efusi lapsus
DESCRIPTION
efusi pleuraTRANSCRIPT
Pembimbing:dr. Ganis T SpP
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANGRUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
LAMONGAN2012
Persentasi kasus
Pleura terdiri dari dua membran yaitu plera parietalis yang menutup permukaan paru dan plera visceralis yang menutup dinding dada bagian
dalam dan diafragma. Keduanya akan bertemu bertemu di hilus paru. Pada domba ,binatang yang anatomi pleranya mirip manusia
Permukaan plera visceralis dari satu parunya,termasuk invaginasi ke fissura paru,sama dengan plera parietalis pada salah satu parunya,kurang lebih seluas 1000 cm2 . Ruang antar plera normal jaraknya akan berkisar antara 18-20 µm. Jadi rongga antar plera betul2 ada dan kedua plera tak saling bersentuhan (PDT FK Unair).
Identitas :
Identitas Pasien Nama : Tn s Umur : 52Tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswatsa Bangsa : Indonesia Suku : Jawa Alamat : Sugio,
Lamongan Tanggal masuk : 19 Agustus 2012
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS. Muhammadiyah Lamongan karena sesak dan demam , kumat-kumatan (Dahak putih), paling parahnya 3 hari ini semakin sesak, batuk berkurang dengan istirahat, dan semakin berat saat aktivitas. Selain batuk, pasien juga mengeluhkan panas badan sejak sudah 2 minggu ini. Nyeri perut didaerah uluhati, nyeri semakin bertambah jika ditekan, pasien sering telat makan karena nafsu makan menurun, sehingga tampak kurus. Pada pasien gerak pernafasan simetris, tetapi didapatkan suara nafa vesikuler lobus sinistra menurun, sedangkan lobus dextra normal
Demam dan sesak
Pada pasien ini fremitus lobus sinistra juga menurun sedangkan lobus dextra masih normal. Perut terasa kembung dan mual, sehingga pasien menjadi susah tidur. Berat badan sebelum sakit 53kg. terakhir timbang 3 hari yang lalu 45kg. Muntah (-), nyeri dada (+), nyeri tenggorokan (-), mimisan (-), sesak napas (+), pusing (-), kejang (-), pilek (-), suara mengi (-), sariawan (-), panas (+), bisa kentut, BAB BAK teratur dan tidak ada keluhan. Belum pernah melakukan pengobatan TB.
Pemeriksaan Fisik Pasien Kesadaran : Compos mentis GCS : 456 Keadaan umum : Tampak Lemah Nadi : 102 x/menit Tekanan Darah : 111/73 mmHg Suhu : 37,10C RR : 28 x/menit
Kepala/ leher :Inspeksi: anemia -, ikterus -, sianosis -, dispsneu +, mata cowong -, KGB -, JVP -
Thorak : Simetris +, Retraksi – Paru : Ins : Pergerakan dinding dada dada simetris
Pal : fremitus menurun pada hemithorak kiriPer : sonor/redupAus : Suara nafas vesikuler menurun/vesikuler Rh -/-, Wh -/-
Jantung: Ins : ictus cordis (-), voussure cardiac (-)
Pal : ictus cordis tidak kuat angkat,thrill/fremissm (-)Per : Normal Aus : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop -
Abdomen: Ins : Flat Pal : Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)
Per : thympaniAus : BU + N.
