egészségügyi - címoldal | weborvos.hu · szakcikk egÉszsÉgÜgyi gazdasÁgi szemle 2015/1. | 3...

egészségügyi

gazdasági szemle

Az Emberi Erôforrások

Minisztériuma és az Egészségügyi

Gazdasági Vezetõk Egyesülete

közgazdasági folyóirata

53. évfolyam, 2015. 1. szám

Európai Uniós

támogatások

az egészségügyben

Magyarországon,

2007–2013

Kísérlet egy elsôdleges,

részleges értékelésre

Tartalom

SZAKCIKK

Az endometriózis pszichés és gazdasági terhei

(Dr. Bánhidy Ferenc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Uniós források az egészségügyben 2007–2013

(Balogh Tamás) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Struktúraváltás EU-s támogatással (Dózsa Csaba) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

A kistérségi járóbeteg-szakellátási kapacitások

fejlesztésének hatásai (Elek Péter, Kiss Norbert, Váradi Balázs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Az egészségügy helyzete és forrásai

az Európai Unióban (Dr. Gervai Nóra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

KEREKASZTAL

Onkológiai centrumok és decentrumok

fejlesztésének értékelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE

Alapító: az Emberi Erőforrások Minisztériuma

és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete

Megjelenik: kéthavonta

Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete

megbízásából a Weborvos.hu 2009 Kft.

Cím: 1055 Budapest, Falk Miksa u. 8. • Telefon: (1) 788-9212

Fax: (1) 700-2998 • Web: www.weborvos.hu

Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója

Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u. 4–6.

Telefon: (1) 795-1009

Főszerkesztő: Kövesi Ervin

Orvosigazgató: dr. Szepesi András

Felelős szerkesztő: Bene Zsolt

A Szerkesztőbizottság elnöke: prof. dr. Orosz Éva

Szakmai szerkesztő: dr. Gervai Nóra

A tanácsadó testület tagjai: Bodrogi József, dr. Gaál Péter,

Molnár Attila, dr. Rácz Jenő, Skultéty László

Nyomdai előállítás: MEGA Kft.

Felelős vezető: Gáti Tamás ügyvezető igazgató

Az Egészségügyi Gazdasági Szemle

utcai terjesztésre nem kerül.

Előfi zetésben terjeszti a Magyar Posta Rt.

Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág.

További információ: Belánszky Kata (1) 788-9212

HU ISSN: 0013-2276

Éves előfi zetési díj: 6.930 Ft

Minden jog fenntartva!

A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez

a kiadó írásbeli engedélye szükséges.

A 2014/4. lapszám fotóit Karajorgis Mária készítette.

A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget.

A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet

a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal.

Szakcikk

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1. | 1

Az endometriózis a következőképpen defi niál-

ható: endometriumszerű szövet („endo met rió-

zisos léziók”) jelenléte a méhen kívül, ami kró-

nikus gyulladásos reakciót indukál1.

Az endometriózis főleg fogamzóképes korban érinti a nő-

ket. A diagnózisok száma 25 és 34 éves életkor között éri el a

csúcsát, azonban serdülőkben is egyre gyakrabban diagnosz-

tizálják. A nők összes etnikai és társadalmi csoportja érintett1.

Az endometriózis fájdalmas és tartós tünetei alapvetően

befolyásolhatják egy nő életminőségét – tekintettel a csök-

kent jólétre és önbecsülésre –, valamint munkavállalói és

pénzügyi helyzetét1.

Egyes csoportokban nagyobb az endometriózis gyakori-

sága, így például diszmenorrheás nőkben (körülbelül 50%), a

kismedencei fájdalmaktól szenvedőkben (75%) és a meddő/

szubfertilis nőkben (25%-40%) is2,3.

Az endometriózishoz sokszor társul csökkent termékeny-

ség. Az endometriózisos nők mintegy 30-40%-a tapasztal

csökkent termékenységet vagy meddőséget4.

Endometriózisban a csökkent termékenységhez krónikus

gyulladás és a méhkürt torzulása társul. Úgy tűnik, hogy az

endometriózisos nőknek gyenge a petefészek tartaléka, rossz

minőségű petesejtekkel, ami hozzájárul a termékenység csök-

kenéséhez4.

A meddő nők körülbelül 25-40%-a endometriózisos. Azok a

meddőségben szenvedő nők, akiknek nincsenek tünetei vagy

csak nem specifi kus tünetei vannak, esetleg csak akkor tudják

meg, hogy endometriózisuk van, amikor teherbeesési sikerte-

lenség miatt felkeresnek egy termékenységi szakorvost vagy

ellátó intézményt4.

Az endometriózis hátterében álló komplex okokat tekint-

ve a betegség természetes lefolyása igen változatos, és adott

beteg esetében nehéz egyedileg megjósolni. A legtöbb be-

tegben azonban az endometriózis progresszív lefolyást kö-

vet, amit hatásos kezelés hiányában a tünetek rosszabbodá-

sa jellemez5.

Az endometriosis számos módon befolyásolja a betegek

életminőségét, ezért Magyarországon is elkészült az első át-

fogó felmérés az érintett nők bio-pszichoszociális állapotáról.

A WERF EndoCost vizsgálat az első nemzetközi, prospektív,

multicentrikus tanulmány, ami validált módszerek segítségé-

vel mérte fel az endometriosisban szenvedők életminőségét,

a produktivitást és ezen keresztül a társadalomra háruló gaz-

dasági következményeket. Több szerző is vizsgálta a tüne-

tek fellépése és a diagnózis felállítása között eltelt időt. Ez a

diagnosztikai késedelem negatívan hat az érintett nőkre, az

irodalmi adatok alapján átlagosan öt–nyolc év ez az időinter-

vallum6,7. Ez a hosszú idő magyarázhatja az előrehaladott stá-

diumok gyakoriságát a diagnózis idején. A Fourquet és mtsai

által készített felmérés szerint átlagosan 2,1 orvost keres fel

egy beteg, mire diagnosztizálják az endometriosist a pana-

szok hátterében8. Emögött nem sokkal marad el a Magyar-

országon mért átlag 2,7-es érték. A nemzetközi adatokhoz

képest jónak mondható a hazai átlagosan négy év diagnosz-

tikai csúszás, azonban a betegek számára ez az idő kulcsfon-

tosságú életminőségük, valamint a meddőség kialakulásá-

nak szempontjából. Ez a hosszú, bizonytalanságban eltöltött

idő is negatívan befolyásolja a betegek pszichés státusát. A

fő panaszok (krónikus fájdalom, infertilitás) a betegek életmi-

nőségét jelentősen rontják: kihat családjukkal, környezetük-

kel való kapcsolataikra, fi zikai teljesítőképességük is csökken.

Adekvát kezelés hatására a panaszok szignifi kánsan csökken-

nek. A terápia két alappillére a sebészeti és a hormonális ke-

zelés, mindkét megoldás eredményességét számos vizsgálat

bizonyította 9–13.

Az endometriosis kedvezőtlenül hat a betegek életminő-

ségére. A fájdalom károsan befolyásolja a munkahelyi telje-

sítményt, a napi (ház körüli, szabadidős) teendők elvégzését,

és bizonyos mértékű szociális izolációt is okoz6,14,15. A betegek

közt gyakori a depressziós panaszok előfordulása7. A depresz-

szió összefüggésbe hozható a krónikus kismedencei fájda-

lommal, de nem egyértelmű az ok-okozati összefüggés16.

Kezelés hatására a betegek életminősége jelentősen javul,

annak ellenére, hogy a fájdalom sok esetben nem múlik el

teljesen. Az életminőség vizsgálatakor fontos szempont a sze-

xuális élet minősége. Ferrero és mtsai több tanulmányban is

Az endometriózis pszichés

és gazdasági terhei Korunk rejtélyes betegsége az endometriózis, amely egy krónikus, a tudomány jelenlegi állása alapján nem

gyógyítható betegség. Becslések szerint a fogamzóképes korú nők 10%-át érinti ez a betegség, ami Magyar-

országon megközelítőleg 231.000 nőt jelent. Az endometriózis egyik jellegzetes, gyakori tünete a meddőség,

a meddő nők körülbelül 25-40%-a szenved endometriózisban. Az endometriosis befolyásolja a betegek élet-

minőségét és jelentős direkt és indirekt költségekkel jár a betegek és az egészségügy számára egyaránt.

Dr. Bánhidy Ferenc

Szakcikk

2 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2015/1.

foglalkoztak részletesen ezzel a témával. Az erős dyspareunia

(fájdalmas közösülés) gyakori panasz és nagy arányban vezet

az együttlétek megszakításához, ezen túlmenően a házas-

élet kerüléséhez17,18. Ez szorongást és párkapcsolati válságot

is generál, ami az endometriosis szociális életet befolyásoló

hatását erősíti. A sebészi kezelés már önmagában jelentősen

képes csökkenteni a szexuális együttlétekhez köthető fájda-

lom előfordulását és intenzitását19.

Az endometriosis jelentős direkt és indirekt költségekkel

jár a betegek és az egészségügy számára egyaránt20. A ha-

zai vizsgálat becslései szerint hazánkban a vizsgálat évében

megközelítőleg 254 milliárd forintot (1,6 milliárd €) költöttek

a betegség diagnosztikájára és kezelésére21, ami hazánk gaz-

dasági viszonyait tekintve nem elhanyagolható összeg. Ez a

költség nem sokkal marad el olyan európai országokétól, mint

például Belgium vagy Hollandia. A biztos diagnózis felállításá-

hoz szükséges laparoszkópia költsége legegyszerűbb esetben

is több, mint 140 000 Ft. Ez az összeg pedig nagyságrendileg

megegyezik egy beteg nyolchetes munkateljesítmény-csök-

kenésével. A betegek azonban éveken át szenvednek az

endometriosis következményeitől. A WPAI kérdőív eredmé-

nyeit összevetve más szerzők adataival, megállapítható, hogy

a betegek teljesítménye (mind a munkában, mind az általá-

nos napi tevékenységben) változó mértékben, de összességé-

ben jelentős mértékben csökkent22,23. Fontos felismerés, hogy

a „presenteeism” jelentősebb gazdasági következményekkel

jár, mint az „absenteeism”, mivel a tartós teljesítménycsökke-

nés nagyobb gazdasági kiesést okoz, mint egy-két kihagyott

munkanap.

Az Amerikai Reprodukciós Orvostudományi Társaság

Gyakorlati Bizottsága egy nemrégi összefoglalójában az

endometriózis kezelésének célkitűzéseivel összefüggésben

világosan megfogalmazza iránymutatását: „Az endometriózis

krónikus betegségnek tekintendő, amely élethosszig tar-

tó menedzselési tervet igényel, melynek célkitűzései a nem

műtéti kezelés maximalizálása és az ismételt műtéti eljárások

elkerülése.”24

A nem-szteroid gyulladásgátlók általános, nem specifi kus

fájdalomcsökkentést jelenthetnek endometriózisban. Ezek a

hatóanyagok azonban nem engedélyezettek az endometriózis

menedzselésében, hiányoznak az alkalmazásukat alátámasztó

kontrollált klinikai vizsgálati adatok és nincs bizonyíték arra,

hogy bármelyik NSAID hatásosabb lenne, mint a többi25.

Bár a klinikai gyakorlatban széles körben alkalmazzák a

kombinált fogamzásgátló tablettákat az endometriózis tüne-

teinek kezelésére, erre az indikációra nem engedélyezettek e

készítmények. Hiányoznak azok a klinikai vizsgálati bizonyí-

tékok, amelyek alátámasztanák a kombinált fogamzásgátló

tabletták endometriózisban történő alkalmazását, és a keze-

lési irányelvek emiatt csak korlátozott útmutatást tudnak adni

adagolásukról26. Mivel endometriózisban a hormonterápiák

feltételezett hatásmódja az ösztrogén hatás ellensúlyozása,

úgy tűnik, hogy egy ösztrogén beiktatása a gyógyszerelés-

be nem kívánatos eredményre vezethet. Azon is folyik a vita,

hogy vajon a kombinált fogamzásgátló tabletták ösztrogén-

tartalma elleplezheti-e a betegség továbbfejlődését. A kom-

binált fogamzásgátló tablettákhoz nemkívánatos események

társulnak, így például hányinger, hízás, puff adás és fokozott

tromboembóliás kockázat27.

A progesztineket évtizedek óta alkalmazzák az endo met-

riózis kezelésére és megint nő a népszerűségük. Az ebbe

az osztályba tartozó készítmények molekuláris szerkezetü-

ket és kapcsolódó farmakológiai hatásaikat tekintve széles

változatosságot mutatnak. A legtöbb progesztint nem az

endometriózis kezelésre fejlesztették ki, és az, hogy sok ké-

szítményt elfogadnak hatásos terápiaként ezek közül, klinikai

tapasztalatokon alapul, kontrollált klinikai vizsgálatokból szár-

mazó alátámasztó bizonyítékok nélkül. Sok készítmény eseté-

ben a kevés szilárd klinikai adat is akadályozza egy progesztin

kiválasztását bármelyik másikkal szemben. A dienogeszt az

egyetlen olyan orális progesztin, amit egy célzott vizsgálati

program révén szisztematikusan vizsgáltak az endometriózis

kezelésében28–30. Sok progesztinhez társulnak androgén hatá-

sok és hízás, ami farmakológiai profi ljukkal függhet össze31,32.

Az újabb, C-19 típusú nortesztoszteron-származékoknak, ezen

belül a drospirenonnak, a nesztoronnak és a trimegasztonnak

(az endometriózis kezelésében jelenleg nem engedélyezet-

tek) megvan az az előnye, hogy erőteljes progeszteron hatást

gyakorol az endometriumra, kis androgén, ösztrogén vagy

glükokortikoid aktivitással28.

Nagyfokú fájdalomcsillapító hatásosságuk miatt a GnRH-

agonisták jelentették az endometriózis aranystandard terá-

piáját, de alkalmazásukat korlátozzák nemkívánatos mellék-

hatásaik. A GnRH-agisták elősegítik az endometriózisos léziók

sorvadását és amenorrheát indukálnak, mivel erőteljesen

csökkentik az ösztrogéntermelést, de emiatt tipikus ösztro-

génmegvonási tüneteket (pl. hőhullámokat, hüvelyszáraz-

ságot, libidócsökkenést) eredményezhetnek. Különösen az

jelent biztonságossági gondot a GnRH-agonisták esetében,

hogy az alacsony ösztrogénszint miatt felgyorsul a csont-

tömeg-vesztés, ami növeli a csontritkulás kockázatát és

ösztrogén-visszapotló terápia hiányában 6 hónapra korlátoz-

za a GnRH-agonisták alkalmazását. Bár a visszapótló terápia

meghosszabbíthatja a GnRH-agonistákkal folytatott terápia

időtartamát, ez a megközelítés növeli a terápia költségeit és

nincs megállapítva az optimális adagolás. Fiatalabb nőkben,

akik még nem érték el a maximális csontsűrűséget, a csont-

tömeg-vesztés kockázata miatt különösen nagy óvatossággal

kell eljárni, mielőtt GnRH-agonistákat alkalmaznánk.33–36

Hivatkozások

1. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005;20:2698-2704.

2. Child TJ, Tan SL. Endometriosis: aetiology, pathogenesis and treatment. Drugs 2001;61:1735–1750.

3. Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002;955:11–22.

4. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis-associated infertility. Ann N Y Acad Sci 2008;1127:92–100.

5. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infi ltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 1991;55:759–765.

6. Jones, G., Jenkinson, C., Kennedy, S.: The impact of endometriosis upon quality of life: a qualitative analysis. J Psychosom Obstet Gynaecol 2004, 25, 123–133.

Szakcikk


7. [20] Sepulcri, R. de P., do Amaral, V. F.: Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2009, 142, 53–56.

8. Fourquet, J., Gao, X., Zavala, D., et al.: Patients’ report on how endometriosis affects health, work, and daily life. Fertil. Steril., 2010, 93, 2424–2428.

9. Kennedy, S., Bergqvist, A., Chapron, C., et al.: ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum. Reprod., 2005, 20, 2698–2704.

10. Revised American Society for Reproductive Medicine classifi cation of endometriosis: 1996. Fertil. Steril., 1997, 67, 817–821.

11. Abbott, J. A., Hawe, J., Clayton, R. D., et al.: The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum. Reprod., 2003, 18, 1922–1927.

12. Garry, R., Clayton, R., Hawe, J.: The effect of endometriosis and its radical laparoscopic excision on quality of life indicators. BJOG, 2000, 107, 44–54.

13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Evidencebased Clinical Guidelines. Guideline Summary No. 3: The management of infertility in secondary care. BJU Int., 1999, 83, 641–645.

14. Oehmke, F., Weyand, J., Hackethal, A., et al.: Impact of endometriosis on quality of life: a pilot study. Gynecol. Endocrinol., 2009, 25, 722–725.

15. Dubernard, G., Piketty, M., Rouzier, R., et al.: Quality of life after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum. Reprod., 2006, 21, 1243–1247.

16. Fishbain, D. A., Cutler, R., Rosomoff, H. L., et al.: Chronic painassociated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clin. J. Pain, 1997, 13, 116–137.

17. Ferrero, S., Abbamonte, L. H., Giordano, M., et al.: Deep dyspareunia and sex life after laparoscopic excision of endometriosis. Hum. Reprod., 2007, 22, 1142–1148.

18. Ferrero, S., Abbamonte, L. H., Parisi, M., et al.: Dyspareunia and quality of sex life after laparoscopic excision of endometriosis and postoperative administration of triptorelin. Fertil. Steril., 2007, 87, 227–229.

19. Ferrero, S., Esposito, F., Abbamonte, L. H., et al.: Quality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia. Fertil. Steril., 2005, 83, 573–579.

20. Simoens, S., Meuleman, C., D’Hooghe, T.: Non-health-care costs associated with endometriosis. Hum. Reprod., 2011, 26, 2363–2367.

21. Bokor, A., Koszorús, E., Brodszky, V., D’Hooghe, T., WERF EndoCost Consortium, Rigó, J. Az endometriosis hatása az életminôségre Magyarországon. Orv. Hetil., 2013, 154, 1426–1434.

22. Fourquet, J., Báez, L., Figueroa, M., et al.: Quantifi cation of the impact of endometriosis symptoms on health-related quality of life and work productivity. Fertil. Steril., 2011, 96, 107–112.

23. Nnoaham, K. E., Hummelshoj, L., Webster, P., et al.: Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil. Steril., 2011, 96, 366–373.

24. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 2008;90:(Suppl 3):S260–S269.

25. Allen C, Hopewell S, Prentice A. Non-steroidal anti-infl ammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD004753.

26. Davis LJ, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001019.

27. Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Hum Reprod Update 2006;12:179–189.

28. Sitruk-Ware R. New progestogens for contraceptive use. Hum Reprod Update 2006;12:169–178

29. Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R et al. Classifi cation and pharmacology of progestins. Maturitas 2003;46 (Suppl 1):S7–S16.

30. Kistner RW. Am J Obstet Gynecol 1958;75:264–278.31. Winkel CA, Scialli AR. Medical and surgical therapies

for pain associated with endometriosis. J Womens Health Gend Based Med 2001;10:137–162.

32. Vercellini P, Fedele L, Pietropaolo G, et al. Progestogens for endometriosis: forward to the past. Hum Reprod Update 2003;9:387-396.

33. Winkel CA, Scialli AR. Medical and surgical therapies for pain associated with endometriosis. J Women’s Health Gender-Based Med 2001;10:137–162.

34. Sinaii N, Cleary SD, Younes N et al. Treatment utilization for endometriosis symptoms: a cross-sectional survey study of lifetime experience. Fertil Steril 2007;87:1277–1286.

35. Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Hum Reprod Update 2006;12:179–189.

36. Mounsey AL, Wilgus A, Slawson DC. Diagnosis and management of endometriosis. Am Fam Phys 2006;74:594–600.

A szerző munkahelye: Semmelweis Egyetem II. sz. Női Klimika.

Elérhetősége: [email protected]

Szakcikk


Bevezetés

Magyarország 2004. április 1-jén csatlakozott az Európai Unióhoz.

A szokásosan hét éves ciklusokra épülő aktuális Uniós költségveté-

si periódus utolsó két esztendeje, a 2004–2006. közötti időszak állt

rendelkezésre ahhoz, hogy a hazai államigazgatás és a potenciális

kedvezményezettek az előcsatlakozási időszakban – a PHARE, va-

lamint az ISPA és a SAPARD programok forrásainak kezelése során

– megszerzett ismereteikre támaszkodva először tehessenek szert

kellő jártasságra a Strukturális Alapok működtetésében. Az első

Nemzeti Fejlesztési Terv célkitűzései között szerepelt az egészség-

ügyi ellátás azon elemeinek fejlesztése, amelyek jelentős mérték-

ben hozzájárulnak a lakosság egészségi állapotának javulásához,

ezzel a foglalkoztathatóság növeléséhez. E cél megvalósulását

elősegítendő a Humán Erőforrás Fejlesztési Operatív Program

(HEFOP) két egészségügyi intézkedése keretében több mint 25

milliárd forint áramlott a magyar egészségügybe.

A „tanulóévek” elteltével 2007–2013 között immár az

első teljes költségvetési ciklusban teljesített a hazai fejlesz-

téspolitikai közösség. A célkitűzések bizonyos értelemben

változatlanok maradtak: az „Új Magyarország Fejlesztési

Terv” címet viselő második Nemzeti Fejlesztési Terv legfon-

tosabb célja a foglalkoztatás bővítése és a tartós növekedés

feltételeinek megteremtése. Ennek érdekében hat kiemelt

területen indult összehangolt állami és uniós fejlesztés: a

gazdaságban, a közlekedésben, a társadalom megújulása

érdekében, a környezet és az energetika, a területfejlesztés

és az államreform területén.

Ezekre a célkitűzésekre hazánk 2007 és 2013 között 22,4

milliárd eurós uniós támogatásban részesült, hogy felzárkóz-

hasson a fejlett országokhoz. Ez uniós adófi zetők pénze, amely

a vidékfejlesztési támogatásokkal együtt közel 8000 milliárd

forint, amelyből 462 Mrd Ft szolgálja a hazai egészségügy fej-

lesztését. Az Új Magyarország Fejlesztési Terv egészségügyre

vonatkozó intézkedései alapvetően a szociális, az oktatási és

az egészségügyi ágazat fejlesztési tevékenységeit összefoglaló

közös Operatív Programokon keresztül részesülhetnek támo-

gatásban.

Uniós források az egészségügyben

2007–2013A hazai egészségügyben Uniós forrásokkal megvalósított fejlesztésekről írni ahhoz hasonló, mintha a Fő-

városi Közmunkák Tanácsa megalakulásáról és eredményeiről kívánna írni az ember a működés első év-

tizedének tapasztalatai alapján. Ahogy az 1870-1948 között működő testület és az annak alapításában,

működtetésében részt vevők kitörölhetetlen nyomot hagytak a főváros arculatán, éppen úgy vált évtize-

dekre meghatározó jelentőségűvé az egész országban a 2004–2006 és 2007–2013 között végzett munka,

amelyet a hazánk rendelkezésére álló közösségi fejlesztéspolitikai források tervezésében és felhasználá-

sában közreműködők elvégeztek. A párhuzamot nem a felhasznált források volumene indokolja, hanem

az a körülmény, hogy egyéb olyan forrás, amely egységnyi idő alatt hasonlóan széles körben tudna hatást

gyakorolni, hazánkban egészen egyszerűen nem állt rendelkezésre az elmúlt évtizedben, és nem áll ren-

delkezésre ma sem. Az elvégzett munka tehát az ország fejlesztésében épp olyan meghatározó és egyedül-

álló, mint amilyen meghatározó és egyedülálló a Közmunkatanács működése volt annak idején a főváros

fejlesztésében, és ahogy a tanács története arról mesél, hogy hogyan épült Budapest, a közösségi fejlesz-

tési források felhasználását elemezve arra a kérdésre kaphatunk választ, hogy hogyan épült Magyarország.

Balogh Tamás

1. táblázat: A teljes keretből egészségügyre 2007–2013

Milliárd Ft Millió € %

Társadalmi Infrastruktúra (TIOP) 284, 822 1148, 476 52,76

Társadalmi Megújulás (TÁMOP) 62, 885 253, 568 7,22

Közép-Magyarországi OP (KMOP) 30, 256 122, 000 6,49

Regionális OP-k (ROP) ~ 75, 020 302, 500

Összesen 452, 983 1 826, 544

Szakcikk


Két ilyen Operatív Program létezik: a Társadalmi Megújulás

Operatív Programból (TÁMOP) a felsorolt három humán ága-

zat képzési, oktatási, egészségügyi, stb. programjai, kampányai

részesülhetnek támogatásban, míg a fi zikai beruházásokat az

ugyanerre a három tárcára kiterjedő Társadalmi Infrastruktú-

ra Operatív Program (TIOP) támogatja. További – lényegesen

kisebb mértékű – források bevonására a Regionális Operatív

Programok (ROP-ok) is lehetőséget biztosítanak (1. táblázat).

Ezen kívül bizonyos fejlesztések tekintetében a Gazda-

ságfejlesztési Operatív Program (GOP) és a határon átnyúló

együttműködéseket támogató Európai Területi együttmű-

ködési Operatív Program (ETE OP) forrásait is igénybe lehet

venni egészségügyi fejlesztések támogatására. A fentiek fi gye-

lembevételével az egészségügy a TIOP-ban és a TÁMOP-ban

egy-egy önálló prioritással rendelkezik. Az egészségügyi ellá-

tórendszer fejlesztésének tervezett programját ezekbe a prio-

ritásokba kell beilleszteni olyan megfogalmazásban, ami az EU

számára meggyőzően biztosítja az egészségügyi ágazati célki-

tűzések és a közösségi szakpolitikák közvetlen összefüggését.

Mindez jelentős kihívást jelentett, hiszen az egészségügy (az

ellátórendszer megszervezése, a társadalombiztosítás kereté-

ben nyújtott ellátások meghatározása, stb.) nem közösségi,

hanem tagállami kompetencia, a Strukturális Alapok ugyanak-

kor elsősorban a közösségi kompetenciába tartozó területek

fejlesztéseit támogatják. Az egészségügyre fordítható támo-

gatások tehát egyáltalán nem tekinthetők a közösségi támo-

gatások rendes formáinak. A támogatásra mégis lehetőség

nyílt, annak köszönhetően, hogy (az egészségüggyel ellen-

tétben) a humánerőforrás fejlesztése közösségi cél, amelynek

szabályozása és fejlesztése – a munkaerő szabad mozgásának

Uniós alapelvével való összefüggés miatt – a közösség által

megvalósítandó feladat. A magyar egészségügyi kormányzat

a magyar Nemzeti Fejlesztési Tervről folytatott tárgyalások so-

rán végig kerülte a közösség által nem támogatott egészség-

ügyi fejlesztésekre vonatkozó közvetlen utalást, ehelyett azzal

érvelt, hogy a munkaerő egészségi állapotának javítását ered-

ményező fejlesztések nem a hazai egészségügy, hanem a ha-

zai munkaerőpiaci helyzet javítása, végső soron Magyarország

a munkaerő szabad mozgásának megvalósításába való haté-

konyabb (egyenlőbb esélyekkel történő) bekapcsolódásának

biztosítása érdekében szükségesek.

A tagállami egészségügy közösségi eszközökkel való fej-

lesztésének indoklásához végül a Lisszaboni Stratégiában

megjelent – a gazdasági versenyképesség fokozásához és a

foglalkoztatás növeléséhez kapcsolódó – makrogazdasági

összefüggések is segítséget nyújtottak (olcsóbban működ-

tethető, hatékonyabb, korszerűbb egészségügyi ellátórend-

szeri struktúra = kevesebb állami kiadás, valamint kevesebb

betegség, kevesebb munkától távol betegen töltött idő =

kevesebb állami – táppénz, ill. rokkantsági – kiadás, nagyobb

állami bevétel, növekvő foglalkoztatás). Míg 2004–2006 között

a Bizottság jelentősen korlátozta az elfogadott fejlesztési célok

szakmai tartalmát és a források felhasználására jogosult terü-

let földrajzi kiterjedését (csak diagnosztikai- és szűrőközpon-

tok, rehabilitációs központok, valamint egészségügyi informá-

ciótechnológia fejlesztésére nyílt lehetőség, és arra is csak az

ország három, elmaradottnak ítélt tervezési-statisztikai régió-

jában: a Dél-Dunántúlon, Észak-Alföldön és Észak-Magyaror-

szágon), addig 2007–2013 között ilyen korlátozások nem érin-

tették a tervezési környezetet. A fejlesztések az ország teljes

területén kibontakozhattak az egészségügyi ellátórendszer

és a népegészségügyi tevékenységek csaknem teljes szakmai

vertikumában.

A Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program

egészségügyi céljai és fejlesztései

A Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program (TIOP) 2. számú

prioritása „Egészségügyi infrastruktúra fejlesztése” címmel

tartalmazza az egészségügyi ellátórendszer struktúrájának

1. ábra

Szakcikk


átalakítására , korszerűsítésére 2007–2013 közötti felhasznál-

ható mintegy 284,8 Mrd Ft forrást. Az infrastrukturális fejlesz-

tések az ellátórendszer teljes vertikumát érintik az alapellátás-

tól a progresszivitás legmagasabb szintjét jelentő ellátásokig

az alábbi alapelvek mentén:

– az erőforrások koncentrációja a progresszivitási szinteknek

megfelelően,

– költséghatékony működést elősegítő technológiák, techni-

kák bevezetése,

– a telephelyek és pavilonok számának csökkentése, meg-

szüntetése,

– korszerű technológiák befogadására alkalmas betegbarát

környezet, hotelszolgáltatás kialakítása.

Ennek az az oka, hogy – a lisszaboni célkitűzésekkel össz-

hangban – a magyar kormány olyan egészségügyi intézke-

déseket igyekezett megtervezni és megvalósítani, amelyek

hatása (a lisszaboni stratégiában és a végrehajtásához kapcso-

lódóan a tagállamok által készítendő Nemzeti Reform Progra-

mokban rögzített számszerű célkitűzések szerint) hozzájárul a

foglalkoztatás bővüléséhez és a gazdasági versenyképesség

fokozásához. Az egészségügyi ágazat egyik legfontosabb célja

ezért az egészségügyben kimutatható gazdasági hatékonyság

növelése volt a magyar gazdaság egyensúlyi pályán tartásá-

hoz való hozzájárulás érdekében.

Az egészségügyi ágazat a fenti átfogó cél elérését az alábbi

eszközökkel igyekszik támogatni:

– az ellátórendszer hatékonyságának előmozdítása,

– a szolgáltatók és kutatóhelyek versenyképességének fokozása.

A stabilitást és fenntartható növekedést a hatékonyságnö-

velés, valamint a kiadáscsökkentés és bevételnövelés arányos

kombinációja teremti meg. A kiadáscsökkentést és a bevé-

telnövelést szolgáló intézkedések között egyaránt vannak

olyanok, amelyeknek a megvalósítása nem lehetséges azon

fejlesztési források nélkül, amelyekkel az Európai Unió járul

hozzá a tagállamok gazdasági fejlesztéséhez. Az állami kiadá-

sok ugyanis – az egyensúlyi pályára való visszatérés érdekében

– jellemzően egyetlen közkiadási szektorban, így az egészség-

ügyben sem nőnek (a konvergencia-program prognózisa alap-

ján nem is szabad, hogy nőjenek). A bevételnövelés érdekében

az Uniós forrásokat a működési hatékonyságot (a rendszerben

rejlő tartalékok feltárását, a hatékonyságcsökkentő pazarlás és

járulékelkerülés felszámolását) támogató közhiteles adatbázi-

sok, informatikai rendszerek fejlesztésére, a könnyű és gyors

használatot nehezítő működési problémák elhárítására, a mű-

ködés széleskörű kiterjesztésére fordítjuk. A kiadáscsökken-

tés fejlesztéspolitikai eszközökkel támogatott tartalma ehhez

képest az ellátórendszer szerkezetének átrendezése, melynek

révén kikerülnek a rendszerből a legkevésbé hatékony szolgál-

tatók és azok a legdrágább szolgáltatások, amelyeket indoko-

latlanul nyújtottak pusztán a magas fi nanszírozási díjtételek

jelentette magas megtérülés miatt. Ez lényegében a struktú-

ramódosítás programja, amely – volumene miatt – kizárólag

Uniós forrásokkal valósítható meg eredményesen (1. ábra).

Az ok: az aktív fekvőbeteg-ellátás a legdrágább ellátási forma.

Egy aktív fekvő ágyon nyújtott ellátás fi nanszírozási díja 2006-

ban (a programidőszak előtti utolsó tervezési évben) 130 ezer Ft,

az aktív ágy fenntartása pedig évente 5,45 millió Ft volt. A kró-

nikus és a rehabilitációs ágyak fenntartása ennek a költségnek

2. ábra

Szakcikk


durván a fele (2,2, illetve 2,9 millió Ft). Erre tekintettel a legtöbb

szolgáltató arra törekszik, hogy a betegét valahogy bevonja az

aktív fekvőbeteg-ellátásba, mert ha ez sikerül, sokkal nagyobb

bevételre számíthat, mint az egyéb ellátási formák esetén.

– A megyei, települési partikuláris érdekek mentén a ’60-as és

’80-as évek között kiépült kórházi infrastruktúra több kapa-

citással rendelkezik, mint amennyire ténylegesen szükség

van, és a kórházak teljes ellátási infrastruktúra kiépítésére és

2. táblázat

Intézkedések 2007–2008 2009–2010 2011–2013 Összesen

2.1.1. Regionális járóbeteg-szakellátó központ kialakítása és fejlesztése 25,0 6,0 6,0 Mrd 37,00

2.1.2. Kistérségi járóbeteg-szakellátó központok kialakítása és fejlesztés 6,4 6,40

2.1.3. Aktív kórházi ellátásokat kiváltó járóbeteg-szolgáltatások fejlesztése 6,4 6,40

2.2.1. Mentés-légimentés 8,0 0,56 8,56

2.2.2. Sürgősségi ellátás fejlesztése 32,7 11,5 44,20

2.2.3. Regionális vérellátó központok fejlesztése 3,0 3,00

2.2.4. Struktúraváltást támogató infrastruktúra-fejlesztés (fekvő) 11,2 74,8 86,00

2.2.5. Korszerű regionális onkológiai hálózat kialakítása 14,0 7,0 21,00

2.2.6. Struktúraváltás támogatása a járó- és fekvőbeteg ellátás fejlesztésével 45,46 45,46

2.2.7. Infrastruktúra-fejlesztés az egészségpólusokban 75,0 4,2 79,20

2.3.1. Intézményen belüli betegazonosítási rendszerek fejlesztése 4,0 4,2 1,94 10,14

2.3.2. Elektronikus Közhiteles Nyilvántartások, Ágazati Portál fejlesztése 1,6 1,6 1,47 4,67

2.3.3. Egységes mentés-irányítási informatikai rendszer fejlesztése 3,5 3,0 3,63 10,13

Költségnövekmény 13,00 13,00

Összesen 179,8 123,3 72,06 375,16

3. ábra: Az egészségügyi infrastruktúra fejlesztése 2007–2013 között

Szakcikk


működtetésére törekszenek, azaz a lehető legtöbb szakmá-

ban igyekeznek gyógyítani.

– Ennek érdekében kiterjedt és néha teljesen öncélú gép- és

műszerbeszerzések, intézmény-felújítások történtek/történ-

nek. A kórházak mindegyike – bevételeinek maximalizálása

érdekében – kiterjedt aktív fekvő kapacitásokat tart fenn és

igyekszik fi nanszíroztatni.

– Számtalan sürgősségi esetnek már nem is kellene bekerül-

nie az aktív fekvőbeteg-ellátásba, mert – kevésbé súlyos

állapota miatt – egynapos ellátás formájában kivezethető

a rendszerből. Ugyanilyen probléma a szociális „elfekvők”

helyzete, azaz az olyan időskorú személyek aktív fekvőbe-

teg-ellátásban történő ápolása, akiket otthoni ápolás kere-

tében, geriátriai szakkórházban, vagy bentlakásos szociális

intézményben kellene kezelni.

A struktúra – az ellátórendszer területi és szakmai meg-

oszlása – tehát torz, és e torz struktúra hozzájárul a kiadások

aránytalan alakulásához. A 2006-os előrejelzések szerint be-

avatkozás nélkül az aktív fekvőbeteg-ellátás fi nanszírozási igé-

nye 2013-ra 850 Mrd Ft fölé szökik. És ez még csak egyetlen

szakma: ezzel arányosan a többi szakma fi nanszírozási igénye

is nő. Ez így fi nanszírozhatatlan, mivel a gazdaság egyensúlyi

pályára állításáért felelős konvergenciaprogram előírásai sze-

rint az egészségbiztosítási kiadások biztosan nem fognak nőni!

Az aktív fekvőbeteg ágyak számának csökkentéséhez kezel-

ni kell azt a problémát, hogy nincs elég olyan infrastruktúra/

alternatív ellátási forma, amely az aktív fekvőből érkező/kiszo-

ruló betegek fogadására alkalmas (2. ábra).

Az aktív fekvőbeteg-ellátás kiváltására alkalmas ellátási formák:

– a sürgősségi ellátások,

– rehabilitációs ellátások,

– a járóbeteg-szakellátás,

– krónikus ellátások

– egynapos ellátások,

– geriátriai ellátások.

Ezeket kell fejleszteni az aktív fekvő ágyak számának csök-

kentéséhez. Ez megtakarítást is jelent, ami a kifi zetett ala-

csonyabb díjtételekben jelentkezik, nem pedig csökkenő

esetszámban: aki ellátásra szorul azt ezután is ellátják, csak

nem feltétlenül a legdrágább aktív fekvőben, hanem abban

az ellátási formában, ahol állapota, valós egészségi problé-

mái – és nem az intézmény anyagi haszna – szerint valóban

el kell látni.

3. táblázat: TÁMOP megítélt támogatások megoszlása

Nyertes projektek száma (db) Megítélt támogatás összege (Ft)

Egyéb népegészségügyi programok 2 3 365 668 290

Egyéb programok (szervezetfejlesztés, informatika, stb.) 1 373 211 828

Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok 1 016 11 181 405 075

Egészségügyi humánerőforrás foglalkoztatás 134 6 894 447 608

Egészségügyi humánerőforrás képzés 123 8 090 890 125

4. ábra: Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok területi eloszlása

Szakcikk


Gyakran elhangzik, hogy az ágazat mást sem akar, mint in-

tézményt renoválni, és a szükségesen felül új kórházakat építeni.

Ez nem így van: az EU-s forrásokat ugyanis éppen hogy a kórházi

infrastruktúra csökkentésére – azt kiváltó ellátások meghonosí-

tására, vagy a már meglévőknek az aktív fekvő visszafejlesztésé-

vel arányos fejlesztésére – kívánjuk fordítani!

Ez a struktúramódosítási mechanizmus közvetve járul hozzá a

kiadáscsökkentéshez:

– nem az adott évben kiáramló összes fi nanszírozási kiadást

csökkenti (mert az éves fi nanszírozási kiadások összértéke

változatlan marad),

– hanem a kiadási struktúrát alakítja át oly módon, hogy a

legmagasabb díjtétel mellett fi nanszírozott, azaz a leg-

drágább ellátási formából, az aktív fekvőbeteg-ellátásból

kivonja mindazokat, akiket eddig indokolatlanul ott láttak

el (sokkal kevesebb alkalommal kell kifi zetni a legdrágább

díjtételt).

Az átalakítás ezeket a személyeket a számukra megfelelő

kórházi ellátást kiváltó alternatív ellátási formák felé tereli úgy,

hogy előzőleg megteremti ezeknek az alternatív ellátási for-

máknak a kapacitásait, illetőleg a legkorszerűbb eszközökkel

szereli fel őket, hogy rövid idő alatt és (a betegek, és az orvosok

részéről várható) társadalmi feszültség nélkül legyenek képe-

sek felszívni az aktív fekvőbeteg-ellátásból kiszoruló betege-

ket és megtartani az egészségügyi szakszemélyzetet.

Az átalakítás két alapelve tehát a struktúraátalakítás és a

profi ltisztítás. Végrehajtásában óriási szerepe van az uniós

forrásoknak, hasonló nagyságrendű hazai források ugyanis

nem állnak rendelkezésre a struktúramódosítás végrehajtá-

sához.

Gyakran hallani, hogy az átalakítás csak hosszú idő múlva

hoz eredményt és konstans (állandóan nagy) források rendel-

kezésre bocsátását igényli. Ehhez képest azzal, hogy struktú-

raátalakítást hajtunk végre, s ennek keretében az aktív fekvő-

beteg-ellátás 36%-át leépítjük, a rá eső fi nanszírozási összeget

pedig az akítv fekvőbeteg-ellátást kiváltó alternatív (és ol-

csóbb) ellátási formák fi nanszírozására fordítjuk egy egyszeri,

2007-2013 közötti átalakulási folyamat részeként, éppen az

ellenkezőjét tesszük: A 2007-2013 közötti – tehát határozott

idejű – átalakítással ugyanis megelőzzük az időben való elhú-

zódást, az aktív fekvő leépítésével és az ebből felszabaduló fi -

nanszírozási források működésre fordításával pedig elkerüljük,

hogy a nemzeti költségvetés további forrásokkal járuljon hozzá

a rendszer működtetéséhez.

A beruházások tervezésénél és végrehajtásánál két további

alapvető körülményre kell tekintettel lenni:

1. A megfelelő összegű egyszeri ráfordítás hiányában a struk-

túramódosítás nem lehet teljes:

– az ország egyes régióiban, vagy éppen egyes szakmák-

ban megtörténik,

– míg más szakmákban elmarad.

2. Az időben elhúzódó átalakítás eleve sikertelen, mert fe-

szültséget kelt:

– az átalakuló intézményekből elbocsátják a személyzetet,

miközben nem lesznek olyan intézmények, amelyek

felszívnák őket.

– Ez ugyanígy igaz a betegekre is!

5. ábra: Képzési és foglalkoztatási programok az egészségügyi intézményeknél

Szakcikk


Vagyis: csak az ország egész területén és minden szakmá-

ban egyszerre, összehangoltan levezényelt egyszeri átalakítás

teremt alkalmat arra, hogy a specializálódó intézmények az

aktív fekvő ellátási formából kiszoruló betegeket és szakorvo-

sokat is felszívják. Ha az ágazat nem kapja meg folyamatosan

az aktív fekvőt kiváltó ellátási formák kialakításához, illetve az

aktív fekvő leépítésével arányos bővítéséhez szükséges beru-

házási forrásokat, akkor hiába teremti meg a működtetéshez

szükséges fi nanszírozási forrásokat, mert nem lesz mit működ-

tetni, fi nanszírozni! A legfontosabb rendszerátalakító lépések

ehhez képest már egyszeri, a nemzetgazdaság egészéhez ké-

pest kisösszegű ráfordítással rövid idő alatt is sikert hoznak.

Ezzel kapcsolatban az egészségügyre jutó EU-s források csök-

kentésében érdekeltek gyakran hangoztatták, hogy a szükséges

infrastruktúrafejlesztés fedezete a Strukturális Alapok helyett

különböző gazdasági szereplők bevonásával, PPP-konstrukció-

ban vagy a magántőke más bevonásával (az egészségügyben

tipikusan a magánbiztosítók és a kórházüzemeltetők révén) is

biztosítható. Nos, ez az érv hamis.

1. A PPP-konstrukciókat – a korábban más ágazatokban meg-

valósult nagyarányú PPP-programok tapasztalatai alapján

– a Kormány 2007-től már nem ösztönözte. Az egészség-

ügyben szükséges beruházások fedezetének PPP-konstruk-

cióban való előteremtése ezért elemi akadályokba ütközött

volna.

2. Másrészt a PPP-konstrukcióban nem is nagyon lett

volna, aki részt vegyen. Az egészségbiztosítók és a

kórházüzemeltetők ugyanis a piacra lépés kockázata

mellett nem vállalták a kórházfelújítással, építéssel járó

anyagi/fi nanszírozási kockázatot is. Az angol és a holland

tapasztalatok is azt mutatták, hogy ezek az üzleti partnerek

a kész beruházásba szívesen beszállnak, de olyan mértékű

kockázati tőkekihelyezést, amit egy-egy infrastrukturális

beruházás elindítása és végigvitele igényel, nem vállalnak.

3. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésének a közösségi

(EU-s és nemzeti költségvetési), vagy a magán források

bevonásán alapuló fejlesztése körüli viták végére az ellátó-

rendszer korábban önkormányzati fenntartású elemeinek

állami fenntartásba vétele tartósan véget vetett. Ettől kezd-

ve a rendszer átalakításához és fejlesztéséhez szükséges

beruházások fedezetére már nem is maradt más lehetőség,

mint a közösségi források felhasználása, vagyis a jövőben

immár csak olyan célú és mértékű egészségügyi beruhá-

zásra kerülhet sor, amilyen célú és mértékű közösségi (EU-s

és/vagy nemzeti költségvetési) források ehhez rendelkezés-

re állnak!

Ezen tervezési kiindulópontok alapján került sor az Opera-

tív Program 2. prioritás forrásallokációjának megállapítására,

amelyből 2012. január végéig a 2007 és 2013 között megjelent

81 egészségügyi fejlesztést szolgáló uniós kiírás keretében 879

fejlesztési projekt megvalósításának céljaira összesen mintegy

292,071 milliárd Ft támogatás megítéléséről született döntés

(2. táblázat, 3. ábra).

A Társadalmi Megújulás Operatív Program egészségügyi

céljai és fejlesztései

Az egészségügyi rendszer uniós forrásokkal támogatni kívánt inf-

rastrukturális és ellátási struktúraváltásához és magas színvonalú

működéséhez nélkülözhetetlen a megfelelő tudással és kompe-

tenciákkal rendelkező, megfelelő kapacitású, a jelenlegi hiány-

szakmákat lefedő humánerőforrás megteremtése, valamint a

partnerségi hálózatok kialakítása, melyeket az Európai Szociális

Alap (ESZA) forrásai támogatnak. Az egészségfejlesztés és az

egészségtudatos magatartásra ösztönzés érdekében, valamint

az egészségügyi szolgáltatások szerkezeti átalakításának támo-

gatására a tervezett infrastrukturális fejlesztéseket tehát humán

beruházások egészítik ki a magyar lakosság nemzetközi összeha-

sonlításban rendkívül kedvezőtlen egészségmutatói és az ága-

zatban kiemelten kezelendő humán erőforrás krízisre tekintettel.

A magyar lakosság egészségi állapota nemzetközi összehasonlí-

tásban rendkívül kedvezőtlen, jelentősen elmarad attól, amit az

ország társadalmi-gazdasági fejlettsége lehetővé tesz. A halálo-

zások és a krónikus nem fertőző betegségek okozta társadalmi

terhek jelentős részéért életmódbeli tényezők (dohányzás, túl-

zott alkoholfogyasztás, kedvezőtlen táplálkozási szokások, fi zikai

inaktivitás) tehetők felelőssé. A kedvezőtlen életmód hátterében

meghatározó módon pszicho-szociális tényezők állnak.

A nemzetközi viszonylatban igen magas korai halálozás a

fenntartható fejlődés és a magyar gazdaság nemzetközi ver-

senyképességének esélyeit is rontotta mindezidáig. Bár két

évtizede javul a magyar lakosság egészségi állapota, de je-

lenleg is elmarad számos egészségmutató tekintetében az EU

átlagtól. A születéskor várható élettartam az Európai Unióban

a 4. legrosszabb. A 25 tagország sorában a hazai férfi halandó-

ság a 21., a női halandóság a 24. A születéskor várható egész-

ségben eltöltött életéveket tekintve a Központi Statisztikai

Hivatal (KSH) adatai szerint 2011-ben a születéskor várható

átlagos élettartam a férfi aknál 70,93, a nőknél 78,23 év volt.

