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la opinión del experto

EGAE. Una nueva escala para medir la gravedad del acné

Las publicaciones en torno a la patología cutáneamás frecuente que existe, el acné, son numerosas yconstantes. No es raro que una enfermedad, cuya pre-valencia oscila entre el 70 % y 90 % de toda la pobla-ción y que supone el 25 % de las consultas al derma-tólogo y el 20 % de las del médico de familia, susciteextraordinario interés1-3.

Uno de los artículos más recientes4 presenta unanueva herramienta para definir el nivel de gravedaddel acné en cada enfermo: un sistema estandarizadoque evalúa la intensidad clínica, facilitando la tomade decisiones terapéuticas, el seguimiento y evolu-ción del paciente, y el análisis de datos de ensayosclínicos, todo ello en forma de escala. El conceptode escala desde el punto de vista de la salud, según laReal Academia Nacional de Medicina de España, esel siguiente: «sucesión o serie ordenada de valoresdistintos de una misma categoría, establecida por con-venio y utilizada por lo general para medir o valorarla intensidad de un fenómeno, las propiedades deuna sustancia o una característica determinada». Todoello se cumple en este sistema que describimos a con-tinuación.

Sabemos que las lesiones acneicas se desarrollanen las áreas de mayor concentración de glándulas sebá-ceas, como son la cara, el cuello, el pecho y la espal-da. La localización y extensión de las mismas varíanen cada individuo, aunque casi todos presentan lesio-nes en la cara y, además, la mitad de ellos en espalday/o pecho. El diagnóstico de la gravedad se basa fun-damentalmente en el examen físico, que consideralas variables de intensidad y extensión y que depen-de del observador, siendo por tanto subjetivo.

Las clasificaciones del grado de acné hasta ahoraexistentes, aunque interesantes, resultan –si quierenser suficientemente objetivas– complejas y de escasaaplicación en la práctica clínica: recuento de lesio-

Aurora Guerra TapiaProfesora titular de Dermatología.Universidad Complutense deMadrid.Jefa de la Sección de Dermatología. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.

Ilonka Zsolt Medical advisor.

Elena González GuerraDoctora en Medicina y Cirugía.Médico adjunto. Servicio deDermatología. Hospital ClínicoSan Carlos. Madrid.Acreditada por la ANECA comoprofesora ayudante doctor.Médico colaborador en docenciapráctica. UniversidadComplutense de Madrid.

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nes, comparación con estándares fotográficos farra-gosos o mediante textos descriptivos excesivos.Otras veces, por el contrario, la terminología resul-ta excesivamente indefinida (leve, moderada, gra-ve), lo que permite un alto grado de subjetividad.La gran heterogeneidad y escasa aplicabilidad delas escalas existentes para la valoración de la gra-vedad del acné es, por tanto, evidente5.

Un buen ejemplo de tal polimorfismo es el sis-tema GAGS (Global Acne Grading System), unmétodo de cuantificación por unidad de superfi-cie de las lesiones, que comprende varias locali-zaciones y que tiene la desventaja de su compleji-dad al incorporar cálculos en su realización,además de no haber sido demostrada su sensibi-lidad ni su validez frente a otras escalas de grada-ción global o frente al recuento de lesiones.

Con el mismo rango podemos valoras otras esca-las, como la IGA (Investigators’ Global Assessmentscale), que no utiliza fotografías sino descripcio-nes pormenorizadas de las características de cadagrado, o como la escala propuesta por Cook, tam-bién con estándares fotográficos, que ha mostra-do una baja correlación con la Escala Revisadade Gravedad de Leeds (LRAG) en dermatólogos,aunque es mayor con los mejor entrenados.

En cualquier caso, existe una clara dificultadde estandarización en la práctica clínica de lasescalas de gravedad del acné en general.

Los requisitos de una escala de valoración deacné ideal deberían ser los siguientes:

− Poseer un número restringido de categorías.− Tener suficiente detalle en las imágenes o des-

cripciones para reducir la variabilidad entreobservadores.

− Conseguir relevancia entre los niveles de gra-vedad que permita distinguir entre diferentesindicaciones del tratamiento.

− Medición estática que no requiera referencia aestados previos de gravedad de la enfermedad.

− Universalidad que permita su uso en prácticaclínica e investigación.

− Correlación con el recuento de lesiones.

− Capacidad de respuesta ante los cambios (sen-sibilidad).

− Inclusión de diversas localizaciones corporalescomprometidas.

O dicho de otro modo, que cumpla con lossiguientes criterios5:

− Factibilidad: grado de dificultad y tiempo nece-sario para la administración de las escalas.

− Fiabilidad intraobservador: mide la capacidadde ambas escalas para reflejar que la grada-ción de un mismo investigador no varía en laslesiones no cambiantes.

− Fiabilidad interobservador: mide la capacidadde ambas escalas para reflejar que los gradosotorgados por un investigador coinciden conlos de otro investigador independiente.

