a strukturális feszültséget (vagyis a stresszort) úgy határozza meg, mint a célok és

az elérésüket biztosító eszközök közötti diszjunkciót, másrészt pedig a szociális csereviszonyokra

kidolgozott méltányosság elméletre, mely azt fogalmazza meg, hogy a személyközi kapcsolatokon

belül a bemenetelek és a kimenetelek mindkét fél számára az egyensúly viszonyában kellene

legyenek.

Viszonylag gyakori félreértések forrása, hogy a stresszt általában valamilyen kellemetlen

inger vagy helyzet következményeként szokták felfogni. Különösen vonatkozik ez a stresszorok egy

jellemző sajátosságának, a stresszt kiváltó potenciálnak (eredetileg ’stressfulness’) a felmérésére. A

közhiedelemtől eltérően, a stresszorok hatását elsősorban nem kellemes vagy kellemetlen jellegük

határozza meg, hanem az, hogy milyen mértékben veszik igénybe a szervezet

alkalmazkodóképességét (Selye, 1976). Úgy a nagyon kellemetlen, mint a nagyon kellemes

élmények képesek nagyfokú stresszt eredményezni, amennyiben intenzitásuk túlzott mértékű, mint

azt az 4. ábra is szemlélteti.

STRESSZ

ÉLMÉNYEK TARTALMA

Nagyon kellemetlen Nagyon kellemes

4.ábra: A stressz és a különböző élmények összefüggésének elvi vázlata (Selye, 1976, 30. old.)

Carson és Butcher (1992) egyébként a stresszorok következő jellemzőit tekintik

meghatározónak hatásuk szempontjából: jelentőség, időtartam, összhatás, többszörös hatás és

elkerülhetetlenség. Ezek szerint, a stressz várhatóan annál nagyobb lesz, minél nagyobb

jelentőséggel bírnak a személy számára a stresszelő körülmények, minél hosszabb ideig kénytelen

az egyén ezek hatását elszenvedni és minél kevesebb esélye van ezek elkerülésére. Fokozott

intenzitású stresszel számolhatunk továbbá azokban az esetekben, melyekben a stresszor többszöri

alkalommal veszi igénybe a személy alkalmazkodási erőfeszítéseit, illetve azokban, amelyekben az

egyén egyidejűleg több stresszforrással szembesül. Az idézett szerzők azt is megjegyzik, hogy a

nehéz helyzetekkel való szembesüléskor, a stressz súlyossága fokozódik, amint az egyén közelebb

kerül a követelmény támasztotta igények kielégítésének szükségességéhez.

Így például a vizsga vagy a sebészeti beavatkozás annál nagyobb feszültséget idéz elő az

egyénben, minél rövidebb idő választja el attól az időponttól, amikor a kellemetlen

megpróbáltatásokra sor kerül.

Úgy Selye mint Carsonék, a körülmények stresszelőségét annak az árnak a függvényében

írják le, melyet az egyén a különböző helyzetekkel való találkozásokkor az alkalmazkodási

erőfeszítések és a belső erőforrások mozgósítása formájában kénytelen kifizetni. Ezzel szemben,

30

31

más szerzők (pl. Cotton, 1990) úgy vélekednek, hogy azáltal válik egy inger stresszelővé, hogy

korlátokat szab az egyén személyes autonómiájának és megakadályozza a személyt abban, hogy

hozzáférjen a helytállást biztosító tartalékaihoz. Kaplan (1996) is úgy vélekedik, hogy a személy

úgy tekinti az azonnali (proximális) stresszort, mint egy olyan körülményt, mely „fenyegető,

követelőző, vagy amelyik valamilyen más formában akadályozza a személyt abban, hogy a számára

értékes célokat megvalósítsa, illetve károsként minősített állapotokat elkerülje” (i.m. 4 old.). Ez

utóbbi álláspont azt az elvárást részesíti előnyben, hogy a stresszor feltétlenül valamilyen

küszöbértéket meghaladó, túlzott terhelés kell legyen, mellyel a személy képtelen megbirkózni.

Amúgy az ellentmondás a két megközelítés között nem kibékíthetetlen. Elég arra gondolnunk, hogy

a csekély jelentőséggel bíró stresszorok is a tartalékok kimerülését, elapadását eredményezhetik,

amennyiben hatásukat hosszú időn keresztül gyakorolják az egyénre.

Mint már jeleztük, a jelentős életesemények a legfontosabb stresszorok között szerepelnek.

Kevés kétség férhet ahhoz is, hogy a Holmes és Rahe által összeállított listán szereplő helyzetek

valóban a legfontosabbak közé tartoznak, még akkor is, ha értékelésük nem annyira egyetemes

érvényű, mint ahogy azt a szerzők feltételezik. Ezzel magyarázható az is, hogy a SRRS eredmények

és a különböző betegségek közötti korrelációk a lehető legmeggyőzőbbnek tekinthetők (Sarafino,

1994). Hasonló mérőeszközt dolgoztak ki Lewinsohn és munkatársai is, Kellemetlen Események

Skálája (Unpleasant Events Scale - UES) néven, mely több elemet (320 eseményt) tartalmaz és az

SRRS alapvető fogyatékosságát is kiküszöböli azáltal, hogy a vizsgált személyre bízza az átélt

események jelentőségének értékelését. A lista elemei egyébként több kategóriába vannak

csoportosítva (pl. szexualitás/házasság/barátság vagy teljesítmények/iskola/ munka). Használatos

egy 54 tételes rövidített változat is.

Vannak különlegesen fenyegető életesemények is, melyek lassan gyógyuló „sebeket”

ejtenek a velük való találkozáskor; ezeket nevezzük „traumák”-nak. Az Amerikai Pszichiátriai

Egyesület által kiadott „Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyv” a stresszt a szorongásos zavarok

keretén belül tárgyalja, a traumákkal asszociálva. A DSM-IV-TR a következő kritériumok alapján

határozza meg a traumákat:

A személyt megrázó eseményre az alábbi két pontban leírtak együttesen érvényesek:

(1) olyan eseményt él át vagy olyannak volt tanúja, vagy olyannal szembesült, amelyben valóságos vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy a saját vagy mások testi épségének veszélyeztetése valósult meg,

(2) a személy erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált. Megjegyzés: gyermekeknél ez dezorganizált vagy agitált magatartásban is kifejeződhet.

American Psychiatric Association (2001)

32

Ennek a meghatározásnak a súlyos testi sérülések, a nemi erőszak, az elrablás, a túszul ejtés,

a balesetet szenvedés, a bombarobbanás vagy tűzvész áldozatául esés, a gyilkosság elkövetésekor

szemtanúként való jelenlét és hasonló események felelhetnek meg. A fenti leírás kritériumait

kielégítő eseményekkel való szembesülés két olyan következményhez vezethet, melyek a DSM-IV-

TR által felsorolt pszichés zavarok listáján mint önálló entitások szerepelnek; ezek a poszttraumás

stressz zavar és az akut stresszállapot. A mentális zavarok leltárának előző kiadása (a DSM-III-R)

negyedik tengelye a stresszelő, illetve válságot előidéző helyzetek következő listáját közli,

feltüntetve ezek súlyosságának kódolását is (1.táblázat).

Kód (súlyossági fok)

Minősítés Felnőttkori példa

1. semmi stressz a személy életében nincsenek jelen manifeszt stresszorok illetve tartós terhelő körülmények

2. könnyű szakítás partnerrel, gyermek elköltözése otthonról, veszekedések, munkahelyi elégedetlenségek

3. mérsékelt házasodás/különválás, állás elvesztése, illetve komoly anyagi problémák

4. súlyos válás, gyermek születése, munkanélküliség, szegénység

5. szélsőséges terhelés

házastárs halála, a személy súlyos megbetegedése, nemi erőszak elszenvedése, tartós fizikai/szexuális abúzus

6. katasztrofális mértékű

gyermek elhalálozása, házastárs öngyilkossága, túszul esés, koncentrációs táborhoz kapcsolódó élmények

0. - elégtelen információ vagy körülmények változatlansága

1.táblázat: A pszichoszociális stresszorok súlyosságát értékelő skála (DSM-III-R, IV.tengely) (Carson és Butcher, 1992.,12 old. nyomán)

Jelentős változások és traumák viszonylag túl ritkán fordulnak elő az ember életében ahhoz,

hogy általuk magyarázható legyen a stressz sokkal hétköznapibb jelensége. A kutatások eredményei

valóban azt igazolják, hogy a banálisnak tekinthető történések és bosszúságok –a mindennapi

kellemetlenségek (’daily hassles’)– szorosabban kapcsolódnak az egyén egészségét veszélyeztető

tartós stresszállapotokhoz, mint az élet jelentős változásai. Mint kimutatták, leggyakrabban azok az

aggodalmak szoktak előfordulni, melyek a testsúlyhoz, a családtagok egészségi állapotához, az

alapvető szükségleteket kielégítő javak árának emelkedéséhez, az otthon fenntartásához, a

túlterheléshez, illetve a különböző tárgyak elvesztéséhez vagy megtalálásának nehézségeihez

kapcsolódnak (Kanner és munkatársai, 1981). A mindennapi kellemetlenségek mérésére Lazarus és

munkatársai 117 elemet tartalmazó skálát állítottak össze; ennek segítségével azonosíthatók azok a

33

feszültséget előidéző történések és helyzetek, melyekkel a személy egy hónap leforgása alatt

szembesült. Ugyanakkor, az egyén értékeli is – súlyosságuk foka szerint – az elszenvedett

kellemetlenségeket és e pontszámok összegezése alapján kiszámítható annak a terhelésnek a

mértéke, melynek ki volt téve a vizsgált periódusban. A kellemetlenségeket vizsgáló skálák

illusztrálása érdekében, a 2. mellékletben bemutatjuk a Schafer (1992) által kidolgozott Daily

Hassles Index for College Students elnevezésű skálát. Schafer listája azokat a leggyakrabban

előforduló feszültségforrásokat sorolja fel, amelyekkel az amerikai egyetemi hallgatók nap mint nap

szembesülhetnek. A vizsgált személyt arra buzdítják, hogy a skálán előforduló bosszantó tényezők

mindegyikét értékelje aszerint, hogy milyen gyakran találkozik velük. A becslés a következő kulcs

alapján történik: „szinte soha = 0 pont”; „néha = 5 pont” és „gyakran = 10 pont”. A külön-külön

megítélt pontszámokat összegezik, így számítva ki az egyén terhelés-indexét. A 40 pontnál kisebb

végösszeg alacsonynak tekinthető, míg a 70 fölötti jelentős mértékben meghaladja az egyetemi

hallgatók átlagát. (Amint látható a listán szereplő kellemetlenségek között elég sok olyan elem

található, amely a mi körülményeink közepette jóval kisebb mértékben felelős az egyetemi

hallgatók által elszenvedett hétköznapi bosszúságokért. Így például, viszonylag kevés hazai

egyetemista számára okoznak reális gondot a személygépkocsik parkolásával járó nehézségek.

Ezért a skála közlésével kizárólag a tájékoztatás célját kívánjuk szolgálni és nem olyan mérőeszközt

adni a stressz kezelésében érdekelt szakemberek kezébe, melynek segítségével kielégítő

pontossággal felbecsülhetnék azoknak a kellemetlenségeknek a mértékét, mellyel a mi

életfeltételeink közepette kell a diákoknak naponta szembenézniük).

Az utóbbi két évtizedben különleges figyelemben részesült azoknak stresszoroknak a sajátos

kategóriája, amelyek a személy munkahelyi környezetében fejtik ki hatásukat és az ún. foglalkozási

stresszt eredményezik. A témához kapcsolódó érdeklődés kifejeződéseképpen, 1977-ben megalakult

az USA-ban a Munka és Mentális Egészség Intézete, mely a foglalkozási stressz és következményei

csökkentését tekinti alapvető céljául. Powel és Enright (1990) a következő munkahelyi feltételeket

említik a foglalkozási stresszt kiváltó tényezők között: munkakörülmények (pl. zaj), túlterhelés vagy

elégtelen elfoglaltság, felelősségvállalás, homályosan körvonalazott szerepek, szerepkonfliktusok,

feszült személyközi kapcsolatok a munkahelyen, valamint változások a munkahelyen vagy a

munkában. A stresszelő munkahelyi feltételek összképét azokkal a tényezőkkel egészíthetjük ki,

melyeket Ross és Altmayer (1994) a szervezeti struktúra és légkör, illetve a személyzettel (human

resources) való bánásmód gyakorlata elnevezésű faktorokhoz sorolnak. A munkahelyi stresszorok

legsúlyosabb következményének a kiégést tekintik, mely nemcsak munkahelye megváltoztatására,

hanem egyenesen szakmája feladására is késztetheti az egyént.

34

Más jellegzetes stresszforrások az egészségi állapothoz, illetve az egészségügyi ellátáshoz –

mindenekelőtt a különböző orvosi kezelésekhez – kapcsolódnak. Az orvosi események és kezelések

potenciális fizikai veszélyeket és olyan általános következmények lehetőségét, mint amilyenek a

szorongás, a feszültség, az idegesség, az emocionalitás vagy az aggodalmaskodás, egyaránt

magukban hordozzák. Mi több, a valóban bonyolult, fájdalmas és nagymértékben kockázatos

beavatkozások bevetésére sokkal ritkábban kerül sor, mint amilyen gyakorisággal ezek a reakciók

megfigyelhetők. Megállapítható tehát, hogy az orvosi kezelések puszta lehetősége is erőteljes

stresszforrás szerepét töltheti be, nemritkán függetlenül attól, hogy valóban szóba jöhet-e

alkalmazásuk (Van der Ploeg, 1988). A stresszelő orvosi eljárások fogalomkörébe az orvosi és

sebészeti kezelések igen széles skáláját sorolják. Nem véletlen tehát Weinman és Johnston (1988)

elégedetlensége, akik úgy vélekednek, hogy nem célszerű ezeket úgy vizsgálni, mintha ezek

lényegileg azonosak lennének.

Volicer és Bohannon azt vizsgálták, hogy azok a betegek, akiket egy közkórházban kezeltek,

hogyan rangsorolják a stresszelő eseményeket. Eredményeik szerint a következők lettek a

legsúlyosabbként értékelve:

1. Arra gondolni, hogy megvakulhat;

2. Azt hinni, hogy rákban szenved;

3. Arra gondolni, hogy elveszítheti veséjét, vagy valamilyen más szervét;

4. Tudni azt, hogy valamilyen súlyos betegségben szenved;

5. Arra gondolni, hogy megsüketülhet;

6. Ha nem mondják meg mi a diagnózisa;

7. Nem tudni biztosan azt, hogy mitől szenved;

8. Nem kapni fájdalomcsillapítót akkor, amikor fájdalmai vannak;

9. Nem tudni mennyire volt eredményes a kezelés vagy miért kellett alkalmazni.

(Van der Ploeg, 1988 nyomán).

Egy másik vizsgálatban, Van der Ploeg (1988) az orvosi helyzetek, eljárások és események

hosszú listáját állította össze, mintegy 150 olyan stresszort írva le, melyek az orvosi ellátáshoz

kapcsolódnak. A lista alapján Leiden holland város lakói közül 250 találomra kiválasztott személy

értékelte négypontos skálán a helyzetekhez kapcsolódó stressz intenzitását. A kutató 93 kitöltött

kérdőívet tudott statisztikailag értékelni (52 férfi és 41 nő válaszait). A legintenzívebb stresszorok

rangsora a következőképpen alakult: (1) fájdalom; (2) problémák megbeszélésének képtelensége;

(3) elégtelen információk kapása; (4) foghúzás; (5) a kielégítő információk megadásának

megtagadása az orvosok részéről; (6) kórházi beutalás; (7) sebészeti beavatkozás; (8) orvosi

35

vizsgálatra küldés; (9) az a benyomás, hogy az ember már nem egy személy, hanem csupán egy

szám; (10) halott emberek; (11) várakozás és kényszerítés a fekve várakozásra; (12) nehéz szavak

használata az orvosok által; (13) nyílt sebek; (14) gyógyszerek mellékhatásai; (15) beszélgetés a

halálról; (16) helyi érzéstelenítés; (17) különböző orvosok által megfogalmazott eltérő diagnózisok;

(18) a kommunikáció hiánya az orvosok és a család között; és (19) olyan orvosi vizsgálatok, melyek

légzészavarokat eredményeznek. A fenti rangsor meghatározásában a nemi különbséget

elhanyagolhatóknak bizonyultak. A faktoranalízis öt faktor azonosítását tette lehetővé. Ezek a

következők voltak: (1) sebészeti beavatkozások; (2) a kommunikáció és a kölcsönhatások

különböző vonatkozásai; (3) fizikális vizsgálatok; (4) gyógyszeres kezelések; (5) fogászati

kezelések.

Irodalom

Ceschi, G., Van der Linden, M., Pihet, S. (2005): What do repressors know about appropriate coping with daily hassles? Personality and Individual Differences. 39. 967–977.

Stanton, A.L., Revenson, T.A., Tennen, H. (2007): Health Psychology: Psychological Adjustment

to Chronic Disease. Annual Review of Psychology. 58. 565–92. Totterdell, P. (2006): Work Schedules. In: Handbook of Work Stress. Edited by: J. Barling, E. K.

Kelloway , M.R. Frone. New York. Sage.

36

3. egység

A kiértékelés szerepe a stressz kialakulásában

A stressz meghatározásakor kulcsfontosságúnak tekintettük a helyzet fenyegetőként vagy

kihívásként való értelmezését a személy által. Ez az értelmezés egy olyan kétfázisos folyamat

eredménye, melyet Lazarus és munkatársai kognitív kiértékelésnek neveznek.

A szubjektív felmérés első szakaszában, mely az elsődleges kiértékelés elnevezést viseli, a

személy megpróbálja felbecsülni, milyen mértékben vezethet a helyzet negatív kimenetelhez. Ebből

a szempontból a személy háromfajta minősítést alkalmazhat a terhelés megítéléséhez. Amennyiben

a helyzetet nem mérvadóként vagy kedvezőként értékeli, ez nem fog stresszt előidézni. A

feszültséget a harmadik kategóriába sorolt, azaz stresszelőként megítélt szituációk váltják ki. Ezek a

helyzetek egyébként, még tovább osztályozhatók. A fenyegetőek esetében a személy anticipálja a

stresszorral való szembesülés negatív következményeit. Amennyiben a stresszelő helyzetet

károsodásként vagy veszteségként fogja fel, ez azt jelenti, hogy a véleménye szerint a jóvátehetetlen

kár már be is következett és ezentúl szembe kell néznie annak negatív, az egyén lehetőségeit

leszűkítő következményeivel. A stresszelő körülmények minősítésének harmadik típusát a

kihívásként való címkézés képezi; az értékelésnek ez a fajtája azt jelenti, hogy a személy úgy érzi,

képességei és tartalékai mozgósításával képes lehet eleget tenni a helyzet követelményeinek. A

fenyegető és károsító személyekkel való találkozással szemben, a kihívásokkal való megbirkózás az

önmegvalósítás és a személyes kibontakozás számára biztosítják a szükséges feltételeket. Nem

véletlen, hogy vannak olyan személyek, akik számára a kihívásokkal való szembesülés, az új, a

rutinostól eltérő megoldások keresésének szükségessége, rendkívül vonzó perspektívát képviselnek.

Ebbe a kategóriába tartoznak azok a személyek is, akiket Zuckerman (1988) szenzációkeresőknek

nevez. A fenyegetőként vagy károsítóként megítélt helyzetek a negatív feszültségeket, illetve a

stressznek Selye (1976) által distressznek nevezett formáját eredményezik; ezzel szemben a kihívás

a feszültségnek azt a pozitív változatát hívja életre, mely az eustressz elnevezést kapta. Az eustressz

és a distressz megkülönböztetése már csak azért is nagy jelentőségű, mert felhívja a figyelmet arra a

gyakran elfejtett tényre, hogy a stressz nem feltétlenül valamilyen káros vagy kellemetlen

feszültség.

A másodlagos kiértékelés azokat a lehetőségeket becsüli fel, melyek között a személy a

terheléssel szembeni helytállás érdekében válogathat. Ezek belsők és külsők, tartalékok és válaszok

egyaránt lehetnek. A helyzet stresszelőképességének felmérése szempontjából nem bír különösebb

37

jelentőséggel, hogy a személy a saját erőforrásaira kíván támaszkodni vagy valamilyen külső

tényezőben véli felfedezni a hatékony segítséget (például abban a támaszban, melyre családja

részéről számíthat). Ami valóban döntő fontosságú, az a viszony, mely az egyén észlelése vagy

feltételezése szerint fennáll az adott helyzet követelményei és a velük szembeni helytállást biztosító

tartalékok között. A másodlagos értékelések még akkor is stresszt idézhetnek elő, ha a reális

erőviszonyokat durván elferdítve jelenítik meg. Valóban, sokan élnek gyötrelmes feszültségben

csak azért, mert indokolatlanul alábecsülik lehetőségeiket, miközben olyan helyzetekkel találják

magukat szemben, melyekkel különösebb nehézségek nélkül elboldogulhatnak.

Rendszerint csak az elsődleges veszélyként vagy veszteségként észlelt helyzetek esetében

van szükség másodlagos értékelésre. Ugyanakkor azonban, az is előfordulhat, hogy a körülmények

csak azért minősülnek fenyegetőnek, mert előzetesen a személy önmagát tehetetlennek ítélte meg a

helyzettel szemben. Például, a félénkségtől szenvedők csak azért értékelik annyira ijesztőként a

társas kapcsolatokat, mert anticipálják képtelenségüket, hogy helyt álljanak a másokkal való

érintkezés körülményei közepette.

Esetenként a stressz akár kognitív értékelés nélkül is előfordulhat; ez szokott történni

azokban a sürgősségi esetekben, melyekben az egyén válasza inkább reflexreakcióként fogható fel.

Hasonlóképpen, sokkállapotban, amikor a zavarodottság és az eltájolódás által előidézett kognitív

zavar nem teszi lehetővé egy olyan összetett folyamat kivitelezését, mint amilyen az értékelés, nem

számíthatunk az utóbbi részvételére a stressz kialakulásában. Máskor a stressz átélése

érvénytelennek minősíti a helyzet előzetesen ártatlanként minősítését vagy a rendelkezésre álló

erőforrások elégségesként való felbecsülését. A stressz nem kerülhető el a személlyel szemben

támasztott igények alábecsülésével vagy annak a potenciálnak a felnagyításával, melyekre

támaszkodhat az ezekkel való megküzdés érdekében. Az említett érvek alapján leszögezhetjük,

hogy úgy a reális, mint a feltételezett eltérések a helyzeti terhelés és a személy erőforrásai között,

stresszt eredményezhetnek, függetlenül attól, hogy a kettő megfelelőségi viszonyban áll egymással

vagy sem.

Lazarus viszonylag vegytisztán kognitív folyamatként fogja fel a kiértékelést, ezzel a

nézetével azonban nem minden szakember ért egyet. Az utóbbi években, mindenekelőtt Zajonc

hatására, egyre inkább elterjedt az a felfogás, amely az emócióknak a kognitív működésekkel

megközelítőleg egyenértékű szerepet tulajdonít a helyzeti követelmények, illetve az ezeknek való

megfelelés felbecsülésében. Így például, Blascovich és Mendes határozottan kijelentik, hogy

„nyilvánvalóvá vált, hogy a kognitív kiértékelés kategóriája nem képes a kiértékelési folyamat

teljességének megragadására” (2001, 70.old.), míg Zajonc arra hívja fel a figyelmet, hogy

„bizonyos körülmények között, elsősorban az inger nehezen hozzáférhetősége esetén, az ingerek

érzelmi osztályozása pontosabb tájékoztatást adhat az ingerrel való korábbi találkozásról, mint a

felismerési emlékezet” (2001, 63 old.).

Smith és Kirby (2001 és 2003) a kognitív feldolgozás két „egymástól jól elkülönülő

módjára” vezetik vissza az emocionális mozzanat beavatkozását a kiértékelés folyamatába.

Modelljük, amelyiket az 5. ábrán mutatunk be egy asszociatív és egy érvelő feldolgozás egymást

kiegészítő működését posztullálja.

Érvelő feldolgozás

Érzelmi előfeszítés Kiértékelés

integráció

Észlelt ingerek

Asszociatív úton aktivált

reprezentációk

A fokális tudatosság tartalma

Szubjektív érzelem

Kiértékelés detektorok

Érzelmi válasz - kiértékelés eredménye - fiziológiai paraméterek - cselekvési tendenciák

5. ábra: A kiértékelési folyamat modelljének vázlata (Smith és Kirbey 2001,100 old.nyomán)

Az asszociatív feldolgozás gyorsan és automatikusan jön létre, az emlékezésen alapul és

működésében fontos szerepet játszanak az ún. „kiértékelés-detektorok”, amelyek folyamatosan

vadásznak és válaszolnak többféle forrásból várható kiértékelési információkra. Emezek nem

végeznek aktív kiértékelés-felmérést, hanem az egyes feldolgozási módok kiértékelési információit

próbálják befogni és „az így szerzett információkat ezután az érzelmi válasz különböző

komponenseinek – fiziológiai paraméterek, cselekvési tendencia, szubjektív érzés – létrehozásáért

felelős, integrált kiértékeléssé szervezik” (Smith és Kirby, 2001, 100 old.). A kiértékelési

38

39

detektorok információikat három, egymástól elkülönülő forrásból gyűjtik: azokból a kötött

kiértékelési jelentésekből, amelyek közvetlenül a perceptuális ingerekhez kapcsolódnak, a

sematikus (asszociatív) feldolgozásból és a fogalmi (érvelő) processzálásból (ez utóbbiból

természetesen azután, hogy maga is bekapcsolódott a kiértékelés folyamatába). Mielőtt azonban ez

a harmadik kiértékelés forrás is. Végső soron a kiértékelés-detektorok által elfogadott kiértékelési

információk fogják meghatározni az egyén érzelmi állapotát, amelyik aztán az asszociatív úton

előhívott – és a kiértékelési folyamat további szakaszaiban szerephez jutó – újabb reprezentációk

érzelmi előfeszítőjévé válik.

Ezzel szemben az érvelő feldolgozás inkább konstruktív folyamat, amelyik csak a

szemantikusan kódolt anyagot tudja hasznosítani. Az asszociatív feldolgozáshoz képest

ellenőrzöttebb és szándékosabb gondolkodási folyamatokat foglal magában, aminek

következményeképpen jóval rugalmasabb és megbízhatóbb, azonban viszonylag lassú és

figyelemigényes A fokális tudatosságba bekerülő anyagok aktív fel- és átdolgozásokon mennek

keresztül annak érdekében, hogy kiértékelési jelentést kapjanak, vagyis a feldolgozásnak pontosan

ez a mozzanata az, amelyik csaknem azonos azzal az aktív kérdésfeltevéssel és -elemzéssel, amiről

sokáig tévesen azt gondolták, hogy a teljes kiértékelést kimeríti”.

Smith és Kirby (2001) a következőképpen vázolják az általuk feltételezett kettős kiértékelő

rendszer további működését: „Mivel lehetőség nyílik az érzelemkiváltó helyzetek újraelemzésére,

jelentésének újraértékelésére, az elemzés és az érzelmi válaszok tökéletesítése érdekében

javításokat eszközölhetünk az eredetileg asszociatív úton létrehozott, az adott körülményeknek nem

mindenben megfelelő kiértékeléseken, új kapcsolatokat teremthetünk az aktuális körülmények és a

velük potenciálisan összefüggő korábbi élmények között, sőt, még a korábbi, emlékezetben tárolt

élményekhez asszociálódó kiértékelési jelentéseket is újraelemezhetjük és megváltoztathatjuk. … A

‘kognitív munka’ – az érzelemkiváltó helyzetek eredeti és újrainterpretálásának eredménye – az

emlékezetben az érzelemkiváltó esemény részeként tárolódik, hozzáférhetően egy elkövetkezendő

asszociatív feldolgozás számára … Egy olyan mechanizmus működéséhez járul hozzá, amitől az

érzelmi rendszer „tanulóképessé” válik, és az asszociatív feldolgozás segítségével az érzelmek által

táplált motivációs funkciók számára jól azonosítható, információ-gazdag jeleket képes gyorsan és

automatikusan létrehozni....

Az asszociatív feldolgozás számára az érzelmi válasz különböző komponensei, a kiértékelés

eredménye, a fiziológiai paraméterek és a cselekvési tendencia egyaránt múltbeli érzelmi

reakciókhoz asszociált emléknyomokat előfeszítő jelzőingerekként viselkednek. Attól függően,

hogy ezek az újraaktivált emléknyomok mennyire illeszkednek az aktuális körülményekhez, tovább

erősíthetik a megszülető érzelmi választ. A kialakulófélben levő érzelmi válasz – kellő intenzitás

esetén – beáramlik a fokális tudatba, és az egyén szubjektív tudomására hozza saját érzelmi

érintettségét” (i.m., 103 old.).

Az idézett szerzők úgy vélekednek, hogy az általuk bemutatott összetett kiértékelési

folyamat keretén belül az emóciók, ahelyett, hogy a figyelemváltást és a célok átrendezését igénylő

célreleváns események jelenlétére figyelmeztetve egyszerű megszakító jelként viselkednének,

állandóan figyelemmel kísérik azokat az erőfeszítéseket, amelyeket a személy az éppen aktuális

célok elérésére céljából mozgósít, és folyamatos visszajelzéssel szolgálnak ezekről. Mindezek

figyelembe vételével, szerintük „legjobb lenne az érzelmeket figyelemszabályozó és motivációs

funkciókat egyaránt ellátó, rafinált jóllét-monitornak és vezérlő rendszernek tekinteni” (Smith és

Kirby, 2001, 98 old.).

Blascovich és Mendes (2001) lényegileg hasonló álláspontra helyezkednek, úgy vélekedve,

hogy a kihívás és a fenyegetés olyan személy/helyzet-kiváltotta motivációs állapotokat jelentenek,

melyek érzelmi kognitív és fiziológiai elemeket tartalmaznak. Modelljüket, amelyik a kiértékelés

folyamatán belül szintén egy kognitív és egy érzelmi összetevőt feltételez, a 6. ábra mutatja be.

FI

ZIO

ÓG

IAI V

ÁL

ASZ

Affektív (érzelmi)

kiértékelés

Szemantikus (kognitív) kiértékelés

T

EL

JESÍ

TM

ÉN

YH

EL

YZ

ET

6.ábra: Az érzelmi és a kognitív kiértékelés viszonya a fiziológiai válaszreakció meghatározásában (Blascovich és Mendes, 2001, 70 old. nyomán)

Az idézett szerzők szerint a kihívás és a fenyegetés egyaránt akkor kezdődik, amikor a

személy teljesítmény-helyzetbe kerül, vagyis olyan helyzetbe, amelyik az egyéntől instrumentális

kognitív válaszokat követel. Ezek hiányában a helyzet megszűnik teljesítmény-jellegűnek lenni.

Ugyanakkor az is igaz, hogy az aktív teljesítményhelyzetek a feladat végrehajtása szempontjából

nem instrumentális elemeket, érzelmi (szorongás, bizalom) és viselkedéses (vokalizáció,

40

41

izommozgások) elemeket is tartalmaznak. A helyzet kihívásként vagy fenyegetésként minősítése

szempontjából további feltétel, hogy a személy a teljesítményhelyzetet célrelevánsnak és

kiértékelőnek tekintse.

Blascovichék modelljében a kognitív kiértékelés a kihívás és a fenyegetés folyamatának első

közvetítője. A szerzők a már klasszikusnak számító lazarusi fogalmak helyett követelmény-

kiértékelésről és forrás-kiértékelésről értekeznek. A követelmény-kiértékelés magában foglalja a

helyzetben rejlő veszély, bizonytalanság vagy a helyzethez alkalmazkodáshoz szükséges erőfeszítés

észlelését. Ezzel szemben, a forrás-kiértékelés magában foglalja az adott helyzetben megkívánt

teljesítményhez szükséges ismeretek és készségek percepcióját vagy felmérését. Nem nehéz

felismerni, hogy míg előbbi az elsődleges kiértékeléssel mutat hasonlóságot, utóbbi a másodlagos

kiértékeléssel rokonítható Lazarus fogalomrendszerében. A forrás-kiértékelések additív vagy

szinergikus természetűek lehetnek és ha valamelyik dimenzióhoz magas kiértékelés kapcsolódik, az

a forrás-követelmények általános megemelkedését idézheti elő. Amennyiben forrásaink magasan

túlszárnyalják a követelményeket, vagy forrásainkhoz képest éppen a követelmények irreálisan

magasak, a helyzet a szereplő számára értékelhetetlen lesz – azaz sem kihívás, sem fenyegetés nem

jön létre.

Fontos eleme Blascovichék elméletének, hogy a kiértékelések, tartalmuktól függetlenül,

legalább két lényeges pszichológiai dimenzió, az én-tudatosság és a tudatosság mentén

változhatnak. Sem a követelmény-, sem a forrás-kiértékelésnek nem kell szükségszerűen én-

tudatosnak lennie és, ami a szerzők szerint még lényegesebb, hogy sem a követelmény-, sem a

forrás-kiértékelésnek nem kell tudatosnak lennie.