Extermitas : Hangat, kering, merah, edema -/-
Diffcount : 0/0/74/15/11 (1-2/0-1/49-67/25-33/3-7) Hematokrit : 33,7 % (L 40-54%, P 35-47%) Hemoglobin : 11,9 mg/dl (P 12,0-16,0 mg/dl, L 13,0-
18,0 mg/dl) Leukosit : 10.200 (4000-10.000) Trombosit : 642.000 (150.000- 450.000) LED : 114/117 jam (L 0-5/jam, P 0-7/jam)
SGOT : 123 U/L (L 37 U/L P 31 U/L) SGPT : 203 U/L (L 41 U/L P 31 U/L) Urea : 27 mg/dl (10-15 mg/dl)
Serum kreatinin : 0,5 mg/dl (L=0,6-1,1 P=0,5-0,9)Kalium Serum : 4,3 mmol/L (3,6-5,5 mmol/L)
Natrium Serum : 130 mmol/L (135-155 mmol/L) Clorida serum : 100 mol (70-108 mol/L) Uric acid : 2,2 mg/dl (P 1,9-5,1 mg/dl, L 3,1-7,9
mg/dl GDA : 117
PENATALAKSANAAN
IGDIVFD Assering 1500/24 jam O2 nasal canul 3 lpmInjeksi Metamizol 3x1gInj Sulperazon 2x1 gInj ranitidim 2x50mgEcakuasi cairan pleura 750 cc warna kuning
O2 nasal 2-4 lpm IVFD Asering 1500cc/hari Inj Sulperazone 2x1g Inj Ranitidin 2x50 mg Inj metamizol 3x1g
Tgl S O A P
20/8/12 Demam (+)
Sesak(+)
Batuk(+) pusing(-), mual(-),
ndrodog(-), nyeri perut (-), nafsu
makan menurun
GCS 456
KU : lemah
Tensi :
123/73mmHg
HR :
888x/menit
RR :
24x/menit
Suhu : 37’c
Rh-/-
Wh-/-
Vesikular sinistra ↓
Nyeri epigastrium(-)
Efusi Pleura ec s TB Paru O2 nasal 2-4 lpm
IVFD Asering 1500cc/hari
Inj Sulperazone 2x1g
Inj Ranitidin 2x50 mg
Inj metamizol 3x1g
Rencana pmx Sputum BTA
21/8/12 Demam (+)
Sesak(+)
Batuk(+) pusing(-), mual(-),
ndrodog(-), nyeri perut (-), nafsu
makan menurun
GCS 456
Tensi :
110/70mmHg
HR :
98x/menit
RR :
22x/menit
Suhu : 36’c
Nyeri epigastrium (-)
Efusi Pleura Sinistra O2 nasal 3-4 lpm
IVFD Asering 1500cc/hari
Inj Sulperazone 2x1g
Inj Ranitidin 2x50 mg
Inj metamizol 3x1g
21/8/12 Demam (+)
Sesak(+)
Batuk(+) pusing(-), mual(-),
ndrodog(-), nyeri perut (-),
nafsu makan menurun
GCS 456
Tensi :
110/70mmHg
HR :
98x/menit
RR :
22x/menit
Suhu : 36’c
Nyeri epigastrium (-)
Efusi Pleura Sinistra O2 nasal 3-4 lpm
IVFD Asering 1500cc/hari
Inj Sulperazone 2x1g
Inj Ranitidin 2x50 mg
Inj metamizol 3x1g
22/8/12 Demam (+)
Sesak(+)
Batuk(-) pusing(-), mual(-),
ndrodog(-), nyeri perut (-),
nafsu makan menurun
GCS 456
Tensi :
105/65mmHg
HR :
78x/menit
RR :
20x/menit
Suhu : 36,4’c
Nyeri epigastrium(-)
Efusi Pleura Sinistra PT : terapi tetap.
Evakuasi cairan pleura
300cc warna kuning
23/6/12 Demam (-)
Sesak(-)
Batuk(-) pusing(-),
mual(-), ndrodog(-),
nyeri perut (-), nafsu
makan menurun
GCS 456
KU : cukup
Tensi :
102/59mmHg
HR :
93x/menit
RR :
21x/menit
Suhu : 36’c
Nyeri epigastrium(-)
Efusi Pleura Sinistra USG : thorax
Terapi tetap,
rimstar (Rifampicin)
0-0-III dosis 450
mg, hepa-Q
(Pyridam) 3x1
Sulperazon stop
ganti Lexa 1x750mg
24/8/12 Tidak ada keluhan apa-
apa.
GCS 456
KU : baik
Tensi :
105/60mmHg
HR :
85x/menit
RR :
20x/menit
Suhu : 36’c
Nyeri epigastrium(-)
USG : Suspect mass
paru kiri ukuran 51x52
mm
Cytologi examination:
No incident of
Malignant cells
EF lobus Sinistra Pungsi : 50 cc
Terapi tetap
25/8/12 Tidak ada keluhan
apa-apa.
