Efficacité des cigarettes électroniques comme aide au sevrage tabagique. Essai randomisé, contre double placebo, multicentrique,

comparant la cigarette électronique contenant de la nicotine à la cigarette électronique ne contenant pas de la nicotine et à un produit de

référence, la varénicline. Efficacy of electronic cigarettes for smoking cessation. A randomized, placebo controlled double dummy, multicenter trial comparing electronic cigarettes with nicotine to varenicline and to electronic cigarettes

without nicotine. » Efficacy of electronic cigarettes for smoking cessation:

ECSMOKE

Ivan Berlin

Hôpital Pitié-Salpêtrière – Département de pharmacologie,

Université P. & M. Curie, Faculté de médecine - INSERM 1178, Paris, France

GROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE

Qu’est ce que c’est la CE?

• Un substitut de la cigarette combustible, produit de consommation, en vente libre; n’est pas (encore?) un produit de santé

• Toutefois, pour des professionnels de santé c’est un outil qui est censé de favoriser le sevrage tabagique → son utilisation, in fine, est la prévention des maladies liées au tabac en réduisant la prévalence du tabagisme.

A noter que la réduction de la consommation des cigarettes ne réduit pas la mortalité liée. http://www.addictologie.org/dist/telecharges/FFA2016_BERLINIvan.pdf

• 95-98 % des cigarettes électroniques (CE) utilisées contiennent de la

nicotine, une substance addictive et pharmacologiquement active → SEDEN: système électronique de délivrance de nicotine; (Electronic Nicotine Delivery System : ENDS).

Efficacité comme aide au sevrage tabagique

• Biodisponibilité de la nicotine excellente, probablement supérieure à celle des traitements de substitution nicotinique (TSN); égale ou supérieure à celle de la cigarette conventionnelle avec une rétention systémique similaire (St Helen G, Havel C, Dempsey D, Jacob P 3rd, Benowitz NL

Nicotine delivery, retention, and pharmacokinetics from various electronic cigarettes. Addiction. 2015 Oct 2. doi: 10.1111/add.13183. )

Bleu: expérimentés Rouge: non-expérimentés

Plasma nicotine à 65 minutes: Expérimentés: de 10.1 ng/mL à 48.1 ng/mL Non-expérimentés: de 3.3 ng/mL à 31.4 ng/mL

18 mg/mL, atomiseur à 9 Watts, EVIC, Joyetech, Shenzhen, China Ad libitum pendant 60 min

Forsalinos et al. 2015. Scientific Reports | 5:11269 | DOI: 10.1038/srep11269

Auto-titration de la nicotine biodisponible comme avec la cigarette

Concentration plasmatique veineuse 2x plus élevée qu’avec la cigarette

Différence de conc. plasmatique mais pas de différence de symptômes de sevrage

Dawkins et al. Psychopharmacol 2016; 233:2933-41

Un seul essai randomisé contre placebo et produit de référence méthodologiquement adéquat: Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, Williman J, Walker N. Lancet. 2013 Nov 16;382(9905):1629-37

A.CE-Nicotine (N=289)* B.CE-Placebo (N=73) C. Timbre nicotinique 21mg/24h (N=295) A et B - comparaison en double insu

*contenu en nicotine: 16 mg/mL Cmax à 10 min: 3.4 ng/mL Conclusion: biodisponibilité faible par rapport aux CE récentes

Critère principal: abstinence continue à 6 mois (permettant ≤ 5 cig. au total) et vérifiée seulement une seule fois par CO dans l’air expiré.

Biais: • participants devaient aller retirer les timbres des pharmacies avec un bon d’achat • CE- reçue par courrier (+batterie, cartouches, liquide de recharge)

Abstinence – critère principal (n/N)

P

CE-Nicotine 7.3 % (21/289) 0.46 CE-Nicotine vs Timbre

0.44 CE-Nicotine vs CE-Placebo

CE-Placebo 4.1 % (3/73)

Timbre nicotinique 21mg/24h (N=295)

5.8 % (17/295)

Analyse secondaire à 1 mois: CE-nicotine: 23.2 % vs timbre: 15.9%, p=0.03 – voir remarque sur le biais CE-nicotine: 23.2 % vs CE-Placebo: 16.4%, p=0.21 (pas de différence à 3 mois non plus)

Effets indésirables graves (EIG) CE-Nicotine: 19.7% CE-Placebo: 13.9 % Timbre nicotinique: 11.8 % Types d’EIG non précisé L’unique étude rapportant des EIG.