A szerzők kutatásai azt igazolják, hogy a különböző típusú követelmény-kiértékelésekhez

különböző vegetatív válaszmintázatok asszociálódnak. Ezek szerepet játszhatnak a helyzetek

kihívásként, illetve fenyegetésként való azonosításában. Így például, a kihívás-mintázatot a

szimpatikus-adrenomedulláris (mellékvesevelő) tengely (SAM) jelzi, azáltal, hogy a szívizom

szimpatikus idegi ingerlése következtében megnő a szív teljesítménye. A kihívás mintázatát, ennek

megfelelően, a szívműködés növekedése és a periferiális ellenállás csökkenése, azaz vazodilatáció

jellemzik. Ezzel szemben, a fenyegetés mintázatát a SAM-tengely és a hipofízis-adrenokortikális,

azaz mellékvesekérgi (HAK) tengely aktivitásának együttes megnövekedése jelzi, mely során a

HAK tevékenység gátolja a mellékvesevelőben a SAM hatására történő epinefrin termelést. A szív

összehúzódó-képessége, működésének volumene, ritmusa, s az egész teljesítménye tehát itt is

fokozódik, csakhogy az érrendszer általános ellenállásának csökkenése (vazodilatáció) nélkül

(Blascovich és Mendes, 2001).

42

A szerzők a következőképpen foglalják össze következtetéseiket: „A kiértékelések további

affektív (érzelmi) és kognitív (szemantikus) folyamatokat is tartalmazhatnak, esetleg mindkettőt.

Zajonc és munkatársainak korábbi és az arra épülő vizsgálatai egyértelműen bizonyítják, hogy

érzelmi feldolgozás a kognitív feldolgozástól függetlenül is végbemehet. LeDoux (1996) legújabb

munkája megerősíti és továbbgondolja Zajonc ezzel kapcsolatos megállapításait, felvetve annak

lehetőségét, hogy az érzelmi és a kognitív feldolgozó rendszerek –legyenek mégoly függetlenek is

egymástól– képesek egymással kommunikálni. A 6.ábra mutatja be modellünkön belül a helyzeti-

fiziológiai válaszkomponens kiértékelési összefüggéseit, magában foglalva az itt vázolt tudatos és

tudattalan, érzelmi és kognitív feldolgozási lehetőségeket. A tudattalan kiértékelés véleményünk

szerint reflexes és tanult is lehet” (i.m., 105 old.).

Irodalom

Mackintosh, B., Mathews, A., Yiend, J., et al. (2006): Induced Biases in Emotional Interpretation Influence Stress Vulnerability and Endure Despite Changes in Context. Behavior Therapy. 37. 209–222.

Smith és Kirby (2003): 79 – 94 old.

4. egység

A stresszállapot

Selye (1976) úgy határozza meg a stresszt, mint a szervezet nem specifikus válaszát

bármilyen igénybevételre. Ezek szerint a stresszreakció eltérést mutat attól a sajátos

válaszmintázattól, amellyel amúgy egy-egy konkrét helyzetre reagálnánk és ehelyett az általános

mozgósítás egy olyan formáját produkálja, amelyik a legkülönbözőbb stresszorokkal való

szembesüléskor figyelhető meg.

A stresszállapot leírásában két jellemzőt kell figyelembe vennünk: az egyik az optimális

mozgósítás sajátos dinamikája, amelyet a Selye (1976, 1978) által kidolgozott általános adaptációs

tünetegyüttes (GAS) ír le, a másik azoknak a legkülönbözőbb természetű elváltozásoknak az

együttese, melyek a stresszreakció tüneteit alkotják.

A GAS, amelynek modelljét a 7. ábra mutatja be, a stresszreakció három jellegzetes

szakaszát írja le, melyeket az ábrán az A, B és C betűkkel jelölünk; ezek az alarm reakció (A), az

ellenállás (B) és a kimerülés (C).

Normális terhelés szintje

A B C

7.ábra: Az általános adaptációs szindróma (G.A.S.) három szakasza (Selye, 1976, 102 old.)

Az alarm (riasztó) reakció keretén belül a szervezetben a stresszorral való találkozás

jellegzetes tünetei jelentkeznek. Kezdetben az ellenállóképesség csökken, és ha a stresszor nagyon

veszélyes (súlyos égés, szélsőséges hőmérséklet), bekövetkezhet a halál.

43

44

Az ellenállás szakasza jeleníti meg tulajdonképpen azt a nagymértékű mozgósítást és

feszültségi állapotot, amelyet szubjektíven stresszeltségként szoktak megélni. Ha a stresszor

folyamatos hatása mellett lehetséges az alkalmazkodás, akkor kifejlődhet a megfelelő ellenállás. Az

alarm reakció jelei látszólag eltűnnek, és az ellenállóképesség a normális szint fölé emelkedik. Az

ellenállás szakaszában a szervezet viszonylag hosszú időn keresztül emészt fel nagyobb

energiamennyiséget, mint amekkorát normális körülmények közepette pótolni tud, ami azt jelenti,

hogy kénytelen a tartalék forrásokhoz folyamodni. Gyakorlatilag ezek kiapadása vezet az ellenállás

kimerüléséhez.

A kimerülés szakaszában válnak nyilvánvalóvá a stressz negatív következményei, melyek

többek között az egészségi állapot károsodását is magukba foglalhatják. Az alkalmazkodási energia

kimerülhet, ha a szervezetet hosszú ideig ugyanazon stresszor hatása éri, amelyhez már

alkalmazkodott. Az alarm reakció jelei újra és ezúttal véglegesen megjelennek és bekövetkezik a

halál.

Wheaton (1996) úgy vélekedik, hogy a GAS által megrajzolt ’stresszgörbe’ csak a krónikus

stresszorokra adott válasz esetére alkalmazható, míg az életesemények által kiváltott stressz

dinamikája más mintázatot követ. Ez mindenekelőtt annak a következménye, hogy az események

hatása egyszeri, úgyhogy hatásuk is időben behatárolt, eleve magába foglalja a megoldás

perspektíváját. A krónikus stresszorok esetében azonban nincs remény arra, hogy emezek hatása a

közeljövőben megszűnhetne, a tartós feszültségnek csak a kimerülés vethet véget.

Ami a stressz szindrómáját illeti, ennek mintázata igen változatos tünetekből alakul ki.

Összetételében fiziológiai, emocionális, kognitív, spirituális és magatartásbeli reakciókat egyaránt

megtalálhatunk. Gyakorlatilag ezek sajátos kombinációjából alakul ki a stressz jellegzetes,

viszonylag könnyűszerrel felismerhető konfigurációja. A 3.mellékletben azokat a tüneteket

foglaltuk össze, amelyeket leggyakrabban asszociálják a stresszállapottal. Az egy-egy személy által

átélt stresszreakció nem tartalmazza ezen tünetek mindegyikét, hanem szervezetének és

személyiségének egyedi sajátosságai alapján épít be egyeseket saját stressz-konfigurációjába.

Janis (1993) azt vizsgálja, hogy hogyan befolyásolja a stressz a döntésfolyamatokat (8. ábra)

és megállapítja, hogy annak ellenére, hogy a stressz következményeképpen a személy hajlamos

lehet túl hamar feladni azokat az erőfeszítéseket, melyek a jelentőséggel bíró információk feltárását,

illetve értékelését, valamint a kontingencia tervezést célozzák, erre a negatív interferenciára a

stressz részéről inkább a túl gyenge vagy túl erős stressz esetén kell számítani. A mérsékelt

intenzitású stressz ellenkezőleg, olyan következményekkel járhat, melyek egyértelműen az

adaptáció szolgálatában állnak.

45

Mérsékelt stressz

Vigillencia

BEFEJEZÉS: keresgélés, értékelés és

kontingencia-tervezés útján

Indítás: kihívó negatív visszajelzés vagy lehetőség

Alacsony stressz-

szint

Alacsony stressz-

szint

Magas stressz-

szint

Magas stressz-

szint

Konfliktusmentes csatlakozás

Konfliktusmentes változás

Hárító elkerülés

Hiper- vigillencia

BEFEJEZÉS: befejezetlen keresgélés,

értékelés és kontingencia-tervezés

A változtatás nélküli folytatásból származó

veszteségekre vonatkozó információk

Komolyak-e a kockázatok, ha nem változom

meg?

vagy IgenTalán

A változtatásból eredő veszteségekre

vonatkozó információk

A további elérhető információkra és más

felhasználható tartalékokra utaló jelek

Határidőre és sürgetettségre vonatkozó

információk

Komolyak-e a kockázatok, ha megváltozom

Realisztikus-e reménykedni egy

jobb megoldásban

Jut-e elég idő a keresgélésre és a

döntésre

Talán vagy Igen

vagy Igen

vagy IgenTalán

Talán

Nem

Nem

Nem

Nem

Megelőző körülmények Következmények Közvetítő folyamatok

8.ábra: Janis és Mann döntéshozatalra vonatkozó konfliktuselmélet modellje (Janis, 1993, 61.old nyomán)

46

A veszteségek anticipálása, például, az ezektől való félelemmel szembesülve, arra késztetik az

egyént, hogy fektessen megkülönböztetett gondot a releváns információk beszerzésére és

mérlegelésére

Eredeti szempontot képvisel a stressz-állapot konceptualizálásában Lazarus (1993) aki a

stressznek az emóciók alosztályaként való felfogását javasolja. A szerző a stresszel asszociálható

jelenségek négy kategóriáját különíti el:

(a) A károsodásokból, fenyegetésekből vagy veszteségekből származó (negatív) emóciók,

amelyek a dühöt, a szomorúságot, a bűntudatot, a félelmet, az irigységet, a féltékenységet és

az undort foglalják magukba.

(b) A nyereségekből származó (azaz pozitív) emóciókat, ide sorolva a boldogságot/örömet, a

büszkeséget, a hálát és a szeretetet.

(c) A határeseteket melyek között az elégedettséget, a megkönnyebbülést, a reményt, az

együttérzést és az esztétikai érzelmeket találjuk meg. A szerző nézete szerint ezek

mindegyikének egyértelmű besorolása a negatív vagy pozitív emóciók közé, különböző

okokból kifolyólag, problémásnak bizonyul

(d) A nem-emóciók annak ellenére, hogy gyakran emocionális töltettel rendelkeznek, nem

osztályozhatók az emóciók kategóriáiba. Több alosztályba sorolhatók. Egyesek közülük

olyan komplex állapotok, melyek a gyászt és a depressziót foglalják magukba. Mások

kétértelmű pozitív állapotok, mint például a kihívás, az önbizalom, az expanzió vágya, a

determináltság érzése, illetve kétértelmű negatív állapotok (frusztráció, csalódás, élet

értelmének elvesztése). További alosztályok a konfúziós állapotok, a negatívan színezett

ajzottsági állapotok (nyugtalanság, idegesség, feszültség, agitáltság), vagy az olyan

emócióelőttes állapotok, mint az érdeklődés, a kíváncsiság, az anticipáció, a meglepődés

vagy a lenyűgözöttség.

Lazarus úgy vélekedik, hogy az általa meghatározott emóciók segítségével a stressz-

állapotok sokkal árnyaltabb leírása válik lehetségessé, mint hogyha kizárólag a stresszelt-nem

stresszelt fogalompárosra szorítkozunk.

Végül, McDermott és O’Connor modelljével azt illusztráljuk, hogyan befolyásolja a

stresszreakció az egészségi állapotot (9. ábra).

Ezekről a folyamatokról bővebben a kurzus második részében, mindenekelőtt a

pszichoneuroimmunológia és az ún. 'A-típusú viselkedés’ kapcsán lesz szó.

A stressz mérésére a 4.mellékletben skálát közlünk

47

9.ábra: Stresszreakció (McDermott és O'Connor, 1998, 155 old. nyomán ) 9.ábra: Stresszreakció (McDermott és O'Connor, 1998, 155 old. nyomán )

47

48

Irodalom

Kemeny, M.E. (2003): The Psychobiology of Stress. Current Directions in Psychological Science. 12. 4. 124-129.

Maslach, C., Schaufeli, W.B., Leiter, M.P. (2001): Job Burnout. Annual Review of Psychology.

52:397–422.

Kulcsfogalmak

alarm reakció

általános adaptációs szindróma

A-típusú viselkedés

azonnali stresszor

Daily Hassles Index for College Students

ellenállás

elsődleges kiértékelés

emóciók

eustressz

foglalkozási stressz

homeosztázis

jelentős életesemények

kimerülés

kognitív kiértékelés

másodlagos kiértékelés

méltányosság elmélet

mindennapi kellemetlenségek

optimális mozgósítás

pathos

pónosz

Social Readjustment Rating Scale

stresszelő orvosi eljárások

stresszorok

szenzációkeresők

traumák

Önellenőrző kérdések

− Milyen tudományos előzményei voltak a stresszfogalom megjelenésének?

− Mi áll a stressz interakciós modellje figyelmének középpontjában?

− Melyek az A-típusú viselkedés alapvető jellemzői?

− Mit értünk pszichoszociális stresszen?

− Mik az „objektív fenyegető helyzetek”?

− Mit fogalmaz meg a méltányosság elmélet?

− Mi határozza meg a stresszorok hatását?

− Mik a strukturális korlátozások?

− Melyek a stresszorok hatását meghatározó jellemzőik?

49

− Melyek a leggyakrabban előforduló mindennapi kellemetlenségek?

− Milyen munkahelyi tényezők idézhetnek elő foglalkozási stresszt?

− Mi a munkahelyi stresszorok legsúlyosabb következménye?

− Melyek az egészségi állapottal kapcsolatban kialakuló stressz leggyakrabban előforduló

forrásai?

− Hogyan viszonyulnak a szenzációkereső személyek a kihívásokhoz?

− Kialakulhat-e stressz a kognitív kiértékelés hiányában?

− Melyek az általános adaptációs tünetegyüttes jellegzetes szakaszai?

− Mi történik a GAS keretén belül az ellenállás szakaszában?

− Milyen típusú tünetek alkotják a stressz szindrómát?

− Az emóciók milyen kategóriáit különbözteti meg Lazarus?

50

IV. MODUL

A STRESSZT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK

Célkitűzések

− A szociális támasz fogalmának ismertetése

− A szociális támasz funkcióinak bemutatása

− A szociális támasz által a stressz modullálásában játszott szerepnek a tisztázása

TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ

1. egység

A szociális támasz

Sarafino (1994) meghatározása szerint szociális támasz alatt azt a komfortérzést,

gondoskodást, elismerést, segítséget értjük, amelyet a személy úgy érzi, hogy más

személyek/csoportok részéről megkap.

Simons és mtsai. (1994) szerint a szociális támasz az információ, amely a más személyek

részéről érkező jelzésekben és visszajelzésekben arra vonatkozik, hogy ezek szeretettel és

törődéssel viszonyulnak hozzánk, hogy tisztelnek és értékelnek. A szociális támasz kommunikációs

hálózatunk része, kölcsönös elkötelezettséget jelent

Mindkét szerző azt hangsúlyozza, hogy a szociális támasz két vagy több személy közötti

viszonyulásra vonatkozó információk felvételét és feldolgozását feltételezi. A különbség abban

jelentkezik, hogy míg Simonsék azoknak az információknak a jelentőségét emelik ki, amelyeket a

szociális támaszt nyújtó személyek közvetítenek a befogadó irányába, Sarafino ellenben, a

hangsúlyt ennek a segítségnyújtási hajlandóságnak a befogadó személy általi észlelésére fekteti.

Simonsék meghatározása egy igen jelentős elemmel egészíti ki a Sarafinoét: annak

hangsúlyozásával, hogy a szociális támasznyújtás nem egyirányú beavatkozás, hanem olyan

kölcsönhatás, amely kétoldalú felelősségvállalást és elkötelezettséget feltételez. Ezt fogalmazzák

meg Gottlieb és Wagner (1991) is, akik szerint a szociális támasznyújtás egy adás vételi viszonyok

által körvonalazott folyamat, olyan személyek közötti kapcsolaton belül, akik – személyes vagy

szociális szempontból – destabilizáló körülményekkel szembesülve, erőfeszítéseket tesznek

51

egyensúlyuk megőrzése érdekében. Ebben az esetben valamely segítségnyújtó szándékú támasz

elfogadása a személy részéről elkötelezettséget is jelent, hogy a felajánlott támaszt

viszontszolgáltassa. A kölcsönösség észleléséhez a szociális támaszt elutasítók két jellemző

viszonyulása kapcsolódik:

egyesek olyan alapon nem fogadják el a felajánlott támaszt, hogy őket ez megalázó

helyzetbe hozná (e mögött az a félreértés húzódik meg, hogy a szociális támasz egyoldalú viszonyt

feltételezne, melyen belül nem lenne mód a kapott segítség viszonzására;),

másoknál a helyes értelmezés óvatossá teszi a személyt a mások segítségével szemben. Nem

vállalják az elkötelezettséget, mivel a felvett "kölcsönt" majd vissza kell szolgáltatni.

A szociális támasznyújtás formái/típusai (Sarafino, 1994 nyomán):

1. az emocionális támasznyújtás – az empátiás viszonyulást, a törődést és gondoskodást

foglalja magába, biztosítva ezáltal a megnyugvás, a valahová tartozás, a szeretettség és a

komfort érzéseit.

2. a tisztelet általi támasznyújtás – formái: a másik személlyel szembeni pozitív elfogadás,

bátorítás, egyetértés. A személy szempontjából kedvező összehasonlítás másokkal. Konkrét

következményei: az önbecsülés, a kompetencia, a mások általi értékeltség érzésének a

fokozódása.

3. a konkrét segítség/instrumentális támasz – közvetlen segítséget nyújtó támaszt feltételez

(szolgáltatások, anyagi javak stb. formájában). Különösképp akkor válik elsődleges

fontosságúvá, amikor a személy megoldható, gyakorlatias problémákkal szembesül.

4. az információs jellegű támasz - különösképp akkor nyer jelentőséget, amikor a személy a

kapott tanácsokra/útmutatásokra/szuggesztiókra/adatokra támaszkodva képessé válik arra,

hogy problémáit hatékonyabban megoldja és a stressz-szintet amellyel szembesül,

csökkentse.

5. a hálózati támasz (network support) – a valamilyen csoporthoz/egyesülethez való tartozás

érzését közvetíti a személy számára. Hasonló érdeklődési körrel rendelkező személyek

például hasonló tevékenységekbe vonódnak be különböző klubok és egyesületek keretén

belül. A szociális támasz e formáját biztosítják, mindenekelőtt, az önsegélyző csoportok

vagy a felekezeti gyülekezetek is.

Ezeknek a különböző támasznyújtási formáknak a hatékonysága helyzetektől függő. Például

egy konkrét megoldást feltételező problémával való szembesülés esetén célravezetőbb a konkrét

segítség. A megoldhatatlan problémák esetén azonban jobban értékelt az emocionális támasz.

52

A támasznyújtás hatékonysága szempontjából fontos, hogy milyen típusú támasz milyen

forrásból érkezik. A személyek a szakemberek részéről inkább igényelnek információ jellegű vagy

konkrét támaszt, míg az ilyen jellegű segítség felkínálását a közvetlen hozzátartozók részéről

tolakodásnak vagy egyenesen manipulációnak érzik. Ezeknek a személyeknek a részéről azt az

emocionális támaszt várják el, amelyet viszont az orvosok vagy tanárok részéről éreznek oda nem

illőnek.

Weiss a szociális támasz következő funkcióit sorolja fel:

1. a kötődést – az olyan típusú kapcsolatok biztosítják, amelyeken belül a résztvevők a

biztonság és az odatartozás élményében részesülnek. Ezeknek a kapcsolatoknak a keretein

belül a személyek kényelemben és otthon érezhetik magukat.

2. a szociális beilleszkedést (integrációt) – azok a kapcsolathálózatok biztosíthatják,

amelyekben a résztvevők hasonló érdeklődési körrel rendelkeznek, illetve hasonló

problémákkal, gondokkal küzdenek, ami lehetővé teszi számukra azt, hogy különböző

személyek irányából érkező információkat egybe gyűjtsenek vagy, hogy mások egyéni

elképzeléseivel megismerkedhessenek, hogy ezeket megvitathassák, valamint azt, hogy

közös erővel jussanak el a problémáknak olyan felfogásához, mely a legtöbbjük számára

kielégítő. Ezen túlmenően a szociális beilleszkedést biztosító hálózatok társaság forrását

képezhetik, illetve lehetőséget nyújtanak arra, hogy a személyek különböző szolgáltatásokat

nyújtsanak egymásnak az összetartás alapján. Egy ilyen társulás lehetővé teszi a közös

szociális események megrendezését, a bevonódást ezekbe, illetve a közös munkába.

3. a gondoskodás biztosítása – mindenekelőtt a felnőtt-gyermek típusú kapcsolatokban jut

érvényre, amelyekben a felnőtt személy magára vállalja a felelősséget a gyermek jólétéért.

Az ilyen típusú kapcsolatokban a segítséget nyújtó személynek az az elégtétel jut, hogy

szükség van szolgáltatásaira. Ugyanakkor a gyermekért felvállalt felelősség értelmet adhat a

gondoskodó életének, és hozzájárulhat annak az elkötelezettségnek a biztosításához is,

amellyel a személy a különböző tevékenységekhez viszonyul.

4. a személyes értékesség megerősítése – főleg azokban a kapcsolatokban valósul meg,

amelyeken belül elismerik a személy kompetenciáját egy bizonyos szociális/professzionális

szerepben. Ezen az alapon működnek a kollegiális viszonyok, mindenekelőtt azok számára,

akiknek munkája nehéz vagy szociálisan magasra értékelt, vagy a családi kapcsolatok azok

esetében, akiknél a kompetencia érzése nem annyira a professzionális vagy más jellegű

kompetenciákon múlik, mint inkább azon a képességükön, hogy eltartsák, anyagilag

támogassák családjukat.

53

5. a megbízható szövetség érzését – elsősorban a családi kötelékek biztosítják a személy

számára, ugyanis a legnagyobb mértékben ezen, (például a szülőkkel, a testvérekkel

fenntartott kapcsolatokon) belül érezheti a személy, hogy bármikor számíthat segítségre,

függetlenül attól, hogy az involvált személyek között beszélhetünk-e kölcsönös érzelmi

viszonyulásról vagy sem. A családi kapcsolatok azok, amelyek részéről puszta rokonsági

alapon a személy akkor is támaszt érezhet, ha az érzelmi szálak nem a legszorosabbak. Azok

a személyek, akik el lettek szakítva a családjuktól, vagy nélkülözni kénytelenek a családi

kapcsolatokat, tartalékaikban tartós módon korlátozottak, s a nehézségekkel való

szembesüléskor elhagyatottnak érezhetik magukat.

6. az útmutatás biztosítása – amikor valaki problémákkal szembesül, sokat könnyíthet

helyzetén, ha hozzáférhet ahhoz a tanácshoz, amelyet egy elismert kompetenciából fakadó

tekintéllyel rendelkező személy biztosíthat a számára.

Murphy és Kupshik (1992, 40-41 old.) bemutatják azoknak a szociális tényezőknek a

listáját, melyeket a britek fontosnak értékelnek a kielégítő kapcsolatok biztosításában.

A legfontosabb elvárások a baráti kapcsolatokkal szemben:

1. akarjanak mellettem állni akkor, amikor problémákkal szembesülök;

2. higgyék azt, hogy mellettük fogok állni, akkor amikor problémákkal szembesülnek;

3. akarják azt, hogy melléjük álljak, amikor nehézségekkel szembesülnek;

4. legyenek lojálisak velem szemben;

5. várják el, hogy legyek becsületes velük szemben;

6. legyenek becsületesek velem szemben;

7. tartsák be amiket megígértek;

Ezeknek az elvárásoknak a beteljesülése a baráti kapcsolatok minőségét biztosítja, míg a

hozzájuk kapcsolódó csalódások fellazítják a barátságot.

A legfontosabb elvárások a partnerkapcsolatokkal szemben:

1. higgye el a partnerem azt, hogy becsületes vagyok vele szemben;

2. legyen jó véleménnyel rólam;

3. kezelje titoktartással a rólam megtudott dolgokat;

4. ne mondjon/tegyen olyan dolgokat, amelyekről tudja, hogy nyugtalanítanának vagy

aggodalommal töltenének el;

5. tartsa tiszteletben intimitás iránti igényemet;

54

6. töltsön annyi időt velem, amennyit igénylek;

7. várja el, hogy ígéreteimet tartsam be;

8. elégítsen ki szexuálisan;

9. elégítsem ki szexuálisan;

10. legyen becsületes velem szemben;

11. töltse el aggodalommal, ha azt hallja, hogy problémákkal szembesülök;

12. legyen meggyőződve, hogy lojális vagyok vele szemben;

13. értékeljen minél jobban;

14. álljon mellettem amikor problémákkal szembesülök;

A legfontosabb elvárások a gyermekekkel szemben:

1. legyenek jó véleménnyel rólam;

2. legyenek meggyőződve, hogy jól vélekedem felőlük;

3. legyen erkölcsi tartásuk;

4. ne érezzék sértve magukat olyankor, amikor bírálattal illetem őket;

5. minél ritkábban betegedjenek meg valamilyen szervi betegségben;

6. igényeljék azt, hogy mellettük álljak olyankor, amikor problémákkal küzdenek;

7. legyenek meggyőződve, hogy mellettük állok majd olyankor, amikor problémákkal

küzdenek ;

8. legyenek hajlandók mellémállni olyankor, amikor problémákkal küzdök;

9. ne küzdjenek lelki problémákkal;

10. akarjanak hozzám fordulni segítségért;

11. várják el a részemről, hogy tartsak ki és küzdjek meg azért, amiben hiszek;

12. kezeljenek tisztelettel;

13. legyenek becsületesek irányomban;

14. ne szegjék meg ígéreteiket;

15. tiszteljék a nézőpontomat;

16. legyenek meggyőződve, hogy tiszteletben akarom tartani intimitásukat;

A legfontosabb elvárások a szülőkkel szemben:

1. legyenek jó véleménnyel rólam;

2. ne betegeskedjenek.

55

Utóbbi kategóriában azért ilyen kevés az elvárások száma, mivel a szülő-gyermek

kapcsolatok a legnagyobb mértékben feltétel nélküliek.

A szociális támasz elérhetőségét és hatékonyságát meghatározó tényezők közül a

következők tekinthetők a legjelentősebbeknek (Brehm és Kassin, 1990 alapján):

A szociálisan támogatott személyek sajátosságai:

Különböző vizsgálatok kimutatták, hogy a legkisebb mértékben profitálnak a szociális

támaszt nyújtó forrásokból azok, akik:

− nem szociábilisak;

− képtelenek szociális kapcsolatokat fenntartani vagy biztosítani azok kielégítő minőségét;

− maguk sem segítenek másoknak;

− amikor problémákkal szembesülnek, nem tudják megfogalmazni segítség iránti igényüket,

vagyis akiknek kommunikációs problémáik vannak.

A szociális hálózathoz tartozó személyek nem segítenek, ha:

− saját maguk nem rendelkeznek azokkal az erőforrásokkal, amelyek szükségesek a hatékony

támasznyújtáshoz;

− maguk is válsághelyzetben vannak, vagy stresszel szembesülnek, amely felemészti vagy gátlás

alá helyezi tartalékaikat;

− érzéketlenek, nem rendelkeznek az empátia képességével és még akkor sem tudják felmérni,

hogy a személy segítségre szorul, ha az nyíltan jelzi ez irányú igényét.

A támaszforrást biztosító szociális hálózat jellemzői:

1. mérete – minél kiterjedtebb a szociális hálózat, annál nagyobb esélye van a személynek

arra, hogy a segítségére siessenek;

2. a szociális hálózatot alkotó személyek közötti érintkezések gyakorisága – minél gyakoribbak

a kontaktusok, annál hamarabb érkezhet a segítség;

3. összetétele – létezik-e a személy környezetében valaki, aki az illetőnek segítséget nyújthat;

4. a személyek közötti kapcsolatok intimitása/bensőségessége.

Alapjában véve a szociális támasz hiánya vagy a szociális hálózat részéről érkező gyatra

segítség ('unhelpfulness of the social network' – Shultz és Saklofske, 1983) határozzák meg a

magány érzését. Murphy és Kushik (1992) a magány és a szociális támasz hiányának paradigmái

56

összehasonítása alapján megállapítják egyébként, hogy a két jelenség gyakorlatilag azonosnak

tekinthető.

A szociális támasz jelentősége – különböző vizsgálatok alapján

A közelmúltban megszerkesztett átfogó jelentés, mely a National Institute for Mental Health

(NIMH) rendelésére készült leszögezi, hogy "a szó szoros értelmében vizsgálatok százai igazolták,

hogy a szociális támasz képes megvédeni az embereket a stresszelő életkörülményeknek a mentális

egészség terén jelentkező negatív következményeitől" (Basic Behavioral Task Force, 1996, 628.

old). A továbbiakban táblázat formájában mutatunk be néhányat a legfontosabb témába vágó

kutatások közül (2. táblázat).

Szerző Évszám Vizsgálati személyek

Eredmények

Kennedy, Kiecolt-Glaser, Glaser

1988 – a magány összefüggést mutat az immunfunkció módosulásával

Hendricks, Johnson, Sheahan, Coons

1991 115 v.sz. (≥ 55 év)

– a magány érzése a fokozott gyógyszerfogyasztással asszociálódik

Hanestad 1992 247 v.sz. inzulinfüggő cukorbeteg (16-74 év)

– a magányosabb v. sz.-ek a diabétes nagyobb határát érzékelik

Solano, Battisti, Coda, Stanisci

1993 112 kadét (20-27 év)

– a magányos v. sz-ek gyakrabban betegednek meg (főképp fertőzéses betegségekben)

Plouffe, Jomphe-Hill

1996 82 N, 16 F (56-87 év)

– a magányos v.sz-ek több szervi panaszt prezentálnak és több fájdalomcsillapítót használnak

Kim 1997 174 v. sz. (60-87 év)

– a magányos v. sz-ek egészségi állapotukat gyatrábbnak észlelik

Feldman 1998 195 felnőtt járó- beteg

– a magány összefüggést mutat a depresszióval, alkoholizmussal,

öngyilkossági gondolatokkal, a NK sejtek csökkenésévelMahone, Yarcheski, Yarcheski

1998 70 fiatal felnőtt (22-34 év)

– összefüggés mutatható ki (negatív) a magány és az egészség megőrző viselkedés között

Van-Vliet, Stroebe, Schut

1998 482 holland v. sz. (~20,9 év)

– költözés után a honvágy az egészségi állapot károsodását eredményezi.

57

Fees, Martin, Poon

1999 208 önállóan élő v. sz. (60-106 év)

– a magány hatására a személy kevésbé kielégítőként észleli egészségi állapotát

Cacioppo, Ernst, Burleson et al

2000 2632 egyet. hallg.

– a magányos személyek nyálában a kortizol szintjének fokozódása figyelhető meg

Grunbaum, Tortolero, Weller, Gingiss

2000 441 kábítószer fogyasztó v. sz.

– a család részéről megnyilvánuló törődés fordított viszonyban van a marihuána fogyasztással

Perodeau, du-Fort

2000 109 idős pszichotrop készítményeket szedő v. sz. 90 idős v. sz. akinem szed pszichotrop készítményeket

– a pszichotrop gyógyszereket fogyasztók 40%-a magányos, szemben a gyógyszert nem fogyasztók körében regisztrált

16%-ak.

2. táblázat: A magány és az egészség összefüggéseit vizsgáló jelentősebb kutatások összefoglaló táblázata

A fenti táblázatban a magányra vonatkozó adatokat úgy kell érteni, mint a szociális támasz

hiányának mértékét.

Figyelemreméltó eredményeket értek el Berkman és Syme (1979) is, akik egy prospektív

kutatás során 4700 személyt vizsgáltak meg (életkoruk 30-69 éves között), felmérve szociális

hálózatukat illetve a szociális támasz minőségét. Ezek alapján két csoportba osztották őket: az

egyikbe kerültek azok a személyek, akik alacsony szintű szociális támasszal rendelkeztek, míg a

másikba azok, akik magas szintű szociális támasszal rendelkeztek négy különböző vonatkozásban

(1.családi kapcsolatok, 2.családi állapot, 3.egyházzal való kapcsolat, 4. egyesületekben/klubokban

való tagság).

Kilenc évvel később megvizsgálták, hogy bizonyos egészségi mutatók hogyan alakultak a

két csoport esetében. A szociális támasz függvényében az eredményeket életkori kategóriánként

értékelték. Különösen drámai kép bontakozott ki, amikor a 69 évesek életkori kategóriáján belül az

elhalálozási mutatókat hasonlították össze, megállapítva, hogy a magas szintű szociális

támogatottsággal rendelkezők 17%-os elhalálozási arányához képest, az elégtelen támaszban

részesülők körében a mortalitási ráta több mint kétszer volt magasabb (37%-os). Az alacsonyabb

szociális támasszal rendelkezők kevesebbet élnek, míg a magassal rendelkezők többet.

Egy utólagos vizsgálatban House és mtsai. 2700 személy felmérésével hasonló

eredményeket kapott.

58

Fontana és mtsai. megvizsgálták, hogyan befolyásolja a szociális támasz a szívműtét utáni

betegek gyógyulását, fejlődését. Azt tapasztalták, hogy a kielégítő szociális támasszal rendelkezők

fele annyi idő alatt hagyták el a kórházat, illetve tértek vissza munkájukhoz, mint az a csoport,

amelyik gyatra szociális támasszal rendelkezett.

Irodalom

Prins, J. T., Hoekstra-Weebers, J. E. H. M., Gazendam-Donofrio, S.M. et al (2007): The role of social support in burnout among Dutch medical Residents. Psychology, Health & Medicine, 12(1): 1 – 6.