Egészségügyi humánerőforrás képzés (8 090 890 125 Ft)Egészségügyi humánerőforrás foglalkoztatás (6 894 447 608 Ft)Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok (11 181 405 075 Ft)Egyéb népegészségügyi programok (3 365 668 290 Ft)Egyéb programok – szervezetfejlesztés, informatika, stb. (373 211 828 Ft)

6. ábra: Az Európai Szociális Alapból 2007–2013 között a magyar

egészségügybe áramló források megoszlása

Szakcikk


A magyar halandóság az Európai Unió átlagához képest más-

félszeres, a WHO 2013. januári adatai alapján Magyarországon

a 100 ezer főre vetített halálozás az EU átlag 1,5-szerese volt.

Ezen adatok alapján (10 millió lakosra vetítve) évente mint-

egy 28.000 a többlethalálozás. Az arány az aktív korúak között

még magasabb, 1,8-szoros az EU-hoz képest. A halálesetek

több mint 90%-a az öt vezető haláloki főcsoportba (keringési

rendszer betegségei, daganatok, emésztőrendszeri betegsé-

gek, légzőrendszeri betegségek és külső okok) sorolható. A

keringési betegségek előfordulása közel duplája az EU átlag-

nak (1,9-szeres). A rosszindulatú daganatok esetében az EU-

ban Magyarország 1. helyezett (itt az előfordulás 1,4-szeres),

emésztőrendszeri betegségekben 2. helyen áll (1,9 szeres

aránnyal). Az egészségtudatos magatartás, a mozgásgazdag

életmód Magyarországon gyenge. A felnőtt lakosság fele

(49,7%) egyáltalán nem végez intenzív testmozgást, harmada

(33,4%) még mérsékelt testmozgást sem, ötöde (21%) pedig

nem is gyalogol még napi tíz percen keresztül sem.

Az egészségre ártalmas magatartásformák elterjedtsége a

népesség jelentős részénél regisztrálható, különösen kedvezőt-

len tendenciát mutat a fi atalok, a nők, az alacsonyan urbanizált

településen élők, a munkából kiesettek és a leszakadók köré-

ben. A családban, mint az elsődleges szocializáló közegében

előforduló mentálhigiénés problémák hatással vannak a fi atal

korosztály egészségmagatartására, az esetlegesen kialakuló il-

legális vagy legális szerhasználatra. Az egészségkárosító maga-

tartás, a kábítószerhasználat egyre jellemzőbb része a fi atalok

életének. Felmérések az általános és középiskolában tanuló fi a-

talok körében a kilencvenes évek közepétől kezdődően a tiltott

szerfogyasztás határozott, bár eltérő intenzitású növekedését

jelzik. Ugyanakkor a drogot kipróbáló, iskolában tanuló fi atalok

többsége ma is elsősorban próbálkozó vagy alkalmi fogyasztó.

A mentális zavarok, különösen az addikciós problémák ellátása,

megelőzése jelentős kihívások elé állította a Kormányt. A kor-

szerű közösségi pszichiátriai és pszichoterápiás ellátási formák

elérhetősége még nem kielégítő, területi egyenlőtlenséget

mutat, de az Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet fel-

állításával, a 2012-ben végrehajtott struktúraváltás keretében

a szakellátásban országos lefedettségű addiktológiai kapaci-

tások biztosításával jelentős lépést tettünk. Ehhez azonban el-

engedhetetlen az alapellátás terén a megfelelően képzett szak-

emberekkel működő mentális egészségközpontok illesztése.

Az életmódhoz szorosan kötődő halálozást okozó kockázati

tényezők között a dohányzás a legsúlyosabb probléma Ma-

gyarországon. A nők 24%-a, a férfi ak 32%-a gyújt rá naponta.

A nők között kis mértékben növekszik a naponta dohányzók

aránya, a fi atalok pedig egyre korábbi életkorban próbálják ki

a cigarettát. A dohányzásra visszavezethető tüdőrák okozta

halálozás magasan vezeti az európai listát. Az önbevalláson

alapuló adatok elemzése szerint a felnőtt lakosság 4,6%-a tar-

tozik a nagyivók közé. E tekintetben a magyar férfi ak halan-

dósága a negyedik legrosszabb, a nők esetében a harmadik

helyen állunk a 27 tagállam közül. Az alapellátás prevenciós,

betegirányító és ellátás koordináló (kapuőr) funkciója országo-

san inhomogén és megerősítendő.

A szolgáltatók közötti kommunikáció elengedhetetlen a

betegutak hatékonyabbá tétele, megkönnyítése érdekében.

Alapvető cél, hogy az alapellátás megerősödjön, és nagyobb

hatékonysággal tudja megszólítani, mobilizálni a lakosságot.

Kiemelt jelentőségű az is, hogy a területi egyenlőtlenségeket

mind a rendelkezésre álló szaktudás, mind a hozzáférés tekin-

tetében felszámoljuk. Az egészségpolitika fi gyelme különösen

az ország hátrányos és leghátrányosabb helyzetű régióinak fel-

zárkóztatására irányul. A beavatkozások logikáját a fenti prob-

lémaösszesség határozta meg. A népegészségügyi jellegű és

a humánerőforrás rendelkezésre állásával kapcsolatos prob-

lémák kezelésére és lehető megoldására való alkalmasság

mellett azonban alapvető elvárás volt az is, hogy a tervezett

beavatkozások eredményesen hozzájárulhassanak a TIOP ága-

zati célkitűzéseinek megvalósításához és elősegítsék a vállalt

OP-célok elérését.

Az Ágazat vezetése és a Kormány elkötelezett a súlyos tár-

sadalmi örökség megváltoztatásában. Ennek érdekében több

vonalon összehangolt cselekvési programokat valósít meg,

amelynek a TÁMOP képzési programok kulcsfontosságú stra-

tégiai elemként szerepelnek. Az egészségtudatos magatartás

kialakítását és az egészségmegőrzést célzott népegészség-

ügyi fókuszú programokkal és speciális jogszabályok beveze-

tésével kezdte el megerősíteni az Ágazatvezetés és a Kormány.

Utóbbiakra példa a népegészségügyi termékadó bevezetése

és a nemdohányzók védelméről szóló törvény, amelyek tár-

sadalmi hatásai jól mérhetők, pozitív eredményeket hoztak.

Mindezek a folyamatok tehát egy egységesen átgondolt,

összefogott politikai keretben valósulnak meg az ágazati hu-

mánerőforrás képzettségét és helyzetét megerősítő TÁMOP

programokkal szoros összhangban. A Társadalmi Megújulás

Operatív Program (TÁMOP) 6. prioritása ennek megfelelően

„Egészségmegőrzés és egészségügyi humánerőforrás-fejlesz-

tés” címmel két intézkedésbe csoportosítva tartalmazza az

egészségügyi ágazat 62,886 Mrd Ft értékű, 2007–2013 közötti

időszakra tervezett fejlesztéseit. Ezek célja a magyar lakosság

egészségi állapotának javítása, hogy 2020-ra egy magyar lakos

ugyanannyi egészséges életévre számíthasson, mint egy „átla-

gos” EU-s állampolgár. A prioritás keretében olyan fejlesztések

támogathatók, amelyek hozzájárulnak az egészségügyi ellátás

területi kiegyenlítéséhez, az ágazat munkaerőmegtartó-ké-

pességének növeléséhez, valamint az egészségügyi reformot

kísérő humánerőforrás-szükséglet kielégítéséhez képzési és

foglalkoztatási programokkal, illetve az ágazati humánerőfor-

rás monitoring-rendszerének és -stratégiájának.

Irodalomjegyzék

1. Egészségfelmérés (ELEF), 2009. Statisztikai Tükör, 2010/50.

2. 2012 OEFI-TÁRKI,3. http://www.fokuszpont.dohanyzasvisszaszoritasa.hu/hu/

content/hazai-es-kulfoldi-adatok-tanulmanyok4. WHO, The European health report 20125. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_

fi le/0003/184161/The-European-Health-Report-2012, FULL-REPORT-w-cover.pdf

6. ELEF, 20097. WHO-HFA

A szerző 2005-től 2013-ig az egészségügyért felelős

minisztérium egészségügyi fejlesztéspolitikai főosztályának

– ebben a minőségében a 2004–2006 és a 2007–2013 közötti

magyar Nemzeti Fejlesztési Terv egészségügyi munkarészei

előkészítésével és elfogadásával kapcsolatos ágazati munkákat

végző főosztálynak – a vezetője volt.

Szakcikk


1. Előzmények: fejlesztési források, kezdeti elképzelések

és a tervezés menete

Az NFT II. egészségügyi fejlesztéseinek előkészületi

munkálatai

A történelmi hűség miatt fontosnak tartom, hogy egy rövid

fejezet erejéig kitérjek a 2007–2013-as hétéves fejlesztési cik-

lus, munkanevén II. Nemzeti Fejlesztési Terv előkészületeire

és terveire. A tervezett programok felépítését tartalmát az ún.

Egészséges Társadalom Komplex Program (ETKP) dokumen-

tum foglalta össze, mely másféléves tervezést követően 2006

május végére készült el. Az ETKP készítése során kiindulási do-

kumentumok voltak az Országos Fejlesztéspolitikai Koncepció

(OFK) és Országos Településfejlesztési Koncepció, a Nemzeti

Rákellenes Program, a Nemzeti Szív-érrendszeri Betegségek

Megelőzésének és Gyógyításának Programja, a Kincsünk a

gyermek csecsemő- és gyermekegészségügyi program, a

Nemzeti Népegészségügyi Program és a Hazai Sürgősségi El-

látás fejlesztésének Koncepciója. A tervezés során fi gyelembe

vettük a készülő Ágazati Humánerőforrás Menedzsment Stra-

tégiát is (amely azóta is készül, de hivatalosan még nem került

elfogadásra). Az EU Lisszaboni Stratégiájához és az OFK-hoz

való illeszkedés jegyében az egészségügyi ágazati célok közé

került a foglalkoztatás bővülése és a versenyképesség javítása,

illetve kiemelt célként természetesen a népesség egészségi

állapotának javítása is szerepelt. Az előkészületi munkákat az

akkori Egészségügyi Minisztérium Közgazdasági és Fejlesztés-

politikai helyettes államtitkára fogta össze 2005 novembere

és 2006 májusa között. Az előkészületi munkálatokban közel

40 szakember vett részt közvetlenül: az EüM, az OEP, az ÁNTSZ

köztisztviselői, a DEOEC stratégiai főigazgatója és annak szak-

mai csapata, néhány magán tanácsadócég szakértője, külső

szakemberek egyéb intézetekből és más egyetemek részéről.

Az akkori Egészségügyi Minisztérium vezetése kiemelt

hangsúlyt fektetett az Európai Uniós fejlesztések előkészítésé-

re. A tervezési munkák már 2005 közepén indultak. A Minisz-

térium SZMSZ-ét 2005 novemberében módosították abból a

célból, hogy a tervezési munkálatok átkerüljenek a korábbi

Egészségpolitikai Helyettes államtitkárságtól a közgazdasági

helyettes államtitkárságára. Ezzel együtt a neve is módosult,

közgazdasági és ágazatfejlesztési helyettes államtitkárrá. Ezt

a pozíciót személyem töltötte be, és a munkaidőm hozzáve-

tőlegesen a felét az NFT II. egészségügyi programjainak terve-

zése és ezzel kapcsolatos egyeztetések, tárgyalások töltötték

ki. Ezzel együtt jött lére, korábbi főosztályok megszüntetésé-

vel és egybeolvasztásával és új státuszok hozzárendelésével

a 11 fős Európai Uniós Fejlesztési főosztály, mely szervezet

átalakítási folyamatot az 1. ábra szemléltet. Több volt OEP-es

Struktúraváltás EU-s támogatássalAz EU Strukturális Alapjainak felhasználása a hazai kórházszektorban

Magyarország az Európai Unióhoz való csatlakozást követően jogosulttá vált a Kohéziós és Strukturális

Alapokból jelentős támogatások igénybevételére. A 2007–2013 közötti hétéves Nemzeti Fejlesztési Terv

időszak során a Magyar Kormány hozzávetőlegesen 450 milliárd Ft fejlesztési összeget tervezett az egész-

ségügy megújítására, modernizálására. A tanulmányban azt vesszük sorra, hogy az elmúlt hét év során

milyen jelentősebb infrastrukturális programok valósultak meg a kórházi szektorban, mely területek és

intézmények, intézmény csoportok voltak a leginkább kedvezményezettek a fejlesztési források elosztásá-

ban és melyek részesedtek arányosan kevesebb forrásból, illetve melyek voltak a sikerek és kudarcok főbb

tényezői a programok megvalósítása során.

II. National Development Plan – dumping of programmes before closing. Hungary after the EU accession became

entitled to apply for signifi cant grants from the EU’s Cohesion and Structural Funds. During the period of Natio-

nal Development Plan II. – between 2007-2013 – the Hungarian Government planned approximately 450 billion

of HUF development sum for the renovation and modernization of the health care system. In this article the

authors are studying during the last seven years in the hospital sector what kind of infrastructural development,

investments were implemented, which territories, institutions and groups of hospitals gained more fi nancial

resources and which of them could get lower support, and what were the key success factors and key failures

during the implementation phase.

Dózsa Csaba

Szakcikk


munkatárs is kikérésre került az EüM számára, hogy gyakorlati

fi nanszírozási és kapacitás-lekötési ismereteivel gazdagítsa a

minisztérium stábját.

Az egész ágazatban közel 50 fő vett részt a tervezési mun-

kálatokban, az EüM szakfőosztálya és helyettes államtitkárság

munkatársai mellett az Egészségpolitikai és az Egészségbiz-

tosítási Főosztály is háttérelemzésekkel, számításokkal. A

2003-tól a Parlament által elfogadott tízéves Nemzeti Nép-

egészségügyi Program mellett 2005 év során az egészség-

politikai helyettes államtitkár vezetésével több, ún. nemzeti

szakmai program került kidolgozásra 2005 év végére és 2006

év tavaszára (Nemzeti Rákellenes program, „Közös Kincsünk

a gyermek” – Nemzeti Csecsemő- és Gyermek-egészségügyi

Program, A hazai sürgősségi ellátórendszer fejlesztésének

programja, A szív-érrendszeri betegségek megelőzésének és

fejlesztésének programja).

Az OEP, az ÁNTSZ (OTH, OEFI, OETI, OGYEI) számos munka-

társa hozzájárult a programcsomag kidolgozásához a helyzet-

értékelés egyes elemeinek részletes kidolgozásával, konkrét

részprogramok elkészítésével. További 10-12 szakértő megbí-

zási szerződéssel dolgozott a program egyes elemein, ezen-

kívül számos szakértői műhelyből, orvostudományi egyete-

mekről dolgoztak ki szakemberek program-elemeket (SE EMK,

DE OEC Stratégiai főigazgatóság). Emellett számos kórház, or-

vostudományi egyetem és egészségügyi intézmény vezetése

kezdte el nagy intenzitással saját fejlesztési programját.

A felsővezetői fi gyelmet fejezte ki az a bevezetett gyakor-

lat, hogy a helyettes államtitkárnak minden hétfőn délután

a szűkebb vezetői értekezlet előtt be kellett beszámolnia a

programtervezés előrehaladásáról. A tervezés során alapve-

tően három dimenzió került fi gyelembevételre (lásd 2. ábra):

a népegészségügyi prioritások – nemzeti szakmai programok

(pl. Nemzeti Rákellenes Program), az ellátórendszer egyes

szintjei és főbb ellátástípusai (pl. alapellátás, aktív vagy kró-

nikus fekvőbeteg szakellátás), valamint a fejlesztés jellege

(infrastrukturális építés, eszközbeszerzés, humánerőforrás-fej-

lesztés, stb.). A háromdimenziós tervezés segíti a tervezőket

abban, hogy fenntartsák a források elosztásában az arányos-

A szervezeti változás célja:

Létrehozni egy szakfőosztályt

magas kompetenciákkal és széles

hatáskörökkel az EU-s tervezési ügyekben,

annak érdekében, hogy elkészülhessen

az Egészséges Társadalom

Komplex Program

EüM SZMSZ módosítás:

új Ágazatfejlesztési Főosztály létrehozása

12 státusszal sokrétű szaktudással

2005. november 1-től

Előzmények

(2005-ben, másfél évvel az indulás előtt):

kis szervezeti egység 5 fővel főként

népegészségügyi fókusszal

Javaslat az egészségügyi miniszter számára

a szervezeten belüli feladatok, hatáskörök

és erőforrások újraosztásáról

2005. szeptemberében

Belső vita és döntéshozás

2005. október

1. ábra: Szervezeti változtatások az Egészségügyi Minisztériumban a tervező munka támogatása érdekében

2. ábra: Az Európai Uniós források tervezése az egészségügyben, háromdimenziós megközelítés

1st dimension National Cardiovascular Cancer-control National Emergency Public Healthprofessional programs program (oncology) program Care Development program

2nd dimension, type andlevel of care

Prevention

Primary care

Home care

Outpatient care (polyclinics)

Emergency care

Short term care

Long term care, rehabilitation

• Building infrastructure• Procurement of new equipment

• ICT development• Human Resource development

• Organizational development

3rd dimension

Szakcikk


ságot, garantálják az egyes programok illeszkedését, illetve

könnyebb legyen beszámolni, riportolni arról, hogy milyen

kiemelt szakmai célok mentén az ellátórendszer mely szintjeit

érintve végeredményben melyik Operatív Program milyen jel-

legű forrására lesz szükség.

A programkészítés külső kommunikációja és egyeztetése

legalább három szinten nyilvánult meg: miniszteri szinten a

kormányzat és más tárcák vezetése felé, a helyettes államtitkár

szintjén az országos intézetek felsővezetése (OEP, OTH, OMSZ)

és más tárcák (pl. OM, Belügyminisztérium, NFH) államtitká-

rai és helyettes államtitkárai felé, megyei önkormányzatok és

regionális fejlesztési ügynökségek vezetése irányába. Főosz-

tályvezetői szinten pedig a háttérben intenzív tárgyalások zaj-

lottak, napi szintű egyeztetések az OP-ban az egészségügyi

célú fejlesztések pozícionálásáról, pl. a későbbi TIOP-ban és

TÁMOP-ban, valamint a regionális operatív programokban

(pl. KMOP), az EKOP és ÁROP ágazati irányítási és informatikai

fejlesztései. Külön egyeztetést szerveztünk az RFÜ-k egész-

ségügyi szakreferenseivel.

Az Európai Bizottság képviselőivel 2005 végétől 2006 köze-

péig legalább három körben volt egyeztetés az egészségügyi

ágazat elképzeléseiről, amelyeken az Ágazatfejlesztési főosz-

tály főosztályvezető, dr. Balogh Tamás vett részt, magam egy

angol nyelvű tárgyaláson vettem részt személyesen. Az EU-s

szakértők felé az érvelésnek két fő iránya volt: demográfi ai

oldalról a korai halandóság, az EU-s viszonylatban az egyik

legkedvezőtlenebb aktív korú halandósági ráta és elvesztett

életév. A másik a kórházi szektor elavult szerkezete, a több

telephelyes és sokpavilonos kórházi struktúra átalakításának

nélkülözhetetlensége volt meghatározó modernizációs ele-

mekkel.

A 3. ábra ún. halszálka-diagramja két fő dimenzióban és

azon belül 3-3 szinten mutatja be az előkészületi munkákat:

szervezeti lépések az Egészségügyi Minisztériumban, majd a

kormányzaton belüli és EU-s delegációkkal zajló egyezteté-

sek, valamint a tervezés Minisztériumon belüli, ágazaton be-

lüli tevékenységei, végül a nyilvánosság lépései. Véleményem

szerint e komplexen és egyszerre több szinten megszervezett

tervezői munka és intenzív egyeztetési folyamat hozzájárult a

nagy összegű források megszerzéséhez az egészségügyi ága-

zatban.

A program előkészítése olyan ütemben haladt, hogy már

2006. január végén az akkori Nemzeti Fejlesztési Hivatal veze-

tőinek egy egész sporttáskányi előzetes megvalósíthatósági

tanulmányt vittem be, mely az akkor még nagyprojektként

tervezett (későbbi főként pólus) fejlesztéseket mutatta be (ki-

emelten: Pécs, Szeged, Kaposvár, Miskolc, Debrecen kórházi

és egyetemi tömbösítési projektjét, a veszprémi sugárterápi-

ás központ és az OVSZ központi projektjét).

Az akkori Tárca vezetése tehát semmit sem bízott a vélet-

lenre! Szakmapolitikailag az elkészült négy nemzeti szakmai

fejlesztési koncepció, a korábbi népegészségügyi stratégia

szolgálta a muníciót, az OEP-ből és az OTH-ból ÁNTSZ (OTH)

a fi nanszírozási, kapacitási és népegészségügyi háttértudást

és információt kaptuk meg naprakészen, melyek a célok és

indikátorok kidolgozásának kulcsfontosságú forrásai voltak.

EüM szervezeti lépések

EüM szervezeti lépések

EüM*** SZMSZ módosítás

HR kinevezések, felvételek

Heti vezetői értekezletek

Más EüM főosztályok

Fejlesztéspolitikai Főosztály

Közgazd. Helyettes

Államtitkárság**

* Fejlesztéspol. Főo. - Fejlesztéspolitikai és Stratégiai Elemzési Főosztály

** HÁT: Közgazdasági és Ágazatfejlesztési helyettes államtitkár; NFH: Nemzeti Fejlesztési Hivatal

*** EüM: Egészségügyi Minisztérium; RET: Regionális Egészségügyi Tanács

Kormányzaton belüli egyeztetések

RET-ek, megyei önkormányzatok

RFÜ-k eü szakreferensek

Más minisztériumok

Ágazaton belüli tervezés,

információgyűjtés

Kórházak, szövetségek

Egyetemek, DE, PTE, SZTE

OTH, OEP, OMSZ

EU-s Bizottsági tárgyalások

Főosztályvezetői szinten

Ágazati szinten HÁT, miniszter

NFH és kormányzati szint

Nyilvánosság, társadalmi vita

Szakkonferencia a struktúraváltásról

Előadássorozat a megyékben,

RET ülések

Háromnapos érintetti konferencia

Egészségügyi fejlesztések

2007–2013-ra :

1,5 md EUR

3. ábra: Az NFT II egészségügyi fejlesztéseinek tervezése: meghatározó lépések, egyeztetések és bevont szervezetek (halszálka diagram), saját kidolgozás

Szakcikk


A tervezésben felelős más intézetek, ügynökségek szakrefe-

rensei pedig az ágazati elképzeléseknek és terveknek ágyaz-

tak meg a többi operatív programban, különösen a regioná-

lis OP-kban. Az ágazatból felkért professzionális szakértők,

tanácsadók, és az egészségügyi intézmények vezetői pedig

a konkrét projektek készítésében vállaltak oroszlánrészt. Hat

hónap intenzív munkájának gyümölcseként 2006. május vé-

gére megszületett a hozzávetőlegesen 550 md Ft fejlesztést

célzó Egészséges Társadalom Komplex Program (ETKP, 460

milliárd Ft infrastruktúra, ERFA és 90 milliárd Ft humánerőfor-

rás-fejlesztéssel számolt (ESA Alapból), hozzávetőlegesen 30

markáns program elemmel.

Az ETKP alapvetően négy fő programelemre támaszkodott,

amit a 4. ábra szemléltet: egy timpanon, amelyet – az eredeti

elképzeléseink szerint – négy oszlop támaszt alá, négy egyen-

rangú és nélkülözhetetlen fejlesztési csomag!

A belső hazai kormányzati, majd Európai Bizottsággal foly-

tatott külső egyeztetéseket követően az Új Magyarország

Fejlesztési Terv végül 2007 júniusában került elfogadásra. A

véglegesen elfogadott operatív programok prioritási tenge-

lyei összesen hozzávetőleg 450 milliárd Ft fejlesztési forrást

dedikáltak az egészségügyi fejlesztésekre (1,5 milliárd EUR),

kiemelten a Társadalmi Infrastruktúrára, a Társadalmi megúju-

lás Operatív Programokra, valamint a regionális OP-kra.

A Molnár Lajos, majd Horváth Ágnes által vezetett szaktár-

ca javaslatára azonban a programok tartalma számos ponton

módosult az előzetesen (2006. májusig) tervezetthez képest.

Legnagyobb változásnak azt tekinthetjük, hogy az egészség-

ügyi fejlesztési csomagból kikerült a nagyjából 20 milliárd

forint keretösszegű telemedicina, teleradiológiai program, és

ehelyett bekerült a kistérségi zöldmezős járóbeteg-szakren-

delők fejlesztésének 23 md Ft-os programja.

A programok megvalósulása: 2007. év közepétől immár

hét és fél esztendő telt el. Joggal várhatnánk, hogy mostanra

már a megvalósult programokról tudunk beszámolni. Ennek

ellenére az első 4-5 év csúszásai, bizonytalanságai, koncep-

ciótlanság és szervezetváltozások következtében a program

megvalósulása éppen most „dübörög”, még több mint 50 kór-

házi fejlesztés áll megvalósulás alatt. Az ágazati informatikai

fejlesztéseknek a töredéke valósult meg már egy évvel a hiva-

talos költségvetési időszak lezárultát követően, és egy évvel a

plusz két éves végső pénzügyi zárás előtt. A TÁMOP források

több mint a fele még nem került lehívásra, csak pár hónapja

indult el a közel 9 milliárdos TÁMOP 6.2.5/B Betegút-szervezé-

si projekt, és még közel hatvan egészségfejlesztési iroda pro-

jektje áll megvalósulás alatt.

2. A struktúraváltás elméleti alapjai

A struktúraátalakítás defi niálása

Az egészségügyben megvalósuló európai uniós fejlesztések

tervezése jelentős részben egy átfogó elméleti jellegű struk-

túraváltást hirdető egészségpolitikai program mentén való-

sult meg. Ezt kimondhatjuk még akkor is, ha a tervezés és a

végleges megvalósítás és zárás négy kormányzati cikluson

ívelt át, 2005–2015 között. Ennek a struktúraváltást meghir-

dető programnak a kiemelt részei területi szinten (megye/ré-

gió) az aktív fekvőbeteg szakellátói kapacitások csökkentése

1. Prioritás

Struktúraváltás

az egészségügyi

ellátásban és

a területi különbségek

mérséklése

2. Prioritás

Versenyképesség

fokozása

az egészségügyi

ellátórendszerben

- innováció, információ-

technológia,

egészségipar

Egészséges Társadalom Komplex Program

3. Prioritás

Egészségkárosító

tényezők kiküszöbölése,

fogyasztóvédelem

és népegészségügyi

program

4. Prioritás

Humánerőforrás

fejlesztése képzésekkel

és az oktatási

rendszer átalakításával,

kibővítésével,

a tájékoztatási rendszer

fejlesztése

4. ábra: Az Egészséges Társadalom Komplex Program Felépítése (2006)

Szakcikk


és ennek mentén az aktív ellátás koncentrálása kevesebb és

koncentráltabb épület-infrastruktúrájú kórházba. Ezzel pár-

huzamosan számos korábbi alapszakmás kisvárosi kórház

profi lváltásának támogatása és menedzselése, vagyis a ha-

gyományos kórházi bentfekvést igénylő ellátások helyett az

ambuláns és egynapos ellátási formák, kúraszerű ellátás egy-

idejű fejlesztésével, összességében a megmaradó kórházak

közötti világosabb hierarchikus és szakmánkénti progresszi-

vitási szintenkénti elkülönülés kialakítása.

Intézményi szinten a cél az intézményen belüli betegutak

optimalizálását szolgáló tömbösítés, ezzel együtt a felesleges-

sé vált telephelyek és épületek kiváltása. Az EU-ban is sokat

hangoztatott korszerű kórházépítési elveket követve (Rachel

B. et al., 2014, Investing in hospitals of the future, 208–210.

old.) az új koncentrált tömbökben vagy azok közvetlen elér-

hetőségében helyezkednek el az akut ellátást szolgáló és

nagyértékű technológiát igénylő sürgősségi osztályok, cent-

rumok, a központi intenzív osztály, központi műtő, központi

diagnosztika (Dózsa, 2011/b).

Más megközelítésben, ha az ellátórendszert szintekre bont-

juk ( alapellátás és szakellátás, szakellátáson belül járóbeteg-

és fekvőbeteg szakellátás), akkor a struktúraátalakítást tekint-

hetjük e szintek közötti átrendeződésnek. Ezt is kifejezhetjük

a kapacitások volumenében, az ellátott tevékenységek szá-

mában, és a ráfordított források, főként közpénzek arányában.

A struktúraváltást jellemezhetjük az egyes tevékenységeket

nyújtó szakszemélyzet számával és arányával is, pl. hány or-

vos dolgozik háziorvosként, hány szakrendelőben és hány

kórházban, hány diplomás nővér dolgozik az otthoni szakel-

látásban és a kórházi ellátásban.

Sikeres fejlesztési programot a célok és eszközök pontos

megfogalmazásával érhetünk el. A szervezett intézményi vá-

laszok más európai országok példája alapján az ellátói kapa-

citások átalakítása (redesign, renovation), egyes intézmények

profi lváltása. A specializált szaktudást igénylő nagyértékű

technológiák koncentrációja kiemelt ellátócentrumokba. A

minimálinvazív beavatkozásokat és a gyors diagnosztikát le-

hetővé tevő technológiák széles körű elterjedése (UH, katé-

teres eljárások, lézeres műtétes technológiák). A szervezeti

változások között szintén fontos kiemelni az intézményi ösz-

szevonásokat, fúziókat (mergers), holdingok kialakítását. A

krónikus betegségek komplex ellátása (chronic disease ma-

nagement programmes) keretében pedig a különböző szintű

és jellegű ellátások integrációja, a korábbi merev intézményi

falak lebontásával és multidiszciplináris teamek elterjesztésé-

vel a folyamatos ellátás (continuum of care) biztosítása.

Ki kell hangsúlyoznunk ugyanakkor azt a tényt, hogy a

struktúraváltás még nem lett teljes körű a mostani EU-s fej-

lesztési ciklusban, mivel igen jelentős területek szinte teljesen

kimaradtak, így az egészségügyi alapellátás, a telemedicina,

infokommunikációs eszközök integrálása és az átfogó széles

körű otthoni ellátási hálózatok kialakítása, továbbfejlesztése.

A struktúraváltás hangsúlyai, amit az EU fejlesztéseknek kö-

vetnie kellene: ehhez illeszkedve elengedhetetlenül fontos a

kórházi ellátások kiváltását szolgáló otthoni ellátási formák

(szakápolás, otthoni rehabilitáció, hospice, stb.) kapacitása-

inak és kompetenciaszintjének jelentős bővítése. A struktú-

raváltást támogató további modernizációs eszköz az info-

kommunikációs eszközök széleskörű integrálása a gyógyító

szolgáltatások minőségének, hozzáférhetőségének fejlesz-

tése érdekében (e-vény, e-kórlap, e-booking, telemedicina,

teleradiológia, intelligens otthoni jelző és diagnosztikai esz-

közök stb.). E nélkül már nem lehet elképzelni egy modern

egészségügyi rendszert.

A 2007–2013-as fejlesztési időszak egyértelmű prioritása az

ágazati struktúraváltás volt, aminek a koncepcióját és meg-

valósítási lépéseit az akkori Egészségügyi Minisztériumban

fogalmaztuk meg, hogy az egy összegben rendelkezésre álló

fejlesztési forrásokat, vagy legalább azok túlnyomó részét (kö-

zel kétharmadát) koncentráltan használjuk fel a legnagyobb

infrastrukturális fejlesztési igénnyel rendelkező kórházak kö-

rében. „Egyszer volt Budán kutyavásár” alapon számítottunk

arra, hogy a 2014-től kezdődő EU-s költségvetési és fejlesztési

periódusban már nem áll rendelkezésre ekkora összeg egy-

ben a nagy kórházi projektekre. (Mostanra már világossá vált,

hogy minden korábbi tervet alulmúlnak a jelenlegi tervekben

az egészségügyre fordítható fejlesztési források.) A kórházi fej-

lesztések egyértelmű célja területi (megyei, félmegyényi szin-

ten) a kórházak közötti profi lváltások elősegítése és az aktív

ellátás koncentrációja volt. Intézményi szinten a technikai ha-

tékonyság javítása a tömbösítés módszerén keresztül, vagyis

a korábbi többtelephelyes és sokpavilonos kórházak átépíté-

se telephelykoncentrációkkal, bontásokkal, új tömbépületek

felépítésével és a nagyértékű technológia koncentrálásával

ezekbe a tömbökbe, vagy ezekhez közvetlenül bekapcsolva

zárt folyosórendszereken keresztül, ahogy azt az alábbi ábra

is mutatja (5. ábra).

Az új épületekbe, blokkokba (tömbbe) kerülnek a központi

műtők, a központi intenzív egység, sürgősségi osztály vagy

centrum. A tömbben vagy annak közvetlen elérhetőségébe

koncentrálódnak az aktív osztályok, a krónikus és rehabilitá-

ciós, ápolási osztályok, ha ide nem férnek be, akkor félreeső

pavilonokba vagy másik telephelyre kerülnek. Ennek a kór-

házi modernizációnak olyan magas az egy intézményre jutó

tranzakciós költsége, az egyszeri váltás költsége (a több telep-

helyes sok pavilonos jellegről a tömbkórházi jellegre), amely

a korábbi hazai címzett beruházási forrásokból nem volt

megvalósítható. Ezek az egyszeri fejlesztések a közepes és na-

gyobb városi kórházakban nagyságrendileg 3-5, a nagyobb

megyei kórházakban orvosegyetemi klinikákon 12-15 milliárd

Ft-ba kerültek. Azonban az már az első pillanattól kezdve vi-

lágos volt, hogy még ezek az összegek sem elegendőek egy-

egy kórház teljes épület-, ingatlanállományának megújításá-

hoz, csupán kompromisszumokkal, a legfontosabb pontokon

a tömbök megépítéséhez és a kapcsolatok kiépítéséhez. Szak-

értői becslések alapján – melyeket az előzetes megvalósítha-

tósági tanulmányok számításaiban találhatunk – zöldmezős

kórház építése 300-500 ágyas városi kórház esetében 12-15

milliárd Ft, nagy, 800-1200 ágyas megyei kórház 25-30 milli-

árd Ft-ba került volna. A többtelephelyes, sokpavilonos or-

vostudományi klinikák esetében ezek a tervek 60 milliárd Ft

körüli fejlesztéssel számoltak a megfelelő kutatói-innovációs

laborok valamint a gép- és műszerpark telepítésével együtt.

A maradék 1/3 főként a járóbeteg-szakellátás, profi lváltó

kisebb kórházak infrastruktúrájának fejlesztését és a rehabi-

litációs infrastruktúra (komfortosítás és korszerű eszközpark

beszerzése) fejlesztését célozta meg. Később került be a prog-

ramokba a kistérségi zöldmezős beruházások fejlesztésének

programja, hozzávetőlegesen 23 milliárd Ft-ért. Az alapellátás

fejlesztésével az akkor vezetés külön program keretében nem

számolt, arra kisebb összegeket (néhány százmillió forintot) a

regionális operatív programok terveztek regionális szintű pá-

Szakcikk


lyázatok keretében.

A fentiekben alapvetően a technikai hatékonyság javítá-

sát emeltük ki, de természetesen a tervezett és időközben

túlnyomó részt meg is valósuló programok a többi kiemelt

egészségpolitikai cél, prioritás megvalósítását is szolgálják:

népegészségügyi célok, esélyegyenlőség javítása, költségha-

tékony terápiás megoldások támogatása.

Szerencsére a 2010-től regnáló kormányzat és egészség-

ügyi vezetés, ugyan nagy késedelemmel, de szervesen folytat-

ta a struktúraátalakítást. Szükség szerint kiegészítették a TIOP

2.2.4. és 2.2.7. nagy kórházi és orvosegyetemi infrastrukturális

projektek beruházási költségvetését, hogy a kedvezménye-

zettek képesek legyenek befejezni a megkezdett beruházáso-

kat, tömbösítéseket. Kapacitásmódosításokkal, a szakmai pro-

fi lok átrendezésével tovább folytatták a profi lváltó kiskórházi

programot, újabb kórházakkal bővítve a korábbi profi ltváltó

intézmények körét (pl. Kazincbarcika, Komárom, Komló). Ezt

követően 2013-tól a maradék TIOP 2.2-es egészségügyi prog-

ramokat egy újabb (öszvér) programmal toldották meg, a

TIOP 2.2.6-os kódszámon összesen kb. 60 md Ft támogatási

kerettel, mely B/1. moduljában a 2.2.4.-es infrastruktúravál-

tást, a tömbösítést, modernizációt folytatja. Az A modulja az

onkológiai program helyébe lépett, B/2. körben gép-műszer,

eszköztámogatásra nyújt lehetőséget, amennyiben marad

forrás az első két modulból.

Az 1. táblázatból és ábrából kihagytam a regionális vérel-

látó és az OMSZ fejlesztéseit, mivel azok országos hatáskörű

szervezetek, és forrásallokációjukat a belső szervezeti mun-

kamegosztás, regionális szerveződés és a korábbi fejlesztések

megoszlása befolyásolta.

A program előrehaladása 2010 előtt és után

Az ÚMFT végrehajtása csigalassússággal indult. Az akkori

egészségügyi tárca vezetése (2006. június – 2008. április) közel

két évig csak nagyon kis fi gyelmet fordított az EU-s fejlesztési

programra, hiszen el voltak foglalva a konvergenciaprogram

végrehajtásával, a kórházi kapacitások és fi nanszírozás vissza-

vágásával, a gyógyszertámogatási kiadások jelentős lefaragá-

sával (generikus program, vaklicitek bevezetése), az ápolási

és vizitdíjrendszer bevezetésével, valamint a patikaliberalizá-

cióval, a kórházi széfek elhelyezésével és nem utolsó sorban

a több-biztosítós rendszer törvényi hátterének kialakításával.

Igazi lendületet a Fővárosi Önkormányzattól függő KMOP-

ben lévő a Pest megye járóbeteg szakrendelői és egyes kór-

házi fejlesztések vettek (pl. Szent Imre Kórház és Uzsoki utcai

kórház fejlesztése). Az SZDSZ vezette EüM részéről pedig or-

szágos szinten a TIOP 2.1.2 –08/1 Kistérségi járóbeteg-szakel-

látó központok kialakítása és fejlesztése és TIOP 2.1.3 – Aktív

Krónikus ellátás,

ápolás, hospice Sürgősségi centrum, központi műtőblokk intenzív, diagnosztika

Jelen: 1280 aktív ágy

5-6 év múlva:

950 aktív ágy

10-12 év múlva:

560 aktív ágy

Intézményi szinten tervezett struktúraátalakítás

140100

80

60 120

200

180

220

210

High-tech

Központi blokk

500 ágyas hotel

Jelenlegi pavilonok Krónikus ellátás Új központi blokk

5. ábra: Kórházak tömbösítése, épület és telephely kiváltások (forrás: Dózsa, 2011.)

1. táblázat: A tervezett pályázati konstrukciók és egészségpolitikai prioritások megfeleltetése

Egészségpolitikai prioritás Új Magyarország Fejlesztési Terv konstrukciói Megítélt támogatás (millió Ft)

Halálozás csökkentése TIOP 2.2.2 - Sürgősségi ellátás fejlesztése, SO1 5 439,3

TIOP 2.2.2/C - PIC 2 764,9

TIOP 2.2.1, 2.3.4 – Mentés és mentésirányítás fejlesztése

TIOP 2.2.5 - Onkológiai ellátás fejlesztése 6 898,6

TIOP 2.2.6/A - Onkológiai ellátás fejlesztése 9 755,7

Esélyegyenlőség javítása TIOP 2.1.2 - Kistérségi járóbeteg szakellátó központok fejlesztése

ROP-ok: Meglévő egészségházak, szakrendelők fejlesztése

Allokációs hatékonyság javítása, TIOP 2.1.3 – Aktív kórházi ellátásokat kiváltó ellátási formák

Hatékony ellátási struktúra kialakítása és profi lváltó kiskórházak infrastruktúra-fejlesztése 6 871,3

TIOP 2.2.4, Struktúraváltás 120 820,9

TIOP 2.2.6/A Struktúraváltás 50 112,5

TIOP 2.2.7 –pólus programok 105 504,4

Szakcikk


kórházi ellátásokat kiváltó ellátási formák és profi lváltó kiskór-

házak infrastruktúra-fejlesztése indult meg időben. Szintén

meghirdetésre került a TIOP 2.2.7. Infrastruktúrafejlesztés az

egészségpólusokban, de a kétlépcsős pályáztatás következté-

ben ennek lebonyolítása már átcsúszott a következő minisz-

ter időszakába.

A többi kórház számára már az ismét MSZP irányítású EüM

idején került sor 2008 második felétől újabb pályázati progra-

mok meghirdetésére: 2008-ban TIOP 2.2.2 08/sürgősségi fej-

lesztési program csak közel egy év késéssel indult el, és a két-

lépcsős pályáztatás miatt a pályázatás, eredményhirdetés és a

szerződéskötés procedúrája több mint egy évet vett igénybe.

Az ÚMFT keretében a 2009 őszén meghirdetett és eredetileg

24 hónaposra tervezett TIOP 2.2.4-09/1. Struktúraváltást tá-

mogató infrastruktúra-fejlesztés a fekvőbeteg-szakellátásban

elnevezésű projektek szerződéskötésére többnyire 2010 őszén

2011 tavaszán került sor, de több éves csúszások következté-

ben közel 20 kórházi beruházás még 2014-ben sem fejeződött

be! (Medicina TOP 2014, 44. oldal). A FIDESZ vezette kormány-

zat 2010 júniusától kezdhette meg az EU-s fejlesztések irányí-

tásának átvételét. Az egyik fontos elem a program átnevezése

volt ÚMFT-ről Új Széchenyi Tervre (ÚSZT), amelynek immár első

kitörési pontja (prioritása) a Gyógyító Magyarország – Egész-

ségipar lett, minden lehetőséget megadva az egészségügyi

és gyógyturisztikai céges szakembereknek, hogy ezt követően

jelentősen meglóduljanak az egészségügyi és egészségipari

fejlesztések. Az egészségügyi fejlesztések irányítása a NEFMI,

későbbi nevén EMMI Egészségügyi Államtitkárságára került. A

2010–2014 között érvényesülő egészségpolitikai programot a

Semmelweis Tervben foglalták össze, ennek 4.2/16. pontja szin-

tén kiemeli a hazai ellátórendszer kórházközpontúságát, és az

ebben a szektorban szükséges további strukturális intézkedé-

seket (Semmelweis Terv, 2011).

Az új kormány egyik első intézkedése a TIOP 2.2.4-09/1-es

pályázat második körének leállítása, a rehabilitációs pályázat

visszavonása volt. A gyakori koncepcióváltások – vagy éppen

a letisztult koncepció hiánya – és a vezetőváltások, majd a kor-

mányváltás leginkább az onkológiai ellátások fejlesztésének

időben történő megvalósítását vetette vissza. A már benyúj-

tott és bírálat alatt álló TIOP 2.2.5-09/1-2010-es Onkológiai

pályázatok bírálata több mint egy évig tartott(!), majd végül a

hat regionális konzorciális programból első körben csak egyet

hirdettek ki eredményesnek (ÉMOP-ban a BAZ Megyei Kórház

bevezetésével). A kormányváltás ilyen szempontból nem tett

jót az infrastruktúra-projektek időbeli megvalósításának, kö-

zel másfél-két éves újabb késedelmet szenvedek a programok

az újrainstallálással (pl. rehabilitációs ellátórendszer fejleszté-

se, onkológia újra kiírása, rehabilitáció). A rehabilitációs ellátó-

rendszer a több éves csúszás ellenére végül nem jött ki rosszul

az újrakiírásból, miután a forrásokat a Regionális OP-ból közel

duplájára növelték (meghaladva a 18 milliárd Ft-ot), amely

soha nem látott fejlesztés alapjait teremtette meg. Emellett

a koncepcióváltással együtt, a kötelezően létrehozandó regi-

onális konzorciumok keretében számos új intézmény kapott

lehetőséget kisebb, főleg ambuláns és nappali kórházi reha-

bilitációs egység kialakítására.

Kasszazárás előtti pályázati dömping a TÁMOP

programok területén

A 2012. év elejétől beszélhetünk igazából a fejlesztési prog-

ramok dömpingjének megindulásáról, különösen a TÁMOP

6. prioritási tengelyén, mind a népegészségügyi, mind az

ágazati humánerőforrás-fejlesztések terén. A foglalkozta-

tás támogatására 6,625 millió Ft került meghirdetésre a hat

konvergenciarégióban (intézményenként maximálisan 50–200

millió Ft elnyerhető összeggel), miközben a képzések támoga-

tására két kiírás keretében összesen 9,862 millió Ft került meg-

hirdetésre (50–125 millió Ft erejéig a városi és megyei kórhá-

zak, valamint 200 millió Ft erejéig az orvostudományi képzést

folytató egyetemek számára). 800 millió Ft a Közép-magyar-

országi régióban, ami jelentősen túl lett pályázva, és 9,9 mil-

liárd Ft a hat konvergenciarégió egészségügyi intézményei

számára. Mind a két pályázati kiírásban megfi gyelhető az ak-

kori Egészségügyi Államtitkárság maximális igyekezete, hogy

minél több formában és minél szélesebb körben tudja támo-

gatni az egészségügyi intézmények humánerőforrás-megtar-

tását (a képzések tandíjának támogatása mellett ösztöndíjak

is nyújthatók, a normál foglalkoztatás új felvétel támogatása

mellett új munkakörbe kerülés és motivációs ösztöndíj is tá-

mogatható). Kihasználva az uniós pénzek forrásait a hiányzó,

vagy kis összegű saját hazai források mellett az ágazati hu-

mánerőforrás-krízis és -hiány mérséklésében valamint a nagy-

mértékű pályaelhagyás vagy külföldre távozás lefékezésében.

A fenti pályázati konstrukciók kifejezett célja: „a konstrukció

az egészségügyi ágazatban fennálló humánerőforrás-krízis

helyzet kezelését célozza összhangban a Semmelweis Terv-

ben meghatározott egészségügyi struktúra átalakításával…”.

Ezek a TÁMOP-os fejlesztések szervesen támasztották alá az

időközben megvalósuló jelentős kórházi infrastrukturális fej-

lesztéseket (pl. a sürgősségi ellátás, rehabilitáció területén).

3. Adat- és információforrások valamint az elemzés

módszere

3.1 Beruházási adatok forrásai és értelmezése

A tanulmányban felhasznált adatok és információk forrása

alapvetően a pályázatokról megjelent hivatalos értesítők,

közlönyök voltak, a korábbi Nemzeti Fejlesztési Ügynökség

honlapja (www.nfu.hu), és a nyertes kórházak honlapjai.

Egyes esetekben pontosító kérdéseket intéztem a kórházak

vezetése irányába a időközben pótlólagosan igényelt és el-

nyert keretek ügyében. A demográfi ai adatokat a KSH-kiad-

ványokból és a KSH honlapjáról gyűjtöttem ki (KSH, ww.oep.

hu). A kórházak egyéb jellemzőire vonatkozó adatok az OEP

honapjáról és statisztikai évkönyveiből, illetve korábbi évek-

ben igényelt részletesebb intézményi igénybevételi és telje-

sítményadatokból származnak.