E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis Sara Kalkhoran, Stanton A Glantz; Lancet Respir Med 2016Published Online January 14, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00521-4

Tous Probabilité d’arrêt CE+ vs CE- OR=0.72 (0.57-0.91) 28 % moins

Etudes longitudinales ou cross sectionnelles: même résultats

ECSMOKE

Explication: EC- electronic cigarette - mais prononcé en anglais, collé à un mot: X (Ex) – out/passé donc CE qui rend le smoking du passé - permet de sortir du tabagisme

Critères d’inclusion principaux ≥ 10 cigarettes/jour pendant l’année écoulée Age: 18 -70 ans Motivé(e) d’arrêter de fumer (échelle visuelle analogique) Consentement éclairé signé Pas de CE, TSN, bupropion ou varénicline pendant les 6 dernier mois

Traitements de l’étude Condition placebo: CE ne contenant pas de la nicotine + 4 cp de placebo de varénicline Condition nicotine: CE contenant de la nicotine + 4 cp de placebo de varénicline Condition de référence positive, varénicline: CE ne contenant pas de la nicotine + 4 cp de varénicline à 0.5 mg Justification du comparateur positif

• placebo facile à fabriquer • AMM depuis 2007 • efficacité la plus élevée • suspicion d’EIG écartée

Hypothèses à tester 1. Supériorité 1.1.CE-N est supérieure à CE-Placebo 1.2. Varénicline supérieur à CE-Placebo 2. Non-infériorité CE-N est non-inférieure à la varénicline (n’exclue pas la supériorité)

Calcul de puissance Nombre de fumeurs à randomiser en tenant compte des sortis d’essai (20 %) CE-Placebo, N=110 CE-Nicotine, N=270 Varénicline, N= 270 Pour démontrer que CE-Nicotine > CE-Placebo et (varénicline > CE-Placebo) et que CE-Nicotine est non-inférieure à la varénicline Calcul fondé sur les estimations suivantes: CE-Placebo: 15 % CE-Nicotine: 42 % Varénicline: 40 %

Le bras: ni comprimés ni CE n’est pas une comparaison valide

Critères de jugement secondaires 1. Profile de tolérance (effets indésirables et évènements indésirables

graves 2.1. Abstinence ponctuelle de 7 jours lors des visites 2.2. Durée en jour de l’abstinence entre la date d’arrêt et la rechute. 2.3. Evolution de la consommation de cigarettes/jour 2.4. Evolution de l’envie de fumer 2.5. Evolution des symptômes de sevrage 3.1. Evolution du poids (aucune donnée à ce jour) 3.2. Evolution de PAS/PAD mesurées en position assise (aucune donnée à ce jour) 4. Comportement de fumer – application SmokeBeat qui enregistre le mouvement des mains pour fumer et le différencie d’autres mouvements des mains (wearable →smpartphone →serveur)

Critère de jugement principal Abstinence continue pendant les dernières 4 semaines de traitement (critère standard des essais de sevrage tabagique)

Déroulement Consultations de sevrage tabagique, N=13 Visites présentielles: Inclusion/randomisation Définition de la date d’arrêt des cigarettes Traitements démarrent une semaine avant la date d’arrêt (DA) Puis visites: Visite 1: 2 semaines après DA Visite 2: 4 semaines après DA Visite 3: 8 semaines après DA Visite 4: 10 semaines après DA Visit 5: 12 semaines après DA Visite 6: 24 semaines après DA Critère principal: abstinence biologiquement confirmée* à la Visite 5 ET 6

*déclaration: « Je n’ai pas fumé les 7 derniers jours » + CO ≤8 ppm + échantillon d’urine: anabasine, anatabine pour séparer abstinence tabagique de l’abstinence nicotinique ET tabagique

«Electronic cigarettes: more light, less heat needed» SL Berstein, Editorial, Lancet Respir Med 2016, January 14

(CE: on a besoin de plus de lumière et moins d’émotions.)

https://www.achats-hopitaux.com/sdm/ent/gen/ent_detail.do?PCSLID=CSL_2016_l_CJoivEl2

Appel d’offres d’achat des marchés publics, lancé par APHP pour l’achat des CE, liquide et information d’usage.

Lancé le 21 juillet 2016, date limite 10 octobre 2016.

Diffusion dans les « milieux de la vape ».

Aucune offre n’a été déposé. Négociation en vue avec FIVAP http://www.fivape.org/ pour choisir la CE à inclure et le fabricant de liquide.

Merci de votre attention