Steptoe, Owen, Kunz-Ebrecht és Brydon, (2003): 1 – 13 old

59

2. egység

A szociális támasz hatásmechanizmusainak magyarázata

A szociális támasznyújtásban szerepet játszó mechanizmusokat leíró elméletek két

kategóriához tartoznak:

(a.) Az amortizációs hatás feltevése ('buffering-hypothesis') szerint, a szociális támasz megóvja

a személyt a túl erős stressz negatív következményeitől. Az amortizációs hatás egyrészt a

kognitív értékelési folyamat bevonódásával juthatna érvényre. Ebben az esetben, az a

személy, aki tudja, hogy jelentősebb támaszra számíthat, kevésbé fenyegetőként ítéli meg

azokat a helyzeteket, amelyekkel szembesül és ennek következményeképpen a stressz

alacsonyabb szintjével kell megküzdenie. Másrészt a személy a fenyegetőként megítélt

helyzettel szembeni reakcióját is módosíthatja a szociális támasz hatására. Így például,

szociális hálózatának valamelyik tagja konkrét megoldási javaslattal siethet a segítségére

(Sarafino, 1994).

(b.) A közvetlen hatás feltevése maga is több mechanizmust ír le, amelyek szerepet játszanának

a stressz negatív következményeinek megelőzésében (Argyle, 1998). Az egyik a szociális

támasznak az immunrendszer működésére gyakorolt befolyásából indul ki, azt sugallva,

hogy a személy ennek közvetítésével bizonyulna ellenállóbbnak a stresszel szemben. A

másik szóba jöhető mechanizmus az egészségtámogató magatartásformáknak a szociális

hálózat tagjai általi megerősítése útján realizálódik. Ezek eredményeképpen, a személy

motiváltabb lesz az olyan válaszreakciók produkálására, amelyek csökkenthetik a stressz

negatív hatásait. Lazarus (1991) arra mutatott rá, hogy ugyanakkor a szociális támasz

hozzájárulhat az énkép megszilárdításához is azáltal, hogy a környezet megerősíti a személy

fenyegető helyzetekkel szemben adott megküzdő válaszait.

A szociális támogatottság mérésére a Di Tommaso és Spinner (1993) által kidolgozott

Szociális és Emocionális Magányosság Skála Felnőttek részére (röviden SELSA) alkalmazható

(6.melléklet). A skála a szociális kapcsolatok három fontos kategóriáján (a családi, a szociális és a

partnerkapcsolatokon) belül méri a személy differenciált magányosságának mértékét. A SELSA

végleges formája 37 állítást tartalmaz, melyeket a vizsgálati személy kétpontos skálán értékel,

annak függvényében, hogy milyen mértékben jellemzők rá. A magasabb pontszám a magányosság

irányába mutat, azaz a szociális támasz elégtelenségére utal.

60

Az 1, 4, 6, 7, 8, 9, 14, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 23, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33 és 36, állítások

a magány szempontjából negatívan megfogalmazottak, úgyhogy a pontszámok értékelése fordított

(amennyiben a vizsgálati személy 1-est jelölt be, a végösszeg kiszámításánál 7-tel számolunk, ha a

válasz 2 volt, akkor 6-tal stb. )

A családi viszonyok minőségét a 2,3,5,6,9,13,17,19,20,22,23 állítások vizsgálják.

A partnerkapcsolati viszonyok minőségét a 1,4,7,8,10,11,12,14,15,16,18 állítások vizsgálják

A szociális viszonyok minőségét a 24-37 állítások vizsgálják.

A magányosság mérésére használt skálák alapelve, hogy nem a vizsgált dimenzió megléte

vagy hiánya alapján dichotomizálják a személyeket, hanem a magány mértékét igyekeznek

felbecsülni.

Di Tommaso és Spinner (1993, 131. old.) a következő normatív értékeket közlik:

Párkapcsolat Család Szociális kapcsolat

átlag SD átlag SD átlag SD

Férfiak 46,2 20,8 20,9 11,2 33,3 13,8

Nők 40,7 20,5 20,3 11,4 30,0 13,2

A vizsgálatok szerint a SELSA megbízhatónak tekinthető pszichometriás mutatókkal

rendelkezik.

Irodalom

Hogan, B.E., Linden, W., Najarian, B. (2002): Social support interventions. Do they work? Clinical Psychology Review. 22. 381–440.

Mallinckrodt, B., Wei, M. (2005): Attachment, Social Competencies, Social Support, and

Psychological Distress. Journal of Counseling Psychology. 52, 3, 358–367.

Kulcsfogalmak

amortizációs hatás

közvetlen hatás

Szociális és Emocionális Magányosság Skála Felnőttek részére

szociális támasz

szociális támasz funkciói

szociális támasz minősége

61

Önellenőrző kérdések

− Milyen jellemző viszonyulások figyelhetők meg a szociális támaszt elutasító személyeknél?

− Milyen esetben kerül előtérbe a konkrét segítség?

− Hogyan segíthet a stresszel való megküzdésben a szociális beilleszkedés?

− Milyen típusú kapcsolatok bizonyítják a kötődést?

− Mikor nem nyújtanak segítséget a szociális hálózathoz tartozó személyek?

− Milyen az egészséget károsító következményei lehetnek a szociális támasz hiányának vagy a

gyatra segítségnek?

− Milyen mechanizmusok közvetítésével juthat érvényre a szociális támasz amortizációs

hatása?

− Hogyan fejtődik ki a szociális támasz közvetlen hatása?

62

V. MODUL

A STRESSZEL VALÓ MEGKÜZDÉS

Célkitűzések

− a megküzdés fogalmának elsajátítása a hallgatók által

− a megküzdés és a hárító mechanizmusok közötti különbségek tisztázása

− a megküzdés különböző formáival való megismerkedés

TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ

1. egység

A megküzdés általános jellemzése

A megküzdés (’coping’) fogalma annyira elterjedt napjaink pszichológiai szakirodalmában,

hogy Gentry egyenesen a megküzdéstudomány (’science of coping’) megszületéséről beszél,

amelyet úgy határoz meg mint a megküzdési stratégiák, a stresszelő események, a szociális támasz,

a kognitív kiértékelés és az egészségi állapot közötti összefüggések vizsgálatát (Carmody és

Matarazzo, 1991 nyomán). McCrae (1984), aki szintén felismeri a megküzdés tanulmányozását

célul kitűző kutatások újjáéledését a nyolcvanas évek derekán, ugyanakkor azt is belátja, hogy az új

megközelítések sok olyan meglátást kamatoztatnak, amelyek a pszichodinamikus-, illetve a

vonáselmélet képviselői által lettek eredetileg megfogalmazva. A szerző ugyanakkor három

alapvető eltérést is azonosít a korábbi felfogásokhoz képest:

1) A legtöbb megküzdő választ ma úgy tekintik, mint külső stresszorokkal szembeni reakciókat

és nem mint belső konfliktusokra adott válaszokat.

2) A megküzdő válaszokat újabban olyan stratégiákként fogják fel, amelyek kidolgozása és

bevetése a személy tudatos részvételével történik.

3) A megküzdés vizsgálata során a stresszorok objektíven azonosíthatók a vizsgálatvezető által,

akinek ugyanakkor arra is lehetősége van, hogy rákérdezzen a személy által alkalmazott

stratégiákra, illetve ezek kidolgozására.

Megjegyzés! Az utóbbi évtized során felhalmozott empirikus adatok azt valószínűsítik, hogy a

megküzdésben bevetett stratégiák minden esetben tudatos jellegére vonatkozó feltevések tévesnek

bizonyultak. Ma már meglehetősen biztosan állíthatjuk, hogy a stresszelő körülményekkel

63

szembesülő személyek egyaránt folyamodnak tudatos és nem tudatos megküzdő válaszokhoz. Mi

több, egyes szerzők egyenesen azt feltételezik, hogy utóbbi reakciók nagyobb mértékben vannak

jelen a személy megküzdő viselkedéseinek repertoárjában, mint a tudatosak (pl. Leahy, 1997). A

megküzdést vizsgáló szerzők mindenekelőtt annak érdekében tartották fontosnak a tudatos jelleg

hangsúlyozását, hogy elhatárolják kutatásuk tárgyát a pszichodinamikus irányzatok képviselői által

leírt, alapvetően neurotikus természetű elhárító (vagy énvédő) mechanizmusoktól. Bár újabban

egyre többen tesznek egyenlőségjelet a fenyegetésekkel és problémákkal szembesülés e két típusa

között, hangsúlyoznunk kell, hogy ez a viszonyulás nem pusztán fogalomzavarokat eredményez,

hanem ami ennél is súlyosabb, a terápiás stratégiák kidolgozását is helytelen irányba sodorhatja.

Ami lényegileg megkülönbözteti a megküzdést az elhárító mechanizmusoktól, az a probléma

megoldására tett kísérlet, míg az utóbbi megközelítés kizárólag azt tűzi ki célul, hogy a probléma

tudomásulvételét a végtelenségig elnapolja és így biztosítson (pillanatnyi vagy tartós)

feszültségmentes állapotot, akár azon az áron, hogy a probléma fennmarad és/vagy egyenesen

súlyosbodik.

A megküzdés a megterhelő körülmények kezelésének folyamata, erőfeszítés kifejtése a

személyes és az interperszonális megoldása érdekében, a stressz és a konfliktusok uralására,

minimalizálására, csökkentésére vagy elviselésére való törekvés (Simons és mtsai., 1994, 114 old.).

A megküzdés az a folyamat, amely során a személy kísérletet tesz a helyzeti követelmények,

illetve a saját erőforrások becslései között észlelt meg nem felelés kezelésésre (Sarafino, 1994, 139

old.).

A megküzdés azoknak a változó kognitív és viselkedésbeli erőfeszítéseknek az együttese,

amelyeket a személy a fenyegetőként, vagy erőforrásait meghaladóként értékelt sajátos

körülmények kezelése céljából mozgósít (Lazarus és Folkman, 1984; Folkman és mtsai, 1991, 242

old.nyomán).

A megküzdés az egyén és a környezete közötti megfelelés, illetve egyensúly

megteremtésének folyamata (Woolfe, 1992, 15 old.).

Az idézett definíciókból a megküzdés következő meghatározó jegyei emelhetők ki:

1) A megküzdés olyankor lép színre, amikor a személy megterhelőként, erőforrásait

meghaladóként értékelt körülményekkel, igénybevételekkel vagy fenyegetésekkel

szembesül. A megküzdés iránti igényt olyan, az egyén és környezete között kialakult

erőviszonyok teremtik meg, amelyek a személy rovására kiegyensúlyozatlanok.

2) A megküzdés folyamati jellegű, az egyén részéről erőfeszítéseket, kísérleteket feltételez.

64

3) A megküzdés a kialakult helyzet tág értelemben vett kezelését (’management’) tűzi ki célul,

amely egyaránt magába foglalja az adott stressz csökkentését, megszüntetését,

minimalizálását, elviselését vagy a helyzet feletti uralom megszerzését. Nem utolsó sorban a

megküzdés általános, bár nem mindig elérhető célja a személy erőforrásai és a környezet

követelményei közötti diszkrepancia felszámolása.

Folkman és mtsai. (1991) a megküzdés további három jellemzőjére hívják fel afigyelmet:

1) A megküzdés folyamat-orientáltsága azt is jelenti, hogy azt foglalja magába, amit a személy

aktuálisan cselekszik vagy gondol, illetve azokat a módosulásokat, amelyek ezekben a

gondolatokban és cselekvésekben bekövetkeznek, nem pedig az egyénnek azokat az

általában megfigyelhető viselkedésbeli megnyilvánulásait, amelyeket tartós

személyiségvonásai határoznak meg. Azt tekinthetjük tehát megküzdésnek, amit a személy

stresszelő körülményekkel szembesülve aktuálisan tesz és nem azt amit mindig tesz, tenne,

vagy kellene tegyen.

2) A megküzdés helyzetfüggő (kontextuális), meghatározásában az játszik szerepet, hogy adott

szituációban a személy mit értékel szükségesként. Ez többek között azzal a

következménnyel jár, hogy az általános stresszorokkal szembesülve (pl. munkahelyi, vagy

házassági stresszel stb.), annak egyes összetevőivel (pl. a túlórázással vagy a zajjal a

munkahelyen, illetve a nem kielégítő kommunikációval, a feladatok igazságtalannak érzett

leosztásával stb., a házastársi kapcsolaton belül) külön-külön küzdenek meg.

3) Az erőfeszítések megküzdésként való minősítése nem függ a kísérletek hatékonyságától. A

lényeg az, hogy a személy mozgósítja erőforrásait a helyzet kezelése érdekében. Az, hogy

próbálkozásait milyen mértékben koronázza siker, más tényezőktől is függ, nem csak az

egyén szándékától.

Maslow (1970, 132 old.) aki a megküzdést mindenekelőtt a kifejező (expresszív)

viselkedésformáktól határolja el, az előbbi következő jellemzőit sorolja fel:

1) A megküzdés lényegét illetően célirányos és motivált.

2) A megküzdés jelentős mértékben a külső környezet és a kulturális tényezők által

meghatározott.

3) A megküzdés az esetek jelentős részében tanult viselkedésformákat mozgósít.

4) A megküzdés könnyebben ellenőrizhető (fojtható el, függeszthető fel, helyezhető gátlás alá,

mintázható kulturális modellek hatására), mint az összehasonlítási alapként bemutatott

expresszív viselkedés.

65

5) A megküzdés általában változást igyekszik előidézni a környezetben és ebben a

célkitűzésében gyakran sikeres is.

6) A megküzdés jellemző módon eszközjellegű magatartás, amelynek célja a szükségletek

kielégítése vagy a fenyegetés csökkentése.

7) A megküzdés tipikusan tudatos viselkedés, bár idővel nem tudatossá válhat.

8) A megküzdés általában erőfeszítéseket feltételez a személy részéről.

Lazarus (1993) saját kutatásai eredményeiből kiindulva a következőkben összegzi a

megküzdés jellemzőit:

1) A megküzdés összetett folyamat és a személy valamennyi stresszelő helyzettel való

találkozás során a stratégiák (tényezők) nagyrészét beveti a megküzdés érdekében.

2) A megküzdés annak kiértékelésétől függ, hogy egyáltalán tehető-e valami a helyzet

megváltoztatása érdekében. Amennyiben ez valószínűnek tűnik, a probléma-fókuszú

megküzdés kerül az előtérbe. Ellenkezőleg, ha a kiértékelés erdménye az, hogy semmit sem

lehet tenni, a személy elsősorban az emóció-fókuszú megküzdést fogja előnyben

részesíteni.

3) Ugyanolyan típusú stresszelő körülményekkel szembesülve – az előítéletekkel és a

hétköznapi gondolkodással ellentétben – a nők és a férfiak a megküzdés igen hasonló

mintázataihoz folyamodnak.

4) A megküzdés egyes stratégiái nagyfokú állandóságot mutatnak a legkülönbözőbb

stresszorokkal való találkozás során, míg mások sajátos helyzetekhez asszociálódnak és a

személy csak ezekben folyamodik hozzájuk.

5) Az összetett stresszorokkal való megküzdés során, a találkozás különböző szakaszaiban más

és más stratégiák kerülhetnek bevetésre. Éppen ezért téves képet kapunk a megküzdésről, ha

ezeket a stádiumokat egybemossuk és a velük valő megküzdést egységes folyamatként

szemléljük.

6) A megküzdés az emocionális kimenetelek mediátorának szerepét tölti be: a pozitív

következmények egyes megküzdési stratégiákhoz kapcsolódnak, míg a negatívak másokkal

asszociálódnak.

7) A megküzdés egyes mintázatainak hatékonysága egyaránt függ a stresszelő körülmények

típusától az egyén személyiségének jellemzőitől, valamint attól, hogy a kimenetelek milyen

vetületei alapján (pl. szubjektív jóllét, szociális alkalmazkodás, objektív egészségi állapot

66

stb.) becsüljük fel a beavatkozás eredményeit. Ezek szerint az a megközelítés, amely egyes

helyzetekben működőképesnek bizonyulhat, másokban egyenesen ellentétes hatású lehet

Meichenbaum és Fitzpatrick (1993) – a narratív pszichológiában gyökerező konstruktivista

szemszögből – a megküzdés ’elbeszélő’ jellegét hangsúlyozzák. Szemléletmódjuk abból az

alaptételből indul ki amely szerint az emberi lényeknek az a hajlama, hogy a saját személyükről

szóló, másoknak és önmaguknak elmesélt történetek segítségével értelmet adjanak tulajdon

cselekvéseiknek és létüknek nagyjelentőségű az emberi alkalmazkodás szempontjából. . A szerzők

egyenesen úgy vélekednek, hogy a pszichoterápiás beavatkozások eredményeképpen bekövetkező

pszichológiai változásokért felelős mechanizmusok egyik legjelentősebbike éppen az, amelyet

Shaler ’narratív kijavításnak’ (’narrative repair’) nevez. Azok a személyek akik számára gondot

okoz a nagyjelentőségű stresszelő életeseményekhez való alkalmazkodás, olyan elbeszéléseket

(narratívumokat) alkotnak meg, amelyek a következő sajátosságokkal ruházzák fel stresszelt

személyeket:

− kedvezőtlen kimenetelű összehasonlításokat tesznek a reális élet, valamint aközött a létezés

között, amely akkor lett volna lehetséges, ha a szóban forgó események nem következtek

volna be;

− összehasonlítják a stresszelő történéseket követő életük egyes vonatkozásait azokkal,

amelyek közepette azelőtt élhettek, hogy az események bekövetkeztek volna és szűnni nem

akaró fájdalommal gondolnak veszteségükre;

− magukra áldozatokként tekintenek, akik csak igen kevés reményt fűzhetnek ahhoz, hogy a

dolgok jobbra fordulhatnának;

− problémáikért másokat okolnak és képtelenek arra, hgy bármilyen személyes felelősséget

felvállaljanak a történtekért;

− nem képesek értelmet vagy jelentést felfedezni a stresszelő eseményekben;

− a történések negatív vonatkozásain tépelődnek;

− úgy érzik, hogy az eljövendő stresszelő eseményekkel szemben továbbra is sérülékenyek;

− képtelennek érzik magukat az átélt negatív stressz (pl. a betolakodó képzeletbeli képek,

jelenetek, lidércálmok, tépelődések, pszichés zsibbadtság, elkerülő viselkedések,

hiperarousal vagy összerezdülési reakciók) ellenőrzésére vagy kezelésére;

− éberen lesik az újabb fenyegetések vagy akadályok felbukkanását.

Irodalom

Skinner, E.A., Zimmer-Gembeck, M.J. (2007): The Development of Coping. Annual Review of Psychology. 58. 119–44.

67

2 egység

A megküzdés funkciói és formái

Lazarus és Folkman a megküzdés két alapvető funkcióját különböztetik meg: a stresszt

előidéző probléma kezelését vagy megoldását, illetve a problémára adott emocionális válaszreakció

szabályozását. Gyakorlatilag ez a két feladat határozza meg a megküzdés formáit is, az idézett

szerzők szerint (Lazarus, 1991: Folkman és mtsai, 1991 nyomán). Lazarusék általános szabályként

fogalmazzák meg, hogy a probléma-központú megküzdéshez folyamodás mindenekelőtt azokban a

helyzetekben indokolt, amelyekben a körülmények befolyásolhatóként lettek kiértékelve, míg az

emóció-fókuszú megküzdés főképpen a megváltoztathatatlanként észlelt szituációkban kerül

bevetésre.

A probléma-fókuszú megküzdés az aktuális viszony megváltoztatására törekszik, mint

ahogyan a támadás az ellenség megsemmisítését vagy gyengítését célozza (Lazarus, 1991). Olyan

beavatkozásokat foglal magába, mint amilyenek a kognitív problémamegoldás, a döntéshozatal, a

személyközi konfliktusok megoldása, az információgyűjtés, az útmutatások keresése, az idő

hatékonyabb kihasználása. Szintén ide sorolható az olyan programokban való résztvétel, amelyek az

adott probléma vagy nehézségek megoldásán fáradoznak (Folkman és mtsai, 1991).

Az emóció-fókuszú megküzdés azokat a kognitív erőfeszítéseket mozgósítja, amelyek a

helyzet jelentését igyekeznek módosítani, anélkül, hogy magukat a körülményeket megváltoztatnák.

Jellegzetes stratégiái a kognitív átértelmezés (’reframing’), a társas összehasonlítások, a

minimalizálás, a dolgok ’napfényes’ felének a felfedezése, azok az eljárások, amelyek a jobb

közérzet elérését célozzák (lazítás, meditáció, vallás gyakorlása, támogató csoportokban való

résztvétel. humor, törődő és megértő személlyel való társalgás, alkoholfogyasztás stb.).

A megküzdés e két formája nem zárja ki egymást kölcsönösen. Ellenkezőleg, inkább

facilitáló hatást gyakorolnak egymásra, bár a helyzet – vagy még inkább annak egyes elemei –

adottságaitól függően egyik vagy másik közülük előtérbe kerülhet. Folkman és mtsai. (1991) az 1.

ábrán reprodukált modell segítségével szemléltetik hogyan határozza meg a stresszorok különböző

elemeinek értékelése azt, hogy a megküzdés melyik formáját veti be a személy a helyzet

kezelésébe.

A Lazarus és Folkman által kidolgozott ún. kontextuális modell szerint a megküzdés

hatékonysága két tényezőn múlik: (a) a realitás és annak kiértékelése közötti megfelelőségen,

valamint (b) az értékelés és a megküzdés közöttin. Előbbi arra az illeszkedésre vonatkozik, amely a

személy-környezet tranzakciók keretén belül valójában történő dolgok és ezek szubjektív

68

felbecsülése között valósul meg. Magától értetődő, hogy a valósághű kiértékeléstől való komoly

eltérés gyatra alkalmazkodást biztosító megküzdést eredményez. A kiértékelés valamint a

megküzdés megfelelősége arra vonatkozik, hogy a megküzdési stratégiák kiválasztásában milyen

mértékben támaszkodik a személy a helyzet módosíthatóságának realisztikus felbecsülésére. Ezzel

kapcsolatban általános szabályként leszögezhető, hogy a változási potenciállal rendelkező helyzetek

esetében főképpen a probléma-fókuszú eljárásokra támaszkodás bizonyulhat hatékonyabbnak, míg

azokban, amelyek nem kecsegtetnek a módosíthatóság esélyével, inkább az emóció-központú

beavatkozások bizonyulhatnak célravezetőnek. Fontos amúgy, hogy a személy, közvetlenül azután,

hogy valamely kellemetlen helyzetet megváltoztathatatlanként értékelt, ráérezzen arra, hogy mégis

van a szituációnak egy befolyásolható része, ami nem más, mint a tulajdon emocionális reakciója. A

helyzet képlékenységének felbecsülése és a megküzdési stratégiák közötti rossz egyeztetés nem

egyszerűen azzal fenyeget, hogy jelentős mértékben megnyirbálja a stressz kezelésének vagy

csökkentésének esélyeit, hanem akár a kellemetlen feszültség fokozódásával is. A szerzők

ugyanakkor azt is elismerik, hogy az említett kölcsönös megfelelések maguk sem elegendőek a

hatékony megküzdés biztosításához. A kedvező kimenetel biztosítása érdekében arra is szükség

van, hogy a személy rendelkezzen a szükséges képességekkel és jártasságokkal.

A kontextuális modell kapcsán annak még egy eleme érdemel feltétlen figyelmet. Lazarusék

kihangsúlyozzék, hogy az elsődleges, illetve másodlagos kiértékelések eredményei nem tekinthetők

egyszer és mindenkorra adott minősítéseknek. Ellenkezőleg, a személy-környezet viszonyban

bekövetkező módosulások az eredeti kiértékelések megváltoztatását is maguk után vonják. Ezek a

változások egyaránt bekövetkezhetnek annak eredményeképpen, hogy új információk bukkannak

fel, hogy a környezeti feltételek módosulnak, vagy hogy a személy újabb megküzdő erőforrásait

fedezi fel, illetve alakítja ki (pl. edzés, fejlesztés vagy tanulás útján). Ami a legfontosabb, az az,

hogy függetlenül attól, hogy mi idézte elő az újraértékelést, ennek következményeképpen átalakul

az a mód is, ahogyan a személy adott helyzethez való viszonyát értékeli, valamint azok az

emocionális válaszok, amelyek által az események alakulására reagál.

Billings és Moos két osztályozási szempont (a megküzdés fókusza és a személy által

alkalmazott eljárás) kombinációját véve alapul a megküzdés négy jellemző stratégiáját írják le

(Moos és Schafer, 1993). Ezek közül kettő (az aktív-kognitív stratégiák és az aktív-viselkedéses

stratégiák) bizonyos mértékben Lazarusék probléma központú megküzdésébe, míg a harmadik és a

negyedik (a kognitív- és a viselkedéses elkerülő stratégiák) az emóció-fókuszú megküzdésbe

illőnek tekinthetők, bár a fedés nem tökéletes. Az aktív-kognitív stratégiák olyan megküzdő

válaszok, amelyek keretén belül a személy a problémára összpontosítja gondolatait az ahhoz való

hatékonyabb alkalmazkodás érdekében.

ÉRTÉKELÉS

MEGOLDATLAN MEGOLDOTT

KIMENETEL

MEGKÜZDÉS

ÚJRAÉRTÉKELÉS

ÉRZELEM- FÓKUSZÚ MEGKÜZDÉS

probléma-fókuszú megküzdés

PROBLÉMA-FÓKUSZÚ MEGKÜZDÉS

érzelem-fókuszú megküzdés

A SPECIFIKUS STRESSZOR

C SPECIFIKUS STRESSZOR

B SPECIFIKUS STRESSZOR

A STRESSZOR

GLOBÁLIS STRESSZOR

MÓDOSÍTHATÓ VONATKOZÁSOK MEGVÁLTOZTATHATATLAN VONATKOZÁSOK

10.ábra: A kiértékelés és a megküzdés modellje (Folkman és mtsai., 1991, 246 old.)

Íme néhány példa az aktív-kognitív (kognitív közelítő) stratégiákra, amelyek a logikai

elemzést és a kognitív újraértékelést foglalják magukba (Simons és mtsai, 1994, 115 old nyomán):

69

70

− Felkészülni a legrosszabbra.

− Meglátni a helyzet pozitív vetületét.

− Több alternatívát figyelembe venni a helyzet kezelése érdekében.

− Múltbeli tapasztalatra támaszkodni.

− Külön-külön megvizsgálni a probléma elemeit.

− Eltávolodni a problémától az objektívebb szemlélet biztosítása érdekében.

− Gondolatban végigpásztázni a problémát annak jobb megértése céljából.

− Olyan dolgokat mondani gondolatban amelyek hatására jobban érezzük magunkat.

− Belső ígéretet tenni arra vonatkozólag, hogy a jövőben a dolgok kedvezőbben fognak

alakulni.

− Elfogadni. hogy semmit sem tehetünk a dolgok megváltoztatása érdekében.

Mint látható, az első hét példában bemutatott eljárás a probléma megoldását tűzi ki célul,

mig az utóbbi három inkább az emóció-fókuszú megküzdés szolgálatába szegődik. Az aktív-

kognitív stratégiák jellemző megközelítései között megtalálhatók a figyelem egyidejűleg egy

összetevőre összpontosítását, a múltbeli tapasztalatokra támaszkodást, az alternativ cselekedetek

mentális gyakorlását, illetve az adott helyzet realitásának elfogadását, egyidejűleg a helyzet

gondolati síkon történő átstrukturálásával, annak érdekében, hogy annak kedvező vonatkozásai

kidomborodhassanak.

Az aktív-viselkedéses stratégiákat bevető személy annak érdekében cselekszik, hogy

problémáját megoldja vagy legalábbis enyhítse. Ezeknek a stratégiáknak a jelentősége a személyt

nagyszámú stresszforrással szembesítő modern életfeltételek közepette igen nagy, tekintetbe véve,

hogy bevetésük képes az igénybevételeket az elviselhetőség határai közé beszorítani. Megtalálhatók

közöttük a konkrét cselekvés, amely a problémahelyzet megoldását vagy a vele való szembesülés

következményeinek kezelését célozza, hasonlóan azokhoz az erőfeszítésekhez, amelyeket a személy

a hatékony segítség mozgósítása érdekében tesz. Simons és mtsai. (1994, 115 old.) a következő

példákat mutatják be az aktív-viselkedéses stratégiák illusztrálására:

− Kísérletet tenni több, a problémára vonatkozó információ beszerzésére.

− Megbeszélni a problémát valamilyen hozzánk közelálló személlyel.

− Elbeszélgetni valamilyen szakemberrel (pl. orvossal, pszichológussal. ügyvéddel stb.) a

problémáról.

− Más dolgokkal elfoglalni magunkat a figyelemnek a problémáról való elterelése érdekében.

− Valamilyen tervet kidolgozni a probléma megoldására és azt követni.

− Erőfeszítéseket tenni a hirtelen felindulás hatására történő cselekvés elkerülése érdekében.

71

− Némi ideig távol tartani magunkat a helyzettől.

− Tudni, hogy mit kell tenni és megerőltetve magunkat arra törekedni, hogy a dolgokat rendbe

hozzuk.

− Szabad lefolyást engedni az érzelmeknek.

− Hasonló tapasztalatokkal rendelkező személyek vagy csoportok részéről segítséget kérni.

− Alkudozni vagy kompromisszumot kötni annak érdekében, hogy a helyzetből valamilyen

előnyt, nyereséget kicsikarjunk.

− Megpróbálni több gyakorlással csökkenteni a feszültséget.

Ismét megfigyelhető, hogy egyes stratégiák inkább az emóció-fókuszú megküzdés, vagy

egyenesen az elhárító mechanizmusok szférájához tartoznak, a legtöbb azonban valóban a probléma

megoldására tesz kísérletet.

A Billings és Moos által leírt elkerülő stratégiák alapvető célkitűzése távol tartani a

személyt a stresszelő körülményektől, vagy legalábbis kizárni ezeket a személy tudatából. Ebből a

szempontból több közülük inkább elhárító mechanizmusnak tekinthető mint a szó szoros

értelmében vett megküzdő erőfeszítésnek, ami azt is jelenti, hogy a velük való visszaélés

hosszútávon akár még súlyosabb problémák forrásává válhat. A kognitív elkerülő megküzdés célja

a válsághelyzet vagy az abból fakadó következmények jelentőségének tagadása, illetve

minimalizálása, akárcsak a körülmények tudomásul nem vétele azokban az esetekben, amelyekben

azok nem változtathatók meg. Ami a viselkedéses elkerülő stratégiákat illeti, ezek alapvető

célkitűzése a válság következményeképpen elszenvedett veszteségek alternatív nyereségek általi

kompenzálása. Szintén az elkerülő magatartás formájaként értékelhető a negatív emóciók nyílt

kiélése is vagy az érzelmi feszültség impulzív cselekedetek általi csökkentése Jellemző példák

(Simons és mtsai, 1994, 115 old nyomán):

− Másokra vetíteni a dühöt vagy depressziót.

− Nem tudomásul venni a történteket.

− Magunkba zárni érzelmeinket.

− Általában elkerülni a többiek társaságát.

− Többet inni a feszültség csökkentése érdekében.

− Többet enni a feszültség csökkentése érdekében.

− Többet dohányozni a feszültség csökkentése érdekében.

− Több nyugtatót szedni a feszültség csökkentése érdekében.

A fenti példák közül az első kettő a kognitív elkerülő stratégiákat illusztrálja, míg a

következő hat pedig az elkerülő viselkedést.

72

Wethington és Kessler (1991) vizsgálatainak eredményei szerint, az aktív kognitív stratégiák

a gyenge emocionális alkalmazkodással asszociálódnak, eltérően a hatékony megküzdést biztosító

aktív viselkedéses megközelítésektől. Az idézett szerzők ennek alapján azt a következtetést vonják

le, hogy a helyzet megoldását biztosító módozatokra irányuló gondolkodás egyenesen negatív

következményekkel járhat, ha nem követi megfelelő cselekvés. A megváltoztathatatlan helyzetekről

való elmélkedés csak fokozza azok stresszelő jellegét.

Houston (1987) a megküzdő válaszok változatosságán belül a következő jellemző formákat

azonosítja:

Burkolt, szervezeten belüli válaszok

Kognitív problémamegoldásra összpontosítás – azokat a kognitív tevékenységeket foglalja

magába, amelyek alapvető célkitűzése a kellemetlen ingerhelyzet (probléma) módosítása,

függetlenül attól, hogy az külső vagy belső eredetű-e.

Kognitív tervezés – a problémákkal való foglalkozás mentális megfogalmazására

vonatkozik. Egyik típusa a kellemetlen helyzetekkel szemben bevetett alternatív cselekvési

módozatok elképzelésének és az egyes alternatívák következményei értékelésének formáját ölti.

Másik változata köztes célok azonosítása által jut érvényre, a távoli célok elérésének folyamatában.

Kognitív gyakorlás – az ehhez folyamodó személy gondolatban újra meg újra lejátssza –

többé-kevésbé részletesen – az eljövendő helyzetet, illetve azokat a cselekvéseket, amelyekkel

ezekre reagálni szándékszik és a viselkedése elvárható következményeit. Gyakran tapasztalható a

kognitív gyakorlás asszociálódása a kognitív tervezéssel; ez esetben, a képzeletben zajló gyakorlás

hozzájárul az eltervezett cselekvés vagy helytállás megerősítéséhez. Kevésbé konstruktív

formájában, az egyén gondolatban azoknak a negatív történéseknek a ‘filmjét’ vetíti le ismételten,

amelyek valamely helyzetben bekövetkezhetnek, vagy a saját cselekvéseinek kedvezőtlen

következményeit képzeli el szüntelenül. Ezek a fantáziák aggodalmaskodást szülnek, amely a

megküzdéssel ellentétes hatást gyakorol.