Az adatok, információk elemzését és értelmezését azzal

kezdjük, hogy értelmezzük, mi minősülhet ma Magyarorszá-

gon felhasznált uniós támogatású forrásnak. Első körben az

EU Bizottsága a Kormány javaslatára jóváhagyja a Nemzeti

Fejlesztési Tervet (NFT), benne az Operatív programokkal, ezt

ne nevezzük a források lehívásának. A hivatalos nyilvántartá-

sokban azt minősítik felhasznált forrásnak, amire már pályá-

zatot írtak ki, következő defi níció lehet a megítélt támogatás

összege egy hosszadalmas bírálati folyamat végeként (volt

olyan pályázat, ahol a kihirdetésre 16 hónapot kellett várni).

Következő lépés a támogatási szerződés megkötése, majd a

részelszámolások a projektek végrehajtása során. Legvégül a

teljesített kifi zetések és a pénzügyileg is lezárt projektekben

felhasznált összeg. Az ország szempontjából mind gazdasá-

gilag, mind pénzügyileg ezt minősíthetnénk csak felhasznált

Szakcikk


forrásnak, de a kormányzati propaganda előszeretettel beszél

a források felhasználásáról már a második esetben is (pályáza-

ti kiírások megjelenése).

Az elemzésben kiemelten szereplő Társadalmi Infrastruk-

túra Operatív Program (TIOP) kórházi fejlesztéseinek meg-

oszlását mutatja be a 6. ábra, egyben kifejezve a torta elvet:

a véglegesen jóváhagyott TIOP-os fejlesztések a megvalósítás

szakaszában alapvetően egymás rovására voltak csak bővít-

hetők – kivéve ebből a Ft/EUR árfolyam romlásából eredő fo-

rintban elkölthető többletforrásokat.

A cikk elkészítése során azok a fejlesztési és főként beruhá-

zási adatok álltak rendelkezésre, melyek hivatalosan is meg-

jelentek a pályázati értesítőkben, uniós forrásfelhasználást

tartalmazó kormányzati honlapokon, és a hivatalos kormány-

döntések eredményeként a Magyar Közlönyben.

3.2 Az elemzés módszere

A 2014 második felében elvégzett elemzésnél alapvetően a

már megítélt beruházási forrásokat tudtuk fi gyelembe venni,

mivel a legtöbb kórházi beruházás még nem került lezárás-

ra, illetve a pótlólagos források igénylése, odaítélése és fel-

használása tovább csúsztatta a beruházások befejezésének

záródátumát. Emiatt most még nem rendelkezünk teljes körű

információval arról, hogy végül melyik kórházban, milyen tar-

talommal és végső támogatási összegért valósul meg a jelen-

tős infrastrukturális fejlesztés.

Az elemzés nagy része egyszerű leíró statisztikai módsze-

rekkel készült. Ennek keretében a kvantitatív elemzés része-

ként összehasonlításra került az elnyert támogatási források:

– egy főre (lakosra) és egy 60 év feletti lakosra eső összeg

megyénként és régiónként,

– a kórházak ágyszáma, éves esetszáma, éves OEP-bevételére

eső beruházási összegek és ezek százalékos aránya.

Egyszerű csoportosítást végeztem a kórházi beruházások

és a kórházak egyes csoportjai tekintetében, valamint a 2009-

ben készített klaszterelemzés által kialakított kórházi kategó-

riákban. Az egészségi állapot vonatkozásában indirekt mu-

tatóként a halálozási adatokat tudtam fi gyelembe venni. Az

elemzésben felhasználtam a korábbi években végzett hason-

ló jellegű elemzéseket (Dózsa, 2012/b). Regressziószámítást

végeztem az egy kórházi ágyra eső uniós fejlesztési források

és a kórházak ágyszáma, OEP-bevétele és CMI-értéke között.

A kvalitatív elemzés keretében egyéni interjúk, terepkuta-

tás alapján vizsgáltam meg néhány beruházást részleteseb-

ben is, főként a nagy kórházi pólus projektek esetében (Ka-

posvár, Nyíregyháza, Miskolc).

1. hipotézis: hipotézisünk az, hogy nincs közvetlen össze-

függés az adott megye társadalmi-gazdasági viszonyai és az

egy főre eső egészségügyi kórházi fejlesztési források között.

2. hipotézis: a fejlesztések főként a nagyobb intézmények-

re fókuszálnak, a leginkább beruházásigényes és nagyértékű

technológiákat alkalmazó centrumok fejlesztésére. Ezek a

kórházak arányon felül (ágykapacitásaikon és OEP-bevételü-

kön) részesednek a fejlesztési forrásokból.

3.3 Az elemzés korlátai

Jelen elemzés alapvetően technikai jellegű, a megítélt és fel-

használt források területi (megyei és régiós) és az egyes intéz-

ményi csoportok közötti megoszlására korlátozódik.

Az elemzés elkészítésére rendelkezésre álló idő rövidsége

és a projektek (beruházások) jelenlegi állása nem tette lehe-

tővé, hogy a nyers leíró statisztikai módszerek és a beruházási

költségek szimpla elemzésénél mélyebbre hatoljak. Nem vizs-

gáltam közvetlen helyszíni adatgyűjtéssel a projektek készült-

ségi fokát, azt külső forrásból származó összeállítások alapján

hivatkoztam (Medicina TOP évkönyv, 2014).

Ennek az elemzésnek a keretében nem volt lehetőségem

annak vizsgálatára, hogy végül mennyit változott a projektek

részletes szakmai tartalma a tervezetthez képest, pénzügyi

vagy szakmai okok miatt. Véleményem szerint ez a kérdéskör

leginkább esettanulmányok során elemzendő a végleges pro-

jektzárásokat követően.

A projektek késedelmes megvalósítása miatt egyelőre való-

di eredmények és a hatékonyság méréséről sem beszélhetünk

a kórházi beruházások megvalósulása esetén. Szintén korai

még annak fi rtatása, hogy mekkora valódi egészségnyereség

(outcome) és minőségi javulás (pl. betegelégedettség javulás)

származott ezekből a projektekből, a jobb kórházi körülmé-

nyek és korszerűbb műszerezettség kialakításából.

A Közép-magyarországi régió NAT III besorolása jelentősen

lekorlátozta ennek a területnek a részesedését az uniós infra-

strukturális forrásokból az egészségügy területén is. Emiatt a

központi régió, Budapest és Pest megye elemzését alapvető-

en kihagytuk tanulmányunkból, mivel nagyon kevés kórházi

fejlesztés valósult meg, statisztikai szinten egyfajta outliernek

minősülő értékeket produkálva az egy lakosra vagy egy kór-

házi ágyra jutó fejlesztési összegek elemzése során (5 db 20

md Ft-os nagyságrendben közel 3 millió lakosra jutóan).

TIOP 2.2.2 Sürgősségi ellátás 8 204,2; 3%

TIOP 2.1.3 Profilváltó kiskórházak 871,3; 2%

TIOP 2.2.5+2.2.6/A Onkológiai ellátás fejleszése 16 654,3; 6%

TIOP 2.2.4 Struktúraváltás I. 120 820,9; 39%

TIOP 2.2.6 Struktúraváltás II. 50 112,5; 16%

TIOP 2.2.7 Pólus fejleszések 105 504,4; 34%

6. ábra: TIOP kórházi fejlesztések tervezett megoszlása a 2007–2015 közötti

időszakban (millió Ft)

Szakcikk


4. Eredmények

4.1 Beruházások, fejlesztések lakosságszám és lakossági

jellemzők alapján

Az uniós támogatású TIOP-os kórházi fejlesztések jóváhagyott

(leszerződött) beruházási összegeit első körben a nyers KSH

lakónépességszám alapján elemeztük. Ebben a Közép-ma-

gyarországi régió (ezen belül Budapest és Pest megye) egyfaj-

ta outliernek minősül, emiatt az itteni érték nem vehető fi gye-

lembe. Országos átlagnak így a hat vidéki, konvergenciarégió

egy főre eső lakosára jutó áltagos 41,6 ezer Ft fejlesztési forrást

vettük átlagnak a KSH 2011-es lakónépességi adatait használ-

va (7,015 millió lakos). A részletes régiónkénti és megyénkénti

alapvető demográfi ai, egy főre eső GDP adatokat, valamint a

fajlagos egészségügyi fejlesztési összegeket a mellékletben

szereplő 1. és 2. táblázat mutatja be.

A 7. ábra alapján egyértelműen látszik, hogy a kórházi fej-

lesztések lakosságszámra jutó összege szempontjából a négy

leginkább támogatott megye sorrendben: Somogy, Csong-

rád és Baranya megyék 69,9 eFt és 54,8 eFt egy lakosra jutó

értékkel, az üldözőbolyban találjuk Bács-Kiskun, Békés, Győr-

Moson-Sopron és Vas megyét (46,4–46,9 eFt/egy lakos közötti

fejlesztési összeggel). Az egyes megyék súlyát alapvetően a

10 milliárd Ft feletti Pólus fejlesztések és egy-egy megyei kór-

ház jelentős struktúra-átalakítási projektje határozza meg.

4.2 A halálozási ráta és a tervezett EU-s fejlesztések

Ha a halálozási rátát egyfajta proxynak tekintjük, olyan mu-

tatónak, mely a nagyobb ellátási szükségletet fejezi ki, akkor

feltételezhetnénk, hogy a fejlesztéseknek azokban a megyék-

ben, régiókban kellene nagyobb súllyal szerepelni, ahol ma-

gasabb a halálozási ráta, és mögötte feltételezhetően a meg-

betegedési ráta és a krónikus betegségben kezelt betegek

száma és aránya is (KSH, 2011). A megyék ezer főre jutó éves

halálozási rátája és a tervezett egy főre jutó uniós kórházi inf-

rastrukturális kiadások elemzésekor láthatjuk, hogy igazából

nincs korrelációs kapcsolat a két mutató között (CORR=-0,05).

Ehhez az elváráshoz képest azt láthatjuk, hogy a halálozással

leginkább sújtott hat megye közül csupán Somogyban való-

sul meg valóban nagyarányú fejlesztés. Ennek ellenkezője-

ként ugyanakkor az egyik legnagyobb egy főre eső fejlesztés-

sel bíró Győr-Moson-Sopron megyében a legkisebbek közé

tartozik a halálozási ráta. Heves és Nógrád megye esetében a

nagyon magas halálozási ráta (14,5 és 15,5 ezrelék) párosul a

legkisebb egy főre eső fejlesztési forrásokkal (38,1 eFt és 24,8

eFt). A megyék elégtelen ellátói kapacitásai tehát továbbra

is elégtelenek maradnak, illetve a fejlesztések ellenére e me-

gyék relatív pozíciója inkább még romlik is. A többi esetben a

magas és közepes kiadási arányok többnyire magas vagy kö-

zepes halálozási rátákkal esnek egybe.

Ellenőrzésképpen megvizsgáltuk, hogy az általunk használt

magyarázó változók között milyen szoros a kapcsolat, hogy

kizárjuk az autokorreláció esetét, és feleslegesen ne használ-

junk túl sok magyarázó változót. A halálozási ráta és a 60 év

feletti lakosság aránya között igen erős korrelációs kapcsolat

áll fenn (CORR=0,881-es együtthatóval), tehát mindkét muta-

tó használata csak kicsivel több hozzáadott értéket képvisel

a számításokban. A munkanélküliség és a halálozás között

gyenge kapcsolat áll fenn, tehát más-más összefüggés tárha-

tó fel, ha külön-külön is megvizsgáljuk hatásukat az egészség-

ügyi fejlesztésekre.

4.3 Szocio-ökonómiai mutatók és tervezett uniós

fejlesztések

A szocio-ökonómiai mutatók közül elsőként a munkanélkü-

liségi rátát vettük alapul, melynek értékei a vizsgált 18 me-

gyében 6,3% és 18,7% között mozog (Győr-Moson-Sopron és

Borsod-Abaúj-Zemplén megyék között). Ebből a szempont-

70

60

50

40

30

20

10

0

Bara

nya

Bács

-Kisk

un

Béké

s

Bors

od-A

baúj

-Zem

plén

Cson

grád

Fejé

r

Győr

-Mos

on-S

opro

n

Hajd

ú-Bi

har

Heve

s

Kom

árom

-Esz

ergo

m

Nógr

ád

Som

ogy

Szab

olcs

-Sza

tmár

-Ber

eg

Jász

-Nag

ykun

-Szo

lnok

Toln

a

Vas

Vesz

prém Za

la

Rész

össz

esen

Halálozási ráta (1000 főre) 60 év feletti lakosság aránya Egy főre eső EU-s fejlesztés (eFt/fő)

7. ábra: Megyénkénti halálozás, 60 éven felüli lakosság aránya és az egy főre jutó kórházi infrastruktúra-fejlesztési forrás 2007–2015 (ezer Ft, forrás: saját kidolgozás)

Szakcikk


ból vizsgálva az adatsorokat egyértelműen látszik, hogy nincs

szoros kapcsolat a hátrányosabb helyzetű térségek és a forrá-

sok nagyságrendje között sem pozitív, sem negatív irányban

(sőt az összefüggés inkább negatív).

A munkanélküliség által leginkább sújtott három Észak-ma-

gyarországi megye egyike sem került be a négy, legtöbb egy

főre eső fejlesztésben részesülő megye közé. Baranya és So-

mogy megye szintén magas munkanélküliségi rátája mellett

magas az egy főre eső tervezett egészségügyi beruházási ki-

adás. Ugyanakkor Csongrád, Győr-Moson-Sopron és Vas me-

gye alacsonyabb munkanélküliségi rátája (9,6–6,3 % között)

mellett (ellenére) is sok fejlesztési forrásban részesül – főként

a megvalósuló pólusfejlesztés következtében. Néhány megye

esetében az alacsony munkanélküliségi ráta egybeesik az ala-

csony egy főre eső fejlesztési kiadással is (Tolna, Komárom-

Esztergom és Fejér megye). Az egyszerű statisztikai elemzé-

sünkből az is kivehető, hogy a megyei munkanélküliségi ráta

és az egy lakosra jutó uniós kórházi fejlesztések között is na-

gyon gyenge és negatív irányú a kapcsolat (CORR=-0.131).

A 8. ábrán az első megye balról haladva Nógrád, 1222Ft/

fő egy főre eső GDP-vel 2011-ben (utána következik Szabolcs-

Szatmár-Bereg, Békés, és BAZ megye), a megugrás a 14. Zala

megyétől kezdődik, majd Vas, Fejér, Komárom-Esztergom, és

a legmagasabb 3414 Ft/fő-vel Győr-Moson-Sopron megye. Az

egy főre eső GDP tekintetében nyilvánvaló az ország kettésza-

kítottsága a gazdag közép- és nyugat-dunántúli és a szegény

északi és keleti megyékkel. Emiatt fontos annak vizsgálata,

hogy az egészségügyi és kórházi fejlesztések ehhez képest

hogyan kerülnek felhasználásra.

Az adatok igazából azt tükrözik, hogy a fejlesztések földraj-

zi értelemben vett hozzáférési esélyegyenlőség és a kialakult

meghatározó ellátói kapacitások mentén kerültek odaítélés-

re a bírálatok során, és ebben a pályázati procedúrában sem

a kiírás, sem a bírálat során nem került nagyobb mértékben

súlyozásra az úgynevezett szükségletelemzés. Ugyanakkor a

fenti ábrából is látható, hogy alapvetően a GDP-ből való ré-

szesedés sem befolyásolta lényegesen a fejlesztési kiadások

odaítélését, sőt számos „szegényebb” megye kifejezetten jól

részesedett a forrásleosztásból (Békés és Somogy megyék).

4.4 Forrásfelhasználás területi összehasonlításban

A területi elemzést elvégeztük durvább régiós beosztás és fi -

nomabb, megyei beosztás alapján is. Az alábbi alfejezetben

az egészségügyi célú infrastruktúrafejlesztések egy főre eső

összegét vettük alapul a teljes lakosságra, majd a 60 éven fe-

lüliekre is megvizsgálva a tervezett adatokat régiós és megyei

bontásban egyaránt.

Az egy főre eső kórházi fejlesztési források tekintetében

Dél-Dunántúl és Dél-Alföld vezeti a régiók listáját (53 és 50

eFt/fő fejlesztési összeggel számolva). A legkedvezőtlenebb

összeggel, a halálozás területén legrosszabb értékkel Észak-

Magyarország és azt követően Közép-Dunántúl szerepel. Ha

a kórházi fejlesztési kiadásokat az egészségügyi közellátáso-

kat legnagyobb arányban igénybevevő 60 év feletti lakos-

ságszámhoz viszonyítjuk, a kép változatlan marad: a legtöbb

fejlesztésben lakosságszám arányban a Dél-Dunántúl és a Dél

–Alföld lakosai részesülnek (219 eFt és 205 eFt), míg a legki-

sebb támogatásban Észak-Magyarországi és Közép-Dunántúli

régió (rendre 131 és 156 eFt/ 1 60 év feletti idős lakos). (Lásd

1. melléklet: Egészségügyi fejlesztések főbb adatai régiós és

megyei bontásban.)

A megyei felhasználásokat megvizsgáltuk a megyei aktív

ágyszámok vonatkozásában is. Az országos átlag a megítélt

TIOP kórházi fejlesztések esetében 6215 eFt/ágy volt a 2011-

es megyei ágyszámok fi gyelembevételével. Meglepetések

ne érjenek minket, hiszen a lakosságszám-arányos toplisták

itt is azokban a megyékben jelennek meg, ahol a pólusfej-

lesztések vannak. Somogy vezeti a sort 14,6 mFt/ággyal,

Győr-Moson-Sopron 12,1 mFt/ágy, Baranya és Bács-Kiskun

megye rendre 10,8 és 10,3 mFt/ágy eredménnyel, ezekben

mindenhol megvalósul pólusprojekt. Igen magas egy ágyra

jutó fejlesztéssel számolhat még Vas és Békés, ahol a megyei

kórházak a TIOP 2.2.4-es és TIOP 2.2.6-os struktúraváltó pá-

lyázatokból részesedtek kiemelt összeggel. A sereghajtók

között meg kell említenünk Nógrád 5,4 mFt/ágy, BAZ- 6,0

mFt/ágy, Tolna megye 6,7 mFt/ágy alacsony értékeit. A leg-

kisebb részesedésű Nógrád és a legnagyobb részesedésű

Somogy megye között közel háromszoros a különbség: Nóg-

rád/Somogy 36,6%.

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Egy főre eső GDP összege (eFt) Egy főre eső EU-s fejlesztés (eFt/fő)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

8. ábra: Az egy főre eső GDP és az egy főre eső egészségügyi fejlesztés összehasonlítása (forrás: saját kidolgozás)

Szakcikk


4.5 Kórházi kapacitások, OEP-fi nanszírozás és a tervezett

uniós fejlesztések toplistái

A kórházi alapadatok az összehasonlításban az éves OEP be-

vétel, az aktív ágyszám és a CMI voltak. Ez alapján az alábbi

kép rajzolódik ki. Egyértelműen látható az első fejezetben

megfogalmazódott szakmapolitikai szándék megvalósulása:

az erősebbek és nagyobbak még erősebbé és nagyobbakká

válnak. Akár a TOP 10 vagy TOP 20 intézményt nézzük a legna-

gyobb beruházási összeg alapján, mind az éves OEP-bevétel-

ből, mind az aktív ágyszámkapacitásokból, mind az éves aktív

esetszámból való részesedésüket messze meghaladja a TIOP

fejlesztési forrásokból való részesedésük (rendre 51 és 75,7%).

Ennek ellentéteként pedig világosan látszik a kisebb és gyen-

gébb hátterű intézmények még további lemaradását okozó

alacsony részesedésük (míg az OEP bevételből még 19%-ban

részesednek, addig a TIOP forrásokból csupán 12,7%-ban).

Az egyes kórházi kapacitás- és teljesítménymutatókat (ágy-

szám, kórházi esetszám, éves OEP-bevétel) magyarázó válto-

zóként betettük egy regressziós elemzésbe is, megvizsgálva,

hogy ezek mennyiben határozták meg az uniós fejlesztések

összegét. Az együttható igen alacsony lett, R2=0,215.

A CMI-k tekintetében az első tíz legnagyobb beruházásban

részesülő kórházból csupán egynek van kisebb mint 1,00-es

CMI-je (Gyula, Pándy Kálmán Kórház), a szakkórházak kivéte-

lével pedig a három legmagasabb CMI-jű intézmény, a három

vidéki egyetem pedig részese az elit klubnak.

Ebben az alfejezetben azt vizsgáltuk meg továbbá, hogy

melyek azok a kórházak, amelyek a különféle beruházások

összege alapján legnagyobb arányban részesedtek a fejlesz-

tési forrásokból az éves OEP-bevételükre vagy konkrétan az

aktív fekvőbeteg szakellátási bevételükre vetítve. Ez alapján

az látható, hogy a tíz legnagyobb összeggel támogatott intéz-

mény túlnyomó része megyei kórház (Kaposvár, Kecskemét,

Veszprém, Szolnok, Tatabánya, Gyula és Győr városokban lévő

megyei kórház), de három városi kórház is bekerült, például a

soproni és hódmezővásárhelyi kórházak magas összeggel, a

Bajai városi kórház alacsonyabb fajlagos összeggel (9. ábra).

4.6 Éves OEP-bevétel és a TIOP-fejlesztések aránya

Az első huszonegy legnagyobb összegben támogatott

intézmény közül 14-nél az összes TIOP támogatási forrás

meghaladja a 2011-es éves teljes OEP-bevételüket. A Ka-

posi Mór Oktató Kórház és a Hódmezővásárhelyi Erzsébet

Kórház-Rendelőintézet vezeti a mezőnyt a kétszeres és az

1,8-szoros fejlesztési forrás/éves OEP-bevételi aránnyal, de

kimagasló arányszámú még a Kecskeméti Megyei Kórház,

Gyula, Pándy Kálmán Kórház- és Rendelőintézet, a Veszpré-

mi Csolnoky Ferenc Kórház és Rendelőintézet és a Soproni

Városi Kórház is. A kisebb kórházak közül a Csornai Margit

Kórház és a Tapolcai Kórház részesedett az éves OEP-be-

vételt jelentősen meghaladó fejlesztési forrásból (1,62 és

1,39-szeres támogatás).

20 000

18 000

16 000

14 000

12 000

10 000

8 000

6 000

4 000

2 000

0

9. ábra: Kórházak sorrendje az összes elnyert TIOP támogatás összege szerint

2. táblázat: Kórházak a TIOP-fejlesztésekből való részesedésük toplistája szerint

Intézménycsoport Éves OEP bevétel (mFt) Aktív ágyszám Éves esetszám (ezer eset) TIOP fejlesztés összege (mFt)

Top 10 46,5%; 142,2 md Ft 40,7%; 11 895 43,5%; 604,0 ezer 51,0%; 148,9 md Ft

Top 20 67,1%; 205,1 md Ft 63,0%; 18 429 65,9%; 916 ezer 75,7%; 221,1 md Ft

A legkisebb részesedésű 32 intézmény (50%) 18,9%; 57,9 mdFt 20,9%; 6 096 19,6%; 267 ezer 12,7%; 37,15 md Ft

Szakcikk


Egyértelmű kapcsolat mutatkozik a kórházak nagysága és

beruházási összegeik között, de ez az összefüggés nem igaz

a központi régió kórházaira, ahol csak nagyon korlátozottan

tudtak forráshoz jutni az intézmények (alapvetően hat kórház

részesült infrastrukturális fejlesztésben a közel húsz kórház-

ból, összesen 20,5 md Ft értékben: a Váci Jávorszky Ödön, a

budapesti Szent Imre, a Szent János Kórház, az Uzsoki utcai

kórház, a Semmelweis Egyetem és az Országos Onkológiai

Intézet.

Egy aktív kórházi ágyra jutó fejlesztések összege

Az egy aktív ágyra jutó TIOP-fejlesztések is hasonló képet mu-

tatnak, ha az első 20-22 intézményt vizsgáljuk meg. Vezet a

Hódmezővársárhelyi kórház 33,3 eFt-tal, ezt követi a Kapos-

vári 21 eFt-tal, majd Kecskeméti MKh 17,6 eFt-tal, Soproni

Vkh 15,4 eFt-tal. Természetesen itt az is belejátszik a számí-

tásba, hogy egyes kórházak már a 2007-es átalakítással jelen-

tősen csökkentett aktív ágykapacitással működtek tovább,

viszont az épületállományuk (kubatúra) meg megmaradt,

ami pedig befolyásolta a TIOP-fejlesztés forrásigényét (pl.

Hódmezőváráshely, Csornai és Tapolcai Vkh).

Egészségpólus-fejlesztések vizsgálata

Külön csoportként kezeljük a több mint 10 milliárd Ft és keve-

sebb mint 50 millió EUR fejlesztési forrásból gazdálkodó nyolc

kiemelt centrumot. Ezen kórházak esetében a kiindulást az

ún. Pólus programok adták, TIOP 2.2.7/08 pályázati konstruk-

ció keretében, de több kórház további TIOP-pályázat nyertese

is lett. Van ahol az összes elnyert TIOP- és TÁMOP-beruházás

elérte a közel 20 mrd Ft-ot a hét év során, ami egyezik, vagy

akár meg is haladja némelyik kórház teljes éves működési be-

vételét (pl. Jósa András Mkh Nyíregyháza, Kaposi Mór Oktató

Kórház Kaposvár). Ezekkel az egymásra épülő igen tekintélyes

fejlesztésekkel, ha nem is jön létre zöldmezős kórház, de az

intézmények átfogó fejlődésen mennek keresztül, nagyon

jelentősen megújítva korábbi pavilonrendszerű épületállo-

mányukat, kiváltva telephelyeket, tömbösítve a főként aktív

ellátást szolgáló épületeket, vagy profi lt tisztítva, összessé-

gében megvalósítva a 2005–2006 során meghirdetett átfogó

(intézményi) struktúraváltás koncepcióját.

Az OEP bevétel jelenti az egyes kórházak teljes kiadásból

való részesedését. Egy olyan mutatót is számoltunk, hogy

a pólus kórházak éves OEP bevétele (124,1 md Ft) mekko-

ra arányt képvisel a teljes éves OEP kórházi fi nanszírozásból

(40,6 %) és mekkora részt vesznek ki a fejlesztések tortájából

(125,8 md Ft, 40,1%). A hipotézisünknek és talán a szakmai

közvélemény várakozásának is ellentmond az eredmény: a

TIOP kórházi fejlesztésekből a 8 pólus intézmény OEP bevé-

telének megfelelő arányban részesült. Kórházak elemzése a

pólus-fejlesztések szerint – OEP-re jutó bevétel alapján jelen-

tős együttmozgás fi gyelhető meg. Tehát a nagyon magas fej-

lesztési összegek alapvetően tényleg a húzóágazatot jelentő

3. táblázat: Kórházak részesedése a TIOP forrásokból – kórházi klaszterek alapján

Mutatószámok Klaszter 1 (4 kh) Klaszter 2 (15 kh) Klaszter 3 (44 kh)

TIOP részesedés 66,4 md Ft 144,8 md Ft 80,7 md Ft

%-a 22,7 % 49,6 % 27,6 %

Aktív ágyszám 5 934 13 307 10 003

%-a 20,3% 45,5 % 34,2 %

Éves esetszám 317,7 ezer 619,1 ezer 452,7 ezer

%-a 22,9 % 44,6 % 32,5 %

Éves OEP kifi zetés 77,9 md Ft 134,5 md Ft 93,5 md Ft

%-a 25,5 % 43,9% 30,6 %

Változó prioritások

Változó stakeholderek

(pl. kórházak állami felügyelete) Árfolyamingadozás

Politikai

Strukturális ÁFA-változás

Kormányváltás

Kockázatok Pénzügyi

Közbeszerzési szabályok

változása

Jogi, közigazgatási

Szabályozási, szervezeti

és személyi változások

Helyi adók

Saját bevételi források

10. ábra: Tapasztalatok és kiemelt kockázatok az EU-s projektek megvalósítása során

Szakcikk


vidéki egyetemi klinikák és a legnagyobb megyei kórházaknál

jelennek meg.

4.7 Kórházak elemzése a kórházi klaszterek alapján

A kórházakat a 2009-ben végzett klaszterelemzés alapján öt

kórházi csoportba sorolhatjuk (Dózsa, 2011). Ezek a klaszterek

az egyetemi csoport, megyei regionális kórházak, az általános

kórházak és a kiskórházak csoportja. A tanulmány melléklete

tartalmazza az egyes kórházak besorolását a klaszterekbe.

A klaszterek tekintetében a 2009-es klasztercsoportosítást

vettük alapul (k-közép klaszter 4 csoporttal), természetesen

itt is a központi régió, tehát Budapest és Pest megye kórházai

4. táblázat: Az infrastrukturális projektek lebonyolításának főbb problémái

Problémák Magyarázat

a. Időbeli csúszás a tervezés A TIOP 2.2.2-es, a 2.2.4-es és a 2.2.7-es pályázati konstrukciók már az első akciótervben szerepeltek a 2007–2008-as időszakra, és a megvalósítás eredeti

és megvalósítás között: időpontja 2009–2011 lett volna. Ehhez képest számos olyan kórházi projekt van, amely a többszörös határidő módosítások és szerződésmódosítások alapján

pályázati kiírásban, bírálat 2015-ben fog zárulni, 3-4-5 éves csúszást elszenvedve! A projektek kb 20%-ának megvalósulása követi az eredeti menetrendet.

és szerződéskötés

Újra kiírt pályázatok

b. Szakmapolitikai A szakmapolitikai koncepcióváltás legsúlyosabban az onkológiai ellátórendszer fejlesztését érintette.Az onkológiai ellátások fejlesztését szolgáló TIOP 2.2.5-ös

koncepcióváltások pályázati program időben (2008-ban) történő meghirdetését akadályozta meg az onkológiai szakma és a minisztérium több éven keresztül kiforratlan, vagy változó

szakmai elképzelése, koncepciója arról, hogy vidéken hány onko-centrumra van szükség és milyen kompetencia szintekkel. Ez a koncepciótlanság legalább kétéves

csúszást okozott már az első kiírás megjelnése előtt, majd több mint félévet a bírálatnál és újabb felet a második körös kiírásnál.

c. Kórházak Koncepció és átfogó intézményi stratégiák hiánya. Inkonzisztencia a különféle fejlesztések között (előbb nyertek támogatást az új épületek emeltének

felkészültségének beépítésére, és később a földszinti sürgősségi centrum kialakítására). Infrastrukturális fejlesztések összehangolatlansága (az egyik pályázatban beígért

elégtelensége kapacitásleépítés, megszüntetendő épület kellett volna a másik pályázat megvalósításához). Humánerőforrás-hiány a fejlesztendő területeken,

pl. sürgősségi osztályok létesítése, rehabilitáció fejlesztése.

d. HR-problémák Általában a megfelelő referenciákkal rendelkező szakemberek hiányáról beszélhetünk a kórházi infrastruktúra-fejlesztések esetén.

a projektmenedzsmentben Az infrastruktúra-pályázatok esetében a humánerőforrás-feltételek megfogalmazásánál előszeretettel tették kötelezővé a 20 vagy 40 órás heti foglalkoztatást

és a kórházi vezetésben és referenciaként 100–500 milliós infrastruktúra-projektben szerzett tapasztalat meglétét. Miután a pályázatokat dömpingszerűen írták ki és jóval nagyobb

volumenben, mint a megelőző időszakban (pl. az NFT I. idején), hirtelen nem állt rendelkezésre megfelelő képzettségű és referenciájú szakember százas

nagyságrendben. További gondot okozott, hogy főként vidéki területeken (nem nagyvárosokban) az egymásra tornyosuló infrastruktúraprojektek esetén már nincs

mozgatható szakember, akinek heti 20-40 órás szabad munkavállalói időkerete lett volna újabb pályázat projektmenedzsmentjében is szerepet vállalni.

e. VIS major hibák Számos építésnél a kivitelezői munkák során merültek fel olyan építészeti, statikai, műemlékvédelmi problémák, amelyek vagy időben csúsztatták el a beruházásokat,

a kivitelezéseknél, vagy további többletforrásigényt okoztak (további statikai elemek beépítése, nemzeti örökségvédelmi feltáró munkák elvégzése, időjárási problémák miatti csúszás

megvalósításnál és költségnövekedés.)

f. Árak, árfolyamok A projekteket még a 263 Ft/EUR árfolyamon lettek tervezve, időközben 2008-tól, majd 2010-től ismételten jelentősen romlott a Ft/EUR árfolyam, mely 2012-től

és adók változása 2 százalékpontos áfa-emelés következett be, mely megnövelte a projektek költségét, de az áfa-kompenzáció mechanizmusa nem került automatikusan kialakításra.

Szemmel látható volt a költségek alultervezettsége a beruházási projektekben, mely a pótigénylések nagy számából és méretéből is egyértelműen látszanak

(egyes kórházak esetében az eredeti beruházási összeg 40-60%-os emelésére került sor a projekt végére pl. Markusovszky Kórház TIOP 2.2.4-es projekt, Jósa András

Kórház TIOP 2.2.2 sürgősségi projekt, Kaposvár pólus projekt, stb.) . A pótkeretigénylések elbírálásáig a beszerzési és kivitelezési döntések sok esetben több hónapos

csúszást okoztak.

g. Többletkapacitás- A többletkapacitás befogadás menetében egyfajta joghézag létezett 2006- és 2008 között, törvényi szintű szabályozáshoz átmenetileg nem társul részletes

pályázatok külön kormányrendeleti szintű az eljárásrendet tartalmazó szabályozás. Végül megfelelő törvényi háttér mellett a 337/2008 (XII. 30.) Korm. rendelet rendezte, mely lehetővé

szabályozása tette a soron kívüli, az EU-s pályázatokhoz illeszkedő befogadási kérelmek benyújtásának lehetőségét (A 12. § (1) bek. b) pontja szól az európai uniós forrásból

megvalósuló előzetes többletkapacitás befogadásának eljárásrendjéről). Ennek ellenére a pályázóknak tisztában kellett azzal ennie, hogy már a pályázatkészítés során

szükséges elkészíteniük és időben elindítaniuk a befogadási kérelmeket. Azon esetekben, amikor az egészségügyi tárca csomagban összefogta ezeket a pályázatokkal

egy időben beérkező kapacitáskérelmeket (pld kistréségi zöldmezős járóbeteg központok befogadása, rehabilitációs fejlesztések új kapacitáskérelmei) és együttesen

terjesztette elő jóváhagyásra a Pénzügyminisztérium, majd a Gazdasági Minisztérium számára, ez nem okozott időbeli csúszást a pályázatok és projektek

lebonyolításában. Egyedi esetekben ugyanakkor ez komoly fennakadást okozott az adott pld. sürgősségi osztály megnyitása, új szakma befogadása, új tevékenység

végzése és OEP fi nanszírozása tekintetében

h. Közbeszerzés Az eszközvásárlási kb-i eljárások esetében nagyobb arányban, az infrastruktúra-beruházási közbeszerzési eljárások esetében kis arányban valósultak meg már első

körben sikeresen. Számos intézmény esetében a közbeszerzést többször is meg kellett ismételni (pl. BAZ Megyei Kh esetében háromszor). Sok esetben hónapokat vett

igénybe (több körben) a közbeszerzési kiírások, tenderek specifi kációja és annak jóváhagyása a KSz-ek által. Az eszközbeszerzéseknél a soronkénti ajánlatadási

lehetőség okozott zavarokat az egységes eszközpark biztosítása vagy korábbi bevált partnerek elvesztése révén. Az időbeli csúszások következtében több év alatt

a kivitelezői árak oly mértékben növekedtek, hogy számos kórházi beszerzés emiatt hiúsult meg és forráshiány miatt eredménytelenséget kellett kihirdetni, más

esetekben peddig addig elhalasztani az eredményhirdetést, amíg a pótlólagos költségvetési keretet a KSZ jóváhagyta.

i. Fenntartó személyének Jelentős (egyaránt pozitív és negatív) változást is hozott a kórházak életében a központi állami tulajdonba és felügyelet alá vonás, mely két körben valósult meg

változása (állami 2012. január 1-jétől (fővárosi és megyei kórházak a 2011. évi CLIV tv szerint), valamint május 1-jétől (városi kórházak, 2012. évi XXXVIII. tv szerint). Egyrészt

központosítás) a tulajdonosi jogosítványok átkerültek a megyei vagy városi önkormányzatoktól az országos hatáskörű államigazgatási szervhez, a GYEMSZI-hez. Ezt követően

az állami hatóságok (NFÜ) átrendezte a projektek forrásoldalát és a pályázatokat és projekteket átrendezte 100%-os támogatásúvá a korábbi általában 90 vagy

95%-os támogatásról (a pályázónak ezentúl nem kellett önrészt bemutatnia). A futó projektekben át kellett nevezni a kedvezményezett vagy a fenntartó szervezet

nevét, a projektekben a változásbejelentéseket, későbbi pályázatokat (azok főbb szakmai tartalmát és főösszegét) előzetesen jóvá kellett hagyatni a GYEMSZI-vel,

mely átmenetileg megnyújtotta az előkészítés idejét, viszont később elősegítette a bírálatokat, vagy a projektek indulását.

j. IH és KSZ-ek időközbeni További adminisztratív szervezeti változás következett be a közreműködő szerv esetében: első körben a STRAPI-tól kerültek át a feladatok az ESZA-hoz, majd később

átszervezése az ESZA beolvadt az Emberi Erőforrások Minisztériuma alá. Az első váltásnál nem csak a párhónapos feladatátvétel okozott problémát, hanem a korábban

infrastruktúrafejlesztési projekt tapasztalatokkal nem rendelkező ESZA-nak is fel kellett nőnie a feladathoz. A második váltás esetében is megfi gyelhető volt

1,5-2 hónapos csúszás az ügyintézésben a szervezeti változás miatt.

Szakcikk


nélkül. Itt az egyetemi csoportba még a Nyíregyházi kórház

került be (összesen 4 intézet). A megyei kórházak közé soro-

lódott mérete, forgalma alapján még a MISEK (összesen 15 db

intézet). A városi kórházak közé került a maradék (44 db kór-

ház), viszont a klaszterelemzés a városi kórházak közé sorolta

a Szentesi és a Salgótarjáni Megyei Kórházakat. Megvizsgál-

tuk, hogy az alábbi négy klaszter milyen arányban részesedett

a fejlesztésekből és ez hogyan viszonyult az aktív ágyszámból,

az éves esetszámból és az OEP-bevételből való részesedésük-

höz.

Amint azt a 3. táblázatban láthatjuk, a TIOP-fejlesztések

klaszterek szerinti megoszlása középre húz: arányaiban mind

az ágyszám, mind az éves esetszám és OEP-kifi zetéshez ké-

pest is a 2. klaszterbe tartozó megyei kórházak részesednek

legnagyobb arányban a fejlesztési forrásokból. Az 1. klasz-

terbe tartozó három vidéki egyetem és a Jósa András Kórház

ugyanakkor nagyjából a bevételi, kapacitás és esetszám sú-

lyának arányában, míg a 3. klaszterbe tartozó városi kórházak

minden szempontból arányon alul részesednek az uniós infra-

strukturális forrásokból.

5. Kritikus tényezők és problémák a források

felhasználása kapcsán

Az 10. ábrában és a 4. táblázatban – kvalitatív elemzési módsze-

rekkel interjúk és dokumentumok feldolgozásával – vázlatosan

összeszedtük azokat a problémákat, melyek alapvetően nehe-

zítették az kórházszektorban (és általában az egészségügyi)

ágazatban a projektek sikeres megvalósítását. Ez a probléma-

térkép az elmúlt évek saját pályázat-előkészítésben és mene-

dzselésében szerzett tapasztalatok, nyilatkozatok, újságcikkek,

formális projektdokumentumok a közbeszerzésekkel és a pá-

lyázatok elbírálásával kapcsolatos közlemények feldolgozásá-

val készült.

6. Megbeszélés – konklúzió

A források elosztása egyáltalán nem tükrözi a demográfi ai

adatokat és a lakosság egészségi állapotát. Alapvetően a terü-

leti elv, valamint a kórházak hierarchiája és földrajzi elhelyez-

kedése volt a meghatározó szempont.

Mindkét hipotézisünk alátámasztást nyert, hiszen több

irányból is megvizsgálva a demográfi ai és szocio-ökonómiai

mutatókat nem találtunk szignifi káns kapcsolatot az egyes

területekre jutó fejlesztési források között. Tehát nem érvé-

nyesül pozitív diszkriminancia, amely szerint a hátrányosabb

helyzetű és rosszabb egészségi állapottal rendelkező megyék

intézmények kaptak volna több fejlesztési forrást. Elemzésünk

rávilágított hogy a legszegényebb megyék, leghátrányosabb

helyzetű régiók elégtelen ellátói kapacitásai továbbra is elég-

telenek maradnak, illetve a fejlesztések TIOP-ból megvalósult

elosztása e megyék és régiók relatív pozícióját még tovább is

rontotta.

Másrészről azt is igazoltuk, hogy a nagyobb kapacitású

OEP-bevételű és technológiaigényű intézmények arányon

felül részesedtek a TIOP kórházi forrásokból, miközben a ki-

sebb intézmények relatív helyzete tovább romlott az infra-

struktúrafejlesztések alacsony összege miatt. A klaszterelem-

zéssel kialakított három fő intézményi csoporton alapuló

elemzés azonban arra is rávilágított, hogy nem a legnagyobb

árbevételű és ágykapacitású ún. elit orvosegyetemi klub ré-

szesült arányaiban a legnagyobb mértékben az uniós infra-

strukturális forrásokból, hanem az üldözőboly: a legnagyobb

megyei kórházak mezőnye, amelyek állóeszközállományának

könyv szerinti értéke eléri akár a több tíz milliárd forintot is.

A beruházások relatív előnybe hozták, hozzák a vidék Ma-

gyarországát, a hat konvergenciarégiót, ami deklarált célja is

volt az uniós fejlesztéspolitikának, regionális politikának. Ezt

igazolja az az általunk végzett számítás is, miszerint a közpon-

ti régió lakosságára átlagban 6,9 eFt kórházi infrastruktúrafej-

lesztés jutott, míg ugyanez a vidék lakossága számára 41,6 eFt,

vagyis hatszor akkora összeg. Az uniós fejlesztési elvrendszer

ugyanakkor csak akkor érvényesül, ha közben a gazdagabb

központi régió tulajdonosai, állam, önkormányzat, egyházak,

nonprofi t szervezetek képesek önerejükből is hasonló méretű

fejlesztésekre. Ennek hiányában a központi régió kórházi inf-

rastruktúrája relatív lemaradásba kerül.

A megvalósult beruházások költségvetési szempontból

többnyire nem jelentenek költségmegtakarítást az egyes

kórházakak számára. A beruházások megtérülése alapvetően

társadalmi szinten jelentkezik az új épület- és eszköz-infra-

struktúra nyújtotta előnyökön keresztül, korszerűbb munka-

helyek, komfortosabb elhelyezés, pontosabb, megbízhatóbb

eszközök révén.

Az még a több mint 300 mrd Ft-os egészségügyi infrastruk-

túra-beruházás mellett is egyértelmű volt, hogy nem pótolja

és nem is pótolhatja a kormányzat és a kórházi tulajdonosok

éves eszközvisszapótlást, épületkarbantartást szolgáló támo-

gatását. Ha erről mégis megfeledkeztek az illetékesek, akkor

az az adott intézményt nagyon nehéz helyzetbe sodorta.

Különösen éles lesz a kontraszt a következő, 2014–2015-

ös uniós költségvetési időszak során, amikor már csak töre-

dék összeg áll rendelkezésre uniós infrastruktúrafejlesztésre,

várhatóan inkább csak gép-műszer fejlesztési programokra,

alapellátás és egyéb közösségi jellegű ellátások fejlesztésre.

E vázlatos összefoglaló csak egy elsődleges kísérlet arra,

hogy áttekintsük és értékeljük a 2007–2013 közötti uniós

költségvetési ciklusban az EU Strukturális Alapjaiból Ma-

gyarországra érkezett források felhasználását – alapvetően

pénzügyi, költségvetési adatok alapján. Amint a mostani,

még a 2007–2013-as uniós költségvetési ciklus költségve-

tési kereteiből megvalósuló beruházások végleg lezárulnak,

el lehet végezni a végső pénzügyi elemzést és ezzel együtt

a szakmai hatásvizsgálatot is. Egészség-gazdaságtani szem-

pontból is nagyon fontos lesz kiértékelni a beruházások és

egyéb projektek hatását az ellátórendszer igénybevételének

alakulására, a betegellátás minőségére és eredményességé-

re. Ez sem lesz könnyű feladat, hiszen a napi működést 2006

óta a több körben megvalósult konvergenciaprogramok,

Széll Kálmán Terv és egyéb kiadáskorlátozó kormányzati po-

litikák befolyásolják, valamint a jelentős mértékű humánerő-

forrás-elvándorlás, mely számos új infrastruktúra esetében

gátolja a modern technológiák valódi kihasználását és terá-

piás hozadékát.

Felhasznált források

1. Balogh T. [2009]: Tapasztalatok a Nemzeti Fejlesztési Ügynökségnél. EUREGIO III Master Class Program, IX. 03. Elôadásanyag.

2. Dózsa, Cs., Dr. Gresz, M., Borcsek, B., Sántha, K. Boncz, I. [2004]. A sürgôsségi ellátórendszer

Szakcikk


átalakításának koncepciója. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 42(5): 5-16. 12 old.

3. Dózsa, Cs. [2011/a]. Struktúra-váltás az egészségügyben - a kórházak stratégiai mozgástere a 2000-es években. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME), 10(3): 22-28. 7 old.

4. Dózsa, Cs. [2011/b]. A hazai kórházak csoportosítása klaszterelemzéssel, 2006-2009. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 49(1): 14-26. 13 old.

5. Dózsa, Cs. [2012/a]. Az Európai Uniós fejlesztések: NFT II. – Kapuzárás elôtti kasszasöprés. Informatika és Me-nedzs ment az Egészségügyben (IME), 9(6): 20-26. 7 old.

6. Dózsa, Cs. [2012/b]. A spontán államosítás kockázatai és lehetôségei, avagy mi várható a rendszer

átalakításáról? Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME), 9(3): 5-12. 8 old.

7. Dózsa Cs. [2012/c] Az egészségügyi struktúra átalakításának indikátorai, avagy hogyan monitorozzuk a struktúraváltást? http://demin.hu/fi les/userfi les/DEMIN_XI/deminXI-doc/deminXI-71-doc.pdf

8. Dózsa Cs. [2012/d] Struktúraváltás európai uniós támogatással – álom vagy valóság? Medicina2000 Járóbeteg szakellátási konferencia, Balatonfüred. Elôadásanyag

9. Kovács B. [2012]: Megyei kórház a regionális központig – struktúraváltás a BAZ megyei és Egyetemi Oktató kórházban. Miskolci Egyetem, Egészségügyi Kar, szakdolgozat.