KU : baik
Tensi :
100/60mmHg
HR :
86x/menit
RR :
20x/menit
Suhu : 36’c
Nyeri epigastrium(-)
EF lobus Sinistra Terapi tetap
27/8/12 Tidak ada keluhan apa-apa. KU : baik
Tensi :
90/60mmHg
HR :
89x/menit
RR :
20x/menit
Suhu : 36,9’c
Nyeri epigastrium(-)
EF lobus Sinistra Acc KRS
Definisi:Definisi:= penumpukan sejumlah cairan di dalam = penumpukan sejumlah cairan di dalam ruangan antar pleuraruangan antar pleura
• jarak antara pleura parietalis dan viseralis: 18 – 20 m
• histologis: sel mesotel, jaringan ikat, kelenjar dan limfe
Penyakit Penyakit pleura:pleura:
- terisi udara pneumotoraks
- terisi cairan hidrotoraks:• eksudat
• hemotoraks• kilotoraks• piotoraks/empiema
• transudat
Etiologi:Etiologi:- Infeksi TB, - Infeksi TB, non-TBnon-TB- Malignansi - Malignansi
- Trauma- Trauma
Patofisiologi:Patofisiologi:
- Keseimbangan antara cairan – protein dalam rongga pleura
- Filtrasi karena perbedaan tekanan osmolaritas plasma jaringan interstitiel, sub mesotelial
Skema pertukaran cairan pleura pada keadaan Skema pertukaran cairan pleura pada keadaan peradanganperadangan
Pada keadaan peradangan pleura: permeabilitas meningkat
Efusi (+)
Halim H. Penyakit-penyakit pleura. Dalam Sudoyo AW. dkk. Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II ed. IV. Jakarta: FKUI 2006. hlm 1066
Skema pertukaran cairan pleura Skema pertukaran cairan pleura pada keadaan gagal jantung pada keadaan gagal jantung
kongestifkongestif
Pada keadaan gagal jantung kongestif: cairan tidak dapat keluar karena peningkatan tekanan secara sistemik
Halim H. Penyakit-penyakit pleura. Dalam Sudoyo AW. dkk. Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II ed. IV. Jakarta: FKUI 2006. hlm 1066
Diagnosis:Diagnosis:
- Anamnesis yang baik
- Pemeriksaan fisik yang teliti
- Diagnosis pasti: pungsi percobaan, biopsi dan analisis cairan
- Foto toraks: DD cairan bebas, adesi (schwarte)
- Torakosentesis Lazim dikerjakan di bagian bawah paru, sela iga, linea aksilaris posterior. Cairan tidak melebihi 500 – 1500 cc. Terlalu cepat / jumlah terlalu banyak edema paru
- USG paru + marker
Warna cairan:Warna cairan:
- Agak kekuningan (sero-- Agak kekuningan (sero-santokrom)santokrom)- Kemerahan: trauma, infeksi paru, - Kemerahan: trauma, infeksi paru, komplikasi pungsi pleurakomplikasi pungsi pleura- Kuning kehijauan (purulen): empiema- Kuning kehijauan (purulen): empiema
- Merah kecoklatan: abses amuba- Merah kecoklatan: abses amuba
- Putih seperti susu: kilotoraks- Putih seperti susu: kilotoraks
- Bening (eksudat, transudat - Bening (eksudat, transudat serous)serous)- Bening + benang-benang fibrin - Bening + benang-benang fibrin (serofibrinosa): proses spesifik(serofibrinosa): proses spesifik
Perbedaan biokimia Perbedaan biokimia efusi pleuraefusi pleura
TransudTransudat at
Eksudat Eksudat
Kadar protein dalam serumKadar protein dalam serum
Kadar LDH dalam serumKadar LDH dalam serum
Kadar protein dalam efusi pleura (g/dl) < 3 > 3
Kadar protein dalam efusi < 0,5 > 0,5
Kadar LDH dalam efusi (I.U.) < 200 > 200
Kadar LDH dalam efusi < 0,6 > 0,6
Berat jenis cairan efusi < 1,016 > 1,016
Rivalta Negatif Positif
Halim H. Penyakit-penyakit pleura. Dalam Sudoyo AW. dkk. Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II ed. IV. Jakarta: FKUI 2006. hlm 1067
Transudat Transudat
- Terjadi akibat ketidak-seimbangan antara produksi - absorpsi
- Causa: • tekanan kapiler sistemik
• tekanan kapiler pulmonik
• tekanan osmotik koloid dalam pleura
• tekanan intraplura
- Penyakit yang menyertai:
• gagal jantung kiri (terbanyak)
• sindroma nefrotik
• obstruksi vena cava superior
• asites pada sirosis yang menembus diafragma(tekanan intrapleura menjadi sub-atmosfir)