Információ-keresés – burkolt változatában a személy előzetes tapasztalatában igyekszik

rábukkanni olyan emlékekre, melyek hasonló helyzetekben tanúsított helytállásra vonatkoznak és

ezek segítségével próbálja eldönteni hogyan küzdhetne meg az aktuális problémával, illetve

olyankor amikor nem egyértelmű helyzetekkel szembesül, azt hogy hogyan szemlélhetné a

tényállást. A többféleképpen értelmezhető helyzeteket általában úgy tekintik, mint a stressz

felerősödését előidéző tényezőt, úgyhogy azok az információk, amelyek képesek ezeket

pontosabban körvonalazni a feszültség jelentős mértékű csökkenését eredményezhetik.

73

A negatív emóciók kognitív kontrollja – azokra a kognitív tevékenységekre vonatkozik,

amelyek a kellemetlen helyzet észlelésének-, illetve a személy megküzdő képessége

felbecsülésének módosítása útján, vagy akár közvetlenül az érzelmekre hatva, csökkentik a negatív

emóciókat. A személy tudatosan és nem tudatosan folyamodhat a megküzdésnek ehhez a

formájához, amelynek bevetésére egyaránt sor kerülhet az averzív eseménnyel való szembesülés

anticipálásakor, a találkozás során, vagy azt követően. Ez a megközelítés kizárólag a személy

érzelmi reakcióját célozza, anélkül hogy magát a negatívan minősített helyzetet próbálná kedvező

irányban befolyásolni. Két formáját tartják számon, a kognitív elkerülést és az átértelmezést.

Kognitív elkerülés vagy menekülés – a személy akár megakadályozza a kellemetlen ingerek

tudomásul vételét, akár kizárja – például figyelme elterelése útján – ezekkel kapcsolatos gondolatait

és emócióit. Ennek a stratégiának olyan mechanizmusok állnak a szolgálatában, mint pl. a

perceptuális hárítás, a figyelem elterelése, a szelektív figyelem és a szelektív emlékezés. Houston

arra figyelmeztet, hogy a személy nem csak pozitív tartalmakra összpontosíthat a stresszelő

eseményekkel való foglalkozás helyett, hanem akár más, szintén negatív, ám jobban elviselhető

gondolatokra, sőt emóciókra is (pl. depresszió helyett a haragra). Ez megfelel az érzelem általi

hárítás hagyományos fogalmának.

Átértelmezés – ez a megközelítés a kellemetlen helyzet, a negatív érzelmek vagy a

megküzdés szolgálatában álló képességek értelmezésének módosítása, átfogalmazása útján

igyekszik csökkenteni a feszültségeket. Ennek eredményeképpen a személy tanult és nem tanult

kellemetlen ingereseményeket egyaránt átértelmezhet. Hasonlóképpen azokban az esetekben,

amelyekben a szükségletek kielégítésének gátoltsága képezi a stressz forrását, a személy

megkérdőjelezheti azt, hogy valóban akadályozott-e igényei kielégítésében, illetve újraértékelheti

szükséglete szubjektív jelentőségét, olyan mértékben csökkentve azt, hogy az eljárás a feszültség

jelentős oldódását eredményezze. Az átértelmezés szolgálatában állnak azok a megközelítések is

amelyek a vágyteljesítő fantáziák (wish-fulfilling fantasies) segítségéhez folyamodnak. Ezek teszik

pl. a halálos beteg gyermek szülője számára, hogy megtervezve gyermeke egyetemi tanulmányait,

aggodalmait és fájdalmát ideig-óráig az elviselhetőség határai közé szorítsa. Hatékony eszköze az

átértelmezésnek a múltbeli, aktuális vagy eljövendő eseményekhez kapcsolódó felelősség átutalása.

A felelősség másokra hárítása megszabadíthatja a személyt a bűntudat nyomásától, illetve attól a

szorongástól, hogy rajta fog múlni az események kedvezőtlen alakulása, míg a saját magának

tulajdonított nagyobb beavatkozási lehetőség a tehetetlenség ellenszereként csökkentheti a negatív

stresszt. Ez utóbbi viszonyulás már a megküzdésben bevethető képességek és erőtartalékok

újraértékelésével asszociálódik. Houston az átértékeléssel kapcsolatban azt hangsúlyozza, hogy

csak abban az esetben tekinthető a helyzet különböző összetevő értelmezésének módosítása a

74

megküzdés szolgálatában álló stratégiának, ha a helyzet kevésbé fenyegetőként minősítése valóban

a negatív emóciók és a feszültség csökkentését célozzák. A személy tudomásul vehet például olyan,

a helyzet jellemzőiben bekövetkezett változást, amely a körülményeket teljes mértékben

veszélytelennek tünteti fel, ez az átértékelés azonban nem felel meg a megküzdés ismérveinek.

A kognitív, vagy nyílt, cselekvés-orientált megküzdés elősegítése – a személyek spontán

módon, vagy tanulás eredményeképpen rájöhetnek arra, hogy gondolataik segítségével különböző

megküzdő reakciókat mozgósíthatnak. Az önszuggesztiók és önutasítások egyaránt felidézhetnek

kognitív alkalmazkodó válaszokat (kognitív eltervezést, gyakorlást, átértékelést stb.) és nyílt

megküzdő viselkedéseket (relaxálást, mély légzést stb.).

Nyílt, cselekvés-orientált megküzdés

Azokat a megküzdő reakciókat foglalja magába. amelyek közvetlenül megfigyelhetők.

Három jellemző típusa különböztethető meg: a fenyegető eseményekre, a negatív emóciókra,

illetve a megküzdésre magára való összpontosítás.

Kellemetlen helyzetre fókuszolás – azok a válaszok amelyek ehhez a kategóriához tartoznak

valamilyen formában a stresszelő helyzetet igyekeznek befolyásolni. Az alábbi négy formájuk

ismeretes:

− Elkerülés vagy menekülés – egyaránt magába foglalja a fenyegető helyzetek fizikai

elkerülését, a halogatást, a cselekvés elmulasztását, vagy a felelősség áthárítását. Más formái

a kellemetlen körülményekkel szembesülő személy részére pszichés egérutat biztosítanak

(pl. elalvás, alkohol-, illetve gyógyszerfogyasztás stb.).

− Fizikai környezetre irányuló cselekvések – ezek száma a szó szoros értelmében végtelennek

tekinthető. Gyakorlatilag minden egyes esetben a helyzet konkrét követelményei határozzák

meg azt, hogy a cselekvés melyik formája kecsegtethet a körülmények kedvező irányban

történő befolyásolásával. Ebben az osztályozási rendszerben a személy teste, szervezete is

‘környezet’-ként minősíthetők; ezek szerint a szomját oltó személy ‘beavatkozása’ is ide

sorolható, akárcsak azé, aki vázizomzata görcsös összehúzódását, teste valamelyik tájékán,

kezeli valamilyen relaxációs módszer (pl. progresszív izomellazítás) segítségével.

− Interperszonális környezetre irányuló cselekvés – azokat a cselekvésorientált nyílt

megküzdő válaszokat foglalja magába, amelyek más személyek viselkedésének

befolyásolását célozzák valamely helyzet kellemetlenségének csökkentése érdekében. Ezek

a megközelítések összpontosíthatnak azokra a személyekre, akik szántszándékkal

teremtenek kellemetlen helyzeteket, annak érdekében, hogy csökkentsék azt a képességüket,

hogy ilyen szituációkat teremtsenek, illetve hogy jobb belátásra bírják őket. Ide soroljuk a

75

fizikai- vagy szóbeli támadást, a kedvezőtlen közlések forrásának diszkreditálását, az

alkudozást, azt a fajta ügyeskedést, amely arról győzi meg a személyt, hogy képes

közömbösen viszonyulni a kellemetlen eseményekhez, kiküszöbölni, vagy egyenesen

megbosszulni azokat stb. Más beavatkozások azokra a személyekre irányulnak, akik nem

szándékosan válnak a negatív érzések forrásává (pl. interjúkészítők, autoritást képviselő

személyek stb.). Ami az ide sorolható konkrét viselkedésbeli megnyilvánulásokat illeti, ezek

többek között a mosolygást, a beszélgetést, a kacagást, a humorizálást, a behódolást, a

ravaszkodást stb. foglalják magukba. Általában ezeknek a szociális viselkedésformáknak a

túlzott mértékű igénybevétele esetén indokolt arra következtetnünk, hogy a hozzájuk

folyamodás a megküzdés céljait szolgálja.

− Kellemetlen helyzetek kikerülése – azokban az esetekben lép színre, amelyekben egy

személy vagy valamilyen tárgy a szükségletek kielégítésének útjába tornyosuló akadály

szerepét tölti be. Ilyenkor a nehézségekkel szembesülő személy, megküzdő

mechanizmusként az akadály akár térben, akár időben, vagy valamilyen más formában

történő megkerülését választhatja: kivárhatja például, az akadály megszűnését, kiválaszthat

egy hosszabb, ám kitaposottabb útat, illetve a számára problémát okozó személy

jóváhagyása vagy segítsége helyett folyamodhat egy olyanéhoz, akit számára könnyebb

megközelíteni. Ami ezt a megközelítést megkülönbözteti az elhárító mechanizmusoktól (pl.

elkerüléstől) az a probléma megoldására való törekvés és nem annak feladása a nehézségek

elkerülése érdekében.

Negatív emóciókra összpontosítás – mindazokat az aktív beavatkozásokat foglalja magába,

amelyek segítségével a személy magukat a negatív érzelmi állapotokat igyekszik befolyásolni. A

következő két kategóriájuk különböztethető meg:

− Általános stratégiák – olyan, a megküzdés szolgálatában álló viselkedések vagy

cselekvések, melyek a negatív emóciók széles spektrumának befolyásolására képesek. Ide

sorolhatjuk, többek között (a) az érzelmi feszültségállapotot oldó szerek (gyógyszer, alkohol

stb.) fogyasztását; (b) az alvást; (c) az ellazulást és a meditációs gyakorlatokat; (d) a nagy

igénybevétellel járó testgyakorlatokat (pl. kocogást, aerobic gyakorlatokat; (e) az emóciók

‘kiélését’ sírás, csapkodás, kiabálás stb. útján; (f) a viccelődést; (g) az ‘önerősítők’ (pl.

táplálékfogyasztás, pénzköltés stb.) bevetését; (h) a szociális támasz, a megerősítések,

szeretet, megnyugtatás és mások figyelmének a keresését, mindenekelőtt a jelentős mások

részéről; (i) a kellemes tevékenységekbe (pl. zenehallgatásba, tévézésbe, filmnézésbe,

rajzolásba, szexuális együttlétbe stb.) merülést; és (j) a segítség keresését a negatív emóciók

76

orvoslása érdekében pszichológus, orvos, lelkész vagy tanácsadó részéről. Houston ide

sorolja a hozzátartozókhoz, illetve a barátokhoz folyamodást is, a félreértések elkerülése

érdekében azonban célszerűbb, ha ezeknek a személyeknek az igénybevételét a szociális

támasz (h pont) keretein belül képzeljü k el. Nem egyértelműen világos, hogy pontosan

milyen tényezők éreztetik hatásukat ezeknek e stratégiáknak a bevetése során. Feltételezhető

azonban, hogy közöttük megtalálhatjuk a figyelem elterelését a negatív emóciókról, ezek

helyettesítését pozitív vagy semleges érzelmekkel, a kellemetlen helyzetek átértékelését,

illetve a fiziológiai arousal állapot csökkentését.

− Érzelemspecifikus válaszok – olyan megküzdő válaszok sorolhatók ide, amelyek szorosan

vagy egyenesen kizárólagosan meghatározott emocionális állapot befolyásolásához

tartoznak. Így például, a bűntudat oldását biztosítják az önbüntetés, a ‘jó cselekedetek’ stb.

A sikeres tevékenység és a valamilyen cél elérésének alárendelt erőfeszítések mozgósítása a

csökkent önbecsülésből táplálkozó diszfóriát befolyásolják kedvező irányba, azáltal hogy

megteremtik a személy kedvezőbb önértékelésének objektív alapjait.

Megküzdésre összpontosítás – ezeknek az eljárásoknak a fókuszában maguk a megküzdési

mechanizmusok, illetve a hatékony megküzdést biztosító erőtartalékok állnak, tehát bevetésük

közvetlenül a másodlagos kiértékeléseket módosítja kedvezőbb irányba. Két jelentősebb változatuk

ismeretes.

Megküzdési erőforrások gyarapítása – ezek keretén belül, a személy akár újabb

alkalmazkodást biztosító eszközöket sajátít el, akár a már meglévők hatékonyságának fokozása

érdekében fejt ki erőfeszítéseket. A személy, például, olyan tanfolyamon vehet részt, amelyen

valamilyen relaxációs módszer (pl. autogén tréninget) művelését és alkalmazását tanulhatja meg.

Szintén ide sorolhatók azok az erőfeszítések is, amelyeket a személy annak érdekében fejt ki, hogy

valamilyen olyan magatartást gyakoroljon, amelyik a stressz csökkentésével asszociálódik (pl. a

szorongástkeltő helyzetekkel való rendszeres szembesülést). A megküzdés szolgálatába állítható

erőforrások olyan a szó szoros értelmében vett eszközjellegű komponenseket is magukba

foglalhatnak, mint amilyenek az erőszakos támadástól rettegő személy számára a gázspray, vagy a

diabéteszes beteg vércukorszint tesztje. Ezeknek az eszközöknek a listája amúgy gyakorlatilag

kimeríthetetlen. Egyrészről, ezek konkrétan az egyéni szükségletekhez kapcsolódnak, másrészről

pedig azonosításuk és – nemritkán – előállításuk a személy találékonyságától, alkotóképességétől

függ. Végül, a megküzdő erőforrások fokozásának kategóriája olyan egyszerű beavatkozásokat is

magába foglal, mint amilyenek a fizikai teljesítőképesség fokozása pihenés, vagy megfelelő

77

táplálkozás útján a fokozott igénybevétel periódusaiban, vagy esetleg az ezekre való felkészülés

céljából.

Kognitív megküzdés fokozása – azokat a cselekvéseket, illetve akaratlagosan befolyásolható

viselkedésbeli megnyilvánulásokat foglalja magába, amelyek közvetlen befolyást gyakorolnak a

személy kognitív megküzdésének hatékonyságára. Ezek egyrésze (pl. az olvasás, a tevékenységbe

merülés stb.) a kognitív elkerülést befolyásolják, a figyelem elterelésének útján. Ezek a módszerek

mindenekelőtt a kellemetlen vagy egyenesen félelemkeltő helyzetekkel (pl. sebészeti beavatkozás)

való szembesülést megelőzően bizonyulhatnak hatékonynak. Az idő hatékonyabb beosztását több

olyan szándékos cselekvés bevetése támogathatja, mint amilyenek a részletes napi program

készítése, az információk gyűjtése stb. A kellemetlen események átértékelése érdekében bevethető

stratégiák között megemlíthetjük az olyan személyek társaságának keresését, akik maguk is az

újraértékelés irányában gondolkodnak, azokat az erőfeszítéseket, amelyeket a személy annak

érdekében fejt ki, hogy másokat meggyőzzön újonan kialakított nézőpontja helyességéről, az

átértékelést alátámasztó adatok és információk begyűjtését, valamint mindazokat a dolgokat,

amelyeket a személy annak érdekében tesz, hogy meggyőzze magát arról, hogy megküzdő

képességei a helyzet magaslatán állnak. Houston ezek között a cselekedetek között említi az ivást is

(pl. bátorság merítése céljából), azzal a megjegyzéssel, hogy míg az averzív eseménnyel való

szembesülés ideje alatt fogyasztott alkohol hozzájárulhat a személy megküzdő potenciáljának

pozitív átértékeléséhez, addig a kellemetlen helyzettel való találkozás előtti ivászat az önbénítás

(self-handicapping) eszközévé válik. A fokozott éberség (vigillencia) fontos szerepet játszhat

azoknak az averzív helyzetre vagy eseményekre vonatkozó információknak a begyűjtésében,

amelyek segítségével a személy hatékonyabban döntheti el, hogy milyen stratégiát vessen be a

megküzdésbe.

Irodalom

Murberg, T.A., Furze, G., Bru, E. (2003): Avoidance coping styles predict mortality among patients with congestive heart failure: a 6-year follow-up study. Personality and Individual Differences.

78

3 egység

A hatékony megküzdés meghatározói

Gyakorlatilag minden szerző egyetért abban, hogy nem létezik egyetlen, egyetemesen

‘legjobb’ megküzdő stratégia. Ez azt jelenti, hogy különböző helyzetekben más és más

megközelítések részéről várható el a leghatékonyabb beavatkozás. Wethington és Kessler (1991)

szerint azok a helyzeti jellemzők, amelyek meghatározónak bizonyulhatnak a megküzdés

módozatának kiválasztása szempontjából, két fő kategóriába csoportosíthatók: (a) a helyzet típusa

(pl. anyagi gondok, házastársi konfliktus stb.) azt határozza meg, hogy melyek a megküzdés céljai,

míg (b) a helyzet súlyossága abból a szempontból mérvadó, hogy a személy milyen kognitív,

emocionális és viselkedéses válaszokhoz folyamodik a stressz kezelése céljából.

Folkman és mtsai. (1991), bár maguk is elismerik a helyzeti tényezők (pl. a stresszt előidéző

követelmények módosíthatóságának) bevatkozását a megküzdés konkrét formájának

megválasztásában, mindenekelőtt mégis a rendelkezésre álló erőforrások meghatározó szerepét

hangsúlyozzák. Ezek egyaránt magukba foglalják a személy képességeit és jártasságait (pl.

szellemi képességeit, kézügyességét, technikai készségeit stb.), szociális támaszlehetőségeit (azokat

a személyeket akik részéről anyagi, információs vagy emocionális természetű segítségre számíthat),

anyagi helyzetét (pl. pénzt, amelynek segítségével különböző eszközöket vagy szolgáltatásokat

biztosíthat a maga részére), pszichológiai erőforrásait (pl. önbecsülését, személyes hatékonyságára

vonatkozó meggyőződését, kontrollhitét stb.), valamint az intézményes, kulturális és politikai

természetű eszközök együttesét (szociális- és önsegélyező csoportokat, a törvényes rendelkezések és

politikai stratégiák módosítását lehetővé tevő mechanizmusok, eljárásokat stb.). A felsorolt

erőforrások közül egyesek az adott helyzetben rendelkezésre álló megküzdési lehetőségeket

határozzák meg. Amennyiben például, megfelelő pénzösszeg áll a személy rendelkezésére, ez

nagymértékben megnöveli az orvosi, szakmai vagy más természetű hatékony ellátáshoz való

hozzáférhetőségét, a megküzdés számára is kedvezőbb premisszákat teremtve meg ezáltal.

Hasonlóképpen, kedvezőbb feltételeket teremt a személy számára azoknak az ismereteknek a

birtoklása, amelyek segítségével helyzete, illetve a követelmények, amelyekkel ennek keretén belül

szembesül, áttekinthetőbbé válnak a számára. Más erőforrások inkább a megküzdés érdekében

mozgósított ellenállás és erőfeszítések kitartása szempontjából mérvadóak. Azok a személyek akik

meg vannak győződve személyes hatékonyságuk felől, vagy akik optimistábbak, hosszabb ideig

hajlandók nagy erőfeszítéseket kifejteni valamely stresszorral való megküzdés érdekében (Bandura,

1997; Seligman, 1998). Végül, szintén az erőforrásokon múlik az is, hogy milyen mértékben

79

aknázza ki a személy azokat a lehetőségeket, amelyek a rendelkezésére állnak. Az önbénítás (self-

handicapping), a tanult tehetetlenség, a reménytelenség, a gyatra önbecsülés egytől egyig olyan

tényezők, amelyek befolyása bizonyítottan azt eredményezi, hogy a személy akár egyáltalán nem

mozgósítja erőforrásait, akár annyira híjával teszi ezt a meggyőződésnek, hogy az eredmény jóval

elmarad az objektív adottságok által biztosított lehetőségektől.

Weisman és mtsai. a hatékony megküzdés következő alapvető jellemzőit sorolják fel: (1) az

optimizmus, vagyis a pozitív irányban történő változás elvárása; (2) a gyakorlatiasság, amin a

szerzők annak megtanulását értik, hogy a választási lehetőségek és alternatívák tárháza csak a

legritkább esetekben meríthető ki; (3) a rugalmasság, amelyik lehetővé teszi a személy számára,

hogy a körülményekben, valamint a probléma észlelésében bekövetkező változások esetén

stratégiáit ezekhez idomítsa; és (4) az erőforrások birtokában levés (’resourcefulness’), azaz annak

a képességnek a kifejlesztése, amelyik lehetővé teszi, hogy a megküzdés fokozása érdekében újabb

információkat szerezzünk be, vagy további segítséget mozgósítsunk (Fawzy és Fawzy, 1994

nyomán).

A megküzdés témakörében végzett kutatások összegzése alapján Sarafino (1994) két

általános érvényű megállapítást tart említésre méltónak. Az első értelmében, az egyes egyének

ragaszkodnak ahhoz, hogy a stresszorok meghatározott típusával szemben a megküzdés bizonyos

formáját vessék be, amelyet a múltban is – megítélésük szerint – sikeresen alkalmazták.

Másodsorban, csak viszonylag ritkán folyamodik valaki egyetlen stratégiához, amikor stresszelő

körülményekkel szembesül. Jellemző módon az emberek inkább a megközelítések valamilyen

kombinációját részesítik előnyben, amelynek segítségével megpróbálják a stressz különböző

összetevőit a számukra kedvező módon befolyásolni. Simons és mtsai. (1994) hasonlóképpen úgy

vélekednek, hogy az összetett megküzdő stratégiák (’multiple coping strategies’) hatékonyabbak,

mint az egyszerű, egyetlen megközelítést alkalmazó beavatkozások. Ennek következményeképpen,

azt javasolják a stresszel szembesülő személyeknek, hogy a számukra ismerősebb megoldások

egyoldalú bevetése helyett, inkább több különböző technikát igyekezzenek alkalmazni. Simonsék a

megküzdés tervének kidolgozásához a következő konkrét stratégiákból való válogatást javallják:

− Probléma-fókuszú megküzdés bevetése.

− Aktív-kognitív stratégiák alkalmazása.

− Aktív-viselkedéses stratégiákhoz folyamodás.

− Önkontroll elérése.

− Szociális támasz keresése.

− Rendszeres testedzés és mértéktartó táplálkozás.

80

− Ivászat mérséklése.

− Relaxáció gyakorlása.

A stressz kezelésének AAAbc-je

Dunlap és Stewart modellt dolgoztak ki a stresszel való megküzdés hatékonyságának

fokozására mely a stressz kezelésének AAAbc-je (The AAAbc’s of Stress Management) néven

ismeretes. Megközelítésükben a stressz kezelése olyan döntéshozatali folyamat, amelyen belül

három fő módozat áll a rendelkezésünkre a megküzdés szolgálatában. Ezek kezdőbetűiből jön létre

a modellnek nevet adó akronima:

Alter it (Módosítani) Avoid it (Elkerülni) Accept it by (Elfogadni) building our resistance (ellenállóképességünk fokozása) or (vagy) changing our perception (látásmódunk módosítása által).

Dunlapék modellje arra hívja fel a figyelmet, hogy a különböző stresszelő helyzetekkel való

megküzdés eltérő stratégiák bevetését feltételezi.

A módosítás (’altering’) a stressz forrásainak kiküszöbölését célozza valamilyen változás

által. Ezen a megközelítésen belül a szóbajöhető stratégiák a probléma megoldását, a közvetlen

kommunikációt, a hatékonyabb szervezést, a tervezést és az idő minél jobb kihasználását foglalják

magukba.

Az elkerülés (’avoiding’) arra törekszik, hogy magát a személyt távolítsa el a stresszelő

helyzetből vagy, hogy eleve megakadályozza azt, hogy ezekkel szembesüljön. Fő stratégiái közé

tartoznak az elmenekülés, a megtörténni hagyás, a nemet mondás, az átruházás, valamint a határok

ismerete.

Az elfogadás (’accepting’) a személy fizikai és mentális felvértezését jelenti a stresszel

szemben, az ellenállóképesség fokozása és a nézőpont megváltoztatása útján. Előbbi célkitűzés a

megfelelő étrend, a rendszeres testi gyakorlatok, a relaxációs technikák, a pozitív megvalósítások, a

saját személyünkre fordított idő fokozása, a célok, prioritások és értékek világossá tétele, a támaszt

nyújtó rendszerek kiépítése és fenntartása, a kapcsolatokba való befektetés, az egyértelmű

kommunikáció, az intimitás vagy a meditáció útján érhető el. Ami a realitás észlelésében

bekövetkező változásokat illeti, ezek egyaránt kiterjednek a helyzethez, illetve saját személyünkhöz

kapcsolódó irracionális meggyőződésekre és valóságtól elrugaszkodó elvárásokra (Ross és

Altmaier, 1994 nyomán).

81

Irodalom

Segerstrom, S.C. (2006): Breaking Murphy's Law: How Optimists Get What They Want from Life - and Pessimists Can Too. New York. Guilford Publications.

Kulcsfogalmak

aktív-kognitív stratégiák aktív-viselkedéses stratégiák átértelmezés cselekvés-orientált megküzdés elfogadás elkerülés ellenállóképesség fokozása emóció-fókuszú megküzdés erőforrások birtokában levés erőforrások gyarapítása érzelemspecifikus válaszok gyakorlatiasság, információ-keresés kellemetlen helyzetre fókuszolás kifejező viselkedésformák kognitív elkerülés

kognitív gyakorlás kognitív problémamegoldásra összpontosítás kognitív tervezés kognitív-viselkedéses elkerülő stratégiák megküzdéstudomány módosítás narratív kijavítás negatív emóciók kognitív kontrollja negatív emóciókra összpontosítás nézőpont megváltoztatása optimizmus önbénítás összetett megküzdő stratégiák probléma-fókuszú megküzdés rugalmasság, vágyteljesítő fantáziák

Önellenőrző kérdések

− Mikben tér el a megküzdés korszerű szemlélete a korábbi felfogástól?

− Miben különbözik a megküzdés a hárító mechanizmusoktól?

− Melyek a megküzdés meghatározó jegyei?

− Mitől függ, hogy a személy a probléma-fókuszú megküzdést, vagy az emóció-fókuszú

megküzdést fogja előnyben részesíteni?

− Mit értünk narratív kijavításon?

− Milyen szempontok alapján osztályozzák Billings és Moos a megküzdés jellemző stratégiáit?

− Milyen stratégiát példáz a helyzet pozitív vetületének meglátása?

− Milyen konkrét formáit alkalmazzátok az aktív-viselkedéses stratégiáknak?

− Miként értékelhető az érzelmi feszültség impulzív cselekedetek általi csökkentése?

− Mi a közös elem a burkolt, szervezeten belüli válaszokban és milyen formákat öltenek?

− Milyen formákban nyilvánulhat meg a kellemetlen helyzetre fókuszolás?

− Mit értünk a megküzdési erőforrások gyarapításán?

− Milyen helyzeti jellemzők bizonyulhatnak meghatározónak a megküzdés módozatának

kiválasztása szempontjából?

− Melyek a a hatékony megküzdés alapvető jellemzői?

− Milyen stratégiákhoz folyamodik az elkerülés?

82

VI. MODUL

A PSZICHONEUROIMMUNOLÓGIA ÉS PSZICHOONKOLÓGIA

(Szabó Krisztina-Gabriella)

Célkitűzések

− a pszichoneuroimmunológia alapfogalmaival való megismerkedés

− a pszichoneuroimmunológia tárgykörében végzett vizsgálatok összefoglaló ismertetése

− a rákos megbetegedések vonatkozásainak bemutatása

− a hallgatók biopszichoszociális szemléletmódjának megalapozása

TANULMÁNYI ÚTMUTATÓ

1. egység

A pszichoneuroimmunológia (PNI) fogalmának körvonalazása

A közelmúltig az immunrendszert (I.R.) olyan zárt rendszerként tekintették, mely a

testidegen anyagoktól (antigénektől) származó kihívásokra reagál és amelyet az immunsejtek által

termelt és kiválasztott oldékony termékek szabályoznak. A hagyományos felfogás értelmében az

I.R.-t a központi idegrendszertől függetlenül működőnek, az utóbbi által ellenőrizhetetlennek

tekintették. Az utóbbi időben azonban számos kutatás eredménye látszik igazolni azt, hogy az I.R.

és a központi idegrendszer között kétirányú kommunikációs csatornák léteznek, melyek

közvetítésével mindkét rendszer fontos szabályozó szerepet játszik a másik működésében.

Bebizonyosodott például, hogy a hipotalamusz parányi részének kikapcsolása az immunsejtek

legyengülését idézi elő. E kétirányú kapcsolat kihangsúlyozásának érdekében vezette be Ader

(1975) a pszichoneuroimmunológia (PNI) fogalmát, mely a korábban használatos

pszichoimmunológia elnevezést váltotta fel (Grünn, 1992).

Bizonyos értelemben, az amerikai Rochester Egyetem pszichológusa a PNI szülőatyja,

mivel 1975-ben neki sikerült elsőként kimutatni, hogy az I.R. az agy által kondicionálható. (Ader,

1975, 1981). Felfedezésének kiindulópontja egy klasszikus kondicionálási kísérlet volt. Ader

cukoroldattal szembeni averziót akart kifejleszteni patkányoknál. E célból a patkányokkal

83

cukoroldatot itatott, majd ezt követően ciklofoszfamidot fecskendezett beléjük, mely erőteljes

émelygést és rosszullétet váltott ki. Legtöbbször már az első gyógyszeradagolást követően kialakult

az elvárt reakció: a cukoroldattal szembeni averzió. A kísérlet hetei során, az állatok csak

cukoroldatot kaptak, de erre rosszulléttel reagáltak. Idővel, a kondicionált reakció fokozatosan

alábbhagyott. Néhány hét elteltével azonban meglepő jelenség hívta fel a kutatók figyelmét: az

állatok közül többen megbetegedtek és néhányan el is pusztultak. Ez teljesen megmagyarázhatatlan

volt, mivel az állatok fiatalok voltak és egészségesek. Ugyanakkor, bár a ciklofoszfamid

immunszupresszív hatása közismert, egyszeri adagolása nem indokolta a drámai következményeket.

Így tehát egyetlen hipotézis tűnt figyelemreméltónak: ahogyan a ciklofoszfamid tartós averziót

idézett elő a cukoroldattal szemben, ugyanúgy, hosszabb időre le kellett gyengítenie az I.R.-t is. A

patkányok megtanulták, hogy a cukoroldatra ne csak rosszulléttel, hanem immunszupresszióval is

reagáljanak. Minden alkalommal, amikor cukoroldatot ittak, ez az I.R. további gyengüléséhez

vezetett. A kutatók ebből arra következtettek, hogy az I.R. kondicionálható. E kísérlet jelentősége

abban áll, hogy ez volt az első kísérleti úton szerzett adat, mely az I.R. befolyásolhatóságát igazolta.

Kezdetben ez az eredmény nagy ellenállásokat váltott ki, később viszont egyre több kontrollkísérlet

támasztotta alá. (Ader és Cohen, 1981) Az I.R. kondicionálhatóságával kapcsolatos emberi

alanyokon végzett kísérletek közül is bemutatunk egy úttörő jellegűt. Ebben olyan személyek vettek

részt, akik pozitívan reagáltak a tuberkulinpróbára.1 A kísérlet abban állt, hogy öt hónapon át,

havonta egyszer, a kísérleti személyek bal karjába egy zöld ampulla tartalmát – konyhasót – , a jobb

karjába pedig egy piros ampulla tartalmát – tuberkulint – fecskendeztek. Az eredmény az

elvárásoknak megfelelően, az immunválaszt tükröző, pár napig tartó kis piros duzzanat volt a jobb

karon, míg a bal karon a konyhasóoldat semmiféle reakciót nem idézett elő. Továbbá, a hatodik

hónapban, a kísérleti személyek tudta nélkül, megcserélték az ampullák tartalmát. A zöld

ampullából ez alkalommal tuberkulint fecskendeztek a bal karba, a pirosból pedig konyhasót a jobb

karba. Ennek következményeképpen az immunválasz elmaradt, jeléül annak, hogy a személyek

képzelete „becsapta” az I.R.-t. (Kiecolt-Glaser és Glaser, 1992).

Spector és mtársai. (1985,1987) vizsgálatuk során kimutatták, hogy az I.R.

kondicionálhatósága kétirányú, azaz, úgy az immunszupressziót, mint az immunkompetencia

fokozását elő lehet idézni. Vizsgálatukban az I.R.-re nézve semleges hatású kámfort választottak

feltételes ingerként, melyet az ún. poli I:C immunitásserkentő anyaggal asszociáltak. Ezáltal sikerült

kondicionálni a poli I:C-nek az NK sejtek aktivitását fokozó hatását és a rákos daganatos

1 A tuberkulinpróba segítségével ki lehet mutatni azt, hogy a személy kapcsolatba került-e már a TBC kórokozóval. Ha a tuberkulin bőr alá fecskendezését követően bőrpír alakul ki, ez arra utal, hogy az I.R. már érzékennyé vált a kórokozóval szemben.

84

patkányoknál a túlélési időt meghosszabbítani a kámfor segítségével, a poli I:C adagolása nélkül.

(Bayés, 1989)

Az elmúlt években az I.R., az AIDS kapcsán is, a kutatások középpontjába került és egyre

több különböző szakterület képviselői vonódnak be az immunmechanizmusok, valamint az I.R.,

az idegrendszer, az endokrinrendszer és a viselkedési-pszichés folyamatok közötti kölcsönhatásnak

a tanulmányozásába.