1.melléklet: Régiók főbb demográfi ai és fajlagos egészségügyi fejlesztési adataiRégiók Lakosságszám 60 év feletti Halálozási ráta 60 év feletti Munka- Egy főre Régiónként tervezett Egy főre eső Egy főre eső 60 év feletti EU-s (ezer fő) lakosság aránya % (1000 főre) lakosok száma nélküliségi ráta eső GDP EU-s egészségügyi EU-s fejlesztés eü fejlesztés / lakosokra jutó összege (eFt) infrastruktúra- (eFt) egy főre eső GDP fejlesztés (eFt) fejlesztések aránya (Ft)

Országos öszesen 9 986 23,3 12,9 2 331 10,9 2771 291 962 29,2

Részösszesen

(konvergencia régiók) 7 014 1 636 291 962 41,6 178,4

Közép-Magyarország 2 971 23,4 11,9 695 8,8 4531 - - - -

Nyugat-Dunántúl 995 23,5 12,9 234 7,4 2819 44 194 44,4 0,0158 189,1

Közép-Dunántúl 1 094 22,7 12,6 248 9,3 2436 38 772 35,4 0,0145 156,1

Dél-Dunántúl 941 24,1 13,5 227 12,7 1845 49 684 52,8 0,0286 218,9

Dél-Alföld 1 308 24,5 13,9 321 10,6 1829 65 864 50,3 0,0275 205,3

Észak-Alföld 1 482 21,7 12,3 322 14,5 1764 56 307 38,0 0,0215 174,7

Észak-Magyarország 1 195 23,8 14,4 284 16,7 1648 37 142 31,1 0,0189 130,8

2. melléklet: Megyék főbb demográfi ai és fajlagos egészségügyi fejlesztési adataRégiók Lakosságszám 60 év feletti Halálozási ráta 60 év feletti Munka- Egy főre Megyénkénti tervezett Egy főre eső Egy főre eső 60 év feletti EU-s (ezer fő) lakosság aránya % (1000 főre) lakosok száma nélküliségi ráta eső GDP EU-s egészségügyi EU-s fejlesztés eü fejlesztés / lakosokra jutó összege (eFt) infrastruktúra- (eFt) egy főre eső GDP fejlesztés (eFt) fejlesztések aránya (Ft)

Baranya 391 23,4 13,1 92 14,5 1773 21 462 54,8 0,0309 234,2

Bács-Kiskun 525 24,1 13,5 126 10,6 1873 24 361 46,4 0,0248 192,6

Békés 362 25,8 15,3 94 11,9 1558 16 985 46,9 0,0301 181,6

Borsod-Abaúj-Zemplén 685 22,7 14 155 17,8 1672 20 395 29,8 0,0178 131,2

Csongrád 422 23,9 13,3 101 9,6 2005 24 517 58,1 0,0290 243,0

Fejér 426 22,3 12,4 95 9,6 2573 14 673 34,4 0,0134 154,5

Győr-Moson-Sopron 450 22,4 11,8 101 6,3 3414 20 899 46,4 0,0136 207,5

Hajdú-Bihar 540 21,7 11,6 117 13,2 2049 19 830 36,7 0,0179 169,7

Heves 308 25,2 14,5 78 13 1871 11 744 38,1 0,0204 151,5

Komárom-Esztergom 311 22,3 12,6 70 7,8 2804 9 120 29,3 0,0104 131,1

Nógrád 202 25,2 15,5 51 18,7 1222 5 003 24,8 0,0203 98,3

Somogy 318 24,8 14,1 79 13,1 1758 22 238 69,9 0,0398 282,4

Szabolcs-Szatmár-Bereg 555 20 11,7 111 18,4 1476 23 220 41,8 0,0283 209,2

Jász-Nagykun-Szolnok 387 24,4 14,1 94 11,1 1780 13 256 34,3 0,0193 140,5

Tolna 231 24,5 13,6 57 9 2088 5 984 25,9 0,0124 105,7

Vas 258 24,1 13,6 62 7,1 2453 12 080 46,9 0,0191 194,8

Veszprém 357 23,5 12,8 84 10,4 1951 14 979 42,0 0,0215 178,5

Zala 287 24,7 13,9 71 9,3 2210 11 215 39,1 0,0177 158,0

Részösszesen

(konvergenciarégiók

megyéi) 7 014 23,3 1 636 291 962 41,6

Pest 1 238 20,7 11 257 7,5 2340 - - -

Budapest 1 734 25,3 12,6 438 9,6 6096 20 517 6,9 0,00051 46,80

Összesen* 7 014 23,3 1 636 312 479 44,5

Szakcikk


10. Krenyácz, É., Benedek, Zs., Dózsa, Cs. [2011]. A hazai kórházi sürgôsségi ellátás gazdálkodási és kontrolling lehetôségei. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME), 10(6): 24-30. 7 old.

11. Malbaski, N., Dózsa, Cs., Borcsek, B., Krenyácz, É. [2009]. A Regionális Egészségügyi Tanácsok által készítendô kapacitástanulmányok metodikája: az egészségügyi szakellátó rendszerek bemutatása és javaslat a fejlesztési irányvonalakra. Informatika és Menedzsment az Egészségügyben (IME), 7(8): 20-24. 5 old.

12. Molnár-Gallatz Zs. [2011] Az NFÜ által megfogalmazott célok, azok összhangja az ágazati célkitûzésekkel. Elôadásanyag.

13. Orosz É. [2010]: A magyar egészségbiztosítás néhány stratégiai kérdése. In: Bodrogi J. (

14. szerk): Az egészségügyi reformfolyamat f_ kérdései. Semmelweis Kiadó.

15. Orosz É. [2001]: Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Budapest, Akadémiai kiadó.

16. Rechel B., Wright St., Edwards N., Dowsdewsell B., McKee M. [2009]: Investing in hospitals in the future. Health Property Network European Observatory on Health Systems and Research. N16.

17. MEDICINA TOP Évkönyv [2014] – Magyar egészségügyi intézmények, cégek ranglistái. Figyelô

18. Elhúzódó kórházberuházások, [2014]. http://www.vg.hu/vallalatok/egeszsegugy/elhuzodo-korhazberuhazasok-421755.

19. Pályázik a Debreceni Egyetem. http://indexdebrecen.hu/index.php?newsId=9463

20. SM KMOK [2010]: A súlyponti Kaposi Mór Oktató Kórház komplex infrastruktúra-fejlesztése az integrált Somogy megyei egészségügyi ellátórendszer érdekében. TIOP-2.2.27-07/2F/1-2008-0002.

21. Újraélesztett egészségügy: Gyógyuló Magyarország – Semmelweis Terv az egészségügy megmentésére. [2011]

22. Somogy Megye Semmelweis Terve – vitairat, [2011].23. Egészséges Társadalom Komplex Program (ETKP),

[2006], www.eum.hu 24. Nemzeti Rákellenes Program. [2006) Egészségügyi

Minisztérium kiadványa

25. A hazai sürgôsségi ellátás fejlesztésének programja, MOTESZ füzet, [2007. http://palyazat.gov.hu/uj_magyarorszag_fejlesztesi_terv

26. Új Széchenyi Terv (2011-2013) és akciótervei. http://palyazat.gov.hu/doc/2670

27. www.nfu.hu 28. www.oep.hu29. www.korhazszovetség.hu

Felhasznált jogszabályok

30. 2006. évi CXXXII. törvény az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésérôl.

31. 337/2008 (XII. 30.) Kormányrendelet 337/2008. (XII. 30.) Korm. rendelet az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésérôl szóló 2006. évi CXXXII. törvény végrehajtásáról.

32. 281/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a 2007-2013. programozási idôszakban az Európai Regionális Fejlesztési Alapból, az Európai Szociális Alapból és a Kohéziós Alapból származó támogatások fogadásához kapcsolódó pénzügyi lebonyolítási és ellenôrzési rendszerek kialakításáról.

33. 255/2006. (XII. 8.) Korm. rendelet a 2007-2013 programozási idôszakban az Európai Regionális Fejlesztési Alapból, az Európai Szociális Alapból és a Kohéziós Alapból származó támogatások felhasználásának alapvetô szabályairól és felelôs intézményeirôl.

34. 16/2006. (XII. 28.) MeHVM-PM együttes rendelet a 2007-2013 idôszakban az Európai Regionális Fejlesztési Alapból, az Európai Szociális Alapból és a Kohéziós Alapból származó támogatások felhasználásának általános eljárási szabályairól.

35. 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet az államháztartás mûködési rendjérôl

A szerző egészségügyi közgazdász, Miskolci Egyetem

egészségügyi Karának oktatója, egyetemi docens, az ELTE

tudományos főmunkatársa az Egészségpolitikai

és egészségügy fi nanszírozás mester program részállású

oktatója.

Szakcikk


Bevezetés

A 2007–13-as európai uniós fejlesztési periódusban Magyar-

ország jelentős mennyiségű forrást fordított egészségügyi

fejlesztésekre. Az infrastrukturális fejlesztések egyik alapvető

célkitűzése az ellátórendszer hatékonyságának növelése, az

alacsonyabb ellátási szintek erősítése volt. E törekvés legin-

kább a járóbeteg-szakellátás erősítésén keresztül jelent meg

a tervekben.

2012 nyara és 2013 tavasza között a Nemzeti Fejlesztési

Ügynökség megbízást adott a Hétfa Kutatóintézet, a Buda-

pest Intézet és a Revita Alapítvány hármasának, hogy a folyó

programozási időszak egészségügyi fejlesztéseit értékeljék

(1). Az addig megvalósult fejlesztések áttekintésén, illetve a

fejlesztések ellátási szint és földrajzi terület szerinti célzottsá-

gának vizsgálatán túl az értékelési munka a fejlesztési konst-

rukciók három jól körülhatárolható elemére is kiterjedt: az

önkormányzatok, oktatási intézmények, munkahelyek és más

szereplők által megvalósított életmódprogramokra; az egész-

ségügyi informatikai megoldások köréből a gép-műszer ka-

taszterre; illetve az infrastrukturális beruházások köréből

az értékelés időpontjára már nagyrészt lezáruló járóbeteg-

szakellátási és egynapos ellátási fejlesztésekre. Cikkünkben

az egyik legnagyobb fi gyelmet kapó területről, a járóbeteg-

szakellátási kapacitások fejlesztéséről, illetve ezen belül a kis-

térségi zöldmezős járóbeteg-szakellátók kialakításáról szóló

megállapításainkat foglaljuk össze.

A járóbeteg-szakellátási kapacitások fejlesztésének a ke-

retét a TIOP, azaz a Társadalmi Infrastruktúra Operatív Prog-

ram (2), illetve a regionális operatív programok (ROP-ok) je-

lentették. A fejlesztési tervek markánsan fogalmazták meg

azt az igényt, hogy az ellátások nyújtásában az alacsonyabb

szinteket, így a járóbeteg-ellátást erősítsék. Az új, zöldmezős

ellátók kialakítása, mint fejlesztési cél a TIOP-ban jelent meg,

és – az alacsonyabb ellátási szintek preferálásán túl – elsősor-

ban a hozzáférés javításának céljához kapcsolódott. Bár erre

nézve a fejlesztési programot megelőzően nem volt kialakí-

tott célérték, a területi járóbeteg-ellátás esetében a 25 percen

(majd a konkrét, TIOP 2.1.2. konstrukció által defi niált módon

20 percen) belüli elérhetőség javítása jelentette a fejlesztés-

politika számára elérendő célt. A jelen tanulmányban vizsgált

TIOP 2.1.2. program keretében 23, korábban érdemi járóbe-

teg-kapacitással nem rendelkező kistérségben alakítottak ki

járóbeteg-szakellátó központot (ebből 20 helyszínt tudtunk a

rendelkezésre álló adatokkal elemezni).

Cikkünkben megvizsgáljuk, hogy a rendelkezésre álló fej-

lesztési források megvalósult célzása mennyiben támasztja

alá a járóbeteg-ellátás preferálásának stratégiai célkitűzését.

A célzást tekintve a járóbeteg-szakellátásra irányuló fejlesz-

tések földrajzi eloszlásának egészségügyi szükségletekhez

való viszonyulására koncentrálunk. A kistérségi zöldmezős

beruházások kapcsán vizsgáljuk, hogy az elérhetőség hogyan

változott, illetve az elérhetőség változásának milyen hatása

volt az igénybevételre. Az igénybevétel változása kapcsán

vizsgáljuk, hogy a betegforgalom mekkora része terelődött át

az új intézményekbe. Az igénybevétel növekedésének elem-

zése során elkülönítjük az új betegek megjelenéséből és az

igénybevételi gyakoriság növekedéséből adódó hatásokat.

Számszerűsítjük, hogy – a vizsgált esetek alapján – a lakóhely-

hez egy kilométerrel közelebb kerülő ellátási kapacitásnak át-

A kistérségi járóbeteg-szakellátási

kapacitások fejlesztésének hatásaiA 2007–13-as európai uniós fejlesztési periódus egyik sok fi gyelmet kapott infrastrukturális fejlesztési

eleme a járóbeteg-szakellátási kapacitások fejlesztése volt. Cikkünkben a zöldmezős kistérségi járóbeteg-

szakellátó központok kialakításának hatásait értékeljük. Az eltelt idő rövidsége és az ellátórendszer komp-

lexitása miatt a tanulmányunkban alkalmazott statisztikai elemzés a leíró elemek mellett a már rövid távon

is kimutatható és az intézmények kialakításához köthető hatásokra fókuszál.

Of the healthcare-related expenditure items of the 2007–2013 EU programming period, money spent on

outpatient care infrastructure received a lot of public attention. In this article we discuss the eff ects of the es-

tablishment of new outpatient service locations in Hungarian micro-regions, which had lacked such capacities

before. Given the short time that has passed since these were launched from 2010 on, we concentrate on

descriptive analysis and short term eff ects.

Elek Péter1, Kiss Norbert2, Váradi Balázs3

Szakcikk


lagosan mekkora hatása van az igénybevételre. A rövid távú

egészséghatások tanulmányozása során a táppénzen töltött

napok számának, illetve a háziorvosi minőségi indikátorrend-

szer gondozási indikátorainak változását határozzuk meg. Az

elérhető adatok illetve az értékelés során folytatott szakértői

interjúk alapján a létrehozott intézmények fenntarthatóságát

is értékeljük.

Kvantitatív megállapításaink részleteiről további informá-

ció található a fejlesztések Budapest Intézet által készített

kvantitatív értékelésében (3) és egy, a fejlesztések hatásait

egészség-gazdaságtani keretben vizsgáló angol nyelvű folyó-

iratcikkben (4).

Adatok és módszertan

Fejlesztési források célzásának vizsgálata

Az egészségügyi fejlesztési források területi és progresszivitá-

si szintek szerinti célzásának vizsgálatakor háromféle adatkör

összefüggését vizsgáltuk statisztikai módszerekkel.

Először legyűjtöttük a fejlesztési forrásokat az EMIR-

adatbázisból, majd a 2012 szeptemberéig lekötött összege-

ket az alábbi hat ellátási forma valamelyikéhez rendeltük:

járóbeteg-, fekvőbeteg-, alapellátás, mentés, vérellátás, egész-

ségfejlesztés. E dimenzió mellett a fejlesztési forrásokat kistér-

ségekhez is rendeltük, ám nem a kedvezményezett szervezet

székhelye vagy a beruházás megvalósításának helyszíne alap-

ján, hanem az adott ellátó betegforgalmának területi megosz-

lására építve. A betegforgalmi adatok forrása az OEP volt.

Másodszor a 2011. évi folyó finanszírozási összeget leíró

(szintén az OEP-től származó) adatbázis segítségével meg-

határoztuk egyrészt az egyes ellátási formák „normál”, fo-

lyó finanszírozás szerinti „súlyát”, másfelől pedig az egyes

kistérségek lakosságának ellátására fordított egészségügyi

kiadásokat.

A harmadik használt adatkör az egészségügyi szükséglet

kistérségi szintű meghatározására irányult: a szükségletet az

elkerülhető halálozás mutatószámával mértük. Ezt a mérő-

számot az ellátórendszer minőségének értékelésére vezet-

ték be az 1970-es években, és úgy számítják ki, hogy – nem-

zetközi módszertan alapján – a különböző halálokok esetén

meghatározzák azokat az életkorokat, amikor az adott be-

tegségben való elhalálozás még „elkerülhetőnek” tekinthe-

tő, majd az így kapott adatokat egy standardizált korelosz-

lású népességre vetítik (5). Elemzésünkben az elkerülhető

halálozás 2005–2007 közötti adatokon való kistérségi szintű

becslését használjuk, amelyet Vitrai József és Bakacs Márta

készített (lásd még (6)).

Összevetettük az ellátási szintek szerint besorolt folyó

finanszírozás és fejlesztési forrásallokáció százalékos érté-

keit. A területi alapú célzás esetében a hazai kistérségeket

az egészségügyi szükséglet (elkerülhető halálozás) alap-

ján sorba rendeztük, majd a hozzájuk rendelt folyó finan-

szírozás, illetve fejlesztési források összegét Lorenz-görbe

segítségével ábrázoltuk. Ennek alapján azt elemeztük a já-

róbeteg-szakellátás esetében, hogy az egyenletesen várha-

tóhoz képest inkább az alacsonyabb vagy magasabb szük-

ségletekkel jellemezhető kistérségek lakóihoz kerültek-e a

források – illetve hogy milyen mértékű az arányos elosztás-

tól való eltérés. A fejlesztések célzását egyben az egészség-

ügyi folyó finanszírozási kiadásokhoz – mint benchmark-

hoz – is viszonyítottuk.

Járóbeteg-szakellátási fejlesztések hatásvizsgálata:

adatok

A járóbeteg-szakellátási fejlesztések hatásvizsgálatakor több

egyéni, szemiaggregált (például kistérségi szintű), illetve

aggregált adatbázist felhasználtunk.

Legfontosabb adatforrásunk egy, a GYEMSZI által rendelke-

zésünkre bocsátott egyéni szintű anonimizált járóbeteg-adat-

bázis, amely 20 darab, a TIOP 2.1.2. programban fejlesztett

kistérség és 21 darab, megfi gyelt jellemzőiben hasonló „kont-

roll” kistérség lakosságából vett 25%-os minta betegforgalmi

adatait tartalmazza 2008 és 2012 között, számos demográfi ai

jellemzővel – például a beteg nemével, életkorával és lakóhe-

lyének irányítószámával – kiegészítve. Ebben az adatbázisban

először az esetet ellátó osztály szakmája alapján 18 különböző

szakmacsoportot defi niáltunk. (Ezek között a későbbiekben

részletesebben tárgyaljuk a fejlesztéspolitika szempontjából

kiemelendő négy alapszakmát: belgyógyászat, sebészet, szü-

lészet-nőgyógyászat és gyermekgyógyászat). Majd szakma-

csoportonként egy-egy olyan adatbázist készítettünk, amely

minden, a mintába bekerült lakosra negyedévenként tartal-

mazza az adott lakoshoz tartozó esetszámot. Így szakmacso-

portonként egy-egy nagyméretű adatbázishoz jutottunk,

amely keresztmetszeti (egyéni) és idődimenziót is tartalmaz

– tehát paneladatbázisként elemezhető.

A járóbetegadatok mellett egy anonimizált egyéni szin-

tű fekvőbeteg-adatbázis is rendelkezésünkre állt (szintén a

GYEMSZI-től). Ez összesen 28 darab, a TIOP 2.1.2 (illetve az itt

nem vizsgált TIOP 2.1.3 és ROP) programok keretében fejlesz-

tett kistérség, valamint a hozzájuk választott kontroll kistér-

ségek lakossága egy mintájának részletes fekvőbeteg-adatait

tartalmazza 2008 és 2011 között.

A szemiaggregált adatok közül legfontosabb adatforrásunk

az az OEP által szolgáltatott sokdimenziós adatbázis, amely

összesített esetszám- és egyéb fi nanszírozási (például német

pontszám) adatokat tartalmaz 2008 januárja és 2012 augusz-

tusa között minden hónapra, a nem közép-magyarországi és

nem megyeszékhely kistérségek lakóira a következő szem-

pontok szerinti együttes bontásban:

– igénybevétel helye (járó-, illetve fekvőbeteg-ellátó intéz-

mény osztálya),

– igénybevevő lakóhelye (kistérség),

– igénybevevő korcsoportja,

– igénybevevő neme.

Az adatbázisokhoz hozzákapcsoltuk a járó-, illetve a fek-

vőbeteg-ellátók törzsadatbázisát, amely tartalmazza többek

között az osztályokhoz tartozó szakmát, kapacitást (óraszá-

mot, illetve ágyszámot) és az osztály típusát. Adattisztítást is

végeztünk, például elkülönítettük a járóbeteg-adatok esetén

a nappali kórházi ellátásokat, a fekvőbeteg-adatok esetén

pedig az egynapos beavatkozásokat és a fekvőbeteg-ellátók

által végzett nappali kórházi ellátásokat.

Az elemzésünkben ezenkívül felhasználtuk a keresőkép-

telenségi esetek és napok számának alakulását 2008 és 2012

között havonta kistérségi bontásban, valamint a háziorvosi

indikátorrendszerből származó, a krónikus betegek gondo-

zásba vételére és további gondozására vonatkozó adatokat,

amelyek szintén kistérségi bontásban, de negyedévente áll-

tak rendelkezésre a 2010 negyedik negyedéve és 2012 máso-

dik negyedéve közötti időszakra. Ezen adatok forrása szintén

az OEP.

Szakcikk


Végezetül a földrajzi összefüggések tanulmányozásához

felhasználtuk a magyarországi települések (irányítószámok)

közötti távolságok és (gépkocsival számított) elérési idők

mátrixát, amelyet a GYEMSZI Informatikai és Rendszerelem-

zési Főigazgatóság, illetve a (reggeli) autóbuszos elérési idők

mátrixát, amelyet az MTA KRTK KTI bocsátott rendelkezésünk-

re. Az egyes fejlesztések területi ellátási kötelezettségei (TEK)

az ÁNTSZ-től származnak.

Járóbeteg-szakellátási fejlesztések hatásvizsgálata:

módszertan

A különböző aggregáltságú leíró statisztikai elemzéseken túl

a fejlesztések igénybevételi, egészségügyi és gazdasági hatás-

vizsgálatát klasszikus hatásvizsgálati („impact assessment”)

keretben végeztük, a fejlesztett kistérségek mutatóinak ala-

kulását a tényellentétes („counterfactual”) állapotokkal össze-

hasonlítva. Tényellentétes állapotnak nevezzük a fejlesztett

kistérségek fejlesztés nélkül megvalósuló „hipotetikus” hely-

zetét. A hatásvizsgálati elemzések neuralgikus pontja a tény-

ellentétes állapot rekonstruálása, hiszen az közvetlenül nem

megfi gyelhető az adatokból, és a programok (jelen esetben a

fejlesztések) célzása miatt valószínűtlen, hogy a nem fejlesz-

tett kistérségek mutatóinak alakulását mindenféle korrekció

nélkül tényellentétes állapotnak tekinthetnénk. (A fejlesztett

kistérségek ugyanis gazdaságilag elmaradottabbak és vidé-

kiesebb jellegűek a nem fejlesztett kistérségekhez képest.)

Mi a fejlesztett és nem fejlesztett kistérségek eltéréseinek ki-

küszöbölésére és így a hatások mérésére a nemzetközi szak-

irodalom alapján két módszert választottunk: párosításon

alapuló (matching) módszereket és fi xhatás- (fi xed eff ects, FE)

panelregressziós becslést (illetve e két módszercsalád kombi-

nációját). Ezen módszerek standard referenciája (7), míg ha-

tásvizsgálati alkalmazásaiba (8), speciálisan egészségpolitikai

alkalmazhatóságába pedig (9) nyújt betekintést. Magyar nyel-

ven lásd a (10) összefoglalót.

A párosításos módszer alkalmazásakor a fejlesztett kistér-

ségekhez hozzájuk megfi gyelhető jellemzőikben hasonló

„kontroll” kistérségeket találtunk az ún. propensity score ala-

pú párosítás módszerével, majd tényellentétes állapotként a

kontroll kistérségek mutatóinak alakulását használtuk a kü-

lönbségek különbsége (diff erence in diff erences) modellezési

keretben – azaz a fejlesztett kistérségek mutatóinak változá-

sát összehasonlítva a kontroll kistérségek mutatóinak válto-

zásával. A fi xhatás-panelregressziós becslés során ezzel ellen-

tétben nem explicit módon jelöltünk ki kontroll kistérségeket,

hanem a fejlesztett és nem fejlesztett kistérségek megfi gyel-

hető jellemzőinek eltéréseire regressziós keretben kontrol-

láltunk. Végezetül, az egyéni szintű járóbeteg-ellátási adatok

elemzésekor a párosításos és panelregressziós becsléseket

kombináltuk úgy, hogy először párosításos módszerrel kont-

roll kistérségeket találtunk (és ezen kistérségek lakosságának

egyéni szintű adatait kértük el az adatgazdától), majd a kapott

egyéni szintű adatbázison alkalmaztunk panelregressziós

becsléseket. Ekkor a fejlesztések teljes hatásának mérésére

fi xhatás-Poisson regressziós becslést használtunk, majd ezt

fi xhatás-logit és csonkolt Poisson-regressziós becslés kom-

binálásával felbontottuk az új betegek megjelenéséből és az

igénybevételi gyakoriság növekedéséből adódó hatásokra

(közgazdasági értelemben az „extenzív” és „intenzív” határra).

A módszertan részletes leírását lásd a (3) és (4) tanulmányok-

ban. Az adatelemzést a Stata programcsomaggal végeztük.

1. ábra: A 75 év alatti lakosság egészségügyi ellátás révén elkerülhető halálozása, 2005-2007. Készítette: Vitrai József és Bakacs Márta a KSH haláloki

statisztikái alapján (lásd [6])

Szakcikk


A becslések általánosítása a földrajzi hozzáférés

hatásainak vizsgálatára

A fenti hatásvizsgálati keretből egy általánosabb egész-

ség-gazdaságtani keretbe kilépve, a „zöldmezős” TIOP 2.1.2.

járóbeteg-ellátási fejlesztések egy ún. kvázi-kísérletnek is

tekinthetők, amelyek segítségével általánosabb érvényű

megállapításokat tehetünk arról, hogy a földrajzi hozzáférés

hogyan befolyásolja a járóbeteg-ellátás iránti keresletet. Kü-

lönböző egészség-gazdaságtani modellek az ellátásnak az

igénybevevő általi földrajzi elérhetőségét a kereslet, ill. a kí-

nálat egyik meghatározójaként igyekeznek megragadni, de

az a belátás közös bennük, hogy a szolgáltatás helyszínének

felkeresésével járó erőfeszítés, ezzel töltött idő és erre költött

pénz hatással lehet az igénybevétel tényére és gyakoriságá-

ra (magyar nyelven lásd (11)). A földrajzi megközelíthetőség

igénybevételre és egészségügyi kimenetelekre gyakorolt

hatásának jelentős nemzetközi empirikus szakirodalma van,

amely keresztmetszeti (pl. 12) és paneladatokkal (pl. 13) vég-

zett elemzésekre bomlik – egészség-gazdaságtani vizsgála-

tunk az utóbbi, frissebb vizsgálati irányba illeszkedik. (Mind-

erről részletesebben lásd a (4) angol nyelvű tanulmányt.)

Fenntarthatóság vizsgálata

A fenntarthatóság kérdéskörében az értékelés során interjú-

kat készítettünk az érintettekkel, amelyek listája megtalálható

a teljes értékelési jelentésben (1). Ezenkívül utókövetés céljá-

ból az OEP által közölt, intézményi szintű, kasszánkénti fi nan-

szírozási adatokat (14) is elemeztük a 2012-13. évekre, ugyan-

is a fenti részletes járóbeteg-fi nanszírozási adataink csak 2012

végéig álltak rendelkezésre. Az OEP-adatokból kiszámítottuk,

hogy a már 2012. év egészében is működő kistérségi járóbe-

teg-ellátó központoknak hogyan változott az összesített, illet-

ve a járóbeteg-szakellátási kasszából származó fi nanszírozása

2012 és 2013 között.

Mivel a kistérségi járóbeteg-szakellátó központok gazda-

sági társaság formájában működnek, ezért a gazdálkodásuk-

ra jellemző adatok az éves beszámolókban is elérhetőek. Az

összehasonlíthatóság ugyanakkor korántsem teljes az eltérő

módon alkalmazott számviteli elvek miatt (pl. az OEP-bevétel

árbevétel vagy egyéb bevétel soron jelenik meg, és az ön-

kormányzatok által adott működési támogatások elszámo-

lása is különböző), ráadásul a támogatásból megvalósított

beruházások bevételként való elszámolása is időbeli elha-

tárolással történik. Az adatgyűjtés során a 2013. évre vonat-

kozó eredménykimutatásokból a mérleg szerinti eredményt

gyűjtöttük ki 2012. és 2013. évekre, illetve meghatároztuk a

2013. évi önkormányzati támogatás összegét (amennyiben

találtunk a kiegészítő mellékletben erre utaló adatot – ez az

esetek felére volt jellemző).

Eredmények

Célzás

A járóbeteg-szakellátó rendszer fejlesztésének célzásával kap-

csolatban első vizsgálati kérdésünk az volt, vajon a fejleszté-

sek a legrászorultabb kistérségekben javították-e az ellátást.

Mint fentebb kifejtettük, a rászorultságot az elkerülhető ha-

lálozás mérőszámával mértük – ennek területi eloszlását mu-

tatja az 1. ábra.

A 2. ábra mutatja a járóbeteg-szakellátás fejlesztésére elköl-

tött európai uniós források kumulatív arányát az elkerülhető

halálozási mutató szerint (a legrosszabbtól a legjobb felé sor-

ba rendezve), lakosságszámmal súlyozott kistérségi bontás-

ban (Lorenz-görbe). Az ábra tehát a következőképpen interp-

retálható: ha a 0,5 értéknél a vízszintes tengelyen a szaggatott

vonal kb. 0,75 értéket vesz fel, az annyit tesz, hogy a lakos-

ság rosszabb egészségi állapotú kistérségekben élő 50%-át

érintette a járóbeteg-fejlesztésre elköltött fejlesztési források

mintegy 75%-a. Az, hogy a görbe a 45 fokos egyenes felett

halad és konkáv, azt jelenti, arányában sikerült a rászorultabb

térségek fele irányítani ezeket a fejlesztési forrásokat. Meg-

jegyezzük, hogy mindez még inkább igaz az alapellátások

fejlesztésére fordított forrásokra, viszont az ábrán is látható

módon ellentétes azzal, ahogy az OEP-általi folyó járóbeteg-

fi nanszírozás oszlik meg a kistérségek között (a folytonos vo-

nal a 2. ábrán). Ez utóbbiból némileg kevesebb jut a rosszabb

helyzetű kistérségeknek: a lakosság rosszabb helyzetű kistér-

ségekben élő feléhez mintegy 48% kerül.

A vizsgált fejlesztések tehát biztosan nem növelték tovább

az egészség-egyenlőtlenségeket; az persze, hogy a jövőben

mi fog történni az egészségegyenlőtlenségekkel, nem csak

az így kiépített, felújított infrastruktúrán múlik. Az ellátórend-

szeren belül a humánerőforrás-helyzet alakulása és annak

területi egyenlőtlenségei jelentősen befolyásolhatják a jövő-

beli eredményeket, csakúgy, mint az ellátórendszeren kívüli

tényezők, pl. az egészségmagatartás vagy a helyi társadalmi,

gazdasági helyzet alakulása. A kistérségi esettanulmányok-

ból az is kiderült, hogy a humánerőforrás-rekrutáció jelentős

terhet rótt a fejlesztett intézmények vezetőire: az egyes szak-

orvosi kapacitások betöltése mellett bizonyos képzettséget

igénylő szakdolgozói helyek betöltése is problémát jelentett.

Ebből is érzékelhető, hogy az infrastruktúra fejlesztésére for-

dított források megfelelő területi célzása önmagában még

nem elégséges az egyenlőtlenségek mérsékléséhez – de a

2. ábra: A járóbeteg-szakellátási fejlesztések és folyó fi nanszírozási források

célzása a kistérségi elkerülhető halálozás szerint (Forrás: saját számítás EMIR-

és OEP-adatok alapján)

Szakcikk


területi célzás szükségletekhez igazítása mindenképpen elvá-

rás (mondhatni: elvárt minimális feltétel) a fejlesztéspolitikai

beavatkozások esetében.

Elérési idő

Fontos célja volt a fejlesztéseknek, hogy a járóbeteg-szakellá-

tás elérési ideje érezhetően, minél többek számára csökken-

jen.

Mindegyik TIOP 2.1.2. fejlesztés olyan helységbe települt,

ahol a fejlesztés előtt nem volt jelen a négy alapszakmából

(belgyógyászat, sebészet, nőgyógyászat, gyermekgyógy-

ászat) álló járóbeteg-szakellátás, de az elértek számára gya-

korolt hatás már igen heterogén. Számításaink szerint (1.

táblázat) összesen mintegy 310 ezer ember számára vált el-

érhetővé a 20 darab vizsgált fejlesztés hatására a 20 percen

belüli gépkocsis hozzáférés. Látható, hogy közülük csak mint-

egy 235 ezer élt a fejlesztések kistérségeiben, tehát 75 ezer,

azokon kívül élő lakos számára is pozitív változást hozott a

fejlesztés (a fejlesztett szolgáltatók ellátási területe sok eset-

ben túlnyúlik a kistérségi határokon). A 310 ezer ember szá-

mára történt hozzáférés-javulást annak fényében kell érté-

kelni, hogy számításaink szerint 2010 elején mintegy 2 millió

embernek nem volt 20 percen belüli gépkocsis hozzáférése a

négy alapszakma mindegyikéhez.

Az autóbuszos elérhetőséggel számolva a kapott eredmé-

nyek nagyságrendben változatlanok maradnak. Így számolva

300 ezer ember kapott hozzáférést az alapszintű járóbeteg-

szakellátáshoz, melyből 233 ezer az intézmények saját kistér-

ségében lakik. Ugyanakkor elégedettek még biztosan nem

lehetünk: az országban a fejlesztési hullám után is jelentős

azok száma, akiknek rossz a (reggeli) autóbuszos hozzáférése.

2010-ben közel 3,5 millió ember nem ért el alapszintű járóbe-

teg-ellátást 20 percen belül autóbusszal – persze közben egy

részük vasúttal elérhette azt (1. táblázat).

A fejlesztések hatását a négy alapszakma 20 percen belüli

gépkocsis elérhetőségére a 3. ábra illusztrálja. A világosszür-

kével jelölt településekről már 2010. január 1-jén is (20 percen

belül) elérhetőek voltak az alapszakmák, a fehérrel jelzettekről

viszont nem voltak elérhetőek 20 percen belül. Sötétszürkével

jelöljük azokat a fejlesztési helyszíneken kívüli településeket,

amelyekről éppen a fejlesztések hatására lett elérhető a négy

alapszakma. Magukat a fejlesztési helyszíneket fekete színnel

jelöljük. Megjegyezzük, hogy az elérhetőségi számításokat

nagyban befolyásolja az, hogy a gyermekgyógyászatot (a pá-

lyázati feltételeknek és az egészségügyben használatos defi -

níciónak megfelelően) alapszakmának tekintettük – az ország

kisebb járóbeteg-szakrendelőinek egy jelentős hányadában

ilyen ellátás nem érhető el.

Igénybevétel

Az első kérdésünk az igénybevétellel kapcsolatban az volt, hogy

a fejlesztések által érintett területek lakossága milyen arány-

ban veszi igénybe a létrehozott kapacitásokat. A meginterjú-

volt háziorvosok 80-90%-ra becsülték az átterelődési arányt. A

statisztikai-ökonometriai vizsgálat eredményei ennél alacso-

nyabb átterelődési arányokra utalnak: a belgyógyászat, sebészet

és szülészet-nőgyógyászat alapszakmákban átlagosan kb. 40%,

és a kistérségi központok lakóinak körében is csak kb. 60%.

A 2. táblázat mutatja a TIOP 2.1.2. konstrukcióban fejlesz-

tett kistérségek lakóinak a saját kistérségükön belülre, más

nem megyeszékhely kistérségekbe és a megyeszékhelyekre

irányuló betegforgalmának alakulását 2010 és 2012 között a

négy alapszakmában. Látható, hogy a belgyógyászatban, a

sebészetben és a nőgyógyászatban a kistérségen kívülre, de

1. táblázat: A TIOP 2.1.2. fejlesztések hatása az alapszintű járóbeteg-szakellátás 20 percen belüli elérhetőségére (ezer fő)

GÉPKOCSIS ELÉRÉS (REGGELI) AUTÓBUSZOS ELÉRÉS

Fejlesztés helye Összesen Fejlesztett Összesen Fejlesztett kistérségen belül kistérségen belül

Baktalórántháza 34,7 25,9 25,7 18,9

Cigánd 8,6 8,6 13,3 13,3

Csurgó 8,7 8,7 5,8 5,8

Ercsi 18,0 12,1 37,6 12,1

Gönc 12,8 10,0 4,5 4,5

Ibrány 24,6 24,6 16,8 16,8

Jánoshalma 19,5 16,8 16,8 16,8

Kiskunmajsa 24,1 19,9 7,5 7,5

Létavértes 30,1 20,7 19,0 18,0

Mezőcsát 9,6 4,3 18,8 13,6

Pannonhalma 17,4 13,5 8,9 8,9

Polgár 1,5 1,5 4,7 4,7

Rétság 11,0 8,7 16,8 16,8

Sarkad 5,5 5,5 20,5 16,0

Sellye 10,1 9,9 1,7 0,0

Szécsény 13,6 13,1 19,8 19,3

Szentlőrinc 5,8 4,2 0,3 0,0

Tab 14,3 11,7 10,6 10,2

Tokaj 14,5 5,9 13,6 7,3

Velence 24,8 9,4 37,8 23,0

Összesen 309,4 235,2 300,5 233,4

Saját számítás a GYEMSZI-től (gépkocsi) és az MTA KRTK KTI-től (autóbusz) kapott távolság-adatok alapján

Szakcikk


nem megyeszékhelyre irányuló esetszám 20-35%-kal, a me-

gyeszékhelyre irányuló esetszám viszont csupán 6-13%-kal

esett vissza. Ez arra utal, hogy a szomszédos kistérségek ren-

delőintézeteiből áramlott át a betegforgalom nagy része, míg

a jellemzően megyeszékhelyen levő, specializáltabb szakren-

delések igénybevétele kevéssé változott.

Legalább ilyen fontos, már az egészséghatások felé muta-

tó kérdés, hogy miként változott az orvos-beteg találkozások

száma annak hatására, hogy járóbeteg-rendelés lett ott, ahol

korábban nem volt. Az első leíró statisztikai elemzés azt mu-

tatja, hogy a fejlesztések előtt az érintett kistérségek lakossá-

gának életkorra standardizált járóbeteg-esetszáma mintegy

20%-kal alacsonyabb volt azokhoz a hasonló kistérségekhez

képest, ahol már kezdetben is volt érdemi járóbeteg-kapaci-

tás, de ez a különbség a fejlesztések üzembe helyezése után,

2012-re lényegében eltűnt – az esetszám a hasonló, de már

korábban kapacitással rendelkező kistérségek szintjére emel-

kedett.

A 3. táblázat két különböző statisztikai-ökonometriai mo-

dell segítségével kétféle adatforrásból annak becsült értékeit

mutatja be, mely szakmacsoportban mekkora hatása volt a

fejlesztésnek, kontrollálva a fejlesztett és nem fejlesztett kis-

térségek közötti egyéb különbségekre. Mint látható, a hatá-

sok majdnem az összes szakmában szignifi kánsan pozitívak; a

legnagyobb hatások a reumatológia, az ambuláns sebészet és

a bőrgyógyászat esetén fi gyelhetők meg.

A fentieket ún. strukturális becslések készítésére is felhasznál-

hatjuk: vajon egy perccel csökkentve az elérési időt, hány száza-

3. ábra: A TIOP 2.1.2. fejlesztések hatása az alapszintű járóbeteg-szakellátás 20 percen belüli gépkocsis elérhetőségére (Forrás: saját számítás a GYEMSZI-től kapott

gépkocsis elérési adatok alapján)

2. táblázat: A kistérségen belülre és kívülre irányuló betegforgalom alakulása a TIOP 2.1.2. fejlesztési helyszíneken 2010 és 2012 között

KISTÉRSÉGEN BELÜLRE KISTÉRSÉGEN KÍVÜLRE, MEGYESZÉKHELYRE

DE NEM MEGYESZÉKHELYRE

Átlag Eset (db) Változás (db) Eset (db) Változás (db) Változás (%) Eset (db) Változás (db) Változás (%)

Belgyógyászat 2010. V-VIII. 1327 16529

16441 -3625 -22,0

21614 -2511 -11,6

2012. V-VIII. 17856 12816 19103

Sebészet 2010. V-VIII. 47 14303

11869 -4223 -35,6

11411 -672 -5,9

2012. V-VIII. 14350 7646 10739

Szülészet-nőgyógyászat 2010. V-VIII. 5205 12749

11811 -2385 -20,2

15542 -2031 -13,1

2012. V-VIII. 17954 9426 13511

Gyermekgyógyászat 2010. V-VIII. 58 1671

3884 -391 -10,1

12980 -1035 -8,0

2012. V-VIII. 1729 3493 11945

Forrás: saját számítás részletes OEP-adatok alapján

Megjegyzés: Az adatok a baktalórántházai fejlesztés kivételével az összes TIOP 2.1.2. fejlesztési helyszín esetadatait tartalmazzák.

Szakcikk


lékkal nő majd az orvos-beteg találkozások száma a járóbeteg-

rendeléseken? A választ szakmacsoport szerinti bontásban a 4.

táblázat tartalmazza. Látható, hogy a hatás a reumatológia szak-

macsoportban a legnagyobb, de szinte minden szakmacsoport-

ban statisztikailag szignifi káns és tartalmilag jelentős.

A legfontosabb/legérdekesebb szakmacsoportok esetén

statisztikai eszközökkel kettéválasztottuk az esetszám-növe-

kedésében megjelenő hatást: mennyiben új, eddig orvoshoz

nem kerülő páciensek mennek el az immár közelebbi ambu-

lanciára (extenzív határ), és mennyiben ugyanazoknak a bete-

geknek a vizsgálata/ellátása válik gyakoribbá (intenzív határ)?

Az 5. táblázatból jól látható, hogy az arányok szakmánként kü-

lönbözőek: a reumatológia esetszám-növekedésében mind-

két hatás megfi gyelhető, míg az alapszakmákban inkább az új

betegek megjelenéséből származik az emelkedés. Az extenzív

és intenzív határ szétválasztásának további statisztikai eszkö-

zeiről lásd a (4) tanulmányt.

Rövid távú egészséghatások

A fejlesztések fő társadalmi hatása természetesen a jobb el-

érés eredményeképp hamarabb diagnosztizált és nagyobb

arányban meggyógyított megbetegedéseknek köszönhető

egészségnyereségben kell hogy megjelenjen. A járóbeteg-

szolgáltatók fejlesztése közép- és hosszú távon több csator-

nán keresztül is befolyásolhatja az egészségügyi helyzetet.

Például az igénybevételi mutatók javulásával a betegségek

korábban kiszűrhetők és jobban kezelhetők, az egynapos el-

látásokkal pedig kiváltható a betegek számára kényelmetlen

és több szövődménnyel járó kórházi tartózkodás egy része.

Ezeknek a változásoknak az egészségügyi állapotra kifejtett

hatásai sajnos közvetlenül nem mérhetők a fejlesztések óta

eltelt kis idő miatt (becslésük majd csak követéses vizsgálattal

lesz lehetséges), de bizonyos magatartásváltozások már most

észlelhetőek lehetnek.

Ilyen lehet a szűrővizsgálatokon és a krónikus betegek éven-

kénti ellenőrző vizsgálatain való nagyobb részvétel. Ezért kis-

térségi szintű, 2010 negyedik negyedévétől 2012 második ne-

gyedévéig terjedő, negyedéves adatok alapján ökonometriai

eszközökkel megvizsgáltuk, hogy a fejlesztések egyedi példái

között akadt-e szignifi káns mintázat – azaz bebizonyítható-e

a fejlesztések pozitív hatása a háziorvosi indikátorrendszerben

megjelenő szűrővizsgálati indikátorokra. Statisztikailag szigni-

fi káns hatással csak a szemészeti indikátorra volt a fejlesztés

(évenkénti szemészeti szakvizsgálati arány a diabetes melli-

tus-betegek körében), a másik három vizsgált indikátor esetén

nem találtunk szignifi káns hatást (vérzsírszint-meghatározáson

részt vettek aránya a diabetes mellitus és magas vérnyomású

betegek között; évenkénti Hb1Ac vizsgálati arány a diabetes

mellitus-betegek között; mammográfi ás emlőszűrési indikátor

a 45-65 év közötti nők körében).

Közvetett hatásokat keresve megvizsgáltuk azt is, hogy

a fejlesztések hatására csökkent-e a keresőképtelenségben

töltött napok száma. Kistérségi adatokon úgy találtuk, hogy

a hatás valóban negatív, de csekély, és csak 10%-os szinten

szignifi káns.

Végezetül azt is elemeztük, hogy a zöldmezős TIOP 2.1.2.

járóbeteg-fejlesztések üzembe helyezése óta eltelt egy-két év

során csökkent-e kórházi tartózkodás. (A járóbeteg-ellátásra

érzékeny kórházi tartózkodást az ápolást indokló fődiagnózis

alapján határoztuk meg a nemzetközi gyakorlatot követve.)

Első eredményeink arra utalnak, hogy a járóbeteg-ellátásra

érzékeny kórházi tartózkodás némiképp csökkenhetett, de

ennek megerősítésére további követéses vizsgálatra lenne

szükség.

Fenntarthatóság

3. táblázat: A TIOP 2.1.2. fejlesztések hatása a nem nappali járóbeteg-esetszámra (százalékos hatások, zárójelben a standard hibák)

Szakmacsoport FE lineáris panelregresszió FE Poisson panelregresszió szemiaggregált adatokon egyéni szintű adatokon

Összes szakmára 26,7*** (2,8) 24.2*** (0.8)

Belgyógyászat 14,2*** (4,2) 11.7*** (1.3)

Sebészet 39,7*** (5,2) 35.7*** (2.5)

Traumatológia 19,0** (8,0) 10.2*** (2.7)

Szülészet-nőgyógyászat 22,5*** (4,1) 12.4*** (1.9)

Gyermekgyógyászat 5,3 (4,5) 4.8** (2.2)

Fül-orr-gégészet 32,0*** (6,8) 29.0*** (2.4)

Szemészet 34,3*** (3,1) 25.1*** (1.7)

Bőrgyógyászat 39,1*** (8,8) 34.0*** (2.8)

Ideggyógyászat 28,1*** (4,1) 23.9*** (2.1)

Ortopédia 40,6*** (4,6) 25.6*** (3.0)

Urológia 20,2*** (3,8) 15.5*** (2.7)

Reumatológia 88,3*** (16,8) 55.4*** (3.0)

Elmegyógyászat 16,1*** (3,9) 17.7*** (2.9)

Tüdőgyógyászat -1,3 (5,3) -4.3*** (0.9)

Kardiológia 31,0*** (7,7) 19.5*** (2.1)

Labor 14,5* (7,9) 8.9*** (2.5)

Röntgen 25,9*** (3,9) 11.0*** (1.1)

Ultrahang 19,0*** (4,9) 7.7*** (1.3)

Forrás: saját számítás egyéni szintű (GYEMSZI) és szemiaggregált (OEP) adatok alapján, részletesen lásd (4)

***: p<0,01; **: p<0,05; *: p<0,1

Megjegyzés: járóbeteg-esetszámok a nappali kórházi ellátásokat nem beleértve.

Szakcikk


A kistérségi járóbeteg-szakellátók működésével kapcsolatban

sokszor merült fel kérdésként az, hogy vajon mennyire lesz-

nek fenntarthatóak az így kialakított kapacitások, illetve hogy

nem rónak-e indokolatlanul nagy terhet a fenntartó önkor-

mányzatok vállára. Miközben a pályázat elkészítése során „ter-

mészetes” elvárás volt, hogy fenntartható gazdálkodást kínáló

üzleti tervet kellett készíteni, a megvalósulás másként alakult.

A pályázatokban bemutatott üzleti tervek nem teljesültek, és

gyakorlatilag már a megvalósítás kezdetén elvesztették ak-

tualitásukat. A pályázat benyújtása és a megvalósítás, majd a

működés beindulása között hosszú idő telt el, ami alatt a mű-

ködtetés feltételei megváltoztak: változott a járóbeteg-ellátás

fi nanszírozása, a nappali kórházi ellátás fi nanszírozási módja,

az áfa mértéke, a minimálbér összege stb. Mindez komoly ha-

tással volt a pályázatokban bemutatott üzleti tervekre, hiszen

az intézmények tervezett bevételeit és kiadásait is érintette.

