PORTOFOLIO

Kasus-1 dr. Sari Stefani GintingTanggal (Kasus) : Presenter : dr. Sari Stefani GintingTanggal Presentasi: 25 Februari 2015 Pendamping : Dr. Tri Susanty

Dr. Siti Rusmawardiani A.Pembimbing : Dr. H. Nazori, Sp.PD Dr. H.M. Zainal,Sp.PD

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Kayu AgungObjektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus

Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Tujuan :Bahan Bahasan :

Tinjauan Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi

Email

Pos

Data Pasien :

Nama : Tn. A/♂/45th tahun

No. Reg : 430125

Nama RS: RSUD Kayu Agung

Telp : Terdaftar sejak : 10 Februari 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Efusi Pleura Dextra e.c TB Paru / Sesak Napas

2. Riwayat Pengobatan : -3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

Lebih kurang 3 bulan SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak

putih, os merasa nafsu makan yang menurun, berat badan menurun. BAK dan BAB

normal (+), keringat malam (-), sesak (-), dada berdebar-debar (-), nyeri dada (-). Pada

keadaan ini, os tidak berobat.

Lebih kurang 2 minggu SMRS os mengeluh batuk semakin sering. Dahak (+),

warna dahak putih. Jumlah dahak semakin banyak, kurang lebih 1 sendok makan

setiap kali batuk. Batuk tidak bercampur darah, Frekuensi batuk sekitar 10-20 kali per

hari. Pada saat batuk, os merasakan sakit di dadanya, sakit tidak menjalar. Os juga

mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, posisi, cuaca, dan emosi. Badan

terasa lemas (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah

(-), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun (+). BAB dan BAK biasa.

Lebih kurang 1 hari SMRS, os mengeluh sesak napas semakin hebat, sesak

tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca, posisi, dan emosi. Suara mengi (-). Os juga

mengeluh batuk semakin sering. Batuk berdahak tidak disertai darah. Dahak berwarna

putih. Jumlah dahak semakin banyak, sekitar 1 ½ sendok makan. Os kemudian

berobat ke RSUD Kayuagung.

Lebih kurang 1 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat penyakit TB Paru.

Pasien rutin minum obat dan pada pemeriksaan dahak terakhir pasien sudah

dinyatakan sembuh.

4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

5. Riwayat Pekerjaan : Os bekerja sebagai buruhDaftar Pustaka:

1. Alsagaff, Hood dan H. Abdul Mukty. 2002. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.

Surabaya: Airlangga University Press

2. Astowo, pudjo. 2009. Efusi Pleura, Efusi Pleura Ganas Dan Empiema. Jakarta:

Departement Pulmonolgy And Respiration Medicine, Division Critical Care

And Pulmonary Medical Faculty UI

3. Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai

Penerbit FK UI

4. Halim, Hadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai

Penerbit FK UI

5. Jeremy, et al. 2008. Penyakit Pleura. At a Glance Sistem respirasi. Edisi kedua.

Jakarta: EMS Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi

Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC

Hasil Pembelajaran1. Mengetahui Anatomi dan Fisiologi Pleura2. Mengetahui Etiologi Efusi Pleura3. Mengetahui Patofisiologi Efusi Pleura4. Mengetahui Pemeriksaan Penunjang Efusi Pleura5. Mengetahui Penatalaksanaan Efusi Pleura

1. SUBJEKTIF :

Lebih kurang 3 bulan SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak

putih, os merasa nafsu makan yang menurun, berat badan menurun. BAK dan BAB

normal (+), keringat malam (-), sesak (-), dada berdebar-debar (-), nyeri dada (-). Pada

keadaan ini, os tidak berobat.

Lebih kurang 2 minggu SMRS os mengeluh batuk semakin sering. Dahak (+),

warna dahak putih. Jumlah dahak semakin banyak, kurang lebih 1 sendok makan

setiap kali batuk. Batuk tidak bercampur darah, Frekuensi batuk sekitar 10-20 kali per

hari. Pada saat batuk, os merasakan sakit di dadanya, sakit tidak menjalar. Os juga

mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, posisi, cuaca, dan emosi. Badan

terasa lemas (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah

(-), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun (+). BAB dan BAK biasa.

Lebih kurang 1 hari SMRS, os mengeluh sesak napas semakin hebat, sesak

tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca, posisi, dan emosi. Suara mengi (-). Os juga

mengeluh batuk semakin sering. Batuk berdahak tidak disertai darah. Dahak berwarna

putih. Jumlah dahak semakin banyak, sekitar 1 ½ sendok makan. Os kemudian

berobat ke RSUD Kayuagung.