Meghatározás A PNI a pszichikus jelenségek, az idegrendszer és az I.R. funkciói közötti kapcsolatokkal

foglalkozó interdiszciplináris tudományág. A PNI az ideg- és immunrendszeri, az endokrin, illetve a

pszichés–viselkedésbeli adaptáció mechanizmusai közötti kölcsönhatások vizsgálatával és

kutatásával a bio-pszichoszociális szemléletmód modelljét alapozza meg.

A PNI kutatások célul tűzik ki az idegrendszeri és immunmechanizmusok kölcsönhatásának

elemzését, azoknak a neuroendokrin mechanizmusoknak az azonosítását, melyek közvetítésével az

emberi viselkedés formájában megnyilvánuló, ill. pszichoszociális jelenségek az I.R. működését

befolyásolják, valamint azoknak a folyamatoknak a vizsgálatát, amelyek révén az I.R. az

idegrendszerre és ezen keresztül a pszichés funkciókra/viselkedésre gyakorol hatást.

A biológiai védekezés

Etimológiailag, az I.R. elnevezése a latin „immunis” szóból származik, amelynek magyar

megfelelője a „felmentett” melléknév. Az I.R. alapvető feladata biztosítani a szervezet védelmét a

külső/belső kórokozó anyagokkal szemben, azaz a „biológiai Én” védelme. (Kulcsár, 1993). A

külső/belső kórokozókkal szembeni védekezés annyit jelent, mint azonosítani, semlegesíteni,

megsemmisíteni és eltávolítani a különböző mikroorganizmusokat (vírusok, baktériumok stb.,

amelyek fertőzéseket eredményezhetnek), az abnormális (éretlen vagy átalakult, funkciójuk

betöltésére alkalmatlan) sejteket, melyek daganatokká fejlődhetnek. A védekezés funkcióihoz

tartozik továbbá a szövetekben bekövetkezett károsodások jóvátétele is. E folyamatok képezik

tulajdonképpen az immunválaszt, melynek alapvető mozzanata a saját struktúrák („self”) és a

testidegen, ártalmas elemek („non-self” vagy antigének = Ag) közötti elkülönítés annak érdekében,

hogy az immunválasz ne támadja meg a saját szervezetet (mint például az autoimmun betegségek

esetében).

Az immunitás, avagy a szervezet integritását biztosító (élettani) képesség, két szorosan

összefüggő aspektusa különíthető el: a nemspecifikus (veleszületett) immunitás és a specifikus

(vagy szerzett) immunitás. A veleszületett immunitás általános védekezési folyamatokat tételez fel

(tehát nem szükséges az Ag sajátos természetének a felismerése) és az egyén születésétől kezdve

nyilvánul meg. Ilyen funkciót tölt be például a bőr, melynek savtartalma megakadályozza a

baktériumok tovaterjedését és áthatolását (anatómiai gát), a nyálkahártya, mely olyan anyagokat

tartalmaz, melyek képesek megsemmisíteni a baktériumokat (fiziológiai akadály) vagy a

makrofágok azon képessége, hogy bekebelezzék és megsemmisítsék a kórokozót (fagocitózis).

Talán a legfontosabb veleszületett immunközeget, a gyulladás és a fertőzésre adott akut reakció

fázisa teremti meg (Gluhovschi et al, 1994).

A specifikus immunitás – újabb szerzemény az evolúció során – a nemspecifikus

immunfolyamatokból fejlődött ki és ezeken is alapszik, azok valamennyi komponenseit alkalmazva.

Az ártalmas struktúrákkal való szembesülés alkalmával, a veleszületett immunválasz azonnal

beindul, míg a specifikus reakció teljes kibontakozása egy pár napot vesz igénybe. A szerzett

immunitás esetében, az Ag azonosítása után, létrejön az ezzel szembeni célzott immunválasz, majd

az immunsejtek emlékezősejtekké alakulnak és tárolják az Ag-nel és az ezzel szemben kifejlesztett

immunreakcióval kapcsolatos információkat; így tehát, ugyanazzal az Ag-nel való újabb találkozás

esetén, az I.R. képes gyorsan és hatékonyan felidézni a tárolt információkat és megakadályozni a

megbetegedést.

A védekezés bonyolult folyamatai az I.R. szerveinek és sejtjeinek hálózata révén valósul meg. Az

I.R. szervei a következők: a timusz, a csontvelő, a mandulák, a lép és a nyirokcsomók. Az I.R.

sejtjeit pedig az 11. ábra szemlélteti:

Limfociták

T segítősejtek (Th) T killersejtek (Tk) T szupresszorsejtek (Ts)

Granulociták

Monociták

Természetes killer sejtek (NK)

Makrofágok

Falósejtek

T-limfociták B-limfociták

Plazmasejtek

Antitestek

Fehérvérsejtek

11.ábra. Az immunrendszer sejtjei (Grünn, 1992, 42.old.nyomán)

85

86

A B limfociták elnevezése arra utal, hogy a csontvelőben (bone marrow) keletkeznek.

Felületükön kapcsolódási helyeket – specifikus receptorokat – hordoznak, melyekkel képesek

felismerni egy Ag-t. Ha egy B limfocita például, egy baktériummal kerül kapcsolatba, vagy a T-

segítősejttől (Th) vészjelet kap, szaporodni kezd és plazmasejtté alakul át. A plazmasejtek

mindegyike rövid idő alatt mintegy 2000 azonos antitestet (immunglobulinok – Ig – vagy

ellenanyagok) tud előállítani, melyek mind ugyanarra az Ag-re irányulnak, majd rájuk

kapcsolódnak és így az ú.n. „antigén-antitest” reakció során, az I.R. immobilizálja az Ag-t és

hatástalanítja a toxinjait. Továbbá a falósejtek elpusztítják az Ag-t, majd a plazmasejtek ismét B

limfocitákká alakulnak és az antitest termelés befejeződik. Egyes B limfociták nem alakulnak

plazmasejtekké, hanem emlékező-B-sejtekként tárolják az Ag-re vonatkozó információkat, és

ezáltal az Ag-vel való újabb kontaktus esetén az I.R. képes gyorsan reagálni és felülkerekedni.

A T limfociták ugyancsak a csontvelőben keletkeznek, majd a timuszba vándorolnak (innen

a T betű az elnevezésükben), ahol funkciójuk betöltésére érett T-limfocitákká alakulnak. Nem

választanak ki antitesteket, azonban újabban kimutatták, hogy limfokineket produkálnak. Ezek olyan

immunitást közvetítő humorális anyagok, melyek az interferon, az interleukin-2 formáját öltik. A T-

sejteknek négy típusuk van: segítősejtek (Thelper = Th), ölősejtek (Tkiller = Tk), szupresszorsejtek

(Ts) és emlékezősejtek (melyeknek a B emlékezősejtekkel azonos funkciójuk van). A Th-sejteknek

fontos jelző szerepük van: értesítik és mozgósítják a B-limfocitákat, a Tk és a falósejteket.

Ugyanakkor, a Th-sejtek képezik az antitestek mellett a specifikus immunválasz másik eszközét: a

sejtes (celluláris) immunitást és az ölősejteket is mozgósítják. Különösen arra szakosodtak, hogy a

szervezet vírusok és rák által károsított sejtjeit eltávolítsák. A Ts-sejtek az Ag eltávolítását követően

kikapcsolják az I.R.-t. Fékező hatásukkal megakadályozzák az I.R. túlzott reakcióját és/vagy a saját

szervezet strukturáinak a megtámadását.

A Ts-sejtek általában nem rendelkeznek citotoxikus tulajdonságokkal, azonban létezik egy

sajátos Ts-sejtforma, mely a specifikus Ag-re közvetlenül reagál. Ez a sejt vírus illetve daganat

elleni védelmet biztosít és az átültetett idegen anyagok kilökését közvetíti.

A falósejtek funkciója az, hogy megtámadják és megsemmisítsék a kórokozókat.

Ezenkívül, a makrofágok, a monociták és a neutrofil granulociták eltávolító funkciót is betöltenek

(bekebeleznek minden idegen, elpusztult vagy elöregedett sejtet).

A NK granulociták egy ma még kevéssé ismert sejttípust képeznek. Főleg a rák vagy

vírusok által megtámadott sejteket pusztítanak el, sejtmérgük segítségével. Különös azon

képességük, hogy felismerik a megtámadott sejteket, bár ezek kevéssé különböznek a szervezet

saját sejtjeitől. Ezért nélkülözhetetlenek a rákos sejtek elpusztításában, a daganatok kifejlődésének

megakadályozásában.

Az immunválasz

Az idegenanyag (Ag) megjelenése és felismerése beindítja az immunrendszert. Ennek

eredménye az idegen anyag semlegesítése (humorális reakció) vagy elpusztítása (sejtes reakció).

Az immunválasz hat alapvető lépésben zajlik le:

1) Az Ag találkozása egy olyan immunsejttel, mely képes immunválaszt kezdeményezni.

2) Az Ag azonosítása, a „self”, illetve „non-self” közötti diszkrimináció és ennek ellenőrzése

annak elkerülése végett, hogy az immunválasz a szervezet saját struktúrái ellen irányuljon.

3) Az immunkompetens sejtek aktiválása.

4) Az eredeti immunválasz felerősítése és kiterjedése, az I.R. valamennyi összetevőinek az

igénybevételével.

5) Az immunitáseffektor mechanizmusainak a beindítása.

6) Az immunválasz intenzitásának módosítása, az Ag milyenségének és mennyiségének

megfelelően, valamint az immunválasz kikapcsolása az Ag hatástalanítását követően.

(Ghilezan, 1994, 195.old.nyomán)

Az immunválasz szakaszaiban bekövetkezett rendellenes módosulások lehetőséget adnak a

betegség kibontakozására.

Az I.R. reakciója

Ag külső Túl gyenge Túl erős

belső Fertőzések Allergiák

Rák Autoimmun betegségek

3. táblázat. Az immunválasz rendellenességei és a megbetegedések viszonya (Grünn, 1992, 12.old. nyomán)

Irodalom

Kiecolt-Glaser, J.K., McGuire, L. Robles, T.F., Glaser, R. (2002): Emotions, Morbidity, and Mortality: New Perspectives from Psychoneuroimmunology. Annual Review of Psychology. 53:83–107.

87

88

2 egység

A pszichés tényezők hatása az I.R.-re. Kísérleti adatok.

Az utóbbi 30 év alatt számos vizsgálat kutatta és igazolta a pszichés tényezők hatását az

egészségi állapotra. Lényegileg, ezek a vizsgálatok három fő irányba kutattak: egyesek a jelentős

életeseményeket (life events) követő immun- és endokrin változásokra összpontosítottak, mások a

hétköznapi kellemetlenségek (daily hassles) által előidézett stressz hatását tanulmányozták, a

többiek pedig azt követték nyomon, hogy a pszichoterápiás beavatkozások hogyan befolyásolják az

I.R. működését és hatékonyságát. A bemutatásra kerülő kutatásokat Fox (1981), Bayés (1989,1990,

1991), Lázár (1991), Kiecolt-Glaser és Glaser (1992), Kulcsár (1993) és Maier et al. (1994) nyomán

foglaltuk össze.

A jelentős életesemények hatása az I.R. működésére

Ebbe a kategóriába sorolhatók mindenekelőtt azok a kutatások, amelyek a gyász kihatását

vizsgálták az ember egészségi állapotára. A gyász úgy a morbiditás, mint a mortalitás arányát

emelheti. Lázár (1991) szerint, 55 év fölötti özvegyek mortalitása 40%-kal magasabb, mint az

azonos korosztályhoz tartozó veszteségélménytől mentes kontrollszemélyeké. Ezzel egybevágó

eredményeket mutatott fel az a 100.000 finn özvegyen végzett prospektív felmérés, melynek

eredményei szerint a vizsgált személyek soraiban, az elhalálozások aránya kétszer nagyobb az

elvárhatóval szemben.

Számos kutatás valószínűsítette a gyászélményt a rák (Hinkler és Wolf, 1952; Green, 1954;

Le Shan, 1966; Kissen, 1967; Bahnson, 1969) és a tuberkulózis (Day, 1951) esetében

betegségkiváltó tényezőként.

1977-ben Bartrop a gyásznak az I.R.-re gyakorolt hatását vizsgálta 26 özvegynél, 6 hetes

időszak során. A 26 kontrollszemélyhez képest a vizsgálati személyeknél a limfociták mitogénre

adott válasza szignifikánsan csökkentnek mutatkozott a 6. héten.

Irwin és Weiner gyászolóknál a limfocitapopulációk változását és az NK sejtek aktivitását

követték nyomon. A gyász során „a T-szupresszor-citotoxikus sejtvonal csökkent számban

mutatkozott és a Thelper aránya nőtt”. (Lázár, 1991) Ugyanakkor, az NK sejtek csökkent aktivitása

is megfigyelhető volt.

1983-ban Schleifer és mtársai longitudinális, prospektív vizsgálatot végeztek olyan

alanyokon, akiknek élettársuk előrehaladott emlőrákban szenvedett. (16 fő) A vizsgálat során

ismételten összehasonlították a limfociták mitogénre adott proliferációs válaszát. Az eredmények

89

kimutatták, hogy 1-2 hónappal a gyászélményt követően a limfocitaproliferáció jelentékeny

szupressziója következett be (tehát szignifikánsan csökkent volt, a házastárs betegségének

időszakára jellemzővel szemben). A gyászt követő 4-14 hónap során a limfociták reaktivitása

fokozatosan javult, de nem érte el a gyászélményt megelőző időszakra jellemző szintet.

Hasonlóképpen, a válásnak is negatív következményei lehetnek egyes immunparaméterekre

nézve, főképpen azon személyek esetében, akik számára a válás nem kívánt végkifejlettként

következett be. 1987-ben Kiecolt-Glaser és mtársai a válás során szignifikánsan csökkent T-sejt

funkciókra utaló paramétereket találtak.

A munkahely elvesztése által előidézett immunszupresszív hatás valószínűségére utal Arentz

és mtársai vizsgálata. A szerzők 9 hónapja munkanélküli vizsgálati személyek esetében mutatták ki

a T-sejtek csökkent proliferációs válaszát, melyet még a jelentős munkanélküli segély sem

befolyásolta szignifikánsan.

Számos vizsgálat foglalkozott a vizsgastressz hatásaival az immunitásra. Kiecolt-Glaser és

mtársai. orvostanhallgatóknál egyes immunparamétereket egy hónappal a vizsga előtt és a

vizsgaperiódus alatt mért értékeit hasonlították össze. A vizsgálatban a következő paramétereket

vették figyelembe: a NK sejtek száma és hatékonysága (destruktív képessége) az interferon

elválasztás és a mitogénre adott limfocita proliferációs válasz. A vizsgákat megelőző hetekben az

értékek jelentősen magasabbak voltak. Az NK sejtek száma szignifikánsan csökkent az első

vizsganapon. Ezen sejtek destruktív képessége is jelentősen csökkent a megelőző hetekkel szemben.

Az interferon termelésében is szignifikáns csökkenést találtak az első vizsganapon vett vérminták

elemzése alapján. A vizsganapokon a limfocitaproliferációs válasz is csökkentnek bizonyult.

Hasonlóképpen, ezen immunparaméterek csökkent szintjéről számolnak be Dorian és mtársai

(1982), Halvorsen, valamint Baker.

Más szerzők a humorális immunparamétereket választották a vizsgastressz

immunkövetkezményeinek mércéjeként: az Ig-A értékét vagy a nyálnoradrenalin szintjét. Így

például, Jemmot fogorvostanhallgatóknál a vizsgaidőszakban jelentősen csökkent Ig-A szintet

talált, az év többi időszakaival szemben.

A krónikus stresszállapotok szerepe az I.R. működésében

Palmblad és mtársai (1979) kimutatták az alvásdepriváció immunszupresszív hatását.

Hasonlóképpen Kiecolt-Glaser és mtársai (1987), Alzheimer kórban szenvedő betegeket gondozó

személyeknél egyes immunparaméterek csökkent értékét találták.

Az említett pszichoszociális tényezőkön kívül, a kutatók megvizsgálták a különböző

kedélyállapotokkal együttjáró immun- és endokrin változásokat. Az emóciók, különösképpen azok,

90

melyek a szorongáshoz és a depresszióhoz hasonlóan, a stresszhez kapcsolódnak, kritikus szerepet

játszanak az immunfunkciók egyensúlyának befolyásolásában. A kutatások beigazolták, hogy a

pesszimizmus, a depresszió, valamint a lényeges illetve lényegtelen eseményekből származó stressz

a csökkent immuntevékenységgel asszociálódnak (Lambley, 1987; Sarafino, 1994). Számos

vizsgálat igazolja azt, hogy a depresszió a hipofízis-mellékvese rendszer diszfunkciókkal társul

(Holsboer et al, 1984), melynek következményeképpen a depressziós személyeknél gyakori

jelenség a krónikusan emelkedett glukokortikoid szint a vérben (Carrol, 1978). Ezért tehát felmerült

a depresszióval asszociálódó immundiszfunkciók hipotézise is, melyet utólag számos vizsgálat

eredménye támasztott alá. Így például, Kronfol és mtársai. 1983-ban 26 gyógyszermentes, akutan

depressziós egyéneknél vizsgálták a mitogén stimulációra adott proliferációs választ. Az

eredmények szignifikáns proliferációs csökkenést mutattak, a kontrollszemélyekhez viszonyítva. Az

NK-sejtek aktivitása is csökkentebbnek mutatkozott a vizsgálati személyeknél. Ezen eredményeket

Costa és munkatársai vizsgálatai is igazolták.

Gottshalk és mtársai. súlyosan depressziós pácienseknél a falósejtek aktivitásában észleltek

jelentékeny csökkenést, míg Krueger és mtársai. (1984) szerint, az akutan depressziós vizsgálati

személyeknél a T-helper száma csökkent. Hasonlóképpen, egybevágó eredményeket mutatnak fel

Schleifer és mtársai. (1984), valamint Irwin és mtársai (1987).

A depressziós személyek I.R.-ének csökkent hatékonysága gyakran klinikailag is

megfigyelhető (Vajda, 1991; Siegel, 1994). Marazziti és mtársai. szerint, a súlyos depresszióban

szenvedő személyeknél nagyobb gyakorisággal fordulnak elő különböző fertőzések.

Fleshner és mtársai. (1993) a szorongás és a dühvel kapcsolatos immundiszfunkciókat

vizsgálták. Véleményük szerint, végső soron ezen emóciók is immunszupresszióhoz vezethetnek.

A pszichoterápiás eljárások hatása az I.R.-re

Az I.R.-nek a pszichés tényezők által negatív irányban történő befolyásolásának kimutatása

elkerülhetetlenül elvezetett a pozitív előjelű beavatkozások lehetőségének gondolatához, vagyis

ahhoz a feltevéshez, hogy az immunkompetencia pszichoterápiás eszközökkel fokozható lenne. Ez

irányban a gyógyító tevékenység gyakorlatában már számottevő tapasztalatot halmoztak fel (pl. a

Simonton házaspár képzeleti eljárásokon alapuló módszere), a közelmúltig azonban anélkül, hogy a

beavatkozások hatékonyságát összehasonlító vizsgálatokkal igazolták volna.

1985-ben Kliecolt-Glaser és mtársai. kimutatták, hogy egyes immunparaméterek pozitívan

befolyásolhatók relaxációs és vizualizációs gyakorlatok által. Olyan 75 év körüli személyekkel

dolgoztak, akik képesek voltak egyedül tartózkodni és akiknek alkalmazkodási képessége is

91

elfogadható volt. Három csoporttal dolgoztak. Az első csoport tagjai, egy hónapon át, relaxációs és

vizualizációs gyakorlatokat végeztek. A második csoport tagjainál a szociális kontaktus hatását

követték nyomon ugyancsak egy hónapon át: a vizsgálati személyek, hetente háromszor, 45 perces

beszélgetést folytattak egy egyetemistával, aki „tanulni szeretett volna az idősek tapasztalatából”. A

harmadik csoport pedig kontrollszemélyekből tevődött össze. A szerzők összehasonlították az egyes

immunparaméterek értékeit a vizsgálat előtt, közvetlenül a beavatkozást követően és egy hónappal a

beavatkozás befejezése után. Az eredmények egyértelműen azt mutatták, hogy a relaxációs-

vizualizációs csoport tagjainál, közvetlenül a beavatkozást követően, az NK sejtek aktivitása

szignifikánsan fokozódott. A gyakorlatok abbahagyásával azonban, az NK sejtek aktivitása

fokozatosan csökkent, visszatérve a vizsgálatot megelőző szintre.

Pennebaker és mtársai. (1988) az immunfunkciók alakulását olyan kísérleti eljárásokkal

vizsgálták, mely a pszichoterápia egy fontos alapelemét reprodukálta. A szerzők abból a

tapasztalatból indultak ki, hogy egy támogató interperszonális kapcsolat, amely lehetőséget biztosít

az érzelmi traumák megosztására és ezen keresztül azok kognitív feldolgozására, sok esetben kivédi

a traumák testi betegséget okozó hatását. Feltételezték, hogy ez a védő hatás az immunfunkciók

pozitív befolyásolásán keresztül érvényesül. A támogató kapcsolat alapfeltétele az önfeltárás („self-

disclosure”) lehetősége.

Pennebaker és mtársai. (1986) első vizsgálatukban, egészséges egyetemi hallgatókat kértek

fel arra, hogy négy, egymásutáni napon, napi 20 percen keresztül írásban „valljanak” magukról. Az

egyik vizsgált csoport azt az utasítást kapta, hogy traumatikus élményekről számoljanak be

(„trauma-csoport”), a másik csoport tagjai érzelmileg közömbös dolgokról írtak (kontrollcsoport).

Az érzelmi traumákról beszámoló csoport tagjai háromféle instrukciót kaptak: vagy a traumával

kapcsolatos érzéseikről („trauma-emóciók”), vagy a traumával kapcsolatos tényekről kértek tőlük

beszámolót („trauma-tények”), vagy mindkettőről („trauma-kombinált”). A vizsgálat eredményei

szerint a „trauma-kombinált” csoport tagjai a kísérletet követő hónapokban szignifikánsan ritkábban

látogatták az egyetemi orvosi rendelőt mint a többi három csoportba sorolt hallgatók (a kontroll-

csoport, a „trauma-emóciók”-csoport, és a „trauma-tények”-csoport). Egy másik vizsgálatukban,

1988-ban, 50 egyetemi hallgatóval dolgoztak, akik, ahogyan az első vizsgálat tagjai, 4 egymásutáni

napon, napi 20 percen keresztül írtak magukról, vagy önfeltáró gyakorlatot végeztek. A társaság

egyik fele traumatikus, a másik közömbös témákról írt. A „trauma-csoport” tagjai a következő

utasítást kapták: „Arra kérem, hogy a következő négy napon számoljon be élete legválságosabb

élményeiről. Ön dönti el, hogy ugyanazt az élményt írja le részletesen, négy napon keresztül, vagy

minden egyes alkalommal más traumatikus élményről ír. Egy a fontos, hogy a legmélyebb érzéseit

és gondolatait fogalmazza meg. A legjobb az lenne, ha olyasmiről tudna írni, amit még soha,

92

senkivel nem beszélt meg részletesen.” A „közömbös-csoport” tagjai olyan utasítást kaptak, amely

szerint tárgyakat vagy eseményeket kellett részletesen leírniuk, anélkül, hogy azokkal kapcsolatban

saját gondolataikról vagy érzelmeikről tennének említést. A témák például a napi elfoglaltsággal, a

cipődivattal stb. voltak kapcsolatosak. A személyeket a kísérletvezető egyenként fogadta és kísérte

abba a nyugodt, csendes helyiségbe, ahol 20 percig dolgozhattak. Az írás előtt és azt követően rövid

kérdőívet töltöttek ki, mely fizikai állapotukra és pillanatnyi hangulatukra kérdezett. Ezt követően, a

„trauma-csoport”-ba tartozó személyek 7 fokú skálán értékelték írásművüket aszerint, hogy abban

mennyire sikerült személyesnek lenniük. A traumatikus élményeikről beszámoló csoport jobb

mitogén reaktivitást mutatott és kevesebbszer látogatta az orvosi rendelőt a gyakorlat után, mint a

„közömbös-csoport” tagjai. Azok a fiatalok, akik olyasmit írtak le, amiről korábban senkinek nem

beszéltek, különböztek legnagyobb mértékben a semleges témákról íróktól. Az „emocionális

íráshoz” folyamodó, azaz traumatikus élményekről író diákok a vizsgálat napjaiban rosszabb

hangulatról számoltak be mint a „közömbös-csoport” tagjai, azonban az utánkövetéses vizsgálat

adatai szerint, 3 hónappal a vizsgálat után jobb lelkiállapotot jeleztek.

1990-93-ban Fawzi és mtársai. az NK-sejtek fokozott aktivitását találták azoknál a rákos

betegeknél, akik csoportpszichoterápiában részesültek, a kontrollszemélyekhez viszonyítva, akik

nem részesültek pszichoterápiában. A szerzők felhívták a figyelmet arra, hogy az NK-sejtek

aktivitásában bekövetkezett pozitív változás korrelációt mutatott a szorongásos és depressziós

tünetek enyhülésével.

93

Pszichés tényező Szerző Vizsgálat eredménye

Gyászélmény Bartrop (1977) A limfociták proliferációs válasza szignifikánsan csökken

Irwin és Weiner (1987) NK-sejtek csökkent aktivitása Ts-citotoxikus sejtek száma csökkent

Schleifer (1983) Limfociták proliferációs válasza szignifikánsan csökkent

Válás Kiecolt-Glaser et al. (1987) T limfociták aktivitása szignifikánsan csökkent

Munkahely elvesztése

Arentz et al. T limfociták csökkent proliferációs válasza

Vizsga Kiecolt-Glaser et al (1985,1986,1987)

Kennedy et al. (1988)

O’Leavy (1990)

Dorian et al. (1992)

Immunszupresszió Immunszupresszió (IgA csökkent szintje) Limfociták proliferációs válasza szignifikánsan csökkent NK-sejtek száma és hatékonysága szignifikánsan csökkent. Az interferontermelés szignifikánsan csökkent.

Alvás depriváció Palmblack (1981) Emelkedett interferon termelés; csökkent neutrofilfagocita funkciók

Alzheimer kórban szenvedők gondozása

Kiecolt-Glaser et al (1987);

Kennedy et al. (1988);

O’Leavy (1990)

Immunszupresszió

Depresszió (reaktív)

Kronfol (1983)

Gottschalk

Th/Ts mértékelten csökkent NK sejtek aktivitása alacsonyabb Csökkent fagocita aktivitása

Krueger (1984)

Rihmer et al.

Costa és mtársai

Schleifer et al. (1984)

Irwin et al. (1987)

Fawzy et al. (1990)

Th-sejtek száma csökkent / immunszupresszió

NK-sejtek aktivitása szignifikánsan csökkent

NK-sejtek aktivitása szignifikánsan csökkent

NK-sejtek aktivitása szignifikánsan csökkent

Diszfunkciók az I.R. működésében

NK-sejtek aktivitása szignifikánsan csökkent

Szorongás (tartós)

Locke és Heisel (1977)

Fleshner et al (1993)

Fawzy et al. (1990)

Fox (1981)

NK-sejtek aktivitása csökkent

Diszfunkciós immunműködések

NK-sejtek aktivitása csökkent

NK-sejtek aktivitása csökkent

Düh Fleshner et al (1993) Diszfunkciós immunműködések 4. táblázat. A pszichés tényezők hatása az I.R.-re

94

A pszicho-neuro-endokrin és a pszicho-neuro-immun kommunikáció

alapvető mechanizmusai

Az immunkompetenciát alapvetően a személy hormonháztartásában uralkodó domináns

tendencia határozza meg. Valószínűnek tűnik, hogy bizonyos lelkiállapotok, beleértve a

hosszantartó stresszt, valamint a tehetetlenség és a reménytelenség érzéseit, illetve a mély gyászt,

azoknak a hormonoknak a közvetítésével idézik elő az I.R. hatékonyságának csökkenését, amelyek

ezekhez a lelkiállapotokhoz kapcsolódnak. A kortizonról azt feltételezik, hogy sajátos befolyást

gyakorol a T limfociták és az NK-sejtek működésére. (Nichols, 1993)

El kell mondanunk azt is, hogy bár nagyszámú vizsgálat valószínűsítette azt a tényt, hogy a

stressz befolyásolja az I.R. működését, az eredmények nem mindig vezetnek egyértelmű

következményekhez. Egyesek a különböző stresszhormonoknak az I.R.-re gyakorolt gátló hatását

támasztják alá, mások pedig akár ellentétes eredményeket mutatnak fel (Kulcsár, 1993). Ez a

látszólagos ellentmondás főképp arra vezethető vissza, hogy a pszichoszociális tényezők stresszelő

jellegét és intenzitását nagymértékben az egyén hozzáállása határozza meg. (Siegel, 1995). Így, az

egyén életében bekövetkező események szubjektív megélésének, feldolgozási módjának

függvényében a szervezet eltérő válaszokat adhat. Olykor maga a megküzdés módja gyakorol

egészségkárosító hatást. Lázár (1991) szerint a stresszhatás eredményes feldolgozása (hatékony

megküzdés) általában kevés élettani változást idéz elő, míg a kudarcélményt jelentős biokémiai,

fiziológiai válaszminta kíséri, többek között, az immunválasz eltérései is. Mason és mtársai. (1971)

vizsgálata is alátámasztja ezt az álláspontot. Véleményük szerint, az emocionális tényezők hatása az

I.R.-re szubjektív és szelektív. A stresszorok nem általános faktorokként szerepelnek és nem

idéznek elő azonos neuroendokrin és neuroimmun hatásokat. A személyiség-tényezők, a coping-

mechanizmusok, a stresszhelyzet időtartama módosítják a stresszorok vegetatív és humorális

következményeit (Ursin és Olff, 1993) és így az I.R.-re gyakorolt hatásukat is (Mormede, Dantzer

et al., 1988) (Maier et al., 1994). Az 1984-ben végzett vizsgálatuk során, Kiecolt-Glaser és mtársai

kimutatták, hogy a vizsgastressz hatása az immunitásra az egyetemisták (szubjektív)

magányérzésétől is függ és az 1987-ben végzett vizsgálatuk eredményei azt mutatták, hogy a válás

következményei az immunitásra a házastársak egymáshoz kötődésének mértékétől függ. Hasonló

eredményeket mutattak fel Kennedy és mtársai. (1988) is. Feltételezhető továbbá, hogy a

95

gyászélmény immunkövetkezményei is az élmény szubjektív megélésének függvényében alakulnak

(Kulcsár, 1993).

Ezek az adatok a Lazarus modelljében felvázolt kettős értékelési folyamatra hívták fel a

figyelmet, mely a mediátor szerepét tölti be a stresszorok hatása és az egyén pszichofiziológiai

reakciója között (Sarafino, 1994). Ugyanakkor ezek az értékelési folyamatok képezik azt a

láncszemet, mely a legnagyobb mértékben nyújt lehetőséget a pszichoterápiás beavatkozásra,

elsősorban a tehetetlenség és a reménytelenség érzéseinek a kiküszöbölése végett.

A közelmúltban, a legtöbb kutató arra az állapotra helyezkedett, hogy a pszichés

tényezőknek az I.R.-re gyakorolt hatása elsődlegesen a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely

(HPA) révén valósul meg (Blalock, 1994).

A stresszreakcióval kapcsolatos kutatások egyaránt azt igazolták, hogy a stresszreakció

biológiai értelme a túléléshez szükséges tartalékok mozgósítása (Grünn, 1992, Maier és mtársai.,

1994). Ez a mechanizmus kétféle úton valósulhat meg. Az első ezek közül az akut stressz esetén lép

működésbe, míg a második a krónikus stresszállapotok esetén érvényesül. Akut stressz esetén a

hipotalamusz a szimpatikus idegrendszeren keresztül, igen rövid idő alatt, valamennyi belső szervet

mozgósít. Ennek következményeképpen valósul meg, például, a szívverés felgyorsulása és válik

képessé ezáltal a szív fokozott teljesítménye. A mellékvese velőállományából felszabadul a két

stressz hormon, az adrenalin és a noradrenalin (katekolaminok), melyek a véráramon keresztül

mozgósítják mindazokat a szerveket, melyek nem tartoznak a szimpatikus idegrendszer közvetlen

irányítása alá. Ezzel szemben, a krónikus stressz esetén, hosszadalmasabb, bonyolult hormonális

láncreakciókat feltételező folyamat indul be. A hipotalamusz, a CRF (cortisol releasing factor)

elnevezésű neuropeptid közvetítésével, serkentő hatást gyakorol a hipofízis aktivitására, fokozva

ezáltal az ACTH (adrenocorticotrop hormon) termelését. Az ACTH ingerlő hatására

mellékvesekéreg felszabadítja a hormonjait (a kortikoszteroidokat, mindenekelőtt a kortizont). A

kortikoszteroidok gyulladásgátló hatásúak és a vércukor, valamint a szabad zsírsavak szintjének

növelése által energiát bocsátanak a szervezet rendelkezésére. Általában e két folyamat egyidejűleg

zajlik és a stressz típusától, valamint időtartamától függően, egyik vagy másik közülük túlsúlyba

kerülhet a másikkal szemben.

Tehát a stresszreakció a három fontos stresszhormon felszabadításához vezet (az adrenalin, a

noradrenalin és a kortizon). Az utóbbi évek során, számos vizsgálat támasztotta alá az adrenalin

immunszupresszív hatását.

A noradrenalin az I.R.-ben látszólag ellentmondásos hatást vált ki: növeli az NK-sejtek

számát, ugyanakkor viszont csökkenti a falósejtek destruktív képességét (Kulcsár, 1993).