A beindulást követő időszakban jellemző volt, hogy a zöld-

mezős járóbeteg-központok jelentős fenntartói támogatásra

szorultak. Az intézmények egy része a működés beindításá-

hoz hitelt vett fel, hogy a fogyóeszközök megvásárlását és az

egészségbiztosítótól érkező első fi nanszírozás megérkezésé-

ig eltelő időszak működését fi nanszírozni tudja (és van, ahol

e hitel máig megtalálható a fi nanszírozási szerkezetben). Az

intézmények hosszú távú fenntarthatóságát természetesen

számos tényező befolyásolhatja, de érdemesnek tartottuk az

eddigi tapasztalatokat is feldolgozni.

Ennek keretében a 2012. és 2013. év gazdálkodási adata-

it a nyilvánosan elérhető éves beszámolók adataira támasz-

kodva vizsgáltuk azoknak az intézményeknek az esetében,

amelyek mindkét évben végig működtek. A gazdálkodási

adatok közül a mérleg szerinti eredményt emeltük ki (osz-

talékfi zetésre sehol sem került sor). A bevételre vonatkozó

adatok elemzésétől az egyes társaságok által alkalmazott

számviteli elvek különbözősége miatt eltekintettünk. A mér-

leg szerinti eredménnyel kapcsolatban is meg kell jegyezni

azt, hogy ez a gazdasági társaságok esetében tartalmazza

az értékcsökkenési leírást is – igaz, ezzel szemben áll az EU-s

támogatások arányos részének bevételként való elszámolása

minden üzleti évben. A pontosabb eredmények érdekében a

kiegészítő mellékleteket is tanulmányoztuk, és megpróbáltuk

megállapítani, hogy az egyes esetekben milyen további, az

eredménykimutatásban bevételként megjelenő támogatást

adtak a fenntartó önkormányzatok. Sajnos erre utaló adatot

csak az esetek mintegy felében találtunk. A bevételi források

változásának vizsgálatához az OEP-től származó bevételek-

re támaszkodtunk, melyeket szintén a 2012. és 2013. évek-

re gyűjtöttünk le az OEP nyilvánosan elérhető adataiból. Az

adatbázisban szereplő értékek fi nanszírozási évre vonatkoz-

nak, azaz pénzforgalmi szemléletűek, ezért az OEP-fi nanszí-

rozás éves értékei nem vethetőek közvetlenül össze az éves

beszámolóból származó adatokkal, de arra alkalmasak, hogy

a kistérségi rendelők alapfunkciójának, a közfi nanszírozott já-

róbeteg-szakellátásnak a volumenére vonatkozóan levonjunk

következtetéseket.

Az érintett intézmények OEP-től származó bevételei 2012

és 2013 között mintegy 10%-kal növekedtek, ezen belül a

járóbeteg-ellátási kasszából származó kifi zetések növekedé-

se viszont csak 3,7%-kos volt (összehasonlító adatként azt is

érdemes fi gyelembe venni, hogy országos szinten a kasszá-

ból teljesített kifi zetések 2,5%-kal csökkentek, igaz, a célelő-

irányzat soron megjelenő – és növekvő – összegek nehezítik

az összehasonlítást). A járóbeteg-ellátási kasszából szárma-

zó bevételek 2013-ban az összes OEP-től származó bevétel

81,8%-át tették ki a vizsgált kistérségi központokban, azaz

az intézmények igyekeznek „több lábon állni”, és növelni a

nem járóbeteg-szakellátásból származó bevételeik arányát. A

mérleg szerinti eredmények rendkívül nagy változatosságot

mutatnak: miközben arra is van példa, hogy egy intézmény

önkormányzati támogatás nélkül ér el pozitív mérleg szerin-

4. táblázat: A gépkocsis elérési idő egy perccel való javulásának hatása a járóbeteg-esetszámra (százalékos hatások, zárójelben a robusztus standard hibák)

Belgyógyászat 0.95%*** (0.08%)

Sebészet 1.95%*** (0.11%)

Traumatológia 0.93%*** (0.13%)

Szülészet-nőgyógyászat 1.08%*** (0.11%)

Gyermekgyógyászat 0.45%*** (0.10%)

Fül-orr-gégészet 1.61%*** (0.11%)

Szemészet 1.50%*** (0.09%)

Bőrgyógyászat 1.81%*** (0.12%)

Ideggyógyászat 1.44%*** (0.10%)

Ortopédia 1.57%*** (0.13%)

Urológia 1.24%*** (0.12%)

Reumatológia 3.11%*** (0.12%)

Elmegyógyászat 1.12%*** (0.11%)

Tüdőgyógyászat -0.35%*** (0.05%)

Kardiológia 0.98%*** (0.09%)

Labor -0.31% (0.22%)

Röntgen 0.93%*** (0.05%)

Ultrahang 0.78%*** (0.07%)

Forrás: saját számítás egyéni szintű (GYEMSZI) adatok alapján, részletesen lásd (4)

***: p<0,01; **: p<0,05; *: p<0,1

Megjegyzés: járóbeteg-esetszámok a nappali kórházi ellátásokat nem beleértve.

5. táblázat: A teljes hatás nyers felbontása extenzív és intenzív oldali hatásra (százalékos hatások)

TELJES HATÁS (%) EXTENZÍV HATÁR (%) INTENZÍV HATÁR (%)

Fejlesztett Kontroll Hatás Fejlesztett Kontroll Hatás Fejlesztett Kontroll Hatás

Belgyógyászat 7.4% -6.3% 14.6% 5.7% -5.1% 11.4% 1.6% -1.2% 2.9%

Sebészet 40.1% -1.7% 42.5% 24.2% -1.7% 26.4% 12.7% 0.0% 12.8%

Szülészet-nőgyógyászat 12.7% 0.7% 12.0% 7.6% -5.2% 13.4% 4.8% 6.1% -1.2%

Gyermek-gyógyászat -9.3% -0.1% -9.2% -15.4% -2.2% -13.4% 7.2% 2.2% 4.9%

Reumatológia 56.4% -4.5% 63.7% 21.3% -3.0% 25.0% 28.9% -1.6% 31.0%

Forrás: saját számítás egyéni szintű (GYEMSZI) és szemiaggregált (OEP) adatok alapján, részletesen lásd (4)

Megjegyzés: a fejlesztett és kontroll kistérségek mutatói változásainak összehasonlítása 2010 és 2012 között (a baktalórántházai fejlesztés kihagyásával). Extenzív határ: orvoshoz fordulás valószínűsége,

intenzív határ: orvoshoz fordulás gyakorisága. A négy alapszakmára és a reumatológiára vonatkozó eredményeket közöljük (ugyanis a reumatológia esetszám-növekedése volt a legnagyobb).

Szakcikk


ti eredményt, jelentős, tízmilliós nagyságrendű veszteségek

is előfordulnak. A legnagyobb veszteséggel működő gönci

intézmény esetében a fenntartók úgy döntöttek, hogy átad-

ják az intézményt az államnak. A mérleg szerinti eredmények

összességében negatívak, de ha a gönci intézményt nem

vesszük fi gyelembe, akkor a többiek összesített vesztesége

az OEP-fi nanszírozás 1%-ánál is alacsonyabb – igaz, ezt több

intézmény csak önkormányzati támogatással tudta elérni.

Arra, hogy a fejlesztéseknek otthont adó önkormányzatokra

plusz terhek hárulhatnak a jövőben, már a szakértői interjúk

során is utaltak jelek. Az esetleges veszteségek fi nanszírozását

a fenntartó önkormányzatoknak – a pályázaton való indulás

feltételeként – vállalniuk kellett, ugyanakkor ennek a terhe

leginkább a rendelőnek otthont adó településen fog lecsa-

pódni. Az ismert (a kiegészítő beszámolókban dokumentált)

összegű önkormányzati támogatások és a mérleg szerinti

eredmények negatív összege már az éves OEP-bevétel 8,7%-

át tette ki 2013-ban.

Több helyszínen az opcionális szolgáltatások fenntartha-

tósághoz való hozzájárulása sem váltotta be a korábbi remé-

nyeket. Az érintett LHH-s kistérségekben számolni kell azzal

is, hogy a tervezett opcionális szolgáltatások részben vagy

egészben nem üzemeltethetők gazdaságosan a fi zetőképes

kereslet hiánya miatt. Több szakember hangsúlyozta az in-

terjúk során, hogy ezen intézmények létrehozását elsősor-

ban méltányossági, hozzáférési szempontok indokolták (lásd

fenn). Ezek az intézmények nem feltétlenül méretgazdaságo-

sak: a nagyobb városoktól távolabb, többször a „normálnál”

rövidebb rendelési időre csak fajlagosan drágábban lehet

orvost szerződtetni, így az (elvileg) országos átlagköltségre

építő fi nanszírozási rendszerben óhatatlanul veszteség kelet-

kezik. A fenntartási kötelezettség és a garancia megőrzése mi-

att az infrastruktúra „lelakása” sem opció, mint sok más intéz-

mény esetében. Ehhez képest kifejezetten fi gyelemre méltó,

hogy vannak olyan intézmények, amelyek gazdálkodása így

is kiegyensúlyozott.

Következtetések és egészségpolitikai ajánlások

Tanulmányunkban elsősorban azt vizsgáltuk, hogy az EU-s

támogatásból fi nanszírozott zöldmezős kistérségi járóbeteg-

szakellátási fejlesztések megfi gyelhető hatásai mennyiben

feleltek meg a velük szemben támasztott egészség- és fejlesz-

téspolitikai stratégiai céloknak. Úgy találtuk, hogy e fejlesztése-

ket, ami a területi célzást illeti, sikerült a rosszabb egészségügyi

állapotú lakosság által lakott kistérségekben megvalósítani, a

rendelők elérési idejét pedig sikerült kb. háromszázezer ember

számára 20 perc alá csökkenteni. A betegutak viszonylag gyor-

san 40-60%-ban az új rendelések felé terelődtek át. Azt is meg-

fi gyeltük, hogy annak hatására, hogy közelebb került a járóbe-

teg-szakellátás, szignifi kánsan többen fordultak orvoshoz és

gyakrabban mentek vissza a rendelőbe – a hatások nagysága

és a két összetevőjének relatív súlya azonban szakmacsopor-

tonként különbözőnek bizonyult.

Bár a fejlesztések megvalósulása óta nem telt még el elég

idő, hogy meg tudjuk mondani, mekkora egészségnyereséget

hoztak, de néhány általunk feldolgozott rövid távú indikátorra

gyakorolt hatásuk (pl. keresőképtelenségben eltöltött napok

száma) ha nem is mindig szignifi káns, de biztató eredménye-

ket hozott. Ahol a krónikus betegek ellátási folyamatában

szakellátó is érintett (így a szemészet a diabéteszes betegek

esetében), ott javulást mértünk a fejlesztések hatásaként.

A fejlesztések gazdasági fenntarthatóságával kapcso-

latban ugyanakkor vegyes a kép. A fenntartó önkormány-

zatok több helyen is kiegészítő forrásokat biztosítanak az

intézményeiknek, de van olyan eset is, amikor a fenntartói

jogot átadták az államnak. Az eredménykimutatások csak

kicsi összesített veszteséget mutatnak, de ha ehhez hozzá-

6. táblázat: A kistérségi zöldmezős járóbeteg-szakellátók gazdálkodásának adatai (adatok ezer Ft-ban)

Kistérség Összes Összes Ebből járóbeteg- Mérleg szerinti Mérleg szerinti Önkormányzati OEP-fi nanszírozás OEP-fi nanszírozás kassza eredmény eredmény támogatás 2012 2013 2013 2012 2013 2013

Abaúj-Hegyközi 106 998 120 457 82,7% -18 487 -45 798 ?

Csurgói 83 988 106 550 82,2% 9 163 4 688 ?

Derecske-Létavértesi 114 096 124 646 98,5% -2 457 -1 642 0

Ercsi 98 589 105 944 96,1% -754 -3 807 ?

Gárdonyi 116 656 134 943 77,2% 6 005 -15 664 ?

Ibrány-Nagyhalászi 149 796 156 903 60,4% 16 464 6 253 ?

Jánoshalmai 122 407 105 961 93,3% 23 28 0

Kiskunmajsai 119 101 113 817 91,3% 222 12 663 8 986

Mezőcsáti 113 752 127 770 60,4% -60 915 22 885 11 322

Pannonhalmai 95 970 117 342 89,7% -25 563 -18 850 ?

Polgári 114 202 131 884 86,9% -7 158 -198 ?

Rétsági 111 479 124 766 89,5% 7 703 1 600 0

Sarkadi 105 052 133 932 88,4% -28 327 -20 879 ?

Sellyei 97 826 101 902 73,9% 3 111 5 415 18 000

Szécsényi 125 751 127 141 90,4% 6 200 -1 522 ?

Tabi 86 717 98 921 66,0% 11 754 5 727 67 945

Tokaji 135 219 149 680 71,6% 4 831 -11 164 14 401

Összesen 1 897 599 2 082 558 81,8% -78 185 -60 265 120 654

Forrás: Az OEP kasszánkénti és szolgáltatónkénti fi nanszírozási adatai (14), illetve az Igazságügyi Minisztérium Elektronikus beszámoló (e-beszamolo.kim.gov.hu) adatbázisa. Csak a 2012. és 2013. év

egészében működő intézmények szerepelnek a fenti táblázatban és az összehasonlító elemzésben.

Szakcikk


számítjuk az önkormányzatok által biztosított ismert össze-

gű támogatásokat is, akkor a helyzet már kevésbé kedvező.

Ugyan az állami fenntartású intézményrendszerről nem

állnak rendelkezésre olyan adatok, amelyek segítségével

megfelelő összehasonlítást lehetne tenni, de az új járóbe-

teg-szakellátó intézményeknél megfigyelt, 10% körüli ösz-

szesített hiány nem tűnik lényegesen rosszabbnak, mint

ami az egészségügyi szolgáltatók pénzügyi helyzetét álta-

lában jellemzi – az egyes helyszínek közötti különbségek

nagysága ugyanakkor jelentős. Ezt azt jelzi, hogy a fenn-

tarthatóságban nem a fejlesztési konstrukció egészének,

hanem sokkal inkább a helyi kontextus tényezőinek van

meghatározó szerepe.

Munkánk fő egészségpolitikai relevanciáját a következők-

ben látjuk. Először is, az ellátáshoz való földrajzi hozzáférés

javításának hasznait kvázi-kísérleti szituációban, egyéni szin-

tű és szemiaggregált adminisztratív adatokból, statisztikai

módszerekkel számszerűsíteni tudtuk. Becsléseink megala-

pozhatják a bizonyíték alapú (evidence-based) informált

döntéshozatalt a szűkös fejlesztési források jövőbeli elköl-

tésével kapcsolatban, és a jövőbeli fejlesztések hatásainak

előzetes szimulációjában is hasznosak lehetnek. Általában is

úgy véljük, az OEP és a GYEMSZI adminisztratív adatbázisai-

nak statisztikai elemzésében óriási további lehetőségek rejle-

nek, melyek segítségével lényegesen lehetne javítani a hazai

egészségpolitikai döntéshozatalt.

Másodsorban, a bemutatott számok abba az irányba mu-

tatnak, hogy ha a hazai egészségügy szolgáltatás- és kiadás-

struktúrájának társadalmi egyenlőtlenségét csökkenteni

akarjuk, akkor (az itt nem vizsgált alapellátáson kívül) a já-

róbeteg-szakellátás jól célzott fejlesztése inkább jelenthet

kitörési pontot, mint például a fekvőbeteg-ellátásé. Túlmutat

elemzésünkön, de természetesen fi gyelembe kell venni a jö-

vőbeli fejlesztések során, hogy mit lehet elérni jobb térségi

egészségszervezéssel (azaz a betegek megfelelő helyre irányí-

tásával), és milyen esetekben van szükség helyi kapacitások

létrehozására.

Harmadrészt, a szakmacsoportok szerinti vizsgálódás a

járóbeteg-szakellátás és az alapellátás közötti intézményi

munkamegosztás néhány neuralgikus pontjára is felhívta a

fi gyelmet. Ilyen pont például a gyermek-szakellátás, ahol a

gyermek háziorvosi praxisok jelenléte miatt jellemzően nem

sikerült beindítani a működést a kistérségi rendelőkben, mi-

vel nem volt igény az ellátásra.

Negyedszer, vizsgálódásunk jelezte, hogy a fejlesztett ellá-

tás fi nanszírozása néhány önkormányzat számára strukturális

okokból komoly problémát jelenthet a jövőben. Az intéz-

ményfi nanszírozás kapcsán az utóbbi években jellemzően a

(lejárt) adósságállomány kapott kiemelt fi gyelmet, pedig a

beszámolók és pénzügyi kimutatások tanulmányozása kap-

csán azt is megállapíthattuk, hogy a jelenleg használt számvi-

teli elvekben is lenne egységesíteni való, ami a szektor pénz-

ügyi monitoringját elősegítené.

Végül szeretnénk hangsúlyozni a diakrón dimenzió fontos-

ságát: a legjelentősebb kérdésre, hogy mekkora egészség-

nyereséget sikerült a fejlesztésekkel elérni, csak további kö-

vetéses vizsgálatokkal tudunk majd meggyőző választ találni.

Köszönetet mondunk az értékelési jelentés elkészítésében

részt vevő kollégáinknak, Csite Andrásnak, Forrai Erzsébet-

nek, Kaposvári Csillának, Nagy Zita Évának, Prókai Orso-

lyának, Sőrés Anettnek, Timár Andrásnak, Tóth Ágnesnek és

Varga Mártonnak. A szerzők megköszönik továbbá az adatok

előállításában nyújtott segítséget Gimesi-Országh Juditnak,

Kasik Dávidnak, Kőrösi Lászlónak, Krivácsy Zsoltnak (OEP),

dr. Hortobágyi Józsefnek, Parisek Zsoltnak, dr. Surján György-

nek és Ruzsa Zoltánnak (GYEMSZI), dr. Ágoston Katalinnak

(ÁNTSZ OTH) és az MTA KRTK KTI Adatbankjának, valamint

a módszertani segítséget Cseres-Gergely Zsombornak, Kézdi

Gábornak és Mihalicza Péternek. Külön köszönettel tartozunk

Vitrai Józsefnek és Bakacs Mártának a kistérségi szintű elke-

rülhető halálozási mutatók előállításáért.

Hivatkozások

1. Hétfa Kutatóintézet – Budapest Intézet – Revita Alapítvány (2013): Egészségügyi tárgyú NSRK-fejlesztések értékelése. Értékelési jelentés. Készült a Nemzeti Fejlesztési Ügynökség megbízásából. Letölthetô: http://palyazat.gov.hu/egeszsegugyi_fejlesztesek_ertekelese

2. TIOP (2007): Társadalmi infrastruktúra operatív program, 2007-2013. A Magyar Köztársaság Kor-mánya. Letölthetô: http://palyazat.gov.hu/doc/358

3. Budapest Szakpolitikai Elemzô Intézet (2013): Egészségügyi tárgyú NSRK-fejlesztések kvantitatív értékelése. Értékelési jelentés. Készült a Nemzeti Fejlesztési Ügynökség megbízásából. Letölthetô: http://palyazat.gov.hu/egeszsegugyi_fejlesztesek_ertekelese

4. Elek, P. – Váradi, B. – Varga, M. (2015): Effects of geographical accessibility on the use of outpatient care services: quasi-experimental evidence from panel count data. Health Economics, megjelenés alatt. Korábbi verzió: Elek, P. – Váradi, B. – Varga, M. (2013): Effects of geographical accessibility on the use of outpatient care services: quasi-experimental evidence from administrative panel data. University of York HEDG Working Paper 14/17. Letölthetô: http://www.york. ac.uk/media/economics/14_17.pdf

5. Nolte, E. – McKee, C. M. (2003): Measuring the health of nations: how much is attributable to health care? An analysis of mortality amenable to medical care. BMJ 2003; 327:1129–32.

6. Vitrai, J. – Bakacs, M. (2012): Az egészségügyi ellátás révén elkerülhetô halálozás vizsgálata 174 kistérség szerint, 2005–2007. Készült a Budapest Intézet megbízásából. Letölthetô: http://palyazat.gov.hu/egeszsegugyi_fejlesztesek_ertekelese

7. Wooldridge, J. M. (2010): Econometrics of cross section and panel data. The MIT Press.

8. Khandker, S. R. – Koolwal, G. B. – Samad, H. A. (2010): Handbook on impact evaluation, quantitative methods and practices. World Bank.

9. Jones, A. M. – Rice, N. (2011): Econometric evaluation of health policies. Oxford Handbook of Health Economics, Glied, S. and Smith, P.C. (eds.), Oxford, Oxford University Press, 890-923, 2011.

10. Elek P. (2011): Egészségpolitikai intézkedések hatása egészségügyi indikátorokra Magyarországon. Módszertani útmutató egyéni szintû adatokon alapuló becslések készítéséhez. Budapest Intézet.

Szakcikk


Letölthetô: http://www.budapestinstitute.eu/uploads/eu_hatasvizsgalatok_modszertana_2011.pdf

11. Vitrai J. – Bakacs M. – Kaposvári Cs. – Németh R. (2010): Szükségletre korrigált egészségügyi ellátás igénybevételének egyenlôtlenségei Magyarországon. Kutatási jelentés, Egészségmonitor, Budapest.

12. Pathman, D. E. – Ricketts, T. C. – Konrad, T. R. (2006): How adults’ access to outpatient physician services relates to the local supply of primary care physicians in the rural Southeast. Health Services Research 41, 79–102.

13. Avdic, D. (2014): A matter of life and death? Hospital distance and quality of care: evidence from emergency room closures and myocardial infarctions. University of York HEDG Working Paper 14/18.

14. Gyógyító-megelôzô ellátások fi nanszírozási adatai. Országos Egészségbiztosítási Pénztár. Letölthetô: http://www.oep.hu/felso_menu/szakmai_oldalak/gyogyito_megeleozo_ellatas/adatbazisok/statisztikai_adatok

A szerzőkről:

1. Elek Péter, Ph.D.: matematikus és közgazdász, az Eötvös

Loránd Tudományegyetem Közgazdaságtudományi

Tanszékének adjunktusa. A cikk alapjául szolgáló

kvantitatív értékelés vezető szakértője. Munkáját részben

az MTA Bolyai János Kutatási Ösztöndíja támogatta.

2. Kiss Norbert: közgazdász, a Budapesti Corvinus Egyetem

Teljesítménymenedzsment Kutatóközpontjának

kutatója, a Hétfa Kutatóintézet külső munkatársa. A cikk

alapjául szolgáló, az egészségügyi fejlesztési források

felhasználására vonatkozó értékelés vezető értékelője.

3. Váradi Balázs, Ph.D.: közgazdász, közpolitikai elemző,

a Budapest Szakpolitikai Elemző intézet vezető

kutatója és az Eötvös Loránd Tudományegyetem

Közgazdaságtudományi Tanszékének tudományos

munkatársa. A cikk alapjául szolgáló kvantitatív értékelés

projektvezetője.

Kerekasztal


EGSZ: Úgy gondolom, hogy a tisztességes szakembereknek –

akikben volt hajtóerő arra, hogy egy ilyen programba beszállja-

nak és ennek a fejlesztésről beszélgessenek, úgy érzem ez a fő cél,

ennek kellene szép okosan alárendelni a tennivalót. Véleményem

szerint – függetlenül attól, hogy milyen nehezen kommunikálunk

a döntéshozókkal, a politikával, a gazdasági élet szereplőivel, ha

úgy tetszik a közforrások irányítóival – amikor ezeket a munkákat

letesszük az asztalra, egy idő után ezek nem lesznek megkerülhe-

tők! Azt kell hogy mondjam, hogy lehet, hogy egy ideig, egy-két

évig ezeket nem veszik fi gyelembe, de szép lassan beszivárog a

köztudatba, és mivel ez egy meglehetősen zárt értelmiségi szak-

ma, ha egy-egy ilyen dokumentum megjelenik, akkor azt egy

idő után minden „műhelyen” akceptálni kell. Ez adja egyébként

az egész programnak a szépségét és felelősségét.Térjünk is rá az

első blokkra, amely a magyarországi onkológia helyzetét érinti,

a TIOP-pályázatok tükrében. Az első kérdésem az lenne, hogy

milyen szerepe volt a szakmának, illetve az egészségpolitikai kor-

mányzatnak a fejlesztések megvalósításában az Önök nézőpont-

ja szerint?

FA: Pontosabb választ nem tudok adni, hiszen ezt a projektet

én csak megörököltem két évvel ezelőtt. Akkor egy hosszabb

leállás után folytattuk a beruházást. A szakma nyilvánvalóan

adott javaslatokat, melyet a fenntartó gondolom megfogadott.

HL: Az egészségügynél egyértelmű kormányzati szerep volt,

hogy ez a pályázat, ilyen összeggel elinduljon. Ez a forrás arra

jó volt, hogy az egészségügyben elinduljon az európai szint-

hez való felzárkóztatás. Veszprém részéről azt tudom monda-

ni, hogy erre társadalmi igény is volt. Egyértelműen szakmai,

szakmapolitikai, vagy politikai döntés volt, hogy hova, meny-

nyi forrás jut. Ennek mentén valósult meg, hogyan allokálód-

tak a források, hogy azokat miként osztották el az országban

– amit jelentősen befolyásolt az is, hogy Budapest melyik ré-

gióba kerül.

RJ: A sugárterápiás ellátásról mindig is tudtuk, hogy az Ma-

gyarországon fejlesztése szorul, és az, hogy most TIOP-os

pályázat keretében sugárterápiás gépek kerülnek vásárlásra,

beüzemelésre, ez abszolút mértékben harmonizál az országos

igényekkel. Ami ebből megvalósult – tehát, hogy kaptunk egy

lineáris gyorsítót –, egyrészt teljesítménynövekedést jelent,

valamint azt is, hogy precízebb sugárterápiás technikákat,

sugársebészeti eljárásokat tudunk megvalósítani. Ez egyértel-

műen új dimenziót nyitott meg a centrumnak. Úgy gondolom,

hogy a beruházás ténye, a beruházás módja egyértelműen az

adott régió vezetőinek érdekét szolgálta – telitalálat volt.

TL: Magam 2009 óta veszek részt ebben a pályázatban. A pá-

lyázat kiírása óta menedzser vezetője voltam az ország egyik

legnagyobb központjának. A szakmának nagy szerepe volt ab-

ban, hogy megjelölte az irányt, hogy ide érdemes a meglévő

pénzt elkölteni. Megjelölte a szükségesség okát egy-egy régi-

óban, és felügyelte azt, hogy a pályázatok elbírálásánál azért

Onkológiai centrumok és decentrumok

fejlesztésének értékelése TIOP. 2.2.5./09/1 és 2.2.6./12/A pályázati konstrukciók

A Társadalmi Infrastuktúra Operatív Program keretei között kb. 17 milliárd Ft értékben kerül sor onkológi-

ai fejlesztésekre. A fejlesztések tartalma a fejlesztési időszakban némiképp változott, azonban úgy tűnik,

sikerül megvalósítani azokat. A kerekasztal-beszélgetés egyik célja, hogy a szakma véleménye is eljusson

a fejlesztésekről, a fejlesztések állapotáról a nagyközönség felé. A résztvevők listáját úgy állítottuk össze,

hogy abban szerepeljenek azok a pályázók, akik a legelőrehaladottabb állapotban vannak az onkológiai

fejlesztések terén – így az Uzsoki Utcai Kórház, illetve a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház – képvise-

letükben dr. Ficzere Andrea főigazgató asszony; illetve dr. Révész János centrumvezető főorvos úr és Tóth

László igazgatói szaktanácsadó úr. A Veszprém megyei Csolnoky Ferenc Kórház, azért volt jelen, mert az

ott zajló fejlesztés az egyik legfontosabb az ország számára, hiszen ott egy új Onkológiai Regionális Köz-

pont épül – a kórházat a beszélgetés során dr. Hornyák Lajos osztályvezető főorvos úr képviselte. Lakner

Gabriella projektvezető asszony írásban küldte meg észrevételeit kérdéseinkre. A Pécsi Egyetem Klinikai

Központ Onkoterápiás Intézete pedig az új pályázati konstrukcióban – TIOP: 2.2.6/A- történik a fejlesztés

– a klinikáról dr. Mangel László intézetvezető, egyetemi docens úr volt jelen.. A kérdéseket úgy próbáltuk

meg strukturálni, hogy abban egészségpolitikai vetület is legyen. Vagyis megnézzük, értékeljük az Orszá-

gos Rákellenes Program végrehajtásának állását a fejlesztések tükrében, ezt követően a kórházakra és a

betegekre, illetve magára a projektre vonatkozó fontos kérdéseket tekintjük át.

Kerekasztal


az a célkitűzés, hogy minden beteg hozzáférhessen, lehető-

leg egyszerre, megvalósuljon. Mostanában csak arról van szó,

hogy ki mennyi sugárterápiás eszközt kapott, de arról nem,

hogy amikor elkezdődött a pályázat, akkor minden vertiku-

mát érintette volna. Egy kicsit más a helyzet, amióta kiírták, és

egy kicsit más most, mert akkor még regionális pályázat volt.

Salgótarján már nem tartozik Borsod megyébe, Heves megye

csak részben tartozik ide – ilyen tekintetben lényegesen vál-

tozott a helyzet, de az nem, hogy a diagnosztika legaljától a

terápia legtetejéig mindent átfogjon a pályázat, ha lehetséges.

A jó pályázat a molekuláris patológiát is kell érintse, mert ha az

onkológia egészéről beszélünk, akkor az elsődleges ellátásról,

például sebészeti ellátásról is szó van. Ha nem emeljük annak a

színvonalát, akkor tulajdonképpen a beruházás egy része nem

fog visszatérülni, mert akit egyszer rosszul operálnak, akkor az

eredmény is rosszabb lesz, még akkor is, ha a legkorszerűbb

berendezést tudunk is beszerezni ebből az összegből. Tehát

nagyon jól volt meghatározva a pályázat célja, illetve az is,

hogy a terület minden része fejlődjön. Ez nálunk meg is tör-

tént. Hála istennek, „véletlenül” ez egybeesett a kormányzati

elképzeléssel is. Mivel a Borsod Megyei Kórház megfelelt a kri-

tériumoknak, ezért 2010-ben tulajdonképpen be is fogadták

a pályázatokat. Mi nem pályáztunk még egyszer a második

körben, ezért nekünk ez a folyamat viszonylag gyorsabb volt.

ML: Nyilvánvalóan mindkét félnek komoly szerepe kell legyen,

de – úgy gondolom –a legfontosabb, hogy a kérdést nem múlt

időben kellene feltenni, mert véleményem szerint még na-

gyon az elején vagyunk a történetnek. A másik dolog pedig,

hogy főigazgató úr elmondta, hogy ez egy sok-sok éves törté-

net. Egy kicsit másról szólt 2008-2009 körül, és másról kezdett

el szólni 2011-ben, 2012-ben. Valóban az egész szakonkológiai

fejlesztésnek – és ez elsősorban szakmapolitika –, az a célja,

hogy az onkológiai ellátás minden alapeleme megfelelő mó-

don, színvonalon és technológiával történjen minden köz-

pontban, nyilvánvalóan különböző szinteken. Ezek az alap-

célok. De a pályázat tartalma, elérhetősége, anyagi feltételei

jelentősen változtak. Az, hogy valamennyi centrumban, az

onkológiai fejlesztés valamennyi szegmensében komoly ered-

ményeket lehessen elérni, ez sajnos fi zikai vagy anyagi képte-

lenség. Ezért a legtöbb régióban kissé átalakult a pályázat. Az

észak-magyarországi régió ebből a szempontból különbözik.

A többi helyen sokkal inkább a nagyértékű beruházások – ne-

vesítve, a sugárterápiás eszközök – irányába történt elmozdu-

lás. Tehát a legtöbb centrumban a fejlesztés fő hangsúlya a su-

gárterápiát érinti. Azért, mert az előbb felsorolt elemek közül

az igazán modern sugárterápiának a legnagyobb a bekerülési

költsége és akár a diagnosztikát vesszük a másik oldalról, akár

a patológiát, ott is szükségesek a fejlesztések, de ezek kisebb

tételek. Természetesen léteznek helyi különbségek, hiszen

Veszprémben – tudomásom szerint – egy építkezéssel, Pécsett

szintén egy épületrekonstrukcióval jár a fejlesztés, Miskolcon

egy sokkal szélesebb spektrumban történt ez az egész pályá-

zati elgondolás. Ám az ország jelentős részére alapvetően az

jellemző, hogy a pályázati lehetőségek nagy részét a sugárte-

rápiás fejlesztések teszik ki. Természetesen egy kicsit „hazabe-

szélve”, ez nagyon fontos, hiszen a készülékek életkora, a tech-

nológia fejlettsége – külön-külön említés nélkül – országosan

elmaradott az elvártaktól, vagy a jogosan elképzeltektől. A

szakmának óriási szerepe van abban – az onkoterápiás szakma

nyilván ilyen irányba tesz lépéseket –, hogy az új technológiák

kerüljenek be az országba. Nyilvánvalóan ennek súlya van az

egész pályázatra. A többi szakág vagy szakmai szereplő szeret-

te volna még jobban képviselni magát ebben a pályázatban,

akár a diagnosztika, akár a patológia. Pécsett például erede-

tileg egy kicsit más volt a helyzet, ott például a patológusok

is komoly készülékeket kaptak volna, de az eltelt öt év alatt

átalakult a pályázat. Az onkológiai szakma – akár a diagnoszti-

ka, akár a terápia részéről – nyilvánvalóan szerette volna még

sokkal jobban érvényesíteni a saját gondolatait, elképzeléseit.

Mindez globálisan, országosan – a különbségeket is beleértve

– nem teljesen sikerült. A szakmapolitika szerepét pedig – mi,

a szakma részéről – csak részben látjuk.

EGSZ: Ezek a TIOP-os fejlesztések mennyiben járultak hozzá ah-

hoz, hogy a Nemzeti Rákellenes Programban az onkológiai ellá-

tás felsorolt hiányait orvosolják, illetve mennyiben járultak ahhoz

hozzá, hogy a Nemzeti Rákellenes Program céljait megvalósítsuk?

FA: Csatlakozni szeretnék az előző megszólalóhoz, az elmon-

dottakkal nagyrészt egyetértve. Kórházunkban a Hospice el-

látáson kívül minden elérhető, ami az onkológiai ellátásban

szükséges. A projekt kapcsán a sugárterápia feltételei javultak,

ugyanakkor a többi szegmenst – a jelenlegi állás szerint - saját

magunknak kell fejleszteni.

ML: Nyilvánvalóan ebből a programból a sugárterápiás ellátás

fog – hangsúlyozottan a közeljövőben – jelentősen javulni.

Ez persze nem azt jelenti, hogy az onkológia egyéb terüle-

tén nem történt fejlődés menet közben, mert igenis történt.

De az csak részben, illetve keveseknek jött össze ezzel a TIOP-

pályázattal. Az onkoteamek – úgy gondolom – országos szin-

ten működnek. A protokollokat a kollégák, a szakterületek or-

szágos szinten betartják. A palliatív-hospice ellátást illetően az

ország több területén jelentős fejlesztés kezdődött. Nyilván a

maga részén minden egyes szakterület fejlődött, azt is mond-

hatnánk, hogy jelentősen emelkedett – a pályázattól függetle-

nül – az MR-készülékek száma az országban, illetve egyre több

helyen áll rendelkezésre modern molekuláris patológiai háttér.

De ezek – többé-kevésbé – függetlenek a pályázattól.

RJ: Ehhez nem nagyon tudok mit hozzátenni, mert az, amit

Mangel tanár úr elmondott, nagyjából megállja a helyét. Ha

azokat a tételeket végignézzük, melyeket már korábban fel-

soroltak, nálunk az onkoteamek működésével, illetve az ösz-

szehangolt ellátásokkal kapcsolatban nem volt probléma.

Amikor 1998-ban elkezdtem onkológiával foglalkozni, a mi

kórházunkban már működött onkoteam. Természetesen az

onkoteamek minőségén mindig lehet javítani, de úgy gondo-

lom, hogy folyamatos fejlődést mutatott, ennek voltak bizo-

nyos lépcsőfokai. Azt gondolom, hogy a jelenlegi elvárásoknak

az onkoteamek megfelelnek, ezzel nincsen semmi probléma.

Januártól egyébként éppen ezt a területet kezdtem el egy

kicsit átszervezni, modernizálni, de alapvetően jól működő

onkoteamekkel rendelkezünk. Patológia és képalkotó diag-

nosztikával kapcsolatban igazgató úr beszélt már arról, hogy

a patológiai területén a molekuláris patológiai vizsgálatok

elérhetőségét fejlesztettük, képalkotó diagnosztikában pedig

új MR-készülékek kerültek telepítésre. Tehát ezen a területen

is előre léptünk. Az onkológiai protokollokkal nincs különö-

sebb problémánk. A sugárterápiás eszközpark kapcsán jelez-

tem, hogy egy új lineáris gyorsítónk van, amely sokkal jobb

minőségű ellátást tesz lehetővé. A rekonstrukciós műtétekkel

vannak problémáink, ennek típusos példája az emlőrekonst-

rukció, amelynek kapcsán adódnak gondok. Érdekes módon

szakember problémánk nincs, ugyanis a mi régiónkban há-

Kerekasztal


rom képesített plasztikai sebész is van, akiknek van gyakorlata

ezeknek a műtéteknek az elvégzésében. Az emlőrekonstruk-

ciós műtétek hozzáférhetősége OEP-fi nanszírozás keretében

meglehetősen problémás, mint tudjuk, itt a protézisszám limi-

tált. Ezért akinek ilyen igénye van, ezt leginkább magánúton

elégíti ki. A rehabilitációs lehetőségek hiányával kapcsolatban

úgy gondolom, hogy az onkológiai rehabilitáció – és bármifé-

le rehabilitáció ebben az országban – eléggé elhanyagolt te-

rület. Az, hogy egy betegek komplexen rehabilitálni tudjunk,

foglalkozzon vele pszichológus, illetve olyan egyén, aki adott

esetben egy csonkító műtétet követően a munkaképességét

vizsgálja, adott esetben nem csupán a testi, hanem a szociális

rehabilitációját is elősegíti – ezekre láttam példákat, hogy ez

miként működik Franciaországban – ettől nemcsak az onko-

lógia, hanem szinte mindenfajta terület messze van. A fájda-

lomambulanciákkal kapcsolatban elmondhatom, hogy nálunk

működik, ezzel nincsenek problémák. A hospice ellátás jól mű-

ködik, amennyiben 2-3 napon belül kérjük a betegek átvételét,

ez megvalósul. Nyilvánvalóan itt még lehetne fejleszteni a ka-

pacitásokat. A gondozás, nyilvántartás nálunk számítógépes

rendszerben történik. Informatikai rendszerünkben elég jó

statisztikai adatokat kapunk. Az onkoteamek adatait, illetve a

betegadatokat még regiszterben rögzítjük. Tehát azt mond-

hatom, hogy nálunk ezekkel a területekkel nincsen probléma.

Nem állunk rosszul, van munka, összességében nem vagyok

elkeseredve.

HL: Szeretném egy kicsit más szemszögből megközelíteni a té-

mát, és hadd beszéljek „haza”. Az 1990-es évek végén elindult

az onkológiai szakmán belül – és ezt remélem tanár úr is meg

fogja erősíteni – egy olyan irány, hogy ne csak a sugárterápiá-

nál legyen egységes kezelési szemlélet, hanem a gyógyszeres

terápiában is. Az onkoteamekre visszatérve, volt egy úgyneve-

zett kódkarbantartás, hogy milyen protokollt használjunk, és

az egységes legyen a kórházakban, amelyek a fi nanszírozás-

politikába is „átmentek”. Ennek – tudomásom szerint az Orszá-

gos Onkológiai Intézet, az onkológiai szakma volt a motorja.

Így érkeztünk meg a 2000-es év elejére mint szakma. Gyakor-

latilag könnyebb volt ebből lépni, és ezt vezérelni. Tehát, hogy

egy kicsit „hazabeszéljek”, az onkológia tett valamit, lehet,

hogy ezért van többletfi nanszírozása. Hamarabb bevezetett

egy olyan korlátozást, hogy a szakma szerint hogyan történ-

jenek a kezelések, ehhez viszont az egészségpolitikai szinten

kellene úgy lépni, hogy ne az legyen a kérdés, hogy sugárte-

rápiára mikor, hol sorolják be a beteget, az már csak gép, tech-

nika kérdése legyen. Természetesen senkitől, más szakmától

semmit nem akarok elvenni. Az onkoteammel a szakma letett

egy ajánlatot, ez az együttműködés működik a maga módján,

regionális különbségekkel. Dr. Kásler Miklós professzor úrtól

átvéve, pár évvel ezelőtt már használtam ezt a kifejezést, hogy

Comprehensive Cancer Care – ezzel fogadta be az intézet a

veszprémi pályázatot. Ebbe az irányba nagyobb hangsúlyt kell

majd tenni. Ráadásul új gépek, új emberek vannak, de valahol

a beteget valahogy majd el kell juttatni esetenként egy másik

központba. Egyébként ezekre a kérdésekre a pályázat nem tud

válaszokat adni, mert – úgy érzem – ez nem a szakma dolga.

RJ: Arra szeretnék reagálni, amit az előbb Lajos elmondott. Az

onkológia szervezeti fejlesztése az utóbbi tíz évben – tehát az,

hogy kiépül egy szerkezeti struktúra, az, hogy megvalósultak

bizonyos minőségbiztosítási elemek (lásd onkoteam), az, hogy

meghatározott és defi niált protokollok szerint dolgozunk –

hihetetlenül transzparenssé tette a szakmát. Akár az ellátás

minőségbiztosítási szempontjából, akár a fi nanszírozás szem-

pontjából tekintjük, ez egy nagyon könnyen és gyorsan átvilá-

gítható kompartmentje az egészségügynek, ahol alapvetően

evidencia-alapon kezeljük a betegeket. A lényeg az, hogy az

onkológia utóbbi tíz éve arról szólt, hogy magát az ellátást jól

szervezetté, evidenciákon alapulóvá és transzparenssé tettük.

Az más kérdés, hogy mindaz, ami előtte (nevezzük szűrésnek

és prevenciónak) és mindaz ami utána van (nevezzük rehabili-

tációnak), az hol tart most. Ez a három kompartment, úgy érté-

kelem, nagyon eltolódott egymástól.

EGSZ: Talán a beszélgetésnek ezt a részét lezárhatjuk azzal, hogy

a TIOP-os fejlesztések kidolgozása kapcsán a szakma és az egész-

ségpolitika megfelelően és szerencsésen működött együtt. Úgy

érzem, hogy az eddigi kérdésekre adott válaszaik nagyjából át-

vezettek minket a kórházakkal kapcsolatos kérdésekre is, hiszen

szó volt arról, hogy a fejlesztések hogyan hatottak az onkológi-

ai ellátás különböző szegmenseire – így az onkodiagnosztika, a

patológia, képalkotó vizsgálatok, laboratóriumi diagnosztika,

onkoterápia, sebészet, sugárterápia, gyógyszeres kezelés fejlődé-

sére – az Önök intézményében.

TL: Az a probléma, hogy nem egyforma szintről indultunk. Míg

Veszprémben nem volt egyetlen sugárterápiás berendezés

sem, amikor nekünk három volt. Vagyis nem nagyon könnyű

összehasonlítani a lehetőségeket. Ha sorba veszem az Ön ál-

tal feltett kérdéseket, akkor egyértelmű a válasz. A diagnosz-

tika a molekuláris patológia bevezetésével döntően javult és

ez a kezelés programját lényegesen befolyásolja, a képalkotó

vizsgálatok tekintetében pedig elmondható, hogy van két

MR-, három CT-készülékünk és egy SPECT-CT. Ezek állnak ren-

delkezésünkre ahhoz, hogy a képalkotó vizsgálatok minősé-

gét megteremtsük. Labordiagnosztika: az elsők között vezet-

tük be a PSA-vizsgálatokat, és azóta is folyamatosan minden

tumormarker rendelkezésünkre áll. Mint azt az előbb említet-

tem, nemcsak az általános sebészet, de a fül-orr-gégészettől

kezdve az idegsebészeten át egészen az urológiai sebészetig

– ahonnan én jövök – fejlődött. Lényeg az, hogy az onkológiai

sebészet minden szakágban fejlődött. Az endoszkópos sebé-

szet óriási összegeket kapott ebből a pénzből, ami összessé-

gében 1 milliárd 895 millió forint volt. A gyógyszeres kezelésre

pedig ugyanaz vonatkozik, mint minden másra: úgy érzem,

hogy kielégítő, bár néha kevésnek bizonyul.

RJ: Azt érzékelem, hogyha végigmegyünk ezeken a tételeken

a patológia kapcsán a minőség már változott, hiszen molekulá-

ris patológiánk lett. Ez alapvetően nagyon jó. A kórház komoly

áldozatokat hozott annak érdekében, hogy szakemberekkel is

„feltöltsük”. A leletezési és a leletvárakozási idő jelentős mér-

tékben csökkent. A sebészeti beavatkozások tekintetében

gyakorlatilag nálunk nincsen várólista. Akinek sebészeti ellá-

tásra van szüksége, azt tulajdonképpen egy-két héten belül

ki tudjuk elégíteni. A radiológiai kapacitásunk elképesztően

nagy – ahogy azt már igazgató úr is említette –, de ezzel együtt

is kevés. Elképzelhető, hogy túl sok a feleslegesen indikált vizs-

gálat. Erre érdemes lenne egy átvilágítást elvégezni. A radioló-

giai vizsgálatok kapcsán tehát változatlanul várakozásunk van.

ML: Az eddig említett összes kérdésben – nem azt mondom,

hogy óriásiak, de elég nagyok a regionális különbségek. Vagyis

akármelyik szegmensét vesszük ennek a szakmának (patoló-

gia, radiológia, sugárterápia stb.) elég nagyok a különbségek,

és nem is feltétlenül ugyanabban az irányban, mert az ország

egyik részében kicsit jobb a helyzet egy vetületben, a másik

Kerekasztal


részében meg a másik szempontból. Azt is hozzáteszem –

bármilyen furcsa –, hogy ez a TIOP-fejlesztés elsősorban a

Magyarország vidéki onkológiai fejlesztését „segíti”, ugyan-

akkor a jelen helyzetben nem biztos, hogy sokkal rosszabb a

helyzet vidéken, mint Budapesten! Sőt, amennyiben bizonyos

várakozási időket, kapacitásokat és lehetőségeket veszem, ak-

kor több szegmensben Budapesten még egy kicsit rosszabb

is a helyzet. Egyébként alapvetően a kapacitás átrendezése

nem nagyon jellemzője ennek a pályázatnak, itt elsősorban

technológiai, és – hozzáteszem – mindenképpen szükséges

technológiai fejlesztésről van szó. Itt elsősorban a minőséget

és a minőségbiztosításokat tudjuk fejleszteni a jövőben a pá-

lyázat segítségével. Szükség van rá. A kettő – a minőség, és a

minőségbiztosítás nagyon összefügg, ezt még tovább is lehet

fejleszteni. Ebben Pécsett nagyon jó példát tudunk mutatni,

nálunk kettős onkoteam rendszer működik, vagy például a su-

gárfi zikai paraméterek ellenőrzése is nagyon komoly szinten

áll. Itt is lehet előrelépni, de megint azt mondom, hogy ezek-

nek csak egy része függ össze a pályázattal, ez sokkal inkább

szakmapolitika, szervezés és együttműködés kérdése.