Eksudat Eksudat
- Terjadi karena permeabilitas membran kapiler abnormal berisi protein dalam konsentrasi tinggi
- Penyebab: infeksi, infark paru, neoplasma
- Protein sebagian besar berasal dari saluran getah bening (e.g. pada TBC)
Sitologi Sitologi
- Neutrofil: infeksi akut
- Limfosit: infeksi kronis, TBC/limfoma
- Mesotel: infark paru
- Mesotel maligna: mesotelioma
- Sel besar inti ++: RA
- LE: SLE
- Sel maligna: paru / metastase organ lain
Bakteriologi Bakteriologi
- Biasanya steril
- Kecuali eksudat / perdarahan
- Kuman aerob / anaerob
- Jenis kuman:• Pneumokokus• Escherichia coli• Klebsiela• Pseudomonas• Enterobakter
- Biakan terhadap TBC: kepositifan hanya 20 – 30%
Biopsi pleuraBiopsi pleura
- Dapat menunjukkan 50 – 70% kasus TBC / tumor
- Bila perlu dilakukan biopsi ulangan
- Komplikasi biopsi:• pneumotoraks• hemotoraks• penyebaran infeksi / metastase
Pemeriksaan canggih Pemeriksaan canggih lainlain
- Bronkhoskopi: neoplasma, korpora alienum, abses
- Scanning isotop: emboli paru
- Torakoskopi: TBC pleura, neoplasma
Pleural effusionPleural effusionPerform diagnostic thoracentesis
Measure pleural fluid protein and LDH
Any of following met?PF/serum protein > 0,5
PF/serum LDH > 0,6PF LDH > 2/3 upper normal serum limitExudate Exudate
Further diagnostic procedure Transudate Transudate Treat CHF, cirrhosis, nephrosis
Obtain PF cytologyMeasure PF glucose, amylase
Obtain differential cell countCulture, stain PFPF marker for TBAmylase Amylase : : consider
Esophageal rupture, Pancreatic pleural effusion, Malignancy
Glucose < 60 mg/dl: Glucose < 60 mg/dl: consider Malignancy,
Bacterial infections, Rheumatoid pleuritis
No diagnosis
Yes Yes NoNo
Consider pulmonary embolus (spinal CT or lung scan)
PF marker for TB
SYMPTOMS IMPROVING
Consider thoracoscopy or open oleural biopsy
Observe
Treat for TB
Treat for PE
Yes
No
Yes
NoNo
Yes
Light RW. Disorders of the pleura, mediastinum, diaphragm, and chest wall. In Kasper DL et.al. Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. NY: McGraw-Hill. 2005. Hlm. 1566.
Differential diagnosis of pleural Differential diagnosis of pleural effusionseffusions
Transudative pleural Transudative pleural effusionseffusions- Congestive heart failure
- Cirrhosis- Pulmonary embolization- Nephrotic syndrome- Peritoneal dialysis- Superior vena cava obstruction- Myxedema - Urinothorax
Exudative pleural effusionsExudative pleural effusions
- Neoplatic diseases (Metastatic disease, Mesothelioma)
- Infectious diseases (Bacterial infections, Tuberculosis, Fungal infections, Viral infections, Parasitic infections)
- Pulmonary embolization
- Gastrointestinal disease (Esophageal perforation, Pancreatic disease, Intraabdominal abscesses, Diaphragmatic hernia, After abdominal surgery, Endoscopic variceal sclerotherapy, After liver transplant
- Sarcoidosis
- Uremia
- Meigs’ syndrome
- Yellow nail syndrome
- Drug-induced pleural disease (Nitrofurantoin, Dantrolene, Methylsergide, Bromocriptine, Procarbazine, Amiodarone)
- Trapped lung
- Post-coronary artery bypass surgery
- Asbestos exposure
- Radiation therapy
- Post-cardiac injury syndrome
- Hemothorax
- Iatrogenic injury
- Ovarian hyperstimulation syndrome
- Pericardial disease
- Chylothorax
Terapi Terapi
- Efusi terinfeksi segera dikeluarkan
- Jika proses kental operatif drain
- Obat sistemik diberikan bersama-sama
- Plerodesis pada EP yang berulang (tumor), dipakai tetrasiklin, bleomisin, tio-tepa, 5 FU
Efusi pleura Efusi pleura idiopatikidiopatik
- Diperkirakan ada hubungan dengan infeksi, reaksi hipersensitivitas, kontaminasi dengan asbestosis dll.