96

Számos kísérleti adat támasztja alá a kortikoszteroidok gátló hatását az I.R.-re (Blalock,

1994). Napjainkban egyre több kísérleti úton szerzett bizonyíték emeli ki ennek a jelenségnek az

adaptív jellegét. Munck és mtársai. szerint a „menekülési/támadási reakció” szupresszív

mechanizmus hiányában akár az életet veszélyeztető intenzitású immunfolyamatokat (pl.

gyulladásokat) indukálhatna. Ezzel egybevágóerdményekhez jutottak Barnes és Adhor vizsgálatai is

(Maier és mtsai., 1994).

A stresszreakció azonban nem gyakorol egyenletes hatást az immunfunkciókra. Palmblad és

mtsai. (1981) eredményei az immunválasz és a stresszor időzítése közötti kapcsolatra derítenek

fényt. A szerzők, Selyéhez hasonlóan, úgy vélekednek, hogy a stressz megjelenésekor, illetve a

krónikus stressz korai szakaszában az ellenállóképesség csökken, míg ezt követően, egy ideig, az

ellenállóképesség fokozódik. Amenyiben a stresszreakció hosszútávon fennmarad, a szervezet

ellenállóképessége összeomlik és ennek következtében fokozódik a betegséggel szembeni

fogékonyság (Kulcsár, 1993).

Napjainkban valószínűnek tartják, hogy a psziché, az agy és az I.R. közötti kapcsolat sokkal

közvetlenebb. A timuszban, a lépben és a nyirokcsomókban felfedezett idegvégződések az

immunágenseknek az agy által történő közvetlen irányításának a lehetőségét sugallják (Carson és

Butcher, 1992).

A hetvenes évek elején egy sor felfedezés bizonyította azt, hogy az idegsejtek között az

információ kémiai jelvivő anyagok (legtöbbször peptidek) segítségével terjed. A nyolcvanas

években, Pert arra a következtetésre jutott, hogy a peptidek egy olyan információs hálózatot

képeznek, mely valójában az egész szervezetet, az agyat és a pszichét integrálja. A peptideknek

sajátos kettős hatása van: az egyik a fiziológiai folyamatokat befolyásolja, a másik pedig a limbikus

rendszeren keresztül, az érzelmi állapotot és a viselkedést (Grünn, 1992). Kézenfekvő példa erre az

endorfinok közismert hatása: fiziológiai szinten a fájdalom enyhítését/megszüntetését, emocionális

síkon pedig eufórikus állapotot idéznek elő.

Irodalom

Facchinetti, F., Tarabusi, M., Volpe, A. (2004): Cognitive-behavioral treatment decreases cardiovascular and neuroendocrine reaction to stress in women waiting for assisted reproduction. Psychoneuroendocrinology. 29. 162–173.

Pennebaker, J.W., & Chung, C.K. (in press). Expressive writing, emotional upheavals, and

health. In H. Friedman and R. Silver (Eds.), Handbook of health psychology. New York: Oxford University Press.

97

3 egység

A PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZŐK SZEREPE A RÁKOS

MEGBETEGEDÉSEKBEN (vizsgálati eredmények áttekintése)

(Szabó Krisztina-Gabriella)

A pszichoonkológia körvonalazódása

Hosszú ideig a szakemberek körében általánosan elfogadott vélemények szerint a pszichés

tényezők kizárólag közvetett hatást gyakoroltak a rákos megbetegedések kialakulásának és

súlyosbodásának folyamatában. Ezt a hatást mindenekelőtt a kockázati tényezőként értékelt

viselkedésformák (pl. dohányzás, túlzott alkoholfogyasztás stb.), ill. a fogyatékos egészségtámogató

magatartás (megkésett jelentkezés az orvosi vizsgálaton, az előírt kezeléssel való együttműködés

hiánya stb.) formájában képzelték el (Holland, 19901).

Az empirikus megfigyelésekből, valamint az egyre szigorúbban ellenőrzött körülmények

közepette végzett vizsgálatokból származó adatok fokozatosan a pszichés és pszichoszociális

tényezők szerepének átértékelését eredményezték. Fokozatosan egyre szélesebb körben nyert

elismerést és egyre összetettebb fényben tűnt fel az a szerep, melyet ezek a daganatos

megbetegedésekben játszanak még akkor is, ha mind a mai napig számos kérdés vár még tisztázásra

azoknak a mechanizmusoknak a pontos természetére és működésére vonatkozólag, melyek e

hatások közvetítésében szerepet játszanak (Simonton és mtsi, 1990; Grünn, 1992; Anderson és

mtsai, 1994 stb.). Ma már a rákos betegek ellátásában felelősséget vállaló szakemberek többsége

elismeri azt, hogy a pszichológiai problémák kezelése e betegek komplex terápiájának

kulcsfontosságú elemét képezi (Lambley, 1987; Holland, 19902; Greer, 1994; Cunningham, 2000

stb.).

Az utóbbi két évtizedben a rákhoz kapcsolódó pszichológiai és pszichoszociális

vonatkozások irányában megnyilvánuló foglalkozások és érdeklődés egy új interdiszciplináris

terület, a pszichoonkológia körvonalazódását eredményezték, melyet akár az onkológia (Holland,

19901), akár a pszichológia/pszichiátria (W.H.O. Expert Commitee, 1990) részterületeként fogják

fel. Kidomborítva azoknak a diszciplínáknak a sokaságát, melyek érintkezési felületén a

pszichoonkológia elhelyezkedik, Greer úgy határozza ezt meg, mint „a rákban megbetegedő

személyek tudományos tanulmányozását” (Greer,1994, 88. old.).

98

A pszichoonkológia egyik alapvető kutatási irányzata azt a pszichológiai és szociális hatást

igyekszik feltérképezni, melyet a rákos betegség és ennek kezelése gyakorolnak a betegekre és

családjaikra. Szintén ebbe az irányba mutatnak azok az erőfeszítések is, melyet olyan

pszichoterápiás beavatkozások kidolgozásának és értékelésének érdekében fejtenek ki, amelyek

csökkenthetik a daganatos megbetegedések által előidézett pszichés zavarokat, hozzájárulva ezáltal

a betegek életminőségének javulásához és, mi több, élettartamának meghosszabbításához (Edelman

és mtsai, 1999; Edelman és Kidman, 1999; Folkman és Greer, 2000,)

A vizsgálatok másik fontos kategóriája azt kutatja, hogy a különböző stresszelő

életesemények, a depresszió, a személyiség bizonyos sajátosságai vagy a személy jellemző

megküzdési mintázatai milyen szerepet játszanak a rákos folyamat kialakulásában, ill. a betegség

további fejlődésében. Tekintetbe véve azoknak a tényezőknek a változatosságát, melyeket e

kutatások vizsgáltak, akárcsak a bevetett módszerek sokaságát, ezek átfogó osztályozása nehezen

kivitelezhető feladattal szembesít. Holland (19901), a szakirodalom áttekintése alapján négy fő

kutatási irányt állapít meg, melyek az ’50-es - ’80-as évek uralkodó beállítódásainak felelnek meg.

A 5. táblázat ezt az összefoglalást mutatja be, áttekinthető képet nyújtva a legfontosabb idevágó

felismerésekről.

Évtized Vizsgálatok célkitűzései

’50-es évek – a mell-, cervikális- és tüdőrákban szenvedő betegek premorbid személyiségének retrospektív vizsgálatai;

– beigazolódik a dohányzás és a tüdőrák gyakori társulása.

’60-es évek – állatokon végzett kísérletek, melyek a környezet manipulálásának hatását vizsgálják a rákkal szembeni vulnerabilitásra és a túlélésre (sokkhatásnak, hidegnek, mostoha életkörülményeknek való kitettség esetén);

– humánvizsgálatok a stressz témakörében (Selye kezdeményezése nyomán);

– bizonyos környezeti rákkeltő tényezők azonosítása.

’70-es évek – a sebészeti beavatkozások, ill. gyászra adott reakciók pszichoendokrin vizsgálata;

– a pszichoszociális, valamint biológiai magatartásbeli változók hatásának vizsgálata a rákos megbetegedés kockázatára, ill. az ehhez való alkalmazkodásra.

’80-es évek – a pszichoneuroimmunológiának (PNI) mint olyan interdiszciplináris területnek a körvonalazódása, mely egybekapcsolja azokat a biopszichoszociális változókat, melyek szerepet játszanak az egészség megőrzésében, a rákkal szembeni fogékonyság kialakulásában, valamint a daganatos megbetegedésben szenvedők életben maradásában.

5. táblázat A pszichoszociális tényezőknek a rákos megbetegedés kockázatára, ill. a túlélésre gyakorolt hatásának vizsgálatában jelentkező fontosabb irányzatok (Holland1, 1990, 706 old. nyomán)

99

A fenti összefoglaló fő elégtelensége abból származik, hogy figyelmét az áttekintett

évtizedek jellemző irányzatainak és ezek dinamikájának szentelve, több olyan prospektív vagy

részben prospektív kutatás által képviselt megközelítést hagy figyelmen kívül, melyek értékes

információkat szolgáltattak.

Módszertani nehézségek és korlátok

Annak ellenére, hogy az évtizedek során óriási anyagi és szellemi erőfeszítéseket fektettek

be a rákhoz kapcsolódó változatos pszichoszociális vonatkozások vizsgálata érdekében, a

felmérések eredményei nem ritkán egymásnak ellentmondóak és még azok is, melyek képesnek

bizonyultak arra, hogy jelentős, akár pozitív, akár negatív összefüggéseket mutassanak ki, általában

visszafogott következtetések megfogalmazására késztették akár magukat a szerzőket, akár

vizsgálatuk „méltatóit”. Ez azzal magyarázható, hogy a pszichoonkológiai kutatások egyrészt

gyakorlatilag ugyanazokkal a módszertani nehézségekkel szembesülnek, mint általában a klinikai

kutatások, másrészről pedig ezekhez a korlátozottságok olyan együttese adódik hozzá, melyek a

rákos beteg megközelítésének sajátosságaiból fakadnak (Greer és mtsai, 1978).

Corner arra a paradoxonra hívja fel a figyelmet, hogy „míg a klinikai kutatásban alkalmazott

tervek és módszerek egyre hatékonyabbak és szigorúbbak, jelentőségük a hétköznapi gyakorlat

szempontjából fokozatosan csökkenő tendenciát mutat (1998, 182 old.). Az első probléma melyet a

pszichoonkológiai kutatás felvet a betegekhez, ill. a reprezentatív betegcsoportokhoz való

hozzáférhetőség kérdése. A helyzetet még tovább bonyolítja az a követelmény, hogy a vizsgált

betegeket a változók egymásra tevődésének elkerülése érdekében több kórházi egységből kellene

toborozni, melynek teljesítése csak a legritkább esetekben kivitelezhető (Cella és mtsai., 1990).

Másrészről a prospektív és részben prospektív vizsgálatok, melyek azzal az előnnyel

rendelkeznek, hogy általuk elkerülhető az információk nehezen ellenőrizhető tényezők általi

torzítása (amit gyakran kifogásolnak a retrospektív felmérések esetében), a vizsgált személyek

hosszú időn keresztül történő nyomon követését teszik szükségessé. Ez a feladat számos

nehézségbe ütközik. Gyakran nehéz vagy egyenesen lehetetlen a kapcsolat fenntartása a vizsgált

személyekkel, annál is inkább, hogy ezek számára a kutatásban való részvétel nem képvisel

prioritást s ennek következményeképpen nagyon nehéz valami olyan tényezőt azonosítani, mely

tömegesen arra késztetné őket, hogy átfogó és időigényes pszichológiai vizsgálatoknak vessék

magukat alá, újra meg újra, éveken keresztül. A betegek csak abban a mértékben nyerhetők meg a

kutatás számára, amennyiben saját érdekeik egybeesnek a vizsgálatéival. Ezt leghatékonyabban a

terápiás beavatkozások esetében lehet biztosítani, ám ez esetekben a résztvevők száma korlátozott,

ami azt jelenti, hogy egy „statisztikailag szignifikáns” létszámú csoport összehozása nem csak a

100

betegek részéről követeli meg, hogy hosszú életűek legyenek, hanem a kutatók részéről is (Greer,

1994).

Szemléletes ebből a szempontból De Vries és mtsai. (1997) kutatása. A szerzők azt

vizsgálták hogy milyen hatása van a pszichoterápiás beavatkozásnak a rák előrehaladott

stádiumában szenvedő betegek evolúciójára. A vizsgálat négy éve során 96 beteget vontak be a

kutatásba. A negyedik év elteltével 61 ezek közül különböző okokból „értékelhetetlennek”

bizonyult: 11 közülük arra hivatkozva szakította meg a kezelést, hogy nem felel meg elvárásaiknak,

33-al nem lehetett felvenni a kapcsolatot, akár azért, mert időközben elhaláloztak, akár azért, mert

megromlott fizikai állapotuk nem tette lehetővé; másik 16 beteget azért kellett kizárni a kutatásból,

mert olyan orvosi kezelésnek lettek alávetve, melyek a változók egymásra tevődését eredményezték

volna, egy beteget pedig azért nem lehetett figyelembe venni az eredmények végső értékelésénél,

mert kezelőorvosai úgy vélekedtek, hogy sem daganata, sem ennek további alakulása nem voltak

mérhetők. Továbbá azért nem volt lehetséges a pszichoterápiás beavatkozások hatékonyságára

vonatkozó következtetések megfogalmazása, mert azzal a lehetőséggel is számolni kellett, hogy az

elért javulásokat a szakirodalom által leírt spontán remissziók számlájára lehessen írni (De Vries la

mtsai, 1997).

Egy másik tény, mely nehézségeket okoz ezen a szakterületen belül, gyakorlatilag

lehetetlenné téve a pszichés tényezők hozzájárulásának pontos felbecsülését a karcinogenézisben és

a rák fejlődésében abból fakad, hogy a betegség kialakulása nem esik egybe azzal a pillanattal,

amelyben a daganat felismerhetővé válik. Akár több éves lappangási periódussal is kell

számolnunk, melynek során a személy gyakorlatilag egészségesnek tartja magát és ennek

következményeképpen az anamnézis felvételekor nehézségekbe ütközik a valóban „premorbid”

időszak elkülönítése. Bizonyítékok vannak továbbá arra vonatkozólag, hogy egyes, a daganathoz

kapcsolódó tényezők (olyan metabolikus zavarok, mint például a hiperkalcémia) depressziót

idézhetnek elő (Mermelstein és mtsai, 1992), felismerés, ami még jobban megnehezíti a depresszió

vagy a rákos megbetegedés elsőbbségének megállapítását az időrendi sorrenden belül.

Ugyanezek a problémák a legújabb pszichoneuroimmunológiai vizsgálatok szempontjából is

korlátozó hatást gyakorolnak. Ezzel magyarázható, hogy a legtöbb pszichoonkológiában érdekelt

kutató attitűdje általában szkeptikusként jellemezhető Úgy tűnik, hogy az eltelt 20 év nem volt

képes Fox alább idézett megállapítását jelentős mértékben módosítani. A szerző a legjelentősebb

kutatások áttekintése nyomán, melyek azt vizsgálták, hogy a pszichoszociális tényezők milyen

hatást gyakorolnak az immunrendszerre a rákos megbetegedések esetén, állásfoglalását a következő

formában fejezi ki: „Ezeknek a kutatásoknak az eredményei megkísértőek, én magam pedig hiszek

ezekben a jelenségekben, bár nem vagyok teljes mértékben meggyőződve” (Fox,1981, 148 old.).

101

Irodalom

Thewes, B., Meiser, B., Tucker, K., Schnieden, V. (2003): Screening for psychological distress

and vulnerability factors in women at increased risk for breast cancer: a review of the literature. Psychology, Health, and Medecine. 8. 3. 289-304.

4 egység

A pszichoszociális tényezők szerepe a rákos megbetegedésekben

Figyelembe véve a pszichoonkológiai kutatás által felvetett és általuk jelzett problémákat, a

továbbiakban összefoglaljuk a szakirodalom által leggyakrabban idézett vizsgálatok eredményeit.

Azok a pszichoszociális tényezők, amelyek a leggyakrabban álltak a kutatók figyelmének a

középpontjában a premorbid személyiségvonások, a jelentős életesemények és a depresszió voltak.

Az első név, melyet a retrospektív vizsgálathoz társítanak a Le Shan-é, aki egy első

vizsgálatában azt tűzte ki célul, hogy azonosítsa azokat az életeseményeket, melyek a rákos betegek

életében relevanciával bírnak, valamint azokat a jellemző elhárító mechanizmusokat, melyeket a

betegek alkalmaznak. A vizsgálatban a Worthington Personal History kérdőívet, projektív teszteket

(Rorschach és T.A.T.), valamint átfogó klinikai interjút alkalmaztak. 14 év során 250 beteget

sikerült megvizsgálni. Az eredmények tanulsága szerint a betegek többségénél a következők voltak

kimutathatók: a „belső üresség” érzése és annak a meggyőződésnek a megrendülése, hogy életük

értelemmel bír; ezek a reakciók általában valamilyen fontos kapcsolat, munkahely stb.

elvesztéséhez kapcsolódnak.

− a tehetetlenség, kétségbeesés és elszigetelődés idültté vált érzései;

− a negatív emóciók (különösképpen a düh) kifejezésének nehézségei/képtelensége;

− a másik elvárásai visszautasításának nehézségei/képtelensége;

− csökkent önbecsülés, valamint önmagával szembeni egodisztóniás attitűd;

− altruista attitűd.

Az adatok másik kategóriája a szerző pszichoterápiás praxisából származott, mely az előbb

bemutatott jellemzők azonosítását tette lehetővé 68 esetben a kezelt 71 rákos beteg közül, miközben

a más betegségekben szenvedő páciensek által alkotott kontrollcsoport 88 tagja közül mindössze 3

esetében lehetett felismerni ezeket a jellemzőket.

102

Végül egy harmadik felmérés, melyet 277 betegen végeztek (akik közül 152 szenvedett

rákos megbetegedésben) a következőket tárta fel:

− a rákos betegek csoportjában az esetek 72%-ban volt kimutatható valamilyen fontos

kapcsolat elvesztése, míg a kontrollcsoport esetében ennek a tényezőnek a jelenléte

mindössze 12% esetében volt azonosítható.

− a rákos betegek 47%-a fojtotta el negatív érzelmeit szemben a kontrollcsoport 25%-ával

(Lázár, 1991).

E kutatások eredményeképpen Le Shan (1977) arra a következtetésre jut, hogy létezik egy

sajátos emocionális modell, mely a rákos betegek nagy részére jellemző. Ennek összetevői:

1) az elszigetelődés érzése által jellemezhető gyermek- és serdülőkor;

2) egy olyan fontos kapcsolat elvesztése felnőtt korban, melyet a személy léte központi

elemeként érzett; és ennek követkeményeképpen

3) „az a meggyőződés, hogy az élet már semmilyen reményt nem tartogat”

(Sontag, 1995, 47 old.).

Greene (1954, 1956, 1958), aki 15 éven keresztül tanulmányozta a leukémiában és

limfómában szenvedő betegek pszichés és szociális állapotát, arra a következtetésre jut, hogy

esetükben a közös elemek a jelentős, biztonságot nyújtó kapcsolat hiánya képezi, ami a „lelki

folytonosság hiányának érzésével” társul; ennek eredményeképpen ezeknél a betegeknél a

kétségbeesés és a reménytelenség krónikus érzéseivel kell számolni (Simonton és mtsai, 1990).

A strukturált klinikai interjúk által begyűjtött információk, valamint az elismert validitással

és megbízhatósággal rendelkező pszichológiai tesztek alkalmazása alapján Kissen és mtsai (1963,

1966) olyan körülmények közepette voltak képesek ismételten jelentős eltéréseket kimutatni, a

tüdőrákban szenvedő, ill. a nemrákos természetű pulmonáris betegek között, hogy nem volt

tudomásuk a vizsgált személyek diagnózisáról. Szerintük a daganatos betegek sajátos mintázata „az

emocionális feszültség elvezetés módozatainak korlátozottsága” által jellemezhető (Greer és mtsai,

1978, 130 old.)

Dillentz és mtsai. (1996), valamint Grossarth-Maticek és mtsai. (1976, 1978, 1979) a rákos

betegek nagy része esetében kimutatható következő négy elemet hangsúlyozzák:

1. valamely jelentős kapcsolat elvesztése a rák megjelenését megelőzően;

2. megzavart szülő-gyermek viszony gyermekkorban;

3. az ellenségesség kifejezésének képtelensége;

4. szexuális problémák.

(Luban-Plozza és mtsai, 2000)

103

Bahnson és mtsai (1982) eredményei szintén a családi légkör zavarainak nagyobb

gyakoriságát bizonyítják a daganatos betegek gyermekkorában. A szerzők úgy vélekednek, hogy

azoknak a gyermekeknek a családjai, akik utólag rákban megbetegednek, uralkodó módon

centrifugálisak; ezeken a családokon belül a gyermekek függőségi szükségletei nem nyernek

kielégítést, de ugyanakkor nem is megengedett az agresszív késztetések nyílt kifejezése. Ilyen

körülmények közepette a tagadás és az elfojtás maradnak azok a fő elhárító mechanizmusok,

melyekhez a gyermek folyamodni kénytelen (Kulcsár, 1993).

Bahnson és Bahnson vizsgálatai azt tünnek alátámasztani, hogy a legtöbb rákos beteg

gyermekkora boldogtalan volt, ill. hogy felnőtt korban általában kiegyensúlyozott és szociábilis

viselkedést tanúsítanak, mely mögött azonban gyakran a tehetetlenség, a kétségbeesés és a „belső

üresség” érzései húzódnak meg (Grünn, 1992). A szerzők felvázolták a daganatos betegek

feltételezett premorbid személyiségképét is, melynek jellemzői „az ellenségesség tagadása, a

depresszió, valamint a gyermekkori emocionális depriváció” lennének (Sontag, 1995, 47 old.).

Bedell-Thomas átfogó prospektív vizsgálatot végzett, melynek keretén belül 1337

orvostanhallgatót vizsgáltak meg 1946-ban. A vizsgálat eredeti célja azoknak a pszichés

tényezőknek az azonosítása volt, melyek szerepet játszanak a koronária megbetegedéseinek, a

magas vérnyomás és a pszichózisok kialakulásában. Célul tűzték ki továbbá az öngyilkosság

pszichológiai előzményeinek feltárását. A vizsgálat első részében a szerzők meghatározták a

vizsgálati személyek személyiségprofilját, majd több évtizeden keresztül nyomon követték fizikai

és lelki egészségi állapotukat. Eredetileg a rákot csak összehasonlítási alapként vonták be a

vizsgálatba, abból a meggyőződésből kiindulva, hogy a lelki tényezők nem szólnak bele a rákos

megbetegedés folyamatába. Az 1979-ben közzétett eredmények azonban meglepőek voltak:

azoknak a személyeknek a személyiségprofiljai, akik utólag rákban megbetegedtek, nyilvánvaló

hasonlóságot mutattak az öngyilkosságot elkövetőkével (Siegel, 1994). E vizsgálati személyek

egyik közös jellemzőjét a szüleikkel (gyermekkorukban) fenntartott kapcsolat minősége képezte,

ezeket leggyakrabban pszichológiai távolságtartással jellemezhetőként írták le. A biztonságot nyújtó

gyermekkori kapcsolat hiánya utólag olyan bizonytalanság és bizalmatlanság által jellemezhető

emocionális mintázat kialakulását eredményezte, mely úgy önmagával szemben, mint mások

irányában megnyilvánul és amelyik felnőttkorig fennmarad, meggátolva a személyeket abban, hogy

közeli kapcsolataikban emócióikat és mély érzelmeiket kifejezzék. Amennyiben e személyek mégis

képessé válnak egy mély kapcsolatot fenntartani, ennek szétesése esetén (pl. válás, partner

elhalálozása stb. következményeképpen) a szóban forgó személyek képtelennek bizonyulnak arra,

hogy az elszenvedett veszteséget feldolgozzák (Lambley, 1987).

104

Greer és mtsai (1975) részlegesen prospektív vizsgálatot terveztek abból a célból, hogy

leellenőrizzék azokat a szakirodalomban megtalálható adatokat, melyek olyan személyiségi

jellemzőkre vonatkoztak, amelyek feltételezhetően a mellrák kialakulásában játszanak szerepet:

extraverzió, a tagadáshoz és az elfojtáshoz mint jellemző elhárító mechanizmushoz való

folyamodás, a mazochizmus, a hosztilitás kifejezésének képtelensége, a gátolt szexualitás. A

szerzők 160 olyan melltumoros nőbeteget vizsgáltak meg, akik a londoni King’s College Hospital-

ba lettek beutalva szövettani vizsgálatok céljából. A szerzők strukturált interjúkat készítettek,

melyeket a beavatkozást megelőzően vettek fel. A betegektől begyűjtött adatokat egybevetették

azokkal, melyeket férjeik szolgáltattak, külön felvett interjúk során. Figyelemmel követték az orvosi

(pszichiátriait is beleértve) szempontból releváns adatokat, a negatív életeseményeket és a

személyek jellemző reakciómódozatait ezekre a helyzetekre, az ellenséges érzelmek közvetlen

kifejezési gyakoriságát, a betegek alkalmazkodását, mindenekelőtt a párkapcsolaton belül, de más

viszonyhoz is, szexuális reaktivitásukat és szakmai pályafutásukat. A depresszió felbecsülésére a

Hamilton skálát (Hamilton Rating Scale), az extravertáltság és az érzelmi kiegyensúlyozatlanság

mérésére az E.P.I.-t (Eysenck Personality Inventory), a befele, ill. a kifele irányított hosztilitás

értékelésére pedig a Caine és Foulds kérdőívet (Caine & Foulds Hostility and Direction of Hostility

Questionnaire) használták. A szövettani vizsgálatok eredményei képezték a kontrollcsoport

kialakításának kritériumát, ide sorolva azt a 91 nőbeteget, akiknek daganata jóindulatúnak

bizonyult. A többi 69 nőbeteg alkotta a mellrákos nők csoportját. A csoportok közötti

összehasonlítás erőteljesen szignifikáns (p < .01) összefüggést állapított meg a rákos megbetegedés

és egy „tartós, a harag normálistól eltérő (szélsőséges elfojtás formájában megnyilvánuló)

elvezetése által jellemezhető viselkedésmintázat” között. Ez a megállapítás azokra a nőkre volt

jellemző, akik még nem töltötték be 50-dik életévüket. Ellenben a szerzők nem találtak szignifikáns

összefüggést a rák, valamint az extraverzió, a negatív életesemények (pl. valamilyen fontos

kapcsolat elvesztése) a rák megnyilvánulását megelőzően, a befele fordított agresszió, a betegség

megjelenését megelőző 5 év során megnyilvánuló depresszió, a szexuális gátlások vagy a tagadás

között (Greer és mtsai, 1978). 16 évvel később közzétett tanulmányában Greer átértékeli azonban az

életesemények hatását az újabb keletű vizsgálatokra hivatkozva, melyek szignifikáns összefüggést

találtak a mellrák és azon negatív életesemények között, melyek a diagnózis megállapítását

megelőző 6-8 éves periódusban következtek be és amelyeket a Holmes és Rahe skála segítségével

értékeltek (Forsén, 1991; Geyer, 1991).

Hasonlóképpen, Kune és mtsai. (1991) ezeknek az életeseményeknek a kolorektális rákkal

való szignifikáns asszociálódásáról számolnak be (Greer, 1994). Kune és mtsi (1991) vizsgálata,

melyet 637 kolorektális rákban szenvedő betegen és egy 714 egészséges, ill. más típusú

105

betegségben szenvedő személyek által alkotott kontroll csoporton végeztek el a következő

vonatkozásban is jelentős különbséget tárt fel e két csoport között: tartós boldogtalanság érzése

gyermek- és felnőttkorban, ellenségesség tagadása és elfojtása, a konfliktusok általános elkerülésére

és a szociális konformizmusra való hajlam szignifikánsan magasabb előfordulási aránya a rákos

betegek csoportjában (Kulcsár, 1993).

E tanulmányok nagy részének eredményei annak a következtetésnek az irányába mutatnak,

mely szerint nem beszélhetünk olyan tipikus személyiségstruktúráról, mely közvetlenül rákos

megbetegedést eredményezne. Azonosíthatók azonban olyan viselkedési mintázatok, melyek

elősegíthetik a betegség kifejlődését. Ilyenek a negatív emóciók közvetlen kifejezésének a

képtelensége (a nyugtalanságé, a szomorúságé és főleg az ellenségességé), a depressziós

alaphangulat, melyet a harmónia látszata álcáz, az önérvényesítés hiánya, a konfliktusok elkerülése,

a személyközi kapcsolatokon belül megnyilvánuló túlzott udvariasság és lojalitás, az altruista

beállítódás, a tehetetlenség és reménytelenség által jellemezhető reakció a stresszhelyzetekkel

szemben. Ezeket Temoshok (1984) C típusú viselkedés vagy T.C.B.P. (Type C Behavior Pattern)

néven foglalta egybe, a szív-érrendszeri megbetegedések szempontjából releváns A és B típusú

viselkedésmintázatok analógiájára támaszkodva (Lázár, 1991). A szakirodalomban a jellemzők e

csoportját gyakran C típusú személyiségként is említik (Holland, 19902; Walker és mtsai, 1998).

Másik, az egyes betegségekkel szembeni sérülékenységet fokozó személyiségtípusok

azonosítására tett kísérlet Grossarth-Maticek és mtsai (1988) nevéhez fűződik. A szerzők azt

vizsgálták, hogy milyen tényezők játszhatnak szerepet a rák, a szívinfarktus (SZ.I.) vagy az agyi

vaszkuláris inzultus (A.V.I.) előidézésében, ill. azt, hogy milyen tényezők társulnak a morbiditás és

az elhalálozás alacsonyabb rátáihoz. Az a pszichoszociális tipológia, melyet a szerzők kidolgoztak

mindenekelőtt a személy jellemző tárgykapcsolati viszonyulására támaszkodik. A szerzők 4 ilyen

típust különböztetnek meg, a vizsgálati személyek egyikhez vagy másikhoz való hozzátartozását

egy négy alskálát tartalmazó kérdőív segítségével állapítják meg. Egy kiterjedt prospektív vizsgálat

alapján Grossarth-Maticek és mtsai megállapítják a rákos megbetegedések általi elhalálozások

magas frekvenciájú asszociálódását az ún. „1. típussal”, melynek a fontos jellemzője az az erőteljes

szükséglet, hogy az egyén valamilyen emocionális szempontból fontos személy közelében legyen,

ill. hogy valamilyen jelentős célt elérjen. Annak ellenére, hogy a tárgy (mely a személy

erőfeszítéseinek a célját képezi) folytonosan visszahúzódik, ezáltal elérhetetlenné válva, az „1.

típus” képviselője továbbra is úgy észleli, mint jóllétének fontos feltételét. A személy azirányú

kísérletei, hogy valamilyen más tárgyat felfedezzen, mely helyettesítheti az eredetit vagy mely

legalábbis segítséget nyújthatna az eredeti emocionális tárgyról való leválásban, kudarcot vallanak.

Ennek következményeképpen az eredeti tárgy megőrzi többé-kevésbé idealizált minőségét,

106

miközben a személy önmagát nagyobb vagy kisebb mértékben lebecsüli. Ennek a viszonyulási

módnak a következménye az idült depresszió és a reményvesztés (melyet a személy leplezni

igyekszik). Esetenként akár halálvággyal is számolnunk kell, bár legtöbbször a személy akár

családjára való tekintettel, akár kötelességtudatból eleve elveti az öngyilkosság gondolatát

(Grossarth-Maticek és mtsai, 1988).

A vizsgálatot két olyan csoporton végezték, melyek úgy földrajzi, mint kulturális

szempontból igen eltérő populációkat képviseltek: első esetben egy jugoszláviai falu 14000-es

lakosságát, míg a másodikban a németországi Heidelberg 140000 lakosa.

A szerb falu lakosai közül 1420 személyt választottak ki, akik közül 67 utasította el a

vizsgálatban való részvételt. Kizárták továbbá azokat a személyeket, akiknek kórelőzményei között

fellelhető volt a rák, szívinfarktus (SZ.I.) vagy az agyi vaszkuláris inzultus (A.V.I.), valamint

azokat, akik valamilyen más, komoly életveszélyt képviselő betegségben szenvedtek. A vizsgált

személyeket 10 éven át követték nyomon. Heidelbergben összesen 2563 személyt vizsgáltak meg,

akiket 2 csoportba („normálisak” - n = 1026; „stresszeltek” - n = 1537) osztottak. Ezek közül 2145

személy eredményei voltak értékelhetők a végső elemzéskor.

A felmérés eredményeit a 6. táblázatban foglaljuk össze.

Jugoszlávia Heidelberg Heidelberg (%) „normálisak” „stresszeltek”

Életben 750 (55,4) 773 (88,6) 566 (54,3)

Elhunytak 603 (54,6) 99 (11,4) 707 (55,7)

Okok: rák 166 (12,3) 29 (3,3) 199 (19,1)

szívinfarktus/ A.V.I. 156 (11,5) 27 (3,1) 120 (11,5)

más okok 281 (20,8) 43 (4,9) 157 (15,1) 6. táblázat A halandóság és az elhalálozások csoportonkénti okai 10 év múltán (Grossarth-Maticek és

mtsi 1988, 63. old nyomán)

Megjegyezhetjük, hogy a heidelbergi vizsgálatban a halandóságot és az elhalálozások okait

két, a vizsgálat szerzőitől független egyetemi intézmény vizsgálta, 10 évvel később. A szerzők azt is

megvizsgálták, hogy milyen összefüggés van az általuk vizsgált személyiségtípusok és a különböző

betegségekben való elhalálozás között. A vizsgálat erre a részre vonatkozó eredményeit a 7., 8. és 9.

táblázatokban foglaltuk össze.