HL: A gyógyszeres kezeléssel kapcsolatban még annyit tennék

hozzá, hogy kórházunk elkezdett egy rendszerkiépítést 2007-

ben. Bevezettük az úgynevezett CATO-rendszert, amelynek

nem is az a lényege, hogy minek hívom, hanem ami a sugár-

terápiában már évtizedekkel ezelőtt megvalósult a minőség-

biztosítás, a reprodukálható kezelés. Gyakorlatilag talán ez az

egyetlen rendszer Magyarországon a kemoterápiás kezelések-

nél, ami rendszer szinten tudja garantálni, hogy a beteg a neki

megfelelő mennyiségű gyógyszert biztonságosan megkapja.

Talán eljutunk már odáig, hogy ne csak az összeállításnál le-

gyen ez, hanem az orvosi elrendeléstől a nővéri beadásig – ez

megint nem a pályázat része, ez a fejlesztés nálunk más formá-

ban történne. Azért tartom ezt fontosnak, mert (sugárterápiás)

gépekről beszélünk, de nemcsak ott kell a minőség, hanem a

gyógyszeres kezeléseknél is: azon túl, hogy kinek, mi kell, az is

lényeges, hogy pontosan van beadva.

EGSZ: Eddig nem érintett kérdés, hogy miként rendeződnek az

onkológiai kapacitások a fejlesztések hatására – kórházi szinten?

Bővülnek-e az onkológiai kapacitások a fejlesztések hatására, és

ha igen, akkor mennyivel, és hogy ez hogyan hat a betegellátás-

ra? Elégségesek-e a kapacitásaik egy egyenletes, igazságos ellá-

táshoz?

RJ: A sugárterápiás kapacitással kapcsolatban elmondhatom,

hogy az új készülék – számunkra – inkább minőségbeli ellátási

bővülést fog jelenteni a jövőben.

HL: Nem lesz kapacitásbővülés. Ez csak annyit fog jelenteni,

hogy csökkenni fog a környező sugárterápiás centrumok leter-

heltsége. Nálunk megjelenik a többletbeteg-ellátás, sugárte-

rápiás ellátás stb., de kisebb lesz az ellátásból fakadó nyomás a

kollégákon a sugárterápiás centrumokban. Hadd utaljak vissza

egy korábbi dologra, hogy ezt az onkológia nem tudja pályá-

zattal megoldani, nem tudja elvekből, igazgatóhoz menő kö-

vetelésekből megoldani, valahol egészségpolitikai szinten sza-

bályozni kell a kapacitás felülvizsgálatát – ahogy János mondta

–, hogy hozzárendelnénk betegellátáshoz a teljes vertikumot.

Tehát, ha a háziorvos felfedez egy vérző rectumtumort, úgy

lehessen végigvinni a vizsgálatokat, hogy ne legyen kérdés, a

beteg hova juthat el. Ez az egész változás abban fog segíteni,

hogy talán rövidülnek az idők, és talán sikerül egy komplexebb

országos ellátási rendszert kialakítani.

RJ: Hadd tegyek még egyetlen megjegyzést a kapacitásokkal

kapcsolatban. A közelmúltban Polgár professzor úr egy, az

onkológiai ellátással foglalkozó konferencián tartott előadást,

amelyben többek között érintette a sugárterápiás kapacitáso-

kat is, és itt felvetítette, hogy még a pályázattal együtt megva-

lósuló, új beruházásokkal is, a népességszámhoz hozzárendelt

sugárterápiás kapacitásnak körülbelül a 60-70% közötti értékét

fogjuk majd elérni. Nem szabad elfelejteni azt, hogy az eszköz-

parkunk jelenleg is hihetetlen terhelésnek van kitéve. Nálunk

például három készülék működik. Ezek a készülékek reggel 6

órakor kezdenek, és az elmúlt héten nem volt olyan nap, hogy

este 10 órára befejezték volna a működést. Ha a folyamat meg-

torpan, és nem lesz további kapacitásbővülés, akkor egy bizo-

nyos idő után ismét nagyon rossz helyzetbe kerülünk. További

problémánk, hogy az új eszközöket egyre inkább minőségi su-

gárterápiás ellátásra tervezik, ami azt jelenti, hogy egységnyi

időtartam alatt a jelenlegi betegpoolnak körülbelül a 60-70%-

át tudjuk kezelni. Ezzel párhuzamosan viszont a garancia le-

járta után a szervízköltségeink a jelenlegi másfél-kétszeresére

nőhetnek. Nagyon fontos, hogy ne torpanjunk meg. Ennek a

folyamatnak tovább kell mennie, ha nem megy tovább, akkor

néhány éven belül hasonló kapacitásproblémákkal nézünk

szembe, mint a TIOP előtt.

FA: A fejlesztés során sajnos nem nőtt a rendelkezésre álló TVK

keret, pedig az ellátandó terület sokkal nagyobb súlyszámot

igényelne. Emiatt nem tudtuk érdemben csökkenteni az on-

kológiai betegek várakozási idejét, hiszen a többi szakmának

is működnie kell a kórházban. Úgy gondolom, hogy részben

plusz TVK, részben további infrastruktúra-fejlesztésre lenne

szükség a problémamentes betegellátáshoz.

ML: Persze a fejlesztésnek valóban megvan ez az ára, hogy a

modernebb kezelés tovább tart, így elvileg kevesebb beteget

tudunk ellátni. Hadd tegyek hozzá ehhez még valamit: a ma-

gas technológiai fejlődésnek az is lehet eredménye, hogy rö-

vidíteni tudjuk a kezeléseket. Ehhez persze szükséges, hogy a

„kiművelt emberfők” a megfelelő módon tudják irányítani eze-

ket a gépeket. Itt megint szóba hoznék egy olyan dolgot, ami

ezelőtt is szóba került egy szakmapolitikai fórumon, hogy újra

kell gondolni az egész rendszer működését, a racionalitását és

a fi nanszírozását. Ahogy arról már az előbb is szó volt, sajnos a

mai napig számos diagnosztikai vizsgálat – egyéb okok miatt –

feleslegesen történik. Az egyik oldalról rendkívül nagy szükség

van forrásokra, a másik oldalon meg „öntjük ki a csapba” azokat

a pénzeket, amelyeket esetleg nem kellene. Még egy utolsó

gondolat a fi nanszírozással kapcsolatban. Az onkoterápiás-,

sugárterápiás fi nanszírozási rendszert teljesen újra kell gon-

dolni, mert jelenleg ugyanaz a fi nanszírozása – egy rendkívül

modern, mondhatom nyugodtan egy XXI. századi kezelésnek

–, mint egy (kis túlzással) XIX. századi ellátásnak. A belefektetett

energia mögött lévő technológia azért összehasonlíthatatlan,

nem ugyanaz. Már ejtettünk szót a 30 évvel ezelőtti készülé-

kekről, mi abban a szerencsés helyzetben vagyunk, hogy tech-

nológiai fejlesztésben egy kicsit „megelőztük” az országot, és

nálunk ott van a XXI. századi technológia is. Még egyszer mon-

dom – mindkettőre ugyanazt a fi nanszírozást kapjuk. Ebben

változtatásra van szükség, racionális változtatásra . Mindehhez

hozzáteszi az ember azt is, remélhetőleg ez a fajta fi nanszíro-

zási változás nem az „erővonalak” mentén fog megtörténni,

hanem a racionalitás mentén, a betegellátás érdekében. Mert

a fi nanszírozás kihelyezésében is nagyon komoly egyenlőtlen-

ségek vannak régiónként.

Kerekasztal


EGSZ: Hogyan sikerül a fejlesztés humánerőforrás-igényét kielé-

gíteni, van-e valamilyen – esetleg másik uniós – projektje vagy

más tevékenysége a kórháznak, ami a fejlesztés kapcsán előálló

emberi erőforrás-igényt kezelné?

RJ: A szakemberek kérdésével kapcsolatban változatlanul azt

gondolom, hogy a patológusok közül olyan szakorvost keríte-

ni, aki már a molekuláris biológiában is járatos, és nem most

kezdi el tanulni, nagyon nehéz volt. Radiológusokból folyama-

tosan szakemberhiányunk van, ennek ellenére a leletezési időt

sikerült leszorítani, hogy a sürgős vizsgálatokra gyakorlatilag

azonnalira, a nem sürgős vizsgálatoknál pedig 48 órára vállalja

most már az intézet a leletezést. Az más kérdés, hogy a kollé-

gák munkaideje ezzel mennyivel nő meg. Mindannyian tud-

juk, hogy ebből adódóan ők elég komoly áldozatokat hoznak.

A sugárterápiás létszámfejlesztésről Mangel tanár úr tudna

beszélni, hogy jelen pillanatban Magyarországon hány sugár-

terápiás szakvizsgával rendelkező kolléga van. Gyakorlatilag

„lasszóval kell fogni” a sugárterápiás szakorvost, és a képzésük

sem „sétagalopp”, mert a sugárterápia tipikusan olyan orvost

igényel, aki hihetetlenül magasan kvalifi kált, jó nyelvtudással,

jó informatikai és sugárfi zikai ismeretekkel rendelkezik, jártas

a metszetképalkotásban. Ha mindez megvan, akkor utána

kezdhet el sugárterápiát vállalni.

EGSZ: Erre van a centrumnak valamiféle belső politikája, hogy a

szakemberhiányt – attól függetlenül, hogy országosan milyen a

helyzet – miként orvosolja?

RJ: Globálisan ezt kétféle módon tudjuk orvosolni. Az egyik

lehetőség az, ami nyilván inkorrekt a többi centrummal szem-

ben, hogy megpróbálok orvost elhozni tőlük. Ezzel a lehető-

séggel azért bizonyos korlátok között próbálunk élni. A másik

lehetőség az, ha szerzünk magunknak rezidenseket, akiket az-

tán mi képzünk tovább. A rezidensképzésnél az első két évben

szinte nem is látom az osztályomon a kollégát, tehát olyan,

mintha nem is „létezne”. Két év után visszakapom, ha hölgyről

van szó, akkor jó esetben elment szülni, ha férfi ról van szó, ak-

kor elkezdem a képzését, ami után kap egy szakvizsgát. Ha kö-

töttünk vele tanulmányi szerződést, akkor óriási szerencsénk

van, de tulajdonképpen ez sem számít, mert a friss sugárte-

rápiás szakorvosokat hihetetlen mennyiségben szeretnék el-

csábítani Németországba, és Ausztriába. Tehát a megtartás is

nagyon komoly problémát jelent.

ML: Az előző gondolathoz hadd fűzzek hozzá még egyet. Ré-

vész főorvos úr már elmondta a sugárterápiás szakorvos alap-

vető kritériumait, hogy milyen „tulajdonságokra” van szükség.

Ezek mellett még alapvető orvosi, onkológiai ismeretekkel is

kell, hogy rendelkezzen, vagyis a beteggel is olyan szinten és

módon kell foglalkoznia, ami a teljes onkológiai szakmai irány-

elveknek egészében kell megfeleljen. Ez valóban nagyon ne-

héz.

HL: Az egyik legnagyobb problémánk a magyar egészség-

ügyben, hogy nagyon sok olyan nővér van a kórházakban,

aki igénybe veszi a jogos korkedvezményes nyugdíjt, és talán

tovább dolgozik, sőt van olyan, aki már a valódi nyugdíjkorha-

tárt is elérte. Egyre több kórházból lehet ezt hallani. Négy-öt

év múlva ez jelentős gondot fog jelenteni – nem lesz elegendő

nővér. Azt is kellene defi niálni, hogy van-e ellátása a dagana-

tos betegnek? Ne az legyen a kérdés, hogy hozzáfér-e, hanem

hogy jár neki. Nálunk most volt egy tisztiorvosi vizsgálat, s mint

kiderült, például az emlődaganatos betegek 14 napon belül

ellátásra kerülnek, ahogy az onkoteam döntése megszületett.

RJ: Nagyon szépek az eszközfejlesztések, az informatikai fej-

lesztések, a kontrolling-rendszer fejlesztése, amely mind-mind

egy működő rendszer optimalizálását jelenti. De ha nem lesz

arra vonatkozóan egy átfogó és nagyon rapid program, hogy

az orvosi szakmát, az orvosokat, a nővéreket, egyáltalán az

egészségügyi személyzetet hogyan fogják menedzselni az

országon belül, akkor a személyzethiány fogja leépíteni az

egészségügyi ellátást. Itt hangsúlyozni szeretném, hogy nem

csak bérekre gondolok, hanem képzési elégtelenségekre, va-

lamint munkakörülményekre is, hogy milyen munkakörülmé-

nyekben kell adott esetben az orvosnak, nővérnek dolgoznia.

Ez napi szinten égető probléma. Intézetünkben most éppen

két kolléga is nyugdíjba megy január 1-jével, van másik két kol-

légám, akiknek egy, illetve másfél éve van hátra a nyugdíjig, ez

gyakorlatilag azt jelenti, hogy körülbelül egy éven belül négy

ember esik ki a rendszerből. Jelenleg nem látom, hogy honnan

tudnám pótolhatni őket.

ML: Úgy gondolom, hogy mindig minden valahol pozitív és

negatív. Beszéljünk a pozitív dolgokról, hogy mik a tervek,

hogy a közeljövőben bizonyos fejlesztések lesznek, de beszél-

jünk a negatív dolgokról is. Válság az onkológiában nincsen.

De a rendszert valóban csak úgy lehet fenntartani, hogy nyug-

díjas vagy nyugdíj előtt álló kollégák dolgoznak nagyon nagy

számban, az aktív dolgozók pedig a szó szoros értelmében két

ember helyett, erőn túl teljesítenek azért, hogy ez az egész

rendszer működjön. Szóba került már a sugárterápiás ellátás,

amit jelenleg még valahogy meg lehet oldani, de gyakran csak

két műszakban, és sokszor éjszakába nyúlva, megint csak úgy,

hogy az orvos, és asszisztens is emberi léptéken felül dolgozik.

EGSZ: Hogyan illeszkedik a fejlesztés az intézmény „profi ljába”,

más szakmákhoz képest változott-e az onkológia prioritása az

ellátásban?

ML: Úgy gondolom, hogy az onkológia a legtöbb kórháznak

mindig is prioritás volt, hiszen a civil szféra szempontjából is

egy nagyon elöl lévő szakmáról van szó. A kórházvezetőknek

ez egy rendkívül fontos ágazat – a fi nanszírozás miatt is. Tehát

(csendben, vagy hangosan) ki lehet mondani, hogy az onkoló-

gia stratégiai ágazat az egészségügyön belül. Ennek ugye na-

gyon sok szegmense van, szakmai, szakmapolitikai, fi nanciális

és még hosszan sorolhatnám. Úgy gondolom, hogy ezt olyan

nagyon nem kell növelni, de az ellátás minőségét valóban ja-

vítani kell.

EGSZ: A komplex betegellátás érdekében történik-e a valamilyen

együttműködés az alapellátásban résztvevő kollégákkal?

ML: Az alapellátásban részt vevő kollégákkal való együttmű-

ködés kérdésével kapcsolatban elmondanám, hogy ez nagyon

nehéz szakmaszervezési feladat. Ahogy itt már Hornyák főor-

vos úr is elmondta, hiába vannak onkoteamek, protokollok, a

szakmák közötti együttműködés ha működik is, néha egy-egy

porszem azért bekerül a fogaskerekek közé. Ez a fajta együtt-

működés a háziorvosi rendszerrel, illetve az alapellátásban dol-

gozókkal és még a szakrendelőkkel is – az onkológiai progresz-

szivitás 1-es szintjét nézve – bizony sokkal-sokkal nehezebb.

Itt nyilvánvalóan számtalan oktatási, szervezési és más egyéb

dolog szükséges. Ebben persze szerepe kell hogy legyen az

egyes onkológiai osztályok vezetőinek, egyetemeknek stb.

Persze vannak kezdeményezések arra, hogy az alapellátás-

ból a beteg minél gyorsabban jusson el a következő, éppen

szükséges szintre, de azért ez egy hosszú folyamat. Azért azt

Kerekasztal


hangsúlyozni kell, hogy az onkológiai betegségekben nem-

csak az időfaktornak van jelentősége – természetesen annak is

van –, de sokkal komolyabb szerepe van annak, hogy az egyes

lépcsőfokokat illetően a megfelelő diagnosztikai, illetve terápi-

ás ellátást kapja meg a beteg.

HL: Az alapellátással kapcsolatban ugyanazt tudom mondani,

mint tanár úr: működik, próbáljuk, mert menni kell. Néha az a

legnagyobb gond, hogy vannak olyan falvak, ahol egy hóna-

pig nincs „valódi” háziorvos. Azért nincs mert nyugdíjba ment,

más helyre költözött, sőt volt haláleset is, az „ÁNTSZ” természe-

tesen próbálja pótolni. Lehet, hogy előbb-utóbb az onkológia

orvosai az onkológiai háziorvosi rendszert is kénytelenek lesz-

nek ellátni, azért, hogy a beteg megkapjon mindent.

EGSZ: Az eszközök kiválasztása milyen szakmai elvek mentén

történt?

HL: Annyiban még talán szerencsénk van a gépek és eszközök

kiválasztásában – pontosan azért, mert zöldmezős megoldás

volt –, hogy együttműködés történt. Mi, az Onkológiai Intézet-

től, személyesen Kásler professzor úrtól nagyon sok segítséget

kaptunk. Részben közvetett és közvetlen szakmai útmutatást

is, ennek mentén mentünk előre a sugárterápia terén. A minő-

ségbiztosítás, kontrolling beépítésével próbáltunk olyan szoft-

vereket beszerezni, amelyek a működtetést fogják szolgálni.

Majd pár év múlva kiderül, hogy ez hogyan sikerült. Ennek a

része volt egyébként, hogy pályázatban is megpróbáltuk to-

vábbvinni a megkezdett gyógyszerfejlesztést.

EGSZ: Úgy gondolom, nagyon hasznos gondolatokat hallottunk

a pályázat határait érintően azokról a területekről, amelyek fej-

lesztése szükségszerű a pályázati fejlesztések sikeressége érde-

kében. Folytassuk tovább a betegekre vonatkozó kérdésekkel. A

hétköznapi emberektől milyen visszajelzéseket kaptak a fejleszté-

sekkel kapcsolatban?

FA: A projekt elég komoly türelmet igényelt mind a betegek,

mind pedig a kórházi személyzet részéről. A teljes leállás csak

egy hónapig zajlott, mivel igyekeztünk csökkentett üzemmód-

ban megoldani a betegellátást. Amióta újból teljes üzemben

dolgozunk kiderült, hogy még legalább egy besugárzóra szük-

ség lenne egy ekkora betegellátási területhez, s akkor valóban

elmondhatnánk, hogy legalábbis egy időre megoldottuk a

problémákat. A kemoterápiás kezelést azonnal el tudjuk in-

dítani, azonban a sugárkezelésre időnként 6–8 hetet is várni

kell a betegnek. Mindenképpen szeretném hangsúlyozni,

hogy a valóban sürgős eseteket természetesen előrevesszük,

így nem éri hátrány a rászorulókat. Vezetőként egy komp-

lex elmélet mentén nézem a kórházban zajló betegellátást,

így olyan fejlesztéseket is végrehajtunk, ami nem kizárólag

az onkológiai beteget érinti, de ők is profi tálnak belőle. Sok

más informatikai fejlesztés mellett létrehoztunk például egy

online távkonzíliárusi felületet májtumoros betegeket kezelő

orvosok számára. Erre az oldalra fel lehet tölteni a beteg ada-

tait, kollégáink pedig javaslatot tesznek a betegek kezelésére.

Amennyiben szükséges természetesen átvesszük a beteget és

végigvisszük a kezelés teljes spektrumán. Ez a lehetőség egyre

népszerűbb, egyre többen fordulnak hozzánk.

HL: Veszprém megye speciális terület, ott inkább csitítani kel-

lett a rendkívül nagy várakozást. Sokszor úgy fogalmaztam

– miközben a pályázat kivitelezése nem egyszer időben „le-

begett” –, hogy ez egy „veszprémi álom”. A betegek így állnak

hozzá, hogy ez milyen jó lesz, hogy ez nekik jön, alig várják.

Nagyon keserűen tapasztalják a megyében, hogy a betegszál-

lítás jogszabályi változása egyik napról a másikra felülírja az

eljutást. Nálunk ez egy nagyon jelentős probléma. A pályázat

kiírása idején készítettünk bizonyos – nem hivatalos – számí-

tásokat arról, hogy mennyibe kerülhet az, hogy a betegek el-

jutnak sugárkezelésre az Onkológiai Intézetbe, az Uzsoki Utcai

Kórházba, a győri, a szombathelyi kórházba, illetve néhány be-

teg a kaposvári kórházba. A betegeknek sikerült átadni, hogy

a megvalósult fejlesztés abban fog segíteni, hogy kevesebb

utazás lesz. A betegeknél nem is az a kérdés, hogy kapnak-e

visszajelzést. Részükről ez egyfajta „kopogtatás” szintén megy,

hogy hol és merre tart a dolog. A politikusoknak fontos ez a

centrum, ezért – pártállástól függetlenül – abból az irányból is

„szinten tartott” a napi sajtóban. Főnökömnek, Rácz Jenő igaz-

gató úrnak felelőssége és feladata – és rá is veszik –, hogy rend-

szeres információt adjon át a betegeknek. A betegszervezetek

is állandó kérdéseket tesznek fel az osztállyal kapcsolatban.

EGSZ: Kiegészítem az előző blokkban már elhangzott kérdése-

met: hogyan hatott ez a fejlesztés a hozzáférésbeli egyenlőtlen-

ségre?

FA: Ennek a kérdésnek a megválaszolásában a szakma kép-

viselői a kompetensek. Én vezetőként azt gondolom, hogy a

kérdést országos szinten kell megoldani, hiszen nem elég az,

hogy jól felszerelt centrumok működjenek, hanem legalább

ilyen fontos, hogy a betegek számára ezek az ellátások idő-

ben hozzáférhetővé is váljanak. Úgy gondolom, hogy a su-

gárkezelés megtervezését központilag is meg lehetne oldani,

ugyanakkor maga a besugárzás már a beteghez legközelebbi

centrumban történne. Biztos vagyok benne, hogy a projektek

kapcsán javult a hozzáférés, de mindenképpen fel kell térké-

pezni, hogy maradtak-e olyan területek az országban, ahol a

betegek hátrányosabb helyzetben vannak.

HL: A betegellátási egyenlőtlenségre – csak azért hoztam fel

a radiológiát, mert apró, szubjektív dolgok boríthatják a dol-

got – nincs ráhatásunk. A kiküszöbölés egy részéhez szükség

lenne egy egészségügyi koncepcióra: arra, hogy legyen a

betegellátáshoz komplexen hozzárendelt – jogszabályi, il-

letve fi nanszírozási szinten megfogalmazott – ellátási rend,

ellátáselérhetőség, hogy a beteg megkapja az adekvát keze-

lést. Ehhez kapcsolódóan a hospice fejlesztése nálunk, a me-

gyében még nagyon nagy kérdőjel betegoldalról.

ML: A különféle egyenlőtlenségeket illetően biztosan lesznek

váltások, de drámai, mindent megoldó változások nem várha-

tók. A „legüdítőbb” kivétel ilyen szempontból az, ha Veszprém-

ben valami fejlesztés lesz, akkor az valóban eltüntetheti azt a

fajta „fehér foltot”. Úgy gondolom, hogy országosan nem lesz-

nek jelentős változások a különböző szintű egyenlőtlenségek-

ben. Reméljük, hogy a minőség fejlődik. Az onkológiai ellátás-

sal, illetve fejlesztéssel kapcsolatban rögtön szóba kell hozni

azt a kicsit nyers, „skizoid” témát, mert van két, teljesen egy-

másnak feszülő igény, erő. Az egyik – nyilvánvalóan a betegek,

a hozzátartozók, illetve a betegjogi képviseletek részéről, hogy

a beteg minél közelebb, egyforma mértékű, színvonalú ellátás-

hoz jusson hozzá. Ez valahol egy teljesen természetes emberi

kívánalom, illetve jog. A másik oldal pedig azt, hogy – ahogy

már említettük – a szakma iszonyatosan fejlődik. Nagyon ko-

moly humánerőforrás, tudás és tapasztalat szükséges hozzá.

Ha valóban szeretnénk megtartani a minőségi ellátást, akkor

szinte fi zikai képtelenség az ország szinte valamennyi helyén

fenntartani olyan szakembergárdát és komoly diagnosztikai,

Kerekasztal


terápiás gépeket, amelyek ezt a teljesen egyenlő elérhetősé-

get biztosítják. Ebben az egész rendszerben a logisztikának

fontos szerepe lesz, mert ha a beteg az adott helyen nem tudja

elérni azt az ellátást, amire szüksége van, akkor azt egy követ-

kező lépcsőben el kell érnie. Ezért van az ún. „progresszivitási

szintfelépítés” az onkológiában. Mindezt a szakma oldaláról

meg lehet magyarázni a racionalizációval, de ezt a beteg na-

gyon nehezen érti meg. Rögtön jön a következő kérdés: mit

szól a beteg a fejlesztésekhez. A betegek kiszolgáltatottságáról

sokat tudunk, a rákbeteg még inkább kiszolgáltatott, és ő na-

gyon nehezen látja át ezt a helyzetet igazán reálisan. Gyakorló

orvosként és oktatóként is látom – sokat beszélgettünk bete-

gekkel, pszicho-onkológiai oktatás keretében –, hogy a bete-

gek egyre nagyobb mértékben fordulnak különböző egyéb

információs csatornákhoz, például az internethez is, amely

rengeteg olyan dolgot elérhetővé tesz, ami mondjuk 10-20

évvel ezelőtt még nem volt. A betegek valahol edukálódnak,

de mégis azt kell hogy mondjam, hogy egy „átlag-beteg”, még

egy részletes internetes tájékozódás után sem érti teljesen a

helyzetét. Nem is értheti, hisz hosszú idő kell, amíg ezt átlátja,

és lehet, hogy bizonyos tájékoztatási sablonok torzítóak. A lé-

nyeg tehát az, hogy bármennyire is tájékozott egy beteg vagy

annak hozzátartozója, valahol ezt az egész helyzetet nagyon

szubjektíven látja. Vagyis a fejlesztés – a betegek szempontjá-

ból –, orvosként tudom, hogy szükséges, de nem biztos, hogy

ezt minden egyes beteg a helyén tudja kezelni, mert egy előb-

bi beszélgetés példáját illetően, a betegnek sokkal fontosabb

az, hogy mindent „odarakjanak” elé, hogy kényelmes, világos,

tágas váróteremben várakozzon, hogy megfelelő időrendben

kerüljön be, hogy a környezet megfelelő legyen. A környezet

megfelelősége egyébként valóban fontos, mi is ebbe az irány-

ba tartunk. Fontos számára az is, hogy udvariasak legyenek

vele, de azt a beteg nem tudja, hogy valójában mi történik

odabent. Arra nincs esély, hogy az egész fejlesztést a betegek,

a civil szféra rendesen át tudja látni. El kell juttatni az alapve-

tő információkat, hogy az ország számtalan helyén jelentősen

korszerűbb gépek lesznek, hogy az országban két helyen is új

épületek „emelkednek”, és az ország több helyén különböző

diagnosztikus készülékeket adtak át.

EGSZ: Mérik-e a kórházi szinten a betegek mortalitását, túlélését,

vagy ez kizárólag a Nemzeti Rákregiszter feladata?

FA: A pályázattól teljesen függetlenül a tavalyi évben létrehoz-

tunk egy vezetői információs és kontrolling rendszert, mely

segíti a korrekt adatgyűjtést. Természetesen jelentünk a Nem-

zeti Rákregiszternek is, ugyanakkor házon belül minden olyan

adathoz hozzájutunk, mely segíti a magas színvonalú szakmai

tevékenységet, illetve a költséghatékony működést.

ML: A legtöbb kórházban egyes orvosok a szűkebb szakterüle-

tükhöz tartozó betegségcsoportokban folyamatosan felmérik

az eredményeket. Azonban nehezen mérhető, hogy egy-egy

kórházi onkológiai osztály pontosan milyen eredményeket ért

el a gyógyításban. Tehát nagyon sok esetben mi is csak a Rák-

regiszter adataiból értesülünk arról, hogy egy adott megyében

mennyi beteg volt, milyen volt az elhalálozás. Egyébiránt úgy

gondolom, hogy az adatgyűjtés nem is a klinikus orvos felada-

ta. Neki az a feladata, hogy végezze a dolgát.

HL: Mi is igyekszünk adatokat nyerni a Nemzeti Rákregisz-

terből. A Veszprémi Kórházban volt szerencsém aktívan részt

venni a kórházi informatikai program kiírási fázisában, amikor

eldöntöttük, milyen programra lenne szükségünk. Számos

szakmapolitikai, szakmai tanácsot is kaptunk menet közben.

Egy pályázat nem úgy dől el, hogy a szakma mit szeretne, ha-

nem jogszabályok és pénzügyi lehetőségek mentén is. Számos

orvosi szoftvert megismerve elmondhatom, ezek a programok

számomra nagyon messze vannak az ideálistól. Rangsort most

nem szeretnék állítani, de ha lehetne, már holnap kicserélném

a jelenleg a kórházunkban működő programot. Számunkra

nem az adatrögzítés a fontos egy programnál, hanem az, hogy

abból tudok-e adatot nyerni. Tudok-e olyan kérdést feltenni,

hogy hány beteg, mikor és hol volt? Tudok-e úgy lekérdezni,

hogy a betegellátásnál csak a legfőbb paraméterek érdekel-

nek, mondjuk mennyi a hemoglobin, milyen a kreatinin szint,

mert a másik 48 adat most az éppen aktuális döntésben kevés-

bé érdekel. Ha mindezt nem biztosítja egy program, akkor az

nem felel meg nekünk. Ezért nagyon nehéz adatokat nyerni,

strigulázunk mi is. Engem inkább a fi nanszírozási dolgok ér-

dekelnek, de nem lehet az egészet felvállalni. Marad a Rákre-

giszter, ami megújult, most már jobban hozzá lehet férni az

intézetben képződő adatokhoz. Az a tapasztalatom, hogy ha

az ember korrekt adatkéréssel fordul a Rákregiszterhez, akkor

hamar megérkezik a válasz. Nekünk például 4 napon tudtak

adatot adni, és azt validan használni is lehetett.

EGSZ: Hogyan alakult a betegelvándorlás a régiójukban a fej-

lesztést megelőző időszakhoz képest?

FA: Ahogy korábban említettem, betegeink csak átmenetileg,

a teljes leállás idején kerültek át más centrumokba, azóta az

ellátott betegek száma nagymértékben emelkedett.

ML: Betegelvándorlás óhatatlan, hogy van, volt és lesz is, az

elérhetőségi egyenlőtlenségekből, valamint abból a helyzet-

ből fakadóan, hogy sok beteg egész egyszerűen nagyon nehe-

zen szembesül a saját helyzetével, és a szó szoros értelmében

átmegy a másik centrumba, csak ne ott kelljen kezelésre járnia,

ahol lakik. A másik fontos dolog az egyes centrumokat illetően

a PR. Nyilván, ahol sokkal szimpatikusabbnak tűnik az informá-

ció átadása, sokkal jobb a PR, ott sokkal inkább el tudják hitet-

ni a betegekkel, hogy valóban olyan ellátást kapnak, amely a

gyógyulásukhoz szükséges. Nyilvánvalóan ott egy befelé tör-

ténő betegbeáramlással számolhatnak.

TL: A betegelvándorlással kapcsolatban az előttem hozzászó-

lóval egyetértek, az okok ismertek. De van egy óriási problé-

mám, amit nem tudok mire visszavezetni. Véleményem szerint

Heves megye betegei rosszabbul járnak az utóbbi időben, mint

azelőtt. Miért? Azért, mert amikor még egy régióban voltunk,

akkor hozzánk tartoztak. Négy betegszállító hozta a Heves me-

gyei betegeket – és mindegyik járóbetegként megkapta a ke-

zelést. Most a Heves megyei páciensek többsége nem érkezik

hozzánk. Nem tudom, hogy mi lett az oka annak, hogy eddig

jött az egri, mátraházai beteg. Onkoteamekben részt veszünk

ott, de azokat a betegeket nem mindig látjuk viszont. Soha

egyetlen beteget vissza nem utasítottunk. Teljesen érthetetlen

számunkra, hogy van mind személyi, mind gépi kapacitásunk,

de nem veszik igénybe azt.

EGSZ: Hogyan alakult a várakozási idő? Hogyan küszöbölik ki azt

a változást, hogy a modernebb gépekkel jobb minőségű ellátást

tudnak nyújtani, de kevesebb beteget tudnak ellátni ugyanannyi

idő alatt, mint a fejlesztést megelőzően?

FA: A várakozási idő érdemben nem változott, ezért lenne

fontos a megemelt súlyszám, illetve a plusz egy besugárzó be-

szerzése.

Kerekasztal


HL: A várakozási idővel kapcsolatban Veszprém vonatkozásá-

ban jelenleg nincs miről beszélni sugárterápia esetén.

TL: Nálunk nincs várakozás, abban a pillanatban, hogy az

onkoteam valakit alkalmasnak tart kezelésre, másnap már jö-

het. Ha sugárterápiáról van szó, megkezdődik a tervezés, és

egy-két napon belül elkezdődik az eff ektív kezelés is.

FA: Meddig várakozik a beteg az onkoteamre?

RJ: Maximum egy hetet. Nálunk az onkoteam-rendszer szak-

mák szerint van beosztva, hétfőn urológia, kedden más, és

így tovább, tehát mindent egy héten belül nézünk meg. Az

onkoteamban van rá esély, hogy újabb betegirányítás van. Te-

hát január 1-jétől úgy adjuk ki az onkoteam-javaslatot, annak

az alján szerepel, hogy melyik orvosnál, melyik rendelőben,

hány órakor kezeljék a beteget.

EGSZ: Kitől várnának beavatkozást?

TL: Az ÁNTSZ-től, illetve az Onkológiai Társaság Vezetőségétől

azt várnám, hogy az átalakult lehetőségeket, az egyes centru-

mok technikai és humán kapacitását vegyék fi gyelembe, és

ennek fi gyelembe vételével módosítsák a centrumok ellátási

területét. Köztudott, hogy Heves megye nem rendelkezik su-

gárterápiás lehetőséggel, centrumunk pedig évekig ellátta a

Heves megyei betegeket. Az utóbbi időben viszont megemelt

kapacitásunk ellenére Heves megyéből sugárterápiára és

radio-kemoterápiára is egyre kevesebb beteg érkezik. A meny-

nyiségi és minőségi fejlesztéseket (TIOP 2.2.5. pályázat ered-

ményeként) követnie kellene a betegútvonalak módosításá-

nak és az ellátásra váró betegek hatékonyabb irányításának.

RJ: A betegutak kapcsán úgy gondolom, hogy nagyon sok

mindent kellene szétválasztani. Az első lehetőség az, amikor a

beteg valamilyen önkéntes megfontolásból megy el máshová.

Szeretnék visszautalni arra, amit Mangel tanár úr mondott a

betegekkel és betegszervezetekkel való kapcsolattartással ösz-

szefüggésben. A betegszervezetekkel kapcsolatos fórumokon

elmondtuk például ennek az onkológiai fejlesztésnek a lénye-

gét, többször is ismertettük a progresszív betegellátás rendjét.

Tehát bizonyos esetekben „eltűnnek” a betegek egy magasabb

centrumba. Rendszerszinten ez tudomásul vesszük, de egyé-

ni szinten ez már oda vezet, hogy megkérdezi, hogy vele mi

lesz? Tehát megtartom az előadást, a beteg megtapsolja, mert

helyesli. Aztán elmondja, hogy neki ez és ez a problémája, és

megkérdezi, nem lehetne-e megoldani, hogy őt mégse küld-

jük el. Hihetetlenül erős ez a kapaszkodás, hogy a beteg nem

akar a földrajzi régióból kimozdulni. A másik érdekes kérdés

az ellátási területek beosztása. Az én ellátási területem a klasz-

szikus klinikai onkológiából Borsod megye. Ózd például Bor-

sod megye északi részén helyezkedik el, viszont Egertől csak

30 km – vagyis a betegnek földrajzilag közelebb van. Vagy ott

van Hegyalja területe, Tokaj és környéke, ami pedig sokkal kö-

zelebb van Nyíregyházához. Azokat a korlátokat, határokat,

amelyeket meghúznak a területei ellátás tekintetében, nagyon

gyakran nem illeszkednek a közlekedési viszonyokhoz. Itt van

Heves megye kérdése is. Logikusnak gondolom, hogy Heves

megye keleti részéről Miskolcra menjenek a betegek. De Heves

megyében ott van még Gyöngyös vagy Hatvan, ahonnan az

autópályán gyakorlatilag 45 perc alatt az Uzsoki utcában van

az ember.

TL: Kiszámoltam, hogy egy beteg ugyanannyi idő alatt érke-

zik Gyöngyösről Miskolcra a kórházba, mint Budapestre. Mert

amíg az autópályán és Budapesten keresztül átér a kezelés

helyszínére, annál korábban megérkezik pl. Gyöngyösről a

Borsod-Ababaúj-Zemplén Megyei Kórházba, szintén autópá-

lyán és a jóval rövidebb miskolci áthaladási idővel.

EGSZ: Ez a tíz kilométer már nem számít, ha az ember nem gya-

log megy.

RJ: Igyekszünk erre megoldásokat találni. A várakozásokkal

kapcsolatban úgy érzem, hogy nálunk nincsen problémánk ez-

zel az onkológiai ellátáson belül. Ha megtörténik az onkoteam,

akkor néhány napon belül megkezdődik a beteg aktív onko-

lógiai ellátása, sugár- vagy kemoterápiára nem kell várakozni.

Néha a társszakmára kell várakoznunk: ha például valamilyen

szívbetegsége van a betegnek, és emiatt kardiológia vizsgálat

szükséges a kemoterápia előtt, akkor néha „elcsúszhat” a do-

log, de alapvetően magára az onkológiai ellátórendszerre nem

kell várni.

ML: Jelenleg elsősorban a vidéki Magyarországot fejlesztjük, de

ha itt most a várakozásról beszélünk, akkor elmondhatjuk, hogy

a vidék jobban áll, mint bármelyik budapesti centrum. Ismét

hangsúlyozom, hogy jelentős regionális különbségek vannak a

rendszer minden szintjén. Néhány szó erejéig még visszatérnék

a kapacitásra. Két különböző kapacitást különböztessünk meg.

Van egy valós kapacitás, hogy mennyi géppel, szakemberrel,

ággyal stb. rendelkezem. A másik pedig az, hogy ezen kapa-

citás mögött milyen anyagi feltételek vannak: vagyis, hogy a

kapacitásomat kifi zetik vagy nem. Ebben is óriási különbségek

vannak. Nyilván, akinek nincs valós, de van fi nanciális kapaci-

tása, az akár még a racionalitáson túl is képes beteget vállalni,

míg akinek van valós, viszont nincs fi nanciális kapacitása, az

esetleg kevesebbet beteget kénytelen ellátni, pedig többet

is tudna. A területi ellátási kötelezettség az én olvasatomban

pont fordított dolgot jelent. Nem azt jelenti, hogy most minden

betegnek oda kell menni. Számomra ez annyit jelent, hogy egy

adott intézménynek az azon a területen élő betegeket el kell

látnia, ha odafordulnak. De a beteg számára szabad orvosvá-

lasztás van. A beteg tehát Nyíregyházáról mondjuk Szombat-

helyre is mehet kezelésre, ha neki éppen az felel meg. Az OEP

annyit tehet, hogy nem fi zeti ki az útiköltséget. De ha a szom-

bathelyi kórháznak van valós és fi nanciális kapacitása is, akkor

ellátja a beteget, és megkapja érte a megfelelő ellenfi nanszíro-

zást. Persze ilyenkor rengeteg papírmunka is történik a háttér-

ben. Miután azonban ebből általában nincs olyan jellegű gond,

hogy az ellátott beteg után nem kapják meg a pénzt, ezért a

kórházak többsége – ismételten kiemelve, hogy amennyiben

a kapacitások rendelkezésre állnak – ezt vállalja. Például egy

egri betegnek azt mondani, hogy kizárólag az Uzsoki Kórház-

ba, vagy kizárólag Miskolcra mehet – nem lehet előírni. Erre az

egészségügyi kormányzat nagyon ügyel, hogy ezt ne is mondja

ki. Ennek az egész rendszernek tehár fordított logikája van.

EGSZ: Térjünk át egy másik témára, maguknak a projekteknek a

lebonyolítására. Hogy állt fel a projektmenedzsment és melyek

a tapasztalatai az eddigi munkának? Hogyan történik/történt a

projekt ütemezése? Mi az oka a csúszásoknak?

ML: Orvosszakemberként az egész projektet, a projektme-

nedzsment pontos felépítését, illetve a különböző költségeket

illetően végig „becsuktam a szememet”. Úgy gondolom, hogy

ez nem az orvosvezető dolga, hogy ezen a területen bármi-

lyen szinten véleményezzen. Az orvosszakmának az a feladata,

hogy az egyes szakmai részleteket illetően – ha van beleszólási

jogköre – próbálja meg az optimálisat kiválasztani. Az egész

projekttel kapcsolatban, országos szinten, különböző okok mi-

Kerekasztal


att valamennyi csúszás tapasztalható, mert például nem elég

gyorsan kerülnek fel Budapestre az anyagok, meg vissza, vagy

azért mert mondjuk vannak utólagos kérdések, amelyekre vála-

szolni kell, esetleg azért, mert közbejönnek vis maior helyzetek,

amit orvosolni kell. Egy-két hónapos csúszások, félig-meddig

természetesek egy ilyen rendszerben. Újra kiemelném, hogy

valamely ok miatt ez az egész „történet” – maradjunk annyiban

– 5-6 évet késlekedett. Nyilván, ha csúszik valami, annak a ne-

gatív mellett akár pozitív hozadéka is lehet, például néhány év

elteltével esetleg sokkal korszerűbb technológiát lehet biztosí-

tani az egyes felhasználóknak. Orvosszakemberként, saját helyi

tapasztalatom alapján, azokkal kapcsolatban, akik a projektben

részt vesznek, jó együttműködést látok. Úgy gondolom, hogy

a résztvevők lehetőség szerint próbálnak mindent beletenni a

rendszerbe. Azt viszont nem is tudnám pontosan elmondani,

hogy közben a kormányzati, állami szinten hogyan változnak

a fenntartó, a pályázatbíráló, a támogató különböző jogkörei.

Összefoglalva: oka és következménye van a csúszásnak, de

ebbe olyan nagyon mélyen nem látunk bele.

HL: Amikor a pályázatba kezdtem, még volt egy szakmai team,

sugárterápiás kollégával, gazdasági szakemberrel, akik azóta

teljesen elkerültek ettől a témától. Tehát az a gondom, hogy

éppen csak azok nincsenek itt, akik ezt az egészet lefektették.

LG: A projekt a pályázatban benyújtott részletes tevékenysé-

gekre, kéthetes ütemezéssel lebontott Gantt-diagram alapján

indult. Az ütemezés, tervezés az intézményrendszeri (irányító

hatóság, közreműködő szervezet, kedvezményezett, konzor-

ciumi partner) határidők, a közbeszerzési eljárások rögzített

határidejeinek, a tervezési folyamatok, kivitelezések időigé-

nyének fi gyelembe vételével készült. Az eredeti ütemezést

azonban folyamatosan módosítani szükséges.

HL: A hatóságok változásai félelmetesen eltolták a projektün-

ket. Tehát az, hogy most már nem a Veszprém Megyei Ön-

kormányzat kórháza vagyunk, hogy konzorciumi partnerünk

változott a farkasgyepűi projektelemben a legkevésbé be-

folyásolta a projektet, de az intézményszerkezeti változások

(irányító hatóság, közreműködő szervezet változása), a jog-

szabályi környezet változása, illetve a hatóságok által be nem

tartott határidők (elsősorban a közbeszerzés-felügyeleti főosz-

tály által) jelentősen hátráltatja a projektmegvalósítást a napi

munka szintjén is. Időnként mintha a döntési kompetencia

magasabb szinten jogszabályilag más helyen lett volna. Nem

tudom, hogy a többi pályázónál hol volt, mindig úgy éreztem,

hogy Veszprémnek ez a TIOP 2.2.5 pályázat regionálisan kiírt,

három megye területéről jövő pályázatánál ezek jönnek elő.

Ezek nagyon sokat vittek el.

LG: Eljárásrendi, illetve felsőbb intézkedések következtében

történő időbeli csúszást jelentett, hogy a veszprémi projekt-

elemben a kiviteli tervdokumentáció elkészítésének beszerzé-

sére 2012-ben lebonyolított teljes nyílt közbeszerzési eljárást

megszüntette a KDB (hat hónapos csúszást okozva ezzel),

az újraindítást rengeteg felső szintű egyeztetés előzte meg

(újabb hat hónapos csúszást okozva a kiviteli tervező kiválasz-

tásában), maga a második közbeszerzési eljárás is elhúzódott.

Szolgáltató okozta időbeli csúszást jelentett, hogy a generál-

tervező két hónapos csúszással készítette el a tervdokumen-

tációt (a kedvezményezett csupán a kötbérigényét tudta

érvényesíteni ez esetben, el kellett fogadnunk a tervellenőri

véleményeket).

HL: A költségekben gyakorlatilag talán nekünk sikerült elérni

azt, hogy valóban fejlesztésekre menjen a pénz nagy része. Ha

nem tévedek, akkor 90% körüli összeg került épületbe, eszköz-

be, szoftverbe. Ez nagyon jó arány.

LG: A projekt-előkészítés összköltsége, ez a projekt ere-

deti összköltségének (3.680.722.500 Ft-nak a) 0,93%-a, az

1647/2014. (XI. 14.) Korm. határozatban rögzített többletfor-

rással megnövelt összköltségnek (4.198.488.731 Ft-nak) a 0,82

%-a.

HL: Nálunk pontosan emiatt a történelmi múlt miatt, már akkor

a Veszprém Megyei Önkormányzat mint fenntartó, majdnem

40%-os önrészt vállalt, az általános 10%-os önrész helyett. A

pincerész, a szokásos bunkerek, tárgyalók, a kiszolgáló terep,

a földszint, a járóbeteg-ellátás, az emelet és a fekvőbeteg-rész

mellett nekünk egy helikopter-leszállópályánk is lesz a tetőn, a

kórház sürgősségi osztályához. Ez egy összetett dolog. Az utób-

bi miatt például – információm szerint több százmilliós költ-

ségnövekedése lett a pályázatnak/projektnek, mert a helikop-

ter nem úgy száll le, hogy „leteszem”, hanem előírt a berepülési

irány, a tűz- és hangvédelem, a fénytechnika stb. Most megint

vannak új helikopterei az Országos Mentőszolgálatnak, és ez

azt jelentette, hogy nálunk is voltak költségemelkedések. Azt

még talán fontos lenne elmondani, hogy az egész projektnél

a legrosszabb az volt, hogy nem tudtunk biztosat arról, hogy

miként fog megvalósulni. Annak örülök, hogy dr. Rácz Jenő, és

az akkori Veszprém Megyei önkormányzat Közgyűlésének el-

nöke, majd a GYEMSZI megbízottjai is elfogadták, hogy a régi

magyar gyakorlattal ellentétben nem az történik, hogy meg-

építünk egy épületet, majd abba veszünk eszközöket, utána

szakembereket szerzünk, majd programot (ez évekig jellemző

volt a magyar egészségügyi beruházásokra), hanem megpró-

bálunk mindent együtt indítani. Ennek eredményeként talán

sikerült a sugárterápiás gépek közbeszerzését eredményesen

lezárni 1 milliárd 720 milliós, illetve az úgynevezett informa-

tikai, patológiai modult 100 milliós értékben. Azért számító-

gépekre, EKG-ra szükségünk van, ezeket is az utóbbi csomag

tartalmazza. Most már várjuk az épület felhúzását, várjuk az

ágyakat, bútorokat, mert még ez is függőben van.