- Kebanyakan dianggap:• pleuritis TBC (Negara Berkembang)
• kolagen / neoplasma (Negara Maju)
Teori Kasus Inspeksi :
Sesak Otot bantu nafas+ Asimetris (bila unilateral) Pendorongan mediastinum
kearahyang sehat (unilateral) Palpasi :
Asimetris Fremitus sisi sakit ↓
Perkusi : Redup pada sisi yg sakit Didapaykan garis ellius
dalmaseux Auskultasi
Vesikuker sisi sakit ↓/ menghilang Suara jantung menjauh Egofoni daerah sakit
Inspeksi : Sesak Otot bantu nafas+ - -
Palpasi : - Fremitus sisi sakit ↓
Perkusi : Redup pada sisi yg sakit -
Auskultasi Vesikuker sisi sakit ↓/
menghilang Suara jantung menjauh Egofoni daerah sakit
Diagnosis : Efusi Pleura
Teori Kasus CXR :
Radio Opak daerah yg sakit Menentukan batas serta
pendorongan mediastinum kearah yang sehat
BTA : Bila curiga ec TB
USG : Didapatkan kelainan bila
terdapat tumor/ masa Dapat menentukan lokasi dan
batas cairan pleura. Biokimia Untuk menentukan asal dari
cairan pleura dan kemungkinan penyebab
Citology Dx penyakit pleura
CXR : Radio Opak daerah yg
sakit USG :
Suspect mass paru kiri ukuran 51x52 mm
BTA : Tidak dilakukan Biokimia
Tidak dilakukan Citology
No incident of malignant cell
Diagnosis : Efusi Pleura
Pada kasus ini dilakukan tindakan aspirasi cairan pleura(torakosintesis) untuk mengurangi keluhan pada pasien. Pengeluaran cairan sebaiknya tidak melebihi 1000 cc pada setiap kali aspirasi untuk mencegah terjadinya edema paru.
Komplikasi dari tindakan ini adalah pneumotoraks, hematotoraks.
KESIMPULAN
KESIMPULAN
Efusi Pleura merupakan suatu keadaan dimana rongga pleura terisi oleh cairan, sehingga menyebabkan pendesakan terhadap
jaringan paru yang menimbulkan gangguan dalam pengembangannya terhadap rongga dada saat proses respirasi. Oleh karena itu, pada pasien sering mengeluhkan adanya sesak napas. Berdasarkan bentuk cairan , efusi pleura dapat berasal dari cairan eksudat maupun transudat atau cylothorax. Dalam menentukan diagnosa efusi pleura seringkali didasarkan pada
gejala klinis, pemeriksaan dan hasil foto röntgen berupa gambaran radioluscen pada lapang paru yang terkena, disertai
adanya garis putih yang merupakan batas paru(garis ellis damaeoux). Dari hasil torakosintesis sendiri kita dapat
mengevaluasi cairan pleura ini berasal dari transudat atau eksudat ataupun chylothorax
Efusi Pleura merupakan suatu keadaan dimana rongga pleura terisi oleh cairan, sehingga menyebabkan pendesakan terhadap
jaringan paru yang menimbulkan gangguan dalam pengembangannya terhadap rongga dada saat proses respirasi. Oleh karena itu, pada pasien sering mengeluhkan adanya sesak napas. Berdasarkan bentuk cairan , efusi pleura dapat berasal dari cairan eksudat maupun transudat atau cylothorax. Dalam menentukan diagnosa efusi pleura seringkali didasarkan pada
gejala klinis, pemeriksaan dan hasil foto röntgen berupa gambaran radioluscen pada lapang paru yang terkena, disertai
adanya garis putih yang merupakan batas paru(garis ellis damaeoux). Dari hasil torakosintesis sendiri kita dapat
mengevaluasi cairan pleura ini berasal dari transudat atau eksudat ataupun chylothorax
Diagnosis : gejala klinis, pemeriksaan dan hasil foto röntgen berupa gambaran translusen tanpa adanya corakan bronkovaskuler pada lapang paru yangterkena, serta kadang didapatkan garis ellis damoseoux
Diagnosis : gejala klinis, pemeriksaan dan hasil foto röntgen berupa gambaran translusen tanpa adanya corakan bronkovaskuler pada lapang paru yangterkena, serta kadang didapatkan garis ellis damoseoux
Penanganan: observasi dan pemberian O2 yang dilanjutkan dengan pungsi pleura atau bila perlu dilakukan pleurodesis pada kasus yang recurent. Untuk pneumotoraks yang berat dapat dilakukan tindakan pembedahan
Penanganan: observasi dan pemberian O2 yang dilanjutkan dengan pungsi pleura atau bila perlu dilakukan pleurodesis pada kasus yang recurent. Untuk pneumotoraks yang berat dapat dilakukan tindakan pembedahan