107

Továbbá, 192 olyan személyt, akik fokozott mértékben voltak kitéve a rák, ill. a

szívinfarktus/A.V.I. veszélyének, egy kísérleti, pszichoszociálisan orientált preventív

pszichoterápiás programba fogtak be (45 a rák, 43 a Sz.I./A.V.I. csoportba, a többieket pedig két

kontrollcsoportba). Lényegileg ezek a pszichoterápiás programok ahhoz segítették hozzá a

pácienseket, hogy módosítsák a másokhoz való viszonyulásukat, a minél függetlenebb

tárgykapcsolatok kifejlesztésének az irányába, miközben a tárgytól való függőséget a lehető

legnagyobb mértékben csökkentették. Továbbá a személyek megtanulhatták azt, hogy egyre

gyakrabban folyamodjanak olyan viselkedésformákhoz, amelyek pozitív kimeneteleket

eredményeznek, ill., hogy lemondjanak azokról, melyekhez, bár állandóan pozitív elvárásokat

kapcsoltak, gyakorlatilag minden esetben negatív következményekhez vezettek.

Típus Össze-sen

Élet-ben

Elhalálozások / Okok

p Össze-sen

Rák p Sz.I./ A.V.I

p Más p

I 303 76 0,251 277 140 0,462 25 0,083 62 0,205

II 339 101 0,298 238 19 0,056 99 0,292 120 0,354

III 217 129 0,594 88 4 0,018 20 0,092 64 0,295

IV 482 438 0,909 44 3 0,006 8 0,017 33 0,068 Nem

osztályo-zottak

12 6 0,5 6 0 4

p (Mantel-Haenszel, az életkor, valamint a nem változóinak ellenőrzésére) < .0001

7. táblázat A halandóság és az elhalálozások okai a pszichoszociális típus függvényében – Jugoszlávia (Grossarth-Maticek és mtsi, 1988, 65. old. nyomán)

Típus Össze-

sen Élet-ben

Elhalálozások / Okok

p Össze-sen

Rák p Sz.I./ A.V.I.

p Más p

I 109 78 0,716 31 19 0,174 2 0,018 10 0,092

II 170 109 0,641 61 10 0,059 23 0,135 28 0,165

III 118 185 0,948 3 0 1 0,05 2 0,011

IV 391 387 0,99 4 0 1 0,03 3 0,008 Nem osztá-lyozot-

tak

14 14 0 0 0 0

p (Mantel-Haenszel, az életkor, valamint a nem változóinak ellenőrzésére) < .0001 8. táblázat A halandóság és az elhalálozások okai a pszichoszociális típus függvényében –

Heidelberg - „normális” csoport (Grossarth-Maticek és mtsai, 1988, 65. old. nyomán)

108

Típus Össze-

sen Élet-ben

Elhalálozások / Okok

p Össze-sen

Rák p Sz.I./ A.V.I.

p Más p

I 489 188 0,384 301 188 0,384 34 0,07 79 0,162

II 309 148 0,479 161 7 0,023 86 0,278 68 0,22

III 165 153 0,927 12 4 0,024 0 8 0,048

IV 73 71 0,973 2 0 0 2 0,027 Nem osztá-lyozot-

tak

6 0 0 0 0 0

p (Mantel-Haenszel, az életkor, valamint a nem változóinak ellenőrzésére) < .0001 9. táblázat A halandóság és az elhalálozások okai a pszichoszociális típus függvényében –

Heidelberg - „stresszelt” csoport (Grossarth-Maticek és mtsi, 1988, 65. old. nyomán) A kísérleti terápia eredményeit, a rákveszélyeztetett csoport esetében, a 10. táblázatban foglaljuk össze.

Összesen Életben Rák általi elhalálozások

Más okok általi elhalálozások

Rákveszélyeztetett csoport

45 40 0 5

Kontrollcsoport 46 25 12 9

Összesen 91 65 12 14 p (χ2) = .0007

10. táblázat A halandóság és az elhalálozások okai a kísérleti kezelés csoportban – Heidelberg (Grossarth-Maticek és mtsi, 1988, 67. old. nyomán)

Ezek az adatok azt mutatják, hogy az (a szerzők által cancer-prone-nak nevezett)

1. típus, valamint az alkamazott kérdőív 1. típus azonosítására vonatkozó alskáláján elért

átlag fölötti pontszám statisztikailag szignifikánsan asszociálódnak az elhalálozás magasabb

arányaival (χ2 = 1, p < .01). Ugyanakkor a pszichoszociális beavatkozás hatékonynak bizonyult

összehasonlítva a kontrollcsoporttal, ahol a rák általi elhalálozások aránya 26%, a terápiás

csoportban egyetlen személy halálát sem okozta a rák.

A szerzők szerint „ennek a kísérleti kezelésnek a sikeressége egy ok-okozati értelmezést

támaszt alá a személyiségtípus és a betegség között megfigyelt összefüggést illetően” (Grossarth-

Maticek, 1988, 66-67 old.).

A depresszió és a rák közötti kapcsolatok tanulmányozását célzó vizsgálatoknak

kiindulópontját a klinikai gyakorlat képezte, pontosabban az a megfigyelés, hogy a depressziós

személyek gyakran betegednek meg rákban (Vajda, 1991, 41 old.).

109

Kulcsár és mtsi (1993) számos olyan prospektív vizsgálat eredményeit idézik, amelyek azt

mutatják, hogy az MMPI (Multifasic Minnesota Personality Inventory) D alskáláján (a depresszió

szomatikus kifejezését mérő) elért magas pontszám fiatalkorban gyakran társul utólag a rákban való

megbetegedéssel (Kulcsár, 1993, 149. old.). E témakörben a legterjedelmesebb vizsgálat Shekelle

és mtsi (1981) nevéhez fűződik. A szerzők kérdőív segítségével mérték fel a depresszió

jelenlétét/súlyosságát a vizsgálati személyeknél (2020 munkás), majd éveken keresztül követték

nyomon ezeknek mentális és fizikai egészségi állapotát. 17 évvel később szignifikáns összefüggés

volt kimutatható a ráknak tulajdonítható elhalálozások, valamint az átlagot meghaladó

depresszióegyütthatók között. Az említett összefüggés szignifikáns maradt az életkor, a dohányzás,

a túlzott alkoholfogyasztás, a szakmai státusz, valamint a családban előforduló rákos

megbetegedések tényezőinek figyelembevételével eszközölt igazításokat követően is.

Sapolsky, áttekintve azokat a vizsgálatokat, amelyek a rákos megbetegedések, valamint az

egyes pszichoszociális tényezők kapcsolatát tanulmányozták, megjegyzi, hogy azoknak a

személyeknek az esetében, akik életük valamely pontján major depresszióban szenvedtek,

fokozódik annak a kockázata, hogy a következő 20 év során rák miatt haljanak meg (Sapolsky,

1994).

Összefoglalva Fox nyomán azon fő vizsgálatok eredményeit, amelyek a különböző

pszichoszociális tényezők (pl. depresszió, viselkedéstípus stb.) és a rák utólagos kialakulása közötti

összefüggést tanulmányozták, Lázár (1991) megállapítja, hogy 12 tanulmány közül 7 szignifikáns

korrelációt mutatott ki.

A 11. táblázatban összefoglaljuk a különböző pszichoszociális változók és a rákos

megbetegedések közötti összefüggéseket kimutató fontosabb tanulmányokat.

11. táblázat A pszichoszociális változók és a rákos megbetegedések közötti összefüggéseket kimutató fontosabb tanulmányok

Pszichés és

pszichoszociális tényezők

Biztonságnyújtásra

képtelen kapcsolatok gyermekkorban a

szülőkkel

Negatív életesemények

Depresszió

A tehetetlenség/ reménytelenség tartós érzései

Az érzelmek (főleg az ellenségesség) felismerésében/ kifejezésében

megnyilvánuló nehézségek

Nehézségek a jelentős, szük-ségletkielégítő kapcsolatok

létrehozásában/ megőrzésében

Önérvényesítés hiánya/

konformizmus

F O N T O S

T A N U L M Á N Y O K

Thomas és mtsi

(1946-1979) Greene

(1954, 1956, 1958) Le Shan és mtsi

(1959-1973)

Dillentz és mtsi (1976)

Grossarth-Maticek és mtsi

(1976, 1978, 1979)

Bahnson és mtsi (1982)

Kune és mtsi (1991)

Thomas és mtsi

(1946-1979)

Le Shan és mtsi (1959-1973)

Schmale és Iker (1966)

Dillentz és mtsi (1976)

Grossarth-Maticek és mtsi

(1976, 1978, 1979)

Forsén és mtsi (1991)

Kune és mtsi (1991)

Becker (1979) Jacobson és mtsi

(1980) Shekelle és mtsi

(1981) Bahnson és mtsi

(1982) Grossarth-Maticek

és mtsi (1983, 1985)

Greene (1954, 1956, 1958)

Le Shan és mtsi (1959-1973)

Dillentz és mtsi (1976)

Grossarth-Maticek és mtsi

(1976, 1978, 1979) Jacobson és mtsi

(1980)

Bahnson és mtsi (1982)

Temoshok és mtsi (1984)

Grossarth-Maticek és mtsi

(1983, 1985)

Thomas és mtsi

(1946-1979)

Le Shan és mtsi (1959-1973)

Kissen és mtsi (1963-1966)

Hagnell (1966)

Greer és mtsi (1975)

Todd és mtsi (1978)

Dattore és mtsi

(1980)

Cox és mtsi (1982)

Temoshok és mtsi (1984)

Kune és mtsi (1991)

Thomas és mtsi

(1946-1979)

Schmale és Iker (1966)

Grossarth-Maticek és mtsi

(1983, 1985)

Le Shan és mtsi (1959-1973)

Bahnson és mtsi (1982)

Temoshok és mtsi

(1984) Grossarth-Maticek

és mtsi (1983, 1985)

Kune és mtsi (1991)

Egészségpszichológia

111

A túlélésben szerepet játszó tényezők

A túlélési időtartam meghatározásában szerepet játszó pszichoszociális tényezők kérdését is

a klinikai tapasztalat vetette fel. Többezer páciens kórtörténetét nyomon követve, Middleton (1991)

a következőket írja: „Láttam az erőteljes élniakarással rendelkezők pozitív evolúcióját, az orvosok

borúlátó jóslatait megcáfolva és hasonlóképpen láttam azoknak a negatív evolúcióját, akiket ilyen

téren gyenge motiváció hajtott, annak ellenére, hogy az orvosok előrejelzései kedvezőbbek voltak”

(Bayes, 1991, 184. old.).

Több okból kifolyólag, a szakirodalomban elkülönítik a rák kialakulásában szerepet játszó

tényezők vizsgálatát azokétól, amelyek a betegség kimenetelével kapcsolatosak. Mindenekelőtt,

tekintetbe véve, hogy a rákos megbetegedést szélsőséges intenzitású pszichoszociális stresszorként

ismerik el (A.P.A., 1993), sajátos kategóriát alkotnak azok a tényezők, amelyek a túlélés

kérdéseivel kapcsolatosak: a betegség hatása a személy emocionális állapotára, kapcsolataira és

életének más fontos aspektusaira, valamint azok a megküzdési módozatok, amelyekhez a beteg

folyamodik e helyzetben. Ugyanakkor a rák egy olyan „bio-pszicho-szociális talajt” képez, mely

lényegesen eltér (sokkal sérülékenyebb) az egészséges személyekétől s ezért sok szempontból más-

más hatással kell számolnunk akkor, amikor a pszichoszociális faktorok hatását vizsgáljuk a rákos

betegek, valamint az egészséges személyek esetében. Ilyen formán, egyes szerzők (Pettingale,

1977) elfogadják a pszichoszociális tényezők bevonódását a rákos betegségek evolúciójába, kisebb

mértékben azonban a karcinogenézisben (Fox, 1981). Ugyanakkor, más szerzők elfogadják e

tényezők potenciális szerepét a rák kialakulásában, ám úgy vélekednek, hogy a megbetegedést

követően, ami döntő mértékben befolyásolja a kórfolyamat további alakulását, az a betegség

biológiája (Cassileth és mtsi, 1985).

A rákos betegség és gyógykezelése egy sor sajátos problémával szembesítik az egyént: egy

olyan diagnózissal, melyet még mindig gyakran kezelnek a „halálra ítélés” szinonimájaként, a

betegség alakulásának hosszú- és rövidtávú következményeivel (pl. fájdalommal), a kezeléssel járó,

nem ritkán igen kínos következményekkel (pl. a mell eltávolításával, a kemo- és/vagy sugárterápia

mellékhatásaival, mint amilyenek a hányinger, rosszullét, hajhullás stb.), valamint nem ritkán annak

szükségességével, hogy a személy jelentős módosulásokat eszközöljön életformájában. Az a mód

ahogyan a személy ezekre a helyzetekre reagál, a betegséggel szembeni attitűdje, valamint azok a

megküzdési stratégiák, melyekhez folyamodik, olyan tényezők, amelyek befolyást gyakorolhatnak a

túlélésre, akár a kezeléssel való együttműködés közvetlen következményei által (Blasco, Bayes,

Egészségpszichológia

112

1991), akár az összetettebb mechanizmusok által, melyek befolyást gyakorolnak a szervezet

ellenállóképességére „a betegséggel való küzdelemben” (Lambley, 1987; Simonton és mtsi, 1990;

Siegel, 1994, 1995).

Azoknak a tényezőknek a sokasága, melyek szerepet játszhatnak a rákkal való túlélésben,

három fő csoportba osztályozhatók:

1. Azok, amelyek a betegség lokalizációjához és stádiumához, valamint a személy életkorához

és szervezetének általános állapotához kapcsolódnak.

2. A kezelési lehetőségekkel kapcsolatos tényezők.

3. Pszichoszociális és gazdasági tényezők.

Ezeknek a tényezőknek a kölcsönhatásait, valamint a túlélésre gyakorolt hatását a 12. ábra

foglalja össze.

A továbbiakban azokat az adatokat fogjuk figyelembe venni, melyek a rákos beteg

túlélésében szerepet játszó pszichés és pszichoszociális tényezőkre (pl. személyiségvonásokra,

megküzdő mechanizmusokra, depresszióra, szorongásra, szociális támaszra) vonatkoznak. Magarey

(1988), aki összefoglalja azokat a tanulmányokat, melyek ezen a témakörön belül jelentek meg, a

pszichés tényezők fontosságát hangsúlyozza a mellrákos nőbetegek esetében. A szerző idézi Levy

és mtsai. (1985), valamint Blaney (1985) tanulmányait, akik rámutatnak, hogy a nyílt ellenségesség

hiánya, valamint a sztoicizmus és tehetetlenség által jellemezhető attitűdök a rövidebb túléléssel

társulnak. Ugyanakkor a szerző több olyan ellenőrzött körülmények közepette végzett prospektív

vizsgálatot említ (Derogatis és mtsi, 1979; Pettingale, 1985; Levy, 1985), melyek megállapították,

hogy azok a rákos betegek, akik érzelmeiket és elégedetlenségeiket nyíltan kifejezik, akik kevésbé

konformisták vagy akik nem képesek fenntartani a „kedves”, „jó” személy látszatát, hosszabb idejű

túlélésre számíthatnak (Magarey, 1988). Derogatis (1974) vizsgálatai szoros összefüggéseket

állapítanak meg a depresszióhoz, a szorongáshoz és a tagadáshoz hasonló pszichés változók,

valamint a túlélés időtartama között. Megállapítása szerint azok az áttételes mellrákban szenvedő

nőbetegek, akik több, mint egy évig voltak képesek életben maradni ebben az állapotban,

rendelkeztek azzal a képességgel, hogy nyíltan kifejezzék érzelmeiket, nyugtalanságukat,

szomorúságukat stb. Ugyanakkor, összehasonlítva azokkal a nőbetegekkel, akik csak rövidebb

túlélésre voltak képesek, kisebb mértékben nyilvánultak meg a szociális konformizmus irányába.

Rogentine és mtsi (1979) szoros összefüggést mutattak ki a fentebb említett változók és

visszaesések között (Barofsky, 1981). Richardson és mtsi (1990) egy jól ellenőrzött vizsgálat során

összefüggést találtak bizonyos pszichoszociális tényezők (a páciens nevelése) és a túlélési időtartam

Egészségpszichológia

között, mely összefüggés szignifikáns maradt a kezeléssel való együttműködés változójának

ellenőrzését követen is. Egy másik, 1990-es vizsgálatban azonban, e szerzők kudarcot vallottak

annak kimutatásában, hogy a pszichoszociális tényezők hatást gyakorolnának a daganat

evolúciójára. Hasonlóképpen negatív eredményeket mutattak fel Jamison és mtsi (1987), valamint

Buddeberg és mtsi (1991) vizsgálatai is (De Vries és mtsi, 1997).

12. ábra A rákos betegek túlélését befolyásoló tényezők (Barofsky, 1981, 62. old. nyomán,

módosítva)

A páciens jelenlegi lelkiállapota

A páciens pszichológiai

jellemzői

Megküzdési stratégiák

A páciens előzetes

tapasztalata az egészségügyi rendszerrel

A páciens ill. a betegség biológiai jellemzői

A kezeléshez kapcsolódó tényezők

A környezet jellemzői

Szociális támasz

A rákkal való túlélés

Az adatoknak egy másik figyelemreméltó kategóriája a pszichoterápiás gyakorlatból

származik. Mindenekelőtt Simonton és Matthews-Simonton eredményeit említjük meg, akik egy

sajátos beavatkozási stratégiát dolgoztak ki rákos betegek számára. Megközelítésük a

hagyományosan alkalmazott orvosi kezelést pszichoterápiával egészíti ki, ez utóbbi magába

foglalva a relaxációt, valamint az imaginációs gyakorlatokat is. A szerzők összefoglalták 4 évi

munkájuk eredményeit: 159 kezelhetetlennek minősített beteg (akik már kizárólag tüneti

beavatkozásokban részesülhettek és akiknek az országos statisztikák szerint várható élettartamuk

átlagban 12 hónap volt) közül 96 esetben a túlélés időtartamának átlaga 24,4 hónapnak bizonyult,

113

Egészségpszichológia

114

valamint 63 személy még 4 év után is életben volt. A vizsgálat kezdetének időpontjához

viszonyítva, a 4 év elteltével e 63 személy állapota következőképpen volt minősíthető:

14 (= 22,2%) gyógyult (a betegség semmilyen jele nem figyelhető meg);

12 (= 19,1%) javult (a daganat visszafejlődésében);

17 (= 27,1%) változatlan;

20 (= 31,8%) rosszabbodott (újabb daganat evolúcióban)

(Simonton és mtsai, 1990).

A legjobban ellenőrzött - és ezért a szakemberek körében a legerőteljesebb visszhangot

kiváltó – Spiegel és mtsi (1989) vizsgálata volt. A szerzők nyomon követték 86 áttételes mellrákos

nőbeteg állapotának fejlődését. E betegek egy része kizárólag szokványos orvosi kezelést kapott (=

kontrollcsoport), míg egy másik alcsoport csoport-pszichoterápiában is részesült (= kísérleti

csoport). A csoport-pszichoterápia heti 90 perces ülések keretében zajlott, 1 éven keresztül. Az

ülések során a betegeket arra bátorították, hogy osszák meg nyugtalanságaikat és azokat a

problémákat, amelyek foglalkoztatták őket és ugyanakkor bizonyos, a fájdalom kezelését célzó

technikákat (önhipnózis) sajátítottak el. Idővel a csoport keretén belül szoros személyes kapcsolatok

is kialakultak. A The Lancet-ben közétett eredmények (1989) azt mutatták, hogy a kísérleti csoport

tagjainak túlélési időtartama átlagban kétszer nagyobb volt (37 hónap) a kontrollcsoport tagjainak

túlélési átlagához (18 hónap) viszonyítva. Hasonlóképpen a pszichoterápiában részesülő csoport

tagjai kisebb fájdalomról és jobb életminőségről számoltak be, 10 évvel később hárman a kísérleti

csoport tagjai közül még mindig életben voltak (Bayes, 1991; Grünn, 1992). Hasnoló

eredményekről számoltak be a leukémiás és limfómás betegeken végzett vizsgálatok szerzői is

(Sapolsky, 1994).

A 12. táblázatban bemutatjuk – Lázár (1991) nyomán – azoknak a fontosabb

tanulmányoknak az eredményeit, amelyek a pszichoszociális tényezőknek a túlélés időtartamára

gyakorolt hatását vizsgálták.

Nichols (1993) egy Maguire és mtsi (1974) által kezdeményezett vizsgálatot idéz: e

vizsgálatban 230, két kórházi egységen belül kezelt beteg állapotát követték nyomon. A vizsgálati

személyek degeneratív megbetegedésekben, súlyos fertőzésekben, rákban stb. szenvedtek és

kórházi beutalásukat követően kérdőíveket töltöttek ki, valamint pszichiátriai interjúnak lettek

alávetve. E betegek 23%-ának esetében pszichiátriai zavart diagnosztizáltak. Hawton (1981) arról

számolt be, hogy amikor 18 hónappal később utánanézett e betegek sorsa további alakulásának,

Egészségpszichológia

115

közülük 90 halálát állapította meg. Az elhunytak között az előzetesen pszichiátriai zavarban

szenvedők aránya 38% volt, ami azt jelzi, hogy ez utóbbiak nagyobb százalékban haláloztak el,

mint a pszichopatológiai tünetektől mentesek.

Szerző Pszichoszociális tényezők Túlélési időtartam A daganat típusa

Stavraky indulatosság, az érzelmi kontroll megtartottsága mellett

hosszabb kevert cc.

Schonfield szociális introverzió rövidebb emlőrák Jensen az érzelmek elnyomása rövidebb melanoma Temoshok C típusú személyiség rövidebb melanoma Greer reménytelen alapállás

sztoikus elfogadás

elutasítás, küzdelem

rövidebb

rövidebb

hosszabb

emlőrák

emlőrák

emlőrák Derogatis „rossz beteg” (agresszív,

vitatkozó) hosszabb emlőrák

Viitamaki agresszivitás rövidebb kevert cc. Rogentiene kevés szociális támogatást kap a

műtét időszaka körül rövidebb melanoma

Visintaner probléma megoldó attitűddel való betegségkezelés

hosszabb melanoma

Ikemi erős (részben vallásos) hit hosszabb kevert cc. Reynolds szociális elszigetelődés rövidebb kevert cc.

12. táblázat A pszichoszociális tényezők szerepe a túlélési időtartam meghatározásában (Lázár, 1991, 123. old. nyomán)

Egy jól ellenőrzött 36422, 70 év alatti rákos nőbetegen végzett vizsgálatban, Hjerl és mtsai

(1978-1995) szignifikánsan gyakoribb visszaeséseket állapítottak meg azoknak a nőknek az

esetében, akik előzőleg klinikai depresszióban szenvedtek. E vizsgálatban a halandóság arányát

illetően viszont nem találtak jelentős eltérést a két csoport között (azok, akik esetében előzetesen

klinikai depresszió volt kimutatható, valamint azokéban, akiknél nem).

Forsén és Luoma (1992) vizsgálatai azt mutatták, hogy a különc páciensek állapota

kedvezőbben alakult, mint azoké, akiknek erőfeszítéseik a harmónia, valamint a „normalitás”

látszatának fenntartására irányultak (De Vries és mtsi, 1997).

Egy másik vizsgálatban Forsén és mtsi (1998) megállapították, hogy az alacsonyabb

társadalmi osztályhoz való tartozás, valamint a negatív életesemények halmozódása a rák

Egészségpszichológia

116

megnyilvánulását megelőző 1-6 éves periódusban nagy jelentőséggel bírhatnak a betegség

evolúciójának előrejelzésében és ebből kifolyólag, a pszichoonkológiai kezelés kidolgozásában.

Hasonlóképpen új keletű Van den Borne és mtsi vizsgálata, mely egyes pszichoszociális,

orvosi, viselkedés és demográfiai tényezők szerepét kívánta ellenőrizni. Vizsgálták továbbá azt,

hogy milyen mértékben képesek e tényezők e lőrejelezni a túlélést, ill. a betegségtől és

visszaesésektől mentes szakaszokat. A szerzők arra következtettek, hogy klinikai változók mellett

(a nyirokcsomók állapota, ill. a rák típusa), kórjósló erővel bírt a fizikai aktivitás szintje, abban az

értelemben, hogy a fizikailag aktívabb betegek kevesebb visszaeséssel szembesültek, ill. hosszabb

ideig voltak képesek életben maradni. Ugyanakkor azok a páciensek, akik kifejezték

elégedetlenségeiket a kezelést megelőző életükkel kapcsolatban, kevésbé mutatkoztak hajlamosnak

a visszaesésekre, ill. hosszabb ideig éltek, mint „elégedetlenségtől mentes” társaik (Van den Borne

és mtsi, 1998).

Cunningham és mtsi (2000) prospektív longitudinális vizsgálatot végeztek 22 olyan

különböző típusú áttételes rákos betegen, akiknek állapota orvosi szempontból kezelhetetlennek lett

minősítve. Bár a vizsgálati személyek csoport-pszichoterápiában részesültek (1 évig tartó, heti

ülésekre beosztott beavatkozás keretén belül), tanulmányukban a szerzők inkább a pszichés

változók és a túlélés időtartama közötti összefüggések feltárására törekedtek, figyelmen kívül

hagyva a pszichoterápiás beavatkozás eredményességének értékelését, mivel céljuk elsősorban egy

egyénhez tartozó és rá jellemző pszichés tényezők által a túlélésre gyakorolt hatás feltérképezése

volt. Az egy év leforgása alatt a kutatók nagymennyiségű verbális anyagot gyűjtöttek össze, mely a

betegek által írott „házi feladatokból”, valamint a terapeuták által készített jegyzetekből tevődött

össze. Az adatok minőségi elemzéséből körvonalazódtak a fontosabb, több tényezőt tartalmazó

pszichológiai kategóriák. A vizsgálati személyek pontszámait meghatározó mennyiségi értékelés

csoportos megbeszélések során történt, minden egyes személy esetében feljegyezve az elkülönített

tényezők jelenlétének mértékét. Az egyes pszichológiai kategóriák esetében mért pontszámok

összeadásával határozták meg a személy végső pontszámát („total psychological score”). Ezt a

személynek az önsegélyező munkába („self-help work”) való bevonódása mértékeként kezelték.

Továbbá valamennyi páciens esetében az ilyen módon meghatározott összpontszámot a túlélés

időtartamához viszonyították. Az adatok Cox regresszióanalízisnek voltak alávetve és az

eredményezett értékek azt mutatták, hogy az összpontszám szignifikáns összefüggést mutatott a

túléléssel. A szerzők által meghatározott korreláció a hat vizsgált kategória közül öt esetében

hasonlóképpen jelenősnek bizonyult. A szóban forgó kategóriák közül az első négy a következő

Egészségpszichológia

117

volt: cselekvéshez és változáshoz szükséges képesség; a változás kezdeményezésére való

hajlandóság; az önsegélyező munkával szembeni fogékonyság; jó, kielégítő kapcsolatok. Az utolsó

kategória a személyes tapasztalatok minőségére vonatkozott („quality of experience”) és olyan

tényezőket foglalt magában, mint: önbecsülés, szellemi-lelki béke, a negatív emóciókkal való

hatékony megküzdés képessége, szociális nyitottság, szellemi éberség, valamint az önsegélyező

beavatkozások beépítése a mindennapi életbe. Érdemes talán külön kiemelni az elsőként említett

kategória (cselekvéshez és változáshoz szükséges képesség) egyik összetevőjét, mely az

emocionális elfojtás hiányának formáját öltötte.

Annak érdekében, hogy ellenőrizni lehessen a betegség súlyosságának, mint a pszichológiai

munkát esetleg befolyásoló tényezőnek a hatását, az elemzéseket megismételték, párhuzamos

változóként azokat a predikciókat használva fel, amelyeket egy rákszakorvosokból álló bizottság

minden egyes, a vizsgálatban résztvevő beteg esetében a túlélés időtartamára vonatkozólag

megfogalmazott. Ebben a párhuzamos vizsgálatban is megközelítőleg azonos összefüggéseket

sikerült kimutatni.

A szociális támasz szerepe

A rák és ennek pszichoszociális vonatkozásai szisztémikus szempontból történő

megközelítésének hívei szerint egyrészről számolnunk kell azzal, hogy a betegség hatással van a

családi/társadalmi rendszerre; másrészről pedig ez utóbbiak is befolyásolják a betegség menetét

(Weihs és mtsi, 1996; Bloom és mtsi, 1996 stb.).

A szociális támasz védő szerepét a megbetegedésekkel, ill. a halandósággal szemben igen

terjedelmes epidemiológiai kutatások igazolták (Koopman és mtsi, 1998). Berkman és Syme - akik

10 éven keresztül követték nyomon 87000 személyt - megállapították, hogy azok között, akik

kisebb szociális/közösségi támasszal rendelkeztek, a halandóságráta magasabbnak bizonyult

azokéval szemben, akik szélesebb körű szociális támasszal rendelkeztek (Holland, 1990).

Cassileth és mtsi (1988) pedig kedvezőtlen evolúciót figyeltek meg olyan rákos betegek

esetében, akik kevesebb társas kapcsolatról számoltak be (De Vries és mtsi, 1997).

E jelenséget egyes szerzők azzal magyarázzák, hogy az egyedül élő személyek általában

kockázattal telibb életet élnek (Verbrugge, 1979) és a házasságot sokan a társadalmi kontroll egyik

formájának tekintik (Coyne és Bolger, 1990), mely támogatja és megerősíti az egészséges

magatartásformákat; ugyanakkor más tanulmányok eredményei arra engednek következtetni, hogy

azok a rákos betegek, akik egyedül élnek, magasabb fokú distresszről számolnak be, mint azok,

akik párkapcsolatban/családban élnek (Schulz és mtsi, 1996).

Egészségpszichológia

118

Sherbourne és Hays (1990) 1817 idült betegségekben szenvedő személyt vizsgáltak és arra

következtettek, hogy a házasságban élő betegek jobb fizikai és mentális egészségi állapotnak

örvendtek, mint az egyedül élők (Van den Borne és mtsi, 1998). Baider és mstai (1998)

felmérésében, mely 27.779 rákos személyre terjedt ki, megállapították, hogy az egyedül élők

túlélési rátája alacsonyabb volt, gyakrabban diagnosztizálták őket a betegség előrehaladottabb

szakaszában és gyakrabban maradtak gyógykezelés nélkül. Jenkins (1972-1973) a családi helyzet, a

család összetétele és mérete, valamint a rák általi halandóság közötti összefüggéseket vizsgálta és

pozitív szignifikáns korrelációt mutatott ki (Tau > .30, p = .01) a következő életfeltételek esetében:

elvált vagy különvált férfiak, elvált, különvált vagy soha meg nem házasodott 25 éven felüli nők,

ill. Egyedül élő személyek. Ugyanakkor a legalacsonyabb rák általi halandóság egy összetett

családhoz (férj, feleség, 8 éven aluli gyerekek), ill. egy több, mint 6 személyből álló gazdasághoz

való tartozással társult (Holland, 1990).

Másrészről azonban Burman és Margolin (1992) arra hívják fel a figyelmet, hogy ezeknek

az epidemiológiai vizsgálatoknak az esetében a személyközi kapcsolatok minősége nem volt

számontartva. Weisman (1987) arra mutat rá, hogy az erős konfliktus által terhelt/nem kielégítő

kapcsolatok esetében a szociális támasz általában jótékony hatása negatív irányba módosulhat. Ilyen

formán, míg a depresszió gyakorisága a boldog házasságban élő személyek körében háromszor

kisebb mint azokéban, akik egyedül élnek (meg nem házasodtak, különélők, elváltak), azoknak a

személyeknek az esetében, akik nem kielégítő házaséletről számolnak be, a depresszió kockázata

25-ször nagyobb az egyedül élőkhöz viszonyítva (Schulz és mtsai, 1996). A szociális támasz

értékelésének (minőségileg/mennyiségileg kielégítő vagy nem kielégítő volta) szempontjából, ami

relevanciával bír, az az egyén (szubjektív) megélése, megtapasztalása e vonatkozásokat illetően.

Blazer (1982) 331 65 és 65 év fölötti személyt vizsgált meg és arra mutatott rá, hogy a

viszonylagos halandóság szignifikáns mértékben növekszik azok esetében, akik úgy vélekednek,

hogy szegényesebb szociális támasszal, kevesebb jelentős érzelmi kapcsolattal rendelkeznek, mint

szeretnék (Holland,1990).

A csoport-pszichoterápiás beavatkozások értékeléséből származó adatok azt mutatják, hogy

a csoporttagok között kialakuló személyes kapcsolatok számlájára írható szociális támasz azon

tényezők egyike, mely a pszichoterápiás csoportokban a túlélési időtartam meghosszabbodásában

szerepet játszanak (Spiegel és mtsi, 1989; Fawzi és mtsai, 1993, idézik Schulz és mtsai, 1996).