LG: A kivitelezés előtt állunk, organizációs tervünk van egy-

előre a kivitelezés lebonyolításáról. A teljes belső udvart le kell

zárni a parkolók elől, illetve idővel a beszállítók részére is kor-

látozottá válik és csak a kórház más bejáratain keresztül lesz

megközelíthetővé az intézmény. Azonban, mivel a veszprémi

Csolnoky Ferenc Kórház életében az új, regionális onkológiai

centrum megépítése zöldmezős beruházást jelent, nem jár

komoly költöztetéssel, belső átszervezésekkel. Az új centrum

helyén álló, elbontandó műhelyépületet kell kiüríteni és át-

költöztetni. Fontos még megemlíteni, hogy a pályázattal kap-

csolatos engedélyezési eljárások egyik fő problémája, hogy ez

a pályázati konstrukció (TIOP-2.2.5) az előkészítés időszaka és

költségei után nem ad lehetőséget a hatósági díjak projekt-

ből történő fi nanszírozására, ezek mind a kedvezményezettet

terhelik.

TL: Belső projektmenedzsment, költségek, pályázatok. Lehet,

hogy szerencse, lehet, hogy pech, hogy akkor én voltam a szak-

mai igazgató-helyettes, illetve az Onkológiai Sugárterápiás Cent-

rum megbízott vezetője, illetve a minőségi ellenőre. Ez belsős

összeállítás volt, szükség esetén azonban igénybe vettünk külső

szakértőt, nyilvánvalóan az építészt, illetve olyan sugárterápiás

szakértőt, aki például a Varian beüzemeltetésével, annak pontos

specifi kációjával tisztában van. A projektmenedzsment költsége

0,66% volt. Ezt elköltöttük, és többet nem. 2010-ben beadtuk a

pályázatot, majd egyedüliként a mi pályázatunkat fogadták be.

Kerekasztal


Később részben módosították a kiírási követelményeket, és ezt

nekünk fi gyelembe kellett vennünk. Gyakorlatilag módosítani

kellett pályázatunk egy részét a költségvetéssel együtt. Ez időnö-

velő tényező volt. Általában a közbeszerzési eljárások elővélemé-

nyezése hosszú időt vesz igénybe túl azon, hogy – tudomásom

szerint – sokkal több írásos beadványt kell a pályázónak benyúj-

tani, mint az uniós országok nagy részében. A közbeszerzések

is elhúzódtak, mert volt olyan tétel, amit nem pályázott senki,

máskor nem a kiírásnak és a specifi kációnak megfelelően történt

a pályázat, volt olyan, hogy eleve érvénytelen pályázatot nyúj-

tottak be. Az ismételt pályáztatások és azok lebonyolítása újabb

időveszteséget jelentett. Egyébként is konzorciális pályázatként

adtuk be a pályázatot, öt résztvevővel. Ezeket folyamatosan koor-

dinálni kellett, és fi gyelembe kellett venni a konzorciális tagok ál-

tal igényelt módosításokat is, és beépíteni a pályázatba. Az egyik

konzorciális tag esetében – többletforrás igény miatt – több

hónapot kellett várni a pályázati igény módosításához. Speciális

eszközök és berendezések esetén a külső szakértői segítség is a

megvalósítási időt növelte. Mindezzel együtt azonban 2012-től

2014 szeptemberéig a pályázatban foglaltakat megvalósítottuk,

a pályázatot lezártnak tekinthetjük.

ML: Mivel orvosok vagyunk és nem közgazdászok, nem szere-

tünk a szükségesnél többet foglalkozni ezzel, mert ennek mű-

ködését (közbeszerzés és egyebek) a maga teljességében nem

látjuk át. Valóban voltak csúszások és költségnövekmények, de

azt nem tudjuk, hogy más szférában ez mennyire természetes

velejárója a történetnek.

EGSZ: Mi az a legfontosabb tapasztalat, amit a fejlesztések kap-

csán szeretnének elmondani a Szemle olvasóinak?

RJ: Nagyon fontos dolog a jövőbeni pályázatok kapcsán – La-

josnak volt egy mondata, hogy a pályázati összegek 90%-a

kerül majd „betonba”, eszközbe és gépbe – elmondhatom: azt

szeretném, ha inkább csak 85%-a kerülne ide és a fennmaradó

5%-ból pedig a humánerőforrás fejlesztése, már a projekt elején

megkezdődne. Kiemelten fontosnak tartom, hogy ne csak eszkö-

zökről, gépekről beszéljünk, hanem a humánerőforrás-fejlesztés

gyakorlatilag párhuzamosan történjen meg, akár a képzés, akár

a szakemberek felvétele tekintetében. Ez üzenet azoknak, akik a

jövőben egészségügyi projektet akarnak indítani.

HL: Azzal egyetértek, hogy ha arra is lesz olyan pályázat, hogy

a humánerőforrás, vagy a működtetés emberi oldal is beleke-

rüljön a későbbiekben, erre van dedikált összeg, akkor az segí-

teni fog, reméljük lesz.

ML: Hasonlót tudnék erről mondani, nagyon kell örülni annak,

hogy az onkológiai szakma egy szegmensében látványos fejlő-

désnek vagyunk szemtanúi, de továbbra is komplexen kellene

kezelni a kérdést. Ennek a komplex kezelésnek az egyik legfon-

tosabb sarokköve a humánerőforrás, a másik pedig a minden-

féle szintű racionalizálás, tehát mind az erőforrásokkal, mind a

különböző pénzügyi lehetőségekkel való, minél racionálisabb

gazdálkodás. Az egész történet, amiről most beszélünk, az on-

kológia egyfajta fejlődését mutatja. Ez a fejlődés nem áll meg,

továbbmegy, de nem ismerjük, hogy ezt miként fogjuk tudni

kezelni. Még nem tudjuk, hogy a diagnosztika és a terápia terü-

letén hogyan alakul a fi nanszírozás. Persze rögtön hozzáteszem,

ez nem magyarországi kérdés, hanem abszolút globális kérdés,

hogy meddig lehet elmenni a technológiai, gyógyszerészeti és

egyéb fejlesztésekben, ennek mi a hozadéka, hogyan lehet ezzel

bánni. Az onkológiai betegellátás – hosszútávon is – mindig is

nagyon nehéz kérdés lesz. Most egyelőre annak örüljünk, hogy

van olyan pozitívum, amit nagy nehézségek árán, de elértünk,

felmutathatunk.

TL: A TIOP 2.2.5 pályázat segítségével jelentős mennyisé-

gi és minőségi fejlődést ér el az onkológiai sugárterápiás

tumorkezelés. Arra szeretném hívni a fi gyelmet, hogy a tech-

nika gyors elavulása, az új gyógyszeres és kezelési elvek beve-

zetése azt indokolná, hogy mind a szakmai vezetés – ezt eddig

is megtette –, mind az egészségügy állami irányítása kövesse

nyomon a fejlődést, és ha már egy szintet sikerült elérnünk, azt

folyamatos fejlesztésekkel kell fenntartani. Ha ezt nem vesszük

fi gyelembe, a technikai háttér szintje hullámzó lesz és ez ké-

sőbb lemaradást eredményezhet a daganatos betegek kezelé-

sének lehetőségében.

EGSZ: Köszönjük a beszélgetés résztvevőinek jelenlétét és értékes

hozzászólásait. Az EGSZ szerkesztősége őszintén bízik abban,

hogy a fejlesztésekkel kapcsolatos visszajelzések megfelelő – ha-

zai és EU-s – szintekre eljutva a jövőbeni támogatási konstrukciók

kiérleltségét és sikerességét is előmozdítják.

Szakcikk


A. Az egészségügy helyzete az Európai Unió

politikái között

Az egészségügy a Maastrichti Szerződésben jelent meg először

az elsődleges jog szintjén az Európai Unióban, népegészség-

ügy címszó alatt. Ezt megelőzően, az Európai Gazdasági Közös-

ség megalakulásakor és az azt követő évtizedekben az alapvető

cél a gazdasági integráció volt: a szabad kereskedelem feltét-

eleinek megteremtése, az egységes belső piac működéséhez

szükséges négy alapszabadság megvalósulását elősegítő sza-

bályozás elfogadása. Az integrációs folyamat előrehaladásával,

elmélyülésével – elsősorban a foglalkoztatás okán – fokozato-

san előtérbe kerülnek a foglalkoztatás- és szociálpolitikával,

az egészségvédelemmel, egészségmegőrzéssel kapcsolatos

kérdések. Valódi népegészségügyi hatáskörről azonban csak az

Amszterdami Szerződéstől beszélhetünk.

Az EU (nép)egészségügyi hatásköre fokozatosan bővült és

alakult. A jelenleg hatályos, az Európai Unió működéséről szó-

ló Szerződés (EUMSz) 168. cikkében meghatározott hatáskö-

röket az 1. táblázat tartalmazza. Az EU hatásköreinek megha-

tározásakor alapvető a szubszidiaritás elvének, vagyis annak

az elvnek fi gyelembe vétele, hogy az alapszerződésekben ki-

fejezett célok eléréséhez szükséges döntések meghozatalára

a megfelelő – európai, nemzeti vagy regionális, – de lehetőleg

az állampolgárokhoz legközelebbi szinten kerüljön sor. A kö-

vetkező hatáskör típusokat ismerjük:

– Kizárólagos hatáskör – kizárólag a közösség járhat el, és

nem kell bizonyítani a cselekvés szükségességét

– Megosztott hatáskör – a tagállam is hozhat szabályt, de az

nem lehet ellentétes az uniós szabállyal. Az Unió csak akkor

léphet fel adott szakpolitikai területen, ha:

– ez a fellépés a Szerződések által az Európai Unióra

ruházott hatáskörök közé tartozik (hatáskör-átruházás

elve);

– a tagállamokkal megosztott hatáskörök keretében az

európai szint a legmegfelelőbb a Szerződések célkitűzé-

seinek eléréséhez (szubszidiaritás elve);

Az egészségügy helyzete és forrásai

az Európai UnióbanAz uniós egészségpolitika hatáskörét az Európai Unió Működéséről szóló Szerződés 168. cikke fekteti le, az

abban szereplő, a szubszidiaritás elve által megszabott korlátokkal, amelyek közül a legfontosabb az egész-

ségügyi rendszer szervezésére és működtetésére vonatkozó tagállami hatáskör. Dolgozatom első felében

azt kívánom bemutatni, hogy e korlát ellenére miként próbál az EU koherens egészségpolitikát létrehozni

és működtetni. Ennek érdekében az EU egészségügyi cselekvési programjait kívánom elemezni. A dolgozat

második részében az egészségügyre szánt források struktúrájának bemutatására kerül sor. Az egészségpoli-

tika fi nanszírozása és az egészségügy fi nanszírozása az EU-ban azonban nem teljesen azonos egymással, így

az „egészségpolitika” fi nanszírozását biztosító uniós egészségügyi cselekvési programokon túl a Strukturális

Alapok nyújtotta forrásokról, és az uniós kutatási keretprogramok egészségügyi vonatozásairól is lesz szó.

Célom az is, hogy a Strukturális Alap forrásaiból Magyarországon megvalósult egészségügyi fejlesztéseket

egy tágabb uniós kontextusba helyezzem.

Dr. Gervai Nóra

1. táblázat: Az EU hatáskörei az egészségügy terén (az EUMSz 168. cikke alapján)

Megosztott hatásköra közegészségügy terén jelentkező közös biztonsági kockázatoknak az EUMSz-ben meghatározott vonatkozásai tekintetében az EU rendes jogalkotás keretében jár el az alábbi területeken:

• az emberi eredetű szervek és szövetek, a vér és vérkészítmények magas szintű

minőségi és biztonsági előírásainak megállapítására vonatkozó intézkedések;

• intézkedések az állat- és növényegészségügy terén, amelyek közvetlen célja

közegészség védelme;

• a gyógyszerek és a gyógyászati célú eszközök magas szintű minőségi

és biztonsági előírásainak megállapítására vonatkozó intézkedések.

Támogató hatáskör„az emberi egészség védelme és javítása terén” ez jelenti:

• népegészségügyi helyzet javítása,

• az emberi megbetegedések és betegségek megelőzése, valamint az emberek testi

és szellemi egészségét fenyegető veszélyek okainak megelőzése terén

• a széles körben terjedő súlyos betegségek elleni küzdelmet

• az azok okaira, terjedésére és megelőzésére vonatkozó kutatások, valamint

az egészségügyi tájékoztatás és oktatás által, továbbá

• a határokon át terjedő súlyos egészségügyi veszélyek fi gyelemmel kísérését,

az ilyen veszélyek korai előrejelzését és az ezek elleni küzdelmet,

• kábítószer-fogyasztással kapcsolatos egészségkárosodás csökkentése terén,

beleértve a felvilágosítást és a megelőzést is.

Szakcikk


– a fellépés sem tartalmilag, sem formailag nem terjedhet

túl a Szerződések célkitűzéseinek eléréséhez szükséges

szinten (arányosság elve).

– Támogató hatáskör – „az Unió hatáskörrel rendelkezik a

tagállamok intézkedéseit támogató, összehangoló vagy

kiegészítő intézkedések végrehajtására”, ez azonban nem

járhat a tagállami jogszabályok harmonizációjával.

– Ezen túl: koordináció – tagállami politikák összehangolása,

tanácsi iránymutatások

Az egészségügy terén a megosztott és a támogató hatás-

kör van jelen, ezek tartalmát az 1. ábra mutatja be. Leglénye-

gesebb kitétele az EUMSz 168. cikknek azonban az, hogy az

Unió tevékenységének tiszteletben kell tartania a tagállamok-

nak az egészségügyi politikájuk meghatározására, valamint

az egészségügyi szolgáltatások és az orvosi ellátás megszer-

vezésére és biztosítására vonatkozó hatáskörét.

Az 1. táblázatban felsoroltakon túl az Európai Parlament

és a Tanács rendes jogalkotási eljárás keretében ösztönző

intézkedéseket állapíthat meg az emberi egészség védel-

mére és javítására továbbá olyan intézkedéseket állapít-

hat meg, amelyeknek közvetlen célja – a dohányra és a

túlzott alkoholfogyasztásra vonatkozóan – a közegészség

védelme, kizárva azonban a tagállamok törvényi, rende-

leti és közigazgatási rendelkezéseinek bármilyen harmo-

nizációját.

Mindezek mellett horizontális követelmény az emberi egész-

ségvédelem magas szintjének biztosítása, tehát ezt minden

uniós politika és tevékenység során fi gyelembe kell venni.

A másodlagos jog – rendeletek, irányelvek, határozatok,

ajánlások, vélemények – szintjén hatalmas és szerteága-

zó egészségügyi joganyagról beszélünk, amely kiterjed

az egészségbiztonság előmozdítására, határokon átnyúló

betegmobilitásra, az egészségügyi dolgozókkal kapcsolatos

kérdésekre, egészségügyi technológia-értékelésre, egészsé-

ges életmód népszerűsítésére, ezen belül a dohányzással, al-

kohol-fogyasztással, tiltott kábítószerekkel kapcsolatos egyes

kérdésekre, fertőző betegségekkel, ritka betegségekkel,

gyógyszerekkel kapcsolatos problémákra. A felsorolás nem

teljes, csupán példálózó jellegű, csupán érzékeltetni kívántam

vele a témák széles spektrumát. Fontos továbbá leszögezni,

hogy az egészséggel, egészségüggyel kapcsolatos másodla-

gos jogalkotás egy része nem az EUMSz 168. cikkében foglalt

hatáskörök alapján jött létre, hanem pl. a belső piac működé-

sének előmozdítása érdekében.

Az elsődleges és másodlagos jogon túlmenően az egész-

ségügyi jelen van az EU „programdokumentumaiban” is,

amelyek iránymutatásnak is tekinthetők a jövő jogalkotása

EU-wide programmes

For example:– Framework Programme for Lifelong Learning (LLL)– 7 Research Framework Programme– Europe for Citizen– HEALTH Programme– DAPHNE III

The Structural Funds (regional AID)

For example:– European Social Fund (ESF)– European regional Development Fund (ERDF)

EU as a Global Player

For example:– ENPI– EIDHR– IPA

Grans for Agriculture and Rural Development

For example:– European Agricultural Fund for Rural Development (EAFRD)

2. ábra: Az egészségügyre szánt források struktúrája (forrás: http://ec.europa.eu/chafea/funding/funding_health_in_europe.html)

1. ábra: Az egészségügy jelentősége az EU-ban (forrás: http://ec.europa.eu/

health/strategy/docs/investing_in_health_infograph_en.pdf)

Az egészségügyi kiadások az EU-ban körülbelül a GDP 10%-t, illetve

a közkiadások 15%-átt teszik ki. Az egészségügyi és szociális szektor

az összes munkalehetőség kb. 10%-át teszi ki az EU-ban, 2020-ra további

8 millió munkahely teremtése várható ebben a szektorban.

Az egészségügyi kiadások növekedés

a GDP-hez képest, 2001-2011

Szakcikk


számára. Az EU 2020 Stratégia, a Beruházás az egészségügy-

be c. bizottsági munkadokumentum, az EU Népegészség-

ügyi Stratégiája és cselekvési programjai az egészségügy

terén stb. részletesen taglalják az egészségügy szerepét az

Európai Unióban.

Ezekben a dokumentumokban az egészségügy versenyké-

pességet növelő, gazdasági növekedést elősegítő területként

jelenik meg, kezdve a modern egészségügyi technológiák és

a kutatás-fejlesztés összefüggéseitől a munkaerőpiaci kérdé-

sekig. Az egészség már önmagában is érték, emellett pedig a

gazdasági jólét előfeltétele is. Az egészségre eredményesen

fordított kiadások előmozdíthatják a növekedést1 (2. ábra).

Az egészségügy terén az egyik legjelentősebb programdo-

kumentum az EU Népegészségügyi Stratégiája (COM(2007)

630, továbbiakban: Stratégia), amely eredetileg a 2008-2013-

as időszakra készült, azonban hatályát a 2014-2020-as perió-

dusra is fenntartották. A Stratégia 2011-es közbenső értéke-

lése szerint koherens és teljes körű megfogalmazását adja a

legfőbb egészséggel kapcsolatos problémáknak, és lehetővé

teszi a tagállamok számára, hogy az EU-szinten koordinált

munkában való részvétel során eredményesebbek legyenek2.

A Stratégia olyan közös egészségügyi értékeken alapszik,

mint egyetemesség, jó minőségű ellátáshoz való hozzáférés,

az azonos bánásmód és a szolidaritás polgárok felelősség-

vállalásának ösztönzése és az egészség területén fennálló

egyenlőtlenségek csökkentése. Célja az egészség minden po-

litikában alapelv kiteljesítése és az EU globális egészségügyi

szerepének növelése (2. táblázat).

A fentiek ismeretében fontos kérdés, hogy az uniós egész-

ségpolitika – jelenleg – mennyiben fedi le a hagyományos

nemzeti egészségpolitika fogalmát, egyáltalán beszélhe-

tünk-e uniós egészségpolitikáról.

Kiindulópontként az egykori ESKI által meghatározott

egészségpolitika-fogalom és a Lisszaboni Szerződés 168.

cikkében meghatározott uniós egészségügyi hatáskörök

szolgálnak a kérdés megválaszolásához. Az ESKI fogalomtára

értelmében az egészségpolitika azon szabályok és szervezett

cselekedetek összessége, amelyek a) az egészség (gyógyítá-

son kívüli) feltételeinek biztosítására, b) a lakosok és a közös-

ségek egészség-magatartásának befolyásolására, c) az egész-

ségügyi rendszer működtetésére és szabályozására (gyógyító

ellátórendszer és fi nanszírozási rendszer) hatnak3.

Az egészségügyi hatáskör a szubszidiaritás elvének fi gye-

lembe vételével, illetve az EUMSz 168. cikke szerint az ESKI-

fogalom c) pontjában megjelölt területre egyáltalán nem is

terjedhet ki. Létezhet-e létezik-e e komponens nélkül is ko-

herens uniós egészségpolitika? Az EUMSZ 168. cikke alapján

ugyanis tevékenységet fejthet ki az ESKI-fogalom szerinti má-

sik két területen, a megelőzés, ide értve az egészségfejlesztés,

illetve az egészség egészségügyön túli befolyásolása terén.

A fentiek alapján véleményem szerint az állapítható meg,

hogy a hagyományos, nemzeti szintű egészségpolitika fo-

galmából kiindulva az uniós egészségpolitika valóban szű-

kebb területen és szűkebb jogosítványokkal van felruházva,

azonban ez nem jelenti azt, hogy nem létezhet. A továb-

biakban annak elemzése következik, hogy az uniós egész-

ségpolitika alapdokumentumának szánt Stratégia megva-

lósításának fő eszköze(i), az uniós egészségügyi cselekvési

program(ok) mennyiben tekinthető(k) valós egészségpoliti-

kai dokumentum(ok)nak, illetve megvalósításuk során az EU

valóban kifejt-e egészségpolitikai hatást. Ez a témakör már

részben átvezet az EU egészségügyre szánt forrásainak be-

mutatásához.

B. Uniós cselekvési programok az egészségügy

területén és ezek jelentősége az uniós egészségpolitika

szempontjából

Dolgozatom e fejezetében arra keresem a választ, hogy

az uniós egészségügyi programok (továbbiakban Health

Programme – HP)4 valóban kirajzolnak-e egy koherens uniós

egészségpolitikát, és csak a következő fejezetben lesz szó az

egészségügyi programok forrásairól és azok felhasználásáról.

Az uniós egészségpolitika megfogalmazásának és megva-

lósításának legfőbb eszközei az uniós egészségügyi progra-

mok, amelyek a pénzügyi ciklusokhoz – a hétéves pénzügyi

keretekhez – igazítva kerülnek elfogadásra. A jelenlegi HP te-

hát a 2014-2020-as időszakra vonatkozik.

A HP másodlagos jogforrásként – jelenleg rendeletként, az

első két program esetében határozatként – jelenik meg, és

többéves tervezés jellemzi. A hétéves pénzügyi cikluson belül

éves munkatervek szerint meghatározott témákban kerül sor

a támogatások odaítélésére.

A program végrehajtásáért a Fogyasztó-, Egészség- és

Élelmiszerügyi Végrehajtó Ügynökség (Consumers, Health

and Food Executive Agency – CHAFEA) felelős. A CHAFEA-t

2005-ben hozták létre, ő felügyeli az élelmiszerbiztonsági

és fogyasztóvédelmi programok végrehajtását is, mint-

egy 50 munkatárssal, és 7.2 millió eurós éves büdzsével. A

CHAFEA honlapján (http://ec.europa.eu/chafea/) található

adatbázisban megtalálhatóak az EU Egészségügyi Prog-

ramjaiból finanszírozott tevékenységek. Fontos kiemelni,

hogy a Strukturális Alapokból támogatott tevékenységek-

kel szemben itt alapvető az európai dimenzió; olyan tevé-

kenységek támogatásáról van szó, amelyek határon átnyú-

ló jelleggel bírnak.

ba. Az EU Egészségügyi Programjainak evolúciója

A harmadik Egészségügyi Program 449 millió eurós költség-

vetéssel rendelkezik, ez az jelenti, hogy éves szinten az EU a

költségvetésének „kb. 0,000058%-át fordítja egészségügyre”5.

2. táblázat: Az EU népegészségügyi stratégiájának célkitűzései és a hozzájuk kapcsolódó egyes intézkedések (Forrás: COM(2007) 630 végleges)

1. Egészség védelme az öregedő Európában

• Az idősek és a dolgozók egészségét javító intézkedések illetve a gyermekek

és fi atalok egészségét javító fellépések

• A dohánytermékekkel, táplálkozással, alkohollal, mentális egészséggel és az egészséget érintő tágabban értelmezett környezeti és társadalmi-gazdasági

tényezőkkel foglalkozó intézkedések kidolgozása és megvalósítása

• A rákszűréssel kapcsolatos új iránymutatások és a ritka betegségekre vonatkozó

európai cselekvési tervről szóló közlemény

• A szervadományozásról és szervátültetésről szóló közlemény intézkedéseinek

nyomon követése (Bizottság)

2. Polgárok védelme az egészséget fenyegető veszélyektől„az emberi egészség védelme és javítása terén” ez jelenti:

• ECDC tevékenységének felülvizsgálata

3. Dinamikus egészségügyi rendszerek és az új technológiák támogatása

• E-egészségügyi megoldások bevezetésének és működtetésének támogatása

az egészségügyi rendszerekben

Szakcikk


Ez a keret nagyon szűkösnek tűnik, – különösen akkor, ha az

EU-tagállamok költségvetéséből az egészségügyre fordított

összeg átlagos mértékét vesszük fi gyelembe – és bizonyos

szakértők szerint az is marad. Az EU egészségpolitikája „soha

nem fog számottevően bővebb összeggel gazdálkodni, és te-

vékenysége emiatt is csak kiegészítő intézkedésekre fog csak

korlátozódni”.6

Az uniós egészségpolitika értékelésénél nem hagyható fi -

gyelmen kívül a büdzsé fent jelzett mértéke, azonban a sötét

jövőkép megrajzolása előtt véleményem szerint nem szabad

megfeledkezni arról, hogy az Európai Unió elsősorban gazda-

sági célok elérése érdekében jött létre, és olyan szakterüle-

teket, mint az egészségügy, sokáig csak marginálisan, a gaz-

dasági célok elérése érdekében kezelt. Fontos látnunk, hogy

az egészségügy 20 éve jelent önálló „politikaként” az EU-ban,

amely 2003-tól rendelkezik egészségügyi programmal. Az

első HP büdzséjéhez képest a jelenlegi program 43%-kal na-

gyobb keretből gazdálkodik.

Ami az EU Egészségügyi Programjainak szakpolitikai szem-

pontból történő értékelését illeti, véleményem szerint hatá-

rozott fejlődés tapasztalható a programok célkitűzéseinek

meghatározásában és azok végrehajtásában is, minden az

éves munkatervek kidolgozásában, mint a támogatások oda-

ítélésében.

Az első HP három célkitűzést tartalmazott: az egészségügyi

tájékoztatás , az egészséget veszélyeztető tényezőkre történő

gyors reagálás, illetve az egészséget meghatározó tényezők ke-

zelése révén az egészségügyi helyzet javítása. A második HP fő

célja a szolidaritás és a prosperitás növeléséhez való hozzájáru-

lás az egészség fejlesztése és védelme és a közegészségügy fej-

lesztése révén. A konkrét célkitűzések részben megegyeztek az

első HP célkitűzéseivel – polgárok egészségügyi biztonságának

javítása, egészségfejlesztés az egészségügyi egyenlőtlenségek

csökkentése révén, egészséggel kapcsolatos tudás gyűjtése és

terjesztése (3. táblázat). A célkitűzéseket cselekvések és támo-

gató intézkedések konkretizálták.

A „hagyományos egészségpolitikai célkitűzések” – mint pl.

hatékonyság növelése, minőség növelése, emberi méltóság

védelme, fi nanszírozhatóság stb.7 – közül mindkét HP meg-

említi a polgárok egészségi állapotának javítását a második

HP pedig a célrendszerébe beemeli szolidaritást, és az egyen-

lőtlenségek csökkentését is. A hagyományos célkitűzés jelen-

léte a programban emeli annak szakpolitikai jelentőségét, de

nem helyettesíti a valódi szakpolitikai jelleget. Ha célkitűzése-

ket vizsgáljuk, meg kell állapítanunk, hogy az első két prog-

ram nem értékelhető koherens szakpolitikai programként, a

célok sokkal inkább az EUMSz 168. cikke szerinti uniós hatás-

körökből való „szemezgetésnek” tűnnek.

Az első program megvalósításának értékelése – költségve-

tésének és célrendszerének összevetése – kapcsán az Európai

Számvevőszék 2009-ben közzétett jelentésében megjegyez-

te: „a közegészségügyi program keretében rendkívül tág és

nagyra törő célokat fogalmaztak meg, amelyek éles ellentét-

ben álltak a program rendelkezésére bocsátott eszközök kor-

látozottságával”8. Az Európai Számvevőszék javasolta a célok

és eszközök közötti egyensúly megteremtését, a célok, éves

munkatervek konkretizálását, az európai egészségügy lehet-

séges területeinek és hatókörének vizsgálatát és újragondo-

lását. Éles kritikával élt az első HP hasznosságát illetően. Ez a

kritika meghatározó a programok jövőbeni kidolgozottságát

illetően.

Ezen javaslatok és kritikák hatására a harmadik HP jóval

átgondoltabb célrendszerrel és végrehajtási struktúrával bír,

és emellett „sokkal inkább az egészségügyi rendszerekre kon-

centrál”9.

Már a második HP időközi értékelése is a számvevőszé-

ki javaslatok fi gyelembe vételét tükrözi, és tartalmilag is

nagyon mélyrehatóan elemzi a második HP-t. Az időközi

jelentés mélyinterjúk, kérdőívek, szakértői interjúk, adatbá-

zis-elemzés, dokumentum-elemzés módszerével relevancia,

hatékonyság, alkalmasság, koherencia, és hasznosság szem-

pontjából vizsgálja a második HP-t és megállapítja az átfogó

célok első HP-hez képest koherensebb voltát, ugyanakkor az

éves munkatervek esetében nagyobb stratégiai átgondolt-

ságot tartaná fontosnak. A jelentés vizsgálja mind a támoga-

tásra kiválasztott projektek célkitűzésekkel való összhang-

ját, mind a kiválasztás folyamatát, és az egyes fi nanszírozási

mechanizmusok sikerességét is. Az Európai Bizottság alap-

vetően sikeresnek ítéli meg a programot, kimondja, hogy

a 2007–2013-as periódusban a program sikeres volt az in-

formáció-terjesztés, a tagállamok együttműködésének elő-

segítése, és az összehasonlítható adatok előállítása terén;

ugyanakkor hiányosságot és kihívást lát azonban az ered-

mények terjesztése terén10.

A jelentés leginkább lényeges megállapításának annak le-

szögezését tartom, hogy az uniós egészségügyi programok

bár kiegészítő jelleggel bírnak a tagállami programok mellett,

ugyanakkor egyfajta egészségpolitikai tematizálást valósíta-

nak meg11 nemzeti és európai szinten egyaránt, projektszinten

pedig olyan tevékenységeket támogatnak, amelyek nem jöttek

volna létre az egészségügyi programok nélkül. Feltételezhető,

hogy a HP alapján támogatott projektek eredményeit felhasz-

nálták hasonló nemzeti vagy európai szintű tevékenységek ki-

dolgozásához12. EU Health Programme: working together to

improve public health in Europe c. bizottsági kiadvány ilyen

projekteket mutat be13, a lefedett témák pedig igen széles

spektrumon mozognak. Így például Szlovénia a Rákellenes

küzdelem c. projekt programját vette át nemzeti politikája

alapjául, Nagy-Britannia drogprevenciós programra vonat-

kozó európai standardok kidolgozásáról szóló projekt ered-

3. táblázat: Korábbi uniós népegészségügyi programok(forrás: 1350/2007/EK HATÁROZAT és 1786/2002/EK HATÁROZAT)

1. Közösségi Népegészségügyi Program (2003–2008)

Fő területei:

• információ-ármalás, adatgyűjtés, e-egészségügy elősegítése

• az egészséget fenyegető tényezőkre történő gyors, összehangolt reagálás

(fertőző betegségek, bioterrorizmus) elősegítése

• az egészséget meghatározó tényezők

• 312 millió € büdzsé

2 Közösségi Népegészségügyi Program (2008–2013)Célja: meghatározott fellépésekkel járuljon hozzá az uniós polgárok egészségvédelmé-hez, uniós szinten kiegészítse és támogassa a tagállamok szakpolitikai tevékenységét.

Fő területei:

• a polgárok egészségügyi biztonságának javítása (madárinfl uenza, infl uenza

pandémia, váratlan veszélyhelyzetek kezelése)

• egészségfejlesztés a prosperitás és a szolidaritás jegyében (egészséges időskor, magas

színvonalú ellátás biztosítása, egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése, határon

átnyúló kérdések integrálása)

• egészséggel kapcsolatos tudás gyűjtése és terjesztése

• 321 millió € büdzsé

Szakcikk


ményeit használta fel nemzeti politikájában, Spanyolország

az EUnetTHA eredményeit dolgozta fel saját rendszerének

kialakításakor, Magyarország a gyermekkori elhízás ellenes

politikáját pedig egy osztrák projekt eredményeire alapozta.

Az európai egészségpolitika létezéséről szóló diskurzus

szempontjából ez a két kijelentés bír legnagyobb erővel, külö-

nösen annak fényében, hogy a harmadik HP az egészségügyi

rendszerekre összpontosít. Itt érdemes a dolgozat elején az

EU egészségüggyel kapcsolatos hatásköreivel kapcsolatban

elmondottakra visszatérni: az egészségügyi rendszer szerve-

zésére és működtetésére vonatkozó hatáskör a tagállamok

kizárólagos hatásköre.

bb) A harmadik uniós egészségügyi program

Az új program arra fókuszál, hogy az egészségügy hogyan já-

rulhat hozzá a növekedéshez, illetve az EU2020 stratégia célki-

tűzéseihez – így az innovációhoz, foglalkoztatás bővítéséhez,

fenntarthatósághoz. Szintén fő kérdés, hogy hol lehet euró-

pai hozzáadott értéket teremteni az egészségügy terén. A je-

len egészségügyi problémáit 23 kulcsprioritásban határozza

meg. A célkitűzések elérését indikátorokkal monitorozzák, és

rendszeresen jelentések készülnek a megvalósulás állapotá-

ról. Hangsúlyt fektettek az információk megosztására. A HP

végrehajtása során kevesebb projekt és akció kerül támoga-

tásra, de mindez fókuszáltabban történik. Az éves munkater-

veket összeállításánál fi gyelemmel lesznek az európai hozzá-

adott érték elvére, illetve arra, hogy a tematikus prioritásokat

megfelelően és arányosan fedjék le, törekedni fognak a föld-

rajzi kiegyenlítettségre, illetve a jogszabályok átültetésének

elősegítésére14. A pályázatok leadása elektronikusan történik.

„Prevenciós és krónikus megbetegedésekkel kapcsolatos

projektek, a HTA, és az e-egészségügy támogatásával a HP

segíteni kívánja a tagállamokat az egészségügyi rendszereik

megreformálásában”15. Emellett kiemelkedő szerep jut majd

az EU-s joganyag átültetése támogatásának (4. táblázat).

Európai hozzáadott érték

A harmadik HP végrehajtása során az „európai hozzáadott ér-

ték” (european added value) megléte az, ami a támogatások

odaítélésekor egy-egy projektnél különösen hangsúlyosan

vizsgálandó a program különböző szakaszaiban.

„Az Európai Unió működéséről szóló szerződés 168. cikke

alapján a tagállamok hatáskörébe tartozik az egészségügyi szak-

politikák meghatározása, az európai hozzáadott értékkel kapcso-

latos elképzelés kidolgozására azzal a céllal került sor, hogy érté-

keljék a szubszidiaritást az Unió kizárólagos hatáskörén kívül eső

területeken, és előnyben részesítsék az uniós szintű fellépést.”16

Európai hozzáadott érték a következő módokon teremthető:

– „Az uniós jogszabályok megfelelő végrehajtásának biztosí-

tása.

– Méretgazdaságosság a pénzeszközök hatékonyabb fel-

használása és a polgároknak nyújtott jobb szolgáltatások

céljával.

– A bevált gyakorlatok előmozdítása valamennyi részt vevő

tagállamban az élenjáró bevált gyakorlatok uniós polgárok

számára jelentett előnyeinek kiaknázása érdekében.

– A döntéshozatal teljesítményértékelése útján az eredmé-

nyek felhasználása iránti határozott elkötelezettség bizto-

sítása a bizonyítékokon alapuló döntéshozatal elősegítésé-

nek céljával.

– A határokon átnyúló fenyegetésekre helyezett hangsúly

a kockázatok csökkentése és következményeik enyhítése

érdekében.

– A személyek szabad mozgása a minőségi közegészségügyi

szolgáltatások valamennyi tagállamban való biztosításának

céljával.”17

– Hálózatépítés az eredmények valamennyi tagállamban,

köztük a részt nem vevő államokban való terjesztésének

fontos eszközeként.

A pályázatokban szereplő tevékenységeknek tehát vala-

mely fenti érték megvalósítását szem előtt kell tartaniuk a tá-

mogatás elnyerése érdekében.

Összefoglalásképpen kiemelném, hogy az EU egészségügyi

programjai szakpolitikai szempontból határozott evolúción

mentek keresztül. Megfogadva az első egészségügyi program

kapcsán tett számvevőszéki javaslatokat, a harmadik uniós

cselekvési programnak véleményem szerint, legalábbis prog-

ramszinten sikerült szakpolitikává összeállnia, tekintettel a

célokra és azok koherenciájára. Emellett a valós, jelen idejű

problémák kezelésének az igénye fontossá teszi a megvalósu-

lásban való részvételt az összes tagállam számára. Az európai

hozzáadott érték fogalmának megerősítésével az EU rátalált

arra a résre, ami számára nyitott az egészségügyi rendszerek

alakítására az EUMSz 168. cikke alapján. A célok jól fókuszálsá-

ga pedig lehetővé teszi azt, hogy a viszonylagosan kis büdzsé

mellett a program valóban szakpolitikaként működjön.

4. táblázat: A harmadik HP célkitűzései a 282/2014/EU Rendelet alapján Az egészségfejlesztés, a betegségmegelőzés, valamint az egészséges életmódnak kedvező környezet előmozdítása

• a különösen az életmódtól függő főbb kockázati tényezők kezelése révén

• költséghatékony egészségfejlesztő és betegségmegelőző intézkedések tudományos eredményeken alapuló és helyes gyakorlatainak a felismerése, terjesztése

és alkalmazásának elősegítése, hangsúlyt fektetve az uniós hozzáadott értékre

Az uniós polgároknak a határokon átterjedő súlyos egészségügyi veszélyekkel szembeni védelme

• koherens megközelítések meghatározása és kidolgozása, valamint

• alkalmazásuk előmozdítása az egészségügyi veszélyhelyzetekre való jobb felkészültség és a reagálás jobb koordinációja érdekében

3. A közegészségügyi kapacitásépítés támogatása és az innovatív, hatékony és fenntartható egészségügyi rendszerek létrejöttéhez való hozzájárulás

• uniós szintű eszközök és mechanizmusok meghatározása és kidolgozása az emberi és pénzügyi erőforráshiányok kezelése, valamint

• az innovációk önkéntes alkalmazásának elősegítése céljából a közegészségügyi beavatkozási és megelőzési stratégiák keretében.

4. Az uniós polgárok jobb és biztonságosabb egészségügyi ellátása

• a konkrét betegségekre vonatkozó orvosi szakértelem és információk hozzáférhetőségének növelése a nemzeti határokon túl,

• a kutatási eredmények felhasználásának könnyebbé tétele, valamint a az egészségügyi ellátás minőségének és a betegbiztonságnak a javítását célzó eszközök kidolgozása

egyebek mellett az egészségügyi ismeretek növelését célzó intézkedésekkel

Szakcikk


Az egészségügy helyzete az EU-ban folyamatosan fejlődött,

erősödött a téma Maastrichti Szerződésben történt megjelenése

óta. Az EU2020 Stratégiája az egészségügyet a gazdasági növe-

kedés egyik fő mozgatórugójának tartja, és véleményem szerint

részben ennek következménye az egészségügy EU-s szintű fel-

lépéseire vonatkozó lehetőségeinek újrapozícionálása és az EU

Népegészségügyi Stratégiájának, illetve egészségügyi cselekvési

programjainak koherensebbé válása.

C. Az egészségügyre szánt források az Európai Unióban

Az egészségpolitika helyzetének bemutatását követően az

egészségügyre szánt forrásokat kívánom elemezni. Az egész-

ségügyre szánt források a Fogyasztó-, Egészség- és Élelmiszer-

ügyi Végrehajtó Ügynökség (CHAFEA) meghatározása szerint

négy főcsoportra oszlanak (2. ábra).

Jelen dolgozatomban a három legfontosabb egészségügyi

fi nanszírozási eszközt kívánom működése szempontjából be-

mutatni, így szó lesz a Strukturális Alapokból az egészségügy-

re szánt forrásokról, a kutatás-fejlesztési keretprogramokról

(Kutatás- és Technológia-fejlesztési hetedik Keretprogram,

illetve a Horizont 2020 program) egészségügyi vonatkozásai-

ról, és az egészségügyi programokról (3. ábra).

Az EU pénzügyi-tervezési alapdokumentuma, a 2014-2020-

as pénzügyi keret esetében a kötelezettség-vállalás felső ha-

tára az EU bruttó nemzeti jövedelmének 1.00%-a, a főösszeg

960 milliárd euró. A Strukturális Alapok költségvetése a teljes

keret kb. egy harmadának felel meg. Az EU kutatás-fejlesztési

programja mellett a Strukturális Alapok a második meghatá-

rozó területe az EU pénzügyi keretének, az első helyen álló

mezőgazdasággal ezek teszik ki a keret 82%-át.

A tagállamok és az EU felelőssége eltérő a források felhasz-

nálásáért az egyes források esetében. A Strukturális Alapok

esetében nyilvánvalóan nagyobb a tagállami befolyásolás

lehetősége, mind a célok, mind a megvalósítás esetében. A

kutatás-fejlesztésre szánt források hasznosulása részben osz-

tott felelősségként értékelhető, az egészségügyi programok

hasznosulása azonban egyértelműen uniós hatáskör.

Mind a Strukturális Alapokból mind a kutatás-fejlesztési

keretprogramból jelentős összeg jut az egészségügyre, eze-

ket mégsem nevezhetjük „vegytisztán” egészségügyre szánt

forrásoknak, az „egészségpolitikai büdzsé” megtestesítője az

uniós egészségügyi program. Kapcsolódva az előző fejezet-

hez a harmadik HP működésének bemutatásával kezdem dol-

gozatomnak ezt a részét. Az egészségügyi program és a kuta-

tási keretprogram kapcsán leginkább jelenlegi programozási

periódusról lesz szó, a Strukturális Alapok esetében az Egész-

ségügyi Gazdasági Szemle jelen lapszámának tartalmához, az

elmúlt hétéves ciklus bemutatására törekszem.

ca. Az egészségügyre szán EU-s források – A harmadik HP

végrehajtása

HP szakpolitikai jelentőségének előző fejezetben történt tárgya-

lása után most a működését kívánom bemutatni, nem utolsó

sorban azzal a céllal, hogy magyar egészségügy szereplői a továb-

biakban is aktívan éljenek a HP adta lehetőségekkel18. A CHAFEA

adatbázisában történő keresés azt mutatta, hogy magyarországi

szervezetek eddig 173 esetben vettek részt az EU Egészségügyi

Programja által támogatott tevékenységekben. A 4. ábra szerint

2011-ben Magyarország a 11. volt abban a rangsorban, amely az

EU egészségügyi és fogyasztóvédelmi programjainak költségveté-

sében való részesülésre vonatkozik tagállamonként, és a 2004 óta

csatlakozott tagállamok közül az első volt hazánk a ranglistán.

Azt fontos még egyszer kiemelni, hogy szakpolitikai jelen-

tősége ellenére az egészségügyi programok nyújtott források

számszerűleg a legkisebbek az egészségügy három legjelen-

tősebb forrása közül. A harmadik egészségügyi program 449

millió eurós költségvetéssel rendelkezik, amelyeket az alábbi

eszközökre használhat fel a 2014-2020-as időszakban:

– Közös akciók támogatása – Olyan fellépésekről van szó,

ahol a társfi nanszírozók a tagállamok közegészségügyért

felelős hatóságai. Ezek esetében a harmadik HP végrehajtá-

sa során már nem lesznek külön kiírások (calls), a tagállami

hatóságok felhívásra (invitation) adhatják be javaslataikat

a CHAFEA-hoz. A tagállami hatóságok közvetlenül (!) tár-

gyalnak majd a CHAFEA-val, előnye az új eljárásnak, hogy a

kiírásokra vonatkozó határidők nem kötik a pályázókat.

– Projekt-támogatás – Olyan tevékenységek esetében, ahol

más tagállami hatóságok, vagy magán szervek, NGO-k,

esetleg nemzetközi szervezetek a támogatottak. Az éves

munkaterv alapján történnek a kiírások. A leadási határidő

2014-ben szeptemberben volt.

– Működési támogatások – NGO-k számára nyújtott támo-

gatások. Három évre szóló partnerségi keretmegállapodás

alapján felhívás a 3 évre szóló működési támogatásra szóló

javaslat benyújtására. Az új eljárás kidolgozására azért volt

szükség, mert sok európai esernyő-szervezet fordul évente

működési támogatásért a CHAFEA-hoz. A harmadik HP so-

rán fontosnak tűnik az EU számára a hosszabb távú kapcso-

lat kialakítása a civil társadalom meghatározó szereplőivel.

– Közvetlen támogatás nemzetközi szervezetek számára

– Közbeszerzés útján nyújtott támogatások

3. ábra: A három legfontosabb egészségügy-fi nanszírozási eszköz (forrás: http://ec.europa.eu/health/strategy/docs/investing_in_health_infograph_en.pdf)

Szakcikk


A támogatottak köre: tagállami illetékes hatóságok, más ál-

lami szervek, magán- vagy civil szervezetek. Legalább három,

különböző tagállamból származó pályázónak kell egy jövőbe-

ni projektet megvalósítania.

A jelenlegi program által fi nanszírozott projektek esetében

a társfi nanszírozás mértéke 60%. Kivételes esetben – kivételes

hasznosság esetén – a társfi nanszírozás mértéke 80%. A kivéte-

les hasznosság esetét a 282/2014/EU rendelet 7. cikk (3) bekez-

dése határozza meg, eszerint az akkor áll fenn, ha

„a) a javasolt tevékenység költségvetésének legalább 30%-

át olyan tagállamok számára irányozzák elő, amelyek egy

főre jutó bruttó nemzeti jövedelme nem éri el az uniós átlag

90%-át; és b) a tevékenységben legalább tizennégy résztvevő

ország szervei vesznek részt, amely országok közül legalább

négy olyan ország, amelynek az egy főre jutó bruttó nemzeti

jövedelme nem éri el az uniós átlag 90%-át.”

A 5. ábra az Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgató-

ság (Továbbiakban: DG SANCO) és a CHAFEA hatásköreit mutatja

a HP-val kapcsolatban. Míg a szakpolitikai prioritások, az egész-

ségügyi program és az éves munkatervek meghatározása a DG

SANCO hatáskörébe tartozik, addig a pályázati felhívások kiírása,

a beérkezett pályázatok értékelése, a szerződés-kötés, a monito-

rozás, kifi zetés, terjesztés és archiválás a CHAFEA feladata.

A pályázati felhívásokhoz kapcsolódóan a CHAFEA work sho-

pokat tart és más tájékoztató tevékenységet végez. A pályáza-

tok értékelése a közbeszerzések kivételével külső szak értőkkel

történik. A projektek értékelésénél szempont a szakpolitikai

relevancia, a technikai minőség, a menedzsment minősége és

a büdzsé megfelelő volta. A szakpolitikai rele vencia esetében

a HP-nek való megfelelőségen túl vizsgálják a korábban már

részletesen tárgyalt európai hozzáadott értéket, illetve a föld-

rajzi lefedettség mértékét, illetve szociális, kulturális és politikai

kontextust. A technikai minőség a bizonyítékok minőségét, a

tartalom minőségét, innovatív voltát, az értékelési és a terjesz-

tési stratégiát foglalja magában. A menedzsment vizsgálata a

szervezeti felépítés, a partnerségi viszonyok és tervezés vala-

mint a feladatmegosztás megfelelő voltának vizsgálatát jelen-

ti. A büdzsé esetében pedig annak relevanciáját és megfelelő

voltát vizsgálják, ide értve a pályázónkénti költségek tartalmát,

a személyenkénti heti munkaidő becslését, és az értékelésre és

terjesztésre szánt büdzsé ésszerűségét.