Lebih kurang 1 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat penyakit TB Paru.

Pasien rutin minum obat dan pada pemeriksaan dahak terakhir pasien sudah

dinyatakan sembuh.

2. OBJEKTIF :

Keadaan UmumKeadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisPernafasan : 26 x/menit, torakoabdominal, regularTekanan Darah : 120/90mmHgNadi : 84 x/menit, regular, isi cukupTemperatur : 36,9°CBB : 53 kgTinggi Badan : 170 cmStatus Gizi : Underweight

Keadaan Spesifik

- Kepala : Normosefalik, tidak ada deformitas

- Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (+)/(+)

- JVP : 5-2 cmH2O

- Kelenjar Getah Bening : tidak teraba pembesaran

- Dada : Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

- Paru-paru

I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri,

P : Stemfremitus kanan > kiri

P : Sonor pada lapangan paru kanan, redup pada lapangan paru kiri

A: Vesikuler (+) normal pada paru kanan, vesikuler (+) melemah pada paru

kiri, wheezing (-), ronkhi basah sedang pada lapangan paru kiri.

- Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

- Perut : Lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati dan limpa

tidak teraba

- Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-)

- Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-)

3. ASSESMENT :

PendahuluanEfusi pleura merupakan penyakit saluran pernapasan. Penyakit ini bukan

merupakan suatu disease entity tetapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius

yang dapat mengancam jiwa penderita (WHO).

Efusi pleura sering terjadi di negara-negara yang sedang berkembang, salah

satunya di Indonesia. Hal ini lebih banyak diakibatkan oleh infeksi tuberkolosis. Bila

di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif,

keganasan, dan pneumonia bakteri. Di Amerika efusi pleura menyerang 1,3 juta

org/th. Di Indonesia TB Paru adalah peyebab utama efusi pleura, disusul oleh

keganasan. 2/3 efusi pleura maligna mengenai wanita. Efusi pleura yang disebabkan

karena TB lebih banyak mengenai pria. Mortalitas dan morbiditas efusi pleura

ditentukan berdasarkan penyebab, tingkat keparahan dan jenis biochemical dalam

cairan pleura.

Anatomi dan Fisiologi Pleura

Pleura adalah membran serosa yang licin, mengkilat, tipis dan transparan.

Membran ini membungkus jaringan paru. Pleura terdiri dari 2 lapis:

1. Pleura viseralis: terletak disebelah dalam, yang melekat pada permukaan

paru.

2. Pleura parietalis: terletak disebelah luar, yang berhubungan dengan dinding

dada.

Pleura parietalis dan viseralis terdiri atas selapis mesotel  (yang memproduksi

cairan), membran basalis, jaringan elastik dan kolagen, pembuluh darah dan

limfe. Membran pleura bersifat semipermiabel. Sejumlah cairan terus menerus

merembes keluar dari pembuluh darah yang melalui pleura parietal. Cairan ini

diserap oleh pembuluh darah pleura viseralis, dialirkan ke pembuluh limfe dan

kembali kedarah.

Rongga pleura adalah rongga potensial, mempunyai ukuran tebal 10-20 mm,

berisi sekitar 10 cc cairan jernih yang tidak bewarna, mengandung protein < 1,5

gr/dl dan ± 1.500 sel/ml. Sel cairan pleura didominasi oleh monosit, sejumlah

kecil limfosit, makrofag dan sel mesotel. Sel polimormonuklear dan sel darah

merah dijumpai dalam jumlah yang sangat kecil didalam cairan pleura. Keluar

dan masuknya cairan dari dan ke pleura harus berjalan seimbang agar nilai

normal cairan pleura dapat dipertahankan

Definsi

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari

dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa

cairan transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya

mengandung cairan sebanyak 10-20 ml.

EtiologiAda banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang

pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat

atau eksudat.

Efusi pleura transudatif terjadi jika faktor sistemik yang mempengaruhi

pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura

eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan

penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif

dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase

(LDH) dan protein di dalam cairan pleura.

Tabel 1. Perbedaan Cairan Transudat-Eksudat Pada Efusi Pleura

Efusi pleura berupa:

a) Eksudat

Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang

permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein

transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas membrane adalah karena adanya

peradangan pada pleura. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan

berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya

pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan

pleura, sehingga menimbulkan eksudat. Efusi pleura eksudat dapat disebabkan oleh :

1.   Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia.

Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala

penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada,

sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi

antibodi terhadap virus dalam cairan efusi.

2.   Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri

yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri

penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus

paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli,

Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan

dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta

mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura.

3.   Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus,

dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.

4.   Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui

focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara

hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi

disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan,

sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura,

menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh

TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada

pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan,

dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.

5.   Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru,

mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan

ukuran jantung yang tidak membesar. Keluhan yang paling banyak ditemukan

adalah sesak dan nyeri dada. Gejala lain adalah akumulasi cairannya kembali

dengan cepat walaupun dilakukan torakosintesis berkali-kali.

Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena :

Infasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi

kebocoran kapiler.

Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura,

bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan aliran

balik sirkulasi.

Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif

intra pleural, sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang

ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut

mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi.

Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan

blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy).

6.   Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses

paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-

sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema).

Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh

antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura

yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube

thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik:

Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura

Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura

Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl

Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada

nilai pH bakteri

Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik

yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.

b). Transudat

Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan

koloid osmotic menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura

akan melebihi reabsorpsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada: (1).

Meningkatnya tekanan kapiler sistemik, (2). Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner,

(3) Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura, (4) Menurunnya tekanan intra

pleura. Efusi plura transudat dapat terjadi pada :

1.   Gangguan kardiovaskular

Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya

adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya

adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler

dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di

samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas

reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun

(terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongga pleura dan paru-paru meningkat.

Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga

menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan

adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan. Terapi

ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan

istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segera menghilang. Kadang-

kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak.

2.   Hipoalbuminemia

Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura

dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan

bilateral dan cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan

diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah

dengan memberikan infus albumin.

Patofisiologi

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan dalam rongga pleura

berfungsi untuk melicinkan kedua pleura viseralis dan pleura parietalis yang saling

bergerak karena pernapasan. Dalam keadaan normal juga selalu terjadi filtrasi cairan

ke dalam rongga pleura melalui kapiler pleura parietalis dan diabsorpsi oleh kapiler

dan saluran limfe pleura parietalis dengan kecepatan yang seimbang dengan

kecepatan pembentukannya.

Gangguan yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya kecepatan

proses pembentukan cairan pleura akan menimbulkan penimbunan cairan secara

patologik di dalam rongga pleura. Mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya

efusi pleura yaitu;

1). Kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekan onkotik pada sirkulasi

kapiler

2). Penurunan tekanan kavum pleura

3). Kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura.

Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh

peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah,

sehingga empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura

dapat menyebabkan hemothoraks. Proses terjadinya pneumothoraks karena pecahnya

alveoli dekat parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini

sering disebabkan oleh trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang

elastik lagi seperti pada pasien emfisema paru.

Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan

primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis

peritoneum. Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan. Perikarditis konstriktiva,

keganasan, atelektasis paru dan pneumothoraks.

Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas

kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi

bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab

pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberculosis dan

dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa .Penting untuk menggolongkan efusi

pleura sebagai transudatif atau eksudatif.

Pentalaksanaana. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto thoraks

Pada foto dada posterior anterior (PA) permukaan cairan yang terdapat dalam

rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan

daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial, tampak sudut

kostrofrenikus menumpul. Pada pemeriksaan foto dada posisi lateral

dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi.

2. Torakosentesis.

Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun

terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan

pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum

abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak

melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi. Untuk diagnosis cairan pleura

dilakukan pemeriksaan:

a. Warna cairan. Cairan pleura bewarna agak kekuning-kuningan (serous-

santrokom).Bila agak kemerahan-merahan, dapat terjadi trauma, infark paru,

keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kunig kehijauan dan

agak purulen, ini menunjukkan empiema. Bila merah coklat menunjukkan

abses karena amuba.

b. Biokimia. Terbagi atas efusi pleura transudat dan eksudat. Perbedaannya dapat

dilihat pada tabel :

Tabel 3. Perbedaan Biokimia Efusi Pleura

3. Sitologi.

Digunakan untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel

patologis atau dominasi sel-sel tertentu.

4. Bakteriologi.

Cairan pleura umumnya steril, bila cairan purulen dapat mengandung

mikroorganisme berupa kuman aerob atau anaerob. Paling sering Pneumokokus,

E.coli, klebsiela, pseudomonas, enterobacter.

5. Biopsi Pleura.

Dapat menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor

pleura. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi

atau tumor pada dinding dada.