Áttekintve az e témakörre vonatkozó szakirodalmat, Sapolsky (1994) arra következtet, hogy

számos szigorúan ellenőrzött prospektív vizsgálat tanúsítja a szociális támasznak a várható

Egészségpszichológia

119

élettartamra gyakorolt hatását. E hatás egyértelműnek bizonyult mindkét nem esetében, a különböző

fajokéban, az amerikai és európai népességek esetében is egyaránt, valamint úgy a falun, mint a

városon élők körében. Továbbá a szociális támasz előrejelző ereje a várható élettartamra

vonatkozólag legalább olyan mértékűnek bizonyul, mint a hagyományosan elismert kockázati

tényezőké (dohányzás, magas vérnyomás, kóros túlsúlyosság, fizikai aktivitás szintje). E

témakörben végzett vizsgálatok eredményei szerint, azoknak a személyeknek az esetében, akik

kevesebb jelentős társas kapcsolattal rendelkeznek, 2,5-ször magasabb halandósági rátával kell

számolnunk, mint azokéban, akik szilárd szociális támasznak örvendenek (az életkor, a nem és az

általános egészségi állapot változóit is figyelembe véve) (Sapolsky, 1994).

Érdekesek azok a vizsgálatok is, melyek a pszichoterápiás beavatkozásoknak a rákra, az

immunrendszer paramétereinek módosítása közvetítésével gyakorolt hatását vizsgálták. Ezek közül

referenciaértékű Fawzi és mtsi (1990, 1993) kutatása, mely kimutatta a rákos betegek NK (Natural

Killer) sejtjei aktivitásának fokozódását a csoportterápiás üléseken való részvételt követően. Az NK

sejtek aktivitásában bekövetkezett változás szignifikáns eltérést mutatott a pszichoterápiában nem

részesülő rákos betegeknél meghatározott értékekhez képest. A szerzők rámutattak arra, hogy az

NK sejtek aktivitásának fokozódása a szorongásos és depressziós tünetek enyhülésével függött

össze (Mermelstein és mtsi, 1992 nyomán).

Egy újabb szigorúan ellenőrzött vizsgálatban Walker és mtsi (1997) azt vizsgálták, hogy

hogyan befolyásolhatják a relaxáció és az irányított imagináció a mellrák előrehaladott formáiban

szenvedő páciensek esetében az immunrendszer működésének paramétereit. Eredményeik azt

igazolták, hogy a kemoterápiával párhuzamosan alkalmazott pszichoterápiás gyakorlatok, melyeket

megfelelő szociális támasz egészít ki (beleértve azt is, amelyet az intézmény orvosi személyzete

biztosított) a LAK sejtek aktivitásának fokozódásával társult, összehasonlítva a kontrollcsoporton

belül regisztrált értékekkel. Az immunrendszer aktivitásának fokozódása még a kemoterápia

közismerten immunszuppresszív hatása ellenére is kimutatható volt. Walker és mtsi (1998) újabb

vizsgálata azt mutatta ki, hogy a relaxáció és az irányított képzeleti tevékenység képesek a C típusú

viselkedés alapvető jellemzőiként nyilvántartott szociális konformizmus és emocionális elfojtás

mértékét befolyásolni. A szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy eredményeik hozzájárulhatnak

azoknak a mechanizmusoknak a jobb megértéséhez, melyek közvetítésével a pszichoterápiás

beavatkozások betölthetik, számos tanulmány által igazolt, szerepüket a rákos betegek túlélésének

meghosszabbításában.

Egészségpszichológia

120

Összefoglalónkban csak néhányat emeltünk ki azok közül a legfontosabb problémák közül,

melyek napjaink pszichoonkológiai kutatásának központi témáját képezik. Helyszűke miatt olyan

alapvető problémák tárgyalásáról kellett lemondanunk, mint amilyenek a rákos beteg fájdalommal

való megküzdésének pszichológiai kérdései, a rákos megbetegedésnek a személyközi- és családi

kapcsolatokra gyakorolt hatása, a rák pszichoneuroimmunológiai vetületei stb. Reméljük azonban,

hogy az általunk kiragadott témakörökön belül végzett kutatások és az elért eredmények

töredékének a bemutatása képesnek bizonyulnak majd annak illusztrálására, hogy milyen

stádiumban vannak a pszichoonkológiai vizsgálatok és, hogy milyen gyakorlati vonatkozásai

vannak az ezirányban végzett tudományos munkának. Úgy érezzük, hogy bár előnyben részesítettük

a metodológiai szempontból minél kevesebb kifogásolnivalót hagyó és szigorúan ellenőrzött

vizsgálatok bemutatását, sikerült szemléltetnünk a pszichológiai megközelítés jelentőségét a

daganatos betegségek megértésében, valamint a rákos betegek ellátásának folyamatában.

Irodalom

Low C.A., Stanton, A.L., Danoff-Burg, S. (2006): Expressive Disclosure and Benefit Finding Among Breast Cancer Patients: Mechanisms for Positive Health Effects. Health Psychology. 25. 2. 181–189.

Kulcsfogalmak

„antigén-antitest” reakció „belső üresség” érzése „lelki folytonosság hiányának érzésé ACTH antigének B limfociták C típusú személyiség CRF emocionális írás falósejtek gyászélmény hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely

immunkompetencia immunmechanizmusok, immunszupresszió kémiai jelvivő anyagok limfokinek pszichoonkológia specifikus immunitás T limfociták T-segítősejt Ts-sejtek vizsgastressz

Egészségpszichológia

121

Önellenőrző kérdések

− Milyen kísérlet alapján következtetett Ader arra, hogy az immunrendszer kondicionálható?

− Melyek az immunrendszer alapvető funkciói?

− Mi a specifikus immunitás?

− Hogyan működnek a B limfociták?

− Milyen típusai vannak a T-sejteknek?

− Melyek az immunválasz alapvető lépései?

− Mit mutattak ki a gyászélmény és a rák összefüggését vizsgáló kutatások?

− Hogyan módosulnak a vizsgastressz hatására az immunparaméterek?

− Mit mutattak ki azok a vizsgálatok, amelyek az egyes immunparaméterek relaxációs és

vizualizációs gyakorlatok általi befolyásolását tanulmányozták?

− Milyen elváltozásokat mutattak ki Pennebaker vizsgálatai az emocionális íráshoz folyamodó

v.sz.-ek szervezetében?

− Milyen szerepet játszanak a peptidek az idegrendszeren belül?

− Mit vizsgálnak a pszichoonkológia alapvető kutatási irányzatai?

− Melyek a rákos betegek nagy részére jellemző sajátos emocionális modell összetevői (LeShan

szerint)?

− Milyen személyiségvonásokkal asszociálódik Grossarth-Maticek és mtsai. vizsgálatának

eredményei alapján a rákos megbetegedés?

− Hogyan csoportosíthatók a rákkal való túlélésben szerepet játszó tényezők?

− Mit állapított meg Spiegel és mtsi (1989) vizsgálata a rákos betegek pszichoterápiás

kezelésével kapcsolatban?

122

AJÁNLOTT IRODALOM

American Journal of Health Behavior. 30. 6. 720-730.

American Psychiatric Association (2001): DSM-IV. Text Revision. A DSM-IV módosított szövege, Budapest, Animula.

Bennett, P., Murphy, S. (1997): Psychology and Health Promotion, Buckingham, Open University Press.

Blascovich, J., Mendes, W.B. (2001): A kihívás és a fenyegetés kiértékelése: Az érzelmi jelzőingerek szerepe. In J.P. Forgas (szerk.): Érzelem és gondolkodás. Az érzelem szociálpszichológiája, Budapest, Kairosz Kiadó.

Brehm, S.S., Kassin, S.M. (1990) Social Psychology, Boston, Houghton Miffin Company.

Carson, R.C. & Butcher, J.N. (1992) Abnormal Psychology and Modern Life, Ninth Ed., New York, Harper Collins Publ.

Ceschi, G., Van der Linden, M., Pihet, S. (2005): What do repressors know about appropriate coping with daily hassles? Personality and Individual Differences. 39. 967–977.

Claes, S., Spielberger, C.D., Defares, P.B., Sarason, I.G., eds. (1988) Topics in Health Psychology, Chichester, John Wiley & Sons.

Cotton, D.H.G. (1990) Stress Management. An Integrated Approach to Therapy, New York, Brunner/Mazel Publishers.

Csabai M., Molnár, P. (1999): Egészség, betegség, gyógyítás. Az orvosi pszichológia tankönyve, Budapest, Springer.

Császár, Gy. (1980) Pszichoszomatikus orvoslás, Budapest, Medicina.

Császár, Gy., Juhász, E. (1992) A pszichoszomatikus és neurotikus betegségszerveződés komplex, utánkövetéses vizsgálata, Budapest, Akadémiai Kiadó.

Császár, Gy., szerk. (1989) Pszichoszomatika a gyakorlatban, Budapest, Medicina.

de Ridder, D.T.D., de Wit, J.B.F. (2006): Self-regulation in Health Behavior: Concepts, Theories, and Central Issues. In Denise T.D. de Ridder and John B.F. de Wit. (eds.):

Downie, R.E., Fyfe, C., Tannahill, A. (1989) Health Promotion. Models and Values, Oxford, Oxford University Press.

Facchinetti, F., Tarabusi, M., Volpe, A. (2004): Cognitive-behavioral treatment decreases cardiovascular and neuroendocrine reaction to stress in women waiting for assisted reproduction. Psychoneuroendocrinology. 29. 162–173.

Falloon, I.R.H., Laporta, M., Fadden, G., Graham-Hole, V. (1993) Managing Stress in Families. Cognitive and Behavioural Strategies for Enhancing Coping Skills, London, Routledge.

Forgács, J., szerk. (2001): Érzelem és gondolkodás. Az érzelem szociálpszichológiája, Budapest, Kairosz Kiadó.

Friedman, H.S., DiMatteo, R.M., eds. (1990) Health Psychology, Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice Hall.

123

Gallo, L.C., Matthews, K.A. (2003): Understanding the Association Between Socioeconomic Status and Physical Health: Do Negative Emotions Play a Role? Psychological Bulletin. 129. 1. 10–51.

Giovannini, D., Ricci Bitti, P.E., Sarchielli, G., Speltini, G. (1986): Psychologie et santé, Bruxelles, Pierre Mardaga, éditeur.

Goldberg, R., Breznitz, S., eds. (1993): Handbook of Stress. Theoretical and Clinical Aspects, Second Edition, New York, The Free Press.

Heller, K., Rook, K.S. (1997): Distinguishing the Theoretical Functions of Social Ties: Implications for Support Interventions. In S. Duck (ed.): Handbook of Personal Relationships, New York, John Wiley& Sons Ltd.

Hewstone, M., Stroebe, W., Codol, J.P., Stephenson, G.M., szerk. (1997) Szociálpszichológia. Európai szemszögből, Budapest, Közgazdasági és jogi kiadó.

Hogan, B.E., Linden, W., Najarian, B. (2002): Social support interventions. Do they work? Clinical Psychology Review. Volume 22, Issue 3, Pages 381-440.

Hogan, B.E., Linden, W., Najarian, B. (2002): Social support interventions. Do they work? Clinical Psychology Review. 22. 381–440.

James, A.S., Campbell, M.K., DeVellis, B., Reedy, J., et al (2006): Health Behavior Correlates Among Colon Cancer Survivors: NC STRIDES Baseline Research.

Johnson, N.G. (2003): Psychology and Health. Research, Practice, and Policy. American Psychologist. 58. 8. 670–677.

Johnston, D.W., Johnston, M. (2002): Clinical Health Psychology, Clinical Psychology, and Health Psychology. Preface to Volume 8. In A. S. Bellack, M. Hersen (Editors in Chief): Comprehensive Clinical Psychology, New York, Elsevier Science Ltd.

Kaplan, H.B., ed. (1996): Psychosocial Stress. Perspectives on Structure, theory, Life/Course, and Methods, San Diego, Academic Press.

Kaplan, R.M., Sallis, J.F., Jr., Patterson, T.L. (1993) Health and Human Behavior, New York, McGraw-Hill, Inc.

Kemeny, M.E. (2003): The Psychobiology of Stress. Current Directions in Psychological Science. 12. 4. 124-129.CURRENT DIRECTIONS IN PSYCHOLOGICAL SCIENCE VOLUME 12, NUMBER 4, AUGUST 2003

Kennedy, P., Llewelyn, S. (2006):. Introduction and Overview. In: The Essentials of Clinical Health Psychology. Edited by P. Kennedy and S. Llewelyn. New York. John Wiley & Sons, Ltd.

Kiecolt-Glaser, J.K., McGuire, L. Robles, T.F., Glaser, R. (2002): Emotions, Morbidity, and Mortality: New Perspectives from Psychoneuroimmunology. Annual Review of Psychology. 53:83–107.

Kopp, M. (1994) Orvosi Pszichológia, Budapest, SOTE, Magatartástudományi Intézet.

Kulcsár, Zs. (1998) Egészségpszichológia, Budapest, ELTE Eötvös Kiadó.

Lowand, C.A., Annette L. Stanton, A.L., Danoff-Burg, S. (2006): Expressive Disclosure and Benefit Finding Among Breast Cancer Patients: Mechanisms for Positive Health Effects. Health Psychology. 25. 2. 181–189.

124

Mackintosh, B., Mathews, A., Yiend, J., et al. (2006): Induced Biases in Emotional Interpretation Influence Stress Vulnerability and Endure Despite Changes in Context. Behavior Therapy. 37. 209–222.

Mallinckrodt, B., Wei, M. (2005): Attachment, Social Competencies, Social Support, and Psychological Distress. Journal of Counseling Psychology. 52, 3, 358–367.

Maslach, C., Schaufeli, W.B., Leiter, M.P. (2001): Job Burnout. Annual Review of Psychology. 52:397–422.

McDermott, I., O’Connor, J. (1998) Az NLP és az egészség, Budapest, Bioenergetic.

Miller, B.C., Card, J.J., Palkoff, R.L., Peterson, J.L., eds. (1992) Preventing Adolescent Pregnancy, London, Sage Publications.

Murberg, T.A., Furze, G., Bru, E. (2003): Avoidance coping styles predict mortality among patients with congestive heart failure: a 6-year follow-up study. Personality and Individual Differences.

Murphy, P.M., Kupshik, G.A. (1992) Loneliness, Stress and Well-Being. A helper’s guide, London, Tavistock/Routledge.

Nicolaidis, N., Press, J., szerk. (1995): La psychosomatique hier et aujourd’hui, Lausanne, Delachaux et Niestlé.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (1998) ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament, Bucureşti, Editura ALL.

Petrie, K.J., Booth, R.J., Pennebaker, J.W. (1998): The Immunological Effects of Thought Suppression. Journal of Personality and Social Psychology. 75. 5. 1264-1272.

Pitts, M., Phillips, K., eds. (1991) The Psychology of Health, An introduction, London, Routledge.

Powell, T.J., Enright, S.J. (1990) Anxiety and Stress Management, London, Routledge.

Prins, J. T., Hoekstra-Weebers, J. E. H. M., Gazendam-Donofrio, S.M. et al (2007): The role of social support in burnout among Dutch medical Residents. Psychology, Health & Medicine, 12(1): 1 – 6.

Rândaşu, S. (1997) Curs de psihologie medicală, Cluj, Litogr. UMF.

Ross, R.R., Altmaier, E.M. (1994) Intervention in Occupational Stress, London, Sage Publications.

Sanders, D. (1996): Counseling for Psychosomatic Practice, London, Sage Publications.

Sapolsky, R.M. (1994) Why Zebras Don’t Get Ulcer?, New York, W.H. Freeman & Company.

Sarafino, E.P. (1994) Health Psychology. Biopsychosocial Interactions, Second Ed., New York, John Wiley & Sons.

Segerstrom, S.C. (2006): Breaking Murphy's Law: How Optimists Get What They Want from Life - and Pessimists Can Too. New York. Guilford Publications.

Self-regulation in Health Behavior. New York. John Wiley & Sons Ltd.

Selye, J. (1976) Stressz distressz nélkül, Budapest, Akadémiai Kiadó

Selye, J. (1978) Életünk és a stressz, Budapest, Akadémiai Kiadó.

Simons, J.A., Kalichman, S., Santrock, J.W. (1994) Human Adjustment, Madison, Wisconsin, WCB Brown & Brenchmark.

Simonton, O.C., Matthews-Simonton, S., Creighton, J.L. (1991): A gyógyító képzelet. A rák legyőzése lépésről lépésre, Budapest, Egészségforrás Kiadó.

Skelton, J.A., Croyle, R.T., eds. (1991): Mental Representation in Health and Illness, New York, Springer-Verlag.

Skinner, E.A., Zimmer-Gembeck, M.J. (2007): The Development of Coping. Annual Review of Psychology. 58. 119–44.

Smith, C.A., Kirby, L.D. (2001): Az érzelemkiváltás folyamatmodellje: A következményekhez érzelmek kellenek. In J.P. Forgas (szerk.): Érzelem és gondolkodás. Az érzelem szociálpszichológiája, Budapest, Kairosz Kiadó.

Smith, T.W., MacKenzie, J. (2006): Personality and Risk of Physical Illness. Annual Review of Clinical Psychology. 2. 435–67.

Stanton, A.L., Revenson, T.A., Tennen, H. (2007): Health Psychology: Psychological Adjustment to Chronic Disease. Annual Review of Psychology. 58. 565–92.

Steptoe, A., Owen, N., Kunz-Ebrecht, S.R., Brydon, L. (2003): Loneliness and neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory stress responses in middle-aged men and women. Psychoneuroendocrinology. Article in Press, Corrected Proof - Note to users

Szőnyi M., Tury, F., szerk. (1989) Orvosi pszichológiai szöveggyűjtemény, I. es II., Debrecen, DOTE.

Theves, B., Meiser, B., Tucker, K., Schnieden, V. (2003): Screening for psychological distress and vulnerability factors in women at increased risk for breast cancer: a review of the literature. Psychology, Health, and Medecine. 8. 3. 289-304.

Totterdell, P. (2006): Work Schedules. In: Handbook of Work Stress. Edited by: J. Barling, E. K. Kelloway , M.R. Frone. New York. Sage.

Tudose, F. (2000): O abordare modernă a psihologiei medicale, Bucureşti, Infomedica.

Wheaton, B. (1996): The Domains and Boundaries of Stress Concepts. In H.B. Kaplan (ed.): Psychosocial Stress. Perspectives on Structure, Theory, Life-Course, and Methods, San Diego, Academic Press.

Wofford, J.C., Goodwin, V.L. (2002): The linkages of cognitive processes, stress propensity, affect, and strain: experimental test of a cognitive model of the stress response. Personality and Individual Differences. Volume 32, Issue 8, Pages 1413-14

Wofford, J.C., Goodwin, V.L. (2002): The linkages of cognitive processes, stress propensity, affect, and strain: experimental test of a cognitive model of the stress response. Personality and Individual Differences. 32. 1413–1430

125

126

MELLÉKLETEK

1. MELLÉKLET

Szociális újraszabályozási skála Ha szeretnéd megállapítani a pontértékedet, akkor gondolj vissza életedre az elmúlt évben,

és jegyezd fel, hogy a fenti események közül melyek fordultak elő veled. Ezután add össze az így

kapott események pontértékeit. A kutatási eredmények szerint a 150-nél magasabb pontérték esetén

50% esélyed van arra, hogy valamilyen betegség alakul ki benned. 300 pont fölött ez az esély már

90%. Remélem észrevetted, hogy olyan kellemes események is stresszként értékelendők, mint

például a „kiemelkedő teljesítmény”, a vakáció, a karácsony vagy a házassági együttélés

helyreállítása.

Életesemények Pontérték

1. Házastárs halála 100

2. Válás 73

3. Különélés 65

4. Börtön 63

5. Közeli családtag halála 63

6. Baleset vagy betegség 53

7. Házasság 50

8. Állás elvesztése 47

9. Kibékülés házastárssal 45

10. Nyugdíjazás 45

11. Családtag betegsége 44

12. Terhesség 40

13. Szexuális problémák 39

14. Új családtag befogadása 39

15. Üzleti problémák 39

16. Anyagi helyzet változása 38

17. Közeli barát halála 37

18. Új munkaterület 36

127

19. Az élettárssal való veszekedés mennyiségében bekövetkezett változás 35

20. Hitelfelvétel valamilyen jelentősebb vásárláshoz (ház, lakás stb.) 31

21. A felvett hitel visszafizetésének közeledte 30

22. A munkával kapcsolatos felelősségben bekövetkezett változás 29

23. Gyermekünk máshova költözik 29

24. A sógorral kapcsolatos probléma 29

25. Kiemelkedő teljesítmény 28

26. Élettárs munkába áll vagy abbahagyja a munkát 26

27. Iskolakezdés vagy az iskola befejezése 26

28. A lakáskörülményekben bekövetkezett változás 25

29. Valamilyen szokás megváltoztatása 24

30. A főnökkel való probléma 23

31. A munkafeltételekben vagy a munka idejében bekövetkezett változás 20

32. Lakóhely-változtatás 20

33. Iskolaváltoztatás 20

34. A szabadidő eltöltésével kapcsolatos változtatás 19

35. A vallással kapcsolatos tevékenységben bekövetkezett változtatás 19

36. A szociális tevékenységek körében bekövetkezett változás 18

37. Kölcsönfelvétel kisebb vásárlás (televízió, mosógép) céljából 17

38. Alvási szokások megváltoztatása 15

39. A családi összejövetelek számának megváltoztatása 13

40. Evési szokások megváltoztatása 13

41. Vakáció 13

42. Karácsony 12

43. Kisebb törvénysértés 11

128

2. MELLÉKLET Mindennapi kellemetlenségek mutatója egyetemisták számára (Schafer, 1992)

A továbbiakban olyan bosszantó tényezők listáját mutatjuk be, melyeket az egyetemi hallgatók általában zavaróként értékelnek. Értékeljétek az alábbi kulcs alapján, hogy milyen gyakorisággal bosszantanak a listán felsorolt tényezők. 0=szinte soha 1=néha 10=gyakran 1. Parkolási nehézségek a kampusz környékén 2. Felelőtlen kerékpározók 3. Túl nagy zaj a könyvtárban 4. Túl hangos szobatársak 5. Ételek elkészítése 6. Időhiány 7. Pénzhiány 8. Eldönteni mit vegyek fel 9. Mosás 10. Könyvek hiánya a könyvtárban 11. Felkelni reggel 12. Testsúlyom 13. Testmozgásra fordítható idő 14. Zajos szomszédok 15. Konfliktusok szobatársakkal 16. Oktatók elérhetetlensége 17. Unalmas oktatók 18. Állandó nyomás, hogy tanuljak 19. Nehezen érthető oktatók 20. Túl kevés közeli barát 21. Túl kevés idő barátokkal beszélgetni 22. Túl kevés találka 23. Hőmérséklet a szobában 24. Hogy nézek ki 25. Túl kevés intimitás

26. Kollégáim barátságtalanok 27. Idejében beérni az órákra 28. Problémák az autómmal 29. Koszt minősége 30. Tervek jövőre vonatkozólag 31. Munkahelyi viszonyok 32. Feszültségek szerelmi viszonyomban 33. Konfliktusok családomban 34. Tömeg 35. Más gépkocsivezetők 36. Vágyakozás családom után 37. Nem kapok levelet 38. Egyedüllét 39. Időbeosztás hiánya 40. Mások véleménye rólam 41. Szobatársak rendetlensége 42. Problémák kisállatommal (vagy a szobatársaméval) 43. Elégtelen alvás 44. Bevásárlás 45. Írásbeli dolgozatok 46. Referátumok, szemináriumi dolgozatok írása 47. Háztartási gondok 48. Hajam megigazítása reggelente 49. Személyi biztonságom sötétedés után

(Sarafino, 1994, 96. old. nyomán)

129

3. MELLÉKLET A stresszállapot jellemző tünetei (Woolfe (1992); Ross és Altmaier (1993) és Powell és Enright (1993) nyomán

Fizikai tünetek Emocionális tünetek Mentális és szellemi tünetek Viszonyulás és magatartás jellegű tünetek • túlzott táplálékfogyasztás • tenziós fejfájás • migrénes fejfájás • feszültség • fáradtság • alvási és felébredési nehézségek • testsúly módosulása • hideglelés • izomfájás • székrekedés • zakatoló szív • balesetezésre való hajlam • fogcsikorgatás • idegesség • ujjakkal dobolás • lábbal dobolás • fokozott alkohol és gyógyszer-

fogyasztás, dohányzás • a havi ciklus zavarai • emésztési zavarok • könnyű fertőzések • hideg végtagok • pirulás • görcsök • gyakori kiválasztás, széklet • reszketés • rángatózások

• szorongás • frusztráció • borús hangulat • hangulatingadozások • rosszkedv • lidércálmok • sírásrohamok • ingerlékenység • „senki sem törődik velem” • depresszió • ideges nevetés • aggodalmaskodás • könnyen elbátortalanodás • örömtelenség • bosszúság • csalódottság • humorérzék hiánya • meg nem felelés érzése

• feledékenység • érzékek eltompulása • gyenge összpontosítás • csökkent produktivitás • zavarodottság • letargia • kavargó gondolatok • új ötletek hiánya • unalom • negatív belső beszéd • ritkán leli örömét önmagában • mentális leblokkolás • könnyű megoldások választása • nappali álmodozás • képtelen kikapcsolni • képtelen közvetlenül végiggondolni vmit • gátolt kreativitás • merevség • új ötletek megértésének képtelensége • katasztrófa-gondolkodás • döntésképtelenség • torzított, irracionális gondolatok • üresség-érzés • „semminek sincs értelme” • kételkedés • mártírkodás • mágikus megoldások keresése • irányzék elvesztése • önigazolás szükséglete

• elszigetelődés • tolerancia hiánya • neheztelés • magány • ’ostorozó’ • rejtőzködés • hallgatagság • másokat bosszantó • bizalmatlan • kevesebb érintkezés barátokkal • intimitás hiánya • mások megjegyzik, hogy feszült-nek látszik • kihasznál másokat • sürgetettség • erőszakosság • merevség • figyelemfelkeltés • hangoskodás • határozatlanság • több szex • kevesebb szex • szorongáskeltő helyzetek kerülése • túlzott alkohol- és gyógyszer-fogyasztás • túlzott dohányzás • tevékenység szintjének mániás fokozódása • kényszeres hajlamok fokozódása • étkezési szokások módosulása

Egészségpszichológia I.félév

130

4. MELLÉKLET

Stressz skála

Ez a skála azt vizsgálja, hogyan viszonyulsz az életedhez. Tanulmányozd az

alábbi állításokat és karikázd be azt a választ, amelyik a legjobban jellemez.

Attitűd vagy érzelem Mennyire gyakran jelentkezik

Szinte soha Néha Gyakran Majdnem mindig

1.A dolgok tökéletesek kell legyenek. 1 2 3 4

2.Én kell megcsináljam. 1 2 3 4

3.Elszigeteltebbnek érzem magam családomtól vagy barátaimtól.

1 2 3 4

4.Úgy érzem, hogy az emberek jobban kéne hallgassanak.

1 2 3 4

5.Az életem hajszolt. 1 2 3 4

6.Nem szabad kudarcot valljak. 1 2 3 4

7.Még akkor sem tudok bűntudat nélkül NEM-et mondani az újabb elvárások-ra, ha kimerített a túlfeszített munka.

1

2

3

4

8.Újra meg újra keresnek kell az izgalmakat, ha el akarom kerülni az unalmat.

1

2

3

4

9.Érzem az intimitás hiányát a körülöttem élőkkel.

1 2 3 4

10.Képtelen vagyok ellazulni. 1 2 3 4 11.Fokozódó mértékben kedvtelennek

és cinikusnak érzem magam. 1 2 3 4

12.Képtelen vagyok nevetni, ha megtréfálnak.

1 2 3 4

13.Elkerülöm, hogy kimondjam, amit gondolok.

1 2 3 4

14.Folyton úgy érzem, hogy sikeres kell legyek.

1 2 3 4

15.Automatikusan negatív attitűdöket fejezek ki.

1 2 3 4

16.Amikor véget ér a nap, úgy tűnik, hogy hátrább vagyok, mint amikor elkezdődött.

1

2

3

4

17.Megfeledkezem a határidőkről, a találkákról és elhagyom dolgaimat.

1 2 3 4

Egészségpszichológia I.félév

131

Attitűd vagy érzelem Mennyire gyakran jelentkezik

Szinte soha Néha Gyakran Majdnem mindig

18.Ingerlékeny és szeszélyes vagyok, csalódtam a környezetemben.

1 2 3 4

19.Úgy érzem, hogy a szex több bajjal jár mint örömmel.

1 2 3 4

20.Úgy érzem kizsákmányolnak. 1 2 3 4 21.Megébredek és képtelen vagyok

visszaaludni. 1 2 3 4

22.Nyugtalannak érzem magam. 1 2 3 4 23.Elégedetlen vagyok szakmai

életemmel. 1 2 3 4

24.Elégedetlen vagyok magán-életemmel.

1 2 3 4

25.Nem értem el életemben amit szerettem volna.

1 2 3 4

26.Elkerülöm az egyedüllétet. 1 2 3 4

27.Nehezen alszom el. 1 2 3 4

28.Nehezen ébredek fel. 1 2 3 4

29.Az az érzésem, hogy nem tudok felkelni az ágyból.

1 2 3 4

Értékelés:

29 pont (vagy kevesebb) = alacsony stressz-szint;

30-58 = enyhe stressz;

59-87 = mérsékelt stressz;

88-116 = magas stressz-szint.

(Ross és Altmaier, 1994, 145-146. old. nyomán)

Egészségpszichológia I.félév

5. MELLÉKLET

Útmutató a betegséggel és sérüléssel kapcsolatos gondolatok önvizsgálatához – Mit gondolunk a betegségről?

– Honnan tudjuk, hogy betegek vagyunk?

– Mit jelent számunkra a beteg-állapot?

Az alábbi felsorolásból melyek azok a kijelentések, melyek arról tanúskodnak, hogy betegek vagyunk? Tudjuk bővíteni a listát?

Fáj valamim. Rosszkedvű vagyok. Gyenge vagyok. Nincs étvágyam. Nincs kedvem másokkal találkozni. Napközben le kell feküdnöm. Zavarosak a gondolataim. Nem akarok reggel felkelni az ágyból. Nem tudok dolgozni. Mások szerint beteg vagyok. Hányok. Lázas vagyok. Orvoshoz kell mennem. Ideges, nyugtalan vagyok. Nem tudom csinálni azokat a dolgokat, amiket szeretek. Nem tudom mi baj van velem.

– Mit jelent számunkra a sérülés?

Az alábbi felsorolásból melyek azok a kijelentések, amelyek arról tanúskodnak, hogy megsérültünk? Tudjuk bővíteni a listát?

Nem tudok menni. Nem tudok sportolni. Kórházba kell mennem. Eltörtem valamimet. Fájdalmaim vannak. Nem gyógyul meg adott idő alatt. Orvoshoz kell mennem. Seb van. Ágyban kell feküdnöm. Vérzik. Nem tudom valamelyik testrészemet használni”.

(McDermott és O’Connor, 1998, 86-87 old. nyomán).

132

Egészségpszichológia I.félév

133

6. MELLÉKLET

SELSA Értékelje az alábbi kód alapján milyen mértékben jellemzik Önt az itt

következő állítások: 1 = egyáltalán nem jellemző; 2 = nem jellemző; 3 = csak

kismértékben jellemző; 4 = félig-meddig jellemző; 5 = viszonylag jellemző; 6 =

jellemző; 7 = teljes mértékben jellemző.

1. Hozzátartozom valakinek az életéhez.

2. Családomban magányosnak érzem magam.

3. Családomból senki nem törődik velem.

4. Van egy partnerem akivel megoszthatom személyes gondolataimat és

érzelmeimet.

5. Családtagjaim közül senki sem nyújtja azt a támaszt és bátorítást amire

szükségem lenne.

6. Igazából törődöm a családommal.

7. Létezik valaki aki megosztaná életét az enyémmel.

8. Van egy partnerem, akitől megkapom a szükséges támaszt és bátorítást.

9. Érzem, hogy hozzátartozom családomhoz.

10. Partner iránti szükségletem kielégítetlen.

11. Szeretném, ha szeretetemet bevallhatnám annak a személynek aki iránt

érzem.

12. Néha azon veszem észre magam, hogy egy olyan valakiről álmodozom,

akivel megoszthatnám az életemet.

13. Szeretném, ha családom többet törődne jóllétemmel.

14. Az a személy, akit szeretek, viszontszeret.

15. Szerettem volna egy kielégítőbb párkapcsolatot.

16. Van valakim, aki kielégíti intimitás iránti igényemet.

17. Érzem, hogy családom fontos tagja vagyok.

18. Van valakim, aki kielégíti érzelmi szükségleteimet.

19. Családom igazából törődik velem.

20. Családtagjaim közül senkihez nem érzem közel magamat, bár szeretném ha

úgy lenne.

Egészségpszichológia I.félév

134

21. Van egy partnerem, és hozzájárulok boldogságához.

22. A család fontos a számomra.

23. Közel érzem magam családomhoz.

24. Úgy tűnik ismerőseimet nem érdeklik azok a dolgok, amelyeket én

fontosnak tartok.

25. Nincsenek barátaim, akikkel megoszthatnám gondolataimat, bár szeretném

ha lennének.

26. Érzem, hogy hozzátartozom baráti körömhöz.

27. Barátaim megértik motívumaimat és gondolkodásmódomat.

28. Azonos hullámhosszon érzem magamat a többiekkel.

29. Sok közös vonásom van a többiekkel.

30. Vannak barátaim, akikhez felvilágosításért fordulhatok.

31. Szeretem azokat a személyeket, akikkel eljárok.

32. Szükségem van a barátaim segítségére.

33. Vannak barátaim akiknek beszélhetek a terhekről melyeket cipelek.

34. Hiányát érzem egy barátnak aki megérthet.

35. A meglévő barátaim nem elégítenek ki.

36. Van egy barátom, akivel meg tudom osztani gondolataimat.

37. Nincs baráti köröm, bár szeretném, ha lenne.