A támogatások odaítélésekor négy alapelv alkalmazandó:

1. Társfi nanszírozási szabály: az uniós fi nanszírozástól eltérő

forrásból származó, külső társfi nanszírozás szükséges, a

kedvezményezett saját forrásaiból vagy harmadik felek

pénzügyi forrásaiból.

2. A nyereségérdekeltség tilalma: a támogatás célja vagy ha-

tása nem lehet nyereség termelése a szervezete számára.

3. A visszamenőlegesség tilalma: kizárólag a támogatási

megállapodásban foglalt kezdő időpont után felmerült

költségekre kaphat társfi nanszírozást.

4. A támogatáshalmozás tilalma: egy adott kedvezménye-

zettnek egy bizonyos fellépésre csak egy támogatás

ítélhető oda.

A CHAFEA munkáját nemzeti kapcsolattartó pontok is segítik,

Magyarországon ezt a szerepet az Emberi Erőforrások Minisztériu-

ma tölti be. A fenti szabályok fi gyelembevételével a – június 6-án

Belgi

umLu

xem

bour

gFra

nce

Unite

d King

dom

Germ

any

Neth

erlan

dsIta

lySp

ainAu

stria

Denm

ark

Hung

ary

Finlan

dSw

eden

Gree

ceSlo

venia

Irelan

dPo

land

Portu

gal

Esto

niaBu

lgaria

Rom

ania

Chec

h Rep

ublic

Lithu

ania

Cypr

usSlo

vakia

Malt

aLa

tvia

20 M €

16 M €

12 M €

8 M €

4 M €

0 M €

Sustainable growth (44.46%)Preservation and management of natural resources (47.61%)Citizenship, freedom, security and justice (1.46%)The EU as a global palyer (0.16%)Administration (6.31%)

Total expenditure 2011: € 129,394 M

4. ábra: Az egészségügyi és fogyasztóvédelmi programok támogatásai országonként , 2011 (forrás: www.europa.eu)

Szakcikk


5. táblázat: A 2014-es munkaterv alapján támogatott tevékenységek (forrás: 3rd HP Info Day, www.gyemszi.hu)

Projektek (Összesen 12,3 millió eurós keret)

Krónikus megbetegedések gyógyítására és prevenciójára vonatkozó innovációk – Keret: 2,5 millió euró

Krónikus megbetegedések korai felismerése és szűrése – Keret: 1,5 millió euró

Krónikus megbetegedésben szenvedő betegek munkahelyi reintegrációja – Keret: 1 millió euró

Többes krónikus megbetegedések integrált kezelése – Keret: 3 millió euró

Gyógyászati termékek árazásához szükséges statisztikai adatok – Keret: 300 000 euró

Egészségügyi monitoring és jelentő rendszerek – Keret: 3,5 millió euró

Tartós ápolás során felmerülő fertőzések kezelése – Keret: 500 000 euró

Közös akciók

A kiegyensúlyozatlan táplálkozás és fi zikai inaktivitásra vonatkozó nemzeti programokkal kapcsolatos jó gyakorlatok cseréjének megkönnyítése a tagállamok között – Keret: 1,2 millió euró

A HIV és vele összefüggő fertőzések prevenciójának és kezelésének fejlesztése EU veszélyeztetett régióiban és csoportjaiban – Keret: 3 millió euró

A demenciában szenvedők és gondozóik helyzetének javítására vonatkozó akciók alkalmazásának elősegítése a tagállamokban – Keret: 1,5 millió euro

A különösen veszélyes és új kórokozókkal szembeni hatékony fellépés – Keret: 3,5 millió euró

A nemzeti hatóságoknál működő e-Egészségügyi Hálózatok e-egészségügyi támogatása – Keret: 2,4 millió euró

A ritka megbetegedésekre vonatkozó Tanácsi Konklúzió és Bizottsági Kommüniké átültetésének támogatása, különös tekintettel az EU-s szintű ritka betegségek adatbázisra – Keret: 4,29 millió euró

A tagállamok monitorozó és ellenőrző kapacitásainak megerősítése a vérátömlesztés és a szerv- valamint szövetátültetés terén – Keret: 2,5 millió euró

Tenderek

A HP 1. célkitűzéséhez kapcsolódóan:

– Mentális egészséggel kapcsolatos jó gyakorlatok cseréje a mentális egészség és jólét érdekében végzett fellépéshez szolgáló EU Compasson keresztül


– Az emberi kórokozók referencia-laboratóriumainak költséghatékonysági elemzése


– A betegjogi irányelv átültetésének értékelésére vonatkozó tanulmány

– Az egészségügyi asszisztensek alapkompetenciáinak meghatározásához való hozzájárulás


– A határon átnyúló betegellátásról szóló irányelv átültetéséhez szolgáló technikai segítségnyújtás – Európai Referencia Hálózatok értékelése

– A határon átnyúló betegellátásról szóló irányelv átültetése - Európai Referencia Hálózatok (ERH) által nyújtott egészségügyi ellátások meghatározása

– A határon átnyúló betegellátásról szóló irányelv átültetése – független értékelő szervezet kijelölése NRH kérelmek és tagsági javaslatok értékelése

Policy Priorities

Health Programme(s)

Yearly Workplan

Publication od Calls

Evaluation

Negotiation/Contracting

Monitoring/Payments

Dissemination

Archiving

Information Workshops, Guidelines, etc.

External Evaluation (Projects, JA, etc.)

EC Internal Ealuation (Tenders)

External Ealuation

Audits

Publications, Webpages, etc.

Summary Reports, Meetings

Policy Development

MS Contracts

DG SANCO CHAFEA

5. ábra: A HP kidolgozásának és végrehajtásának folyamata (forrás: http://ec.europa.eu/chafea)

Szakcikk


közzétett – 2014-es munkaterv alapján az alábbi témakörökben

támogathatók tevékenységek. Bár a projektek pályázati határideje

szeptember 25-én lejárt, fontosnak tartom ezen témakörök ismer-

tetését is, a HP konkretizálásának bemutatása érdekében.

Ha az 5. táblázatban szereplő munkatervi témákat végig-

nézzük, láthatjuk, hogy a témakörök mindenképp az EUMSz

168. cikkében meghatározott hatásköri szabályoknak meg-

felelően alakulnak, és összhangban a harmadik HP célkitűzé-

seivel nagyon konkrét feladatokat tartalmaznak a szűkös (?)

források megfelelő felhasználása érdekében.

Összefoglalásul elmondhatjuk, a HP végrehajtása átlátható

módon történik. Az éves munkatervek a harmadik HP idő-

szakára megfelelően letisztulttá váltak. Ez az egyértelműség

társul egy eljárásbeli egyszerűsítéssel – elektronikus pályáz-

tatás – egy átlátható értékelési mechnizmussal és egy jobb

kommunikációval mind a kiírások előtt, mind az eredmények

tekintetében. A projektek számának csökkentése, a közös ak-

ció számának növelés- tehát a tagállami illetékes hatóságok

bevonásának növelése az európai egészségpolitikai erősödé-

se irányába hat, csakúgy, mint a közös akciók közvetlen, tag-

államokkal való egyeztetése. Véleményem szerint ezek, illetve

a harmadik HP előzőekben említett koncepcionális erősségei

lehetővé teszik, hogy rajta keresztül az EU valódi egészségpo-

litikát valósítson meg. Úgy gondolom, hogy csak az egészség-

ügy szereplői csak nyerhetnek azon, ha magyar szervezetek

– támogatottként – minél nagyobb számban vesznek részt a

végrehajtásában.

Ha a HP-t az egészségügyre szánt források között értékel-

jük, akkor annak erősségeként – a büdzsé többi forráshoz

képest szűkös volta mellett – a szakpolitikai jelentőségét kell

kiemelnünk, illetve azt, hogy itt közvetlenül az EU – vagyis a

Bizottság – által nyújtott forrásokról beszélünk, a célok is uni-

ós szintűek. A program végrehajtásának sikeressége is abszo-

lút a Bizottság/CHAFEA hatékony munkáján múlik.

cb. Az egészségügyre szánt EU-s források – Strukturális

Alapok

Egészségügyi beruházások Strukturális Alapokból történő fi -

nanszírozásának magyarázatául nem az uniós egészségpolitika

léte szolgál. A kohéziós politika fejlődése során eljutott arra a

következtetésre, hogy az egészségügyi egyenlőtlenségek csök-

kentése hozzájárul az egyes régiók közötti egyenlőtlenségek

csökkentéséhez, sőt motorja lehet az ilyen irányú fejlődésnek.

A 2007–2013-as időszakban bár nem szerepelt kifejezett beru-

házási prioritásként az egészségügy, azonban mind az Európai

Szociális Alap (European Social Fund – továbbiakban: ESF),

mind az Európai Regionális Fejlesztési Alap (European Regional

Development Fund – továbbiakban: ERDF) célkitűzései között

voltak olyanok, amelyek az egészségügyhöz köthetők voltak

(ld. 6. táblázat). A Strukturális Alapok egészségügyhöz köthető

korábbi célkitűzései elsősorban az egészségügyi egyenlőtlen-

ségek kiegyenlítését szolgálták, emellett pedig összhangban

voltak az uniós egészségpolitikai célkitűzésekkel.

A Strukturális Alapokból az egészségügyre fordított összeg

pontos meghatározása nehéz, fogalmi kérdések merülnek fel:

mire terjed ki az egészségügyi beruházás fogalma, mit nevezünk

egészségügyi fejlesztésnek. Ennek meghatározására az Európai

Unió Bizottságának (továbbiakban: Bizottság) Egészségügyi

és Fogyasztóvédelmi Főigazgatósága (Directorate General for

Health and Consumers, továbbiakban: DG SANCO) három kate-

góriát állított fel, a 2007–2013-as időszakra vonatkozó a 2011-es

előzetes jelentésében (továbbiakban: Watson-jelentés)19.

A jelentés a tagállamok fejlesztési terveit és az operatív

programjait, illetve az azokból nyújtott támogatásokat abból

a szempontból vizsgálta meg, hogy azok mennyiben valósít-

nak meg az – ERDF illetve az ESF célkitűzéseit követve –

I. közvetlen egészségügyi beruházásokat,

II. közvetett egészségügyi beruházásokat, illetve

III. lehetséges egészségügyi hatással bíró beruházásokat.

Infrastructure

E-health

Education&Training

Quality Management

Emergency Services

Health Promotion

Inpatient Services

Outpatient Services

Access to Services

Other

0 5 10 15

EU15 EU12

6. ábra: Közvetlen egészségügyi beruházások 2007–2013 között országonként (forrás: Watson-jelentés, 2011. 17. o.)

Szakcikk


Tekintettel arra, hogy a lehetséges egészségügyi hatással

bíró beruházások a Watson-jelentés szerint is gyakorlatilag

minden fejlesztésre igaz lehet, úgy gondolom, ezek bemu-

tatása túlmutat a jelen dolgozat keretein, így következőkben

csak a közvetlen és a közvetett egészségügyi beruházások

alakulását mutatom be. Fontos leszögezni, hogy a Watson-je-

lentésben a tervdokumentumok időközi értékelése történt, a

tényleges megvalósítás elemzésére természetesen még nem

került sor.

I. közvetlen egészségügyi beruházások

Az egészségügyi beruházások közül a leginkább kézzelfogha-

tó közvetlen egészségügyi beruházások mértéke – amelynek

nagy részét az infrastrukturális beruházások adják – 5 milliárd

€-ra rúg EU-s szinten, ez 5%-a Strukturális Alapok teljes bü-

dzséjének20.

A Watson-jelentés a közvetlen egészségügyi beruházáso-

kat – ld. 6. ábra – 10 kategóriára osztotta – infrastruktúrális

beruházások, e-egészségügy, oktatás és képzés, minőségirá-

nyítás, sürgősségi ellátás, egészség-megőrzés, járóbeteg-ellá-

tás, kórházi ellátás, ellátáshoz való hozzáférés, egyéb.

A közvetlen egészségügyi beruházások jelenléte, és a

beruházás kategóriák különbözőségei az EU15 és az EU1221

országok között számottevők. Az EU 15 tagállamokban ösz-

szességében sokkal kevesebb kategóriában kerül sor a köz-

vetlen egészségügyi beruházásokra, mint az EU 12 tagálla-

mokban. A minőségirányítás, járóbeteg-ellátás, sürgősségi

ellátás fejlesztése ezekben a tagállamokban egyáltalán nem

szerepelt a célok között. Az infrastruktúra-fejlesztés az a

kategória, ahol a legtöbb régi tagállam képviselteti magát,

– számszerint hat. Kategóriánként átlagosan 2-3 tagállam

végez fejlesztést az adott területen. Az új tagállamok közül

minden kategóriában minimum 3, átlagosan 5-6, maximum

11 tagállam valósít meg fejlesztést. Mindezek alapján leszö-

gezhető, hogy az EU15 tagállamok a Strukturális Alapokból

történi közvetlen egészségügyi beruházásaikat sokkal job-

ban fókuszálták meghatározott területekre, mint az új tag-

államok.

Ugyanakkor az a következtetés is levonható, hogy a Struk-

turális Alapokból nyújtott támogatásokat összességében

elsősorban a 2004 óta csatlakozott tagállamok kívánták az

egészségügy közvetlen fejlesztésére fordítani. Ez mind az

ERDF-ból, mind az ESF-ból történt beruházások esetében le-

szögezhető. A Strukturális Alapokból az egészségügyre szánt

források nemzeti szinten eltérőek, Magyarország a 2007–

2013-as ciklusban ebben a tekintetben éllovas volt, a teljes

fejlesztési források 5,4%-át kívántuk közvetlen egészségügyi

beruházásra fordítani, a sereghajtó Németország volt, 0,1%-

os ráfordítással22 (ehhez még ld. 7. táblázat).

Ennek persze sok oka lehet, egyfelől evidens, hogy az

EU 12 tagállamok számára átlagosan jóval nagyobb forrás

állt rendelkezésre a tervezésnél (7. ábra), illetve van olyan

régi tagállam – Luxemburg – amelynek esetében egyálta-

lán nem beszélhetünk támogatásról, vélhetően szerepet

játszik az egészségügyi rendszer állapota és igénye is, de

véleményem szerint nem szabad figyelmen kívül hagyni a

tervezés menetét, hagyományait sem ezekben a tagálla-

mokban.

6. táblázat: Az ERDF és az ESF témái és azok lehetséges egészségügyi hatásai az ERDF források allokációja témák szerint 2007–2013, százalékos arányban (forrás: Watson-jelentés, 10. és 13. o.)

Kultúra 2,2

Energia 4,0

Környezet védelem és kockázatkezelés 18,7

Munkavállaláshoz való hozzáférés és fenntarthatóság 0,4

Emberi erőforrás fejlesztése 0,4

A leginkább rászorultak szociális inklúziójának növelése 0,1

Munkavállalók, cégek, vállalkozók és vállalk. alkalmazkodóképességének növelése 0,3

Információs társadalom 5,6

Szociális és egészségügyi infrastruktúrába való beruházás 6,2

A reformok elősegítése a munkaügy terén 0,1

A legkülső régiók fejlesztését korlátozó járulékos költségek csökkentése 0,2

Kutatás és technológiai fejlesztések, innováció 23,8

Intézményi kapacitások megerősítése nemzeti, regionális és helyi szinten 0,6

Technikai segítségnyújtás 3,0

Turizmus 2,3

Közlekedés 28,3

Közvetlen egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban

Közvetett egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban

Nem egészségügyi beruházások, lehetséges egészségügyi hatással

Az ESZA allokációja témánként 2007–2013, százalékos megosztásban

Munkavállaláshoz való hozzáférés és fenntarthatóság 28,4

Emberi erőforrás fejlesztése 32,9

A leginkább rászorultak szociális inklúziójának növelése 13,1

Munkavállalók, cégek, vállalkozók és vállalkozások alkalmazkodóképességének növelése 17,8

Információs társadalom 0,2

Szociális és egészségügyi infrastruktúrába való beruházás 0,2

A reformok elősegítése a munkaügy terén 1,2

Kutatás és technológiai fejlesztések, innováció 0,1

Intézményi kapacitások megerősítése nemzeti, regionális és helyi szinten 2,7

Technikai segítségnyújtás 3,3

Közvetlen egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban

Közvetett egészségügyi beruházások a NSRK/OP-ban

Nem egészségügyi beruházások, lehetséges egészségügyi hatással

7. táblázat: Magyarország és az egészségügyre szánt EU-s támogatások

Magyarország 9 kategóriát nevesített a közvetlen egészségügyi beruházások területeiként. Az 14. ábra alapján látható, hogy Magyarország a hatodik legnagyobb keretösszeggel gazdálkodhatott

a 2007-2013-as periódusban. Ezzel arányait tekintve éllovas volt hazánk az egészségügyre szánt fejlesztési források nagysága tekintetében. Az ERDF-forrásokból a teljes szociális infrastruktúra

fejlesztésére szánt EU-források aránya Magyarországon 11,5 % volt, míg az EU-s átlag 6,1%-ot tett ki. (Cohesion Policy 2007-13, National Strategic Reference Frameworks, http://ec.europa.eu/

regional_policy/atlas2007/fi che/nsrf.pdf alapján) A fent említett a rangsorbeli pozíciót a 2014-2020-as periódusra is megőriztük, azonban a jelenlegi ciklusban az egészségügyre várhatóan

90 milliárd Ft fejlesztési forrás jut majd.

Szakcikk


II. Közvetett egészségügyi beruházások

Közvetett egészségügyi beruházásnak azt nevezi a Watson-

jelentés, amikor a beruházás egy másik szektorban indul, de

egészségügyi szolgáltatásra vagy forrásra vonatkozó elemet

tartalmaz23. A közvetett egészségügyi fejlesztésre fordított

összeg meghatározása sokkal nehezebb feladat, itt elsősor-

ban az állapítható meg, hogy az aktív időskorhoz és a munká-

ban töltött időszak meghosszabbításával kapcsolatos fejlesz-

tésekre 1 milliárd €-t terveztek fordítani a tagállamok24.

Amennyiben a közvetett egészségügyi beruházások kate-

góriáit – munkahelyi egészség és biztonság, e-egészségügy,

vidékfejlesztés, hátrányos helyzetűek foglalkoztatása egyéb

– vizsgáljuk (ld. 8. ábra), az összkép hasonló a közvetett egész-

ségügyi beruházások kapcsán elmondottakhoz. Az EU 12 tag-

államok – a fent már részletezett okokból – ezen a területen

is szerteágazóbb célkitűzésekkel rendelkeznek, mint az EU 15

tagállamok.

Összességében helytállónak nevezhető az a kijelentés, hogy

az egészségügyi fejlesztések prioritása a 2004 óta csatlakozott

tagállamokban nagyobb volt, mint az EU 15-öknél.

Összefoglalásul elmondható, hogy bár a Strukturális Alapok

célkitűzései között expressis verbis nem szerepelnek egész-

ségügyi célok, a célkitűzésekhez kapcsolódóan jelentős mér-

tékű egészségügyi fejlesztésekre kerül sor. A 2007–2013-as

programozási időszakban csak a közvetlen egészségügyi be-

ruházásokat tekintve kb. 5 milliárd euró került felhasználásra.

A Strukturális Alapok ezzel a második legfontosabb forrás az

egészségügy támogatására az EU-ban. Maga a számszerűsítés

csak korlátosan lehetséges. A fejlesztések koherenciájának ér-

tékelése csak azok lezárulta után lesz lehetséges. Fontos még

kiemelni, hogy a Strukturális Alapokból nyújtott támogatások

esetén a tagállamok szerepe és felelőssége kiemelkedő a fej-

lesztendő területek meghatározására és a fejlesztések valódi

végrehatására, tekintettel a nemzeti stratégiai referenciakere-

tek kialakításának menetére.

A jelenlegi 2014–2020-ra vonatkozó időszakkal kapcso-

latban is fontos kiemelni, hogy a 2014-2020-as tervezési

periódus 11 tematikus célkitűzése között sem találjuk az

egészségügyet, azonban egyes tematikus célok köthetők az

egészségügyhöz így

– a 3. tematikus célkitűzés: A kis- és középvállalkozások,

a mezőgazdasági (az EMVA keretében), a halászati és

akvakultúra-ágazat (az ETHA keretében) versenyképessé-

gének javítása,

– a 8. tematikus célkitűzés: A foglalkoztatás és a munkaválla-

lói mobilitás ösztönzése

– a 9. tematikus célkitűzés: A társadalmi befogadás előmoz-

dítása és a szegénység elleni küzdelem

– 11. tematikus célkitűzés: Az intézményi kapacitás javítása

és hatékony közigazgatás.

Az egészségügyi fejlesztések indoklása tehát a jelenlegi

ciklusban is valamely más szektorhoz, célhoz kapcsolódik

majd, annak ellenére, hogy a Strukturális Alapokból származó

források egészségügyre történő felhasználása abszolút legi-

timálható. A beruházások sikeressége érdekében az Európai

ATBEBGCYCZDEDKEEELESFIFRHRHUIEITLTLULVMTNLPLPTROSESISKUK

PolandSpain

ItalyChech Republic

GermanyHungaryPortugal

GreeceRomania

FranceSlovakia

United KingdomLithuania

BulgariaLatvia

SloveniaEstonia

BelgiumNetherlands

SwedenFinlandAustria

MaltaIrelandCyprus

DenmarkLuxembourg

European Territorial Cooperation

€ 67,185.55M€ 34,95785 M€ 27,957,85 M€ 26,526.38 M€ 25,488.62 M€ 24,921.15 M€ 21,411.56 M€ 20,210.26 M€ 19,213.04 M€ 13,449.22 M€ 11,498.94 M€ 9,890.94 M€ 6,775.49 M€ 6.673.63 M€ 4,530.45 M€ 4,101.05 M€ 3,403.46 M€ 2,063.5 M€ 1,660 M€ 1,626.09 M€ 1,596.97 M€ 1,204.48 M€ 840.12 M€ 750,72 M€ 612.43 M€ 509.58 M€ 50.49 M€ 7,901.89 M

€ 1.24 Kmil.€ 2.28 Kmil.€ 7.59 Kmil.€ 735 mil.€ 21.98 Kmil.€ 19.23 Kmil.€ 553 mil.€ 3.59 Kmil.€ 15.52 Kmil.€ 28.56 Kmil.€ 1.47 Kmil.€ 15.85 Kmil.€ 8.61 Kmil.€ 21.91 Kmil.€ 1.19 Kmil.€ 32.82 Kmil.€ 6.82 Kmil.€ 59 mil.€ 4.51 Kmil.€ 725 mil.€ 1.4 Kmil.€ 77.57 Kmil.€ 21.47 Kmil.€ 22.99 Kmil.€ 2.11 Kmil.€ 3.07 Kmil.€ 13.99 Kmil.€ 11.84 Kmil.

€ 20 Kmil.€ 0 Kmil. € 0 M€ 40 Kmil. € 60 Kmil. € 20 M € 40 M € 60 M

Total EU allocations of Cohesion Policy 2014–2020* (million €, current prices)

Coun

try

Total per country

Total EU allocations of Cohesion Policy 2014–2020* (million €, current prices)

Amount (M=Millions)

7. ábra: A kohéziós politika eszközei – tagállamonként meghatározott összegek, millió euróban, jelenlegi árakon, 2014–2020, illetve 2007–2013 között

(forrás: http://ec.europa.eu/regional_policy/index.cfm/en/funding/available-budget/)

Szakcikk


Bizottság külső tanácsadóval szerződött, akitől a tagállamok

tanácsot kaphatnak a megfelelő minőségű egészségügyi fej-

lesztések megvalósítása érdekében25.

A Beruházás az egészségbe c. korábban említett program-

dokumentum szintén tesz arra vonatkozó ajánlásokat, hogy

milyen területeken valósuljanak meg egészségügyi beruhá-

zások a Strukturális Alapokból:26

– egészségügyi infrastruktúrába való befektetés az egészség-

ügyi rendszer struktúrájának megváltoztatása, elsősorban

a fekvőbeteg-ellátás közösségi szintű integrált szolgáltatá-

sokkal való kiváltása érdekében;

– a megfelelő, fenntartható és magasszintű ellátáshoz aló

hozzáférés fejlesztése érdekében, különösen a régiók

közötti egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése és a

hátrányos helyzetű csoportok jobb hozzáférése,

– az egészségügyi munkaerő alkalmazkodásának és életen át

tartó tanulásának támogatása,

– az aktív és egészséges idősödés előmozdítása az foglalkoz-

tathatóság és foglalkoztatottság támogatása érdekében.

A „Refl ection process on modern, responsive and sustain-

able health systems” c. tanácsi következtetések (2013) ez

alapján szintén felhívja a tagállamokat, hogy folytassanak

párbeszédet a Strukturális Alapok hatékony felhasználása ér-

dekében az egészségügyi beruházások területén. Emellett a

tanácsi következtetések kiemelik a jó gyakorlatok cseréjének

fontosságát a tervezés, alkalmazás és monitorozás terén.

A Strukturális Alapból megvalósuló egészségügyi fejleszté-

sek témaköre tehát a jövőben is fontos és fejleszteni kívánt te-

rülete a kohéziós politikának is, és nagy valószínűséggel kihat

az egészségügyi rendszerek szervezésére és fenntartására is.

8. táblázat: Az FP7 egészségügyi kutatásai témái

1. Biotechnológia, generikus eszközök és gyógyászati technológiák az emberi egészség szolgálatában

– Nagy áteresztőképességű (high-throughput) kutatás

– Felismerés, diagnózis és ellenőrzés

– A terápiák megfelelőségének, biztonságának és hatékonyságának előrejelzése

– Innovatív gyógyászati megközelítések és beavatkozás

2. Transzlációs kutatás az emberi egészség szolgálatában

– Biológiai adatok és folyamatok integrálása

– Az agyra és betegségeire, az emberi fejlődésre és az öregedési folyamatra irányuló kutatás

– Transzlációs kutatás a fertőző betegségek területén (HIV/AIDS, malária, tuberkulózis, SARS, madárinfl uenza)

– Transzlációs kutatás a súlyos betegségek területén - rák, szív- és érrendszeribetegségek, diabétesz/elhízás, ritka betegségek és egyéb krónikus betegségek, beleértve a reumás betegségeket,

az ízületi gyulladást, valamint az izom- és csontrendszer betegségeit

3. Az európai polgárok számára nyújtott egészségügyi szolgáltatások optimalizálása

– A klinikai eredmények átültetése a klinikai gyakorlatba:

– Az egészségügyi rendszerek – beleértve az átmeneti szakaszban lévő egészségügyi rendszereket és az otthonápolási módszereket – minősége, hatékonysága és szolidaritása

– A betegségmegelőzés javítása és a gyógyszerek jobb használata:

– Az új egészségügyi terápiák és technológiák megfelelő használata

Horizontális témák

– Gyermekegészség, nemekkel összefüggő kérdések, az öregedő társadalom egészségével összefüggő kérdések

Workplace health

Health&Safety

E-health

Urban Development

Inclusive Employment

Other

0 5 10 15 20

EU15 EU12

8. ábra: Közvetett egészségügyi beruházások tagállamonként 2007-2013 (forrás: Watson-jelentés)

Szakcikk


cc. Az egészségügyre szánt EU-s források – Az EU kutatási

keretprogramjai

Az EU kutatási keretprogramjainak célja az EU aktuális növe-

kedési stratégiáinak támogatása. A 7. Kutatási Keretprogram

célja a Lisszaboni Stratégia egyik alapjának, a tudásalapú tár-

sadalomnak a támogatása volt, a jelenlegi pénzügyi ciklushoz

igazított Horizont 2020 célja pedig az EU 2020 stratégiájában

kitűzött célok eléréséhez – így fenntartható, inkluzív és intelli-

gens növekedéséhez – való a hozzájárulás.

A keretprogramok célkitűzései között egészségügyi ku-

tatások is szerepelnek, még pedig nagyon hangsúlyosan. A

Strukturális Alapokból megvalósuló egészségügyi fejleszté-

sekhez elméleti alapjához hasonlóan a kutatási keretprog-

ram egészségügyi célkitűzései is összhangban állnak az EU

egészségügyi programjával. A 7. kutatási keretprogramból

(7th Research Framework Programme, továbbiakban FP7)

a 2007–2013-as időszakban 6,1 milliárd eurót fordítottal

egészségügyi kutatásokra. Ezzel az egészségügy a 2. legje-

lentősebb kutatási terület volt az információs és kommuniká-

ciós technológiák után, és maga a FP7 az EU legjelentősebb

forrása az egészségügy terén. Az FP7 4 fő és egy kiegészítő

kutatási területet határozott meg – Együttműködés, Ötletek,

Emberek – Emberi potenciál, Kapacitások; az egészségügy az

Együttműködés témakör első számú altémája. Az egészség-

ügyi kutatási program célja, hogy javítsa az európai polgárok

egészségi állapotát, valamint növelje és erősítse az egészség-

ügyhöz kapcsolódó európai iparágak és üzleti vállalkozások

versenyképességét és innovatív kapacitását. A program glo-

bális egészségügyi problémákkal – például felbukkanó járvá-

nyok – is foglalkozott27.

A 8. táblázatban látható, hogy főleg a 2. és 3. célkitűzés az,

ahol témáit tekintve a FP7 összekapcsolódik a uniós egész-

ségügyi programokkal, illetve az itt felsorolt témák összhang-

ban vannak az EUMSz 168. cikkében meghatározott uniós

hatáskörökkel (ld.1. ábra: támogató hatáskörök).

A FP7 során 110 magyar részvevő nyert támogatást, össze-

sen 29,27 millió euró értékben28.

A 2014-2020-as időszak kutatási programja, a Horizont2020

az eddigi legnagyobb szabású uniós kutatási program, 80

milliárd eurós büdzsével. A hangsúly a társadalmi kihíváso-

kon az EU társadalmát érintő problémák (pl. egészség, tiszta

energia, közlekedés) van a programban, tekintettel arra, hogy

innováció nélkül nem lehet célt érni az állampolgárokat és

társadalmakat érintő ügyekben, de az EU politikai céljaiban

Euratom (2014–2018, 1,6 milliárd EUR)

Tudományos kiválóság (24,4 milliárd EUR)

Iparági vezető szerep (17,0 miliárd EUR)

Társadalmi kihívások (29,7 milliárd EUR)

Európai Innovációs és Technológiai Intézet (2,7 milliárd EUR)

Egyéb (3,2 milliárd EUR)

9. ábra: A HORIZONT 2020 költségvetése, 2013-as folyó árakon

(forrás: Európai Bizottság: HORIZON 2020 rövid bemutatása, 35. o. )

9. táblázat: Támogatások típusai – Horizont 2020

Kutatási és innovációs intézkedések

Olyan, világosan meghatározott kihívások megoldását célul kitűző kutatási tevékenységek fi nanszírozása, amelyek új ismeretekhez vagy új technológiákhoz vezethetnek el.

Innovációs intézkedések

A fi nanszírozás inkább a piacra vitelhez közelebb álló tevékenységekre összpontosít. Például prototípusgyártás, tesztelés, demonstrációs tevékenységek, kísérleti bevezetés, léptéknövelés stb.,

ha a céljuk új vagy javított termékek vagy szolgáltatások előállítása.

Koordinációs és támogató intézkedések

A fi nanszírozás a kutatási és innovációs projektek, programok és politikák koordinálását és az ezekkel kapcsolatos kapcsolatépítést fedi le. Magát a kutatást és innovációt más intézkedések fedik le.

A tudás határterületeire irányuló kutatói támogatások – Európai Kutatási Tanács (EKT)

Olyan projektek fi nanszírozása, amelyek értékelésének egyedüli kritériuma a tudományos kiválóság bármilyen kutatási területen, és amelyet egyetlen nemzeti vagy nemzetközi kutatócsoport végez el

egy „vizsgálatvezető” irányításával.

Képzési és karrierfejlesztési támogatás – Marie Skłodowska-Curie cselekvések

Nemzetközi kutatói ösztöndíjak a köz- és magánszférában, kutatói képzés, munkaerőcserék

kkv-eszköz

Ez az eszköz azokat a magasan innovatív kkv-kat célozza meg, amelyek fokozni szeretnék a növekedési potenciáljukat. Az eszköz átalányösszeget biztosít a megvalósíthatósági tanulmányokhoz,

támogatásokat ad az innovációs projekt fő fázisához (demonstrációs tevékenységek, prototípusgyártás, tesztelés, alkalmazásfejlesztés...), végül a hitel- és tőkefi nanszírozási eszközökhöz való

hozzáférés megkönnyítésével közvetett módon támogatja a piacra vitel fázisát.

Gyorsított innováció

A fi nanszírozásnak 2015-ben kell megindulnia egy kísérleti fellépés keretében. A pályázatokat folyamatosan fogadó, innovációvezérelt felhívások olyan innovációs projekteket céloznak meg,

amelyek bármilyen technológiai vagy társadalmi szempontból kihívást jelentő területtel foglalkoznak. A kísérleti fellépéseket a Horizont 2020 félidejében részletesen megvizsgálják.

Szakcikk


sem, illetve mert áttörést hozó megoldásokat a – társada-

lomtudományokat is magukba foglaló – multi-diszciplináris

együttműködések eredményeznek29. A társadalmi kihívások

program 29,7 milliárd eurós keretével a teljes kutatási keret-

program 38,5%át teszi ki, az egészségügyi kutatásokra a teljes

keretprogramból 9,7%-os részesedéssel közel 7,5 milliárd eu-

rós keret jut (ld. 9. ábra).

„Az egészségügyi kutatásba és innovációba való befektetés

segíteni fog bennünket abban, hogy aktívak maradjunk, hoz-

zájárul új, biztonságosabb és hatékonyabb kezelések kifejlesz-

téséhez, valamint segít az egészségügyi és ellátórendszereink

életképességének megőrzésében. A program megadja az or-

vosoknak azokat az eszközöket, amelyekre szükségük van a

személyre szabottabb orvosláshoz, és előrelendíti a krónikus

és fertőző betegségek megelőzését és kezelését”30.

A Horizont 2020 megvalósítása hasonlít a HP kapcsán le-

írtakhoz. Két éves munkatervekkel dolgozik, így a pályázati

felhívások is két évre előrevetítettek. Egyéni és konzorciális

pályázatok leadása is lehetséges, a programban meghatá-

rozottak szerint „A sztenderd kutatási projektekhez legalább

három jogi személy alkotta konzorciumok jelentkezhetnek.

Minden ilyen jogi személyt egy uniós tagállamban vagy egy

társult országban kell létrehozni. Más programoknál – Euró-

pai Kutatási Tanács, kkv-eszköz, a nemzeti vagy közszférába

tartozói felhívások és programok társfi nanszírozás, koordiná-

ció és támogatás, képzés és mobilitás – a részvétel minimális

feltétele, hogy az egyik jogi személyt egy tagállamban vagy

egy társult országban hozzák létre”31 (ld. még 9. táblázat).

Összefoglalásként elmondható, hogy az egészségügyre

szánt források harmadik típusa, a kutatási keretprogramokból

származó források a legjelentősebbek mértéküket tekintve.

Elsősorban az innovációt és a gazdasági növekedést, valamint

az EU alapstratégiájában megnevezett egyéb célok megva-

lósítását szolgálják, azonban tekintettel arra, hogy a prog-

ramdokumentumok egymással összhangban vannak, az EU

egészségügyi stratégiája kiteljesedéséhez is hozzájárulnak.

Következtetések

Az EU számára az EUMSz 168. cikkében adott felhatalmazások

a hagyományos egészségpolitika szemszögéből nézve szű-

kösek, hiszen éppen a legfontosabbnak tűnő, egészségügyi

rendszerek szervezésére és fenntartására vonatkozó hatáskör

nem uniós, hanem tagállami szinten valósul meg. Ennek el-

lenére azokon a területeken – megelőzés, egészségfejlesztés,

kutatás stb. – ahol az EU hatáskörrel bír, jogosítványaival teljes

mértékben él. Jogosítványai véleményem szerint már jelen-

leg is elvezethetik az EU-t az egészségügyi rendszerek szer-

vezésével kapcsolatos kérdések felé. Ez természetesen nem

jogharmonizációban megjelenő tevékenységeket jelent.

Az EU fő egészségügyi forrásai az egészségügy terén a kutatási

keretprogramok – jelenleg a Horizont 2020 Program, 7,5 milliárd

eurós egészségügyi kutatási keretösszeggel, ami az FP7 6,1, milli-

árdos keretéhez képest is kiemelkedő összeg, – a Strukturális Ala-

pok, a 2007–2013-as periódusban számszerűsíthetően 5 milliárd

euró egészségügyi fejlesztésekre szánt összeggel, – illetve az uniós

egészségügyi program, jelenleg 449 millió eurós büdzsével.

Ezen források programdokumentumai mind egymással, mind

az EU Népegészségügyi Stratégiájával, mind az EU alapstratégi-

ájával, az EU2020 Programmal összhangban állnak. A források

nagysága is jelzi az EU álláspontját az egészségüggyel kapcsolat-

ban: az egészségügy önmagában is érték, emellett pedig a gaz-

dasági növekedés szempontjából meghatározó szektor.

Ezekből a forrásokból az egészségügyi rendszer szervezésével

kapcsolatos kutatásokra, projektekre, stb. is sor kerül. De ettől – te-

hát az egészségügyi rendszerek szervezésére vonatkozó hatáskör-

től – függetlenül is megállapítható véleményem szerint, hogy az

EU egy folyamatosan fejlődő, és mára programszinten és végrehaj-

tásában koherensnek mondható egészségpolitikával rendelkezik.

Az uniós egészségpolitika letéteményesei, az egészségügyi

programok bár kiegészítő jelleggel bírnak a tagállami progra-

mok mellett, ugyanakkor egyfajta egészségpolitikai tematizálást

valósítanak meg32 és feltételezhető, hogy a HP alapján támo-

gatott projektek eredményeit felhasználták hasonló nemzeti

vagy európai szintű tevékenységek kidolgozásához33. Emellett

a Strukturális Alapokból az uniós polgárok számára is érzékel-

hető fejlesztések születnek, illetve a kutatási keretprogramok az

egészségügyben rejlő növekedés-teremtő tényezők is felszínre

kerülnek. Az EU az egészségügy terén számára adott felhatalma-

zások keretei között így a lehető legtöbbet éri el, amit elérhet.

Irodalomjegyzék

1. 3rd HP Info Day – http://www.gyemszi.hu/wps/wcm/connect/gyemszi/content/gyemszi/nemzetkozi_projektek/informacios%20nap%20harmadik%20eu%20eg%20progr

2. Council conclusions on the „Refl ection process on modern, responsive and sustainable health systems” Employme_t, Social Policy, Health and co_sumer Affairs Council Meeting Brussels, 10 December 2013 http://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_data/docs/pressdata/en/lsa/140004.pdf

3. A CHAFEA honlapja http://ec.europa.eu/chafea/4. Csuzdi Szonja: Horizont 2020: Általános ismertetô

http://www.h2020.gov.hu/horizont2020-program/eloadasok

5. Decision No 1350/2007/Ec of the European Parliament And of the Council of 23 October 2007 establishing a second programme of Community action in the fi eld of health (2008-13), http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:301:0003:0013:EN:PDF

6. A DG SANCO honlapja http://ec.europa.eu/health/index_en.htm

7. Európai Bizottság: Az egészségügyre vonatkozó harmadik uniós cselekvési program (2014–2020) keretében nyújtott fi nanszírozás http://ec.europa.eu/chafea/documents/health/hp-factsheets/project-grants/factsheets-hp-pg_hu.pdf

8. Európai Bizottság: Az európai hozzáadott érték, http://ec.europa.eu/chafea/documents/health/hp-factsheets/added-value/factsheets-hp-av_hu.pdf

9. Európai Bizottság: Factsheet: Horizon 2020 budget , http://ec.europa.eu/programmes/horizon2020/sites/horizon2020/fi les/Factsheet_budget_H2020_0.pdf,

10. Európai Bizottság, A Hetedik Keretprogramról röviden – Az EU kutatási célú Hetedik Keretprogramjába (FP7) való bekapcsolódás módja, http://ec.europa.eu/research/fp7/pdf/fp7-inbrief_hu.pdf

11. Európai Bizottság: A holnap kérdéseinek megválaszolását ma kell elkezdenünk http://ec.europa.eu/research/fp7/pdf/fp7-factsheets_hu.pdfFP7

Szakcikk


12. Európai Bizottság: HORIZON 2020 rövid bemutatása, http://ec.europa.eu/programmes/horizon2020/sites/horizon2020/fi les/H2020_HU_KI0213413HUN.pdf

13. Európai Bizottság: Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013 COM(2007) 630 fi nal strat, http://ec.europa.eu/health-eu/doc/whitepaper_en.pdf

14. European Commission: Commission Staff Working Document, Investing in health SWD(3013) 43 fi nal;

15. http://ec.europa.eu/health/strategy/docs/swd_investing_in_health.pdf Investment in health

16. European Commission: High Level Conference – EU Health Programmes: results and perspectives http://ec.europa.eu/health/programme/events/ev_20120503_publications_en.htm

17. European Commission: Q&A on the third Health Programme 2014-2020, http://europa.eu/rapid/press-release_MEMO-14-139_en.htm

18. Az Európai Parlament és a Tanács 1786/2002/Ek Határozata (2002. szeptember 23.) a közegészségügyre vonatkozó közösségi cselekvési program (2003–2008) elfogadásáról , http://eur-lex.europa.eu/search.html?type=expert&qid=1416229676825

19. European Court of auditors: The European Union’s Public Health Programme (2003–07): An Effective Way To Improve Health?, http://ec.europa.eu/health/programme/docs/php20032007_an_effective_way_to_improve_health.pdf

20. Az Európai Parlament és a Tanács 282/2014/Eu rendelete (2014. március 11.) az egészségügyre vonatkozó harmadik uniós cselekvési program (2014–2020) létrehozásáról és az 1350/2007/EK határozat hatályon kívül helyezésérôl, http://old.eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2014:086:0001:0013:HU:PDF

21. ESKI fogalomtár, http://fogalomtar.eski.hu/index.php/Eg%C3%A9szs%C3%A9gpolitika

22. Jonathan Watson, Diractorate General for Health and Consumers: Health and Structural Funds in 2007–2013: Country and regional assessment, http://ec.europa.eu/health/health_structural_funds/docs/watson_report.pdf

23. Nemzetgazdasági Minisztérium – Nemzeti Innovációs Hivatal: magyar sikerek az FP7-ôl és az Euratom programból, http://www.h2020.gov.hu/horizont2020-program/kiadvanyok

24. Orosz Éva: Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái, Budapest, 2001. Egészséges Magyarországért Egyesület, 1. fejezet

25. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013 Final report, 2011 http://ec.europa.eu/health/programme/docs/mthp_fi nal_report_oct2011_en.pdf

26. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013, Final report, 2011 http://ec.europa.eu/health/strategy/docs/midtermevaluation_euhealthstrategy_2011_report_en.pdf

27. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium: Study to measure the implementation

of EU health policies at national, regional and local levels, assessing the utility of existing indicators for this task and developing new indicators as necessary, http://ec.europa.eu/health/strategy/docs/study_implementation_eu_health_policies_vol1.pdf

28. Scott L. Greer, Nick Fahy, Heather A. Elliott, Matthias Wismar, Holly Jarman, Willy Palm: Everything you always wanted to know about European Union health policies but were afraid to ask, The European Observatory on Health Systems and Policies, WHO 2014, http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/everything-you-always-wanted-to-know-about-european-union-health-policies-but-were-afraid-to-ask

Hivatkozások

1. Commission Staff Working Document, Investing in health SWD(3013) 43 fi nal; http://ec.europa.eu/health/strategy/docs/swd_investing_in_health.pdf Investment in health

2. A DG SANCO honlapja, http://ec.europa.eu/health/index_en.htm

3. ESKI fogalomtár, http://fogalomtar.eski.hu/index.php/Eg%C3%A9szs%C3%A9gpolitika

4. A programok elnevezése változott, az elsô program esetében Népegészségügyi Programról beszélt a szakirodalom (Public Health Programme). Az angol elnevezés a második programtól kezdve egyértelmûen Egészségügyi Program (Health Programme). A jogszabály szerinti hivatalos elnevezés (köz)egészségügyre vonatkozó uniós cselekvési program. Dolgozatomban az összes erre a területre irányuló programot egészségügyi programnak nevezek és az angol rövidítést – HP (Health Programme) használom.

5. Greer et al., 2014, 27. o.6. Greer et al., 2014, 27. o.7. Orosz, 2001, 21.o.8. European Court of Auditors, 7.o.9. Greer et al, 2014. 69.o.10. Public Health Evaluation and Impact Assessment

Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013 Final report, 2011

11. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013 Final report, 2011 102, o.

12. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013 Final report, 2011, 99. o.

13. http://ec.europa.eu/health/programme/events/ev_20120503_publications_en.htm

14. 3rd HP Info Day – http://www.gyemszi.hu/wps/wcm/connect/gyemszi/content/gyemszi/nemzetkozi_projektek/informacios%20nap%20harmadik%20eu%20eg%20progr

15. European Commission: Q&A on the third Health Programme 2014-2020

16. Európai Bizottság: Az európai hozzáadott érték 17. Európai Bizottság: Az európai hozzáadott érték 18. A fejezet a CHAFEA által tartott információs napon

elhangzott elôadásokon alapszik, melyek elérhetôk a GYEMSZI oldalán.

Szakcikk


19. Health and Structural Funds in 2007–2013: Country and regional assessment, Jonathan Watson, Diractorate General for Health and Consumers, (továbbiakban: Watson-jelentés)

20. Watson report, 17.o.21. EU15: Ausztria, Belgium, Dánia, Finnország,

Franciaország, Németország, Görögország, Írország, Olaszország, Luxemburg, Hollandia,Portugália, Spanyolország, Svédország és az Egyesült Királyság) EU12: Bulgária, Észtország, Ciprus, Csehország, Lengyelország, Lettország, Litvánia, Magyarország, Málta, Románia, Szlovákia, Szlovénia

22. Watson-jelentés 18.o. 23. Watson-jelentés 19.o.24. Watson-jelentés 20. o.25. Greer et al, 2014, 99. oldal26. Greer et al, 2014, 99. oldal27. A holnap kérdéseinek megválaszolását ma kell

elkezdenünk http://ec.europa.eu/research/fp7/pdf/fp7-factsheets_hu.pdfFP7

28. Magyar sikerek az FP7-bôl és az Euratom programból, http://www.h2020.gov.hu/horizont2020-program/kiadvanyok

29. Csuzdi Szonja: Horizont 2020: Általános ismertetô http://www.h2020.gov.hu/horizont2020-program/eloadasok

30. Európai Bizottság: HORIZON 2020 rövid bemutatása, 11. o.

31. Európai Bizottság: HORIZON 2020 rövid bemutatása 21. o.

32. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013, Final report, 2011 102. o.

33. Public Health Evaluation and Impact Assessment Consortium, Mid-Term Evaluation of the EU Health Strategy 2008-2013, Final report, 2011 99. o.

A szerző EU-szakjogász, egészségpolitikus, az ELTE TÁTK Egészség-

politika, tervezés és fi nanszírozás mesterképzési szakának oktatója.

egészségügyi - címoldal | weborvos.hu · szakcikk egÉszsÉgÜgyi gazdasÁgi szemle 2015/1. | 3...

Documents