− Validez longitudinal: evaluación de la diferen-cia en el número de lesiones entre visitas y lacorrelación con la evaluación en ambas esca-las.

− Validez transversal: discriminación mediantelas escalas de los distintos grados de gravedaddel acné.

− Sensibilidad al cambio: mide si ambas escalasreflejan la evolución de las lesiones de acné.

Un interesante estudio que podríamos consi-derar precursor a este respecto, llevado a caboen España en 1998 por O’Brien, Lewis y Cunliffe,fue la validación de la LRAG, creada por O’Brien,Lewis y Cunliffe en 1998, consistente en la com-paración de las lesiones de un paciente concretocon estándares fotográficos en color de acné facialinflamatorio y no inflamatorio, y de pecho y espal-da de tipo inflamatorio, incorporando criteriosde gravedad de la extensión de la inflamación,tipo y tamaño de las lesiones y el eritema asocia-do6 (fig. 1). Pero aunque el resultado fue valioso,el método seguía siendo complejo y poco práctico.

Los mismos investigadores se propusieronentonces evaluar la factibilidad, fiabilidad, vali-dez y sensibilidad al cambio de una nueva esca-

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la, llamada Escala de Gravedad del Acné Española(EGAE). Pare ello se llevó a cabo un estudio multicén-

trico, prospectivo, observacional, sobre pacientescon acné con lesiones en cara, espalda o pecho,y se evaluaron sus lesiones utilizando la propues-ta EGAE, la validada LRAG y el recuento de lesio-nes. Los médicos dermatólogos contestaron cua-tro preguntas sobre el uso y el tiempo empleadoen cada método. Los pacientes fueron evaluadospor dermatólogos al inicio del estudio y después

de 5 ± 1 semanas. Cuatro der-matólogos observadores cie-gos adicionales (esto es, des-conocedores de lo que seefectuaba en el estudio) eva-luaron imágenes de lospacientes empleando lasescalas EGAE y LRAG. El 95,6 % de los dermató-

logos (IC: 92,9 a 97,5%)informó que la EGAE erafácil de usar, y el 75% la uti-lizó en menos de tres minu-tos. Los restantes datos esta-dísticos demostraron que eluso de la EGAE para evaluarel grado de acné en la prác-tica dermatológica clínicadiaria en los centros españo-les es viable, con alta fiabili-dad entre observadores, convalidez concurrente y consensibilidad para detectar losefectos del tratamiento, yprovee a la comunidad clíni-ca de una herramienta paraobjetivar el diagnóstico clí-nico sobre la gravedad delacné4.

CaraCterístiCasde la eGaeEs una escala sencilla, queprecisa de escaso material

iconográfico para su realización. Consta de:

− Una escala facial, que posee cuatro fotografíasordenadas según la gravedad del acné, y que sepuntúan del grado 1 (el menos grave), hasta elgrado 4 (el más grave) (fig. 2).

− Una escala para tronco (espalda y pecho), contres fotografías para cada región, en las que elgrado 1 es el menos grave, y el grado 3 el másgrave (fig. 3).

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Figura 1. Poster presentado en el XXXVI Congreso Nacional de Dermatología y Venereologíade la Academia Española de Dermatología y Venereología en Barcelona, año 2008.Primeros pasos de la investigación.

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ApLICACIÓN pRáCTICA DE LA EgAE.uN EjEMpLOLa aplicación práctica es sencilla. Simplemente secompara la mejilla del paciente con las imágenesde la escala facial. En la figura 4 se observa queen la visita inicial el paciente presentaba una ima-gen clínica correspondiente a un grado 3 de la

EGAE, mientras que, en la visita posterior al trata-miento, había descendido a grado 1. La escala semuestra sensible a los cambios clínicos que expe-rimentan los pacientes. El tiempo necesario parasu valoración es mínimo, en cualquier caso menorde tres minutos. Las mismas aplicaciones se pue-den hacer con las lesiones de tronco (fig. 5).

Figura 2. Las cuatro imágenes clínicas que constituyen la EGAE facial.

Figura 3. Tres imágenes para el tórax y tres para la espalda conforman la EGAE para el tronco.

Anterior

Posterior

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Figura 5. Aplicación práctica de la EGAE para la espalda. Antes (A), el paciente presentaba una EGAE para la espalda de grado3, y después del tratamiento (B), presenta una EGAE de grado 1.

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Figura 4. Aplicación práctica de la EGAE facial. Antes (A), el paciente presentaba una EGAE facial de grado 3, y después de dosmeses de tratamiento (B), presenta una EGAE facial de grado 1.

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EpíLOgOEn conclusión, creemos que la EGAE constituyeuna herramienta útil en la valoración de la gra-vedad del acné en España. Se puede administrarde forma rápida y sencilla y es sensible a los cam-bios clínicos que experimentan los pacientes.

El empleo de la EGAE representa un ahorro detiempo y menor dificultad en la evaluación delacné y su respuesta al tratamiento en el medio clí-nico real, por lo que recomendamos su inclusiónen la práctica clínica habitual.

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